第一节
痔病
一、疾病概说
痔病（hemorrhoids），是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团。痔的近代概念认为是直肠下端的肛垫出现了病理性肥大 ［1］ 。根据发生部位的不同，痔可分为内痔、外痔和混合痔。目前认为内痔（internal hemorrhoid）是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位。外痔（external hemorrhoid）是齿状线远侧皮下血管丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔（mixed hemorrhoid）是内痔和外痔混合体。男女老幼皆可得病，其中20岁以上的成年人占大多数。流行病学调查结果显示，我国城乡人群痔的发病率为16.5%～40.3%，女性多于男性 ［2，3］ ，国外发病率为38.93%～44.60% ［4，5］ 。
发生痔疮的确切病因目前认识尚不一致，但主要与解剖学因素、饮食因素、遗传因素、妊娠与分娩、职业及年龄等有密切关系。痔病的主要临床表现为出血、脱垂、疼痛及肛周瘙痒，严重时可并发血栓、嵌顿、绞窄和排便困难等，影响患者的生活质量。西医学尚没有一个统一的学说来解释痔的发病机理，众说纷纭，常见的有静脉曲张学说、细菌感染学说、血管增生学说、肛管狭窄学说、肛垫下移学说等。总得来说，各学说都有一定的正确性，但却只能对痔的一部分病因或一部分病程做出解释，不能以一学说贯穿解释痔病的整个发展过程。痔也可能是一种多病因、多发病机制的疾病 ［6］ 。而今临床较为认可的仍是“静脉曲张学说”和“肛垫下移学说”，这两种学说结合基本可以涵盖痔病的发展过程。
静脉曲张学说由18世纪学者Hunter提出，其流传近两百年，是痔疮诊治的基础。解剖学发现直肠静脉无静脉瓣，而人体常处于直立位，因重力、咳嗽或用力排便等动作可使腹内压增高，容易使人体下部直肠静脉扩张。而静脉的扩张会造成血流动力学的改变，阻碍血液正常回流，导致血液的淤积，形成血栓；同时静脉扩张过久会损伤静脉管壁，使之失去弹性，造成迂曲。静脉曲张破裂和炎症损伤是痔疮早期出血的主要原因。直肠上静脉有右前、右后、左外3个分支，多在直肠截石位3、7、11点，这是内痔好发区域，称为母痔区。肛垫下移学说由1975年Thomson提出，他发现人体肠壁不是均匀性增厚，而是存在右前、右后、左位3个增厚部位，通过后续研究他还发现了Treitz肌。现代研究认为，正常肛垫组织包括静脉、结缔组织及Treitz肌。肛垫下移学说认为，肛垫是正常的解剖结构，有协助排便的作用，只有当肛垫病理性肥大和下移，造成脱出及出血时，才是痔疮。因此，临床基于此理论，有部分学者认为在痔疮手术时保护肛垫，能保护肛门功能，减少术后并发症，加快术后恢复 ［7，8］ 。
中医学“痔”之病名记载最早见于西周时期的《山海经》，“又西三百五十里曰天帝之山……有鸟焉，其状如鹑，黑文而赤翁，名曰栎，食之已痔”。《素问·生气通天论》最早对痔病的病因进行了阐释，“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。但古代医家对痔病的认识并不统一。对于痔病的名称一部分医家认为“痔”同“峙”，表示突出、隆起之意，认为小肉突出于体表的疾病统称为痔病。如《医学纲目·痔》：“肠澼为痔，如大泽之中有小山突出为峙，人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔。”