第四节
功能性便秘

一、疾病概说

功能性便秘（Functional constipation，FC）是最常见的功能性肠病之一，症状主要表现为排便次数减少、排便困难，或伴有腹痛或腹胀等 ［1］ 。由于不同国家之间环境、饮食、文化水平或调查人群差异，功能性便秘的全球患病率报告各不相同 ［2］ ，在欧洲地中海地区为12% ［3］ ，美国为16% ［4］ ，在中国更是高达18% ［5］ 。在美国，每年每例功能性便秘患者的治疗费用从1912～7522美元不等 ［6］ 。同时，功能性便秘可诱发多种心血管事件 ［7］ 。功能性便秘患者（与无功能性便秘患者相比）的全因素死亡率高12%，冠心病发病率高11%，卒中发生率高19% ［8］ 。

功能性便秘的发病因素多元化，性别、年龄、地域差异、饮食结构、情绪状态及基础疾病和药物治疗都可能引起症状的发生。不同综合因素的作用，同时涉及的病理机制复杂，至今对于功能性便秘的具体发病机制都仍是研究的热点和难点。功能性便秘根据病理生理机制可以分为正常传输型（normal transit constipation，NTC）、慢传输型（slow transit constipation，STC）、排便障碍型（defecatory disorders，DD）与混合型 ［9，10］ 。随着年龄变化、发病时间的延长及临床中治疗差异，功能性便秘的不同亚型之间临床症状相互交叉重叠，给临床的诊治带来了困难，如何能够形成可实施的个体化治疗方案是临床亟需解决的问题。

随着医学检测技术的发展及AI技术的临床应用，对于功能性便秘的诊断技术有了较大的进展。传统的肛门指检、结肠镜、肛门直肠测压、胃肠传输时间、盆底肌电图及排粪造影检查，能够从不同静态或者动态的角度评估患者肠道动力和排便功能。诊断技术的进步为疾病的评估带来了更多可能性，动态MRI排粪造影及胶囊式测压系统，为排便生理病理的评估、胃肠道腔内基础压力及动力变化频率的检测提供了更为安全、客观、无创、全面的检查方法。

在功能性便秘的治疗方面，基础治疗措施是改善饮食结构，增加纤维含量高的食物占比，增加饮水，适当运动，改变并养成良好的排便习惯等。部分轻症患者经简单改变生活习惯后，便秘症状就能得到明显缓解，但对于部分临床症状严重的患者，单纯改变生活方式只能部分缓解排便困难，长期疗效有限。大多数病情严重者则需要药物治疗，轻中度患者可以选择容积性和渗透性泻药。促肠动力药在治疗慢传输型便秘中是一线药物 ［11］ 。口服泻剂中如聚乙二醇、乳果糖及微生态制剂等，通过刺激肠道分泌、减少肠道吸收达到治疗便秘的效果，虽然这类药物短期内取得一定效果，停药后容易复发 ［12］ 。刺激性泻剂比如大黄、芦荟也存在停药后结肠动力下降，药物依赖性较强，长时间服用会损伤胃肠道功能的问题 ［13］ 。其他药物还包括鸟苷酸环化酶C（guanylyl cyclase-C，GC-C）激动剂型、高选择性5-羟色胺4（5-hydroxytryptamine4，5-HT4）受体激动剂、氯离子通道活化剂等，可以根据患者具体临床表现进行选择性使用。上述药物在一定时间内都可在一定程度上缓解便秘症状，但是长期服用副作用明显，包括严重腹泻、结肠黑变、心律失常、药物依赖等。微生态产品是由人们筛选出对人体有益的细菌种群，主要有乳酸杆菌、双歧杆菌等，这些对人体有益的细菌在肠道代谢可以生成有机酸，降低肠腔内的酸碱水平，促进肠道运动，降解部分肠腔内的毒素，降低肠腔对正常水分的过度吸收，有利于粪便的形成和排出。目前大多数研究都表明，微生态制剂在不同类型的便秘治疗过程中都能取得一定程度的效果 ［14］ ，但也存在耐药的问题。一项大型便秘药物治疗RCT临床观察益生元类药物治疗慢传输型便秘，30%的患者会出现药物耐药 ［15］ 。生物反馈方法最主要的适应证是出口梗阻型便秘，并且可作为其首要选择的治疗方法。但是选择其作为治疗方式时，应该明确患者便秘的类型，选择合适的适应证，同时需要患者良好的配合。骶神经刺激国外研究较多，我国尚处于尝试阶段，为数不多的研究表明，骶神经刺激对各种类型的便秘短期内都能产生积极的临床疗效，并且安全性和疗效性较好 ［16］ 。但骶神经治疗的长期疗效目前仍然存在巨大争议。当内科保守治疗长期疗效欠佳，在严格的术前评估下，明确手术指征的前提下，可根据功能性便秘的类型选择外科治疗的方式。

