第二章
内镜在消化系统疾病中的应用
钟良 邱冬妮 孙大裕
第一节
消化内镜的种类和发展史
内镜技术的更新,经历了由硬式内镜、纤维内镜到目前电子内镜的三大阶段。与超声、染色、放大等技术的结合,使内镜在消化疾病的诊治中越来越显示出其特定优势。
消化内镜(gastrointestinal endoscopy)常见种类有食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、腹腔镜、经口胆道子母镜、胰管镜等。近年来随着科技的迅速发展与交叉渗透,新型内镜不断出现。
(一)超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)
超声内镜既可直接内镜下观察腔内和黏膜表面情况,又可进行实时超声扫描获得消化道管壁各层次的组织学特征及邻近脏器超声影像,提高对病变性质和累及深度的判断能力。经内镜超声小探头可进行胰、胆管内超声检查(IDUS),彩色多普勒超声内镜用于探测血管病变、血流量和血流速度,凸面线阵超声内镜用于引导细针穿刺活检(FNA),三维立体超声内镜及弹性成像技术也进入临床应用。
(二)染色内镜
染色内镜分为化学染色和电子染色。化学染色是将染料(如碘及靛胭脂等)配制成一定浓度的溶液,通过口服、直视下喷洒或静脉注射后再进行内镜检查(endoscopic examination),提高消化道早期肿瘤、癌前病变的检出率。智能分光电子染色(fujinon intelligent chromo endoscopy,FICE)、窄谱成像(narrow band imaging,NBI)、都是临床常用的电子染色手段。电子染色无须喷洒色素,加强了对食管、胃、肠道“病变表面”的细微构造和毛细血管的观察,有利于消化道早期肿瘤的诊断。
(三)胶囊内镜
又称无线内镜。在吞服后通过整个消化道的过程中,所拍摄的图像经腹部的遥控接收器储存,然后加以分析。胶囊内镜则随粪便排出。胶囊内镜对小肠检查价值较大,患者痛苦较少但因有嵌顿风险肠道狭窄者禁用。也有专用于食管、胃及结肠的胶囊内镜。传统胶囊内镜依靠胃肠道蠕动和胶囊自身的重力在消化道移行,随着技术的完善,可降低胶囊对消化道病变的漏诊率。
(四)激光共聚焦内镜
将激光扫描共聚焦显微镜整合于传统电子内镜的头端诞生了激光共聚焦内镜(laser confocal endoscope,LCM),除能完成标准电子内镜的检查外,还能同时生成共聚焦显微图像,每一个合成图像大致可以代表组织标本的一个光学切面。尤其在诊断Barrett食管、上皮内瘤变和早期癌、胶原性肠炎等疾病时,LCM可以对可疑病变进行靶向活检——“光学活检”,从而提高病变检出率。
(五)放大内镜
通过高像素的CCD和先进的电子图像后处理系统,能将内镜检查的图像放大10~100倍,可观察到胃小凹和结肠黏膜腺管开口的形态特征,实现对胃肠道局部细微形态结构的观察和分类。放大内镜结合电子染色技术,更有助于提高小癌灶、微小癌灶及异型增生的检出率。
(六)固有荧光激发内镜
在放大内镜直视下,对微小或可疑病变,经内镜钳道插入荧光探头,激发并收集局部被激发的固有荧光,对提示恶变或可疑恶变部位有目的地做多块和多方向活检,可大大提高胃肠道早期肿瘤的检出率。
(七)蓝激光内镜
富士公司最新开发的蓝激光内镜系统(blue laser imaging,BLI),采用激光光源并与图像处理技术相融合,图像特性具有更加明亮、清晰、层次感的优点,突出显示黏膜表层微细血管、黏膜小凹形态,提高了早期癌症等病变的可辨识度。
第二节
内镜检查的术前准备
