第七章
休 克
休克是英语shock的音译,该词来源于希腊文,原意是打击、震荡。200多年来随着科学的进步,人们对休克的认识越来越深入。目前认为,休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与,以机体有效循环血容量减少,组织、器官灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损为主要特征,并可能导致多器官功能障碍甚至衰竭的病理过程。氧供给不足和需求增加是休克的本质,产生炎症介质是休克的特征,因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用,重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。
现代的观点将休克视为一个序贯性事件,是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)发展的连续过程。因此,应根据休克不同阶段的病理生理特点采取相应的防治措施。
第一节
休克的病因和分类
【病因】
导致休克发生的病因很多,临床上常见有以下几类:
(一)失血和失液
1.失血
大量失血可引起失血性休克,常见于外伤失血、食管静脉曲张出血、消化性溃疡或胃恶性肿瘤出血、产后大出血等。失血性出血是否发生休克取决于失血量和失血速度,一般15~20分钟内失血量少于全身总血量的10%~15%时,机体可通过代偿使血压和组织灌注量保持基本正常。如果短时间内失血量超过总血量的25%~30%,超出了机体代偿能力,导致心排出量和平均动脉压下降,引起休克。
2.失液
剧烈呕吐、大量腹泻、出汗或利尿,急性肠梗阻等均可引起大量体液丢失,导致血容量和有效循环血量锐减而引起休克。
(二)创伤、烧伤
严重创伤可导致创伤性休克,常见于地震等自然灾害、战争、意外事故等,除创伤所致的出血之外,还和剧烈的疼痛刺激有关。大面积烧伤可伴有大量血浆渗出,有效循环血量减少,可引起烧伤性休克。烧伤性休克早期主要与低血容量和剧烈疼痛有关,后期常因继发感染发展成为感染性休克。
(三)感染
严重感染可引起感染性休克。在革兰阴性细菌引起的休克中,细菌内毒素起着重要的作用。
(四)过敏
过敏体质者注射某些某些药物、血清制品或疫苗,甚至进食某些食物时,可产生过敏性休克。这种休克属Ⅰ型变态反应,发病与IgE和抗原在肥大细胞表面结合,引起组胺和缓激肽大量释放入血,导致血管平滑肌舒张、血管床容积增大,毛细血管通透性增加所致。
(五)神经刺激
强烈的神经刺激可导致神经源性休克,常见于剧烈疼痛,高位脊髓麻醉、中枢镇静药物过量或损伤引起血管运动中枢抑制,此时,患者血管平滑肌舒张、血管床容积增大,外周阻力降低,回心血量减少,血压下降,导致休克。
(六)心脏及大血管病变
大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、室壁动脉瘤破裂、严重心律失常(房颤和室颤)等心脏病变,以及心脏压塞、张力性气胸、大面积肺梗死等妨碍血液回流和心脏射血的心外阻塞性病变均可引起心输出量急剧减少,有效循环血量和灌注量显著下降,可导致心源性休克和心外阻塞性休克。
【分类】
休克的分类方法很多,目前尚无统一的分类标准。本章将按病因、休克始动的发病学环节及血流动力学特点进行分类。
(一)按病因分类
按照休克的病因将休克分为低血容量性休克、失液性休克、感染性休克、创伤性或烧伤性休克、神经源性休克、过敏性休克、心源性休克和心外阻塞性休克等。其中低血容量性和感染性休克是外科最常见的休克,创伤和烧伤、失血和失液引起的休克均属于低血容量性休克范围。
(二)按休克的始动发病环节分类
休克的病因有很多,但休克发生的共同病理生理基础是血容量下降、血管床容积增大和心排出量降低这三个始动发病学环节,从而导致有效循环血量下降及组织灌注减少。因此,按照休克的始动发病环节可将休克分为以下三类:
1.低血容量性休克
是指由于血容量减少引起的休克。常见于失血、失液、烧伤等,大量体液丧失引起血容量急剧下降,静脉回流不足,心排出量减少,血压下降,压力感受器负反馈调节引起交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌注量减少。低血容量性休克患者典型的临床表现为动脉血压、中心静脉压及心排出量低,而外周阻力增高。
2.心源性休克
是指由于心脏泵血功能衰竭,心输出量急剧减少,有效循环血量下降引起的休克。此类休克的发生可以是由于心脏病变如急性心肌梗死、急性心肌炎、室壁动脉瘤破裂、严重心律失常(房颤和室颤)等所致,也可以是由于心脏压塞、张力性气胸、大面积肺梗死等心外阻塞性病变引起。
3.分布异常性休克
感染性、过敏性及神经源性休克患者血容量并不减少,但由于血管床容积增大,有效循环血量相对不足,循环血量分布异常,导致组织灌注及回心血量减少。
(三)按血流动力学特征分类
1.高排-低阻型休克
血流动力学特点是外周阻力降低,心排出量增高,血压稍降低,脉压可增大,皮肤血管扩张或动-静脉吻合支开放,血流增多使皮肤温度升高,又称为暖休克,多见于感染性休克的早期。
2.低排-高阻型休克
血流动力学特点是心排出量降低,外周阻力增高,平均动脉压降低可不明显,但脉压明显缩小,皮肤血管收缩,血流减少使皮肤温度降低,又称冷休克,常见于低血容量性休克和心源性休克。
3.低排-低阻型休克
