第一章
概论
第一节 加速康复外科的起源
一、加速康复外科的概念及发展
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也称“快速通道外科(fast track surgery，FTS)”，是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，阻断或减轻机体的应激反应，促进病人术后快速康复，达到缩短病人住院时间、降低术后并发症发生以及降低再入院风险和死亡风险的目的。其终极目标是达到手术无痛无风险(pain and risk free)。
ERAS概念由丹麦外科医生Kehlet教授于1997年首次系统提出，在这之前，以快速康复外科(FTS)应用最多。FTS体现的是术前和术后的管理流程优化，临床关注的是优化病人诊治流程，如缩短检查时间和麻醉气管插管时间；腹部手术体现在改善围术期饮食管理方面。这期间，微创外科已有所发展，但其作用未能充分体现。1997～2006年，快速通道外科(FTS)和加速康复外科(ERAS)同时应用；微创技术在加速康复外科中的作用突显，不但降低了外科手术导致的应激反应和并发症，同时也缩短了住院时间。因此，加速康复外科(ERAS)曾也使用enhanced recovery program after surgery，这强调了微创技术在ERAS中的关键作用。2006年至今以使用ERAS为主，这期间主要围绕微创技术、围术期管理的优化进行了大量的深入研究。
ERAS最早在结直肠手术中应用，欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出的围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础。欧洲临床营养与代谢学会于2005年提出了围术期ERAS的整体管理方案；欧洲ERAS学会于2010年在瑞典成立；欧洲第一届ERAS学术会议于2012年在法国召开；美国第一届ERAS学术会议于2015年5月在华盛顿召开。目前，ERAS已在多个其他外科领域中成功应用，如骨科、泌尿外科、胸外科和妇科等。
国内ERAS的临床应用起步于2007年，南京军区南京总医院黎介寿院士领导的团队首先在结直肠手术中进行了探索。目前已成立了相应的ERAS协作组，并发布了相应的专家共识。相应的，华西医院裴福兴教授领导的团队于2012年开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用，目前相应的ERAS协作组已成立，并发布了《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》。这些都表明我国的ERAS研究与应用正进入一个快速发展的上升期。
二、加速康复外科的内容
ERAS的核心目标是降低手术应激，其主要内容包括：运用多模式镇痛充分的术后镇痛；早期术后下床活动；早期经口进食；减少或尽量不使用鼻胃管减压；缩短禁食禁饮的时间；避免术中过度补液或补液不足；鼓励使用微创技术。随着对ERAS的不断深入研究，其内容在不同的专业领域有所补充和完善，包括营养支持治疗、血液管理、麻醉管理、优化引流管及尿管、止血带应用优化、术后康复及出院后随访管理等。
三、加速康复外科的评估标准
住院时间和术后并发症是目前评估ERAS方案是否成功的两大主要标准，主要原因在于：加速康复起源于欧洲和北美，住院费用和并发症发生率过高存在保险支付的问题，这两个指标易于评价和引起医疗机构的重视。欧美国家区域内各家医院管理模式一致，易于评估；医疗结构和医生易于理解和运用。
其余评估指标也包括脏器功能参数，如关节活动度、定量评分等，经济学参数。目前，随着对评价指标的深入，更多从医生角度转向“以病人为中心”的评价标准，即病人报告结果(patient-reported outcomes，PROs)。
(谢锦伟 裴福兴)
第二节 骨科领域的加速康复
一、概述
