第五章
胃十二指肠疾病
第一节
胃炎
陈世耀
胃炎(gastritis)是指各种原因引起的胃黏膜炎症,是胃黏膜对各种损伤的反应过程,包括上皮损伤、黏膜炎症反应和上皮再生。仅有上皮损伤和细胞再生过程,而无黏膜炎症反应,则称为胃病(gastropathy)。临床上通常分为急性胃炎、慢性胃炎和特殊类型胃炎三类。
一、急性胃炎
急性胃炎是由多种原因引起的急性胃黏膜非特异性炎症,病理上以中性粒细胞浸润为主要特点。根据黏膜损害程度,分为急性单纯性胃炎(acute simple gastritis)和急性糜烂出血性胃炎(acute erosive gastritis),后者又称为急性胃黏膜病变。
【病因及发病机制】
(一)理化因素
过冷、过热或过于粗糙的食物、饮料(如浓茶、浓咖啡、烈酒)、刺激性调味品、特殊类型药物(如非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、抗生素、抗肿瘤药物等),均可破坏黏膜屏障造成胃黏膜损伤和炎症。非甾体类消炎药还能干扰胃黏膜上皮细胞合成硫糖蛋白,使胃内黏液减少,脂蛋白膜的保护作用削弱,引起胃腔内氢离子逆扩散,导致黏膜固有层肥大细胞释放组胺、血管通透性增加,引起胃黏膜充血、水肿、糜烂和出血等病理过程,同时药物还抑制前列腺素合成,使胃黏膜的修复受到影响而加重炎症。
(二)生物因素
包括细菌及其毒素。常见致病菌为沙门菌属、嗜盐菌、致病性大肠埃希菌等,常见毒素为金黄色葡萄球菌及肉毒杆菌毒素,尤其以前者较为常见。进食了污染细菌或毒素的不洁食物后可引起合并肠炎的急性胃炎,此即急性胃肠炎。此外近年发现因病毒感染而引起本病者渐多。
(三)机体因素
包括全身感染、严重创伤、颅内高压、大手术、休克、过度紧张劳累等。应激状态下,交感神经及迷走神经兴奋,前者使胃黏膜血管痉挛收缩,血流量减少,后者则使黏膜下动静脉短路开放,黏膜缺血缺氧加重,导致胃黏膜上皮损害,发生糜烂和出血。
【病理】
病变多为弥漫性,也可为局限性,仅限于胃窦部。大体表现为黏膜充血水肿,表面常有渗出物及黏液覆盖,急性糜烂出血型胃炎表现为多发性糜烂和浅表性溃疡,常有簇状出血病灶。显微镜下表现为黏膜固有层中性粒细胞浸润或形成小脓肿。糜烂出血型胃炎胃黏膜上皮失去正常柱状形态并有脱落,黏膜层有多发局灶性出血坏死。
【临床表现】
多数急性起病,症状轻重不一。急性单纯性胃炎主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由沙门菌或金葡菌及其毒素致病者,常于进不洁饮食数小时或24小时内发病,多伴有腹泻、发热,严重者有脱水、酸中毒或休克等。外周血白细胞总数增加,中性粒细胞比例增多。糜烂出血性胃炎可无症状或为原发病症状掩盖,也可表现为腹痛、腹胀、恶心等非特异性消化不良症状;严重者起病急骤,在原发病的病程中突发上消化道出血,表现为呕血及解黑便。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、渗出,严重者表现黏膜糜烂、出血或浅表溃疡,可弥漫性,也可局限性。
【诊断和鉴别诊断】
依据病史、临床表现,诊断不难,但应注意和消化性溃疡、早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等鉴别。内镜结合病理检查有助于诊断。糜烂出血性胃炎确诊依靠早期胃镜检查,胃镜下可表现为黏膜充血糜烂或出血灶,超过48小时,病变可能已消失。通过临床观察、超声检查、血液生化检查、腹部X线摄片等排除其他疾病。除消化道出血外,轻症、短期发生的急性胃黏膜病变不推荐首选胃镜检查。
【治疗】
急性单纯性胃炎,治疗需去除病因、适当休息、清淡流质饮食,必要时禁食1~2餐。呕吐、腹泻剧烈者注意水与电解质补充,保持酸碱平衡;对症处理,可给予黏膜保护剂;细菌感染所致者应给予抗生素;腹痛明显可给阿托品或山莨菪碱(654-2)。
急性糜烂出血性胃炎,应积极治疗原发病,除去可能的致病因素。除黏膜保护剂应用外,疼痛明显,胃镜下糜烂、出血病灶广泛的患者可同时给予H 2 受体拮抗剂;严重患者尤其以消化道出血为表现者需要应用质子泵抑制剂。
临床上对存在应激状态,可能引起急性胃黏膜病变的患者常给予适当抑酸治疗达到预防目的;对长期服用非甾体类消炎药物患者应采用选择性COX-2抑制剂,饭后服用,或加用H 2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
【预后】
除消化道大出血外,本病一般预后良好。
二、慢性胃炎
慢性胃炎(chronic gastritis)是多种病因引起的胃黏膜慢性炎症,病理上以淋巴细胞浸润为主要特点,部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生,继而出现上皮内瘤变,与胃癌发生密切相关。
【分类】
悉尼新分类系统根据部位、形态学和病因学三者而定(表15-5-1)。结合我国的实际情况将慢性胃炎分成非萎缩性(浅表性)胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎三大类。
表15-5-1 悉尼胃炎新分类系统
【病因和发病机制】
(一)生物因素
幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染是慢性胃炎的主要病因,90%以上的慢性胃炎有Hp感染。Hp为革兰阴性微需氧菌,长2.5~4.0μm,宽0.5~1.0μm,呈弯曲螺旋状,一端带有2~6根鞭毛,仅寄居于胃上皮细胞表面,在胃小凹上部胃上皮表面和黏液层中最易找到,亦可侵入到细胞间隙中。其致病机制与以下因素有关:①Hp产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等,对黏膜有破坏作用;②Hp分泌的细胞毒素(cytotoxin)如含有细胞毒素相关基因( ca- g A )和空泡毒素基因( vag A )的菌株,可导致胃黏膜细胞的空泡样变性及坏死;③Hp抗体可造成自身免疫损伤。