另一部分医家认为“痔”同“寺”，表示变迁、移行之意，将所有肛门处病变称为“寺”，如《奇效良方·肠澼痔漏门》中所言：“痔于肛门生㿔，或在外面或在内，有似鼠乳者，有似樱桃者，其形不一；其病有痛有痒，有硬有软……有肿痛便难者，有随大便下清血不止者，有穿窍血出如线者。”正因为古代对痔病认知不一，因此古代医家对痔病分类也有不同。《五十二病方》中最早将痔分为牡痔、牝痔、脉痔、血痔。《诸病源候论》详载了五痔（牡痔、牝痔、脉痔、血痔、肠痔）的病名和证候，并增加了气痔、酒痔。《备急千金要方》和《千金翼方》又在《诸病源候论》七痔的基础上，增加了燥湿痔、外痔，分为九痔，并详细介绍了其治疗方法。直至《外台秘要》言：“许仁则曰：此病有内痔，有外痔，内但便即有血，外有异。”提出了内痔和外痔，其对痔病认识趋近于现代。而《疮疡经验全书》中有“翻花痔，形如翻花，登厕即出也……脱肛痔，肛门下脱也”之记载，可以看出古代医家对环状混合痔已有认知。
中医学对痔病病因病机认识起于《黄帝内经》，后又经过历代医家观点补充深入，认为痔病的发病主要与饮食不节、暴饮暴食，久忍大便、长期便秘，久泻久痢、久病脏虚，久坐久立、负重远行，妇人妊娠及遗传因素有关。《素问·生气通天论》最早阐述痔病病因病机，提出“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。《黄帝内经素问集注》有云：“食气留滞，则湿热之气，积于阳明大肠而为痔。”说明饱食是痔的主要成因，历代医家又对此病因多有解释和发展。《外台秘要》指出：“若大便难，肛良久不肯入者，名气痔也。”将便秘、久忍大便之类生活习惯也归为痔病的病因。清《医宗金鉴》说：“有久泻久痢而生痔者……久病咳嗽而后生痔者。”认为久泻久咳皆可损伤人体正气造成脏器虚衰，以致痔病形成。《医宗金鉴》又言：“勤苦劳役，负重远行，以致气血交错而生痔。”认为常人劳作辛苦、负重远行等也会导致痔的发生，这已经考虑职业因素。《外科理例》中说：“妇人因经后伤冷，月事伤风，余血在心经，血流于大肠，又有产后用力太过而患痔者。”说明女性痔病的发生或加重与妊娠、分娩密切相关。《疮疡经验全书》云：“亦有父子相传者，母血父精而成。”认为也有部分痔病有一定遗传因素，为母腹中受毒、膏粱食积或母食厚味所致。
中医学内治法多用于Ⅰ和Ⅱ期内痔，以个体化治疗为原则，因人因证治之。根据患者不同症状又可分为4个证型。风伤肠络证：表现为便血（滴血或喷射状），血色鲜红，或有肛门瘙痒等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治以清热凉血祛风，以凉血地黄汤加减。湿热下注证：表现为便血色鲜红，量多，肛门肿物脱出，可自行回缩，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以清热利湿止血，以脏连丸加减。气滞血瘀证：表现为肛门肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治以清热利湿、祛风活血，以止痛如神汤加减。脾虚气陷证：表现为肛门松弛，痔核脱出需用手复位，便血色鲜或淡，面白少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏；舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治以补中益气，以补中益气汤加减。痔常用的外治法有中药熏洗、中药外敷（塞药）、枯痔疗法、结扎法及针灸。早在《五十二病方》中就有“系以小绳，剖以刀”的记载，所述即痔病最早的结扎法和切除术。