目前，功能性便秘的临床治疗存在药物治疗效果不理想及患者不规范用药等现象，增加了治疗的难度 ［17］ 。因此，功能性便秘对患者的身心和经济状况造成了巨大的负面影响。中医药治疗功能便秘具有多靶点、副作用小、远期疗效好等优势，逐渐被国内外同行认可 ［18］ 。

二、功能性便秘诊治经验

顾氏外科肛肠团队长期从事功能性便秘的诊断和治疗，陆金根教授立足于中医整体观，提出“治病必求其本”，重视早期全面评估，辨病与辨证结合、内治与外治结合、整体与局部结合的学术思想。治法尤重调整阴阳、脏腑、气血、经络的平衡。关注整体与局部的关系，重视盆底结构变化及多脏器功能变化与便秘发病与转归之间的关系；将整体辨证与局部治疗相结合。学科通过分型辨证、分期施治，将内治与外治有机结合，形成具有独特的海派中医流派特色的诊治体系及一系列中医外科特色的临床综合治疗方案。与此同时，顾氏外科肛肠学科重视科学研究对临床的反哺作用，从不同的研究层次关注肠道动力障碍与临床症状之间的相关性，历经20余年，从激素水平、肠道菌群、肠道平滑肌收缩和舒张不同角度探索功能性便秘的发病机制，为临床药物的开发探索新的思路和研究方法。

通过长期的临床总结及研究，目前顾氏外科肛肠团队形成包括临床、心理、生理和护理等多层次医疗团队，将中医辨证整体观和盆底微创手术相结合，探索出顾氏外科特色治疗方案，临床有效率达到86.66%。顾氏外科团队开展多项国内先进技术：生物反馈治疗排便障碍、固态肛门直肠测压高分辨系统（ARM）等；开设专病门诊和国际化远程会诊，技术和诊断理念得到国内外同行认可。顾氏外科特色技术获得省部级奖励9项，依托国家一级学会和外科研究所形成特色技术规范和操作规程，在国内中西医肛肠领域确立了稳固的学术地位，起到引领示范作用。

1.审证求因，从“虚”论治便秘

中医学认为多种原因所致的大肠传导功能失常导致便秘，究其病因与阴阳，气血津液调和，肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关系。《辨证录·大便闭结门九则》记载：“大肠与肺为表里，肺能生子，岂大肠独不能生水乎……大肠得气之浊，无水则不能润也。”大肠之开阖，虽然有肾水润之，亦由肾火主之也。水足以济火，大肠自润矣。大肠的功能正常与肺、脾、肾的功能正常密切相关。排便不仅要脏腑相合，津液输布正常，最为关键的是气机正常。如《济生方》：“平居之人，五脏之气贵乎平顺，阴阳二气贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不得，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。”《圣济总录》有云：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。”顾氏外科肛肠学科团队总结前人经验，结合临床实践所得，提出便秘特征性病因病机。陆金根教授认为久病致虚，功能性便秘以虚为主要临床特点，气虚推动无力，肠道失于濡润，脏腑之气不通，从而因虚而致气滞、瘀阻不化等是导致便秘久治不愈的关键点。在《辨证录》中陈士铎有云：“不可徒泻大肠也，泻大肠愈损其真阴矣。”便秘日久，气血津液不足，肠道失于濡润，大便燥结，大肠传导功能失司。“虚”成为便秘发病机制的关键环节，滞、瘀、郁为便秘之标。“滞”主要为腑气传导无力，致大便长久滞于肠道内发为便秘。久病多瘀，瘀血阻滞亦是便秘的病机之一。基于此，顾氏外科第四代传人陆金根教授结合多年的临床经验认为功能性便秘初期，多分虚实，症状日久，心、肝、肺、脾、肾五脏皆虚。顾氏外科团队提出：从“虚”论治功能性便秘的学术思想，立足于整体论治，以益气养阴、宣肺清化为总则，结合行气、活血、润下、宁神之法，调畅一身之气机，促进脏腑功能的恢复，同时注重对滞、瘀、郁等多种临床表现方面的对症治疗。形成了顾氏外科肛肠学科经验方——益气开秘方及朴实方，应用于临床，疗效满意。

