第二节
肛瘘

一、疾病概说

肛瘘是肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，也称肛管直肠瘘 ［1］ 。肛瘘在任何年龄段均可发病，20～40岁年龄段相对高发，男性发病率高于女性 ［2，3］ 。其特点主要为肛门硬结，局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒。西医学认为肛周脓肿和肛瘘分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段。由于肛隐窝原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后形成纤维化管道，即成肛瘘 ［4］ 。肛瘘可分为单纯性和复杂性。单纯性肛瘘通常仅有一个外口，包含括约肌间肛瘘和涉及不到30%外括约肌的低位经括约肌肛瘘。复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘，括约肌上肛瘘，括约肌外肛瘘，马蹄型肛瘘，女性前侧经会阴复合体的肛瘘，与炎症性肠病、放疗、恶性肿瘤、既往大便失禁和慢性腹泻相关的肛瘘。复发或分支瘘管也被认为是复杂性肛瘘 ［5］ 。腺源性肛瘘确诊后均需要手术治疗。多数单纯性肛瘘手术治疗效果较好，但复杂性肛瘘治疗相对较困难。可能由于术前评估不准确、手术方式选择不当或患者病情特殊，可能出现术后复发或肛门控便功能下降等 ［6］ 。肛瘘手术治疗的目标是消除内口和上皮化的管道。手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等。后者包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜瓣推移修补术、肛瘘镜视频辅助下肛瘘治疗技术和激光消融闭合术等。单纯性肛瘘和肛门括约肌功能正常的患者，可以采用肛瘘切开术、肛瘘切除术。复杂性肛瘘可以据患者具体病情，选择性应用或组合应用肛瘘挂线术及各种保留括约肌功能的手术，甚至分期手术，以提高手术治愈率，降低不良并发症的发生率 ［5，6］ 。

对于肛漏的认识，历史悠久，西周时期的《山海经》最早明确提出“瘘”的病名：“合水出于其阴，而北流注于洛，多鰧鱼，状如鳜，居逵，苍文赤尾，食者不痈，可以为瘘。”中医学诸代外科书籍亦均有记载，《外科大成》亦载有“肾囊瘘”“缠肠瘘”“屈曲瘘”“蜂窝瘘”。《外科十三方考》中提出“龟尾瘘”“雌雄瘘”“瓜蒂瘘”“曲尺瘘”等。在《疡科心得集》中描述了肛漏的病因和症状：“盖肛门为足太阳膀胱经所主（足太阳会阳穴在肛门之旁），是经为湿热所聚之腑，此处生痈，每由于酒色中伤，湿浊不化，气不流行者多；其始发也，恶寒身热，绕肛而痛，焮红漫肿，大便坚结不通，小便亦艰……绕肛成脓者，为脏头毒；或左或右成脓者，为偷粪鼠；在两边出脓者，为肛门痈……如延久不敛，每多成漏……至成漏后，有串臀者，有串阴者，有串肠者，有秽从疮口而出者，形虽不同，治颇相似，其初起时，肠头肿而成块者，湿热也；作痛者，风热也；大便燥结者，火也；溃而为脓者，热胜血也，当各推其所因而治之。”《五十二病方》牝痔条下，曾记载了瘘管切除的方法：“巢塞者，杀狗，取其脬，以穿籥，入䐈中，炊之，引出，徐以刀劙去其巢，冶黄黔而娄傅之。”宋代的《太平圣惠方》最早记录了脱管疗法：“搅和令匀，看疮口大小，捻为条子，每于发时，用棉裹纳疮窍子中。”“主痔漏下脓血，有疮窍疼痛。”明朝徐春甫所著《古今医统》引用了现已佚失的元朝著名医书《永类钤方》中对肛瘘挂线疗法的描述：“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”“线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬。”详细记录了挂线的作用机理和疗程。

二、肛瘘诊治经验

肛瘘是顾氏外科肛肠学组的优势病种及重点研究方向。随着疾病谱的演变、致病因素的繁杂及人民群众对生活质量要求的不断提升，其治疗方式向更为精准、微创、个体化的目标发展。肛肠团队始终坚持走中医药可持续发展路线，结合中医学“腐脱新生”理论，创立“拖线疗法”，并以此为基石，不断拓宽肛瘘专病治疗的广度及深度，古法今用，更开创了“置管疗法”“负压疗法”等中医特色疗法，并与视频辅助下肛瘘治疗技术、激光消融闭合术等现代化治疗手段有机结合，联合中药内服，逐渐形成了顾氏外科特有的中西医并重治疗肛瘘的理论及技艺 ［7］ 。