除此以外《五十二病方》中还有热熨法、熏洗法的记载，为后世提供了诸多痔病的治疗思路。张仲景在《伤寒论》中有言：“食蜜七合……并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以纳谷道中。”最早运用了肛门栓剂及灌肠疗法，直至今日仍是临床上痔疮治疗的常用方法。枯痔疗法有枯痔散、枯痔钉之分，枯痔散始于宋代魏岘《魏氏家藏方》。枯痔散的组方很多，但都以白砒、白矾为主，因含剧毒药物安全性较差，单纯枯痔散疗法现已很少使用。枯痔钉又称插药疗法，始于《太平圣惠方》，枯痔钉插入内痔中可使内痔坏死脱落。现临床亦有改良的无砒枯痔钉使用，疗效尚可。临床还有内痔注射疗法，也是由枯痔疗法发展而来，常见的注射药物有聚桂醇、芍倍注射液、消痔灵等，针对内痔疗效较好。针灸作为中医学的特色疗法，在痔病的治疗中也有着一定的优势，长强穴和承山穴临床运用最多，疗效较好，故有言：“长强承山，灸痔最妙。” ［9］
痔病的临床治疗原则包括：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以非手术治疗为主。当前痔疮的治疗可以分为保守治疗和外科手术治疗。保守治疗方案包括饮食干预（如增加纤维摄入量、多喝水）、生活方式的改变（如排便习惯养成）和药物治疗（中药内服与外用、药液坐浴）等 ［10］ 。药物治疗常用的中成药有槐角丸、脏连丸、痔宁片、补中益气丸等。西药治疗可通过如爱脉朗、迈之灵、地奥司明等静脉增强剂，通过改善静脉回流来减轻或消除症状。对于肿胀疼痛剧烈者，可加服消炎止痛的药物或外用消炎止痛活血的膏剂。
如果保守治疗失败，可以选择手术治疗，如硬化剂注射、内镜下硬化术、胶圈套扎、外剥内扎术、痔上黏膜切除吻合术（PPH）或选择性痔上黏膜切除吻合术（TST）、超声多普勒引导下痔动脉结扎术、红外线凝固疗法及射频消融术等 ［11，12］ 。近几年，激光消融治疗内痔也在探索中。
内痔分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，Ⅰ、Ⅱ期内痔以药物治疗为主；Ⅲ、Ⅳ期内痔因药物治疗效果不佳，故以手术治疗为主。混合痔是指内痔和外痔相互沟通吻合形成一整体者，手术是主要治疗方式。而混合痔严重者会发展为围绕肛管一周，称为环状混合痔。环状混合痔是肛肠科难治疾病之一，其手术既要尽量处理所有痔核，彻底治疗疾病，又要保留足够皮桥、黏膜桥、齿线、肛垫组织，减少肛周生理结构的破坏和损伤，因此环状混合痔的治疗难点是在彻底治疗与保护肛门功能之间取得平衡。
痔疮的手术治疗方式主要有如下几种。
1.外剥内扎术
外剥内扎术又称为Milligan-Morgan术。是由英国Milligan和Morgan于1937年对Miles术式改良而来 ［13］ 。该术式适用于单发或相互之间相对孤立的内痔，是目前临床上最常用的手术方法。其优点为：切口长轴与肛管平行，呈放射状，有利于粪便和渗液自动引流，不容易感染；由于肛门括约肌的向心力方向，创面愈合后，不会形成太大的瘢痕。术中无须进行太多的钳夹、缝合，术后肛门疼痛和水肿的程度较轻。术后对饮食和排便没有特别的限制，创面的护理比较容易。其缺点是：术中会破坏齿线及部分肛垫，可能会造成肛门感觉异常甚至破坏肛门功能。此术式疗程较长，痔核脱落和创面修复时间亦较缝合切口长，被结扎的痔核需7～10天才脱落，较大者甚至需要2周才能脱落。术后恢复正常生活的时间较长，需2～3周 ［14］ 。
2.超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）
