第八章

电子环扫超声内镜的图像解析

一、纵隔的环扫内镜超声图像（视频8-1）

本章将探讨环扫超声内镜的图像解析（以下所有图像均为环扫超声图像），为了便于理解，仍采用纵隔的后面观（图8-1）。环扫超声内镜的切面采用自患者足侧向头侧观察的方向。气管、左心房为前方的定位标志，椎骨为后方的定位标志，与计算机断层扫描（CT）的图像方位相似。在纵隔环扫EUS图像上，以逆时针读取方位为：前、右、后、左（图8-2）。

在超声图像上，以逆时针读取方位为：前、右、后、左

环扫的超声内镜一进入食管，在食管外能显示的结构很少，前方是气管的气体，左右可见肺尖的气体，后方是椎骨，这些都影响超声的透射和成像。但通常左侧的颈总动脉和左侧的颈内静脉在EUS下容易显示（图8-3），右侧血管显示效果较左侧差，主要是受气管位置的影响。

（A）环扫超声内镜一进入食管，在食管外能显示的结构很少，前方是气管的气体，左右是两侧的甲状腺和颈部血管，后方是椎骨；（B）EUS显示两侧的颈总动脉和颈内静脉，此时气管显示于超声视野下方；（C）在此水平将内镜旋转180°，将气管显示于超声视野的正上方，EUS显示左右两侧颈总动脉和颈内静脉；（D）血流图显示左右两侧颈总动脉和颈内静脉

（A）进镜可见到从主动脉弓上发出的左锁骨下动脉和左颈总动脉，有时可见到右侧头臂干；（B）EUS显示左锁骨下动脉、左颈总动脉及它俩之间的胸导管；（C）EUS显示左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干；（D）彩色血流图显示左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干

在主动脉弓上方可以见到从弓上发出的几根血管（图8-4）。最容易见到的是左锁骨下动脉和左颈总动脉，而右侧头臂动脉很难见到。在这几根动脉血管的深侧，常可以见到头臂静脉。偶尔胸腺的一部分可以在头臂静脉的深侧见到。

环扫超声内镜一个最重要的定位标志就是主动脉弓（图8-5），通常位于距门齿25cm处，在主动脉弓的深侧，上腔静脉偶尔可以见到，在这一层面上，食管右侧结构分别为气管、右肺和椎骨，如果仔细观察，还能见到主动脉弓和椎骨之间的胸导管。

（A）继续进镜可见主动脉弓切面；（B）EUS显示主动脉弓、椎骨和两者之间的胸导管，此时椎骨显示于超声视野正下方；（C）EUS显示主动脉弓、椎骨和两者之间的胸导管，此时椎骨显示于超声视野正上方

继续进镜，可以见到降主动脉胸段（胸主动脉）的横切面，胸主动脉是纵隔超声的重要定位标志，在这一水平上，可以见到奇静脉向前方，偏向食管右侧，形成奇静脉弓汇入上腔静脉，此平面奇静脉的特征是偏向食管的右侧（图8-6）。

（A）继续进镜，可以见到降主动脉胸段（胸主动脉）和奇静脉的横切面。在这一水平上，可以见到奇静脉、奇静脉弓汇向上腔静脉方向；（B）EUS显示胸主动脉和奇静脉、胸导管；（C）调节探头，可以见到奇静脉弓汇向上腔静脉方向；（D）（E）EUS显示胸主动脉和奇静脉弓，奇静脉弓偏向食管的右侧，右肺位于其深侧

在继续进镜过程中，气管的气体回声向两侧分开形成两处气体回声，中间就是气管隆突下的区域（图8-7）。在食管的前方，可以见到右肺动脉。右肺位于其深侧。肺动脉的深侧可以见到升主动脉和上腔静脉。

在肺动脉和食管之间，常可以见到淋巴结。这些淋巴结可以很大。但一般较扁、近似三角形，回声较高，不均质。还常可以见到小静脉血管在食管和椎骨之间走行，这多是奇静脉或其属支。

（A）在继续进镜过程中，气管的气体回声向两侧分开形成两处气体回声，这就是气管隆突的位置，其下方为气管隆突下区；（B）EUS显示左右气管的气体及隆突下区；（C）EUS显示气管隆突下淋巴结；（D）EUS显示气管隆突下区前方的右肺动脉；（E）稍稍进镜，EUS显示气管隆突下区下方的左心房及左心房深侧的升主动脉和上腔静脉