胃镜术前准备:空腹6~8小时以上。估计有胃排空延缓者,需禁食更长时间,必要时胃肠外营养支持。有幽门梗阻者,可在检查前洗胃。镇静与麻醉:一般无须使用镇静剂,过分紧张者可肌注咪达唑仑1~2mg。局部麻醉于检查前5~10分钟用2%利多卡因喷雾2~3次,或吞服利多卡因胶浆,后者兼具麻醉和胃内去泡作用。去泡剂可选用二甲硅油。目前国内外广泛开展无痛内镜,多使用全身静脉麻醉,用芬太尼按体重静脉推注,合并丙泊酚缓慢静脉注射。必要时可再加用咪达唑仑。无痛内镜应有专业麻醉师用药和观察,并在良好的心肺监护条件下进行,严防血压下降,呼吸抑制和其他并发症。术后应继续做好麻醉复苏的观察处理。
肠镜术前准备:肠道准备是肠镜检查成功的关键,合格的肠道准备能减少肠镜操作的难度,并大大提高肠道息肉、早期肿瘤的检出率。检查前1~2天少渣半流质饮食,当天早晨禁食。肠道清洁剂有多种选择,如30%硫酸镁溶液,20%甘露醇等,但硫酸镁易导致电解质紊乱;甘露醇在肠道被细菌分解产生易燃气体,不可进行高频电操作,否则有引起爆炸的危险。目前倾向于使用聚乙二醇电解质散清肠,一般术前4~5个小时口服聚乙二醇电解质溶液2000~3000ml,经过多次排便,直至排出清水样即可进行肠镜检查。解痉药可抑制肠蠕动,有利于操作,可术前5~10分钟肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱10mg。有前列腺肥大、青光眼、严重心脏病、心律失常者禁用。
胶囊内镜术前准备:检查前一天进食无渣流质,下午4:00~5:00服用聚乙二醇电解质散1000ml。检查当日晨4:00服用聚乙二醇电解质散1000ml。术前6小时起只能服用必需的药物及送服药物所需的水,术前2小时起禁食禁水。吞食胶囊4小时后可正常进餐。
第三节
内镜检查对消化系统疾病的诊断
内镜对消化系统疾病的诊断具有其他传统检查手段不可比拟的优势,结合超声、染色、放大等技术,大大提高了对病变性质和范围诊断的正确率。但内镜是一种侵入性检查,严重的心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不合作者、内镜插入途径有严重急性炎症或内脏穿孔者等应视为内镜检查的禁忌证。相对禁忌证为心肺功能不全、消化道出血伴血压不稳、出血倾向伴血红蛋白低于50g/L、高度脊柱畸形、食管或十二指肠巨大憩室等。
一、胃镜与上消化道疾病
胃镜检查可清晰地观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜,用以诊断或排除上消化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、食管胃底静脉曲张、消化道狭窄、畸形或异物等。临床上对胸骨后疼痛、烧灼感、咽下困难、中上腹胀痛、呕吐和上消化道出血的定性定位诊断、上消化道病变的术后随访都应行胃镜检查。尤其对于上消化道出血者,有条件的应在出血后24~48小时内做紧急胃镜检查,否则急性胃黏膜病变等易被漏诊。另外,由于胃镜只能观察上消化道黏膜,对上消化道大体形态和动力性疾病,如胃下垂、贲门失弛缓症、食管裂孔疝难以诊断,对皮革胃也易漏诊。内镜仍不能完全取代传统X线影像学检查,两者应互为补充。
二、小肠镜与空肠、回肠疾病
小肠镜检查的适应证为原因不明的腹痛、腹泻、小肠梗阻和消化道出血等经各种其他检查未能确诊而高度怀疑小肠病变者。小肠镜可以做病理活检和部分治疗,可明确小肠良恶性肿瘤、原发性小肠淋巴瘤、小肠结核、克罗恩病、吸收不良综合征等。
新型套管辅助电子小肠镜的问世为小肠病变的诊断和治疗提供了可靠的手段,分为单气囊、双气囊和螺旋套管小肠镜。插入途径可选择经口或经肛门,也可分别插入并在标记处汇合以完成全小肠检查;或可经肠切口插镜检查。对小肠肿瘤、血管瘤、血管病变、Meckel憩室、节段性肠炎等有重要诊断价值。尽管如此,小肠镜检查耗时较长,患者较不易耐受,一般应在小肠CT或胶囊内镜检查的基础上有选择性地进行。
三、结肠镜与结肠、直肠疾病
