第七章

电子线阵式超声内镜消化道周围脏器的图像解析

一、食管、纵隔的内镜超声

纵隔内脏器的解剖关系请参阅图7-1，当超声内镜进入食管后，首先将超声内镜轻柔插至食管下1/3处，此时探头一般在患者的左侧，适当抽出食管腔内气体，然后向左向右旋转镜身。一般不难找到胸主动脉，胸主动脉是一个无回声的平行于食管长轴的大血管结构，其后壁回声较强，后方可见左肺气体界面（图7-2）。胸主动脉向下通过膈与腹主动脉移行。在上腹部和纵隔中，胸主动脉和腹主动脉（即降主动脉）是重要的定位标志，找到了降主动脉有助于寻找其他的内脏结构（视频7-1）。

（A）线阵探头在食管下段，镜身略向右旋；（B）EUS显示胸主动脉长轴切面，屏幕下方为含气肺组织。内镜沿此退镜可至主动脉弓，进镜可显示腹主动脉

（A）探头位于食管下段，镜身从主动脉方向左旋至奇静脉；（B）EUS观察到的奇静脉；（C）EUS显示奇静脉的血流图

（A）探头沿奇静脉向头侧移；（B）EUS显示奇静脉和食管相邻，向上走行，经奇静脉弓最终汇入上腔静脉；（C）调整探头角度可同时显示右主支气管的气体；（D）EUS显示奇静脉与右主支气管气体

（A）探头位于食管下段，左旋内镜显示左心房及二尖瓣；（B）EUS显示左心房、左心室和二者之间搏动的二尖瓣

（A）从左心房二尖瓣切面略向后撤镜并轻轻右旋；（B）此切面可显示左心房、左心室、主动脉瓣、主动脉和肺动脉等结构

（A）从主动脉瓣切面向后撤镜，显示左心房头侧隆突下的区域；（B）EUS显示左心房、肺动脉和升主动脉

从胸主动脉处向右旋转镜身，我们可以相继观察到左肺、左心房、右肺、奇静脉和脊椎，如果反方向旋转，上述结构以相反的顺序出现，这些都是重要的定位标志，左心房为前方，胸椎为后方。从胸主动脉向左旋转约45°，可显示奇静脉影像（图7-3），它是细的、长轴切面的无回声结构，与食管壁毗邻。跟随奇静脉向头侧扫查，可以显示奇静脉经奇静脉弓汇入上腔静脉（图7-4）。从胸主动脉向左旋转，使探头沿食管右侧壁从后方移向前方，显示搏动的左心房、二尖瓣及左心室（图7-5），进一步右旋并稍稍退镜，可以显示左心室流出道及运动的主动脉瓣（图7-6）。继续退镜可显示隆突下区域，此处左心房或上肺静脉的头侧可显示右肺动脉，右肺动脉显示为一类圆形的切面（图7-7），隆突下区域是进行隆突下淋巴结细针穿刺的重要部位。轻轻转动镜身可以观察到右肺动脉与肺动脉主干延续，走行与升主动脉交叉，并与右心室流出道相延续（图7-8）。气管隆突本身为气体回声（图7-9），在气管隆突下区向左右转镜45°可以分别显示左右主支气管（图7-10，图7-11），在超声图像上为一条亮线，在其旁边显示双侧肺门的肺动静脉。在左肺门显示左肺动脉，向后退镜可以同时显示左肺动脉和另一个较大的圆形无回声结构——主动脉弓（图7-12），在肺动脉与主动脉之间的软组织区称为主动脉-肺动脉窗（aorto-pulmonary window，A-P window，AP窗），在AP窗内可见动脉韧带，有动脉导管未闭的患者可以显示管状结构和血流信号。主动脉-肺动脉窗是另一个重要的纵隔淋巴结细针穿刺的区域，对肺癌等肿瘤的分期有意义。再进一步退镜并稍稍左右转镜可以显示主动脉弓向上的一个分支——左颈总动脉及其深侧的左头臂静脉（图7-13），转动镜身也可以显示另一分支——左锁骨下动脉，退镜可观察血管向上延伸至颈总动脉和颈内静脉（图7-14），转动镜身可显示甲状腺（图7-15）。