继续进镜，在肺动脉的下方可以见到左心房的上半部，深侧可以见到升主动脉和主动脉瓣。

而与它们相毗邻的上腔静脉汇入右心房。测量心包积液量通常在这一水平，因为心包在这一水平被声束横断。

继续进镜，是心脏的横切面。离食管最近的心腔是左心房。深侧可以见到主动脉瓣、上腔静脉与右心房相延续（图8-8）。在主动脉瓣水平进镜可以见到左心室流出道。在显示左心室流出道之后，二尖瓣可以显示在切面上（图8-9），在透声条件好的情况下可以显示心脏四腔切面（图8-10）。

在心脏的基底部，下腔静脉与右心房相连（图8-11），这个区域很难观察，因为食管被夹于左右肺之间。调整内镜角度，使其处于垂直状态邻近贲门，可见左心室及右心房切面（图8-12）。

（A）继续进镜可以见到左心房的上半部，深侧可以见到主动脉瓣、上腔静脉与右心房相延续；（B）EUS显示前方的左心房、肺静脉、上腔静脉及升主动脉，后方的降主动脉、奇静脉和椎骨；（C）稍稍进镜，EUS显示左心房、主动脉瓣、右心房和右心室流出道；（D）（E）在此水平将内镜旋转180°，可将后方的降主动脉、奇静脉及椎骨显示于超声视野的正下方

（A）稍进镜可显示二尖瓣切面；（B）（C）（D）EUS显示左心房、左心室、二尖瓣及主动脉瓣

（A）在透声条件良好的情况下，调整探头可显示心脏四腔切面。随心脏搏动，切面位置相应变化；（B）（C）EUS显示心脏四腔切面

（A）稍进镜并使探头向前壁贴近，可扫查左心房和右心房的切面，偶可见下腔静脉进入右房；（B）EUS显示左心房及右心房切面

（A）使内镜处于垂直状态邻近贲门，可见左心室及右心房切面；（B）EUS显示右心房及左心室内的腱索和乳头肌

继续进镜时肝脏显示在EUS上，表明内镜到达或通过了贲门。

二、上腹部的环扫内镜超声图像

上腹部解剖示意图见图8-13。

当内镜通过了贲门，肝脏在内镜超声上占据了大部分，在第二肝门处，可见肝静脉汇入下腔静脉（图8-14），在腹主动脉与食管之间可以见到一小部分膈脚。有时在食管的前方也可以见到很一小部分膈肌。此平面上还可以见到脾脏。

（一）胰腺及门脉系统扫查

应用环扫超声内镜扫查胰腺，必须在胃和十二指肠进行全面扫查，因为环扫超声内镜在胃体部很难全面观察胰腺头部，必须在十二指肠降部、球部和胃窦远端全面扫查才能避免漏诊、误诊。

腹腔干是经胃扫查胰腺的重要定位标志，跟踪扫查腹主动脉见到的第一个分支就是腹腔干（图8-15）。有时腹主动脉太深，不太容易跟踪，因为胃腔偏向患者的左侧，从而使位于接近正中线的腹主动脉显得距胃腔远了。这时可以小心地反方向跟踪脾动脉（图8-16），直到发现其与肝总动脉的连接处，此处就是腹腔干。腹腔干也是超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术的重要定位标志。

（A）将探头置入贲门处，可扫查第二肝门处的下腔静脉、腹主动脉。在腹主动脉与食管之间可以见到一小部分膈脚，有时在食管的前方也可以见到很小部分膈肌；（B）EUS显示第二肝门处的下腔静脉，降主动脉腹段（腹主动脉）也是重要的定位标志；（C）EUS显示三条肝静脉汇向下腔静脉

（A）沿腹主动脉推进内镜，直到见到腹主动脉发出的第一个分支就是腹腔干；（B）EUS显示腹主动脉和腹腔干；（C）彩色血流图显示腹主动脉和腹腔干

（A）为正面视角；（B）为探头头端视角（切面与超声图像方向一致）。于腹腔干切面调整探头，可显示腹腔干分出肝总动脉和脾动脉；（C）EUS显示腹腔干的两个主要分支——脾动脉和肝总动脉；（D）血流图显示脾动脉和肝总动脉