结肠镜可观察包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠直至回肠末端的肠黏膜,用于诊断结直肠炎症、良恶性肿瘤、息肉、憩室等疾病。其适应证为腹痛、腹泻、便秘、便血等可疑结直肠疾病;钡剂灌肠发现可疑病变不能定性;回盲部病变需行回肠末端活检等。由于结肠肿瘤发病日益增高,结肠镜亦越来越多地作为常规体检项目之一。结肠镜术前需禁食及肠道准备,目前多用聚乙二醇电解质散或甘露醇、硫酸镁溶液口服清洁肠道。需注意如果要做高频、氩气刀等治疗的患者不可用甘露醇做肠道准备,可能会引起肠道气体爆炸。结肠镜术后应尽量吸尽肠道残气,减少患者腹胀、腹痛感,并注意观察有否穿孔、出血等并发症。
四、十二指肠镜与胆道胰腺疾病
十二指肠镜为侧视镜,可清楚显示十二指肠降段病变并活检。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),分为经内镜逆行胰管造影(ERP)和经内镜逆行胆管造影(ERC),对胆、胰疾病有较高的诊断价值。ERCP可诊断各种胆管疾病如结石、肿瘤以及胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰管先天畸形等。ERCP的适应证为:①原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者;②疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者;③疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者;④胰腺疾病:胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。并发症主要为出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿、肝脓肿等,术后应注意监护、观察,出现并发症及时处理。有报道ERCP术后即刻直肠内塞入NSAIDs药物如吲哚美辛一粒可减少术后胰腺炎的发生。随着磁共振胰胆管造影(MRCP)技术的成熟与推广应用,单纯的诊断性ERCP已经减少,ERCP主要用于治疗性操作。
五、胆道镜与胆管疾病
临床应用的胆道镜包括经口胆道子母镜(peroral cholangioscopy,PCS)、经皮穿肝胆道镜和术中、术后胆道镜,是诊断胆管疾病的理想方法。PCS通过较粗的十二指肠镜(母镜)活检孔置入细径前视式胆道镜(子镜),可直接看清胆总管病变。经皮穿肝胆道镜用于阻塞性黄疸。术中胆道镜用于术中胆总管探查,术后胆道镜可通过T形管进行。
六、超声内镜对常见消化道疾病的诊断
(一)消化道肿瘤的分期
EUS对食管癌、胃癌以及结、直肠癌等消化道腔内肿瘤术前分期的敏感性和特异性均优于CT和其他影像学检查,是消化道腔内肿瘤术前分期最佳的影像诊断技术。
(二)黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)
EUS对于隆起性病变具有较好的鉴别诊断价值。EUS可鉴别来源于消化道壁内或来源于腔外的实质性、囊性或血管性的压迫性隆起,并可根据病灶所处的层次和内部回声情况推测病灶性质。
(三)慢性胰腺炎
EUS能发现传统影像学技术如US、CT、MRI、ERCP、外分泌检测等无法检出的早期病变,对慢性胰腺炎作出较为准确的诊断。如EUS可显示高回声光点(钙化)、小叶状分隔(纤维化)、小囊性空腔(水肿)、胰腺实质不均质改变、胰管壁的扩张或不规则、回声增强(纤维化)、强回声影(胰石)等。
(四)食管、胃底静脉曲张
EUS能根据食管、胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影的影像学特征作出准确的静脉曲张诊断,尤其适用于食管胃底静脉曲张的诊断。