另外，探头于食管下段近贲门处于左心房切面向右转镜身，在左心房右侧的深部可见上、下腔静脉汇入右心房（图7-16）。胸导管较细小，位于胸主动脉和奇静脉之间（图7-17），纵轴切面下显示较困难，但欲做胸导管穿刺造影则必须准确找到其位置。

（A）于主动脉瓣切面略左旋，可显示肺动脉主干的长轴；（B）EUS显示与主动脉走行交叉的肺动脉

（A）自左心房肺动脉切面继续撤镜可显示气管隆突的区域；（B）EUS显示肺动脉头侧支气管的气体回声

（A）于气管隆突处向右转镜可显示右肺门切面；（B）EUS显示右主支气管（箭头处）及右肺动、静脉

（A）于气管隆突处向左转镜可显示左肺门切面；（B）EUS显示左主支气管（箭头处）及左肺动、静脉

（A）探头位于左肺动脉和主动脉弓水平，转动镜身可显示两血管之间的区域；（B）EUS显示主动脉-肺动脉窗。这是检查肿瘤淋巴结转移的重点观察区域。两血管间可见动脉韧带（箭头），如有管腔结构和血流信号为动脉导管未闭

（A）探头自左肺门切面向头侧移，可显示主动脉弓切面，有时可见主动脉头侧发出的颈总动脉；（B）EUS显示主动脉弓、左颈总动脉的根部和左头臂静脉；（C）左旋内镜可显示左锁骨下动脉切面；（D）EUS显示主动脉弓、左锁骨下动脉

（A）探头沿主动脉发出的颈总动脉向头侧移至颈部；（B）在食管颈段可以见到颈总动脉和颈内静脉，虽然EUS观察这两根血管的临床意义不大，但应将其视为判断方位的解剖标志

（A）探头在食管颈段转动镜身，可显示甲状腺左叶；（B）EUS显示颈段食管外的甲状腺左叶，箭头指示甲状腺内低回声结节；（C）显示甲状腺左叶对进镜还有一定指导作用。当探头显示甲状腺的上极时，通常标志着内镜头端位于食管入口处

（A）探头于食管下段近贲门处自左心房切面向右转镜身，可以显示右心房及腔静脉切面；（B）（C）EUS显示上、下腔静脉及右心房

（A）在胸主动脉和奇静脉之间还可以扫查到胸导管；（B）EUS显示胸导管

二、经胃十二指肠内镜超声

贲门及胃十二指肠的解剖位置请参阅上腹部解剖关系示意图（图7-18）。在贲门部位从降主动脉方向旋转180°左右可以显示三条肝静脉汇流入下腔静脉（图7-19）。

对食管癌、胃癌、胰腺癌进行分期时，腹腔干周围是个重要的检查区域。腹腔干周围淋巴结转移对于食管癌的分期有重要意义，食管癌有腹腔干周围淋巴结转移不属于区域淋巴结转移而为远处转移。腹腔干周围不仅是淋巴结细针穿刺的重要区域，同时它还是腹腔神经丛阻滞术的重要定位标志。我们沿降主动脉向下推进内镜至贲门远侧数厘米，左右转镜可显示腹腔干，腹腔干一般以45°角从主动脉发出，有时其远侧的肠系膜上动脉从主动脉发出也可以在同一切面上显示（图7-20）。显示腹腔干后转动镜身并沿血管走行扫查，可分别显示腹腔干与肝总动脉、脾动脉相延续，有时可显示胃左动脉（图7-21）。

（A）探头于贲门部右侧壁可找到下腔静脉长轴切面；（B）EUS显示肝右静脉汇入下腔静脉；（C）略向左旋镜身，可显示肝中静脉及下腔静脉切面；（D）EUS显示肝中静脉汇入下腔静脉（显示为横切面）；（E）进一步左旋可以找到肝左静脉的切面；（F）EUS显示肝左静脉接近下腔静脉处