（一）全面评估，明确诊断

肛瘘分为腺源性和非腺源性，后者病因多为炎症性肠病、结核、外伤、免疫系统疾病、肿瘤等。实验室检查有助于明确病因，根据血常规、CRP可以了解有无急性感染；血沉、T-SPOT、PPD、粪钙卫蛋白等有助于鉴别炎症性肠病和结核；肿瘤特异性指标和免疫炎性因子也有助于鉴别诊断。对于排粪次数较多或近期体重明显改变的患者尤其要重视结肠镜，甚至小肠CT等检查，一些早期的、非典型的炎症性肠病还需要联合胶囊内镜才能确诊 ［8］ 。而局部组织病理检查有助于排除恶变，抗酸染色对于结核分枝杆菌的诊断具有特异性 ［9］ 。

大部分肛瘘内口、外口及瘘管可以通过仔细的局部检查和麻醉下探查明确。但是部分复杂性肛瘘可能会有一个以上内口，或深部有隐匿感染腔隙。因此，术前全面的影像学评估非常重要 ［10］ 。随着诊断技术的不断发展，经肛门3D腔内超声、增强MRI等能比较客观全面地反映瘘管结构形态特征，并显示肛周深部间隙（括约肌间后深间隙、直肠后深间隙、肛提肌附近）的病灶 ［11］ 。复发性肛瘘患者的影像学检查可以发现肛管括约肌间后深间隙病灶和肛管后深间隙病灶，二者是高位经括约肌型肛瘘或括约肌上型肛瘘、全马蹄型肛瘘及肛提肌上肛瘘复发的主要病因，只有充分评估瘘管的整体特点，才能保证在术中不遗留残腔病灶 ［12，13］ 。近年来基于MRI影像进行三维（3D）成像和重建，能很好地反映肛瘘主管道、分支和伴随腔隙与内外括约肌、肛提肌的关系，通过3D影像和3D打印模型，为影像科医师、肛肠外科医师及患者提供了更为客观全面的评估方法 ［14］ 。

由于复杂性肛瘘走行迂曲，内口位置隐匿难寻，故术中精确寻找原发内口难度较大。为防止医源性损伤，临床现有的探针多为银质钝头和钢质钝头。由于瘘管内部走行不明，探针的弧度与瘘管的形态不能契合，需反复循腔探查。对此，顾氏外科肛肠学组还发明了指套式瘘管探针和多功能探针。可适应不同走行的瘘管，避免多次探查构成损伤。探针头部不仅能钝性分离深部瘘管间隔，还可突破坚韧的纤维瘢痕，可搔刮处理腔道内坏死组织。当内口位置较高，涉及较多肌肉组织时，新型探针还应具有导引丝线或挂线的功能，实现探查、搔刮、清创、挂线一体化，缩短手术时间，并避免假道形成，解决了复杂性肛瘘深部腔隙和内口处理的难题。

（二）流派底蕴，中医外治特色鲜明

20世纪80年代以前，临床仍以单纯性肛瘘多见，复杂性肛瘘较少，顾氏外科顾伯华先贤多以低位瘘管切开，高位瘘管挂线的方式处理。瘘管切开即以探针探明后，沿探针走行切开皮肤、皮下组织及瘘管壁，完全敞开瘘管。挂线疗法可分为紧挂法和松挂法，为确保治愈率，顾氏外科多采用主管道紧挂的方式，即探明瘘管走行后引入橡皮筋，适度紧缚，利用橡皮筋钝性切割的原理，缓慢切开瘘管及内口，其间组织同步修复、愈合，以此降低肛门畸形及功能损伤的发生率 ［1］ 。

肛瘘术后，顾氏外科尤其重视中医药特色药物及疗法的运用，如分阶段灵活应用各剂型药物疗法，早期创面敷、撒提脓祛腐药物，加速祛腐进程；中、后期则以生肌长肉药物敛疮收口。常用提脓祛腐药物包括七三丹、八二丹、九一丹、红油膏等，可促使创面内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落；生肌长肉药物包括白玉膏、生肌散等，具有解毒、收涩、收敛、促进新肉生长、加速愈合的功效。另外，对于当时不常见的复杂性肛瘘，在常规处理主管道外，还会联合药线疗法等进行支管道处理，即以桑皮纸搓制成长短、粗细不一的药线，配合上述药物从外口置入，留置于瘘管内，既可引药入里，又能引邪外出。药线引流后期，局部创腔变短，分泌物量少、质稀、呈拉丝状，即预示创口将愈。