超声多普勒引导下痔动脉结扎术是集多普勒超声探查、痔动脉血管结扎手术为一体的安全、高效、简便、微痛、微创的新型痔诊疗技术 ［15］ 。1995年日本学者Morinaga等第一次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜（Moricom）结合多普勒超声血流流量计进行的痔动脉结扎术 ［16］ 。此术式是通过超声引导对痔动脉进行结扎，减少痔核的血供，降低痔体静脉压，从而达到使痔核萎缩的目的 ［17］ 。因此术式仅阻断血供，而不能处理脱垂的痔组织，故只适用于Ⅱ、Ⅲ以出血为主症的内痔或混合痔，或因基础疾病、身体虚弱等因素不适合常规手术者。DG-HAL优点在于：不用切除痔组织，肛门创伤较小，可以保护正常肛垫组织，对肛门功能影响小。该术式的缺点在于：因痔核血流被阻断，术后水肿情况多见；术中缝扎过深可损伤阴道、前列腺，过浅可发生黏膜下血肿 ［18］ 。
3.胶圈套扎疗法
胶圈套扎疗法是从中医学结扎疗法演变而来。胶圈套扎法是通过器械将特制胶圈套入痔核根部，利用胶圈的弹性阻断痔核血供，使其缺血、坏死、脱落，从而治愈痔病。使用该术式需注意套扎时如内痔结扎法一样，不能一次结扎过多痔核，同一水平面套扎不应超过3个痔核，以防止肛管狭窄。套扎后，应嘱咐患者避免剧烈活动，防止胶圈脱落造成术后出血。该术式的优势是操作简便，容易掌握，痛苦小。该术式的不足之处是套扎位置不当会引起术后疼痛、水肿；术后可能会因患者活动导致胶圈脱落，引起出血。
4.吻合器环形痔切除术（PPH）
吻合器环形痔切除术是1998年意大利学者Longo等根据“肛垫下移学说”开创 ［19］ 。PPH术使用特制的环形吻合器环形切除痔上黏膜，通过切除部分直肠黏膜并吻合，使肛垫上提恢复正常的位置。本术式适用于以脱垂为主的Ⅲ期或Ⅳ期痔疮。其优点是：切除的黏膜位置较高，位于齿线以上，因此患者痛苦小、恢复快。缺点是：复发率高；吻合口易出现术后出血、吻合口瘘或因术后疤痕牵连导致直肠狭窄；且PPH术仅处理内痔部分，因此术后混合痔的外痔部分仍然存在 ［20］ 。有国外学者进行系统评价发现：PPH术后患者远期的复发率明显高于传统手术，而且痔疮再次脱出和二次手术的可能性亦高于传统手术 ［21］ 。
5.选择式微创痔吻合术（TST）
选择式微创痔吻合术（TST）是由PPH术结合分段齿形结扎术式的理念改良而来，既能上提下移肛垫，又能保留直肠黏膜桥，维护肛门排便精细功能，防止直肠狭窄的发生。TST适用于Ⅱ～Ⅳ度内痔、混合痔、环状混合痔、严重痔脱垂、脱肛等。本术式优点在于：保留了PPH术痛苦小、恢复快的优点，同时又最大程度保护了正常的肛垫组织，保存了精细控便感，减少了直肠狭窄等并发症的发生，更加符合现代医学的微创理念。缺点在于：TST术操作难度较高，做荷包时易造成黏膜撕落；吻合口亦有出血、形成吻合口瘘的可能；且和PPH术一样未处理混合痔的外痔部分。
6.内镜下硬化剂注射疗法及内镜下胶圈套扎术
内镜下硬化剂注射治疗痔疮，是通过内镜在痔核上方注入硬化剂，使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，导致黏膜下组织纤维化，痔块最终萎缩，本法具有疗效确切可靠、无痛苦、操作简单等优点，尤其是对内痔出血有较好的疗效。内痔出血患者经硬化剂治疗后症状有一定程度的改善，但是会影响其排便功能，具有复发或恶化风险，此外，该法对内痔脱出及外痔相应症状并无确切的治疗效果。