（A）探头沿降主动脉推进，通过贲门后可显示腹腔干切面；（B）EUS显示自腹主动脉发出的腹腔干和肠系膜上动脉，这是腹部EUS的重要定位标志之一；（C）条件理想的时候可以同时扫查腹腔干、肠系膜上动脉和主动脉的长轴切面；（D）（E）系在（C）条件下显示的腹腔干和肠系膜上动脉

（A）找到腹腔干后转动镜身，向头侧寻找腹腔干分支——胃左动脉；（B）EUS显示胃左动脉

腹部器官和血管结构的EUS都要通过胃十二指肠来观察。由于胃腔大，胃十二指肠的形态和与周围器官的相对位置关系变化较大，经胃十二指肠的EUS远比经食管EUS复杂。最新有研究通过EUS对腹膜及网膜进行扫查，但是研究是在固定的位置推断解剖结构，尚未能够总结其回声特征，在内镜精准治疗快速发展的过程中，如果能够准确判断腹膜、网膜的与消化道的关系，将对治疗方案的制定提供非常有用的信息。

（一）扫查胰腺和壶腹（视频7-2）

要显示壶腹，探头应插至十二指肠降部乳头远侧，并且应将超声内镜镜身拉直。当探头进至十二指肠降部远端，抽空腔内气体，如使用水囊，可部分充水（5m l左右），并轻轻向下调整内镜头端，保证探头与黏膜良好接触。此处的主要解剖标志有下腔静脉、腹主动脉以及右肾。探头于不同位置显示血管的影像变化很大。通常下腔静脉比腹主动脉更接近于探头（在声像图的上方），除非内镜进至十二指肠水平部，并且探头转向患者的右后方，这时腹主动脉可能紧邻十二指肠壁（图7-22）。要区分两个血管还有一个更好的方法，就是用彩色血流图和多普勒频谱进行鉴别。腹主动脉发出右肾动脉自下腔静脉后方穿过（图7-23），也有助于区别腹主动脉和下腔静脉。沿右肾动脉扫查，可见右肾动脉进入右肾（图7-24）。探头于右肾上极左旋内镜可扫查右肾上腺切面（图7-25）。

探头在十二指肠降部，内镜中可以观察到十二指肠乳头，而超声中可显示Vater壶腹。Vater壶腹的超声影像为一个低回声的漏斗形结构，有时我们可以看到胆管或胰管汇入壶腹（图7-26）。对梗阻性黄疸的病人，壶腹和胆管应仔细检查。当肿瘤侵犯壶腹，肿瘤显示为低回声团块，那么肿瘤的低回声与壶腹本身的低回声如何鉴别呢？一般来说，正常的壶腹通常直径小于10mm，对于低回声区较大，而且回声不均，边缘不整的应注意有无壶腹部肿瘤。如果内镜下看到乳头明显的形态学改变，可直接钳取活组织检查。如果壶腹增大乳头表面无明显异常，可行内镜超声引导下细针穿刺检查。

在十二指肠降部，胰头部距探头很近，呈均质较细光点，比肝脏回声稍强。有时胰腺腹侧组织和背侧组织回声有差异，局部组织回声偏低，易误诊为肿瘤。

（A）探头位于十二指肠水平部扫查下腔静脉和腹主动脉；（B）在（A）条件下EUS显示下腔静脉和腹主动脉，在水平部扫查腹主动脉可能更接近探头；（C）探头位于十二指肠降部远端扫查下腔静脉和腹主动脉；（D）在（C）的条件下，通常下腔静脉更接近于探头

（A）探头位于十二指肠降部可以同时显示肠系膜上静脉和腹主动脉切面；（B）EUS显示胰头、钩突、肠系膜上静脉和腹主动脉；（C）稍转动镜身，可显示右肾动脉自腹主动脉发出；（D）稍左旋镜身，可扫查于下腔静脉后方穿过的右肾动脉；（E）（F）于下腔静脉后方穿过的右肾动脉