这一时期，药线疗法在支管道上的尝试性应用开启了顾氏外科对复杂性肛瘘治疗的探索，形成了治疗原则的框架化雏形。

（三）古法新用，传统疗法联合创新

顾氏外科在20世纪80年代，复杂性肛瘘的比例大幅增加，促使顾氏外科第四代传人之一陆金根教授进行传承创新。临床亟须新的手术治疗方式，治愈率需与切开或挂线疗法相媲美，同时又要降低术后肛门移位、功能失禁等相关并发症的发生。陆金根教授结合顾氏外科原有的挂线术、切开术、药线疗法等治疗方式，于1988年正式提出以线带刀的“拖线疗法”。此后，流派后学们更联合“垫棉疗法”“置管疗法”“负压疗法”等多种方式治疗各类型的复杂性肛瘘，并积极开展临床研究，为中医药治疗提供科学化、客观化论证。

1.拖线疗法

拖线疗法是基于中医学“腐脱新生”的创面修复理论，将医用丝线或纱条贯穿于瘘管中，通过每日拖拉，将提脓祛腐药物引入管腔内，促使管腔内脓腐组织液化流出，邪去而正复；同时丝线可全方位摩擦刺激管腔，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行，祛瘀生新，使创面得以愈合、修复 ［15］ 。陆金根教授认为，肛瘘处理的关键在于有效清除内口及管道，因此他主张探针探明瘘管后，以主管道切开或挂线，支管道拖线处理，既可确保引流通畅，清除原发病灶，降低复发风险，又能充分保护肛周括约肌群，保证肛门功能。拖线材料一般为10股7号慕斯线，处理支管道长度2～5cm ［16］ ，一般术后常规换药7～10天后即可拆除拖线；婴幼儿肛瘘可酌情减少拖线数量，用于长度超过1cm的支管及交通支的处理 ［17］ 。但5cm长度支管道拆线后，创腔贴合的进程相对缓慢，因此，陆金根教授进一步提出了拖线疗法联合垫棉疗法治疗复杂性肛瘘的处理方式。

2.垫棉疗法

垫棉疗法古而有之，明代《外科正宗·痈疽内肉不合法》载：“痈疽对口大疮，内外腐肉已尽，惟结痂时，内肉不粘连者，用软绵帛七八层放疮上，以绢系紧，将患处压实数次内外之肉自然粘连一片，如长生成之肉矣。”拖线术后联合垫棉疗法，其作用有二；一者，以垫棉置于创腔底部，促使“袋”中脓液溢出创腔，避免“袋脓”发生，防止炎症入侵及扩散，避免术后感染 ［16］ ；二者，用于拖线术后大范围皮肉分离之创腔，以促皮肉贴合，加速愈合。

垫棉疗法在拖线术后1～2周，创面腐肉脱尽，新肉生长时即可采用，创腔处以“四头带”“三角巾”“胸腹带”或“宽胶布”等加压固定，配合特制棉垫或沙袋坐压，以自身重力加强创腔压迫。具体的压迫区域应超出拖线范围，并要求创腔中间受力大于两端，以有效促进创腔组织由中间向两侧黏合生长 ［18］ 。垫棉疗法的效果根据具体病灶位置不同而有所差异，男性阴囊根部或女性会阴部区域组织疏松、弧度凹陷，易造成受力不足或不均，影响疗效，因而在采用垫棉疗法时要酌情调整垫棉厚度和形状，并根据患者主观反馈，调控施压力度。除此之外，针对垫棉压迫的压力大小、方向、时间尚未形成规范这一科学问题，顾氏外科肛肠学组发明了臀部曲面测量及法向施压诊疗装置，结合生物力学，阐明垫棉压迫法作用机理，实现个体化精准压迫的治疗方式。基于步进电机实现高精度位移，测得的臀部曲面及法向应力分布数据，以等值线分布、三维曲面等表现形式，基于微分几何显示臀部曲面平均曲率及Gauss曲率分布，形成臀部压力分布模型图。结合超声检测技术，可根据压迫治疗后局部组织的血流灌注变化和空腔闭合程度，指导垫棉压迫法个体化规范操作。