益气开秘方是顾氏外科第四代传人陆金根教授治疗功能性便秘气阴两虚患者的临床经验方，该方由生黄芪、生白术、杏仁、枳实、生地黄、当归6味药组成，补气为主，兼以调畅气机、滋阴润燥。其中，君药为生黄芪、生白术，补中气，调畅一身气机，脾气健则津液布，大肠亦得以濡养；臣药杏仁宣肺降逆，润肠通便，枳实调畅气机，除胀消满；生地黄、当归配伍旨在滋阴养血、润肠通便，起到增水行舟、养阴增液之效。顾氏外科后学为验证益气开秘方治疗功能性便秘的有效性和安全性，开展了系列临床和基础研究。团队运用益气开秘方治疗慢性便秘，能够显著改善患者便秘症状总积分及各分项（粪便性状、排便困难、排便频率、下坠不尽感、腹胀）积分（P＜0.05），临床总有效率为86.7%～93.5% ［19-21］ 。在复发率方面，采用益气开秘方治疗与对照组相比（枸橼酸莫沙必利分散片），治疗4周后复发率明显低于对照组（11.6%：31.4%，P＜0.05） ［17］ ；有效改善便秘患者直肠排空力不足、增加肛门直肠静息压和肛门最大收缩压（P＜0.05） ［18］ 。同时，益气开秘方能够有效改善大便干结、临厕无力、神疲乏力、口干苦及苔腻或瘀等（P＜0.05） ［22］ ；在机制研究层面，借助网络药理学、蛋白质组学、代谢组学等手段进行深入分析，发现益气开秘方能够提高便秘动物模型的肠道推进率，提高肠道平滑肌收缩频率和振幅 ［23］ ，通过修复肠道起搏细胞Cajal间质细胞，以及钙调蛋白结合蛋白Caldesmon及肌球蛋白轻链激酶MLCK的表达从而调控肠道动力，见附图13 ［24］ 。

朴实方是顾氏外科第五代传人曹永清教授常用经验方，曹永清教授认为功能性便秘的主要病机是中焦失调，气郁湿阻，血瘀肠络。中焦是脾和胃的居所，脾气正常升腾，胃气自然下降，中焦气机运行正常，食纳正常，大便通畅。曹永清教授在临证中发现，随着生活水平的提高，患者大多饮食不节，嗜食肥甘，饮食贪凉，损伤脾胃；或胃肠积热，耗伤津液；有的则阴寒内生，损害脾的阳气，以致于胃肠传输功能不顺畅，便艰难排。中焦对便秘患者水液输布的作用非常重要，功能受损就会造成水湿停留局部，上述原因都会导致气郁湿阻，因此，临床上患者除大便困难外大多伴有嗳气、腹胀、纳差、舌苔白腻等症状。曹永清教授认为功能性便秘患者病程长，病情反复，多会对气造成损耗，必然导致血液流动不通畅，瘀滞局部，故主张健脾助运的基础上联合通络消积之法，采用朴实方治疗，由党参、茯苓、白术、枳实、厚朴、丹参构成 ［22］ 。朴实方由四君子汤化裁而来，党参甘温健脾，白术苦温健脾，佐药为茯苓，其性甘淡，甘可健脾，淡能渗湿，茯苓、白术相结合，显著加强健脾祛湿的功效。这体现出曹永清教授立方基础在于健脾胃，不同于其他医家直攻大肠的做法，更重视疾病的根本，从根本上解决疾病，用药时间虽然较长，但使患者获得最大益处。枳实、厚朴的联合运用是临床常用的药对。同时本方内含另一个仲景经典方——枳术汤，枳实性苦泄，专注消除痞积，质重还可以降气；再和以白术固健脾胃，脾胃强健，饮邪自消。最后辅以丹参活血通络，丹参作为活血化瘀药物，配伍在朴实方的作用主要是基于便秘患者多伴有血瘀的考虑。全方体现了曹永清教授治疗便秘“调治脾胃，理气化湿，活血通络”的基本思想。临床应用中朴实方可以改善功能性便秘患者每周自主排便（Spontaneous bowel movements，SBM）次数，改善和功能性便秘相关的粪便干硬、大便费力、排便梗阻或堵塞感等症状。可以有效缓解排便困难，改善大便性状，同时对大便不尽感，大便阻塞，腹痛、腹胀等症状也有确切的治疗作用。朴实方是在四君子汤的基础上加入枳实、厚朴和重用活血化瘀的丹参而组成。实验研究发现，朴实方通过改善肠转运率来治疗便秘，可能对便秘小鼠结肠组织的变异有一定改善作用，增加恢复平滑肌及黏液细胞的数量及功能，起到改善小鼠排便情况的作用。朴实方治疗功能性便秘可能存在通过激活SCF/c-kit通路，修复、增加ICC细胞产生作用 ［25］ 。