(二)免疫因素
胃体萎缩为主的慢性胃炎发生在自身免疫基础上,又称之为自身免疫性胃炎或A型萎缩性胃炎。患者血清中能检测到壁细胞抗体(parietal cell antibody,PCA),伴有恶性贫血者还能检出内因子抗体(intrinsic factor antibody,IFA)。壁细胞抗原和PCA形成的免疫复合体在补体参与下,破坏壁细胞。IFA与内因子结合后阻断维生素B 12 与内因子结合,导致恶性贫血。
(三)物理因素
长期饮浓茶、烈酒、咖啡、过热、过冷或过于粗糙的食物,可导致胃黏膜的反复损伤。
(四)化学因素
长期大量服用非甾体类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成,破坏黏膜屏障;烟草中的尼古丁不仅可影响胃黏膜的血液循环,还可导致幽门括约肌功能紊乱,造成胆汁反流;各种原因的胆汁、胰液和肠液反流均可破坏黏膜屏障造成胃黏膜慢性炎症改变。
(五)其他
慢性胃炎的萎缩性病变的发生率随年龄而增加。
【病理】
(一)黏膜慢性炎症
固有层内以炎性细胞浸润为特征,炎症细胞以淋巴细胞为主,可见灶性出血。根据慢性炎症细胞密集程度和浸润深度分级(以前者为主):正常:单个核细胞每高倍视野不超过5个,如数量略超正常而内镜无明显异常时,病理可诊断为无明显异常;轻度:慢性炎症较少并局限于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3;中度:慢性炎症细胞较密集,超过黏膜层1/3,达到2/3;重度炎症:慢性炎症细胞密集,占黏膜全层。活动性炎症表现为在慢性炎症基础上有中性粒细胞浸润。
(二)腺体萎缩
胃黏膜萎缩是指胃固有腺体(幽门腺或泌酸腺)减少,组织学上有两种类型:化生性萎缩:胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代;非化生性萎缩:胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代,或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。萎缩程度以固有腺体减少量来计算。
(三)化生
慢性胃炎胃黏膜萎缩性病变中常见有肠上皮化生(intestinal metaplasia)和假幽门腺化生(pesudopyloric metaplasia)。前者指肠腺样腺体替代了胃固有腺体;后者指胃体泌酸腺的颈黏液细胞增生,形成幽门腺样腺体,它与幽门腺在组织学上一般难以区别,病理检查时应注意所取黏膜确实来自胃体部而非幽门部。一般的胃黏膜化生指肠化生,根据细胞形态及分泌的黏液类型,用组织化学和酶学方法将其分小肠型完全肠化、小肠型不完全肠化、大肠型完全肠化、大肠型不完全肠化。肠化是一种老年化改变,与胃癌关系有限。临床定义为癌前状态。
(四)上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)
与异型增生(dysplasia)、不典型增生同义,系指腺管及表面上皮在增生中偏离正常分化所产生的形态和功能异常。细胞核多形性,核染色过深,核质比例增大,胞质嗜碱性,细胞极性消失。黏液细胞、主细胞和壁细胞之间差别消失。胃上皮分泌产物改变或消失,腺管结构不规则。上皮内瘤变可见于炎症、糜烂、溃疡、胃息肉或胃癌边缘黏膜上,本身尚不是癌,但可能恶变,也可能长期保持原状,甚至自然地或在某些药物作用下退变回复。上皮内瘤变是WHO国际癌症研究署推荐使用的术语,更强调肿瘤演进的过程,分为低级别(low grade neoplasia)和高级别(high grade neoplasia)。表15-5-2显示了WHO于2002年修订的Vienna胃黏膜上皮病变分类及处理原则。上皮内瘤变临床定义为癌前病变。
表15-5-2 修订的消化道上皮性肿瘤新国际分类(Vienna分类)
(五)其他组织学特征
分非特异性和特异性两类,不需要分级。前者如淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生等;后者如肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。
【临床表现】
慢性胃炎缺乏特异性症状,并且症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数患者常无症状或有程度不等的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、恶心等。严重萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。
【实验室检查与特殊检查】
(一)胃液分析
测定基础胃液分泌量(BAO)及注射组胺或五肽胃泌素后测定最大泌酸量(MAO)和高峰泌酸量(PAO)以判断胃泌酸功能。现临床已很少采用。
(二)血清学检测
包括胃泌素水平、壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素抗体、血清维生素B 12 浓度等。
(三)胃镜和活组织检查