加速康复外科(ERAS)的概念最早由丹麦的Henrik Kehlet教授于1997年提出，他发现在结直肠手术病人中，器官功能不全、疼痛、恶心、呕吐、肠梗阻、疲惫、精神障碍等术后常见问题是延缓术后康复的主要因素，而单一的干预措施并不能改善这一状况。因此，他提出了多模式多学科协作的方式以减少手术应激，降低手术创伤应激对机体生理平衡的干扰，从而促进病人康复，减少住院时间，降低并发症及死亡率。而临床实践结果及循证医学证据均证实了这一理论的有效性及安全性。Adamina通过一系列的系统评价结果提示了采用ERAS的结直肠手术病人的平均住院日较传统的管理方式明显降低，而再入院率及并发症发生率未见增加。在全球经济负担急剧增加的今天，各国的医疗卫生工作者对此也表现出了巨大的兴趣。各国相应成立了ERAS研究协会，并针对特定疾病种类制定了相应的ERAS流程。
同胰十二指肠切除术、胃癌根治术、结直肠手术类似，骨科手术中也有较多种类同属于择期或限期手术，例如髋、膝关节置换术、腰椎融合术、股骨颈骨折内固定术等。不同的是，骨科手术病人术后疼痛更重、术中失血更多、术后功能康复更加重要。而如今，疾病的治疗不仅仅体现在症状的缓解、畸形纠正方面，病人更加关注治疗过程中的感受。因此，ERAS在骨科中的应用有其独有的特点，同时在不同的骨科亚专业中，其具体体现仍有差别。
二、加速康复在关节骨科中的应用
随着世界人口老龄化的进程，关节置换术在全世界呈逐年上升趋势，据研究报道，至2030年，美国地区每年选择行初次全髋关节置换术病人将比2005年增加174%达57万人，选择行初次全膝关节置换术将增加673%达348万人。传统髋、膝关节置换术后病人的平均住院日为5～7天，Meyers的研究曾指出随着平均住院日的缩短，将导致术后并发症发生率的增高。出于对此种情况的顾虑，医疗花费的控制主要集中于减少植入假体的费用。然而，医疗改革提出的医疗质量控制强调在减少医疗费用的同时，提高病人的就医满意度。因此，如何优化疾病诊治过程中的各个环节，在提高病人满意度、减少住院时间的同时，不增加术后并发症的发生率成为一个亟须考虑和解决的问题。
加速康复外科在髋、膝关节置换术中的成功应用，使得这一问题得以解决。各种微创理念与优化手术操作技术的兴起，关节外科医师更加注重在手术过程中尽量减少剥离，避免软组织损伤；各种新型手术入路及器械的发明，使得真正的肌肉间隙入路成为可能。同时，选择行关节置换手术病人多为老年甚至高龄病人，术前多并存一种或多种内科疾病；而术前正确的评估与处理，可提高病人对手术打击的耐受力，同时也是保证手术安全的前提。另一方面，髋、膝关节置换手术出血量较大，术前术后疼痛反应明显，睡眠质量较差，完善的围术期血液管理、疼痛管理、睡眠管理可降低手术应激，加快术后关节功能恢复，缩短住院时间，提高病人满意度。术后静脉血栓栓塞症、感染、脱位是髋膝关节置换术后的主要并发症，有效的围术期预防可显著降低术后再入院率。
因此，加速康复在关节置换术中的实施涉及到术前、术中、术后的方方面面，同时在实施过程中需要关节外科医师、内科医师、麻醉医师、护士、物理治疗师、心理治疗师等多个学科的联合与配合。关于加速康复在关节置换术围术期的具体实施措施及方法，后续章节将逐一详细介绍，在此不再赘述。
在骨科的各个亚专业中，加速康复在关节骨科中的应用较早且较成熟。其临床应用效果也获得了较多的循证医学证据支持。Auyong等学者通过对比实施ERAS路径前后的病人数据，结果发现实施ERAS路径后，平均住院日从76.6小时降低至56.1小时，术后30天再入院率从5.6%降低至2.4%，术后疼痛反应更轻，阿片类药物使用更少，术后功能恢复更好。加速康复关节外科在减少平均住院日的同时，另一重要目的在于改善病人围术期的主观体验(free of risk)，提高病人满意度。Jones通过对8项临床研究进行系统评价后指出，ERAS髋、膝关节置换术后病人的生活质量(QoL)及病人满意度均较传统关节置换术后病人高。但尚缺乏统一的定量评价标准，且国内尚缺乏相关研究。华西医院骨科自2016年以来有101例全髋关节置换术病人严格执行ERAS措施，平均术后住院时间从以往的4.7天缩短到3.2天，且52例病人(51.5%)术后住院时间≤48小时，具体的加速康复流程管理可参见本书第二章内容。
三、加速康复在脊柱骨科及创伤骨科中的应用