血流动力学特点是心排出量降低,外周阻力降低,收缩压、舒张压和平均动脉压均明显降低,是休克失代偿的表现,常见于各种类型休克的晚期阶段。
第二节
休克的病理生理
有效循环血容量锐减及组织灌注不足,炎症介质及各种体液因子相互作用,组成复杂的多因素调控网络,参与了休克发展的多个环节,共同导致组织细胞损伤和器官功能障碍,是各类休克共同的病理生理基础。
(一)微循环学说
休克有一个共同发病环节,即有效循环血量减少,组织器官灌注不足,导致细胞损害,组织器官功能障碍,即休克的微循环障碍学说。在休克发展过程中的不同阶段,微循环发生相应的变化。
1.休克代偿期或微循环收缩期
休克早期,各种原因引起的有效循环血容量减少导致交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋,儿茶酚胺大量释放入血。皮肤、腹腔内脏和肾脏的小血管有丰富的交感缩血管纤维支配,α-肾上腺素受体的分布占优势。在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时,这些器官的小血管收缩或痉挛,尤其是微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩,使毛细血管前阻力增加、真毛细血管关闭、毛细血管网血流量减少,血流速度减慢。而β-肾上腺素受体受刺激则使动-静脉吻合支开放,血液通过直捷通路和开放的动-静脉吻合支回流,使得微循环营养性血流减少,组织发生严重的缺氧,此期为微循环缺血性缺氧期。
除儿茶酚胺外,血管紧张素Ⅱ、血管加压素等体液因子也具有促使血管收缩作用。休克早期上述微循环的变化具有一定代偿意义,通过选择性收缩外周(皮肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾、胃肠)的小血管使循环血量重新分布,保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩,动静脉间短路开放,结果外周血管阻力和回心血量均有所增加,毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。此外,交感-肾上腺髓质系统兴奋,增强了心肌收缩力,加大外周血管阻力,可减轻血压,尤其是平均动脉压下降的程度。
2.休克进展期或微循环扩张期
若休克继续进展,终末血管床对儿茶酚胺的反应性降低,微动脉和后微动脉痉挛较前减轻,血液不再局限于通过直捷通路,而是由弛张的毛细血管前括约肌大量进入真毛细血管网,微循环灌多流少,毛细血管血液淤滞,处于低灌流状态,组织细胞严重淤血性缺氧。微循环障碍学说称此期为微循环淤血性缺氧期,其发生机制与长时间微血管收缩和缺血、缺氧、酸中毒及多种体液因子的作用有关。首先,缺血、缺氧刺激肥大细胞释放组胺,ATP的分解产物腺苷堆积,激肽类物质生成增多,可引起血管平滑肌舒张和毛细血管扩张,酸中毒导致血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低,反应性降低,使微血管舒张。此外,内毒素及多种体液因子参与了微循环紊乱的发生。
休克进展期血液流速降低,血流缓慢的微静脉中红细胞易聚集,加上组胺的作为使得毛细血管通透性增加,血浆外渗,血液黏滞度增高,灌注压下降,导致白细胞滚动、贴壁、黏附于毛细血管及微静脉壁,使血流受阻,毛细血管后阻力增加。黏附并激活的白细胞通过释放氧自由基和溶酶体酶导致血管内皮细胞和其他组织细胞损伤,进一步引起微循环障碍及组织损伤。
由于微循环血管床大量开放,血液滞留在肠道、肝脏、肺等器官,毛细血管内流体静压升高,由于组胺、激肽、前列腺素等的作用引起毛细血管通透性增高,大量血浆渗出到组织间隙,导致有效循环血量锐减,回心血量减少,心排出量和血压进行性下降,使得交感-肾上腺髓质系统更兴奋,血液灌流量进一步下降,组织缺氧更趋严重,形成恶性循环。
休克进展期机体由代偿向失代偿发展,失代偿初期积极救治仍属可逆,若此阶段持续时间较长,则进入休克难治期。
3.休克难治期或微循环衰竭期
休克晚期微循环淤滞更加严重,微血管平滑肌麻痹,对血管活性物质失去反应,微血管舒张,微循环血流停止,不灌不流,组织得不到足够的氧及营养物质供应,微循环障碍学说称此期为微循环衰竭期。
由于血液进一步浓缩,血细胞比容增大和纤维蛋白原浓度增加、血细胞聚集、血液黏滞度增高,血液处于高凝状态,加上血流速度显著减慢,酸中毒越来越严重,可诱发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)。
(二)休克时组织细胞及器官功能变化
随着对休克发生机制研究的不断深入,目前发现,休克时组织细胞损伤除继发于微循环障碍外,也可以由休克的原始动因直接作用于组织、细胞,引起细胞代谢及功能障碍,甚至结构破坏,提出了休克发生的细胞机制和休克细胞的概念,认为细胞损伤是器官功能障碍的基础,使休克的认识逐渐深入到细胞、分子水平。
1.细胞代谢障碍及结构损伤
(1)细胞代谢障碍:
休克时细胞代谢变化是从优先利用脂肪酸供能转向优先利用葡萄糖供能,使得氧耗减少、糖酵解加强、脂肪和蛋白质分解增加、合成减少,出现高血糖、糖尿,血游离脂肪酸及酮体增高,尿氮排泄增多,出现高代谢状态及负氮平衡。
休克时由于ATP供应不足,细胞膜上钠泵运转失常,因而细胞内Na + 增多,细胞外K + 增多,导致细胞水肿和高钾血症。细胞无氧酵解增强使乳酸生成增加,发生高乳酸血症而导致局部酸中毒,加之灌流障碍CO 2 无法及时清除和肾功能受损,代谢产物不能顺利排出,加重了酸中毒。