是诊断慢性胃炎的主要方法。内镜表现为黏膜充血水肿,或伴有糜烂、隆起、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象。必须进行多部位活检诊断萎缩和化生,并依据悉尼分类标准对胃黏膜行组织形态学评估。疑为上皮内瘤变应多块活检。疑为自身免疫性胃炎者,应在胃体、胃底或内镜发现病变处多部位活检。新型内镜诊断技术如化学染色内镜、电子染色内镜(NBI和FICE)、放大内镜、激光共聚焦显微内镜、荧光内镜等不断应用于临床,对于胃癌癌前状态和癌前病变的检出率明显提高,活检更具有针对性。
(四)幽门螺杆菌检查
包括有创检查和无创检查。有创检查主要指通过胃镜检查获得胃黏膜标本的相关检查,包括快速尿素酶试验、病理Hp检查(HE或 Warthin-Starry或Giemsa染色)、组织细菌培养、组织PCR技术。前两种检查常应用于临床,后两种作为科研在特殊患者采用。用于Hp检测的标本应在胃窦小弯侧距幽门5cm(邻近胃角处)或胃窦大弯侧正对胃角处活检取材1~2块。近期接受抗生素或者PPI治疗的患者易呈现假阴性结果,取材应包括胃体上部。
无创检查指不需要通过胃镜检查获得标本,包括血清抗体检测、 13 C或 14 C尿素呼气试验、粪幽门螺杆菌抗原检测(多用于儿童)等方法。前者通常应用于流行病学调查,后两种方法应用于临床,并作为幽门螺杆菌根除治疗后评价疗效的主要方法。需要注意的是,抗生素及抑酸药物影响Hp检查,复查时需要停用抑酸药物2周或者抗生素4周。
【诊断与鉴别诊断】
本病的诊断主要有赖于胃镜检查和直视下胃黏膜多部位活组织病理学检查。由于慢性胃炎的病变有局灶性分布,做活检时宜多部位取材。一般胃角部萎缩和肠化较严重,亦是上皮内瘤变好发部位。
通过胃镜检查能明确慢性胃炎的诊断,同时可以排除胃癌、消化性溃疡。需要注意的是消化不良症状并不一定由慢性胃炎引起,当按慢性胃炎处理后症状改善不明显时,需要考虑其他疾病如胆囊疾病、胰腺疾病等,可通过B超检查、生化检查等排除。
【治疗】
慢性胃炎的治疗包括病因治疗、对症治疗,无症状的慢性非萎缩性胃炎可不做任何处理。慢性胃炎需要根据不同的临床症状和内镜及病理改变选择不同的治疗。
1.饮食
宜易消化无刺激性的食物,少吃过酸过甜食物及饮料,忌烟酒、浓茶、咖啡,进食细嚼慢咽等。
2.去除病因
避免服用损伤胃黏膜的药物,如阿司匹林、吲哚美辛等。
3.根除Hp治疗
对慢性胃炎伴萎缩、糜烂,慢性胃炎伴消化不良症状,计划长期使用NSAID,有胃癌家族史者应给予根除Hp治疗。根除Hp治疗能使部分患者消化不良症状消失,同时减轻炎症程度、减少肠上皮化生的发生或者进展。质子泵抑制剂(PPI)对Hp有较强的抑制作用,提高胃内pH能明显加强抗菌药物的杀菌活性。
2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐铋剂+PPI+两种抗菌药物组成的四联疗法为一线治疗方案。
标准剂量PPI:埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(Maastricht共识推荐20mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg,2次/天。
标准剂量铋剂:枸橼酸铋钾220mg,2次/天。
有效抗生素包括:甲硝唑400mg或者替硝唑500mg(国内大部分地区耐药),克拉霉素250~500mg,呋喃唑酮100mg;四环素750mg,阿莫西林1000mg,左氧氟沙星200mg;2次/天。
抗生素的选择:无过敏情况下优先选择阿莫西林,甲硝唑高耐药地区避免使用,克拉霉素耐药超过20%地区避免使用,老年患者合并冠心病时克拉霉素低剂量,儿童避免使用左氧氟沙星。
另一种当前可选择的方案是序贯治疗:PPI+阿莫西林5天,序贯PPI+克拉霉素+甲硝唑5天治疗。
任何一种方案初次治疗失败后,可通过调整抗生素,进行补救治疗。治疗无效的患者可结合抗生素敏感试验选择药物。
4.对症治疗
无症状可以随访;以反酸、腹痛为主要表现,尤其内镜下表现糜烂的病例,可给予抑酸治疗。消化不良以腹胀、早饱为主,应用促动力药物有助于改善症状。存在胆汁反流可给予中和胆汁的黏膜保护剂如铝碳酸镁、瑞巴派特等。萎缩性胃炎伴恶性贫血者可给予维生素B 12 和叶酸;中药及维生素类药物对肠上皮化生可能有益。存在心理因素可以考虑心理干预。
5.癌前病变的干预
内镜下治疗是胃癌前病变治疗的重要手段之一,其中包括内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜下高频电切治疗、内镜下氩气刀治疗、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗等。长期口服叶酸(5mg/次,3次/日)可能对预防癌前病变的进展有一定控制作用。
【预后与随访】
慢性胃炎一般预后良好,但伴有萎缩、肠化生、异形增生应定期随访胃镜检查及病理组织学检查。癌前状态患者,无家族史患者,胃镜复查可5年,胃癌高发区可减少到3年,有家族史患者1~2年复查。癌前病变患者,根据内镜下的表现,内镜显示边界明确范围局限的患者可及时内镜下治疗并进行术后标本评估;内镜无特征改变或者边界显示不明确/非局限的患者,轻度异形增生或者低级别瘤变可选择3~6个月复查,高级别瘤变患者应在1~3个月内重新评估并密切随访。
三、特殊类型胃炎
(一)急性腐蚀性胃炎(acute corrosive gastritis)
是由于吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂所引起的胃壁的腐蚀性炎症。
