第一节　髋、膝关节置换术加速康复流程管理

一、概述

加速康复外科(ERAS)是指外科手术前、术中及术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施。手术病人的康复速度与所受围术期应激(stress)程度成反比，应激越弱，康复越快，因此减少病人术后生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使病人获得快速康复，回归社会，并减少医疗费用。

髋、膝关节置换术(THA/TKA)作为治疗终末期髋、膝关节疾病的主要方式，可有效缓解疼痛、改善关节功能，提高病人的生活质量。而ERAS在髋、膝关节置换术中的成功应用需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变；这其中就需要对流程和管理进行优化。华西医院关节外科于2012年开始探索ERAS在髋、膝关节置换术中的应用，逐渐不断优化病人从门诊接诊、入院手术、术后出院直至回归正常生活中的各个环节，达到“无血、无栓、无肿、无痛，无感、无管、无吐、无带”，将术后平均住院日从5～7天减少至2～3天，提高了手术安全性和病人满意度。下面将简要介绍髋、膝关节置换术加速康复流程。

二、门诊病人评估

针对有手术指征拟入院行髋、膝关节置换术的病人，门诊接诊病人时即开始询问病人的并存疾病及其目前的控制情况，评估病人肌力、心肺功能，筛查病人血常规、肝肾功能、炎性指标(ESR、CRP、IL-6)；针对贫血及营养不良病人，指导其调整膳食结构(高蛋白、高维生素含量)，口服铁剂改善贫血。同时，教会病人咳嗽锻炼肺功能及关节周围肌肉力量及活动度锻炼。

三、术前流程管理

1.病史询问及查体

病史询问重点关注病人目前的关节功能状态、对日常生活的影响，静息或活动疼痛状况，并存疾病、用药情况及目前的控制水平。查体时重点关注关节周围软组织张力、皮肤状况、关节活动度及肌力水平。

2.术前检查

常规检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前全套、血气分析、炎性指标(ESR、CRP、IL-6)、心电图、胸片、腹部彩超、下肢动静脉彩超；THA病人需摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈正斜位X线片，TKA病人需摄患侧膝关节位X线片及双下肢站立位全长X线片。

3.隐匿感染灶筛查

隐匿感染灶的筛查需结合病史、查体及辅助检查，病史上需注意有无咳嗽、咳痰、咽喉部肿痛等呼吸道感染症状；尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状；最近3个月有无拔牙史、牙龈肿痛等症状。查体时需注意咽喉部有无红肿、有无龋齿或牙龈红肿、肺部有无干湿啰音、鼻窦有无叩压痛、全身皮肤有无破溃或皮癣、有无足癣或甲沟炎等体征。同时结合炎性指标(通常CRP、IL-6升高2倍以上需考虑体内存在隐匿感染灶)综合判断，如存在隐匿感染灶，需治愈后方可手术。

术前每晚对术区皮肤使用肥皂清洗，切忌搔抓，避免导致皮肤破损；每天可用浸有氯己定(洗必泰)及乙醇消毒液的纱布对手术切口部位上下10cm进行轻柔擦拭清洁。如病人皮肤有破损，可使用活力碘进行皮肤消毒，直至皮损结痂。

4.并存疾病评估及处理

针对老年病人，常规监测血压、血糖变化情况，高血压病人控制目标为140/90mmHg，糖尿病病人空腹血糖控制在6～11.1mmol/L之间，同时评估病人的靶器官受累情况。如病人既往冠心病病史或临床怀疑冠脉病变的病人，需行心肌核素灌注扫描和(或)CT冠状动脉造影明确心肌供血情况。如病人既往存在心律失常病史或心电图提示，需行动态心电图明确病人的心率、心律。针对病人吸烟病人，如存在咳嗽、咳痰，需行痰培养、血气分析、胸部CT或肺功能明确肺通气/换气功能。如病人术前查体提示足背动脉搏动微弱或不可扪及，彩超提示动脉粥样硬化，需行下肢血管CT造影明确动脉血供。

5.术前宣教与预康复

术前向病人及其家属介绍手术方案和加速康复措施，如何缓解疼痛，如何缓解焦虑，何时出院。达到良好沟通，取得病人及家属的积极合作；强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度；鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

6.营养支持

术前与营养科共同进行营养测评，制定营养方案，进食高蛋白食物(鸡蛋、肉类)或蛋白粉，术前白蛋白纠正≥35g/L。对于食欲欠佳病人，可给予促胃肠动力药物。

手术当日饮食和输液管理：麻醉前6小时进食蛋白质，麻醉前4小时进食碳水化合物，麻醉前2小时进饮清饮料，麻醉清醒后可进饮，进食。多数病人手术日均可进食2～3餐，输液量控制在1000ml左右。

术后饮食指导：麻醉清醒后可饮少量水，饮水不呛咳即可饮开胃汤(我院营养科调制，可提高病人的食欲)，饮开胃汤无呕吐即可进食。

7.预防性镇痛

术前病人教育对于术后疼痛控制尤为重要，术前进行多形式疼痛宣教：疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。合理评估：每天评估2次，在体温单上记录。预防性镇痛药物可选择塞来昔布胶囊，每次200mg，每天2次。

8.心理支持及睡眠管理

老年病人常常并存抑郁、焦虑等精神障碍及睡眠障碍，术前常规使用“华西心情指数”评估病人心理状况，如存在精神障碍或睡眠障碍，协同精神卫生中心制定处理方案。可使用奥氮平、来士普、舍曲林等抗焦虑；地西泮、思诺思等镇静催眠。

9.术前贫血管理

如术前检查提示贫血(男性：Hb＜130g/L；女性：Hb＜120g/L)，需完善贫血相关检查(血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度)明确贫血原因。术前贫血多为缺铁性贫血，此时可调整病人饮食结构(高蛋白、高维生素饮食)，同时使用以下治疗方案。门诊治疗：术前21、14、7天以及手术当日EPO 40 000IU/d，皮下注射；口服铁剂300mg/d。住院治疗：术前5～7天EPO 10 000IU/d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。

10.术前麻醉评估

术前需与麻醉科共同评估病人一般情况、麻醉风险、气道情况，与麻醉科协作进行全身情况优化。

四、术中流程管理

1.术中感染预防

病人在麻醉成功、体位摆放完成后，可再次使用氯己定及乙醇对手术切口上下10cm进行清洁，消毒时采用三遍叠瓦式消毒法，以手术切口为中心。预防性抗生素可选择第一代(头孢唑林)或第二代头孢菌素(头孢呋辛)，如对β-内酰胺类抗生素过敏，可选择克林霉素；万古霉素适用于携带有MRSA的感染高风险人群，切皮前30分钟静滴完毕；如手术时间过长(＞3小时)，术中追加一剂抗菌药物可降低感染风险。