与关节置换术相比，ERAS在脊柱骨科及创伤骨科中的探索仅限于特定的疾病种类及手术方式中；其原因在于脊柱手术方式多变，手术时间较长，术后疼痛重且卧床时间长，创伤手术有其急诊性质也限制了ERAS的应用。Wainwright等学者通过严谨、广泛的文献检索后发现，目前仅有四篇文献简单报道了ERAS在脊柱手术病人中的应用经验，其中三篇仅报道了单一的微创手术方式、多模式镇痛及恶心、呕吐管理、血液管理在促进术后病人康复中的作用，仅有一篇文献报道了联合应用术前宣教、早期下床活动、术后自我评判式康复锻炼及早期出院标准建立的ERAS方案在退变性脊柱滑脱病人中的应用效果。研究结果也发现实施ERAS方案后，平均住院日降低了4.7天。基于有限的循证医学证据，笔者也认为ERAS在脊柱手术中的应用仍有待进一步深入研究，同时也应针对不同的疾病种类及手术方式制定更加细化的ERAS方案。但是，ERAS在脊柱手术中是有效的，至少目前的证据支持在适当的病人中联合应用术前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活动及制定出院标准与康复方案将有助于加速病人术后功能康复。
据2014年一项《近十年我国各地区骨质疏松症流行病学状况》报告，目前我国60岁以上的老年人已达2亿，全国40岁以上的骨质疏松病人已达到1.12亿。骨质疏松病人易发生跌倒，导致骨折，其中以髋部骨折多见。国际骨质疏松基金会(IOF)报告也指出，在2010年，中国50岁及以上的人口中发生了大约230万例骨折，这一数字预计将在2050年上升到600万例。英国国家髋部骨折数据库显示，髋部骨折手术病人的平均住院日为(19.5±4.9)天。因此，有效的实施ERAS以减少住院日将有重大意义。目前关于ERAS在髋部骨折病人的临床应用研究较少，暂无统一的ERAS方案，有待进一步研究。但髋部骨折病人与关节置换术病人类似，多为老龄人，并存疾病较多；且髋部骨折病人术前即存在明显隐性失血，术前需卧床，发生贫血、营养不良、肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞症等并发症的风险较高。因此，笔者认为除了关节置换术ERAS方案外，髋部骨折病人ERAS的成功实施需更多关注营养支持、血液管理、早期活动及并发症预防。
(谢锦伟 裴福兴)
第三节 关节外科加速康复
一、概述
世界许多国家正经历人口老龄化进程，目前，全世界60岁以上人口已经达到8.93亿人，80岁以上人口是增长最快的人群。据最新估计，到2050年，60岁及以上的人将会有20亿人，占世界人口的22%。中国第六次全国人口普查数据显示，以2010年11月1日零时为准，我国总人口为13.4亿人，其中60岁及以上人口占比已经达到13.26%。据预测，到2020年60岁以上老年人口将达到2.3亿，占总人口的15.3%；到2050年将增加到4亿左右，占总人口的达27.8%。
随着人口老龄化的进程，因终末期髋、膝关节疾病选择行全关节置换术(total joint arthroplasty，TJA)的病人将会逐年增多，而老年人多并存一定程度的内科疾病。因此，如何降低手术创伤导致的应激反应，保证围术期安全性，促进病人术后康复，成为目前关节外科医师亟须解决的问题。
加速康复外科(ERAS)概念自1997年Kehlet教授提出后，目前已成功应用于结直肠外科、胸外科、妇科、乳腺外科、泌尿外科及关节外科领域。在加速康复外科理念的指导下，初次髋、膝关节置换术术后平均住院日从5～7天缩短至目前的2～3天，而并发症发生率、再入院率并没有增加。相反的，围术期失血量、输血率明显降低，疼痛明显减轻，病人满意度更高。同时，相应的加速康复关节外科协作组成立、并召开加速康复关节外科学术会议，发布了相应的指南及专家共识。
二、关节外科加速康复流程优化
应激反应是神经内分泌系统对疾病或医疗行为的刺激所产生的应答，其可以影响多脏器和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、增加血栓形成、抑制胃肠功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发脏器功能不全等。
ERAS的核心理念在于通过采取有循证医学证据支持的各项措施，优化围术期管理，降低手术对病人造成的应激反应，减少并发症发生，促进病人功能康复，从而使传统的病人模式(sick patient model)转换为健康人模式(well patients model)。在关节外科领域，加速康复理念贯穿于围术期整个过程，其具体流程主要包含以下几个方面：
