第三章
关节置换术加速康复质量管理
第一节 关节置换术加速康复质量管理内容
一、概述
疗效与安全性，病人体验以及临床效率，是快速优质康复的三大目标。髋、膝关节置换术的加速康复，在带给医患双方高效率的同时，需要保证原有的疗效、安全性和病人体验，甚至需要在原有的基础上有所提高。倘若效率的提高是以牺牲疗效、安全性和病人体验为代价，这将有悖于医疗的宗旨和伦理。
质量控制(以下简称质控，常用英译为quality control)，是医务人员、医院和医疗管理机构在推行加速康复时应尽的义务，也是永久的研究课题。
本节将从临床结果评价、临床管理制度和医疗政策制定三个层面，阐述关节置换术加速康复的质控。
二、临床结果评价
加速康复与传统康复体系相比，也是一种新的临床干预措施。如同应用一种新的术式，在应用加速康复的过程中，需要不断进行临床结果评价。这种评价通常由临床研究来完成，由骨科医生来主导。
关节置换术的临床疗效评价，应采用常用的评分系统，在术后不同时期(短期随访、中期随访和远期随访)进行评价。这些评分系统包含的内容主要涉及——疼痛评估、畸形评估、功能评估和影像学评估。文献报道中常用制式评分系统有以下几种：
1.总体生活质量评分
SF-12(the Short Form-12 survey)问卷，SF-36(the Short Form-36 survey)问卷
2.疼痛评分
VAS(Visual Analogue Scale/Score)病人主观评分，Pain Map疼痛部位定位图
3.髋关节
WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)病人主观问卷，Oxford Hip Score病人主观问卷，HHS(Harris Hip Score)临床评估问卷
4.膝关节
WOMAC病人主观问卷，KOOS(Knee Injury＆Osteoarthritis Outcome)病人主观问卷，KSS(Knee Society Score)临床评估问卷，Oxford Knee Score临床评估问卷
除了采用评分系统进行评分之外，临床疗效评价还应包括假体生存率这一常用核心指标。文献中常用10年生存率/翻修率/非感染翻修率等指标，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。
临床安全性评价，应观察常见并发症。这不仅应包括手术相关并发症，还应包括围术期其他全身并发症和死亡率。文献报道中，常涉及的手术相关并发症包括：手术部位感染/假体周围感染、关节不稳定和脱位、假体周围骨折、神经血管损伤、双下肢不等长、关节僵硬、无菌性松动、人工关节磨损和断裂、骨溶解、金属病/锥度病等。文献常涉及的围术期全身并发症包括：围术期猝死、静脉血栓栓塞疾病、心脑血管意外、肺部感染、术后恶心、呕吐(postoperation nausea and vomiting，PONV)、术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)、尿潴留、泌尿系感染等。
病人体验评价，尚缺乏广泛使用的评分系统。文献报道的病人满意度研究，均采用的是研究者自制的问卷，往往针对设定的研究问题进行设计。大宗病例报道病人满意度的国内研究，可参考唐浩、杜辉等作者发表于Journal of arthroplasty和The knee的文章。另外，医院相应管理部门(医务处或医患关系协调办公室)也会掌握相应病人群的表扬、投诉和医疗纠纷等信息，可为相关研究提供数据。