2.术中血液管理

ERAS成功实施的关键是减少出血，减少创伤反应，术中血液管理尤为重要，包括：

(1)控制性降压：

术中MAP降至基础血压的70%(60～70mmHg)，或收缩压控制在90～110mmHg减少术中出血。

(2)严格微创化操作：

无论微创入路或传统入路，将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。

(3)术中血液回输：

预计术中出血量达全身血液的10%或者400ml以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输技术。

(4)应用抗纤溶药物：

①THA：切开皮肤前5～10分钟，氨甲环酸15～20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1～2g局部应用；②TKA：松止血带前或切开皮肤前(不用止血带者)5～10分钟氨甲环酸15～20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1～2g局部应用。

3.术中预防性镇痛

麻醉诱导时静脉注射地塞米松10mg或甲泼尼龙55mg抗炎镇痛。罗哌卡因200mg+80ml生理盐水，切口周围细针多点注射或镇痛泵(PCA)+切口周围注射或特耐(帕瑞昔布注射液)+股神经或隐神经阻滞。

4.微创理念与优化手术操作技术

针对不同病人个体化选择手术入路，强调将微创理念贯穿始终，分段切开，优先显露血管，电凝或结扎后切开；有限分离，减少软组织剥离与损伤。

5.优化止血带应用

膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛。对于畸形重、手术时间长、凝血功能轻度障碍的病人可考虑使用止血带。应用止血带时注意止血带的压力高于收缩压100mmHg即可；选择宽袖套减少止血带损伤，尽量减少止血带的使用时间。对于手术时间＜1.5小时，控制性降压稳定，出血量＜200ml，下肢动脉粥样硬化狭窄的病人，不用止血带，减少缺血再灌注损伤。

6.选择性安置引流管

THA和TKA病人术后安置引流管可以减轻关节周围的肿胀及瘀斑，缓解疼痛。但安置引流管会加重病人的心理负担，造成病人行动不便以及增加意外脱落的风险，不利于病人的早期功能锻炼，降低病人的舒适度及满意度。不安置引流或于手术当天拔除引流管明显有利于术后的加速康复。Meta分析表明，THA和TKA术后安置引流管并不能缓解疼痛和减少局部炎症反应，还会影响关节早期功能锻炼和增加感染风险。不安置引流管指征：①采用微创操作技术、关节囊内操作或无关节囊外操作及畸形矫正；②出血少。安置引流管指征：①严重关节畸形矫正者；②创面渗血明显者。拔出引流管指征：①当天拔出引流管：术后6小时出血趋于停止(引流管无明显出血或引流管血清已分离)，可当天拔出引流管；②第2日拔出引流管：术后第2日出血明显停止者。

7.选择性留置尿管

留置导尿管可以减少术后尿潴留等并发症，促进膀胱功能恢复。但术后留置导尿管明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间，因此不推荐常规安置尿管。手术时间长、术中出血量多、同期双侧THA和TKA术后发生尿潴留的风险高，应安置导尿管预防尿潴留，但不应超过24小时。安置导尿管的指征：①手术时间＞1.5小时，手术失血超过5%或＞300ml；②同期双侧THA和TKA。

8.伤口管理

无止血带下操作，伤口皮下脂肪清创：清除皮下脂肪颗粒，让创面呈渗血良好的纤维间隔，利于伤口愈合。氨甲环酸多次静脉应用，抑制炎症反应，减少出血、渗液、瘀斑、肿胀。

五、术后流程管理

1.术后血液管理

术中的显性及隐性失血常常导致或加重术后贫血，影响病人加速康复。因此，术后血液管理仍很重要，具体措施包括：

(1)减少出血：

加压包扎、术后冰敷。

(2)药物及输血治疗：

针对于术前诊断为缺铁性贫血或术后急性失血性贫血者：①铁剂治疗：Hb＜100g/L者可先选择铁剂静脉滴注，Hb≥100g/L者可口服铁剂；②EPO治疗：Hb＜100g/L者EPO 10 000IU/d，皮下注射，术后第1日开始连用5～7天；③输血：掌握指征，Hb＜70g/L或Hb＜80g/L，有贫血症状者输血。

2.术后预防性镇痛及疼痛治疗

术后疼痛管理应用抗炎、镇痛、镇静、抗焦虑的“四位一体”原则。术后2小时再次静脉注射地塞米松10mg或甲泼尼龙55mg抗炎镇痛。术后口服NSAIDs药物或抗神经痛药物普瑞巴林(乐瑞卡)，根据需要加用中枢镇痛药物盐酸羟考酮或曲马朵。NSAIDS药物一直使用至拆线当天，根据门诊随访情况决定是否继续使用或者调整剂量。同时术后继续使用镇静催眠或抗焦虑药物。

3.VTE预防

VTE预防需平衡血栓与出血的风险，尽早启动抗凝。使用TXA后，华西医院2013年注重抗凝血药的平衡，采取尽早抗凝，即：髋、膝关节置换术后6小时以后应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药物。在6～8小时内应用抗凝血药，若个别病人术后6～8小时以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。

4.术后恶心、呕吐预防

术后恶心、呕吐是全麻术后常见并发症，发生率20%～30%，高危病人发生率70%～80%。华西医院通过前期研究和围术期干预，关节置换术后恶心、呕吐发生率从49.6%降低到10.6%。措施包括：预防体位：头高40°～50°，脚高30°；麻醉诱导时应用地塞米松10mg，术后饮水时可联用莫沙比利或昂丹司琼。地塞米松联用莫沙比利或昂旦司琼或三者联用会取得更好效果。

5.功能康复锻炼

早期的功能康复锻炼有利于预防VTE发生，同时可促进肌力恢复，早期下床、早期进食，促进ERAS实施。麻醉清醒后即可开始踝泵运动锻炼、股四头肌肌力，THA/TKA术后4～6小时以后如生命体征平稳，术中无假体不稳定或假体周围骨折等即可下床站立、踮脚尖，加强小腿肌肉收缩，促进静脉回流；或在助行器辅助下完全负重下床行走。

THA术后2小时以后开始康复锻炼，以髋外展、屈髋肌力锻炼为主，不限制髋关节屈曲、外展活动度，促进病人早期恢复日常活动。

TKA术后康复锻炼以伸膝、屈膝肌力锻炼及活动度锻炼为主。

6.出院管理及随访管理

出院标准：①髋关节活动度：屈髋＞100°、外展＞40°；②膝关节：伸0°～5°，屈＞100°；③肌力Ⅳ级以上；④精神、食欲、睡眠等一般情况良好，切口愈合良好。髋关节术后1～3天出院，膝关节术后2～4天出院。

