第六章
麻醉前评估及处理
第一节 麻醉前评估
围术期麻醉管理是加速康复(ERAS)中很关键的组成部分，与病人重要脏器的功能恢复和维持、不良反应或术后并发症的发生、住院时间等影响康复的因素息息相关。髋、膝关节置换术(THA/TKA)病人多为中老年，心肺等重要脏器合并症多，麻醉医师参与其围术期管理，以期提供最适宜的手术条件，优化病人全身情况，促进病人快速康复。麻醉前需对病人进行尽可能的全面评估，可为麻醉管理做好充分准备，从而降低麻醉相关风险，提高安全性。
一、麻醉前评估的内容
1.病史采集
需对病人进行详细的病史采集，了解病人主诉、现病史、并存疾病如高血压、COPD、糖尿病等、目前用药情况、过敏史、家族史尤其是有无恶性高热史以及既往疾病和手术史等。病史的采集关系到麻醉方式的选择和风险的控制，例如COPD肺功能受损病人需考虑到若行气管插管全身麻醉术后难以拔管，而可选择椎管内麻醉或神经阻滞；有过敏史病人需避免易导致组胺释放的药物如阿曲库铵；家族中有成员发生过恶性高热的病人应避免使用诱发恶性高热药物如司可林、吸入麻醉药等；既往术后发生恶心、呕吐(PONV)的病人需加强防治，避免应用易于导致PONV的药物如笑气、曲马朵等。此外，还须了解病人目前情况，有无上呼吸道感染或COPD急性发作、有哮喘病史者最近一次发作是什么时候、近3个月内有无心绞痛或心肌梗死发生等。
美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)针对手术病人的总体情况提出了评估病人手术风险的ASA分级，Ⅰ级代表正常健康不吸烟不饮酒的病人；Ⅱ级代表合并轻度系统性疾病病人如吸烟、肥胖、控制良好的糖尿病等；Ⅲ级代表合并严重系统性疾病病人如未控制的高血压和糖尿病、起搏器植入、术前3个月以上发生心肌梗死等；Ⅳ级代表合并严重系统性疾病且危及生命者，如感染性休克、严重瓣膜疾病、持续透析、术前3个月以内发生心肌梗死等；Ⅴ级代表若不行手术则可能死亡的病人，如严重创伤、胸/腹主动脉瘤破裂等；Ⅵ级代表脑死亡病人。ASA分级越高表示病人围术期死亡率和并发症发生率越高。
2.查体
查体需关注病人的总体情况、意识状态、基本生命体征、心肺等重要脏器功能、是否有困难气道以及目前疼痛情况等。
气道评估是麻醉科查体的重点。需关注病人的张口度、甲颏距、有无牙齿松动、缺失、可卸下的义牙以及颈椎活动度等。因强直性脊柱炎或类风湿关节炎而行关节置换者，病变常累及颈椎，导致颈部活动度降低或无法活动，需按照困难气道准备，必要时应用纤支镜。
3.术前检查需充分
所有病人术前均应行三大常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部X线片检查等。若有心电图异常，结合病人年龄及病史，可考虑做进一步心脏方面的检查如动态心电图、超声心动图、心肌核素扫描、冠状动脉CT或冠状动脉造影等。有长期吸烟史、胸部X线片提示双肺有异常者，可进行肺功能测定、胸部CT等检查。
二、术前病人身体状况的优化
病人身体状况的优化是保障术后快速康复的重要因素。术前疼痛剧烈的病人需早期镇痛，可采用口服镇痛药或神经阻滞的方法进行。指导病人进行咳嗽、排痰、深呼吸等促进肺功能康复的锻炼。若病人有深静脉血栓或血栓形成高危因素，可考虑术前抗凝治疗。维持病人术前血压和血糖的相对平稳，术前不停用抗高血压药物，口服降糖药或胰岛素须停用。
(廖刃)
第二节 术前禁食禁饮与围术期液体管理