（A）探头沿右肾动脉扫查并左旋，可扫查至右肾门切面；（B）EUS显示右肾门；（C）超声探头置于十二指肠，较容易显示右肾上极切面；（D）（E）EUS显示右侧肾脏上极，注意避免误将其诊为肿瘤

（A）探头于右肾上极左旋内镜可扫查右肾上腺切面；（B）EUS 显示右肾上腺，中央高回声部分为髓质

（A）探头置于十二指肠乳头；（B）EUS显示胰管汇入Vater壶腹；（C）EUS显示胆总管汇入Vater壶腹

将探头从降部缓缓退镜并转动镜身，可显示一部分胰头、胆管和胰管。有时胆管和胰管显示为长轴切面并平行走行，有时则显示为横切面，即两个类圆形的无回声区（图7-27）。通常胆管比胰管更接近于探头，也就是说，在同一声像图中，胆管的位置比胰管高。显示胆总管远端后，左旋内镜可跟踪扫查胆总管胰段和十二指肠后段（图7-28）。

退镜使探头在十二指肠降部近端或球部可观察胰头，在球部或胃窦可观察胰颈。如使用水囊，则缩小水囊使探头从球部更容易退至胃窦，并防止退镜时撕伤黏膜。在球部近端或胃窦的远端，于胰颈深侧可见门静脉和肠系膜上动脉（图7-29），一般还可见到脾静脉和肠系膜上静脉的合流处。

显示胰颈和胰体可先将探头退至近贲门位置，找到腹主动脉后，向前推进内镜确定腹腔干发出的位置，从腹腔干位置向前推进1～3cm，可以找到肠系膜上动脉以30°角从主动脉发出，在腹腔干和肠系膜上动脉之间可见到胰体部的切面（图7-30）。在此位置，胰管显示为小圆形无回声区，周围可见脾静脉和脾动脉影像，一般脾动脉应比脾静脉更接近腹侧和头侧（声像图的后上方），且脾动脉比脾静脉细、曲折，脾动脉呈圆形，而脾静脉多呈椭圆形。

在胃体或胃窦显示胰颈后，推进内镜，将显示胰腺后方肠系膜上动脉的长轴切面（图7-31）。在肠系膜上动脉为长轴切面时，将镜身稍向左旋可显示脾静脉汇入门静脉（图7-32）。在门静脉合流处（即脾静脉和肠系膜上静脉合流为门静脉处）可见脾静脉的横切面和显示为长轴切面的门静脉与肠系膜上静脉。退镜可沿门静脉扫查入肝门。在胃体部见到的门静脉系统的合流处，一般肠系膜上静脉应在合流处的远侧，而门静脉在头侧。门静脉、肠系膜上静脉以及它们的汇合处、肠系膜上动脉均是识别胰腺癌侵犯血管的重点检查区域，在后面腹部血管结构中要着重阐述。

（A）微调探头位置，可同时显示远端胆总管和胰管；（B）EUS显示远端胰胆管的长轴切面；（C）EUS显示远端胰胆管的横切面。黄箭头处为腹侧胰腺和背侧胰腺的分界线，腹侧胰腺和背侧胰腺的回声差异较大

（A）显示胆总管远端后，转旋内镜可跟踪扫查胆总管入胰腺处；（B）EUS显示胆总管胰段起始处；（C）内镜继续左旋并撤镜，可扫查胆总管十二指肠后段；（D）EUS显示胆总管十二指肠后段

（A）镜身处于拉直位向后撤镜，探头在球部或胃窦部可显示胰腺的长轴切面；（B）胰腺长轴切面的内镜超声影像，在胰腺深部可见脾静脉和肠系膜上动脉

（A）探头于腹主动脉或肠系膜上动脉切面向前推进，可显示胰腺体部及脾血管的切面；（B）EUS显示胰腺体部、脾动脉、脾静脉和腹主动脉

（A）微旋镜身可扫查到肠系膜上动脉的长轴切面，前方为胰腺和脾血管的切面；（B）EUS显示胰腺颈部和钩突、脾静脉、肠系膜上动脉、胆总管；（C）EUS显示胰腺颈部、脾静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉

（A）继续向左转镜，可观察到肠系膜上静脉的长轴切面及脾静脉与其合流处；（B）探头扫查肠系膜上静脉切面时，肠系膜上静脉前方为胰颈部，后方为钩突

应用线阵式探头超声内镜，在胃体部显示门静脉合流处后，经过调整可以观察到肠系膜上静脉贯穿胰腺组织，此时在肠系膜上静脉前方为胰颈部，后方为钩突。轻压大螺旋，向左旋转内镜，可以观察到肠系膜上静脉在视野中消失，此时观察到的胰腺组织为胰头（图7-33），有时可以显示主胰管的长轴切面，体形消瘦的患者可显示胰管一直延伸至壶腹。应用线阵式超声内镜可以在胃体部对全部胰腺进行扫查。

（A）继续向左转镜，当门静脉和肠系膜上静脉从视野中消失时，可观察到胰腺头部及与门静脉接近于垂直的主胰管；（B）EUS显示主胰管和胰头；（C）EUS显示胰头及其上方的肝蒂结构

要观察胰腺体尾部，将探头置于胃体部显示胰腺体部及脾动、静脉，然后向右逐渐旋转镜身，探头逐渐指向患者左侧，沿脾动静脉扫查直至脾门部。此过程中可以观察肾静脉切面（图7-34），左肾切面（图7-35），胰尾与脾相毗邻，脾动静脉出入脾门（图7-36），在转镜的过程中，能显示全部的胰体、胰尾组织。

所以，对壶腹和胰腺的全面扫查通常是分成几部分分别进行的（图7-37），以“切香肠”方式扫查胰腺横断面，首先在胃体部扫查胰头、胰颈、胰体和胰尾，还必须从十二指肠降部扫查壶腹周围，再从十二指肠球部及胃窦扫查胰头作为补充。当怀疑胰腺多发肿瘤时，常需要以“劈劈柴”的方式扫查胰腺长轴切面。于上消化道远端拉直镜身可扫查胰腺头体部的长轴切面，或在胃体部调整超声内镜小螺旋使探头指向胰尾，扫查胰腺体尾部长轴切面。胰腺长轴切面有助于防止将多个肿瘤误认为是单个肿瘤。但是，有些病例十二指肠梗阻镜身不能通过时，则只能在胃体部进行胰腺的扫查，因线阵式超声内镜在胃体部扫查胰腺为纵切面，探头可以左右调整切面，所以也可以较为完整扫查胰腺。而环扫式超声内镜在胃体部扫查胰腺为横切面，探头上下调节切面较困难，若不在十二指肠扫查胰头有漏诊可能。

（A）从胰腺体部切面向右旋转，可观察到胰体后方的肠系膜下静脉（取决于肠系膜下静脉合流位置）及肾静脉；（B）EUS显示胰体及脾血管、肾静脉、肠系膜下静脉

（A）探头跟随脾血管，右旋内镜，可显示胰尾及左肾；（B）胰尾和左肾的影像

（A）探头跟随脾血管，继续右旋内镜并下压大螺旋，最终可显示脾门；（B）胰尾和脾脏的影像；（C）脾门部的内镜超声影像

通常线阵探头观察胰腺首先应从胃体部扫查胰腺（A胰头、B胰颈+钩突、C胰体、D胰尾），还必须从十二指肠降部扫查壶腹周围（E），再从十二指肠球部及胃窦扫查胰头（F）（G）作为补充。当怀疑胰腺多发肿瘤时，常于上消化道远端拉直镜身扫查胰腺头体部的长轴切面（H），或在胃体部调整超声内镜小螺旋使探头指向胰尾（I）

（二）门静脉系统血管汇合处结构

显示门静脉系统的血管，不仅可以帮助我们诊断门静脉系统本身的疾病，判断肿瘤是否侵犯血管以及是否存在门静脉高压等等，而且也是我们观察其他脏器的重要定位标志，尤其是当肿瘤范围较广，解剖关系变化较大时，找到定位标志是我们确定诊断的前提。