病理变化的轻重决定于腐蚀剂的性质、浓度、剂量、当时胃内情况(空腹与否)、有无呕吐以及是否得到及时抢救等因素。主要的病理变化为黏膜充血、水肿,严重者可发生糜烂、溃疡、坏死黏膜剥脱甚至穿孔,后期可引起消化道狭窄。一般同时出现食管和胃贲门部的损害,并且更为严重。
吞服腐蚀剂后,最早出现的症状为口腔、咽喉、胸骨后及中上腹部剧烈疼痛,常伴有吞咽疼痛、咽下困难、频繁的恶心呕吐。患者可发生虚脱或休克,严重病例可出现食管或胃穿孔的症状。唇、口腔及咽喉黏膜与腐蚀剂接触后,可产生颜色不同的灼痂。例如:与硫酸接触后呈黑色痂,盐酸结灰棕色痂,硝酸结深黄色痂,醋酸或草酸结白色痂,强碱使黏膜透明水肿。因此,应特别注意观察口腔黏膜的色泽变化,以助于各种腐蚀剂中毒的鉴别。
诊断首先要问清病史,着重询问腐蚀剂的种类、吞服量与吞服时间;检查唇与口腔黏膜痂的色泽,呕吐物的色、味及酸碱反应;收集剩下的腐蚀剂作化学分析,对于鉴定其性质最为可靠。在急性期内,禁忌X线钡餐及胃镜检查,以避免食管、胃穿孔。
腐蚀性胃炎是一种严重的急性中毒,必须积极抢救。吞服强酸、强碱者严禁洗胃,可服牛奶、蛋清或植物油,或用液态黏膜保护剂,但不宜用碳酸氢钠中和强酸,以免产生二氧化碳导致腹胀,甚至胃穿孔。剧痛时可用吗啡、哌替啶镇痛。若继发感染,应选用抗菌药物。抑酸药物应静脉给予或者舌下含服(兰索拉唑片30mg,每日2次),剂量足够并维持到口服治疗开始以减少胃酸对破损胃黏膜病灶的损伤。在病情好转后1个月或更长,可行X线碘水检查了解食管损伤程度和范围,内镜检查了解胃黏膜病变情况。对局限性狭窄如食管狭窄、幽门狭窄可施行内镜下治疗如内镜下球囊扩张术。反复狭窄也可采用覆膜支架治疗、手术治疗等。
(二)急性化脓性胃炎(acutesuppurative gastritis)
又称急性蜂窝组织胃炎(acute phlegmonous gastritis),是胃壁细菌感染引起的急性化脓性炎症,以黏膜下层最为明显,个案报道可继发于AIDS、肿瘤化疗、应用免疫抑制药物等。多由化脓菌通过血液循环或淋巴播散至胃壁所致;亦可继发于胃部疾病(如胃溃疡穿孔、胃壁异物嵌顿、胃内镜下治疗或外科手术等),由致病菌直接从溃疡或病灶进入胃壁,引起蜂窝织炎。
本病起病突然且凶险,以全身败血症和急性腹膜炎症为其主要临床表现,常有上腹剧痛、寒战、高热、上腹部肌紧张和明显压痛。可并发胃穿孔、腹膜炎、血栓性门静脉炎及肝脓肿。周围血白细胞增多,以中性粒细胞为主。早期进行胃镜检查可判断病变范围和程度,但存在穿孔风险,需谨慎。
应及早给予积极治疗,大剂量敏感抗生素控制感染,纠正休克、水与电解质紊乱等。在感染控制后需要持续应用抗生素维持至少1个月或病变消失后1周以上,如病变局限而形成脓肿者,可考虑内镜下穿刺引流治疗或患者全身情况许可时,行胃部分切除术。
(三)巨大胃黏膜肥厚症(giant hypertrophic gastropathy)
又称Menetrier病。病因尚不清楚,近年来有报道可能与幽门螺杆菌感染有关。常见于50岁以上男性。临床表现有上腹痛、体重减轻、水肿、腹泻。无特异性体征,可有上腹部压痛、水肿、贫血及低蛋白血症。粪隐血常阳性。内镜可见胃底、胃体部黏膜皱襞粗大、曲折迂回呈脑回状,有的呈结节状或融合为息肉样隆起,大弯侧较明显。皱襞嵴上可有多发性糜烂或溃疡。组织学显示胃小凹增生、延长,伴明显囊状扩张,炎症细胞浸润不明显。胃底腺主细胞和壁细胞相对减少,代之以黏液细胞化生,造成低胃酸分泌。由于血浆蛋白经增生的胃黏膜漏入胃腔,可有低蛋白血症。超声胃镜能清晰显示黏膜第二层明显增厚改变,超声图像为低回声间以无回声改变,可帮助诊断。本病需与淋巴瘤、皮革胃、胃Crohn病等注意鉴别。本症8%~10%可发生癌变,故应对患者密切随访观察。
四、其 他
(一)胃假性淋巴瘤(pseudolymphoma)
也称反应性淋巴滤泡性胃炎(reactive lymphoid follicular gastritis),是胃黏膜局限性或弥漫性淋巴细胞明显增生的良性疾病,诊断依赖病理。化学性或反应性胃炎:多见于化学药物刺激、服用NSAIDs或胃部分切除术后胆汁反流的患者。
(二)放射性胃炎
多继发于放疗,呈进行性发展,可出现糜烂、溃疡甚至出血。小剂量激素(泼尼松10mg,每日3次)有效,疗程1~2个月,复查胃镜评估治疗效果。感染性胃炎:结核、真菌、病毒、寄生虫等均可引起,治疗上主要治疗原发病为主。
(三)肉芽肿性胃炎
是胃黏膜层或深层的慢性肉芽肿性病变,可见于Crohn病、结节病、Wegener肉芽肿等,深部胃黏膜活检有助于诊断,治疗基于基础疾病的方案与疗程,如Crohn病,初治激素(泼尼松60mg/d)联合免疫抑制药物,1~2个月有效后,免疫抑制药物(硫唑嘌呤25~50mg/d,维持1~2年)。
(四)嗜酸性粒细胞性胃炎
与过敏或免疫机制有关,胃黏膜活检见噬酸性粒细胞浸润,外周血噬酸性粒细胞增多,本病常有局限性,肾上腺皮质激素治疗(泼尼松10mg每日3次,疗程2~4周,可依据临床情况延长疗程)有效。
主要参考文献
1.中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见.胃肠病学,2013,1(1):24-36.
2.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.胃肠病学,2012,17(10):618-625.
3.Sugano K,Tack J,Kuipers EJ,et al.Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis.Gut,2015,64:1353-1367.