合理术前禁食禁饮与围术期液体管理密切相关，二者对于病人术后加速康复均非常重要，与病人术后并发症的发生率、胃肠道功能的恢复、能否早期康复锻炼等方面均密切相关。近年来，术前禁食禁饮策略与液体管理策略与之前的临床实践均有较多改进。总体来说，在液体管理策略上包括三个时段：术前合理禁食禁饮，术中液体输注以及术后进食和液体管理。
一、术前禁食禁饮
以往对病人术前禁食禁饮的时间均规定为术前8～10小时不得饮食和饮水，甚至要求病人术前一天22:00以后即不能饮水，其原因为全身麻醉或深度镇静的病人，食管括约肌松弛，若胃未完全排空，胃内容物易反流到口咽部，增加误吸入呼吸道的风险，导致呼吸道梗阻、吸入性肺炎等。但临床研究和循证医学的证据均显示，从凌晨即禁食禁饮并不减少胃内容物的容量，也不升高胃液pH值，而将禁饮时间缩短到术前2小时给予病人含碳水化合物的清饮料，并不增加反流误吸风险，也不增加相关并发症和死亡率，还可减少术后胰岛素抵抗。并且，术前过长时间禁食禁饮可导致病人不同程度脱水、口渴不适感、低血糖等，对病人术后康复不利。
1.对病人反流误吸风险的术前评估
虽然目前的指南均建议缩短术前禁食禁饮时间，但仍然需要术前充分评估反流误吸风险，以制定个体化的禁食禁饮时间。在问诊病史时需特别关注病人是否合并有胃食管反流性疾病、吞咽困难、胃肠道功能紊乱、已明确或潜在困难气道以及糖尿病等增加反流误吸风险的疾病。并且需详细告诉病人其禁食禁饮时间，并在术前确认是否已遵从要求禁食禁饮。对于未按照要求禁食禁饮的病人，需根据其进食的食物种类和具体身体状况，评估风险和收益，以计划适宜的手术时机。
2.清饮料
清饮料包括清水、碳酸饮料、茶、糖水、黑咖啡、无渣果汁等，且均不能含有酒精。ASA指南推荐择期手术病人，无论其麻醉方式为全身麻醉、神经阻滞麻醉、或麻醉监测等，均应在术前2小时饮清饮料。
3.淀粉类食物
单纯的淀粉类食物如稀饭、馒头等，在胃内的排空时间约为4小时，因此术前4小时内进食淀粉类食物是安全的。但需注意，若病人进食包子、饺子等，应按照脂肪或蛋白质类食物安排禁食时间。
4.牛奶和配方奶
牛奶、羊奶和配方奶等在胃内排空时间约为6小时，禁食此类食物的时间也需6小时。
5.脂肪类和蛋白类固体食物
含脂肪和蛋白类固体食物如煎蛋、肉类等需经8小时才能从胃内排空，此类食物禁食时间为8小时。
二、术前液体管理
术前液体管理的目标是让病人在入手术室时无明显脱水，血容量基本正常。需避免从术前的静脉留置针中补充大量液体。ERAS相关指南建议麻醉诱导前2小时饮用含碳水化合物清饮料5ml/kg，或总量300ml作用，可减轻病人口干和饥饿感，并在一定程度上缓解焦虑，以及减少麻醉诱导后发生的低血压。
三、术中液体管理
术中液体管理的目标是维持液体出入的相对平衡和正常血容量，避免水盐超负荷。术中液体管理主要包括维持基础需要量和补充术中损失量两部分。
1.维持基础需要量的液体治疗
维持人体基础需要量包括补充经不感蒸发和尿量丢失的液体量，而不需要补充既往概念中的“第三间隙”损失量，即机体内的液体仅存在于血管内和组织间质中，而没有所谓的承受液体渗出的无功能腔隙。因此不需过度补液以补充“第三间隙”，并且这一概念也不再适用于临床。
已有研究显示，过多的液体输注可使容量超负荷而进一步导致血管内静水压增高，释放心房利钠肽而损害血管内皮细胞，使血管通透性增加，液体流向组织间质而发生组织水肿，导致胃肠蠕动减弱、肠麻痹、肺水增加、切口愈合延迟以及住院日延长等。
术中主要通过补充晶体液来维持基础需要量，剂量为1～3ml/(kg·h)，目标是维持液体的“零平衡”，即限制性液体输注策略。最直观的指标保持术前的体重，可大致保持相对正常的血容量。
2.补充术中损失量的液体治疗