临床效率评价，常包括对时间相关效率的评价和对经济相关效率的评价。时间相关效率评价，常采用住院时间(length of stay，LOS)这一指标。笔者认为，除了LOS这一指标外，还可以进一步增加术前等待时间、术后下地行走时间、出院时功能评分等指标。一方面区分LOS中术前和术后的时间分布，另一方面评价术后各项功能恢复的速度。经济相关效率评价，文献中常采用平均住院费用作为指标。这一指标不包括出院后康复所需费用和相关社会支持的花费(如家属误工费用、陪护人员费用等)，实际上无法囊括整个治疗周期中的全部经济成本，存在一定局限性。另外，这一指标因受地区经济条件差异影响，存在较大的地区差异和医疗机构间差异，文献中常仅将其用于同一医疗机构内应用加速康复方案前后的经济学比较。
三、临床管理制度
临床管理制度包含同行监督和医院管理两个层面。
同行监督常包括科室查房制度和多科室会诊制度。笔者所在科室每周定期举行两次科室大查房，集体查看所有术前、术后病例，重点评估手术适应证和术后影像学结果。这一监督机制能有助于严格把握手术指征和严格控制手术技术。Vasireddy等作者也报道，常规集体评价术后X线片并反馈给术者的体系及其营造的监督氛围，有助于提高骨科医生的技术，同时有利于在控制医疗质量的前提下，在低年资医生中进行技术推广，从而提高手术承载量。
多科会诊制度，是加速康复病人筛选和病人非手术部位并发症防治的重要机制。笔者所在单位的病人术前评估系统，是由骨科医生和麻醉科医生共同制定并实施的。其内容包括：所有病人在手术前必须常规完成的检查项目，高龄或有内科合并症病人术前检查项目，麻醉科/内科会诊指征，以及内科合并症的监测指标及控制界值。类似的多科室会诊机制，有利于选择合适的病人进入快速康复流程，并可促进更多病人有条件进行快速康复。
医院管理部门需监督临床科室制定相应的临床规范和制度，定期对其执行情况进行监测。同时，医务处、感控科等要对围术期并发症进行监测、反馈和敦促整改。
四、医疗政策制定
为规范人工髋、膝关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，2012年，国家卫生计生委(原卫生部)制定并下发了《人工髋关节置换技术管理规范(2012版)》和《人工膝关节置换技术管理规范(2012年版)》。
除推行各项常规政策法规之外，临床路径也是医疗行政部门常用的管理工具。2012年，人民卫生出版社出版《骨科临床路径》，汇编了卫计委颁发的膝关节骨关节炎、髋关节骨关节炎等疾病的临床路径。
医疗管理机构制定的相应政策法规，可促进加速康复在规范的框架内发展。随着加速康复(甚至髋膝关节置换的日间手术)的开展，骨科医生需要关注并学习相应的政策法规。
五、小结
总之，关节置换术的加速康复需要在提高效率的同时，保证疗效、安全性和病人体验。医疗团队、医院和医疗管理机构均需进行合理的质控，方可促进加速康复向健康的方向发展，从而最终造福于病人和社会。
(杨德金 周一新)
第二节 髋、膝关节置换术加速康复住院时间延长的影响因素
一、概述
髋、膝关节置换术(THA/TKA)是有效缓解中晚期髋、膝关节疾患病人疼痛、改善关节功能、提高生活质量的常规治疗方法。随着人口老龄化的进展，THA/TKA的社会需求将越来越大：据预测至2030年，美国行初次THA的病人与2005年相比将增加174%达57万，而行初次TKA病人也将增加673%达348万，这不仅增加了医疗资源的投入与消耗，也对医疗机构的快速周转及服务效率提出了更高的要求。近年来随着加速康复外科(ERAS)模式在THA/TKA中的广泛实行，病人术后可以早下床、早锻炼，明显缩短了术后恢复时间和住院时间，为这一问题的解决提供了很好的方案。
但是，尽管ERAS模式的实行已经显著缩短了THA/TKA病人的住院时间，仍有部分病人因各种原因而导致住院时间延长，这不仅增加了医疗资源的利用，也会减缓病人的术后康复，降低病人满意度，因此，探究影响THA/TKA病人住院时间延长的相关因素，对于进一步改善医疗服务，促进病人康复具有重要意义。
二、ERAS模式下THA/TKA病人住院时间延长的影响因素
(一)病人特征
1.年龄