第二节
消化性溃疡
戎兰 孙大裕
消化性溃疡(peptic ulcer)指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡,定义为黏膜缺损直径至少0.5cm并且深度超过黏膜肌层。好发于胃和十二指肠,也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口,以及异位的胃黏膜,如位于肠道的Meckel憩室。胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)是最常见的消化性溃疡。
消化性溃疡在不同国家、不同地区,发病率相差悬殊。欧美文献报道患病率为6%~15%,在我国人群中的患病率缺乏大规模流行病调查的确切资料。但文献报道,内镜检查病例中消化性溃疡发病率高达16%~33%。近年来发病率有下降趋势。
国内资料显示男性发病率高于女性,十二指肠溃疡(DU)比胃溃疡(GU)多见,在胃癌高发区则GU多于DU。DU多见于青壮年,GU多见于中老年,前者发病高峰比后者早10年。我国南方患病率高于北方,城市高于农村。秋冬和冬春之交是高发季节。根除幽门螺杆菌明显地降低了溃疡的复发率。
【病因和发病机制】
本病的病因与发病机制目前尚未完全阐明,是一种或多种有害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。1910年Schwartz首先提出“无酸,无溃疡”的概念,这是消化性溃疡病因认识的起点,也是治疗消化性溃疡理论基础之一。1983年Marshall和Warren从人体胃黏膜活检标本中找到幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp),目前已证明Hp是消化性溃疡重要的致病因素,而胃黏膜防御作用的削弱与消化性溃疡发病也有密切关系。
(一)胃酸和胃蛋白酶
胃酸与胃蛋白酶自身消化是形成消化性溃疡的原因之一。盐酸是胃液主要成分,胃蛋白酶激活依赖胃酸的分泌。胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常黏膜防御修复功能遭受破坏时才发生。
胃酸分泌受神经、体液调节,当组胺(histamine)、乙酰胆碱(acetylcholine)和胃泌素(gastrin)经壁细胞膜上组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体结合后,激活壁细胞内第二信使,致含H + -K + -ATP酶(即质子泵)活化,从而促进胃酸分泌。壁细胞上的前列腺素受体和生长抑素受体,则抑制和调控胃酸的分泌。
DU患者胃酸分泌量明显增高,而GU发病过程中除幽门前区溃疡者外胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。胃酸分泌增多的因素有:①壁细胞数量增多:壁细胞数量的增加可能与遗传因素和(或)胃酸分泌刺激物(如胃泌素)长期作用相关;②壁细胞对刺激物质的敏感性增强:壁细胞与胃泌素受体结合的亲和力增加或体内抑制胃泌素分泌的物质减少;③胃酸分泌正常反馈抑制机制缺陷:胃窦部的pH下降能抑制G细胞分泌胃泌素;或食糜和胃酸进入十二指肠后,刺激十二指肠和小肠黏膜释放胆囊收缩素、肠抑胃肽(GIP)和血管活性肠肽(VIP)等激素抑制胃酸分泌的作用。部分DU存在胃窦部G细胞功能亢进和胃酸反馈抑制作用缺陷。Hp感染也影响G细胞分泌胃泌素的反馈抑制;④迷走神经张力增高:促进乙酰胆碱释放,直接刺激壁细胞分泌胃酸和G细胞分泌胃泌素。
(二)幽门螺杆菌
消化性溃疡者的Hp感染率高,约70%GU及95%~100%DU均感染Hp。Hp感染者溃疡发生率约13%~23%,显著高于不伴Hp感染者。用抑酸治疗愈合的溃疡,停药后1年复发率为50%~70%,根除Hp后溃疡复发率降低达1%~8%,减少溃疡的并发症。根除Hp后,不再抑酸治疗,4周时溃疡愈合率高于常规抑酸治疗。说明根除Hp可有效促进溃疡愈合和缩短溃疡愈合时间。
对Hp感染导致消化性溃疡的发病机制尚未完全阐明,不同部位的Hp感染引起溃疡的机制有所不同。Hp感染胃窦后,尿素酶水解尿素产生氨,局部黏膜的pH升高,不断刺激G细胞分泌胃泌素,局部胃窦黏膜慢性炎症致D细胞数量减少,生长抑素分泌降低,胃泌素进一步升高,引起胃酸分泌增加。同时,Hp直接作用于肠嗜铬样细胞(ECL细胞),后者释放组胺诱导泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发DU。Hp感染胃体部后尿素产生的氨,降低黏液中蛋白的含量,干扰细胞能量代谢,造成细胞变性;Hp空泡细胞毒素A(vacuolating cytotoxin A,Vac A)和细胞毒相关基因A(cytotoxin associated gene A,Cag A)蛋白具有非细胞毒和致免疫的特点;脂多糖的内毒素特征,抑制层粘连蛋白和上皮细胞上受体的结合,破坏黏膜的完整性等损害了局部胃黏膜防御和修复,导致相关GU的发生。
Hp感染者中仅15%发生消化性溃疡病,说明除了细菌毒力,遗传易感性也发挥一定的作用。一些细胞因子的遗传多态性与Hp感染引发消化性溃疡病密切相关。
(三)非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)近年来临床应用越来越广泛,常见的药物有阿司匹林、吲哚美辛、舒林酸、吡罗昔康、乙酰氨基酚和保泰松等。
NSAIDs通过局部作用和系统反应两方面导致黏膜损伤。其是弱酸脂溶性药物,易通过黏膜细胞膜进入细胞内,使细胞酸化,增加上皮黏膜细胞的通透性,增加氢离子的反弥散,破坏黏液-碳酸氢盐屏障稳定性。此外,NSAIDs进入血液循环后,抑制环氧合酶-1(COX-1)活性,减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素(PG)合成,引起胃黏膜血供减少,影响胃黏膜的修复和重建,导致黏膜糜烂、溃疡形成。NSAIDs制剂的改变并不能降低溃疡和并发症的发生率,其药物的系统反应仍具有损伤作用。