出院后管理由专人负责，设立Call Center，华西医院150km内的病人，出院后回家；150km以上的病人暂住酒店，方便随访，术后2～3周拆线后复诊无异常再回家。出院当天晚上，出院后3、7、14天专人电话随诊指导：特别是对病人饮食、睡眠、疼痛和功能锻炼的指导，同时指导病人服药，必要时门诊随访。随访时需注意病人康复锻炼方式及效果、评估改善营养、疼痛及睡眠，防止功能丢失。

(谢锦伟　裴福兴)

第二节　髋、膝关节置换术的快速康复流程管理

快速康复已经成为目前我国关节外科发展的一个重要热点问题，然而如何使快速康复流程管理规范化、程序化、标准化是个非常重要的问题。

一、历史由来

目前大家公认国内快速康复的创始人是南京军区总医院黎介寿教授领导的普外科研究所，他们在2007年提出了快通道外科的概念。

上海长征医院关节外科从2005年开始进行关于关节外科快速康复的相关研究工作。

早期探索发现：对病人进行术前和术后充分的教育、沟通和指导，有效地对病人进行镇痛管理，对病人的康复非常有利，也有利于降低血栓的风险。

2008年上海长征医院开始探索手术后不留置引流管，发现全膝、全髋关节置换的术后感染率没有明显的改变，而不留置引流管对病人术后的康复训练非常有利。

2009年上海长征医院通过探索实现了全膝关节置换手术不需要输血就可以完成，极大地节省了社会资源，也从而降低了由于输血可能引起的各种并发症，同时大大加快了病人的康复进程。

2010年开始上海长征医院通过摸索开始采用X因子抑制剂进行全髋、全膝关节置换术后血栓的防治，从而大大降低了术后病人发生深静脉栓塞以及肺栓塞的风险，提高了手术的安全性以及病人术后的康复进程。

2011年上海长征医院实现了不输血可以完成大部分的全髋关节置换术。通过这一系列的努力我们的病人住院时间大大缩短，全髋关节置换手术病人住院时间由原来的20天缩短到现在的5天，全膝关节置换术的病人住院时间由原来的23天缩短到现在的7天。

对髋、膝关节置换手术围术期管理的这一系列探索研究工作，使病人获益：康复又快又好；使科室获益：床位严重匮乏的状况通过以时间换空间、通过减少单个病人住院时间从而大大增加单位时间内收治病人的数量；使医院获益：不增加硬件投资、不添加病房等却实现主要医疗指标增长、同时增加病人收治数量；使社会获益：同期更多病人得到更快、更好、费用更低的治疗，医患矛盾在一定范围、一定程度上得到一定缓解，多方共赢。

通过总结所获得的经验和良好结果，并吸取国内外关于快通道外科或者快速康复外科的理念经验，长征医院关节外科于2014年9月在国内首次提出了快速康复关节外科的倡议和学术研讨，并在上海成功举办了全国的第一次以快速康复关节外科为唯一主题的高峰论坛，与国内的各地同道共同就快速康复关节外科的相关问题进行了广泛而深入的讨论和宣讲，并将长征医院关节外科关于快速康复工作管理方法和经验体会向国内的同道们做了详尽的介绍。

通过这次会议，长征医院关节外科关于快速康复关节外科的理念和方法得到了全国关节外科同道的接受和认同，由此开启了我国关节外科领域关于关节外科快速康复的广泛地合作研究和探索的崭新局面，我国快速康复关节外科工作由启蒙阶段迅速发展到目前蓬勃开展的兴旺阶段。

二、快速康复的核心内涵

快速康复关节外科，这是长征医院关节外科最早提出的中文提法。但通过汇聚一年来全国专家们的共同研究和探讨，达成共识，称为快舒康复外科，更能精准地表达和传递这一理念的真正核心内涵：更加快地康复、更加好的疗效、更加舒适的治疗过程。

快速康复的英文是Fast Tract Surgery，缩略语FTS，翻译为快通道外科。同时，还有一个英文名称Enhanced Recovery After Surgery，缩略语ERAS，翻译加速康复外科。Recovery After Surgery指手术后恢复，Enhanced则不只是单纯的快速，而重在增强、强化、提高、改善的意思。它的目标是：促进术后康复，降低并发症，缩短住院时间，提高病人满意度，改善治疗过程的舒适度。

我们通过围术期的一系列管理工作使病人康复加速，只是其中的获益之一。如果说快速康复外科，或者快通道外科，容易让人认为它的核心是缩短住院时间。但是，快舒康复外科的真正核心意义在于提高病人在治疗过程中的舒适度和对治疗结果的满意度。

三、快速康复管理的内容和影响因素

尽管关于快速康复关节外科的相关因素很多，但是其核心是“四无”管理：无疼痛、无输血、无感染、无血栓。

而要实现快速康复的目标，适宜的、规范化的、有针对性的、同时也是个体化的管理流程是非常重要的。它有许多的方方面面，可以概括为时间轴的“条”，以及有关内容轴的“块”。

快速康复管理的时间跨度应该为：自病人就诊、医师明确诊断拟手术治疗开始，直至病人所治疗的关节功能完全康复为止。因此，时间轴“条条”可以大致分为：手术前、手术中、手术后3个主要时间段。手术前阶段又可以分为：门诊接诊期-住院-手术前夜等3个阶段。手术后阶段又可以分为：手术后院内康复期、出院后院外继续康复期等2个阶段。

为实现快速康复关节外科的目标而需要关注的相关管理内容很多，目前其“内容轴”初步可以大致归纳为以下几个“块”：①医患交流(包括医患交流、病人教育)；②预防感染(包括皮肤、脚部、牙齿、泌尿道、呼吸系统等潜在感染源的排查与预防处理等)以及安全性评价(全身相关系统脏器功能的评价和调理)；③营养与液体(包括饮食营养平衡、避免饥渴，尤其是手术前合理饮用糖盐水等)；④血液管理(包括促进血液生成、减少血液丢失、补充血液容量)以及手术操作微创化；⑤防栓治疗(了解血管系统状况、掌握血液出凝血功能状况、预防血栓等栓塞性事件)；⑥疼痛管理(包括消除病人焦虑、预防镇痛、多模式镇痛)；⑦舒适管理(包括防治呕吐、优化睡眠，减少管道留置；术中保护体温等)；⑧功能康健(包括病人学习康复方法、进行康复锻炼等)。