年龄是THA/TKA病人住院时间延长的重要预测因素。有研究发现，在ERAS模式下行THA的病人中，70岁病人与60岁病人相比其住院时间延长超过1天的比例要高达1.8倍，在类似TKA的研究中也发现，65岁以上尤其是80岁以上病人较65岁以下病人其住院时间延长。老年人病人往往内科合并症更多，手术应激反应能力差，因而需要更多的照顾和关注，住院时间也较年轻人延长。
2.性别
通过问卷调查发现，女性行THA/TKA病人手术时其疾病状态相对更晚，下肢功能更差，因而住院时间较男性长。女性病人在功能训练方面较男性行动能力差，女性下肢肌力较男性弱，也可能是导致女性病人需要更长的恢复时间的原因之一。
3.体重指数
体重指数(BMI)是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的指标之一，其作为THA/TKA病人住院时间延长的预测因素一直存在争议。有学者发现，在ERAS模式下行THA病人其BMI每增加5kg/m 2 ，住院时间超过1天的概率便增加1.4倍，BMI数值越大，其术后出现并发症的风险越高。一些学者得出了相反的结论，他们认为低体重病人(BMI≤19)较正常体重病人(BMI 19.0～24.9)及肥胖病人(BMI≥40)住院时间延长，这可能与低体重病人术后并发症风险高有关。也有学者在研究中发现BMI与住院时间的延长并无相关性，严重甚至病态肥胖(BMI≥35)TKA病人住院时间较正常体重病人并未明显延长。这种结论的不一致性可能与地区差异导致人口分布不同有关。然而我国国内人口肥胖情况与国外相差甚大，目前国内相关研究较少，尚不能确定国内人口的BMI与住院时间的相关性。
4.居住状态
单独居住或者家中缺乏亲友照顾被证实是THA/TKA病人住院时间延长的影响因素。在一项ERAS模式下TKA病人住院时间的回顾性研究中发现，适当的家庭照料可以给予病人一定的自信心和安全感，鼓励和帮助病人早期下床活动。显然，病人出院后获得家人或亲友的照料很有必要。
5.术前下肢功能差
病人术前的下肢功能状态如关节活动度、步行距离、上下楼梯的能力及助行器的使用等都有可能会影响到其术后的下肢锻炼，从而导致住院时间延长。术前膝关节屈伸活动度差、助行器的使用是住院时间延长的独立预测因素。一项来自荷兰的关于THA病人住院时间影响因素的研究发现，术前使用助行器的病人其术后出现上、下楼梯困难的概率增加23.6%，其住院时间延长超过6天的概率增加18.5%。因而关注病人的术前下肢功能状态，指导病人早期的功能训练，是缩短住院时间的可控因素。
6.贫困和种族
有学者通过对美国40州1000家医院192万例ERAS模式下TKA病人的住院时间研究发现，非白种人或者少数民族病人、低家庭收入病人住院时间延长的概率更高，通过进一步社会人口学的综合考量发现，低收入少数民族女性病人住院时间延长的风险增加32%，低收入少数民族高龄病人住院时间延长的风险增加60%。前者多是由于少数民族、种族人群下肢功能评分、疼痛控制较差所致，后者则与低收入者因为资金限制病程晚期就诊或合并症多延误治疗有关。就国内而言，对于少数民族或经济困难病人，医生计划的出院时间可能要相对晚些。
(二)并存疾病
合并症的存在往往与THA/TKA病人住院时间延长有着密切的联系，这可能与严重合并症病人更易出现术后并发症或术后早期不能自立而需要更多的恢复时间有关。此外，不同系统的合并症、同一系统的不同疾病对于住院时间延长的影响程度也不尽相同，这都要求骨科医生在诊疗过程中密切关注并处理。下面将对可能影响住院时间的并存疾病一一阐述。
1.总体合并症情况