长期使用NSAIDs者约半数以上可出现胃十二指肠黏膜病变,表现为浅表性损伤,如糜烂,出血等,或诱发消化性溃疡。NSAIDs妨碍溃疡的愈合,使溃疡者出现严重并发症的危险性增加4~6倍,老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率高达25%左右。
(四)其他危险因素
1.药物
氯化钾、磷酸盐、糖皮质激素、吗替麦考酚酯、抗肿瘤药物等能诱发消化性溃疡,也是上消化道出血不可忽视的原因之一。特别是广泛使用的抗血小板药物能增加消化道出血的风险,如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等。
2.遗传因素
消化性溃疡患者一级亲属中发病率明显高于对照人群,单卵双生儿患溃疡病者高于双卵双生儿。
3.饮食和生活习惯
吸烟者消化性溃疡发病率高于对照组,与烟草导致的十二指肠持续酸化以及幽门括约肌功能障碍,胆汁反流,破坏胃黏膜屏障有关。高盐损伤胃黏膜,增加GU发生的危险性。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣食品等,均易引起消化不良症状。
4.胃十二指肠运动异常
胃排空加快,使十二指肠中酸负荷量增加,诱发DU;胃排空延迟和十二指肠-胃反流刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素。胃窦收缩功能异常致十二指肠-胃反流,反流液中有胆汁、胰液、溶血卵磷脂等直接损伤胃黏膜屏障。
5.心理因素
长期精神紧张、焦虑或情绪波动者通过迷走神经兴奋影响胃十二指肠分泌、运动及黏膜血流的调节,易罹患消化性溃疡。
6.与消化性溃疡相关疾病
胃泌素瘤、系统性肥大细胞储积病、多发内分泌肿瘤Ⅰ型、慢性肺部疾病、尿毒症、肝硬化和α-抗胰蛋白酶缺乏症。可能有关的疾病有原发或继发性甲状腺功能亢进、原发性红细胞增多症、克罗恩病、慢性胰腺炎和胆囊纤维化。
【病理】
(一)溃疡的形态特征
1.部位
GU多发生于胃小弯,尤其是胃角。也可见于胃窦或高位胃体,胃大弯和胃底较少见。在组织学上胃溃疡常发生于胃窦幽门腺和胃体胃底腺移行交界处的幽门腺区侧,随着年龄增大幽门腺区沿胃小弯向胃的近端上移扩大,故老年人溃疡有时发生于胃体中上部,称高位溃疡。胃大部切除术后发生的吻合口溃疡,则多见于吻合口空肠侧。DU主要见于球部,约5%见于球部以下部位,称球后溃疡。在球部的前后壁或大、小弯侧同时见有溃疡,称对吻溃疡。
2.数目
消化性溃疡绝大多数是单个发生,2个以上溃疡并存时,称多发性溃疡。
3.大小
十二指肠溃疡的直径一般<1cm;胃溃疡直径一般<2.5cm,但直径>2.5~4cm的巨大溃疡并非罕见,需与恶性肿瘤鉴别。
4.形态
典型的活动期溃疡呈圆形或卵圆形,溃疡边缘常有充血水肿,称为“环堤”。溃疡基底光滑、清洁,表面常覆以白或灰黄色苔膜。
5.深度
溃疡深度超过黏膜肌层,有别于糜烂。深者可贯穿肌层,造成穿孔。
(二)溃疡的组织病理变化
溃疡活动期,在溃疡的底部,由表面向深部依次分为4层:①第一层为急性炎性渗出物,系由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物质组成;②第二层为以中性粒细胞为主的非特异性细胞浸润所组成;③第三层为肉芽组织层,含有增生的毛细血管、炎症细胞和结缔组织的各种成分;④最底层为纤维样或瘢痕组织层,呈扇形,可扩展到肌层,甚至可达浆膜层。溃疡边缘的黏膜有明显的上皮细胞再生和炎症性变化,并常见腺体有肠化生。
【临床表现】
本病患者临床表现不一,多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛,少数患者无症状,或以出血,穿孔等并发症发生作为首次症状。少部分患者无疼痛表现,特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAIDs相关性溃疡。部分患者还可有唾液分泌增多、胃灼热、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。但这些症状均缺乏特异性。
(一)症状
疼痛是本病大多数患者的主要症状。
1.部位
中上腹疼痛为主,或在脐上方,可偏左或偏右处,疼痛的机制尚不十分清楚,食物或制酸药能稀释或中和胃酸,呕吐或抽出胃液均使疼痛缓解,提示疼痛的发生与胃酸有关。胃或十二指肠后壁溃疡,特别是穿透性溃疡可放射至背部。
2.程度和性质
隐痛、钝痛、灼痛或饥饿样痛。持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
3.节律性
溃疡疼痛与饮食之间可有明显的相关性和节律性。DU疼痛好发于二餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。部分DU患者,可有夜间痛。GU疼痛的发生较不规则,常在餐后1小时内发生,经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复出现。
4.周期性
是消化性溃疡特征之一,尤以DU更为突出。上腹疼痛发作几天、几周后,继以较长时间的缓解。以秋末至春初较冷的季节更为常见。部分患者经过反复发作进入慢性病程后,可失去疼痛的节律性和周期性特征。
5.影响因素
疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响和气候变化等因素诱发或加重。可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。
(二)体征
溃疡发作期,中上腹部有局限性压痛,程度不重,其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。
【特殊类型的消化性溃疡】
(一)无症状型溃疡
因其他疾病作检查时偶然被发现的溃疡者,或当出现出血等并发症时。NSAIDs溃疡占无症状性溃疡30%~40%。
(二)老年人消化性溃疡
GU多见,临床表现不典型,多发生于高位胃体的后壁或小弯侧。
(三)幽门管溃疡
中上腹疼痛较为剧烈而无节律性,抑酸疗效差。