通过条条块块的分类、分期有效组织和对应处理，将有助于实现快舒康复关节外科的管理目标。

四、快速康复的医院管理与科室间协作

影响快舒康复外科管理工作的因素很多，主要的有以下几个方面：拟手术病人的全身情况评价，医师的麻醉技术、手术技术、镇痛方案、血液管理、VTE事件的预防、手术并发症的预防和管理，医疗管理规定因素，医疗经济学的考量，康复治疗的人员、设施和实施路径等等，尤其是病人早期康复锻炼的指导，肌肉功能康复的方法，术后住院时间的决定，出院后镇痛措施的执行，病人意识状态的有效管控等。这些都需要医院统一组织、医院各个部门和多个相关科室的共同协作。以长征医院为例，分享我们的经验和做法。

长征医院大力支持快速康复工作，专门出台政策和红头文件协调各个职能科室支持“以关节外科为试点的快速康复建设”，从而保证了快速康复关节外科工作的顺利进行。

从门诊确定病人需要进行人工关节置换手术开始，就进入了快速康复管理的流程，直至病人完全恢复正常生活为止。

1.在门诊部首先由治疗组医生开始对病人进行教育，主要的内容有3个方面：①医生向病人介绍病人所患疾病对特点与可供选择对治疗方法及其相关对利弊分析；②拟进行对治疗措施的过程、步骤、可能出现的各种状况，医疗方面需要采取的各种措施和方法，需要病人及家属共同参与进行的各种工作和方法、以及注意事项；③病人与家属可以询问一切想了解的相关问题，医生均知无不言。当医患双方就治疗方法取得一致后，医疗组开始进行相关事项的安排。

2.在门诊即与检验科、影像科、门诊药房、甚至麻醉科积极协作，开始比较详细的体格检查、部分化验检查、影像学检查，记录重要的事项，进行需要病人配合的其他准备事项，比如药物调整(如停止服用含有利血平成分的降压药等)。

3.在适当时刻安排病人入院，与护理人员、麻醉师以及其他相关科室(如血管外科、心内科等)医生有效协作，再进一步由医生和护士共同对其进行相关问题的介绍和手术前教育，进一步完善各种检查、药物准备、手术准备、各种医疗文书的准备。完善手术前的各项准备工作。

4.手术前夜、接入手术室前，再次对其进行手术前夕对教育指导以及最后完成各项手术前的准备工作。如：微创手术方案设计、镇痛、防栓、预防感染等。完善所制定的、并且要求真正执行临床路径相关的各个环节、细节的准备工作。接入手术室之前可以饮用糖盐水。

5.手术中与手术室护士们、麻醉师们、转运工等密切协作，采用有利于快速康复的恰当麻醉方式、完成微创手术、镇痛、防止呕吐、保温等各项工作。

6.手术后自手术刚刚结束即开始镇痛、康复训练、预防呕吐、补充血液的总量和促进造血、预防感染、早期康复训练等一系列工作。

7.病人回到病房，立即按照临床路径的要求进行康复训练、药物辅助等快速康复共识所要求的标准流程管理，并且根据病人的具体情况，做出相应的安排。

手术后，治疗组医生与护士、相关科室同仁，根据病人情况按照快速康复的临床路径和全国专家共识的要求进行镇痛、预防感染、预防血栓等工作，进行手术后康复的要求与病人共同协作、充分沟通、及时答疑解惑、督促康复训练。

8.当病人手术后达到出院标准时，及时安排病人出院、并且同时对病人以及家属再次进行出院前的各项指导教育。

9.手术后2周，病人回到门诊，治疗组医生对其进行恢复情况、伤口愈合情况等进行评价，提出后续治疗、康复方法，并且再次与病人及家属进行充分沟通，力争病人治疗不满意。

10.手术后4～6周，再多次对病人恢复情况进行分析比较、检查、指导，促进其尽快恢复活动功能范围、提高肌力、恢复正常生活(表2-2-1)。

(钱齐荣　丁喆如)

第三节　加速康复全髋关节置换术后48小时内出院流程管理

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到快速康复的目的。我科自 2016年以来有 101例全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)病人严格执行ERAS措施，平均术后住院时间从以往的4.7天缩短到3.2天，且52例病人(51.5%)术后住院时间≤48小时。术后48小时以内出院的病人与48小时以上出院的病人的一般情况比较结果显示，48小时以内出院病人的男性比例较大、美国麻醉医师协会(ASA)评分较低、关节畸形比例较低(表2-3-1)。现总结这部分THA术后48小时内出院病人的处理流程如下：

一、术前处理

1.健康教育

门诊决定要做手术时，即开始对病人(及其家属)进行健康教育，向病人大致讲解手术方式、手术效果和手术风险。入院后医护一体再通过视频宣教、健康指导手册、床旁宣教等方式详细向病人及家属介绍手术相关过程、住院期间的大致流程，缓解病人的焦虑情绪，并教会病人用视觉模拟评分(VAS)对自己的疼痛程度进行自我评估。

2.术前康复指导

门诊时即教会病人咳嗽、咳痰和髋关节屈曲、外展、伸膝锻炼。入院后进一步加强前述锻炼，要求病人每小时每个动作至少分别锻炼10次；对于咳嗽、咳痰较差或有慢性支气管炎的病人要求每半小时锻炼咳嗽咳痰至少10次。教会病人使用助行器、正确上下床(患侧先下、健侧先上)。鼓励病人多行走锻炼，每次行走至少20分钟，每天至少3次。

3.术前镇痛和睡眠管理

对于术前静息时疼痛VAS≥3分、活动时疼痛≥5分的病人给予扶他林(双氯芬酸钠)50mg bid镇痛，如病人有消化道溃疡病史则给予西乐葆(塞来昔布)，每次200mg，每天2次。对于睡眠不佳的病人给予安定(地西泮)5mg或艾司唑仑1～2mg口服，如睡眠仍不佳或有焦虑情绪，则加服奥氮平2.5mg或5.0mg。手术前一晚可给予安定10mg肌内注射。

4.营养支持及纠正贫血

重点是增加病人优质蛋白质的摄入，要求病人每天至少进食2枚鸡蛋、100g瘦肉，对于食欲不佳，或消化不良的病人给予莫沙必利、胃蛋白酶等药物加强胃肠蠕动、促进消化。必要时请营养科共同进行营养状况测评，个体化制定营养补充方案。目标是让病人术前白蛋白水平至少大于35g/L，最好达到40g/L以上。

通常这部分病人术前都没有贫血，只有个别病人术前血红蛋白男性＜130g/L，女性＜120g/L，根据世界卫生组织(WHO)的标准即诊断为贫血。如证实为小细胞低色素性贫血(MCV＜80fl，MCH＜28pg，MCHC＜32%)，在营养支持的前提下，给予促红细胞生成素(EPO)首剂40 000IU，以后每天10 000IU皮下注射；口服铁剂300mg/d，或静脉滴注铁剂200mg隔天一次，同时口服叶酸、复合维生素。连用3～5天后手术，手术后继续使用该方案纠正术后贫血，这样可减少病人术后贫血带来的精神、食欲不佳、乏力等不适感，加快病人术后康复。