找到门静脉系统血管合流处不难，当我们在胃体部找到脾静脉后，跟随脾静脉走行左旋镜身，可以找到脾静脉汇入门静脉处，也可以在肝尾状叶与肝左叶之间找到门静脉再向前推进至门静脉系统血管汇合处。肠系膜上静脉、下静脉和脾静脉合流的解剖变异较多，前面已经提到过，大致分为“斤”字形、“K”字形和“个”字形。

“斤”字形的结构，我们往往在胰腺体后方见到肠系膜下静脉汇入脾静脉（图7-38A、B），脾静脉在胰颈部后方与肠系膜上静脉汇入门静脉（图7-38C、D）。

（A）此型解剖变异最多见，探头于胃体部扫查胰体切面，旋转镜身寻找到肠系膜上静脉与脾静脉合流处；（B）EUS显示肠系膜上静脉与脾静脉合流；（C）EUS显示胰颈后方脾静脉和肠系膜上静脉汇合入门静脉；（D）EUS显示脾静脉和肠系膜上静脉汇合

“K”字形的结构，我们可以在胰腺颈部后方见到肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉，然后肠系膜上静脉再和脾静脉汇合（图7-39）。

“个”字形结构，可以见到肠系膜上、下静脉、脾静脉一起汇合入门静脉（图7-40）。

一般在距第一肝门1～2cm处测量门静脉宽径，门静脉主干内径宽度10～12mm。

胃左静脉合流入门静脉系统有三种解剖变异（图7-41），通常胃左静脉汇入门静脉，少数汇入脾静脉，汇入门静脉和脾静脉汇合处的极少见。

（A）探头置于胃体部扫查肠系膜上静脉切面，此型解剖变异常可显示肠系膜下静脉和脾静脉分别与肠系膜上静脉合流；（B）EUS显示三条血管汇合呈“K”字形

（A）探头置于胃体部扫查肠系膜上静脉切面，此型解剖变异可见肠系膜上、下静脉和脾静脉完全汇合；（B）EUS显示三条血管合流成门静脉

（A）胃左静脉汇入门静脉是最多见的解剖变异，探头于胃体部扫查门静脉（自肠系膜上静脉切面向后退镜）；（B）EUS示胃左静脉汇入门静脉；（C）胃左静脉汇合入脾静脉探头置于胃体部沿脾静脉扫查，可见胃左静脉汇入脾静脉；（D）EUS显示胃左静脉汇入脾静脉；（E）胃左静脉汇合入脾静脉与门静脉之间，此型解剖变异少见；（F）此病例胃左静脉汇于脾静脉与门静脉之间，同时肠系膜下静脉也汇于脾静脉与肠系膜上静脉间，即四根主要属支汇于一处，这种变异更少见

（三）扫查肝脏

体表超声和CT检查对肝脏占位的诊断价值优于EUS。但进行消化道EUS还是应当仔细观察肝脏的，尤其注意消化道肿瘤有无肝左叶、尾状叶的转移灶，如果在内镜超声下发现肝脏可疑病灶，可以考虑行细针穿刺，对疾病的治疗有重要指导作用。超声探头在胃体胃底部可观察到肝左叶，一般在贲门部将镜身略向左转就可显示肝脏及肝静脉和下腔静脉的合流处（见图7-19），即第二肝门（视频7-3），观察此处对Budd-Chiari综合征的诊断有一定意义。当我们在胃体部找到门静脉后，可以在门静脉长轴切面的两侧分别见到胆总管和肝动脉（图7-42），沿肝动脉扫查，可见其与腹腔干相连。门静脉后方的胆管向下进入胰腺，穿过胰腺进入十二指肠壶腹。肝固有动脉、门静脉和胆管一起进入肝门，进入肝门的门静脉，通常与肝静脉或下腔静脉走行垂直（图7-43）。肝内胆管位于门静脉左、右支腹侧，其内径多小于2mm。