术中液体损失量包括失血和液体或蛋白从血管内转移到组织间质中这两部分，若未行补充可能发生低血容量，而影响病人术后康复。既往对怀疑存在血容量不足的病人可给予补液试验，即5～10分钟内给予病人200～300ml液体，以观察其心率和血压等指标对其的反应。但这个试验非常粗略，因血流动力学是否稳定并非与补液试验的反应性直接相关，因此无法准确判断病人是否是低血容量，或是周围血管阻力降低，或是心功能不全。此外，心率、血压、中心静脉压等通常用于判断补液试验的指标也并非可靠的血流动力学参数，影响因素太多而导致结果不准确。并且，当病人出现突发大量失血而导致低血压时，补充液体的目的并非单纯维持正常的血压，而需要恢复机体的灌注和氧供。因此，需要更加有利于病人预后和加速康复的输液策略。
目标导向的液体治疗(goal directed fluid therapy，GDFT)指在心输出量相关指标，如每搏输出量变异系数(SVV)等的监测指导下输注液体，以达到个体化液体输注。推荐方案包括通过200～300ml的液体输注，观察每搏指数的变化，从而调整液体治疗的方案而达到每搏输出量的最优化；应用缩血管药物如去甲肾上腺素等治疗术中低血压并维持目标平均动脉压为70mmHg左右；若经术前液体治疗已达到最优前负荷，而心脏指数仍＜2.5L/(min·m 2 )，应用强心药物治疗；应用限制性液体输注策略，避免循环超负荷。
四、术后饮食及液体管理
THA/TKA病人可在手术结束后2小时即开始饮水，24小时内需饮水约800ml，并鼓励病人早期进食，从而促进胃肠功能恢复、减少感染风险和缩短住院日。当病人可基本正常饮食后，就不需要静脉补液。对于无持续体液丢失的病人，每天最低口服补液量需达到1.7L。但对于需持续经静脉补液的严重病人，应继续行GDFT。
GDFT在一些大型手术中证实可降低术后并发症的发生率，缩短住院日，但对于常规THA/TKA这类时间＜2小时、失血量＜400ml的手术，其在ERAS中的作用尚需进一步证实。目前华西医院骨科关节组的液体管理经验是严格遵循ERAS指南禁食、禁饮，术前2小时口服200～300ml碳水化合物饮料；术中输注晶体液＜500ml，很少应用胶体液；术后2小时少量饮水，且主要口服补液。
(廖刃)
第三节 麻醉方式的选择
术中麻醉管理的关键在于维持病人的生命体征平稳，消除病人对伤害性刺激的逃避反射，拮抗应激反应，并为手术医师提供良好的手术条件。麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，后者包括椎管内麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及硬膜外蛛网膜下腔联合麻醉)、神经阻滞麻醉以及局部浸润麻醉等。
一、全身麻醉
全身麻醉经静脉或吸入给药，需综合合理应用镇痛药物、镇静药物和肌肉松弛药物，以达到术中镇痛充分、血流动力学稳定、防止术中知晓以及完善肌松的目标。全身麻醉病人术中意识消失，可耐受如俯卧位、侧卧位等体位而增加舒适度。静脉麻醉药物丙泊酚和吸入麻醉药物七氟醚、地氟醚均具有起效迅速、停药后体内清除快，苏醒具有可预测性，是髋膝置换术ERAS较理想的药物。短效阿片类药物瑞芬太尼消除半衰期短且无残留作用，与上述药物配合应用于术中，可提高病人苏醒质量而促进康复。
在气道管理方面，有研究证实喉罩较气管插管可明显减少苏醒期喉痉挛、咳嗽、声嘶等不良反应，且放置喉罩较气管插管血流动力学较稳定，因此喉罩可能比气管插管更加适合THA/TKA病人。但需注意，喉罩在术中可能移位，因此需严密观察潮气量和气道压，以早期发现喉罩移位的情况。