临床治疗复杂性肛瘘早期采用拖线疗法后期联合垫棉疗法，临床治愈率可达96.3%，平均愈合时间为（26±3）天 ［19］ 。但随着炎症性肠病、肠结核、癌症放化疗术后等继发的高位复杂性肛瘘病例的增多，本治疗方式对于深部脓腔的处理相对薄弱，会有引流欠畅的问题，因而顾氏外科对复杂性肛瘘的治疗逐步从单维度引流向多维度引流持续迈进。

3.置管引流术

中医外治疗法博大精深，赋予后学“举一反三”的启迪，顾氏外科第五代传人之一曹永清教授秉持中医微创治疗理念，将传统中医外治法铜管引流术古为今用。铜管引流术根据古籍记载，多应用于脓肿引流，《医门补要》阐述：其管以薄铜卷如象筋粗式，长二寸余，要中空似细竹，紧焊，其缝一头锉平，一头锉斜尖式，用时尖头插患孔内，少顷则脓自管中射出如箭。现代亦在肛周脓肿治疗中多见。曹永清教授仿效更新，以橡胶引流管留置于深部管腔中，橡胶引流管相比丝线有一定自身张力，可以避免管腔贴合，实现持续立体引流，确保液化脓腐组织排出。同时，置管贴合原有腔道放置，既可避免医源性肛周组织损伤，又能确保术后局部药物直达作用区域，保证药效。待引流管内液化分泌物相对干净后，拔除引流管，达到微创治愈复杂性肛瘘的目的。对于高位复杂性肛瘘的一期治愈率为90.32%，并且与对照组相比，在患者肛管直肠压力测定数值上具有优势，说明本治疗方式对于瘘管处理区域周围的肌肉组织切实起到保护作用 ［20］ 。

4.负压引流法

随着磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）检查在复杂性肛瘘诊断中的广泛应用，检查发现诸多高位复杂性肛瘘在内外括约肌间深部及提肛肌局部存在感染病灶，深部脓腔可采用置管引流，但置管拔除后的填充生长期，由于病灶隐匿且位置较深，常规换药难以彻底深入病灶顶端，造成引流不畅，影响治愈，还会增加患者痛苦。因此，顾氏外科第五代传人之一王琛教授针对复杂性肛瘘的深部支管道，在置管引流的基础上引入负压吸引治疗，以促进创面愈合，并能提升后期垫棉疗法的成功率 ［21］ 。负压吸引法的实施需要一定的现代化设备保证，其根本原理是利用设备主动吸取脓腐，同时能够改善循环，促进肉芽组织填充和深部腔隙闭合，与《外科启玄》中所谓“吸法”及隋唐时期的竹筒拔吸法较为相似。《外台秘要》中对竹筒拔吸法引流的施治部位、主治病证、竹筒大小的选择、操作方法等都有比较详尽的描述，曰：“煮此筒子数沸。及热出筒，笼墨点处，按之良久。以刀弹破所角处。又煮筒子重角之，当出黄白赤水，次有脓出，亦有虫出者，数数如此角之，令恶物出尽，乃即除。”为方便推广，顾氏外科以吸痰管等自制简易负压吸引装置，外接中心负压系统，压力维持在-50～-40kPa，以持续吸引40分钟，间歇20分钟为1个周期，每日治疗8个周期，至腔隙深度小于2cm时停止负压吸引治疗。经临床观察，合并深部感染的复杂性肛瘘治愈率为72.09%，平均愈合时间为（47.41±18.39）天，其中负压治疗时间平均为（6.02±1.69）天，43例患者中40例术后Williams肛门功能分级达到A级 ［22］ 。

至此，顾氏外科后学从拖线疗法到拖线疗法联合置管疗法，再到拖线置管疗法联合负压吸引疗法，结合复杂性肛瘘的特点，将特色外治疗法不断传承创新，尤其在外科引流方面不断发展，从单向引流到双向引流，从平面引流到立体引流，从被动引流到主动引流。

（四）衷中参西，传统现代融合精进

随着中医药人才院校培养模式的不断优化，顾氏外科肛肠学组开始培养第一批肛肠专业博士研究生，秉持走中医药可持续发展道路的理念，开展海外访学，撷取西医同道的治疗经验，衷中参西，中西合璧，在保留传统中医药及流派特色疗法的基础上，不断拓展顾氏外科治疗肛瘘的内涵。