对于评估总体合并症情况的指标，目前学者们常用的主要有合并症数量、美国麻醉师协会分级(ASA分级)和查尔森合并症指数(CCI)，不过这些指标各有优缺点。一般而言，合并症数量越多，其导致THA/TKA病人住院时间延长的风险就越高。但是，在合并症统计和评估过程中，对于并非直接导致住院时间延长的合并症是否应该纳入考量，目前尚无研究提及。因此合并症数量并不是一个绝对可靠的评估指标。有研究证实，ASA分级3～4级病人其住院时间往往延长。尽管ASA分级可以全面体现疾病的复杂性和手术危险性，但其不能反映某种疾病的具体情况，作为THA/TKA手术的合并症指标缺乏一定的敏感性和精确性。CCI是一种基于病人所患疾病数目和严重程度且涉及权重因素的评分系统，其将影响病人生存的合并症量化，可用作判断病人预后的指标。研究发现THA/TKA病人CCI评分3分以上或1～2分者较0分病人其住院时间均延长。但CCI可能更专注于疾病的严重程度，而忽略对人体功能状态的评估，所以对于评价THA/TKA病人的生活质量缺乏敏感性。尽管ASA分级和CCI各有缺陷，但仍是有效而可靠的评估合并症的指标，在临床工作中值得密切关注。
2.心脑血管疾病
心脑血管疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病等都是内科较为常见且严重的病症，术前并存此类疾病的病人其行THA/TKA术后住院时间往往延长。这可能是因为此类疾病导致病人存在一定的功能障碍而限制了其早期的功能训练。心脑血管疾病的存在不仅导致病人术前准备时间延长，而且该类病人术后也多易出现相关并发症，因而对于此类病人，优化围术期管理及合并症的处理，制定个体化的出院计划显得尤为重要。
3.呼吸系统疾病
循证医学证据证实，呼吸系统疾病的存在是导致THA病人住院时间延长的主要因素。术前合并慢性阻塞性肺疾病的病人术后并发肺部感染的概率明显增加。ERAS模式倡导病人围术期加强咳嗽训练，术后早期下床活动，一定程度上降低了术后肺部感染的发生率。肺栓塞是THA/TKA术后严重的并发症，其主要是由于术后下肢静脉血栓形成经血液循环栓子入肺所致。尽管随着预防血栓药物和方案的快速发展，致命性肺栓塞发生率已明显降低，但血栓高危因素的筛查仍是预防这类疾病发生的重中之重。
4.泌尿系统疾病
泌尿系感染、肾功能异常、术后尿潴留等泌尿系统疾病是导致THA/TKA病人术后住院时间延长的重要影响因素。国外学者在ERAS模式下THA/TKA的研究中发现，术后严重肾脏及泌尿系并发症会导致住院时间延长，加强术前肾病病人的筛查和围术期液体管理非常重要。一项前瞻性对照研究也发现，THA病人术后尿潴留的发生将导致住院时间延长1.6天。随着THA/TKA手术技术及围术期管理的快速发展，术前不安置尿管已广泛开展，但仍应注意到各种疾病如前列腺增生对术后留置尿管的需求。
5.糖尿病
糖尿病的存在被证实是导致ERAS模式下TKA病人住院时间超过3天的预测因素。口服药物或皮下注射胰岛素的糖尿病病人其行THA/TKA手术的住院时间往往延长超过4天，这可能与该类病人血糖控制不佳容易出现术后并发症有关。但应该注意到，合并糖尿病并不是都一定会对病人的康复产生影响，这主要取决于血糖的控制水平和稳定情况，关注可疑糖尿病病人围术期血糖水平及控制情况对于降低术后并发症发生率，缩短住院时间具有重要意义。
6.术前贫血
术前贫血会导致THA/TKA术后输血风险增加，进而导致住院时间延长。有学者研究发现，TKA病人术前血红蛋白(Hb)水平＜130g/L是住院时间延长的独立危险因素。ERAS模式下THA/TKA倡导围术期优化贫血诊治如术前对贫血病人(Hb：男性＜130g/L；女性＜120g/L)给予口服或静脉铁剂和促红细胞生成素促进造血，这在一定程度上减少了病人围术期的输血需求，但术前Hb评估及治疗仍是应该关注的重点。
7.限制活动的合并症
荷兰学者首次研究“限制活动的合并症”对THA/TKA病人住院时间的影响，尽管在其研究结果中并未指明具体疾病类型，也没有发现其与住院时间延长的相关性。目前认为，THA/TKA病人术前合并其他骨骼肌肉疾病如慢性腰痛、纤维肌痛等可能通过影响术后早期的功能锻炼和康复，而导致住院时间延长。神经系统的合并症如脑梗死后遗症期残留下肢功能障碍也可能导致住院时间延长。关于此类合并症的定义和对住院时间的影响尚待进一步研究。