(四)球后溃疡
指位于十二指肠乳头近端溃疡,疼痛较剧,治疗效果较差。
(五)复合性溃疡
胃与十二指肠同时存在溃疡,约占消化性溃疡的7%。
(六)难治性溃疡
诊断尚无统一标准,指经正规治疗(DU8周,GU12周)后,仍有腹痛、呕吐等消化性溃疡的症状,应鉴别其他疾病,如胃泌素瘤、克罗恩病、局部放疗后等。
(七)应激性溃疡
指在严重外伤和重大疾病等应激的情况下胃或十二指肠黏膜急性糜烂和溃疡。严重烧伤引起的溃疡称为Curling溃疡;颅脑外伤或脑神经外科手术引起的溃疡称为Cushing溃疡。
(八)Dieulafoy溃疡
多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门处浅表溃疡,黏膜破溃较小,但黏膜下有发育异常的迂曲或瘤样扩张的恒径动脉,一旦黏膜受损,可引起大出血,病情凶险。
(九)Meckel憩室溃疡
回肠末段憩室内含有胃黏膜,胰腺组织,十二指肠和空肠黏膜异位组织,分泌胃酸引起憩室和周围黏膜产生溃疡。
【并发症】
(一)上消化道出血
最常见并发症,发生率约20%~25%。DU多于GU。部分患者以出血为消化性溃疡的首见症状。
临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血速度快而量多者,表现为呕血及黑便;出血量少,仅表现为黑便。十二指肠后壁溃疡,因溃疡毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血。并发出血前,溃疡局部充血所致的上腹疼痛,可在出血后充血缓解使疼痛减轻,同时血液对胃酸的中和与稀释作用,腹痛可随之缓解。
需与急性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门撕裂症和胃癌等上消化道出血相鉴别。建议出血24~48小时内进行急诊内镜,其确诊率高,必要时内镜下止血治疗。
(二)穿孔
溃疡穿透浆膜层达游离腹腔导致急性穿孔,部位多为胃或十二指肠前壁,后壁溃疡穿透至浆膜层,与邻近器官、组织粘连,胃肠内容物在局部形成包裹性积液,称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。
急性穿孔时,突然出现剧烈腹痛,起始于右上腹或中上腹,持续而快速蔓延至全腹,腹痛剧烈而卧床,两腿蜷曲而不愿移动。体检腹肌强直,有压痛和反跳痛。影像学膈下有游离气体,无膈下游离气体并不能完全排除穿孔。亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象。后壁溃疡穿透时,向后背放射,疼痛节律可改变,制酸治疗效果差。
需与急性阑尾炎、急性胰腺炎、异位妊娠破裂等急腹症相鉴别。
(三)输出道梗阻
大多由DU和幽门管溃疡所致。溃疡周围组织充血、水肿致幽门反射性痉挛,内科治疗通常有效,为功能性输出道梗阻。反之,因溃疡愈合,瘢痕组织收缩粘连而阻塞幽门通道,需内镜下扩张或外科手术治疗,为器质性输出道梗阻。
梗阻引起胃潴留,呕吐为主要症状。呕吐时量大,内含发酵宿食,呕吐后患者可感舒适轻松。反复大量呕吐可致低氯低钾性代谢性碱中毒,呼吸短促、四肢无力、烦躁不安,或手足搐搦症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部振水音,也是幽门梗阻的特征性体征。
(四)癌变
GU癌变的发生率约1%~3%,DU不会引起癌变。对中年以上,有长期GU病史,顽固不愈,近来体重明显减轻和粪便隐血试验持续阳性者,内镜检查除外癌变。少数溃疡型胃癌可像良性溃疡那样愈合,因此胃溃疡治疗后应复查胃镜。
【实验室检查】
(一)内镜检查
确诊消化性溃疡的主要方法,判断溃疡的部位、大小、形态与数目,结合活检病理结果。对不典型的或难愈合的溃疡,要分析其原因,必要时做进一步相关检查超声内镜、共聚焦内镜等以明确诊断。
内镜下溃疡将分为三期:活动期(A期),圆形或椭圆形,覆厚黄或白色苔,边缘光滑,充血水肿,呈红晕环绕。愈合期(H期),溃疡变浅缩小,表面薄白苔,周围充血水肿消退后可出现皱襞集中。瘢痕期(S期),底部白苔消失,溃疡被红色上皮覆盖,渐变为白色上皮,纠集的皱襞消失。消化性出血性溃疡内镜下一般采用Forrest分级方法初步评估溃疡的再出血风险:Ⅰa喷射性出血;Ⅰb活动性渗血;Ⅱa溃疡见裸露血管;Ⅱb溃疡附着血凝块;Ⅱc溃疡有黑色基底;Ⅲ溃疡基底洁净。
(二)X线钡餐检查
钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。切面观,壁龛突出胃壁轮廓以外,呈半圆形或长方形。正面观,龛影呈圆形或椭圆形的密度增深影,因溃疡周围组织炎症水肿,龛影周围可见透亮带,或因溃疡纤维组织的收缩,四周黏膜皱壁呈放射状向壁龛集中,达壁龛边缘。而局部组织痉挛、激惹和变形等征象为溃疡间接表现,特异性相对有限。
(三)Hp的检测
对Hp的诊断已成为消化性溃疡常规检测项目(详见本章第一节“胃炎”)。
【诊断和鉴别诊断】
病史是诊断消化性溃疡的初步依据,内镜检查是确诊的手段。
本病应与下列疾病作鉴别:
(一)胃癌
内镜活组织病理检查。怀疑恶性溃疡者,多处内镜下活检,阴性者短期内复查内镜并再次活检。
(二)功能性消化不良
常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、胃灼热、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等,部分患者症状可酷似消化性溃疡。内镜检查示完全正常或轻度胃炎。
(三)慢性胆囊炎和胆石症
疼痛与进食油腻有关,常位于右上腹、并放射至背部、对伴发热、黄疸的典型病例易作出鉴别,对不典型患者,则需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。
(四)胃泌素瘤
又称Zollinger-Ellison综合征,是一种神经内分泌肿瘤,肿瘤往往较小,生长慢,能够分泌大量胃泌素,引起多发性、不典型部位的难治性溃疡,常并发出血、穿孔,并伴有腹泻和明显消瘦。血清胃泌素检测有助于胃泌素瘤定性诊断,生长抑素受体显像有助于80%肿瘤的定位,超声内镜及穿刺提高诊断肿瘤的敏感性和特异性。