于腹腔干水平稍稍进镜，将内镜探头置于胃底体交界后壁胰腺的外压性隆起处扫查，便可扫查到胰腺的横切面。通过调整超声内镜的方向，可观察胰颈部门静脉和脾静脉的汇合区（图8-17）。随着胰腺走行，调整内镜向患者左侧，可观察到胰腺体尾部（图8-18）。进镜和退镜的调整对于观察胰腺实质的界限非常重要。测量胰管直径应当沿胰腺的长轴切面测量。继续跟随胰腺和脾血管向左转镜，向下调大螺旋，并适当撤镜，可以更加全面扫查胰尾，胰腺体部和尾部的静脉以多个小支汇入脾静脉。继续跟踪脾血管可至脾门，脾动脉和脾静脉进入脾实质处就是脾门（图8-19）。近脾门处可见胃网膜右静脉从胃壁汇入脾静脉，脾门是胰尾的界限定位标志。继续左转内镜和适当撤镜将内镜置于胃底穹窿部，向下调大螺旋扫查，可见到脾脏和部分的肝左叶（图8-20）。于胰腺体尾部切面稍进镜，在胰腺下部的深侧通常可显示左肾动、静脉（图8-21）。

将内镜插至十二指肠降部或水平部可扫查胰腺钩突部，下腔静脉和腹主动脉是此处的定位标志（图8-2 2，图8-2 3），探头方向不同，下腔静脉和腹主动脉可显示为横切面或长轴切面。当拉直镜身后，胰腺钩突下缘大部分组织显示在腹主动脉的左侧。缓慢退镜，可显示右肾。右肾静脉和下腔静脉表现为位于十二指肠后方的无回声结构，左肾动脉在下腔静脉后方通过（图8-2 4，图8-2 5）。在这一平面上，可以观察胰腺钩突（图8-2 6），在钩突的深侧有肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，镜身进退仔细观察，可见第一空肠静脉干经腹主动脉和肠系膜上动脉之间汇入肠系膜上静脉左侧，由胃网膜右静脉、右结肠静脉、胰十二指肠前上静脉汇合成的胃结肠干静脉汇入肠系膜上静脉右侧，结肠中静脉汇入肠系膜上静脉前面。退镜至十二指肠球降交接处可见门静脉的长轴切面，调整探头方向，可见胰十二指肠上后静脉，胃左静脉汇入门静脉。

（A）正面视角；（B）探头头端视角；从腹腔干稍进镜，可见到胰腺的颈部，通过调整超声内镜的方向，可以观察肠系膜上静脉和脾静脉的合流处，在合流处的后方可以见到腹主动脉发出的肠系膜上动脉。此切面上还可以观察到一部分胰头和胰体；（C）（D）EUS显示肠系膜上静脉和脾静脉的合流处、肠系膜上动脉和部分胰腺

（A）随着胰腺走行，向右旋转镜身使探头转向患者左侧，可以观察到胰腺体部。继续跟随胰腺和脾血管向右转镜，向下调大螺旋，可以显示胰尾（左肾是胰尾部的标志）；（B）EUS显示胰腺头体尾部、脾动静脉、左肾。脾静脉和肠系膜上静脉汇合部为胰腺头部和颈部分界标志，左肾为胰腺体部和尾部分界标志，彩色线条即胰腺各部分的分界线；（C）（D）（E）EUS显示胰腺体尾部、脾静脉直至脾门处

（A）跟踪脾血管至脾门，显示脾动脉和脾静脉进入脾；（B）EUS显示脾门切面

（A）通过贲门探头朝向胃底，可以扫查胃底肝脾切面；（B）EUS显示肝左叶及脾切面

（A）在胰体下缘后方可以扫查左肾静脉、自腹主动脉发出的左肾动脉，两血管并行至左肾；（B）EUS显示左肾静脉和自腹主动脉发出的左肾动脉；（C）（D）EUS显示左肾血管进入左肾肾门