（A）探头于脾静脉、肠系膜上静脉合流处向后退镜，可显示门静脉进入肝门的切面；（B）（C）EUS显示肝门部的门静脉、肝动脉和胆总管

（A）探头于肝门部退镜可同时显示肝静脉和门静脉的切面；（B）EUS显示肝静脉和门静脉

（四）扫查脾、左肾和肾上腺

（A）在左肾切面内侧可找到左肾血管切面；（B）脾静脉后方见左肾动静脉；（C）胰体后方见左肾动脉从腹主动脉发出及左肾静脉；（D）右转镜身可见左肾动脉静脉伴行

探头置于胃近端大弯侧显示胰尾末端的同时，可以在声像图上看到细腻、回声均匀的脾脏组织。在脾脏的内侧和胰尾的后方可见左肾影像，它为长椭圆形，周边实质呈低回声，而中央可见集合系统的高回声（见图7-35），调整角度，可以观察到从腹主动脉发出的肾动脉（图7-44），肾动脉与肾静脉伴行，在脾静脉的后方进入左肾门（图7-45）。在左肾的头侧可以看到左侧肾上腺，它是一个很小的“海鸥样”的结构（图7-46）。要找寻左肾上腺还可以用另一个办法，首先找到腹腔干，然后将镜身向右转并稍退，一般可显示左肾上腺。脾动脉和脾静脉介于肾上腺和胰尾部之间，这两根血管有时是鉴别胰腺肿瘤和肾上腺肿瘤的一个重要依据。

（A）沿左肾动静脉右旋镜身，最终可见左肾血管入左肾门；（B）EUS显示脾静脉，左肾及左肾动、静脉入肾门

（A）探头位于胃体后壁，自左肾切面退镜可扫查左肾上腺；（B）在左肾的头侧、胰腺后方可见到“海鸥样”的左肾上腺

（五）扫查肝外胆管（视频7-4）

内镜超声能稳定、清晰地显示肝外胆管系统，尤其是对远端胆总管结石和远端胆管癌的诊断有较高价值。显示胆总管的最佳方法是首先将探头置于十二指肠乳头水平，胆总管胰段可在声像图上显示为长轴切面，并与胰管毗邻（见图7-27），分别汇入乳头（见图7-26）。退镜并稍转动镜身可显示胆总管其余的部分。当退镜至十二指肠球降移行部可显示胰腺外胆管和其深侧的门静脉（见图7-28）。此时稍退镜并左旋镜身可沿胆总管走行扫查至肝门部。由于胆总管十二指肠后段距探头较近，我们常常在内镜超声引导下行胆总管穿刺，注入造影剂，以解决ERCP插管不能成功而MRCP（磁共振胰胆管成像）又不能确诊的病例，这种方法叫内镜超声引导下胰胆管穿刺造影术，在后面介入技术章节中要详细介绍。另外在此区域，胆总管或胰腺与十二指肠壁之间常见到胃十二指肠动脉（图7-47）。当区分胆总管、胰管和血管有困难时，可借助彩色多普勒功能。

（A）探头置于球部扫查后壁；（B）EUS显示十二指肠壁外的胃十二指肠动脉

对体形消瘦的患者，我们也可以在胃体部观察到大部分的胆管，在门静脉的后方可见到胆管，有时也可以观察到胆总管贯穿胰腺至十二指肠（图7-48）。

（A）探头于胃体部扫查门静脉，于门静脉深侧可见胆管，调整探头可扫查胆管长轴切面；（B）EUS显示胆总管长轴切面

肝外胆管近端与门静脉腹侧伴行，其内径小于同水平门静脉内径的1/3；远端于胰头实质内、下腔静脉前方走行，在胆总管全长的最宽处测量胆总管的宽度，其内径一般小于7mm。正常胆总管内径随年龄增加，老年人可达10mm。