顾氏外科肛肠学科治疗功能性便秘的经验方，充分体现了顾氏外科流派针对不同证候的患者辨证论治针对性地干预调整。在遣方用药上，顾氏外科团队不主张使用刺激性泻剂，多采用健脾、益气、养阴等中药，通过调整患者机体状态，从整体到局部改善患者的便秘症状。

2.内外合治，全程精准调控

排便障碍型便秘是功能性便秘的重要亚型，常常由于解剖学因素，比如直肠前突、直肠黏膜脱垂及会阴下降综合征等因素，或和盆底功能相关的因素，如耻骨直肠肌肉痉挛也可以称为盆底肌综合征，导致排便困难、排便费力且时间延长、排便不尽感等一系列的证候群。这一类患者往往症状混杂，需要完善检查才能进行鉴别诊断，明确相关因素后，保守治疗症状不缓解或反复发生者，可以考虑手术干预治疗。

对于直肠前突伴有排便障碍的患者，目前国内外主要采用经会阴修补及STARR吻合器手术以纠正患者解剖学上的异常，但是存在并发症多、远期复发率高等问题。顾氏外科团队在中医传统外治绑缚疗法基础上，经肛进行直肠前突绑缚，见附图14。术中将前突的直肠壁进行折叠绑缚缝合，无需切除大量组织，故具有创伤小、并发症少、恢复快的优势 ［26］ 。同时，在围手术期还可以联合中药内服治疗，益气开秘，促进肠道动力，通过内外合治，纠正患者结构异常，改善肠道动力障碍，调整肠道功能，体现了顾氏外科团队“内外合治，全程调控”的理念。

3.身心并调，重视整体辨证

功能性便秘患者由于长期受到便秘影响，会出现一些心理疾患如焦虑、抑郁等。《素问·五脏别论》：“魄门亦为五脏使。”便秘病位虽在大肠，却与五志伤及五脏功能密切相关，病因病机涉及广泛，肝肠相通，肝郁则肠滞；忧愁思虑伤脾损肺，脾肺气结则大肠壅滞，脾肺气虚则无力推送；五志过极化火，灼津炼液，致使肠枯；劳心伤脾，生化乏源，精血亏虚，肠失濡润；七情生六郁，食滞痰阻血瘀，阻塞肠腑 ［27］ 。

顾氏外科后学团队提倡身心综合治疗，重视忧愁思虑可以导致脏腑气机闭塞不行而发生便秘。结合肝与大肠相通，肺与大肠相表里理论基础，忧愁思虑导致肝气失于疏泄，影响大肠传导而致便秘。思伤脾，思则气结，脾气约束不能为胃行其津液而发生脾约之便艰。同时忧伤肺，肺与大肠相表里，忧愁思虑致使肺脾气虚，无力推送大肠传导，从而发生虚秘。将中医特色的针刺、穴位埋线、推拿、功法联合现代治疗技术，如生物反馈和盆底电刺激，同时引入心理治疗师，建立起协同治疗模式，有效提高功能性便秘临床疗效。顾氏外科团队通过辨证取穴（主穴：中髎、下髎、长强，配穴：天枢、气海），调控盆神经传入排便中枢的功能，能有效改善盆底肌的肌张力，实现“开魄门”的效果。排便困难和排便不尽感多见于排便障碍型便秘，主要与盆底肛门直肠肌肉运动失调有关。而盆底为足厥阴肝经所循行之处，“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸（行间、太冲也）……上腘内廉（历蠡沟、中都）……环阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆……”气机不畅，腑气不通，糟粕积滞，联合胃经腧穴则可能有协同增效作用。基于“经之所过，主治所及”的理论，采用针刺肝经及胃经腧穴能够达到改善排便困难和排便不尽感等症状的效果。选取胃经腧穴（天枢、足三里和上巨虚）、肝经腧穴（太冲、蠡沟和行间），能有效改善患者的便秘症状，并且联合针刺肝经、胃经腧穴组效果明显优于单纯针刺胃经组，差异有统计学意义（P＜0.05） ［28］ 。穴位埋线法是治疗功能性便秘的一种特色方法，通过持续刺激穴位（主穴：天枢、肾俞、大肠俞、膈俞、肝俞，配穴：偏实者配以支沟、巨虚，偏虚者配以脾俞、气海）保持长期疗效 ［29］ 。