此外，其他一些因素如术前疼痛评分、病人期望出院目的地、手术日期、术后功能训练情况及术后并发症等都可能是THA/TKA病人住院时间延长的影响因素，这些都值得后期的进一步研究和证实。
三、结论与展望
尽管ERAS模式在THA/TKA围术期的广泛应用已明显缩短了病人的住院时间，仍有一些因素会妨碍病人的加速康复，导致住院时间延长。病人特征如高龄(TKA病人65岁以上；THA病人70岁以上)、女性、低体重或肥胖(BMI≤19或≥40)、单独居住、下肢功能差(使用助行器)、低收入及少数民族；并存疾病如术前合并心肺疾病、泌尿系疾病、糖尿病、术前贫血及限制活动的合并症，都可能是导致ERAS模式下THA/TKA病人住院时间延长的影响因素。在临床工作中，对于ERAS模式下THA/TKA病人的出院计划应该个体化制定，密切关注病人的基本特征及并存疾病情况，从而进一步促进病人加速康复，提高病人满意度。
目前关于THA/TKA病人住院时间的相关研究以欧美国家人群研究为主，亚洲人群研究较少，影响我国THA/TKA人群住院时间的因素尚待进一步研究证实，围术期外科因素及术后相关因素也可能导致住院时间延长，并且值得进一步的研究。随着ERAS模式在我国的进一步广泛推广和开展，THA/TKA病人术后康复必将更好更快，THA/TKA日间手术甚至门诊手术的施行也将来临。
(张少云 裴福兴)
第三节 关节置换术加速康复非计划再入院的影响因素
一、概述
近年来，随着加速康复外科(ERAS)模式在髋、膝关节置换术(THA/TKA)围术期的广泛开展，THA/TKA病人术后可以早下床、早锻炼，不仅明显缩短了术后康复时间和住院时间，提高了住院满意度，也有利于医疗服务质量的提高和医疗资源的合理分配。但是，随着病人住院时间的逐年缩短，THA/TKA病人出院后非计划再入院率并未降低，甚至有逐年递增的趋势。据多中心大样本研究发现，美国初次THA病人出院后30天及90天中位再入院率分别为5.8%和10.5%，初次TKA病人出院后30天及90天中位再入院率分别为4.9%和8.6%。非计划性再入院是指相对于计划性再入院而言，前次住院诊疗结束，病人在出院后无法预测的再入院，且病人再入院的原因是相同或相关疾病。非计划性再入院不仅导致病人身心及经济负担加重，亦会导致社会卫生资源浪费和医疗成本的高涨，因而成为国际上普遍使用的评价医疗质量的重要指标。关注THA/TKA病人非计划再入院率尤其是出院后30天及90天内再入院率，找出非计划再入院的危险因素和原因并加以控制，对于提高医疗服务质量，减少医疗资源浪费具有重要意义。
二、THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院危险因素
(一)病人因素
1.年龄
高龄病人往往一般情况差、合并症多，因而容易出现术后并发症而导致住院时间延长，再入院风险增加。有研究发现，对于65岁以上THA病人，年龄每增加1岁，出院后30天内再入院的可能性增加3%。80岁以上行THA/TKA病人其出院后30天内并发症及再入院率明显增加，90～99岁病人出院后30天及90天内不良事件如非计划气管插管、心血管事件甚至死亡发生率亦明显增加。尽管THA/TKA已能明显提高病人生活质量，但对于90～99岁者仍应综合考虑其治疗方案。
2.性别
性别是病人特征中的不可控因素，对于THA/TKA住院时间及再入院风险的预测尤为重要。女性病人多数手术时其疾病状态相对更晚，下肢功能更差，因而住院时间及出院后30天内再入院率增加。但也有学者提出，男性病人出院后30天内伤口感染率高于女性，故再入院风险增加，性别对于THA/TKA术后再入院的影响尚待进一步研究。
3.体重指数(BMI)
美国一项研究发现，肥胖病人(BMI≥30)行THA/TKA出院后30天内再入院率较非肥胖病人(20≤BMI＜30)增加40%。病态肥胖病人(BMI≥40)出院后30天内再入院率较正常体重病人增加7.4%。肥胖病人往往并存较多内科合并症如高血压、糖尿病等，术后出现并发症的发生率高，故对于肥胖病人的出院标准和出院计划应个体化制定。