二、局部麻醉
用于THA/TKA的局部麻醉包括椎管内麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉和腰麻-硬膜外联合麻醉)、神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉等。
椎管内麻醉镇痛效果确切，对血流动力学影响较全身麻醉小，术后恶心、呕吐等不良反应发生率较低，可单独应用于心肺功能差的病人。但对于髋膝置换术病人，若老年病人脊柱退行性变如棘上棘间韧带钙化或腰椎骨质增生、骨关节炎等病变累及椎体、强直性脊柱炎至脊柱无法弯曲等，导致穿刺困难或穿刺失败，无法应用椎管内麻醉。此外，若不辅以镇静药物，病人在清醒状态常难以避免对手术室环境的恐惧感和焦虑感，难以耐受体位，并且易于将触觉误以为是痛觉。
用于THA/TKA的神经阻滞麻醉主要是阻滞腰丛、骶丛或其发出的各支神经如股神经、隐神经、坐骨神经等，通常在超声引导或神经刺激器指导下进行。神经阻滞可单独应用，例如全膝关节置换可行腰丛加坐骨神经阻滞，对血流动力学影响较全身麻醉和椎管内麻醉小，也很少发生术后恶心、呕吐等不良反应。但神经阻滞麻醉同样有其局限性，可能发生局麻药中毒、阻滞不完善等不良反应。因此髋膝关节置换术很少单独应用神经阻滞完成，联合应用全身麻醉加神经阻滞，有研究报道可改善术后镇痛效果，减少阿片类药物用量及其相关不良反应，缩短住院时间，促进快速康复。
局部浸润麻醉主要指切口周围逐层浸润局麻药，如0.5%利多卡因、0.2%罗哌卡因、布比卡因脂质体等，可明显缓解切口疼痛，减少术后阿片类药物用量，而达到加速康复的效果。
在麻醉方式选择中，需根据病人具体情况权衡风险和收益，进行个体化的麻醉方案。例如全身麻醉药物如丙泊酚具有扩张血管、抑制心肌收缩力等不良反应，在麻醉诱导时应缓慢给药以免血流动力学变化过大；阿片类药物虽然镇痛作用强，但对老年病人，呼吸抑制的不良反应也很明显，因此需尽量减少长效阿片类药物的用量；椎管内麻醉对心肺功能影响小，但会影响下肢肌力，同时需要安置尿管，均可延迟病人术后康复。这些都是需要考虑的问题，力争做到对病人生活质量干扰最小的麻醉方案。
(廖刃)
第四节 麻醉围术期病人血液管理
病人血液管理(PBM)指基于循证医学的证据，以病人预后为中心，合理应用血液制品、止血药物及自体血回输等血液保护措施，从而促进病人康复。
一、纠正术前和术后贫血
行THA/TKA约25%的病人合并术前贫血，51%的病人发生术后贫血，且术后平均血红蛋白水平降低30g/L，可导致异体输血率增加，功能恢复延迟，术后感染增加和住院时间延长以及相关死亡率增加。术前贫血需明确其原因，对于缺铁性贫血病人应补充铁剂，炎症或慢性疾病导致的贫血应针对病因治疗，并可应用促红素或叶酸以治疗贫血。术后血红蛋白的降低及贫血比例的增加提示行THA/TKA病人人群中可能存在铁储备降低，因此术后也需补充铁剂。若血红蛋白水平不足以满足机体氧供/氧耗平衡，需输注红细胞。
二、红细胞输注策略
对于THA/TKA病人的红细胞输注目前仍存在争议，因病人常合并心肺等重要脏器功能障碍，血红蛋白水平与病人是否发生不良反应如心肌缺血、心肌梗死等相关。虽然理论上较高的血红蛋白水平可携带更多的氧，术后不良反应的发生率应较低，但两项随机对照研究均显示限制性输血策略(启动输血的血红蛋白水平为70g/L或80g/L)较开放性输血策略(启动输血的血红蛋白水平为100g/L)红细胞输注率明显降低，但并不增加术后30天死亡率或严重并发症发生率。基于这些研究，目前建议限制性输血策略，即血红蛋白浓度＜60g/L通常需要输注浓缩红细胞，＞100g/L通常不需输注，60～100g/L根据病人是否有心肺功能障碍、氧耗增加或氧供不足等具体情况考虑是否输血。