1.视频辅助下肛瘘治疗技术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）

微创意识的强化及新型器材的使用，是21世纪肛瘘治疗的显著特点。2006年意大利Meinero教授创新性地将腔镜技术引入肛瘘治疗，实现可视化、微创化的VAAFT技术，并于2011年刊出首篇临床研究报道。顾氏外科肛肠学组锐意进取，积极引进VAAFT设备及技术。初期探索阶段，团队主要将VAAFT用于探查，明确瘘管主管道、支管道或潜在腔隙及内口位置后，按常规拖线及置管等疗法处理。后期积累经验后，开始尝试深部、高位支管道及腔隙，以设备自备毛刷搔刮、单极电凝烧灼等方式处理。对于低位支管道，采用拖线疗法；如瘘管深度超过5cm ［23］ ，位置较高，则术中留置引流管，并配合术后负压引流。

2.激光瘘管消融术（FiLaC®）

复杂性肛瘘瘘管走行迂曲、位置深入、范围较大，因此其术后复发的概率也相对更高。临床发现，即使前期手术已处理肛瘘内口，再次手术时仍会发现内口的存在，甚至因医源性损伤而形成多个内口 ［24］ 。深部腔隙自身填充不全，死腔残留且容积较大，致使腔内组织分泌物逐渐积累、感染，可能是引起复发的原因之一，因此在处理瘘管较粗或空腔较大的复杂性肛瘘时，除运用VAAFT技术外，顾氏外科肛肠学组还会采用激光瘘管消融术。2011年该方法被首次报道应用于肛瘘治疗，2018年前后顾氏外科肛肠学组将其引入专科治疗。

FiLaC®是利用激光产生的光热效应破坏隐窝和瘘管，同时闭合瘘管的一种微创治疗技术，其设备头部可以360°发射激光，从而破坏瘘管内壁，并缩小闭合空腔。对于存在深部瘘管、腔隙，尤其是复发性肛瘘手术多次，术后深部组织瘢痕明显、愈合能力较差的患者，可以采用VAAFT技术联合FiLaC®，即先通过VAAFT探查瘘道并烧灼管壁，再使用激光消融闭合瘘管。粗大的瘘管不一定能完全闭合，临床也发现激光消融后初期，创面干燥，管腔明显缩小，但术后1周左右创面渗液会逐渐增多，因此还需与拖线、置管疗法或药线疗法联合使用。

3.改良括约肌间瘘管结扎术（ligation of intershpincteric fistula tract，LIFT）

2007年，对于Parks分型中的经括约肌型肛瘘，泰国Rojanasakul教授首次提出LIFT的手术方式，其优势在于可以完整保留肛周内、外括约肌，肌群无医源性损伤，肛门失禁率为零。LIFT术式的提出是基于中央间隙感染学说，与传统认知的“腺源性”感染学说不同，这对于全球同道都是新的探索。

顾氏外科肛肠学组吐故纳新，将该术式与流派优势疗法互补结合，具体操作为探针探明瘘管走行，从内外括约肌间沟入路，经外括约肌走行的瘘管以刮匙搔刮后拖线疗法处理，并将原本LIFT术式外括约肌内侧缘及内括约肌外侧缘两处结扎点位减少为仅内括约肌外侧缘一处，但在结扎时尽量剔除部分内括约肌内走行的瘘管，以确保完整清除有分泌功能的肛腺组织。本治疗方式也被拓展应用于肛瘘前期的肛周脓肿阶段，降低脓肿成瘘率，将治疗前移 ［25］ 。相比于术中将外括约肌内走行的瘘管完整剔出，拖线疗法“以线代刀”的方式更能减轻外括约损伤，也更利于推广、普及，并可应用于其他外科窦瘘类疾病 ［26］ 。

4.黏膜肌层推移瓣技术

通常认为高位复杂性肛瘘的发生与肛隐窝感染有关。因此，黏膜肌层推移瓣技术被设计用来修补内口，阻断瘘管与肠腔之间的联系，达到治疗肛瘘的目的。1902年Noble首次介绍黏膜肌层推移瓣技术，并将此用于治疗直肠阴道瘘。Elting在1912年首次报道推移瓣技术治疗高位复杂性肛瘘 ［27］ ，后续有研究证实采用该方法治疗高位复杂性肛瘘有效率达93%，且无肛门失禁 ［28］ 。推移瓣技术发展至今分为经肛直肠黏膜推移瓣和肛管皮肤推移瓣两类，可根据患者直肠黏膜松弛程度进行选择。取患者自体健康组织覆盖内口，加强闭合效果。