5.控制并存疾病

这类病人的一般情况都比较好，没有或只有不严重的并存疾病。但合并高血压和2型糖尿病的概率仍较高(分别为28%和13%)。高血压病人入院后常规监测血压每天4次，如血压都控制在140/90mmHg以下，就继续使用病人原来的降压方案。如病人入院前用利血平类药物降压，或入院后用原降压方案血压控制不理想，则需要更换降压药物。利血平类药物手术前需停药7天，因为利血平可减弱心肌和血管对儿茶酚胺的反应性，麻醉时可能导致心动过缓和低血压，增加围术期心血管意外的风险。降压药通常首选钙通道阻滞剂(非洛地平、硝苯地平、尼群地平等)或ACEI/ARB(卡托普利、依那普利、贝那普利或氯沙坦、伊贝沙坦等)，如病人无心动过缓或传导阻滞可联用β受体阻滞剂(美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔)；如仍达不到理想的降压效果则再联用利尿剂(氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺)等。目标是将血压控制在140/90mmHg以下。同时，高血压病人如年龄＞60岁或心电图提示有ST-T改变，或病人自述既往有胸痛、胸闷等疑似心肌缺血、心绞痛的症状，还需行核素心肌灌注成像必要时甚至行冠脉CT或冠状动脉造影检查以排除心肌缺血和中-重度冠脉狭窄。

入院后常规监测空腹和三餐后2小时血糖。无糖尿病史病人，如监测1～2天后血糖都在正常水平则可停止监测血糖；糖尿病病人，如连续监测显示血糖均控制在6.0～11.1mmol/L范围内，则继续病人原降糖方案。如果血糖控制不佳，则需要使用胰岛素控制血糖，具体方案是：首先每餐定量，饮食限碳水化合物但不限蛋白质摄入。通常三餐前选择短效胰岛素，根据体重及餐后血糖高低调整胰岛素剂量，空腹血糖高可在夜间睡前选择长效胰岛素皮下注射。目标是控制空腹及三餐后血糖在6.0～11.1mmol/L的目标血糖范围内。

6.感染灶筛查

重点询问病人近期有无感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿路刺激征、牙痛等症状；询问病人近期(1～3个月以内)有无关节腔穿刺、针灸、小针刀等有创操作史；如是女性病人，还需询问有无阴道炎、盆腔炎等病史。

重点检查咽部黏膜有无充血、淋巴滤泡，扁桃体有无肿大。老年或有慢支炎病史的病人需进行仔细肺部听诊，明确有无干、湿啰音。对有慢性肾盂肾炎的病人需检查有无肾区叩击痛。仔细检查病人皮肤有无破溃、疥疮、皮癣及皮疹，特别需注意病人有无足癣和股癣。如怀疑有鼻窦炎，需检查鼻旁窦有无叩压痛。常规检查口腔有无溃疡、龋齿及牙龈肿胀。

术前常规检查血沉、C反应蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)。华西医院骨科的研究表明在排除类风湿、强直性脊柱炎、痛风等炎性疾病的基础上，如血沉或CRP升高到正常值的2倍以上即应怀疑存在感染灶，若两者均升高到正常值的2倍以上时，存在感染灶的阳性预测值高达86.3%，务必进一步检查，必要时推迟甚至取消手术。如是类风湿等炎性疾病，血沉和CRP升高到正常值的3倍以上时，提示炎性反应活跃，需暂缓手术，先用激素和非甾体抗炎药治疗，控制炎性反应后再行手术。IL-6相对于血沉、CRP具有更高的灵敏性，且IL-6与CRP的反应具有高度的一致性，结合IL-6检查可进一步增加隐匿感染灶的检出率。

所有病人需常规检查小便常规，对复查2次小便常规尿沉渣镜检每高倍镜下白细胞数＞5个，或细菌数增多的病人应诊断无症状性菌尿，并口服或静脉给予左氧氟沙星等抗生素治疗，复查小便常规正常后再行手术。

7.术前饮食与输液

与麻醉科和营养科沟通协作，术前2小时可饮用不超过200ml的含糖的清亮液体(营养科配置的碳水化合物餐，含麦芽糖和Na、K电解质)；术前4小时可进食稀饭、馒头等易消化的碳水化合物；术前6小时可饮用含蛋白质的流质(营养科配置的全营养均衡餐，含蛋白质、麦芽糖、少量脂肪以及Na、K电解质)；术前8小时可正常进食早餐(鸡蛋、包子等)。手术当日晨口服莫沙必利5mg促进胃肠蠕动、胃排空。术前无需过多输液，只需手术室接病人前30分钟开始给病人静脉缓慢滴注500ml平衡液或生理盐水即可。接病人前嘱病人解尿，术中常规不安置尿管。

二、术中处理

1.控制性降压和术中输液

术中控制性降压使病人血压维持在90～110/60～70mmHg范围内，并尽量减少血压大幅波动是减少术中出血的关键。常规使用喉罩或气管插管全身麻醉，在手术开始切皮时即保证足够的麻醉深度和肌松。术中控制输液速度，不要过快过多输液，控制术中输液量600～700ml以内。我科THA术后48小时以内出院的病人术中输液量平均为(637±76)ml而48小时以上出院的病人的术中输液量为(774±87)ml，两者比较具有统计学差异(P=0.002)。

2.术中微创操作和严格止血

我科这部分严格执行ERAS措施的THA病人均采用后外侧入路，术中精确操作、充分止血。在切断外旋肌群、切开关节囊前先显露股骨大转子后方血管网以及梨状肌下方、上孖肌上方两处动脉分支，将其电凝。然后紧贴梨状肌、上下孖肌、闭孔外肌大转子附着处电刀将其切断。切断股方肌时，留少部分肌纤维附着在股骨骨面上，以便有出血点时可用电凝使其滋养血管回缩止血。股骨颈截骨后先用2/3块骨蜡覆盖断面止血后再进行后续操作。磨锉髋臼时，磨锉到软骨下骨均匀渗血即可，不需磨锉过多髋臼骨质增加出血。髋臼假体和内衬放置完毕后先在髋臼内填塞氨甲环酸湿纱布后再进行股骨侧操作。股骨扩髓时，如骨质疏松病人髓腔渗血多，可先用氨甲环酸湿纱布填塞压迫股骨髓腔2～3分钟后再继续操作，这样可明显减少髓腔内出血。股骨假体植入后用骨蜡封闭近端髓腔减少术后髓腔内出血。假体安放完毕冲洗后，再次检查有无出血点，重点是检查关节腔内有无出血，充分电凝止血，常规不安放引流管。