（六）扫查胆囊

体表超声检查是一种安全、简便、高效、低成本、无痛苦的检查胆囊病变方法。然而较多的研究表明，内镜超声对胆囊疾病的检出率优于体表超声。许多有胆绞痛病史的肥胖患者，体表超声检查未发现问题，而内镜超声发现了结石。尤其是近年来内镜超声用于急性胆囊炎的引流治疗报道较多，而我们更是使用内镜超声技术进行了保胆取石的治疗，将内镜超声的应用推上了新的台阶。因此胆囊的超声内镜扫查也成为内镜医生的重要技能，扫查过程中尤其需要了解胆囊与消化道壁的位置关系，距离，以及内镜角度等。欲显示胆囊，一般应将探头置于胃窦或十二指肠球部。在十二指肠球部显示胰头或胰颈后，将镜身旋转近180°，就可显示胆囊（图7-49）。在胃窦近幽门部，镜身转向前壁侧，一般也可显示胆囊。不过经胃EUS显示胆囊也因人而异，有些患者甚至退镜到胃体也能显示胆囊。有时胆囊压迫胃十二指肠，常规内镜易误诊为黏膜下肿物，而EUS很容易进行鉴别。若准备进行胆囊的引流以及取石治疗，考虑操作性等问题，最好在十二指肠内进行胆囊的扫查以及穿刺操作，个别患者由于解剖原因也可以选择在胃窦进行。

探头在十二指肠旋转镜身至胰腺组织的相反方向可显示胆囊

（A）镜身在十二指肠球部或胃窦部弯曲时，胆囊底一般显示于探头的尾侧（声像图的右侧）；（B）探头在（A）位置，EUS显示胆囊；（C）镜身拉直或在胃体部显示胆囊，胆囊颈一般显示于探头的尾侧；（D）探头在（C）位置，EUS显示胆囊

三、经直肠内镜超声

男性直肠周围的解剖结构请参阅图7-50。进镜至乙状结肠，髂内血管和髂骨影像是乙状结肠至骨盆左侧的标志（图7-51）。当内镜从乙状结肠退至直肠，膀胱位于直肠的前方，是重要的定位标志（图7-52），膀胱大小与膀胱内的尿量有关，在膀胱的下方、直肠的前方为前列腺，左右旋转内镜可以见到膀胱与直肠之间的精囊腺（图7-53），再向下，直肠的前方为尿道膜部，左右旋转内镜可见肛提肌（图7-54）。再退镜可至肛管水平（视频7-5）。

（A）探头至乙状结肠可扫查髂内静脉、髂内动脉和骨盆；（B）EUS显示髂内血管和髂骨影像

女性直肠周围的解剖请参阅图7-55。当从乙状结肠退至直肠，在膀胱和直肠之间是子宫（图7-56），从子宫切面向两侧转镜可以观察两侧卵巢（图7-57），退镜至直肠中下段，位于直肠的前方为阴道和尿道（图7-58），再退至肛管水平。

超声探头置于肛管的水平，可以观察肛门内括约肌和外括约肌（图7-59）。肛门内括约肌在EUS下显示为直肠壁内一层很厚的肌层。直肠外侧肛提肌与直肠纵行肌相延续。在肛门的外侧，自上而下，有肛门深、浅、皮下外括约肌。

（A）探头置于直肠上部扫查前壁可见膀胱与前列腺切面；（B）EUS显示直肠前方的膀胱与前列腺

（A）探头于膀胱前列腺切面向左右转镜，可扫查两侧精囊腺；（B）EUS显示精囊腺

（A）于前列腺下缘向左右转镜可扫查两侧肛提肌；（B）EUS显示前列腺及肛提肌

（A）探头置于直肠上部扫查前壁可见子宫切面；（B）（C）EUS显示子宫切面

（A）探头于子宫切面向两侧转镜可扫查两侧附件；（B）EUS显示附件

（A）探头于子宫切面向后退镜可扫查宫颈、阴道和前方的膀胱；（B）EUS显示膀胱、宫颈和阴道

（A）探头置于肛管水平，可扫查肛门内、外括约肌；（B）EUS显示肛门内、外括约肌及肛提肌（女性）；（C）EUS 显示肛门内、外括约肌

（王晟　孙思予）