推移瓣技术操作难度较大、学习曲线长、对组织游离要求高。术中操作必须细致，确保推移瓣有良好的血供、无张力的吻合是手术的关键。一般单纯性肛瘘无须使用推移瓣技术。若张力太大易裂开，导致缝合处感染引起术后并发症，造成更大的内口创伤。顾氏外科采用推移瓣技术治疗直肠阴道瘘、复杂性肛瘘伴坐骨结节囊肿等难治性肛瘘取得了良好的临床效果 ［29］ 。

5.其他

顾氏外科肛肠学组还将经肛括约肌间切开术、改良Hanley术式等手术方式与自身流派特色疗法有机结合，广泛应用于各类型复杂性肛瘘的治疗，更好体现中医量体裁衣，一人一法的治疗精髓，落实治疗的精准与微创。

值得一提的是，在具体操作过程中，对于关键的内口处理，其方式也日益更新，更加多元化、微创化。除常规切开、挂线疗法外，对内口组织纤维化明显且初次手术者，尝试采用推移黏膜瓣关闭内口的方式；对内口小、纤维化不明显或者不通畅的经括约肌瘘管，以电刀破坏上皮化内口及周围组织后，直接缝合等 ［30］ 。

（五）异病同治，疑难病经验撷取

1.婴幼儿肛瘘

婴幼儿肛瘘是指发生在0～3岁婴幼儿的肛瘘，起初以肛周脓肿急性炎症为表现，后逐步进入肛瘘慢性炎症期。婴幼儿肛瘘保守治疗可用于病情简单、病程较短、无基础疾病的患者。保守治疗大多采取局部坐浴，保持肛周清洁和干燥的方式。抗生素合理应用、中药内服、金黄膏外用也有助于减轻炎症反应，促进瘘管愈合。若有脓肿者宜先行引流，但一般不主张在脓肿引流的同时作一次性肛瘘根治术，否则容易损伤过多的炎性疏松组织，使术后疤痕组织过大，并可能使尚未完全控制的炎症继续扩散。若病情出现反复或进展，则需手术及时介入，一味强调抗炎消肿，延误诊治时机，则给后续治疗带来更大困难。

婴幼儿肛瘘多为低位单纯性肛瘘，多可采用瘘管切开术及瘘管切除术。以指诊、探针等方法查清内口、主管道、支管道走向、数目和位置。高位肛瘘可选择挂线法，切开瘘管表面皮肤后，将括约肌组织用橡皮筋挂断。与成人不同之处在于婴儿肌肤娇嫩，软组织比较幼嫩，大便次数稍多，挂线宜较成人略为宽松。对于外口距离肛缘较远者，可在靠近肛缘处截断瘘管，截断处至内口间管道予切开，截断处至外口远端与拖线对口引流。由于患儿幼小，手术时不能配合，要求术者手术操作宜快速、轻柔、娴熟。根据小儿“生机蓬勃、发育迅速”的生理特点，术后每日换药时需仔细观察管道口径大小、丝线拖动松紧程度，适时减少拖线数量以适应创面生长 ［31］ 。

2.克罗恩病肛瘘

肛瘘（pfCD）是克罗恩病最常见的肛周病变，其发生率最高可达43% ［32，33］ 。肛瘘还可以同时伴有肛周皮赘、肛裂，多种病变同时存在是pfCD的肛周典型特征。由于pfCD是一种慢性、透壁性炎症疾病，经过数年的进展会损伤肛门括约肌，导致肛门失禁。反复、长期慢性炎症导致纤维化疤痕形成，又可导致肛门狭窄。pfCD的治疗目标是缓解症状、瘘管愈合、改善患者生活质量及降低直肠切除率。无论是疾病活动期还是缓解期，pfCD的治疗均应遵循“多学科”“个体化”“损伤最小化”的原则，缓解症状，最大限度地保护肛门功能。无症状的pfCD无需治疗；有症状的常常需要药物联合手术治疗，以防复发，仅强调外科手术对病变的局部处理，往往疗效不佳；pfCD严重时则需行直肠切除术加永久性造口 ［34］ 。

pfCD手术时机的选择至关重要。不复杂的低位肛瘘可以考虑单纯瘘管切开术。当患者存在肛周脓肿或瘘管继发感染时，应尽快行脓肿切开引流，联合术后松挂线、拖线或置管引流，可阻止脓肿再次形成。线管移除的时间，取决于后续治疗和脓肿引流的情况。环丙沙星和甲硝唑类药物是治疗pfCD的一线抗生素用药。复杂的pfCD在充分的外科引流后可以采用生物制剂一线治疗。为增强抗TNF-α抑制剂在pfCD患者中的疗效，可以考虑抗TNF-α抑制剂与硫唑嘌呤联合使用 ［35］ 。