1.术前宣教
在实施手术前，应向病人介绍疾病及手术的相关知识，包括告知及示范术后功能康复锻炼的方式及时间；鼓励病人主动加强肌肉力量及关节活动度的锻炼。术前宣教的目的在于减少病人的焦虑及恐惧，增加病人及家属的依从性。
2.液体管理
传统的术前禁食禁饮时间要求病人术前一天晚上需保持空腹状态，手术当天清晨只允许病人在口服药物时饮少量的水。尽管2011年的美国麻醉协会指南就指出允许病人在术前2小时口服一定量的清水，但直到2015年，许多医院仍保持着传统的做法。术前过度的液体限制的本意在于减少麻醉过程误吸的发生风险，却会导致机体过度脱水而影响机体对疼痛刺激的阈值及对麻醉药物的敏感性。通过功能MRI对脑部活动的研究结果显示，脱水状态下机体的疼痛阈值降低，疼痛相关的中枢性活动增加。而通过测量饮用含有少量葡萄糖、电解质溶液后的胃容积发现，2小时候胃内残留液体量＜25ml。以上研究结果均证实了术前2小时禁饮的科学性。
3.血液管理
髋、膝关节置换术围术期常并存较大的失血量及较高的异体输血率，这不仅会增加术后肢体肿胀、疼痛，同时也会增加术后感染风险，甚至增加术后死亡率，严重阻碍了术后早期活动及关节功能的康复。因此，围术期血液管理应是实施ERAS的核心环节。一系列行之有效的血液管理措施已被大量的研究所证实，如止血带应用、自体血回输技术、抗纤溶药物应用、限制性输血策略等。其中，最引人注目的需属抗纤溶药物-氨甲环酸的应用。氨甲环酸不仅能够减少髋、膝关节置换术围术期失血量及输血率，同时对于术后炎症控制、疼痛控制也有一定作用，而术后血栓并发症并没有增加。可以说，氨甲环酸的成功应用，是血液管理中的里程碑事件。然而，仍需要更多研究来证实其最佳的使用途径及最合适的剂量范围。
4.疼痛控制
有效的术后疼痛控制对于髋、膝关节置换术后的加速康复至关重要。目前的证据表明围术期疼痛管理需遵循预防性镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛的原则。文献证实有效的措施包括：解热镇痛药、NSAIDs、阿片类药物、加巴喷丁、周围神经阻滞、关节腔周围浸润麻醉等。
5.术后恶心、呕吐的预防
术后恶心、呕吐(PONV)在全麻术后发生率较高(20%～83%)，严重影响病人的饮食恢复及功能锻炼。其危险因素包括了病人自身因素、麻醉因素、药物因素等多个方面。尽管目前预防PONV的措施较多，但尚无特别有效的措施。而相对有效的措施包括小剂量的糖皮质激素的应用、促胃肠动力药的应用等。
三、现状及展望
加速康复外科发展已走过了19年，在诸多领域均取得了较好的临床效果，明显减少了住院时间、降低了并发症发生率及再入院率。而各国政府也开始积极应用并推广ERAS。在关节外科领域，ERAS虽然取得了一定的临床效果，但仍存在许多值得进一步改进和研究的内容。
1.研究显示，全髋、膝关节置换术后股四头肌肌力会分别降低30%、80%，而肌力对术后早期下床活动尤为重要，因此，未来需增加对肌无力的发病机制研究及早期肌肉力量的康复研究。
2.文献报道术后早期下床活动的病人存在一定比例的眩晕及直立不耐受，这主要是由于外周血管张力下降而导致的体位性低血压，因此，如何有效避免此类情况发生仍需进一步研究。
3.目前的血栓预防策略均基于传统的髋、膝关节置换术围术期处理，有研究显示在加速康复关节置换术后，出院后的继续抗凝治疗并不是必需的。因此，需要大样本的前瞻性对照研究来证实加速康复关节置换术后延长抗凝的必要性，以及如何筛选需要延长抗凝的高危病人。
4.尽管自ERAS提出以来，已经有大量的临床数据支持其优越性，但在临床实践中却推行缓慢。其面对的主要困难有：医院规模的多样性、基于阿片类药物为主的麻醉与镇痛、术前病人健康档案不完善及缺乏较好的出院标准等。因此，如何完善多学科、多模式的协作以更好地实施ERAS需要更深入的探索。
尽管在ERAS的实践中仍存在诸多问题与不足之处，我们仍然相信加速康复关节外科的前途是光明的。
(谢锦伟 裴福兴)
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