4.种族和社会经济水平
种族差异是THA/TKA出院后再入院的独立危险因素。有研究发现，黑色人种行THA/TKA术后并发症及病死率明显高于白色人种，因而住院时间延长，非计划再入院率增加。这可能与黑种人更多趋向于接受低质量医疗及低水平手术或者缺乏术后及出院后护理有关。少数民族及低社会收入者行THA/TKA出院后30天内再入院风险也明显增高。此外，支付类型也可能是再入院风险增加的危险因素，享受医疗保险或医疗补助病人其再入院率较自费病人高出86%。为此，国外有研究指出可通过采取医保病人再入院报销上限及惩罚制度以降低再入院率，但是其有效性及安全性尚待确定。
5.合并症
术前合并内科疾病或一般情况差者行THA/TKA术后往往住院时间延长，出院后30天及90天内再入院率也明显升高。美国麻醉师协会分级(ASA分级)和查尔森合并症指数(CCI)均是反映病人合并症情况较好的指标，ASA 3～4级或CCI评分超过2分是非计划再入院的重要危险因素。系统性疾病如循环系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统等的存在也是病人再入院的高危因素，优化术前及术后病人并存疾病的管理，降低其严重程度，是减少术后并发症和再入院风险的重要措施。
此外，疾病的诊断类型也与非计划再入院的风险增加有关。比如，类风湿性关节炎、创伤性膝骨关节炎病人行TKA术后康复训练差，并发症多，因而出院后30天及90天内再入院风险也明显高于原发性膝骨关节炎病人。对于此类病人，应该重点关注其围术期管理和术后功能锻炼，从而有利于降低再入院率。
(二)临床因素
1.外科因素
外科因素主要是指与外科手术及围术期处理措施相关的影响因素。研究发现，围术期输血将会导致THA病人再入院风险增加14%，TKA病人出院后再入院风险增加13%。全身麻醉、手术时间延长及抗凝方案等也是THA/TKA出院后30天及90天内再入院的危险因素。其中，手术时间是反映手术难易程度的重要指标，一般而言，病人畸形或局部病变越重，手术时间和麻醉时间也相应延长。有研究指出，手术时间每延长5分钟，THA/TKA病人术后并发症发生、住院时间延长及30天内再入院的危险均明显提高。
2.术后并发症
THA/TKA术后出现并发症会导致病人住院时间延长，术后任何不良事件如感染、出血、症状性静脉血栓栓塞症等的发生都会导致再入院风险增加。对于出现相关并发症的病人，应该适当延长其住院时间，出院后密切随访一定程度上可能降低再入院的发生率。
3.住院时间
有研究指出，从1991年至2010年，医疗保险病人行TKA出院后30天再入院率在逐渐增加，并与住院时间的减少保持一致的趋势，这说明早期出院可能与这一趋势有关，尽管近年来THA/TKA术后总体不良事件的发生率并无明显变化，但目前越来越多的不良事件发生在出院后，这也是导致出院后非计划再入院率增加的可能原因。然而，来自加拿大的一项研究发现，THA/TKA术后2天内出院并未增加出院后30天内主要并发症及再入院的发生率。目前，ERAS模式下THA/TKA病人住院时间已明显缩短，但一些原因如高龄、手术时间长、合并症发生率高等会导致部分病人术后30天内并发症发生率升高，住院时间延长。住院时间延长超过3天尤其是超过5天病人的非计划再入院风险显著增加。因此，个体化安排出院计划对于降低THA/TKA出院后再入院率至关重要。
4.出院去向
目前，THA/TKA病人术后出院去向主要包括回家、前往特护疗养院或住院康复机构等。出院后直接回家可降低THA病人再入院风险达28%，降低TKA病人出院后再入院风险达25%，故被认为是出院后30天内非计划再入院的保护因素。出院后前往特殊疗养院或住院康复机构者可能病情更复杂，康复训练更差而不适合直接回家，此类病人再入院的风险也明显增加。因此，对于出院不能回家的病人应密切关注其病情变化和下肢康复情况。