内镜下胶圈套扎术是传统套扎与内镜检查的结合，与传统治疗方式相比，套扎术全程可在无痛内镜下进行，具有痛苦小、创伤小、恢复快、可控性强和影像学检查精细度高等优势。研究显示，内镜下胶圈套扎术治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔，安全有效。随着内镜下胶圈套扎术治疗痔疮在临床上的广泛开展，患者在术后出现并发症的报道也越来越多，如肛门坠胀、脱环导致的出血等 ［22］ 。此外，部分患者因首次套扎痔核没有完全坏死而行二次或多次套扎的问题也急需解决。
7.射频消融术
在目前的临床实践中，射频消融术主要用于某些心脏疾病的治疗，射频能量通过消融导管导入病变区域，将其破坏，具有治疗效果好、安全性高的特点。EDDAMA MMR等对以出血为主要症状的痔疮患者采用射频消融术治疗，结果提示，本术式可安全有效缓解患者临床症状、减轻疼痛，而且患者满意度较高 ［23］ 。
二、痔病诊治经验
顾氏外科流派作为海派中医的重要组成部分，历经数代传人的传承和发展，在治疗痔病方面，积累了丰富经验。第二代传人顾筱岩推崇“形诸外必根于内，故治外必本诸内”，并在此基础上提出“外之症实根于内”的立论，成为顾氏外科学术思想渊源的奠基人。顾筱岩在治疗上重视局部与整体相结合，而且还重视顾护脾胃及饮食的调摄，因此常常将食疗与药物相结合用于多种疾病的诊治，颇有疗效。第三代传人中医外科大家——顾伯华教授熟读经典，以明代《外科正宗》为基础，《外科心法》《疡科心得集》《外科全生集》参明融化，内外合用治疗痔病，善用结扎疗法及消痔膏。第四代传人陆金根教授早年常侍诊于顾伯华先生左右，深得顾氏外科精髓，执医逾40载，精于中医外科诸多痼疾的辨治，尤其在肛肠疑难疾患的中医诊治方面具有极高的造诣，逐渐形成了独特的学术思想和诊治理念。他提出治病的要点在于“谨守病机，各司其属”，强调在肛肠疾病的诊治中须将局部作为一个整体来认识，同时局部问题又须结合整体看待，主张内治、外治相结合。同时，他还善用凉血清热化湿法治疗痔出血，创研复黄片；提出痔静脉丛剥离术治疗血栓性外痔，提高临床疗效，大大降低复发率；创研“油老鼠”用于痔术后出血。第五代传人曹永清教授提出截断结扎术治疗严重脱垂性混合痔；郭修田教授提出悬吊黏膜下痔剥离术治疗环状混合痔等，对痔病治疗技术与方法不断完善发展；王琛教授提出改良痔切除缝合术。
（一）顾伯华教授论陈实功外治十法之结扎法
结扎法是以丝线或药制丝线缠扎痔核或各种头大蒂小之瘤体根部，从而阻断病变部气血的流通，达到使病变部坏死并与正常组织分离之目的，用于痔核结扎术。《外科正宗·痔病论第三十》：“治诸痔及五瘿六瘤，凡蒂小而头大者，宜用此线系其患根自效。芫花五钱，壁线二钱，用白色细扣线三钱，同上二味用水一碗盛贮小瓷罐内，慢火煮至汤干为度，取线阴干……”顾老按语云：结扎疗法早在《太平圣惠方》中已有记载，“用蜘蛛丝缠系痔不觉自落”。然陈氏继承古法，改革发展，在结扎法的应用范围上不单用于结扎痔核，凡见蒂小头大之五瘿六瘤、枯筋箭均可用结扎法，并能触类旁通，将此法应用于脱疽截肢术，这是结扎术的又一发展。陈氏创制药浸丝线代替一般丝线，可以加速达到阻断气血、促使坏死组织脱离的效果。
（二）陆金根教授首创血栓兼痔外静脉丛剥离术，精研新药复黄片