3.氨甲环酸应用

氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可以阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶原相互作用，从而抑制纤维蛋白分解，起到止血作用。四川大学华西医院的大量临床研究已证明，围术期应用氨甲环酸可以有效减少失血和降低输血率。在以往氨甲环酸使用方案的基础上，在这部分严格执行ERAS THA的病人中，手术当天静脉用3～4剂氨甲环酸，术后第一天再用1剂，共静脉用4～5剂氨甲环酸。具体方案是：切皮前输完第一剂，剂量为20mg/kg；第一剂输完后3、6、12、24小时分别再输第二、第三、第四和第五剂，剂量均为1g；如为11：00后开始的手术，则手术当天就只输3剂氨甲环酸，术后第一天早上8：00输第四剂氨甲环酸，剂量也为1g。

4.局部浸润麻醉

这部分病人在关闭切口前用1%的罗哌卡因20ml+1%的氨甲环酸80ml的混合液在切口周围深筋膜层及深筋膜浅层局部浸润麻醉，这样不仅能起到镇痛的作用，还可以发挥氨甲环酸局部抗纤溶、止血、抗炎的作用。

5.麻醉复苏

通过对比本组ERAS THA术后48小时以内出院的病人和48小时以上出院的病人的麻醉时间显示，48小时以内出院的病人麻醉时间平均为(63±13)分钟，显著短于48小时以上出院病人的(77±16)分钟(P=0.001)。手术一开始即给予足够的麻醉深度和肌松，避免中途反复加药，假体安装完毕后及时停药以及术中保持病人体温是术后病人尽快复苏的关键。

三、术后处理

1.术后饮食及输液

麻醉复苏回病房清醒后即开始少量进饮，并口服莫沙必利5mg促进胃肠蠕动，防止恶心、呕吐，可咀嚼榨菜开胃、补充电解质；另外，研究表明咀嚼口香糖也有预防恶心、呕吐的作用。术后2小时静脉注射地塞米松10mg抗炎、预防恶心、呕吐。如无不适继续进食稀饭等半流质或软食，适当增加饮食内的盐分。手术当晚如病人无恶心、呕吐等不适反应即可恢复正常饮食。术后第一天开始饮食方案同术前，糖尿病病人参照术前降糖方案，根据血糖动态监测情况调整胰岛素用量。

因病人术后可尽快恢复饮食，故不需额外过多静脉补液。本组ERAS病人术后输液量平均输液量为(650±85)ml(包括2～3组氨甲环酸和1～2组抗生素)，手术当天输液量平均为(1450±175)ml。术后48小时内出院的病人手术当天输液量平均为(1390±95)ml，少于48小时以上出院的病人为(1510±155)ml，但差异没有统计学意义(P=0.054)。

2.术后镇痛及睡眠管理

THA术后病人疼痛没有TKA明显，本组病人绝大部分术后无明显疼痛，术后当天静息时VAS评分平均(2.1±1.4)分。术后常规仅给予扶他林(每次50mg，每天2次)或西乐葆(每次200mg，每天2次)镇痛，仅个别病人额外追加使用了奥施康定10mg bid镇痛。术后睡前常规给予安定5mg或舒乐安定(艾司唑仑)1～2mg口服镇静催眠，如病人术前睡眠即较差，或有焦虑情绪，则术后睡前加服奥氮平2.5mg或5.0mg。

3.术后功能锻炼

病人术后回病房麻醉清醒后即开始咳嗽、咳痰锻炼，并主动做踝关节背伸跖屈和屈髋动作，肌力较好的病人手术当日即可做髋外展和直腿抬高动作。如病人麻醉清醒较好，无头昏、恶心、呕吐等反应，可屈髋将脚抬离床面并维持5秒以上，且能对抗重力主动伸膝，则可早期扶助行器下地站立和行走。本组术后48小时以内出院的病人中有72%的病人手术当天即下地，而48小时以上出院的病人中只有43%的病人手术当天下地，两者差异具有统计学意义(P=0.013)。术后第一天即常规进行咳嗽、咳痰和屈髋、外展和伸膝功能锻炼，每小时至少10～20次，并扶助行器下地练习行走。

4.抗凝和预防深静脉血栓/肺栓塞(DVT/PE)

术前即常规行下肢静脉彩超筛查有无深静脉血栓。术后尽早进行主动功能锻炼是预防DVT的关键。术后当日持续使用足底静脉泵、间歇充气加压装置。6～8小时如切口内无明显出血(对于没有放置引流管的病人则观察切口周围有无肿胀，有无异常压痛)，则常规给予低分子肝素钠半剂(0.2ml)皮下注射或利伐沙班半颗(5mg)口服抗凝。术后24小时再根据病人体重和切口内出血情况酌情调整抗凝药剂量。对于血小板降低或PT、APTT、INR延长的病人应暂缓或停用抗凝药，同时加强功能锻炼。出院前复查静脉彩超证实无DVT方可出院。

5.出院标准

华西医院骨科THA术后病人出院标准为：①病人生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常；②切口干燥，无红肿、硬结等感染征象；③术侧髋关节主动屈曲至少达到100°、外展至少达到35°、伸直0°(对于术前髋关节严重畸形或僵硬的病人要求屈髋至少达到90°，外展至少达到30°)；能扶助行器自主下地行走、如厕无明显困难；④术侧髋关节疼痛不明显，口服镇痛药可有效缓解，不影响病人睡眠和功能锻炼。

6.出院后管理

出院后继续住院期间的镇痛方案1～2周；如无禁忌，继续口服利伐沙班10mg qd预防DVT；继续住院期间功能锻炼，注意术后1个月以内不应过多下地行走，主要加强屈髋外展和伸膝锻炼，以防术侧下肢水肿。如病人住家离医院较远(100km或2小时车程以上)，则需找寻较近的临时住处下榻，直到功能恢复较好，切口拆线后，复查无DVT后再回家。设立随访中心，专人负责通知病人定期随访。常规术后一周门诊第一次随访，复查病人恢复情况，并监督和指导病人功能锻炼。术后2～3周(具体时间根据手术医生门诊时间而定)门诊第二次随访并安排切口拆线和复查下肢静脉彩超，如无异常，外地病人可回家。之后常规术后1个月、3个月、6个月、1年，以后每年门诊随访，如有异常情况随时拨打随访电话及时就诊。

(黄强　裴福兴)