(2)细胞损伤:
缺氧、ATP减少、高钾、酸中毒及溶酶体酶释放、自由基引起细胞膜的脂质过氧化、炎性介质及细胞因子作用等均可导致细胞损伤,出现离子泵功能障碍,水、Na + 、和Ca 2+ 内流,细胞水肿,跨膜电位明显下降。细胞膜是休克时最早发生损害的部位。
休克初期线粒体ATP合成减少,细胞能量生成严重不足以至功能障碍。线粒体膜发生损伤后,引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物,呈现线粒体肿胀、线粒体嵴消失。线粒体损伤导致氧化磷酸化障碍,能量物质进一步减少,导致细胞死亡。随着休克进展,线粒体肿胀、致密结构和嵴消失,钙盐沉积,最后崩解破坏。
休克时缺血、缺氧和酸中毒等可引起溶酶体肿胀、空泡形成并释放溶酶体酶,引起细胞自溶,消化基底膜,激活激肽系统,形成心肌抑制因子、缓激肽等毒性物质。此外,溶酶体中非酶性成分可引起肥大细胞脱颗粒、释放组胺,增加毛细血管通透性和白细胞黏附。
休克时细胞损伤最终会导致细胞死亡,主要是细胞坏死。休克过程中白细胞、单核-吞噬细胞、血小板和血管内皮细胞活化后产生的细胞因子、炎性介质、氧自由基,可造成血管内皮细胞、中性粒细胞、单核-吞噬细胞、淋巴细胞和各脏器实质细胞的凋亡、变性和坏死。
2.器官系统功能变化
休克时由于细胞损伤和血流灌注减少,可出现器官功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肾衰竭、急性肺功能衰竭均是休克患者主要的死亡原因。
(1)肾功能变化:
肾脏是休克最容易受损伤的器官之一。休克时血压下降、机体血液重分布、肾灌注不足、儿茶酚胺分泌增加,肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少,使肾滤过率明显下降而发生少尿。休克时,肾内血流重分布、并转向髓质,因而不但滤过尿量减少,还可导致皮质区的肾小管缺血坏死,可发生急性肾衰竭。如果及时恢复有效循环血量,肾灌注得以恢复,肾功能即刻恢复,称为功能性肾衰竭。如果休克持续时间长,或不恰当地长时间大剂量使用缩血管药物,病情继续进展,出现急性肾小管坏死,此时即使恢复了有效循环血量和正常肾血流量,也难以使肾功能在短时间内恢复正常,只有在肾小管上皮修复再生后肾功能才能恢复,即发生器质性肾衰竭。
(2)肺功能变化:
休克时肺主要病理变化是急性炎症导致的呼吸膜损伤,其原因有:①小血管内中性粒细胞聚集、黏附,内皮细胞损伤,非毛细血管内微血栓形成;②活化的中性粒细胞释放氧自由基、弹力蛋白酶和胶原酶,进一步损伤内皮细胞,毛细血管通透性增加,造成肺间质水肿。当损伤进一步累及肺泡,肺泡上皮屏障功能降低,肺顺应性降低,引起肺泡水肿;③Ⅱ型肺泡上皮板层体数目减少,肺泡表面活性物质合成减少,肺泡萎陷和不张,引起肺分流和无效腔通气增加;④血浆蛋白透过毛细血管沉着在肺泡腔,形成透明膜。休克时如果肺功能损伤较轻,可称为急性肺损伤(acute lung injury,ALI),严重时可进一步恶化导致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。
(3)心功能变化:
非心源性休克早期,由于机体的代偿,能够维持冠状动脉血流量,心功能一般不会受到影响。随着休克的发展,血压持续、进行性下降,冠状动脉血流量减少,心肌缺血、缺氧,加上酸中毒等其他因素的影响,导致心脏功能障碍。如果病情进展,血压下降、心率加快可引起心室舒张期缩短,冠脉灌注量减少和心肌供血不足,而交感-肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩加强,使得心肌耗氧量增加,加重心肌缺氧。休克时多伴有水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱,常可影响心率和心肌收缩力。此外,心肌抑制因子、细菌毒素、心肌内DIC等均可以引起心脏功能抑制。一般说来,休克持续时间越长,心功能障碍也越严重。
(4)脑功能变化:
休克早期,由于血液重分布和脑循环的自身调节,可保证脑的血液供应,通常没有脑功能障碍的表现。随着休克的发展,血压进行性下降,必然引起脑灌注压和血流量下降,脑组织缺血、缺氧,能量耗竭,CO 2 潴留、乳酸等有害物质积聚和酸中毒均会引起脑细胞肿胀、血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高。患者可出现意识障碍,严重者可发生脑疝,昏迷。
(5)胃肠道功能变化:
休克时胃肠道的变化主要有胃黏膜损害,肠道缺血和应激性溃疡。由于肠系膜血管的血管紧张素Ⅱ受体的密度比其他部位高,故对血管加压物质的敏感性高,休克时肠系膜上动脉血流量锐减,肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。另外,肠黏膜细胞也富含黄嘌呤氧化酶系统,并产生缺血-再灌注损伤,可引起胃应激性溃疡和肠源性感染。因正常黏膜上皮细胞屏障功能受损,导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体,称为肠道细菌易位和内毒素移位,形成肠源性感染,这是导致休克继续发展和形成多器官功能障碍综合征的重要原因。
(6)肝功能变化:
休克可引起肝缺血、缺氧性损伤,可破坏肝的合成与代谢功能。另外,来自胃肠道的有害物质可激活肝Kupffer细胞,从而释放炎症介质。组织学方面可见肝小叶中央出血、肝细胞坏死等。生化检测有ALT、血氨升高等代谢异常。受损肝的解毒和代谢能力均下降,可引起内毒素血症,并加重已有的代谢紊乱和酸中毒。
(7)凝血-纤溶系统功能异常:
休克时常出现凝血-抗凝血失衡。休克早期血液常呈高凝状态,随着凝血因子的大量消耗,发生继发性纤溶亢进,患者可出现较明显和难以纠正的出血或出血倾向,部分患者出现DIC。血液检查可见血小板计数进行性下降,凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长,纤维蛋白原减少,并有纤维蛋白(原)降解产物出现。
第三节
休克的临床表现及诊断
【临床表现】
按照休克的病程演变,其临床表现可分为两个阶段:休克代偿期和休克抑制期,或称休克早期和休克期,每个阶段的临床表现各有其特点。
1.休克代偿期
在此阶段内,有效循环血量的减少使机体启动代偿机制,中枢神经系统兴奋性提高,交感-肾上腺轴兴奋。临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安,心率加快、呼吸加快、尿量减少。由于周围血管收缩使皮肤苍白、四肢厥冷。此阶段一般血压正常或稍高,但因小动脉收缩使舒张压升高,脉压缩小。此时若能及时作出诊断并予以积极治疗,休克常能被较快纠正,病情转危为安。否则病情继续发展,则进入休克抑制期。
2.休克抑制期
此期患者的意识改变十分明显,表现为神情淡漠、反应迟钝,甚至可出现意识模糊或昏迷。出冷汗、口唇肢端发绀;脉搏细速、血压进行性下降。严重时,全身皮肤、黏膜明显发绀,四肢厥冷,脉搏摸不清、血压测不出,尿少甚至无尿。若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血,提示病情已发展至DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀,一般吸氧而不能改善呼吸状态,应考虑并发ARDS。
【诊断和监测】
(一)休克的诊断
休克的早期诊断十分重要,凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏患者或有心脏病病史者,应想到有并发休克的可能。临床观察中,对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者,应警惕休克的发生。若患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者,则标志患者已进入休克抑制期。早期诊断对于改善预后至关重要,一旦出现明显的低血压和低灌注,病死率将显著增加。
2014年欧洲危重病医学会(ESICM)发布的休克诊疗指南中,对于休克诊断的推荐意见:休克一般伴有组织灌注不足的临床体征,推荐对高危患者进行常规筛查,以早期确定即将发生的休克并开展治疗。目前对于以下三个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价:皮肤(表皮灌注程度);肾脏(尿量);脑(意识状态),推荐对具有相关疾病并有休克临床表现的患者,针对心率、血压、体温以及其他体格检查参数(包括低灌注体征、尿量和意识状态)进行频繁检测。对于低血压,ESICM指南认为其并非诊断休克的必备条件,机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围,但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低,此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。
(二)休克的监测
相关指标的监测对于休克的诊断和治疗十分重要,通过监测不但可了解患者病情变化和治疗反应,也为调整治疗方案提供客观依据。
1.休克的基本监测
休克的基本监测包括临床征象,生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压),尿量,血液常规及生化检查等。
(1)意识和精神状态:
患者的意识情况是反映休克的一项敏感指标,反映大脑血液灌注状况。休克初期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。病情进展时可出现表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡甚至昏迷。因此,在休克的进程中,若患者神志清楚,对外界的刺激能正常反应,提示患者循环血量已基本足够。相反,若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷,则提示脑组织血液循环不足,提示休克进入抑制期。
(2)皮肤温度、色泽:
外周血液灌注情况可反映在皮肤温度及色泽上。如患者四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇后,缺血苍白色泽能迅速转为正常,表明末梢循环良好。微循环灌注不足时,皮肤苍白或发绀,肢端皮肤湿冷苍白。出现皮肤瘀点或瘀斑,提示有DIC可能。有些感染性休克或脓毒血症休克患者,有时四肢温暖,体表无潮湿,称之为“暖休克”。
(3)脉搏:
脉搏增快多出现在血压下降之前,是休克的早期诊断指标。休克患者经过治疗,如果脉搏下降接近正常,即使此时血压仍然偏低,常提示休克已趋向好转。临床上,常用脉搏/收缩压计算休克指数,指数0.5多表示无休克,1.0~1.5有休克,>2.0为严重休克。但也要注意心率变化的个体差异,有时心率变化与病情并不平行。