（A）探头置于十二指肠降部远端拉直镜身可显示下腔静脉和腹主动脉的横切面。下腔静脉和腹主动脉是重要的超声解剖标志；（B）（C）EUS显示下腔静脉和腹主动脉

（A）正面视角；（B）探头头端视角（接近患者左侧视角），推进内镜至十二指肠水平段常可显示两血管的长轴切面；（C）（D）EUS显示下腔静脉和腹主动脉的长轴切面

（A）正面视角；（B）探头头端视角（接近患者足侧视角），沿下腔静脉退镜扫查，调整角度可显示左右肾静脉汇入下腔静脉。可沿右肾静脉寻找到右肾；（C）EUS显示下腔静脉和左、右肾静脉；（D）左肾静脉、下腔静脉血流图

（A）沿腹主动脉扫查，可显示腹主动脉向右发出的右肾动脉，右肾动脉走行于下腔静脉的后方；（B）EUS显示左肾静脉汇入下腔静脉和腹主动脉发出右肾动脉

（A）微调内镜，在下腔静脉旁可以显示胰腺钩突，肠系膜上动脉和肠系膜上静脉位于钩突的深侧；（B）、（C）EUS显示胰腺钩突及周围血管

将内镜于十二指肠降段入口、球腔及胃窦远端扫查，可更加全面观察胰腺头部及钩突，必须注意，在此处内镜头端方向很小的改变可使内镜超声图像产生较大的变化。而且此处既可以使超声内镜处于“J”形反转条件下进行扫查，也可以拉直镜身进行扫查。应当注意的是，插镜时镜身处于“J”形反转的情况下观察到的超声图像和镜身拉直时的超声图像方向是相反的（图8-27）。推进内镜至胃窦远端或十二指肠部，此时内镜处于“J”形反转，可显示胰头、肝、胆囊及右肾（图8-28）。内镜处于“J”形反转时显示胰头后，在此处调节探头方向，可以显示肠系膜上静脉及下腔静脉、腹主动脉，有时可以同时显示出肠系膜上静脉和下腔静脉的长轴切面或斜切面并行于十二指肠的两侧（图8-29）。

（二）胆总管扫查及周围定位标志

将环扫超声内镜置于十二指肠球降交界小弯侧扫查，便可显示出十二指肠后方的门静脉和胆总管切面。小心地操控内镜探头的扫查角度可以显示出胆总管的长轴切面（图8-30），偶可显示胆囊管与之相连。继续进镜并右旋内镜可显示更多的胰段胆管（图8-31），胆总管开始向前移动并穿行于胰头之间，直至末端胆管达乳头水平，Vater壶腹和与之相连的远端胆管和胰管可以在此水平观察（图8-32）。当胆管和胰管同时显现时，胆管通常比胰管更接近于十二指肠。当然，扫查胆总管也可直接进镜至十二指肠乳头水平，显示乳头及末端胆管后，继续撤镜并左旋内镜显示出胰段胆管，继续左旋内镜，胆总管开始向后移动并逐渐离开胰腺实质，于十二指肠后方进入肝门。

在胃底、胃窦、十二指肠球部，内镜头端处于“J”形反转条件下，EUS图像方位与镜身拉直时不同。在超声图像上，以顺时针读取方位为：前、右、后、左

（A）正面视角；（B）探头头端视角。推进内镜至胃窦远端或十二指肠部，可显示肝脏、胆囊、胰头及右肾，此时内镜处于“J”反转，超声图像与镜身垂直时左右方向相反。以顺时针读取方位为：左、前、右、后；（C）EUS显示探头置于十二指肠处反转扫查肝脏及右肾；（D）EUS显示探头置于幽门处反转扫查胆囊及肝脏

（A）正面视角；（B）探头头端视角：推进内镜至胃窦远端或十二指肠部，此时内镜处于“J”形反转，显示胰头后调节探头，可显示出肠系膜上静脉长轴切面；（C）（D）EUS显示肠系膜上静脉汇入门静脉及对侧的下腔静脉和腹主动脉

（A）正面视角；（B）探头头端视角：继续退镜并左旋内镜，胆总管开始向后移动并逐渐离开胰腺实质，走行于十二指肠后方；（C）EUS显示胆总管十二指肠后段；（D）（E）显示近端胆总管后微调探头方向，可扫查胆总管、胆囊管和肝总管