三、抗纤溶药物
已有多项研究证实围术期应用氨甲环酸等抗纤溶药物可减少术中失血，降低围术期红细胞输注需求，并且不增加术后血栓性并发症的发生率，因此建议在THA/TKA中常规应用。
四、控制性低血压
控制性低血压指可控地将病人收缩压降低至80～90mmHg，平均压降低至50～65mmHg或其基础值30%以内，以达到减少失血和红细胞输注需求的目的。已有研究证实，控制性低血压不会降低脑血流和脑氧代谢，且不会导致心脏、肾脏等重要脏器的缺血缺氧性损害。THA/TKA病人可通过行控制性低血压而提供清晰的手术野，减少止血带的应用，降低失血量和红细胞输注率，以促进加速康复。
控制性低血压均应在全身麻醉下进行，其要点在于可控性和个体化，即降压范围、降压时间和恢复前血压水平可控，同时需根据手术的要求和病人个体心脑血管和全身情况来决定降压水平和持续时间。若病人有严重心脑血管疾病、未控制的高血压、糖尿病晚期、肾功能不全、以及肺通气和换气障碍等，应视为控制性低血压的禁忌证。应用全身麻醉药物进行控制性低血压，可同时兼顾麻醉和降压两方面，是术中主要采用的方式。短效阿片类药物瑞芬太尼联用异丙酚、吸入麻醉药如地氟醚、七氟醚等，易于给药，起效迅速，当停止给药或降低药物浓度是降压作用可快速消失，无毒性代谢产物且可快速代谢，是用于控制性低血压较理想的方案。此外，还可单独或联合应用短效钙通道阻滞剂、β-肾上腺素受体阻滞剂、硝普钠、硝酸甘油等实现控制性低血压。
(廖刃)
第五节 麻醉围术期疼痛管理
围术期疼痛管理包括术前、术中和术后的全程镇痛，其目的是充分缓解疼痛，拮抗创伤性应激反应，有利于缩短住院日，早期恢复正常生活和功能锻炼，促进快速康复。
一、疼痛的危害
因围术期镇痛不足导致的疼痛可使体内儿茶酚胺、胰岛素、糖皮质激素等激素水平失衡，进而发生生理、心理和精神状态的紊乱。疼痛可致躯体活动能力降低而影响运动功能恢复，长期可致肌肉萎缩；胃肠蠕动减弱而致胃肠道麻痹、便秘；无力咳嗽排痰导致坠积性肺炎；膀胱排尿功能障碍而致尿潴留；血流变缓或淤滞而发生血栓或栓塞；以及疼痛刺激交感神经系统兴奋而发生心脑血管事件如心绞痛、心肌梗死等。此外，未良好控制的疼痛还可导致病人睡眠障碍和焦虑、抑郁等精神症状。
THA/TKA病人多为中老年，术前常合并有心血管疾病如高血压、冠心病、呼吸系统疾病如COPD、以及糖尿病等，若未能做好围术期疼痛管理，极易发生术后慢性疼痛及其相关并发症，而影响康复。
二、预防性镇痛
手术创伤的伤害性刺激可使痛觉感受器激活，释放多种炎性介质和神经递质如P物质和兴奋性氨基酸如谷氨酸等，加大刺激强度传入脊髓背角神经元，导致中枢敏化，降低痛阈而发生痛觉超敏。在手术或切口的疼痛刺激出现以前给予镇痛药物，以抑制中枢或外周敏化，较之术后给予相同药物可增强镇痛效果，称为预防性镇痛，包括在手术切皮前给予足量镇痛药，也包括在手术结束后、术中镇痛效果消失之前给予镇痛药。
已有很多基础研究和循证医学研究证实了预防性镇痛的有效性。目前认为，手术切口的疼痛并非中枢敏化的单一触发因素，其他原因包括术前疼痛、术中镇痛不全导致的伤害性刺激传入、术后炎性反应等均可导致急性疼痛加重，触发中枢敏化而发生术后长期慢性疼痛。并且，手术导致的中枢敏化包括切割的锐性疼痛和之后的炎性反应两个时相，因此预防性镇痛不仅包括切割前的镇痛，还包含术后的炎性反应控制。
三、多模式镇痛