(4)血压:
血压是机体维持循环稳定的重要因素,临床上血压容易监测,因而是休克治疗中最常用的监测指标。通常认为,收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现;血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。但是,休克时血压的变化并不十分敏感,这是由于机体的代偿机制在起作用。此外,高血压病患者发生休克,有时其血压可仍在正常范围。因此在判断病情时,还应兼顾其他的参数进行综合分析,动态观测血压变化要比单个测定值更有临床意义。2014年欧洲危重病医学会(ESICM)推荐休克诊断标准为:收缩压<90mmHg,或平均动脉压<65mmHg,或较基线下降≥40mmHg。另一方面,用袖带血压计测量血压在休克时可出现一定偏差,这与休克时外周血管收缩有关。在严重休克或循环不稳定时,使用有创血压监测更有效、准确。
(5)呼吸:
休克早期,由于有效循环血量减少或创伤、疼痛刺激,细菌毒素对呼吸中枢的刺激,常表现为呼吸浅快,过度通气。随着休克的发展和代谢性酸中毒的出现,呼吸幅度深而大。休克晚期可出现呼吸窘迫或呼吸困难。
(6)尿量:
尿量是反映肾脏血流灌注情况很有价值的指标,也能较好地反映生命器官血流灌注情况,尿量减少通常是早期休克和休克复苏不全的表现。尿量<25ml/h、比重增加者表明存在肾血管收缩和血容量不足;血压正常但尿量仍少且比重偏低者,提示有急性肾衰竭的可能;若尿量稳定维持在30ml/h以上,则提示休克已被纠正。
2.休克的特殊监测
除上述这些基础监测指标外,临床上还有许多血流动力学、微循环灌注及脏器功能评价指标用于休克的监测及治疗效果的指导。
(1)中心静脉压(CVP):
中心静脉压代表右心房或胸段腔静脉内的压力变化,在反映全身血容量及心功能状态方面早于动脉压。CVP的正常值为5~10cmH 2 O。若CVP<5cmH 2 O表示血容量不足;>15cmH 2 O提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。若CVP超过20cmH 2 O则表示存在充血性心力衰竭。临床上强调对CVP进行连续测定,动态观察其变化趋势,较单次测定的价值大。另外,无心脏器质性病史者的CVP宜控制在偏高水平(12~15cmH 2 O),将有利于提高心排出量。
(2)肺毛细血管楔压(PCWP):
经上臂静脉将Swan-Ganz漂浮导管置入至肺动脉及其分支,可分别测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。与CVP相比,PCWP所反映的左心房压更为确切。PAP的正常值为 10~22mmHg;PCWP的正常值为 6~15mmHg。若PCWP低于正常值,则提示有血容量不足(较CVP敏感)。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时,例如肺水肿。从临床角度,若发现有PCWP增高,即使此时CVP尚属正常,也应限制输液量,以免发生肺水肿。虽然PCWP的临床价值很大,但由于肺动脉导管技术属于有创性,且有发生严重并发症的可能(3%~5%),应严格掌握适应证,常用于重症患者。
(3)心排出量和心脏指数:
心排出量(CO)是每搏输出量与心率的乘积,用Swan-Ganz导管由热稀释法测出,成人CO正常值为4~6L/min。单位体表面积的心排出量称为心脏指数(CI),正常值为2.5~3.5L/(min·m 2 )。休克时,CO值均有不同程度的降低,但有些感染性休克者CO值却可能正常或增加。
(4)动脉血气分析:
动脉血气分析是休克时不可缺少的监测项目。动脉血氧分压(PaO 2 )正常值为80~100mmHg,反映血液携氧状态。在急性呼吸窘迫综合征时,PaO 2 降至60mmHg以下,而且靠鼻导管吸氧不能得到改善。二氧化碳分压(PaCO 2 )正常值为36~44mmHg,是通气和换气功能的指标,可作为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒的诊断依据。过度通气可使PaCO 2 降低,也可能是代谢性酸中毒代偿的结果。碱剩余(BE)正常值为±3mmol/L,可反映代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。BE过低和过高,则提示存在代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。血酸碱度(pH)则是反映总体的酸碱平衡状态,正常值为7.35~7.45。在酸中毒或碱中毒的早期,通过代偿机制,pH可在正常范围之内。通过动脉血气分析的动态变化监测,有助于了解休克时血液携氧状况、通气和换气功能以及酸碱平衡的情况,可较准确地反映休克的严重程度和复苏状况。
(5)混合静脉血氧饱和度(SvO 2 )、中心静脉血氧饱和度(ScvO 2 ):