血栓痔局部肿痛明显，影响患者生活质量，常需手术治疗，传统方法只是祛除血栓，但术后易于复发。陆金根教授根据血栓形成的机制是痔静脉丛曲张破裂所致，根源在于血管丛，所以单纯祛除血栓而不祛除静脉丛，病理基础仍在，所以容易再次形成血栓，导致病情复发。据此，陆金根教授较早提出血栓兼痔外静脉丛剥离术，临床治愈率达100%，深受同行欢迎，发表论文《血栓兼痔外静脉丛剥离术治疗95例血栓性外痔远期疗效的分析》。陆教授对于痔手术技巧强调在痔术中，避免过度牵拉痔核，应尽量使痔核处于自然复位状态下进行操作，过度牵拉内痔可使患者下坠感明显。若内痔痔核水肿、质地脆弱，更要注意避免用力牵拉，否则可引起内痔黏膜撕裂，造成创面大出血，增加不必要的痛苦和术后反应。对于外痔部分，术中宜用镊子轻轻夹持痔体，避免过度夹持外痔皮肤，以免组织挫伤，增加术后外痔水肿等并发症的发生。依痔的自然形态，在复位状态下设计切除范围，内痔多采用贯穿结扎术，各痔核间保留足够的黏膜桥。外痔多采取梭形切口潜行剥离的方法，有效保护肛管及肛缘皮肤。
复黄片是由著名中医外科专家顾伯华教授和陆金根教授，依照几十年临床治痔经验，总结而成的经验方。主要有蒲黄（炭）、地榆（炭）、槐角、大黄，具有显著的止血作用。方中蒲黄（炭）味甘辛，性凉，入血分。功能凉血止血，为君药。《药品化义》载：“若诸血久者，炒用之以助补脾之效，摄血归源，使不妄行。”单此一药而具标本同治之功，兼有止血不留瘀之妙。地榆（炭）、槐角等为治疗便血良药。大黄为佐使药，有泄热凉血通便之效，荡涤肠胃，可收釜底抽薪之功。全方主治血热妄行之便血，治以凉血止血、清热通便之法。热既除而血自安，诸症悉愈。该复方在龙华医院临床已使用10多年，未发现有明显不良反应，已成为龙华医院治疗痔疮的首选药物。复黄片治疗痔出血144例的随机双中心单盲临床试验证实，复黄片齿线上黏膜情况的改善明显先于痔宁片，而便血症状的改善随后出现 ［24］ 。提示复黄片可能是通过改善局部微循环来达到止血的目的。综合试验结果，可以认为复黄片有良好的止血效果，起效快，而且对纠正急性痔病其他症状亦有很好疗效。并且无明显肝、肾损害，是一种安全的口服制剂。
术后出血装置创制：主要用于肛肠良性疾病术后出血的治疗。肛管“油老鼠”压迫即用28号肛管1根，在距肛管头部3～10cm处外缠纱布，粗如20～50mL针筒样，涂以凡士林，外裹红油膏纱布，塞入肛内，进行压迫止血。外用橡皮膏及丁字带固定于肛门部，防止其内缩或脱出。需放置24～48小时，放置期间如有血块或粪便阻塞肛管头部而影响排气，则可用冲洗器插入肛管末端排气。但是此法尚有一些不足，如缠敷在肛管上的纱布质地较硬，放置在肛内时，患者感觉不适；对直肠壶腹部的出血，难以达到压迫止血的目的。
（三）后学对顾氏肛肠的发展与经验总结
1.曹永清教授截断结扎术治疗重度混合痔
曹永清教授借助中医学结扎术治疗痔疮的方法，结合超声刀在痔切除术中的优点，应用超声刀将重度“超大”痔核纵行分离成1cm间宽痔块，然后进行分别结扎，减少了术中出血，使一个大的创面转化为几个小的创面，术后创面损伤小，愈合周期快，术后并发症较少 ［25］ 。
（1）操作
器械准备：包括医用丝线和超声刀。
操作步骤：采用侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉或鞍麻。
手术操作（附图1～4）
①观察混合痔形态分布，并将内痔部分尽可能牵出肛外。
②采用数码超声切割止血刀（GEN300）分别将“超大”痔块逐个纵行截断切割，分离成1cm间宽痔块（一次手术以分离成5～6个痔块为宜），深达黏膜下层。
③纵行夹持各痔体，以双7号（国产）丝线贯穿缝扎，结扎点尽可能不在一个平面上，注意保留结扎点间黏膜桥。
④外痔部分依痔体形态同样用超声切割刀做梭形切除修剪，如有较多的静脉团可采用超声切割刀适度钳夹，注意创面形态，保持引流通畅。
⑤剪除痔体残端，外置塔型敷料包扎固定。
术后创面处理：每日早晚或便后换药，每日2次。换药前先清洗坐浴。换药时消毒创面，红油膏纱条敷盖，太宁栓纳肛，纱布包扎固定。