多模式镇痛指联用不同作用机制的镇痛方法或药物，以达到更佳的镇痛效果和更少的不良反应。静脉给予阿片类药物联合手术切口的局麻药浸润，或周围神经置管镇痛，或硬膜外置管镇痛是镇痛方法的多模式应用；经静脉应用镇痛机制不同的药物如阿片类药物，联合非选择性非甾体类抗炎镇痛药物(NSAIDs)，或选择性COX-2抑制剂，或氯胺酮、可乐定等，可减少阿片类药物的用量以降低其相关不良反应发生率。
四、预防性多模式镇痛的优势
预防性镇痛可通过多模式和多方式在围术期任何时间段进行，其目的是获得有效的术后镇痛以避免发展为术后慢性疼痛。
1.制定镇痛方案
镇痛方案可由外科医师、麻醉医师、术后康复理疗师以及病人共同讨论和制定。需了解病人既往的疼痛史和目前是否存在疼痛症状，镇痛药的用药史和正在应用的镇痛药，对可能出现疼痛有无恐惧或担心等心理状况，目前的睡眠状况和有无因疼痛导致的焦虑、抑郁等精神状态等。疼痛在某种程度上是主观的体验，既往的疼痛和目前存在的疼痛、对术后疼痛的恐惧、精神状态的异常等均可导致术后疼痛加重。因此需对病人进行详细的病史采集和个体化镇痛治疗。
2.镇痛药物的选择
阿片类药物，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，是目前治疗急性疼痛最有效的中枢性镇痛药，通过静脉给药，广泛应用于术中镇痛和术后病人自控镇痛。阿片类药物具有呼吸抑制、术后恶心、呕吐发生率较高、胃肠蠕动减弱等不良反应，因此ERAS推荐尽量减少阿片类药物用量而采用多模式镇痛方案。但对于急性剧烈疼痛，仍然需要配合其他药物或镇痛方式以合理应用阿片类药物。
局部麻醉药如罗哌卡因、利多卡因等可通过椎管内、神经阻滞和切口局部浸润给药，镇痛效果确切，全身不良反应如恶心、呕吐等发生率低，与静脉镇痛合用可减少阿片类药物的用量。但局部麻醉药物的应用也有其局限性，如存在药物入血发生中毒的风险、切口局部浸润根据药物不同而维持时间不等、椎管内或神经阻滞浓度过高影响肌力而不利于功能锻炼和术后康复等。
中枢性敏化有术后炎性反应的参与，因此抗炎药物如NSAIDs、COX-2抑制剂等均可应用于多模式镇痛以抑制中枢敏化。中枢敏化和痛觉过敏也可被氯胺酮等NMDA受体拮抗剂抑制，且可减轻术后急性和慢性疼痛。
围术期给予病人安定以缓解睡眠障碍，行抗焦虑和抑郁的治疗等，均可缓解术后疼痛。此外，术前和术后的宣教和心理辅导、安慰剂治疗等均是预防性镇痛的措施。
综上所述，围术期最有效的镇痛策略是综合生理和心理干预的多模式的预防性镇痛，可通过多种方式和多种药物的合理组合而降低每种药物的用量，以避免发生单一药物不良反应的风险，提高镇痛效率，延长镇痛时间，防止中枢敏化和外周敏化而使急性疼痛转变为慢性疼痛。
第六节 小 结
ERAS的实施需要包括外科医师、麻醉医师、护理团队和其他医师多学科协作。麻醉医师通过对病人总体情况和并存疾病的了解，个体化制定最利于病人的麻醉方案，选择适宜的麻醉药物和镇痛方法，维持各重要器官系统的功能，从而减少或尽量避免术后不良反应的发生，以达到加速康复的目的。并且，麻醉医师在术中管理，如麻醉的维持、血流动力学指标的调控、液体的输注等，以及术后早期并发症如PONV的处理、多模式镇痛和镇吐策略的应用中，仍占主导地位。麻醉医师对创伤和应激反应的处理直接关系到是否能够改善病人预后实现ERAS。因此，麻醉医师应走出手术室，协助外科医师共同参与病人的管理，为加速术后康复、改善病人预后、提高其生活质量发挥作用。
(廖刃)
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