第四节　日间手术管理模式在髋膝关节置换术的应用

一、概述

日间手术是指选择一定适应证病人，在1个工作日内完成病人入院、手术以及出院。Bertin于2005年开始髋关节置换术日间手术的探索，2009年，Berger等通过对150例全髋关节置换术日间手术和80例膝关节置换术日间手术术后3月随访，得出髋关节置换术日间手术是可行性的，比住院手术节省大量的医疗开支，但是再入院的风险增加。Lovald等通过对23 134例术后住院超过5天，71 341例术后住院3～4天，7755例术后住院1～2天和454例日间手术的膝关节置换病人进行为期两年的研究发现，日间手术和住院1～2天的病人满意度高，但是翻修率增加，建议日间关节置换术严格筛选适宜病人，多途径多方面保证日间手术条件支持，保障病人安全离院，形成安全有效的随访机制。Aynardi通过对同一名医生主刀，采用直接前入路(DDA)入路119例髋关节置换术日间手术的病人和78例传统住院关节置换术的病人进行回顾性分析发现，日间手术具有更少的住院天数和更少的医疗花费，在术后并发症和血液丢失方面没有差异，选择合适的病人行日间手术安全有效。Lovecchio等人研究证实：关节置换术日间手术具有明显的优势，也存在较大的风险，应做好积极有效的措施预防出院后相关并发症风险。

髋、膝关节置换术在世界范围内广泛开展，我国每年实施人工关节数量近40万台，以25%～30%的速度逐年递增。手术操作技术不断提高，围术期管理不断加强，大大提升了髋、膝关节置换术病人的安全性和效果。目前，随着加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在我国关节外科领域的不断普及和深入，术后功能康复大大提前，术后住院天数不断缩短，在部分教学医院术后当天病人可以下地行走，术后2～3天出院。因此，在一些具备条件的医院探索髋、膝关节置换术日间手术是可行的。

二、开展髋、膝关节置换术日间手术的优点

目前，大多数手术病人希望医疗机构在保证治疗效果的同时，能提供一个更方便、更早回归日常生活的治疗方式。而当前普遍的医疗现状是病人入院后术前等待时间长，住院时间长，发生院内感染的风险大；长时间的住院生活，对病人生理和心理造成一定影响，不利于病人的术后康复，而日间手术可有效避免上述不利。我国目前人口基数大，髋、膝关节疾病病人数量多，需要在保障病人安全的基础上实施日间手术缓解和改变当前的医疗供需矛盾。

我国医疗资源供需矛盾突出，日间手术的服务模式就是通过简化就医流程、提高医疗资源使用效率、降低医疗费用。髋、膝关节置换术日间手术可显著降低住院时间和花费，减轻病人治疗负担。平均住院日降低使得花费减少，在目前我国门诊病人和住院病人量不断增加的情况下，医院和国家不必花大量的资金用于医院床位的扩建，而是通过改变管理运行模式来增加床位使用率，满足广大人民群众日益增加的医疗需求。

另外，病人早日回到家庭，其优雅舒适的环境有利于病人康复，避免院内交叉感染，同时也利于家属陪护和照顾。

三、开展髋、膝关节置换术日间手术的支持条件

1.训练有素的医护团队

髋、膝关节置换术日间手术的安全开展依赖于训练有素的医护团队，包括手术医师、麻醉师，康复师及专业护士在内的医护人员以及他们之间密切地配合。由他们来评估和选择适合的病人，完善院前准备与术前评估，制定合理的麻醉与围术期镇痛及手术方案，做好术后并发症的预防措施及术后疼痛和睡眠的管理方案，制定合理科学的康复计划，评估术后出院标准，制定周密的随访计划和术后再入院的应急方案。从而最大程度地保障医疗安全与病人利益，避免潜在的安全隐患。

2.实施加速康复外科理念和措施

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术(total hip/knee arthroplasty，THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、疼痛管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性及病人满意度。

四、髋、膝关节置换术日间手术安全保障

(一)严格筛选病人

髋、膝关节置换术日间手术病人严格筛查，确保纳入的病人符合日间手术条件，保障病人安全。纳入日间手术的病人必须满足以下条件：①疾病诊断明确，具备手术指征；②麻醉风险ASA评估≤2级，无明显心肺疾病；③估计手术时间一般不超过1小时；④病人有家人陪伴，家庭有较好的护理和观察条件，有条件可随时与医院联系；⑤病人及家属理解日间手术过程和利弊，愿意接受日间手术治疗；根据病人意愿，必要时可以及时调整为住院手术；⑥近期没有使用阿司匹林、双嘧达莫、华法林、利血平等影响凝血功能及血流动力学的药物。

有研究显示，年龄、高血压、心律失常、冠心病、糖尿病是术后并发症的独立危险因子，因此要排除以下病人：①关节畸形严重，预计手术需要清除大量骨赘及广泛软组织松解，手术时间长、出血多，术后需要安置引流管病人；②高龄危重病人，合并严重心肺疾病，血压、血糖控制不佳的病人；③ASA≥3级、且病情不稳定的病人；④不愿意接受日间手术或无人照顾；⑤有血栓病史及精神疾病。

(二)初筛及术前检查

1.初筛检查

对门诊就医符合关节置换术的病人开具初筛检查。项目包括：血常规、肝肾功、凝血功能、ESR、CRP、IL-6、胸片、心电图，必要时安排心脏彩超、动态心电图、肺功能等检查。

2.术前检查

初筛检查合格后，在手术前1～3天完成。内容包括：髋或者膝关节部位X线片(骨盆正位X线片，患侧股骨颈正斜位X线片，膝关节正侧位X线片，双下肢站立位全长X线片，X线片均放大至100%)，继续完善大小便常规、输血前病原、动脉血气分析、腹部彩超、双下肢动静脉彩超等检查。检查结果由主刀医生及麻醉师再次评估是否适合日间手术，不适合的病人则转为住院手术或延缓手术。

(三)良好的医患沟通

由于日间手术为当日手术，术后当天或第一天即可出院，病人在医院滞留时间短，医患沟通扮演了十分重要的角色。有效的医患沟通可以取得病人及家属的理解和积极配合，降低病人及家属的术前焦虑、恐惧感，提高治疗的依从性。

1.入院宣教的内容

包括医疗团队的实力支持，当前社会可实现日间手术及日间手术的手术方案，疾病知识、介绍治疗及手术方案、并发症预防方案、术后康复措施，出院计划，出院后的联系渠道随访流程等。

2.针对病人自身

让病人了解自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。

3.针对病人家属

让病人家属、监护人了解手术的全部过程并且同意在家里按照要求尽心护理病人，监督病人家庭康复，完全理解给予的指导，并能够协助对术后症状的准确观察。

(四)术后康复

1.术后尽早恢复饮食　麻醉清醒后可饮水，饮水无呕吐即可进食。

2.控制输液量　包括麻醉在内全体液体控制在1000ml左右。

3.麻醉清醒后开始下肢肌力锻炼。

4.术后4～6小时下床扶助行器锻炼行走。

5.术后镇痛和预防并发症处理与常规措施相同。

(五)暂停手术或调整为住院手术

关节置换术日间手术的安全开展离不开对病人的严密筛选，其目的是在保证手术安全和质量的基础上进行更快的加速康复。因此，在实施日间手术的流程中，手术医生、麻醉医生要多途径、多次数评估病人保障安全，任一不符合日间手术的标准都要引起重视，根据病人情况及时调整为住院手术。