治疗时间及疗程：痔核结扎线一般1～2周脱落，外痔创面10～30天愈合。
（2）注意事项
①术中依整个肛门痔核分布及形态，选择切除与保留皮肤黏膜桥不能低于0.4cm。
②术中检查痔区动脉搏动情况，若痔动脉搏动明显，可用可吸收缝合线在近心端缝扎，然后在缝合线下0.5cm处作痔核结扎。
③痔核结扎线脱落期，密切观察，预防创面术后大出血。
（3）适应证
①内痔Ⅱ期或Ⅲ期，独枚痔核较大者。
②环状混合痔，有一处或多处痔块较大者。
2.郭修田教授提出悬吊黏膜下痔切除术
悬吊黏膜下痔切除术是基于“静脉曲张”学说及“肛垫下移”学说，将外痔的剥离运用在内痔上，再加上悬吊作用。其观点在于成功悬吊而不仅仅是阻断痔疮的血供。因此悬吊术式能在尽可能地切除痔组织的同时，保护痔组织间的黏膜桥，将松弛的痔组织固定于正常的解剖位置，能够加快创面愈合时间，保护肛垫组织，同时防止术后狭窄，维持肛门正常形态，且继发出血可能性更小 ［26］ 。
手术方法：采用悬吊黏膜下痔切除术，见附图5～8。具体操作先行麻醉，常规消毒，铺巾后扩肛，观察环状混合痔的形态，从痔核根部做2～3mm宽的火箭型切口，从切口两侧同时剥离，保留1～2mm黏膜，剥离痔组织到齿状线上1～2cm。充分剥离痔组织后，钳夹痔核基底部和周围黏膜，结扎处理，再用可吸收线缝合痔核基底部近端7mm的组织，再次缝合将肛管向上悬吊1.5～3cm。若为重度脱垂痔，可悬吊3次，其间隔为1cm。侧面观，缝合针从痔核基底部上7～8mm处进针，并从基底部的后下侧出针。连续缝合黏膜和皮肤，创面一半缝合一半开放，切除残端。同法处理其他点位混合痔。观察无活动性出血后，予海藻酸钙敷料内嵌，放置肛门排气管，加压固定。
3.王琛教授改良痔切除缝合术
理想的痔切除术，从患者的体验出发，应该具有疼痛轻、恢复快的优势；从医生的考量出发，应该具有并发症少、操作简单、不易复发的优势。因此，王琛教授基于“断流”“减体”“悬吊”理念，结合国内外访学经验，改良设计痔切除缝合术，消除混合痔出血、脱出等体征，减少术后并发症。临床应用本术式，医生操作难度低、费用少，患者疼痛轻、恢复快。
（1）操作方法
器械准备：包括Ferguson拉钩及扩肛器，电刀，0号5/8弧可吸收线、3-0快吸收线。
操作步骤：采用截石位，常规消毒铺巾，腰麻或局麻。
手术操作（附图9～12）
①充分扩肛，使用Ferguson拉钩或扩肛器暴露手术区域。
②手指引导下定位明显搏动的痔上动脉，0号5/8弧可吸收线缝扎。
③血管钳钳夹痔体，采用电刀分别切除痔组织（内痔、外痔）。
④分2段闭合创面，对齿线上创面采用0号5/8弧可吸收线连续缝合，齿线下创面改用3-0快吸收线间断缝合。
术后创面处理：每日早晚或便后换药，每日2次。换药前先清洗坐浴。换药时消毒创面，甲硝唑栓纳肛，纱布包扎固定。
治疗时间及疗程：快吸收线一般1周内全部松脱，创面20～30天完全愈合。
（2）注意事项
①先做大的痔疮，余留小痔疮可联合绑缚法处理。
②连续缝合创面时张力勿过大，一次手术切除缝合的痔体一般不超过3个。
（3）适应证
①内痔Ⅱ-Ⅳ期，独枚痔核较大者。
②环状混合痔，有一处或多处痔块较大者。
4.陆金根治疗肛肠疾病术后并发症经验
二便不调、水肿疼痛及创面愈合缓慢为肛肠疾病最常见的并发症，治疗以益气、祛瘀、健脾为主 ［27］ 。