(三)医院因素
大型综合性医院由于外科医生众多，每年THA/TKA手术量大，且经常转诊病情复杂的病人，故出院后30天及90天内再入院率往往较高。但也有研究发现，中小型医院、农村医院行THA/TKA术后再入院率较高，这可能与低级医院技术水平及医疗设备较差有关。此外，有研究指出，医院所在地区也可能是非计划再入院的独立危险因素，美国西部地区再入院率明显低于其他地区，其潜在原因尚待进一步研究。
三、THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院原因分析
美国学者于2010～2013年间设计全国性调查研究，研究包括全国442 333例初次THA病人和952 593例初次TKA病人，结果发现THA病人出院后30天和90天再入院原因前5项依次为脱位、深部感染、伤口感染、假体周围骨折和血肿，对应的TKA病人前5项再入院原因依次为伤口感染、深部感染、房颤、下肢脓肿、肺栓塞。感染被证实是导致再入院率增加的最主要原因之一，术前排除可能感染灶、术中及术后优化感染预防措施，对于降低感染发生率至关重要。加强外科并发症(脱位、手术部位感染、假体周围骨折、出血)的预防和病人指导，重视血栓及栓塞的多模式预防也是降低再入院率的重要措施。此外，内科疾病的诱发或加重尤其是心血管事件、呼吸系统疾病的发生也是造成THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院的重要原因，优化围术期心肺功能状态也显得尤为重要。
四、总结
非计划再入院率是反映病人出院后健康状况的重要指标，尽管ERAS模式通过优化围术期管理措施，使得THA/TKA病人术后并发症和住院时间均明显缩短，但病人出院后再入院率仍居高不下，探究THA/TKA出院后再入院的危险因素可以提出可行的风险预测模式，总结导致再入院的直接原因可以提出进一步的优化措施，二者对于降低病人再入院率，提高病人满意度，节约医疗资源具有重要意义。
THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院的危险因素主要包括病人因素、临床因素和医院因素三方面，其中高龄(65岁以上)、性别、肥胖(BMI≥30)、黑色人种、少数民族、低社会收入及合并症等是重要的病人因素；围术期输血、全麻、手术时间延长、住院时间延长、出院后不回家等是导致再入院风险增加的临床因素。医院类型及所在地区作为医院因素也是再入院风险增加的潜在因素。综合考量各方面因素，提出可行的风险预测模式，优化可控因素，将有利于临床决策的提出和病人的优化管理。
导致THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院的原因主要为外科并发症(脱位、手术部位感染、假体周围骨折、出血和血栓栓塞症)和内科疾病(心血管事件、呼吸系统疾病、胃肠不适)，因此优化病人围术期管理措施，加强病人教育和出院后指导(用药、饮食、锻炼、身体状况的监测及并发症的处理)，制定合理的出院计划和详细的随访制度，建立非计划性再入院风险筛查和评估工具，值得广大临床医生关注和重视。
值得注意的是，受到目前就诊条件的影响，THA/TKA病人出院后因并发症等情况再入院时，并不全是再次返回手术所在医院，而医院之间信息不能共通，导致统计的非计划再入院率往往低于实际值。目前国内对于THA/TKA病人出院后再入院率尚无相关统计数据，相信通过对相关危险因素和原因的进一步分析和认识，在医患双方的共同努力下，THA/TKA病人出院后非计划再入院风险的评估和管理必将更加完善，非计划再入院率也将逐步下降。
(张少云 裴福兴)
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