通过肺动脉导管所测得的混合静脉血氧饱和度(SvO 2 )是一项能动态并准确反映全身各部组织氧供应与消耗之间平衡的指标,对指导休克患者的治疗及判定预后有重要意义。SvO 2 正常范围是65%~75%,若SvO 2 值低于75%提示氧供应不足,可能是心输出量本身降低、血红蛋白浓度或动脉氧饱和度降低所致。由于SvO 2 的测定需要通过肺动脉导管进行,具有一定的复杂性和风险,目前临床上多用中心静脉血氧饱和度(ScvO 2 )以代之。ScvO 2 测得的是上腔静脉的血氧饱和度,反映的则是包括大脑等机体上半部器官的组织的氧供应与消耗之间平衡情况,ScvO 2 的正常范围通常略低于SvO 2 ,目前将70%作为正常值。尽管SvO 2 和ScvO 2 两者在意义和数值上并不一致,但两者具有很高的相关性,两者的变化方向是一致的。
(6)动脉血乳酸盐测定:
无氧代谢是休克患者的特点,无氧代谢必然导致高乳酸血症的发生,监测动脉血乳酸值的变化有助于估计休克程度及复苏趋势。正常动脉血乳酸值为1~1.5mmol/L,严重休克患者可能增至2mmol/L或更高。一般说来,乳酸盐值越高,预后越差。
(7)胃肠黏膜内pH(intramucosal pH,pHi)值:
休克时组织灌注不足,首先受累的是胃肠道黏膜,测量胃黏膜pHi,可反映组织低灌注和供氧情况,其异常能提示休克的存在及其预后。pHi的正常范围为7.35~7.45,<7.35提示预后不良。由于其测定方法比较复杂,临床应用受限。
(8)弥散性血管内凝血的监测:
对疑有弥散性血管内凝血(DIC)的患者,应测定血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标,在下列五项检查中若有三项以上出现异常,临床上又有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时,即可诊断DIC。包括:①血小板计数低于80×10 9 /L;②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低;④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。
第四节
休克的治疗
虽然引起休克的原因有多种,但其病理生理改变及临床表现基本相同,因此对于各类休克也有共同的治疗原则。另一方面,休克的病因各异,尽快诊断引起休克的疾病并及时予以治疗,是防止休克发生、恶化的最有效的措施。休克治疗的目标是改善全身组织的血液灌注,恢复和维护机体各器官的代谢及功能,减少细胞因缺氧所造成的损害。因此,休克的治疗越早开始越好,力求避免休克发展到难治期或微循环衰竭期。对于不同类型的休克,在紧急处理休克的同时,积极治疗原发病,并在不同阶段针对其病理生理变化给予特殊处理。对确诊和怀疑休克的患者应当进行重症监护,对于原因不明、单纯依靠输液治疗不能纠正的血流动力学不稳定,以及出现并发症的患者,需要进行有创血流动力学监测。
(一)紧急处置及病因治疗
1.一般紧急处理休克
患者初期紧急处置包括对创伤的制动、控制活动性大出血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高20°~30°、同时下肢抬高15°~20°的休克体位,以增加回心血量。及早建立静脉通路,并用血管活性药物维持或提高血压。保持呼吸道通畅,早期予以鼻导管或面罩吸氧。注意保温,酌情给予镇痛剂等。
2.病因学紧急处理休克
是多种原因导致的临床综合征,尽管支持性治疗对于维持患者的生命至关重要,但病因治疗才是彻底逆转休克的关键所在。外科疾病引起的休克,多存在需手术处理的原发病变,如内脏大出血的控制、坏死肠襻切除、消化道穿孔修补和脓液引流等。应在尽快恢复有效循环血量后,及时施行手术处理原发病变,才能有效地治疗休克。有的情况下,应在积极抗休克的同时进行手术,以免延误抢救时机。
病因治疗根据休克的种类和原因有所不同。低血容量性休克应根据失血、失液的情况,尽快补充相应的液体,同时尽快找到失血、失液原因并加以控制。感染性休克时需要积极寻找感染灶并进行适当的处理或引流,辅以正确的抗生素治疗;急性心肌梗死需要尽可能进行血管重建,恢复对心肌的供血;大面积肺栓塞合并梗阻性休克时应当进行溶栓治疗;心脏压塞时必须进行心包穿刺引流。过敏性休克患者应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,静脉注射琥珀氢化可的松200~300mg,可同时肌内注射抗组胺药物。对于因剧痛引起的神经源性休克,可给予吗啡或哌替啶等止痛。对于血管扩张引起的休克,可以应用去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素等收缩血管药物。
(二)血流动力学支持治疗
休克治疗的基本目标是在发生细胞损伤前恢复重要脏器的有效灌注。组织灌注受到灌注压及血流的影响,因而治疗休克时应当维持适当的心输出量与平均动脉压。因此,休克复苏治疗的首要目标是维持适宜的血压,其次才是维持足够的心输出量。一旦确定存在组织低灌注,应当进行积极的处理尽快纠正。第一,需要对循环容量作出判断,纠正可能存在的低血容量;第二,应当维持足够的血压即灌注压力,在容量充足而低血压无法纠正时,通常需要应用血管活性药物以保证组织的灌注压;第三,在确保满意的前负荷以及平均动脉压的前提下,如果患者仍有组织灌注不足的表现,则需应用强心类药物,以期改善组织血流。
1.维持适当的血容量