对于症状重、病程长的功能性便秘患者，推荐使用生物反馈和盆底电刺激治疗，改善盆底肌群的收缩功能。同时联合中药内服进一步改善肠道动力及功能，可相互协同、相互促进，有效改善排便困难、排便费力等功能性便秘症状，并且缓解腹胀、尾骶部酸痛及肛门坠胀等伴随症状 ［30］ 。

顾氏外科团队尤重情志在功能性便秘中的作用，提倡治疗全程中应为患者提供个体化的心理评估和治疗，形成身心治疗联合顾氏外科特色疗法的综合治疗模式。

三、功能性便秘诊治的创新与发展

基于功能性便秘患者病因复杂、症状多样、病程长的特点，全面评估患者的生理、影像、内镜、实验室等检查结果，建立功能性便秘数据平台和组织样本库，全面收集患者的数据。采用高分辨3D固态肛门直肠测压、盆底肌电测量、阴部神经刺激、球囊逼出试验、肛门直肠腔内超声等检测，联合胃肠传输功能检测、X线排粪造影、MR动态排粪造影，可进一步提高功能性便秘诊断和评估的精准度。这有利于对患者进行分类和鉴别，为功能性便秘的规范治疗提供客观依据。

肛肠学科研究中发现粪便性状、体位因素对排便具有较大的影响。功能性便秘患者治疗中要关注大便性状，Bristol 3-5型粪便有利于患者在治疗中训练直肠排空功能，对于直肠段敏感性的恢复具有较好的训练作用。研究发现部分出口梗阻型便秘直肠前突患者在努力排便时，直肠前突深度、直肠前突体积和提肛肌裂孔面积在不同体位间存在显著性差异，进一步对比蹲位排便与坐位排便，发现蹲位排便患者直肠的初始感觉阈值和最大感觉阈值更小，而肛直角却较大，从而有利于粪便的排出 ［31］ 。

顾氏外科团队发现临床上不少功能性便秘患者症状与排便的姿势、粪便的性状有密切关系，而现有的检查如肛门直肠测压、MR动态排粪造影、肛周超声等均采用卧位，并非正常排便体位。同样，粪便的性状不同亦会影响出口梗阻型便秘患者的症状。因此，顾氏外科后学团队研究不同的排便体位包括坐位、蹲位、卧位，分别测量肛门直肠压力、感觉阈值、直肠前突深度和体积，从而获得体位因素对检查标准的界定值。此外，由于传统排粪造影有辐射性、动态MR患者只能采用仰卧位检查，这些因素限制了临床实际应用。顾氏外科团队针对这些因素进行改良，采用经会阴超声进行检查，不仅操作简便而且没有辐射，同时具备测量患者的直肠前突体积、提肛肌裂隙面积等传统排粪造影无法检测的重要数据，见附图15 ［32］ 。后学团队近年来结合患者自身的排便特点，使用不同性状的模拟造影剂（Bristol 1-7型），进行仿真排粪造影更真实地模拟排便过程，见附图16 ［33］ ，通过这些研究初步解释部分女性直肠前突患者虽有明显体征但无便秘症状的机理，也为我们治疗功能性便秘提供了更加科学客观的依据。

近年来，顾氏外科团队联合AI辅助诊断技术，实现了现代智能化中医辨证施治，通过专用仪器观察功能性便秘患者的四诊表现，尤其是舌诊和脉诊的动态变化，丰富了功能性便秘的中医客观量化的数据，可为今后制定功能性便秘的中医诊断和疗效的评估标准提供参考，见附图17。

总结与展望

回顾百年传承与发展，顾氏外科流派秉持着“最好的传承是创新”理念，在联合中医特色疗法及现代诊治技术的基础上，对功能性便秘的诊断及治疗方法不断探索创新，解决临床问题，提高诊断效能，丰富治疗手段。将药物、行为、手术、身心综合相结合，体现了“内外合治，全程调控”的治疗理念。顾氏外科后学团队将积极推动中药转化和开发研究，以期为功能性便秘的治疗探索新的治疗方法和研究方向。

（姚一博　赵向东　肖长芳）

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