(六)严格的出院标准

过早的离院不仅不容易发现病人存在的并发症风险，也可能导致非计划再入院及相关的法律问题，因此工作中应严格遵循已制定的相应规范。出院标准包括：①精神和饮食状况良好；②无睡眠障碍；③大小便通畅；④无恶心、呕吐；⑤无剧烈疼痛；⑥伤口无红肿，无渗血渗液；⑦病人掌握功能锻炼方法，髋膝关节活动度满足功能要求，屈髋大于90°，髋外展大于30°，屈膝大于90°，伸直接近0°(概括为：吃好、睡好、无痛、无血、大小便通畅、功能良好)。达到标准后必须由手术医生签字同意出院，并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人。

(七)随访与后效评价

日间手术都应有严密的随访制度来保障手术的安全，并在随访中不断总结经验教训，推动髋、膝关节置换术日间手术的发展。

1.出院后3天在专门的随访门诊复查，检查切口及指导功能锻炼，术后2～3周拆线，评价关节活动。病人个体化疼痛、睡眠管理、VTE的预防及功能锻炼指导应贯穿于随访的始终，医患之间建立紧密联系，充分预防和及时处理术后并发症。

2.给每名病人建立随访档案，及时评估术后关节恢复情况，锻炼不佳者及时给以干预并在短期内持续镇痛，改善睡眠。

3.根据随访结果中的经验和出现的问题，团队及管理部门认真总结、及时反思，不断积累并探索关节置换术日间手术的发展，让越来越多的病人从日间手术模式中受益。

4.对髋、膝关节置换术日间手术的病人进行长期随访，不但要关注其近期疗效、中期疗效，还要研究对比其与住院手术远期的疗效差异，通过总结经验教训，使关节置换术日间手术更见本土化，适应中国医疗的现状。

五、髋、膝关节置换术日间手术流程

1.初筛

诊断明确，年龄较轻，近3个月内无穿刺、针灸史，无严重的心肺疾病，麻醉门诊评估(如有分歧，麻醉医生与手术医生一起讨论后决定)。

2.再次筛选

确保病人心电图、胸片正常，ESR、CRP检查结果≤正常高值得1.5倍，排除下肢的静脉血栓。筛选通过则完善术前检查，安排入院，行日间手术知情宣讲及康复教育，未通过筛选或拒绝行日间手术则调整为住院手术，择期入院治疗。

3.术前准备

术前手术医生及麻醉医生反复评估病人手术风险及耐受性，做好全方位规避风险的措施和准备，制定手术及麻醉方案，确保日间手术安全。

4.开展日间手术，评估出院风险并严密随访

开展日间手术，实施ERAS，术后早期进食，早期功能锻炼，多模式镇痛，良好的睡眠管理，术后第二天由手术医生、麻醉医生、护理人员、康复师做出院评估，达到出院标准才能出院，出院后密切随访，出院风险大者，继续留观或转入住院病房，详情见图2-4-1。

(周宗科　李金龙)

参考文献

1.邱贵兴.骨与关节外科新进展.临床外科杂志，2007，15(1):33-36.

2.裴福兴.中国髋、膝关节置换的现状及展望.中国骨与关节杂志，2012，01(1):4-8.

3.戴尅戎，李慧武，严孟宁.我国人工关节加速发展的二十年.中华关节外科杂志(电子版)，2015，(6):691-694.

4.王坤正.浅谈中国关节置换外科的现状与未来.中华关节外科杂志(电子版).2015，(6):703-706.

5.康鹏德，王浩洋，沈彬等.加入局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用.中华骨科杂志，2013，33(3):246-251.

6.安燚，王振军.日间手术的概念和基本问题.中国实用外科杂志，2007，27(1):38-40.

7.马洪升，戴燕.日间手术治疗模式国内外发展简述.中国医院管理，2012，32(1):47-48.

8.Aynardi M，Post Z，Ong A，et al.Outpatient surgery as a means of cost reduction in total hip arthroplasty:a casecontrol study.Hss j，2014，10(3):252-255.

9.Berger RA，Kusuma SK，Sanders SA，et al.The feasibility and perioperative complications of outpatient knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1443-1449.

10.Berger RA，Sanders SA，Thill ES，et al.Newer anesthesia and rehabilitation protocols enable outpatient hip replacement in selected patients.Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1424-1430.

11.Bertin KC.Minimally invasive outpatient total hip arthroplasty:a financial analysis.Clin Orthop Relat Res，2005，(435):154-163.

12.Dervin GF，Madden SM，Crawford-Newton BA，et al.Outpatient unicompartment knee arthroplasty with indwelling femoral nerve catheter.J Arthroplasty，2012，27(6):1159-1165.e1151.

13.Dorr LD，Thomas DJ，Zhu J，et al.Outpatient total hip arthroplasty.J Arthroplasty，2010，25(4):501-506.

14.Hartog YM，Mathijssen NM，Vehmeijer SB.Total hip arthroplasty in an outpatient setting in 27 selected patients.Acta Orthop，2015，86(6):667-670.

15.Ibrahim MS，Khan MA，Nizam I，et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty:an evidence-based review.BMC Med，2013，11:37.

16.Kerkhoffs GM，Servien E，Dunn W，et al.The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty:a meta-analysis and systematic literature review.J Bone Joint Surg Am，2012.94(20):1839-1844.

17.Kolisek FR，McGrath MS，Jessup NM，et al.Comparison of outpatient versus inpatient total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1438-1442.

18.Kort NP，Bemelmans YF，van der Kuy PH，et al.Patient selection criteria for outpatient joint arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016.

19.Lovald ST，Ong KL，Malkani AL，et al.Complications，mortality，and costs for outpatient and short-stay total knee arthroplasty patients in comparison to standard-stay patients.J Arthroplasty，2014，29(3):510-515.

20.Lovecchio F，Alvi H，Sahota S，et al.Is Outpatient Arthroplasty as Safe as Fast-Track Inpatient Arthroplasty?A Propensity Score Matched Analysis.J Arthroplasty，2016.

21.Smith MD，McCall J，Plank L，et al.Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery.Cochrane Database Syst Rev，2014，(8):Cd009161.

22.Whippey A，Kostandoff G，Paul J，et al.Predictors of unanticipated admission following ambulatory surgery:a retrospective case-control study.Can J Anaesth，2013，60(7):675-683.