（1）小便困难：陆教授认为本病多为本虚标实之证，局部湿热蕴结下焦，气化不利属实；整体脾肾气虚，清阳不升为虚。湿热阻滞，气化不达膀胱，故时欲小便而不得出。因此，治疗需扶正补气，兼清热利湿。陆教授临证常用生黄芪、车前子、白花蛇舌草、马钱子等4味药物。其中黄芪为君，具有益气利尿功效；车前子为臣，利水道、通小便，且有止痛之功；白花蛇舌草具清热利湿之效；马钱子消肿止痛，虽有毒，但小剂量使用可提高平滑肌张力，增加膀胱逼尿肌和尿道内括约肌的功能。
（2）大便秘结：陆教授认为，肛肠疾病术后之便秘多属气秘，其病理过程以气滞和（或）脾虚为本，热结为标，气化不利、气机郁滞、气津不足是病机根本。对于并发症，陆教授临证多以经验方益气开秘汤主之。方中生黄芪、白术等益气健脾；枳实、杏仁等开上窍，通下窍，促进大肠传导能力；生地黄养阴生津，以助濡养肠道。
（3）水肿疼痛：陆教授基于上述气血运行受阻、气滞血瘀、阻塞不通而肿痛的病机分析，认为肛肠疾病术后水肿疼痛的治疗当以活血化瘀、消肿止痛为原则，并结合多年临床经验拟定熏洗外用之散瘀止痛方（丹参、徐长卿、莪术、芒硝）。方中以丹参为君，祛瘀止痛，活血通经；徐长卿为臣，祛风止痛，解毒消肿；佐以莪术，行血止痛；以芒硝为使，清热消肿。熏洗法通过温热效应和药物的双重作用，可使气血得行，血脉得通。
（4）术后创面延迟愈合：陆教授总结多年的临床经验，在益气生肌法治疗肛肠疾病的基础上，提出对于肛肠疾病术后创面延迟愈合者应“早期益气生肌防瘢”的理论，确立了“益气健脾，清热利湿”的治疗原则，并拟定了经验方促愈汤。促愈汤由生黄芪、太子参、焦白术、黄柏、炙甘草等5味中药组成。其中黄芪为君，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表；配伍太子参、炙甘草、白术为臣，与黄芪合用可增强其补益中气之功；生白术在临床上主要以健脾燥湿利水为主，经麸炒后增强健脾益气的作用；黄柏泻火解毒，清热利湿；炙甘草调和诸药，亦为使药。
二便难、水肿疼痛、伤口愈合迟缓均为肛门病术后常见的并发症，也是患者惧怕手术所苦之处。陆教授根据多年临床经验，提出从“气”调治二便，从“瘀”化解肿痛及从“脾”生肌促愈的学术观点，采用益气利尿、益气开秘治疗术后二便难，祛瘀止痛缓解术后肿痛，补益脾气、运化脾湿以促进术后伤口愈合，验之临床，多获良效。尤其善用丹卿方熏洗治疗术后并发症，丹卿方（原名散瘀止痛方）是陆金根教授依据多年临床经验拟定的治疗肛肠疾病的熏洗方，方由丹参、徐长卿、莪术、芒硝等组成。丹参为君，其性味苦、微寒，具有祛瘀止痛、通经、清瘀热以消痈肿之功，同时丹参化瘀止痛不伤气血，有补血和血之效，攻补兼施，祛瘀养血，疼痛自除；徐长卿为臣，可祛风止痛、解毒消肿，适用于气滞、血瘀所致各种痛症；佐以莪术，破血行气止痛；以芒硝为使，清热消肿。研究证实丹卿方采用活血化瘀法可改善肛肠疾病术后的水肿、疼痛，而且更能促进创面肉芽及上皮组织的生长，促进创面愈合 ［28］ 。
随着对痔疮研究的不断深入，其治疗方案也越来越多，从增加纤维性食物摄入、改变排便习惯的一般治疗，到中药汤剂坐浴、熏洗、内服及中西药物联合治疗，再到注射治疗、手术治疗等，其治疗方法由原来相对单一的疗法趋向于联合疗法，如中西药联合、两种不同术式联合、手术与药物联合等。但是，无论采取何种方法，都应严格掌握其适应证，辩证看待各种疗法的优缺点，针对不同的患者选择最优的治疗方案。
顾氏外科后学经40载临证，汲取师辈的经验，结合不断创新形成了截断结扎术、改良绑缚闭合术、保留齿线悬吊术、悬吊绑缚痔动脉结扎术、痔切除缝合术等一系列顾氏外科特色疗法，不仅临床疗效显著，更降低了痔病并发症的发生率 ［29，30］ 。
（郭修田 金文琪）
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