(五)超声内镜引导下细针吸取检查(EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)
使用凸型线阵扫描超声内镜能在实时超声引导下对消化管壁外的可疑病灶进行细针吸取细胞学检查,是目前较为成熟的EUS介入诊断技术,联合运用彩色多普勒超声可测定距离和选择穿刺方向,并有助于在穿刺途径中避让血管,减少并发症。
第四节
消化系统疾病的内镜治疗
由于内镜技术的介入,消化道疾病的治疗进入“内镜外科”和“微创手术”的新时代。
一、消化道出血
(一)内镜下局部喷洒药物 5%孟氏液、8%去甲肾上腺素、凝血酶、蛇毒血凝酶等,对各种病因引起的出血,均有一定的疗效。
(二)内镜下出血部位局部注射药物 ①无水乙醇(酒精)局部注射;②1∶10 000肾上腺素局部注射;③高渗盐水局部注射。
(三) 内镜下高频电凝、激光、热探针、氩气刀及微波、射频治疗等。
(四)内镜下金属钛夹止血治疗
二、食管胃底静脉曲张的治疗
(一)硬化剂治疗
可选用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、1%~1.5%十四烷基磺酸钠、5%油酸氨基乙醇或无水乙醇。硬化剂治疗食管静脉曲张急性出血疗效确切,择期硬化治疗也可有效消除曲张静脉,防止再出血。
(二)食管静脉曲张套扎术(EVL)
有单圈和多圈。食管静脉曲张套扎后,结扎的静脉纤维化、管腔闭塞,主要用于预防出血和再出血。研究表明,EVL术治疗后静脉曲张的消退较硬化剂治疗更为明显和迅速,疗程数少,再出血率低,皮圈结扎法并发症明显低于硬化剂。
(三)组织黏合剂(histoacryl)
注射治疗组织黏合剂可有效控制急性胃底静脉曲张出血,并发症少,尤其适用于胃底静脉曲张急性出血。
(四)金属夹内镜治疗
金属夹止血治疗主要适用于血管直径<2~3mm病灶的出血,止血疗效确切可靠。金属夹可有效控制急性胃底食管静脉曲张出血。
三、消化道息肉和黏膜下肿瘤
(一)息肉
1.药物注射法 用特制注射针经活检通道,先在息肉底部,后在其顶部注射无水乙醇,使息肉坏死而脱落。可多次注射。
2.高频电凝、电切、微波固化、激光气化、氩气刀、射频等治疗。
3.钛夹 对有蒂息肉可用钛夹夹住息肉蒂部,使息肉缺血、坏死、脱落,而达到治疗目的。
4.皮圈或尼龙丝结扎 主要用于广基息肉,通过负压吸引后,皮圈或尼龙丝结扎,使息肉缺血、坏死、脱落,以达到治疗目的。
(二)黏膜下肿瘤内镜治疗
同息肉类似,黏膜下肿瘤多为广基,且在黏膜下有的还可滑动,故多用黏膜吸套装置进行圈套,再用高频圈套器圈套后电凝切除。黏膜下注射生理盐水使病灶隆起,并与肌层分离,再做圈套电凝切除,疗效更为理想。
四、消化道狭窄内镜下扩张与支架治疗
(一)食管贲门狭窄的扩张
晚期食管癌、食管贲门癌术后复发、食管贲门术后瘢痕狭窄、反流性食管炎伴狭窄、贲门失弛缓症、腐蚀性食管炎瘢痕期等均可引起食管、贲门部狭窄,治疗可采取内镜直视下水囊扩张。与以往X线透视下锥形探条扩张相比,内镜直视下水囊扩张并发症少,较少产生严重撕裂伤、穿孔或局部纤维组织增生。
(二)消化道狭窄和内瘘的支架治疗
用于食管贲门狭窄,食管-气管瘘、食管-支气管瘘,直肠、乙状结肠、降结肠狭窄,结肠-膀胱瘘、结肠-阴道瘘的治疗。现多用自膨式金属支架(EMS),植入方便,柔软性好,稳定性强,患者痛苦少。全被膜新型支架可防止肿瘤向内生长阻塞管腔或阻断瘘管。单向阀门的食管支架还有防止胃食管反流的功能。
(三)消化道狭窄的高频电切开/激光治疗
一般用于外科术后吻合口狭窄、水肿的治疗,近期疗效良好,但维持期短,易复发。
五、经内镜取消化道异物
消化道异物以食管及胃多见,肠道少见。可根据异物的形状采用圈套器、三爪钳、网兜形取物器取出异物,操作时应注意勿损伤黏膜。
六、经十二指肠镜治疗胆道、胰腺疾病
(一)胆管结石
一般需行乳头括约肌切开或扩张术,然后进行排石。