各种原因和类型的休克均伴有绝对性和(或)相对性循环容量不足。因此,在应用血管活性药物之前,需进行积极的输液治疗,以纠正可能存在的低血容量。液体复苏是治疗休克的重要手段,近年来随着对休克病理生理过程的深入研究,人们对液体复苏策略的观点从大量液体复苏逐渐转变为早期限制性液体复苏。该复苏策略是通过控制液体输注速度,使机体血压维持在一个较低水平范围内,其目的是寻求一个复苏平衡点,既保证通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境,维持机体血流动力学稳定,改善微循环状态,维持组织细胞充足的氧供,促进组织愈合和器官功能恢复,降低并发症发生率和病死率。
目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT)是近年来提出的基于目标导向的体液治疗措施,其目标是最优化的心脏前负荷,维持有效血容量,保证微循环灌注和组织氧供,避免组织水肿,降低并发症发生率和病死率。临床上,实现GDFT基本治疗方案是在短时间内输入一定量的液体,然后测定达标指标,如果未达到标准,则继续液体治疗和(或)应用血管活性药,直至达到所设定的目标为止。如脓毒症休克患者早期(6小时)液体复苏目标为:①中心静脉压(CVP)8~12cmH 2 O;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5mL/(kg·h);④ScvO 2 ≥70%,或混合静脉血氧饱和度(SvO 2 )≥65%。
进行快速输液或容量负荷试验的目的在于确定患者的循环容量状态,并指导此后的输液治疗及液体平衡。即使对于低血容量以外的其他类型休克,虽然单纯依靠容量调整不能保证足够的组织灌注压,但也强调维持适当容量的重要性。如果在低血容量时应用血管活性药物,虽然能够维持灌注压,但仍可能影响组织灌注,导致器官功能障碍。
有关休克时液体选择的争论由来已久,目前尚无定论,一般认为应当晶体液、胶体液并重。事实上,晶体与胶体液在液体治疗过程中各有其作用,晶体液主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡,胶体液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量。临床上通常可先采用晶体液,晶体液价格便宜,对凝血、肝肾功能基本没有影响,输入后迅速进入细胞外液,能快速补充血容量和组织间质容量的缺失,其缺点是半衰期短,往往须补充失液量的4~6倍且重复使用才能维持血容量。大量的晶体液可稀释血浆白蛋白,降低血浆胶体渗透压。此外,晶体液输入后很快扩散至组织间,加重组织水肿,氧弥散距离增大,进一步加重组织缺氧。
人工胶体液用于容量治疗时具有扩容速度快、维持作用持久、液体用量少的优势,其在失血性或创伤休克患者的安全性和有效性已得到充分论证,有很好的获益/风险比。但近年来国际上的几项研究发现,对于严重感染及感染性休克患者、有肾脏基础疾病或肾功能不全的患者,人工胶体可增加肾功能损害程度、肾脏替代治疗使用率及病死率。因此,2012年ESICM胶体液复苏共识提出:严重感染患者不推荐使用高分子质量和(或)取代基超过0.4的HES制剂,对于具有发生急性肾损伤风险的患者不推荐使用HES制剂。2013年,国际感染性休克指南也明确指出:严重感染及感染性休克患者液体复苏中不适用HES。
白蛋白在液体治疗中的作用重新得到较多学者的推崇,多个临床研究及荟萃分析显示白蛋白是安全的胶体,严重感染及感染性休克患者应用白蛋白进行液体复苏显示出较低的病死率。因此,严重脓毒症及感染性休克治疗指南(2012年)及欧洲重症医学学会(ESICM)胶体液复苏共识均建议,对于严重脓毒症患者,推荐用白蛋白进行液体复苏。对于严重脓毒症患者,白蛋白的作用除维持胶体渗透压外,还可与血管内皮细胞上的多糖相互作用,形成多糖-蛋白复合物,维持血管内皮完整性及通透性,减少毛细血管渗漏。
2.保证足够的灌注压力休克
治疗的首要目标是维持适宜的血压,但灌注压力与血流量其实密切相关、不可分割。由于健康机体存在自身调节机制,即使血压在相当大的范围内波动时,其组织血流量不受影响。但休克状态的重症患者缺乏自身调节能力,其组织血流灌注在很大程度上依赖于血压水平。因此,在对组织灌注指标进行评估之前,首先要求维持充分的灌注压力。所谓适宜的血压目标根据休克的病因以及患者既往血压水平有所不同。对于创伤导致的活动性出血,强调将动脉收缩压维持在适宜水平。此时,动脉收缩压过高可能加重出血;反之,动脉血压过低可能影响其他组织的灌注。通常以动脉收缩压不超过90mmHg为宜,当出血已经得到有效控制,血压的维持水平应当以保证器官功能为目标。对血压进行评估时还需要考虑患者平时的血压水平。如果高血压患者的既往血压控制不良,“正常水平”的血压实际上意味着存在低灌注。因此,动脉血压的目标值应当以患者平时血压为准,而不应简单地设定某一个经验数值。
通过积极调整循环容量若无法维持适宜的血压,则需要使用血管活性药物,以维持脏器灌注压。随着对休克发病机制和病理生理变化的深入研究,对血管活性药物的应用和疗效也不断进行重新评价。血管活性药物辅助扩容治疗,可迅速改善循环和升高血压,尤其是感染性休克患者,提高血压是应用血管活性药物的首要目标。理想的血管活性药物应能迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注,又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。去甲肾上腺素是以兴奋α-受体为主、轻度兴奋β-受体的血管收缩剂,能兴奋心肌,收缩血管,升高血压及增加冠状动脉血流量,作用时间短,是当今治疗脓毒症和感染性休克推荐的一线药物。多巴胺兼具兴奋α、β 1 和多巴胺受体作用,其药理作用与剂量有关。小剂量[<10μg/(min·kg)]时,主要是β 1 和多巴胺受体作用,可增强心肌收缩力和增加CO,并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管,对于心动过缓的休克患者,可应用小剂量多巴胺,主要取其强心和扩张内脏血管的作用。另外,也可在去甲肾上腺素中添加血管加压素以减少去甲肾上腺素的用量。当应用去甲肾上腺素引起心率过快、心输出量过高时,也可以去氧肾上腺素代替。