（A）正面视角；（B）探头头端视角。稍微退镜并左旋内镜可向背侧胰腺扫查，并显示胰段胆管和胰管；（C）（D）EUS显示胰段胆管和胰管、下腔静脉

超声内镜于十二指肠降段入口扫查胆总管时，内镜头端方向很小的改变亦可使内镜超声图像产生较大的变化，在此处的操作需要微调。需要注意的是，通过调整探头角度，肝门处胆总管周围的门静脉及肝动脉也可显示为长轴切面，肝门区的这些无回声管状结构有时候容易混淆，必要时可借助多普勒血流图或频谱来区别。尤其是肝总动脉发出的胃十二指肠动脉（图8-33），因胃十二指肠动脉和胆总管均包绕十二指肠球部后方走行，更加容易混淆，一般来说胃十二指肠动脉离十二指肠壁更近，胆总管位于其深侧，且胃十二指肠动脉的走行更直，必要时借助血流图来区别。

有时候，由于腹腔脏器之间解剖关系的差异，环扫超声内镜于十二指肠降段入口处并不能很好地显示出近端胆总管，退镜至胃窦小弯侧扫查有时能更好地扫查胆总管近端。在此处调节探头，可显示门静脉汇入肝门的长轴切面（图8-34）。

（A）当到达乳头水平时，Vater壶腹和与之相连的远端胆管和胰管可以在此水平观察到；（B）（C）（D）EUS显示十二指肠乳头、Vater壶腹部、胰胆管结构

（A）正面视角；（B）探头头端视角。旋转内镜可扫查与胆总管和门静脉伴行的肝动脉（肝总动脉、肝固有动脉）。肝总动脉来源于腹腔干，于门静脉后方后逐渐走行至门静脉前方，发出胃十二指肠动脉后移行为肝固有动脉；（C）（D）EUS显示肝固有动脉和胃十二指肠动脉

（A）超声内镜于胃体部拉直镜身，探头扫向小弯侧可显示肝门，调节探头可显示肝门部门静脉的长轴切面；（B）（C）EUS显示肝门部门静脉的长轴切面

三、盆腔的环扫内镜超声图像

女性直肠周围的解剖请参阅图8-35。进镜至乙状结肠，髂内血管和髂骨影像是乙状结肠至骨盆左侧的标志（图8-36）。当从乙状结肠退至直肠，在膀胱和直肠之间是子宫，子宫体两侧可以观察到卵巢（图8-37），沿着子宫退镜可见子宫颈和阴道穹窿水平（图8-38）。继续退镜至直肠中下段，位于直肠前方的为阴道和尿道（图8-39）。再退镜可至肛管水平，可以观察到肛门内括约肌和外括约肌（图8-40）。

男性直肠周围的解剖结构请参阅图8-41。当内镜从乙状结肠退至直肠，膀胱位于直肠的前方，是重要的定位标志，膀胱大小与膀胱内的尿量有关，在膀胱的下方、直肠的前方可以看到两侧的精囊腺（图8-42），紧贴两侧精囊腺下方可见直肠前方的前列腺（图8-43）。再向下退镜，直肠的前方为尿道，再退镜可至肛管水平（图8-44）。

（A）探头至乙状结肠可扫查髂内静脉、髂内动脉和骨盆；（B）EUS显示髂内血管和髂骨影像

（A）探头置于直肠上部扫查前壁可见子宫体及双附件切面；（B）EUS显示子宫体及双附件

（A）探头于子宫切面向后退镜可扫查宫颈、阴道和前方的膀胱；（B）（C）EUS显示宫颈、阴道和前方的膀胱

（A）探头于宫颈切面向后退镜可扫查阴道和前方的尿道；（B）EUS显示阴道和前方的尿道

（A）探头置于肛管水平，可扫查肛门内、外括约肌；（B）EUS显示肛门内、外括约肌

（A）探头于直肠上部扫查前壁可见精囊腺和前方的膀胱；（B）（C）EUS显示精囊腺和前方的膀胱

（A）探头置于精囊腺切面稍稍退镜可见前列腺切面；（B）（C）（D）EUS显示前列腺及尿道

（A）继续退镜可显示肛管及尿道；（B）（C）EUS显示尿道；（D）调整探头可显示肛门内、外括约肌

（胡金龙　孙思予）