1.内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)适应证有:
(1)胆总管结石。
(2)胆囊结石合并下列情况:①合并胆总管结石的腹腔镜胆囊切除术(LC)术前;②反复发作的胆囊炎、胆绞痛伴胆总管扩张且下端狭窄者;③胆囊结石伴反复发作的胰腺炎。
(3)胆总管下端良性狭窄。
(4)胆道蛔虫病。
(5)急性梗阻化脓性胆管炎。
(6)急性胆源性胰腺炎。
(7)慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石。
(8)壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。
(9)Oddi括约肌狭窄或功能障碍。
类似的还有内镜下胰管括约肌切开术(EPT)。
2.内镜下乳头括约肌气囊扩张术(endoscopic papillo sphincter balloon dilatation,EPBD)主要用于<8mm胆总管结石的即刻取石,或有十二指肠憩室、扁平样乳头、凝血障碍等不宜行EST的情况。EPBD保留了乳头括约肌的完整和生理功能,且避免了EST术后出血、穿孔的并发症。
3.排石方法
(1)自然排石法:乳头完全切开后,直径<1cm的结石可自行排出,同时使用促胆汁分泌药物则效果更好。
(2)取石术:①网篮取石:直径<1.5cm的结石均可通过切开的乳头取出,直径1.5~2cm的结石在乳头切开足够大后也可取出;②气囊取石:主要用于较小的结石和泥沙样结石。
(3)碎石术:直径>2cm的结石最好经碎石后再取出,以减少出血和穿孔的可能。方法有:①机械网篮碎石器;②子母镜直视下激光和高压液电碎石术(eletrohydraulic lithotripsy,EHL)。
(二)肝外梗阻性黄疸
可行内镜下胆管引流术,分为鼻胆管引流和支架引流。
1.内镜下鼻胆管外引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)
能将胆汁充分引流,一旦引流不畅能及时发现,并能进行胆管冲洗、胆管造影。但长期外引流易使胆汁大量丢失,导致电解质紊乱及诱发感染,故一般仅作为短期暂时的治疗手段。
2.内镜下胆管支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)
被确认为梗阻性黄疸的内镜治疗基本手段,在很大程度上取代了PTCD。与ENBD相比,ERBD不丢失胆汁,更符合生理要求,术后无须特殊护理。ERBD对于手术风险极大的高龄胆道疾病患者及无法外科手术的恶性胆道梗阻患者是一种较好的姑息性治疗手段。
(三)急性胆源性胰腺炎
对于急性胆源性胰腺炎应尽早行ERCP和EST(24小时内),并尽可能在内镜下完全清除胆总管结石,放置鼻胆管引流。取石失败和ERCP或EST失败者应立即手术治疗。
七、消化道早期癌的内镜下治疗
消化道早期癌的概念是指局限于黏膜层和黏膜下层的肿瘤。内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下层剥离术已经成为一种切除消化道癌前病变与早期癌症的一种标准微创治疗手段。
(一)内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)
最早是日本治疗早期胃癌的新技术,现又用于早期食管癌、结肠癌以及消化道扁平无蒂息肉的内镜下治疗,都取得了较好的临床疗效。
(二)内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)