休克时血管活性药物的选择应结合当时的主要病情,如休克早期主要病情与毛细血管前微血管痉挛有关;后期则与微静脉和小静脉痉挛有关。因此,应采用血管扩张剂配合扩容治疗。在扩容尚未完成时,如果有必要,也可适量使用血管收缩剂,但剂量不宜太大、时间不能太长,应抓紧时间扩容。
(三)纠正酸碱平衡失调
患者在休克状态下,由于组织灌注不足和细胞缺氧而存在不同程度的代谢性酸中毒。这种酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能都有抑制作用,应予纠正。但在机体代偿机制的作用下,患者产生过度通气,呼出大量二氧化碳,可使患者的动脉血pH仍然在正常范围内。对休克患者盲目地输注碱性药物有不妥之处,因为按照血红蛋白氧离曲线的规律,碱中毒环境不利于氧从血红蛋白释出,会使组织缺氧加重。另外,不很严重的酸性环境对氧从血红蛋白释放是有利的,并不需要去积极纠正。而且,机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后,轻度酸中毒常可缓解而不需要用碱性药物。但重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时,仍需使用碱性药物,常用药物是5%碳酸氢钠。用药后30~60分钟应复查动脉血气分析,了解治疗效果并据此决定下一步治疗措施。
(四)弥散性血管内凝血的治疗
弥散性血管内凝血是休克终末期的表现。一旦发生,可用肝素抗凝治疗,有时还可使用抗纤溶药,如氨甲苯酸、氨基己酸,以及抗血小板黏附和聚集的药物如阿司匹林、双嘧达莫和低分子右旋糖酐等。
(五)其他
抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张,从而改善微循环。此外,该类药物还可通过抑制花生四烯酸代谢,降低白三烯、前列腺素的释放而保护细胞,是良好的细胞膜稳定剂,尤其是在外周血管痉挛时,对提高血压、改善微循环、稳定病情方面,效果较明显。临床上较多用于休克治疗的是山莨菪碱,用法是每次10mg,每15分钟1次,静脉注射,或者40~80mg/h持续泵入,直到临床症状改善。
如果由于心脏泵血功能原因造成心输出量减少、有效循环血量下降,或者是感染性休克造成心功能常受损害时,可以应用强心苷如毛花苷丙(西地兰),可增强心肌收缩力,减慢心率。临床上,当体液复苏已充分但动脉压仍低,中心静脉压>15cmH 2 O时,可经静脉注射毛花苷丙行快速洋地黄化(0.8mg/d),首次剂量0.4mg缓慢静脉注射,有效时可再给维持量。
皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。其作用主要有:①阻断α-受体兴奋作用,使血管扩张,降低外周血管阻力,改善微循环;②保护细胞内溶酶体,防止溶酶体破裂;③增强心肌收缩力,增加心输出量;④增进线粒体功能和防止白细胞凝集;⑤促进糖异生,使乳酸转化为葡萄糖,减轻酸中毒。一般主张应用大剂量,静脉滴注,一次滴完,用1~2次,以避免长期、多次应用可能产生的副作用。
其他用于休克治疗的药物还有:①钙通道阻断剂如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫
等,具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用;②吗啡类拮抗剂纳洛酮,可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常;③氧自由基清除剂如超氧化物歧化酶(SOD),能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用;④调节体内前列腺素(PGS),如输注前列环素(PGI
2
)以改善微循环;⑤应用三磷腺苷-氯化镁(ATP-MgCl
2
)疗法,具有增加细胞内能量、恢复细胞膜钠-钾泵的作用及防治细胞肿胀和恢复细胞功能的效果。
近年来,随着对休克的临床、病理生理、代谢和免疫关系的进一步了解以及生物化学,细胞生物学等技术的发展,休克治疗的策略也在不断演变,包括:①提高氧供量(DO 2 )以改善组织缺氧;②维护重要器官功能,防止ARDS、急性肾衰竭的发生,对急性肾衰竭伴血流动力学不稳定的休克患者,应用连续性血液滤过进行体液管理。③抗细胞因子、炎性介质及酶抑制剂治疗:通过阻断炎性介质、各种促炎的细胞因子,防止炎性反应过度,改善以后。应用抑肽酶保护线粒体结构和功能完整性,以维护脏器功能。④营养支持、维护胃肠道功能:营养支持已经成为危重患者综合治疗中的一项必要的组成部分和重要措施之一,尽管营养支持并不能完全阻止和逆转严重应激状态下的分解代谢和机体自身组织的消耗,但合理、有效地提供合适的营养底物、选择正确的喂养途径和时机,可降低应激状况下机体的分解代谢反应,改善机体重要脏器和免疫功能,降低并发症发生率,缩短ICU和住院时间,提高危重患者救治成功率。
(吴国豪)