（六）善用中药，外之病证，可从外而化，也可从内而治

1.分期辨证使用外用药

根据肛瘘创面的局部特征辨证，一般可分祛腐排脓-祛腐生肌-生肌长肉3个阶段。在祛腐阶段，创面覆盖较多坏死组织或焦痂，或腐肉组织难脱，可选用九一丹外用，促使坏死组织或焦痂腐蚀、溶解、脱落，促进创面基底部暴露。祛腐之法，中病即止，腐脱将尽，必须补虚、祛瘀、生肌并用，才能断生腐之源，促使肌生皮长。故在祛腐生肌阶段，创面可用红油膏盖贴以煨脓生肌，并防其肉芽过度生长。在生肌长肉阶段，创面呈干性，或创面分泌物少，肉芽组织及上皮组织生长缓慢者，可用白玉膏薄贴联合生肌散，促进肉芽组织及上皮组织新生，加速创面愈合。

2.局部辨证，内外合治

外治辨证时当首辨阴阳。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳！医理药性无二，而法则神奇变幻。”“外治必如内治者，先求其本。本者何？明阴阳，识脏腑也。”大部分外科疾病，尤其是疑难、复杂的创面，在起病急缓、病势顺逆等方面各不相同。临床运用时必须遵循辨证论治原则，并且更注重以局部证候作为辨证的主要依据。

阳证：金黄膏外治箍毒消散，清热凉血解毒、益气养阴方内服治疗术后实证发热。

部分高位肛瘘及肛周脓肿术后由于局部脓腔大或管腔深、渗出多，湿热毒邪流注络脉，导致疮周红肿灼热，并可能出现全身症状，发热明显。针对这类患者，宜外用金黄膏箍围，以散结消肿、清热解毒。同时，陆金根教授通常运用温病学卫气营血理论进行辨证施治，口服中药治疗，常取得良好的效果。他认为这类患者多属邪热伤及气营，故治以清热凉血解毒、益气养阴。方用白虎汤合犀角地黄加减。方中以知母、水牛角为君，知母味苦寒，水牛角苦咸寒，凉血清心而解热毒，欲解表寒，必以苦为主，故以知母、水牛角为君。臣以生地黄，取其清热凉血、养阴生津之效，清热而不耗伤阴液；石膏味甘微寒，热则伤气，寒以胜之，甘以缓之，欲除其热，必以甘寒为助，是以石膏甘寒为臣。石膏、知母为清气分实热之要药，两药合用增强清热生津之功。佐以赤芍、川牛膝、牡丹皮清热凉血、活血散瘀；黄柏乃苦寒之品，清下焦之热；生甘草为使，可清热解毒、调和诸药。对于治疗这类发热，陆金根教授认为，当先分清邪热所在之卫气营血分，壮热面赤、烦渴引饮、热汗出、脉洪大提示热在气分，若出现烦热谵语、身热发斑疹之向，则提示邪热入营，并判断气分热较重抑或营分热较重，用药时根据具体症情调整用药剂量。白虎汤之石膏、知母为清气分热之要药，《医宗金鉴》：“石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥。”犀角地黄汤则是在清营汤去除轻清宣透之品，以赤芍、牡丹皮凉血散血，清散血分之热，《医宗金鉴》又云：“此方虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实乃去瘀。瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。”