ESD的优点:①可一次性切除较大范围的病灶;②可以取得完整标本,有利于病理医生对病变是否完全切除、局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价;③降低肿瘤局部残留率及复发率。目前已将ESD技术推广应用于早期肠癌(以及结肠侧向发育型肿瘤)、早期食管癌、早期胃癌、早期十二指肠癌的内镜下治疗。ESD对操作者要求高、手术时间较长;穿孔、出血并发症发生率较高。
(三)经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)
作为一种ESD技术的全新变种,隧道技术的应用包括以下方面:①对黏膜层广基病变及早癌的治疗;②对固有肌层的治疗:如贲门失弛缓、固有肌层肿瘤;③对腔外疾病的诊断与治疗:如淋巴结切除、肿瘤切除等。
(四)其他
消化道早期癌的治疗还有内镜下微波、氩气刀、激光局部治疗;腔内放疗;内镜下局部注射5-Fu、MMC等油脂悬浮液,有局部药物浓度高、作用时间长、全身副作用小的优点。
八、内镜下经皮胃造瘘、小肠造瘘术
(一)经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)
借助胃镜经腹壁在胃内置入造瘘管的一种方法,主要目的是胃肠减压和肠内营养,并可防止胃食管反流和吸入性肺炎。适应证为:各种原因导致的长期经口进食困难引起的营养不良,而胃肠道动力及功能正常的患者。
(二)经皮内镜下小肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)
是目前长期非经口胃肠内营养的首选方法。适应证为需要长期营养供给且伴有以下情况的患者:严重上消化道反流;胃张力缺乏或胃麻痹者;反复呼吸道吸入;全胃切除术或食管-空肠吻合术后而肠功能正常者。
九、超声内镜引导下的治疗
(一)超声内镜下注射技术(fine needle injection,FNI)
在超声引导下,可以将药物通过穿刺针插入病灶内进行局部注射,以达到治疗目的。目前主要应用于:①超声内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术(EUS-CPN),通过细针将药物注射于腹腔神经节使之麻痹或慢性坏死,用于胰腺癌、慢性胰腺炎的止痛;②EUS引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓和Oddi括约肌功能失调;③EUS引导下肿瘤的局部注射,主要针对于失去根治手术机会或术后复发的上消化道及其周围的恶性肿瘤,如某些纵隔肿瘤、胰腺肿瘤等;④EUS引导下静脉曲张硬化剂注射治疗;⑤EUS引导下胶体注射治疗反流性食管炎,实现食管下段黏膜隆起,减少反流。
(二)超声内镜引导下胰胆管造影和胆管引流术
超声内镜引导下胰胆管造影技术(endosonography-guided cholangiography,EGCP),主要是在ERCP插管不成功的情况下,直接对胆管穿刺造影,以了解患者胰胆管病变情况的一种技术。在胰胆管穿刺造影的基础上还可以进行胆管引流。EGCP引导下的胆管引流在某种意义上讲是在超声监视下进行的乳头预切或开窗术,较之ERCP的盲开窗引流,无疑更安全可靠。
(三)超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺和引流术
胰腺假性囊肿过去一直以外科手术为主,并发症的发生率较高。EUS引导下穿刺引流是一种新的方法,穿刺成功后放置塑料或金属支架可在囊肿和胃肠道腔内形成内瘘,进行持续性内引流,具有较好临床疗效,是胰腺假性囊肿重要的非手术治疗方法。
(四)超声内镜下肿瘤射频消蚀术
对于较小的胰腺内分泌肿瘤和无法切除的胰腺癌,可在EUS引导下将带有射频发生器的穿刺针通过胃壁插入胰腺内肿瘤组织,利用射频使目标肿瘤坏死,达到治疗目的。
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