阴证：冲合膏外治和营散结，温通和营方内服促进局部僵块消退。

临证时，常有一些高位肛瘘患者伴有僵块，术中会发现创腔较深大，疮周不温，阳虚有寒，术后难以愈合。追问病史，这部分患者多在成脓期仍使用抗生素，而未及时切开引流。一般认为，肛周感染时，初起使用抗生素可以消除致病菌，起到防止脓肿发生的作用。但久用抗生素导致局部伴有僵块难以消退。抗生素的作用类似于寒凉药，过用可导致局部寒凝湿滞，气虚血瘀，形成结块，难以消散，使原本红肿热痛的阳证消失，继而转化为难消、难溃、难敛的阴证。正如《疡科心得集》云：“初肿毒成未破，一毫热药不敢投，先须透散；若已破溃，脏腑既亏，饮食少进，一毫冷药吃不得。”《外科证治全生集》曰：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也。”陆金根教授认为此情况应辨证为气血两虚，寒凝湿滞。针对这种患者，陆金根教授以《疡科心得集》桂枝和营汤为底方结合多年临床经验，采用温通和营之法 ［36］ ，以冲合膏外治和营散结，并自拟芪桂和营汤治疗此类术后僵块状态。方以生黄芪、桂枝为君，生黄芪为“疮家之圣药”，补气升阳，托疮生肌，利水消肿；桂枝温经通脉，助阳化气。当归、赤芍为臣，当归乃补血圣药，甘温质润，补血活血；赤芍和营理血。秦艽祛风除湿，又善“活血荣筋”；续断辛散温通，活血祛瘀，又补益肝肾，“补而不滞”；川牛膝引血下行，活血通经。秦艽、续断、牛膝三药合用，通调人体四肢与躯干经脉。茯苓、陈皮，健脾渗湿理气。皂角刺提脓祛腐。诸药相合，温、补、通、调并用，共奏补益气血、温通散结之效。

3.益气健脾，清热利湿促进创面愈合

陆金根教授认为“早期补托、益气生肌不致成瘢”，他以“益气健脾，清热利湿”立法，补气固表、托毒生肌，在疮疡早期、中期、后期充分运用“补托”之法，拟“促愈汤”促进肛肠疾病术后创面愈合。促愈汤由生黄芪30g，太子参15g，焦白术9g，黄柏9g，炙甘草3g组成。自补中益气汤化裁而来，大补中气，助气血之化生，以养血肉。其中以黄芪为君，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表。《本草汇言》中记载：“阳气虚而不愈者，黄芪可以生肌肉。”《珍珠囊》有云：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚之不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；祛肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”配伍太子参、炙甘草、白术为臣，与黄芪合用可增强其补益中气之功，生白术在临床上主要以健脾燥湿利水为主，经麸炒后增强健脾益气的作用。血为气之母，气之有源，血之逢源，配伍清热利湿黄柏泻火解毒。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使虚得之气血而充之，使邪得之疏导而通之，元气内充，清阳得升，则诸症自愈。益气生肌、清热利湿的治则始终贯穿于肛肠术后创面修复的治疗当中，适用于肛肠良性病术后。

肛瘘术后临床应用研究表明 ［37］ ：促愈汤口服用于肛瘘术后安全有效，能有效促进创面愈合，缩短愈合时间，减少瘢痕形成，保护肛门功能。促愈汤对大鼠创面组织修复实验研究表明：促愈汤对不同时期创面修复的双向调节作用，愈合初、中期能够促进创面胶原及成纤维细胞含量变化加速愈合；愈合后期调节多种胶原的重组，减少瘢痕的形成，通过对创面组织修复的局部调节及对人体内环境的全面调控，有效改善创面缺血、缺氧局面，促进机体的余毒清除，避免增生性瘢痕的形成。为术后肛门直肠的生理功能、感觉功能的恢复创造良好的条件。

4.清补择机而施，治疗克罗恩病肛瘘

近年来，克罗恩病肛瘘屡见不鲜，陆金根教授认为在手术治疗肛瘘的同时，应口服中药治疗克罗恩病，在治疗上常采用清补二法。他将炎症性肠病分四型，分型与治则分别是：湿邪内蕴，脾失运化，治宜清热解毒为先，健脾化湿为辅；肝旺侮脾，肠风内生，湿浊壅滞，治宜疏肝健脾祛风为重，清浊化湿为从；湿邪未尽，脾肾阳虚，治宜温补脾肾之阳，佐以清化湿浊；湿浊困脾，肝急扰神，治宜清化之际，务以缓肝主之。此外，治疗中尤其不忘肝脏之变，肝旺侮脾；不忘情志之伤，心神之变，源于肝郁，损于脾运；不忘虚损之脏，肾阳虚之变。

陆金根教授常用方剂有痛泻要方、红藤败酱散、白头翁汤、苓桂术甘汤、甘麦大枣汤、二仙汤、大乌头煎等。常用药物有柴胡、防风、白芍、陈皮、炒白术、红藤、败酱草、白头翁、秦皮、地锦草、萹蓄、青黛、黄芩炭、怀山药、扁豆、米仁、赤石脂、白豆蔻、诃子肉、怀小麦、大枣、生甘草、炙甘草、炮姜炭、淡附片、山萸肉、仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、茜草等。

（王　琛　尹　璐）

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