(五)克罗恩病
累及胃和十二指肠的较少,少数有胃灼热、上腹痛和呕吐等症状。内镜下表现为深溃疡,周围充血、结节样隆起或狭窄。鉴别借助于超声内镜、影像学、肠镜和病理检查。
【治疗】
本病一般采取综合性治疗措施。治疗目的在于缓解临床症状,促进溃疡愈合,防止溃疡复发,减少并发症。
(一)一般治疗
生活避免过度紧张劳累,溃疡活动期伴并发症时,需卧床休息。戒烟酒,避免食用咖啡、浓茶等刺激性食物。对伴有焦虑、失眠等症状者,可短期予镇静药。可诱发溃疡病的药物使用时应慎重。
(二)常用治疗药物
1.降低胃酸药物
(1)碱性制酸药:
中和胃酸,缓解疼痛,促进溃疡愈合。
(2)H 2 受体拮抗剂(H 2 RA):
选择性竞争结合H 2 受体,降低胃酸分泌,促进溃疡愈合。
(3)质子泵抑制剂(PPI):
在酸性环境被激活,对H + -K + -ATP酶产生不可逆的抑制作用,从而阻断酸分泌的最后步骤。待新的ATP酶合成后,酸分泌才恢复。如奥美拉唑(omeprazole)等,常规剂量下,抑制24小时酸分泌≥90%,迅速控制症状和使溃疡愈合。长期应用PPI者血清胃泌素可以中度升高(达正常的2~3倍),但临床上尚无肿瘤报道。长期抑酸可引起上腹饱胀、腹痛、便秘、恶心等消化不良表现,或诱发胃肠道菌群紊乱。
2.胃黏膜保护药
在酸性环境下与溃疡面的黏蛋白结合,覆盖于胃黏膜上发挥治疗作用,促进胃上皮细胞分泌黏液,抑制胃蛋白酶活性,促进前列腺素的分泌,有利于黏膜细胞的再生。常见有铋剂、硫糖铝、铝碳酸镁等。铋剂能干扰Hp的代谢,用于根除Hp的联合治疗,但不宜长期使用。
3.胃肠动力药物
部分患者出现恶心、呕吐和腹胀等症状,提示有胃排空迟缓、胆汁反流者,可予胃动力药物。
(三)药物治疗的选择
1.治疗Hp感染
对消化性溃疡Hp阳性者,都应行Hp感染的治疗已得到国际上的共识。具体方案参见第五章第一节“胃炎”。有效根除Hp感染治疗1~2周,溃疡面积较小者可使溃疡直接愈合,对溃疡面积较大,有近期出血并发症者,或症状未缓解者,抗Hp感染后应继续抗酸治疗2~4周。
2.抑制胃酸治疗
抑酸剂阻止胃酸对胃黏膜的破坏。H 2 RA和PPI是消化性溃疡抑酸的首选药物,普遍认为PPI疗效优于H 2 RA,这是由于PPI使胃内pH>3以上的时间每天长达15~17小时,而H 2 RA仅为8~12小时。碱性制酸药由于溃疡愈合率低,仅作为止痛的辅助用药。
Hp相关性溃疡根除Hp后,再予2~4周(DU)或4~6周(GU)抑酸分泌治疗;非Hp相关溃疡如NSAIDs溃疡,则常规抑酸治疗,DU疗程4~6周,GU为8周。
3.NSAIDs溃疡
活动性溃疡者尽可能停用或减少NSAIDs用量。若病情需要长期服用NSAIDs,宜选择适当的方法预防溃疡及并发症的发生。危险因素包括:有消化性溃疡史,年龄(>60岁),同时应用抗凝剂,肾上腺皮质激素,NSAIDs的种类、剂量以及慢性疾病特别心血管疾病等。对于高风险者(合并消化性溃疡,大于2项以上危险因素),建议停用NSAIDs,若不能停用者,选择COX-2抑制剂+米索前列醇或高剂量PPI,中风险者(1~2项危险因素),选用COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或高剂量PPI,低风险者(无相关因素),可应用非选择性NSAIDs。
Hp感染是NSAIDs溃疡的独立的致病因素。长期服用NSAIDs者,建议根除Hp治疗。对溃疡愈合期内无法停用NSAIDs者,根除Hp感染并不能缩短PPI治疗溃疡愈合的时间。
心血管疾病者常选择阿司匹林和抗血小板药物,如氯吡格雷可增加溃疡消化道出血风险,虽然氯吡格雷不是溃疡直接因素,但抗血管生长作用延缓溃疡修复。因此建议消化道出血者若使用抗血小板药物,均建议预防性应用PPI。
4.溃疡复发的预防治疗
抑酸疗法治愈溃疡者一年内复发率高。使用NSAIDs药、Hp感染、吸烟、以前有过并发症等是导致溃疡复发的重要危险因素,应尽可能地消除上述危险因素。对Hp感染阳性的溃疡者,根除Hp感染后,溃疡的复发率明显降低。Hp根治后成人再感染率很低,每年仅约1%~3%。有时认为“根除”Hp后溃疡复发者,常为Hp暂时受到抑制而未能检出或检测方法不够可靠所致。
溃疡的愈合需要黏膜下组织结构的修复与重建,从而具备完整的黏膜防御功能。溃疡高质量愈合者1年溃疡复发率明显低于低质量愈合者。因此应加强胃黏膜保护剂的应用。
抑酸治疗是预防溃疡复发的一种治疗方法,停止抑酸后溃疡常会复发,根除Hp降低溃疡复发率,因此抑酸和根除Hp互补治疗疗效更佳。长期抑酸治疗的指征:有复发史的非Hp,非NSAIDs溃疡者,根除Hp感染后溃疡仍复发者;Hp相关性溃疡而Hp感染未能根除者;长期服用NSAIDs者;高龄或伴有并发症不能耐受者以及伴有严重疾病者都需使用药物治疗。治疗方法:每日2次或睡前1次服用H 2 RA,也可用标准PPI剂量,根据病情维持3~6月,长者1~2年,对于老年人治疗时间甚至更长。
(四)并发症治疗
1.大量出血
①有休克者,维持生命体征稳定。②局部止血药的使用,用冰水或在冰盐水加入去甲肾上腺素反复灌洗胃腔,也可口服。老年人慎用强烈血管收缩剂。③全身用药,H 2 RA和PPI抑制胃酸分泌;如奥美拉唑40mg,每12小时1次,静脉滴注或静脉推注,必要时可增剂量80mg或8mg/h静脉泵入,维持使用。PPI止血效果显著优于H 2 RA。生长抑素可直接抑制胃酸和胃泌素分泌,促进前列素合成,减少胃黏膜血流量。④内镜下止血是快速而有效的手段。
2.急性穿孔
禁食并放置胃管抽吸胃内容物,防止腹腔继发感染。饱食后发生穿孔,常伴有弥漫性腹膜炎,需在6~12小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢,穿孔毗邻脏器,可引起粘连和瘘管形成,必须外科手术。
3.输出道梗阻
功能性或器质性梗阻治疗方法基本相同,包括:①静脉输液,纠正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒;补充能量;②放置胃管,以解除胃潴留;③口服或注射H 2 RA和PPI;④不全性梗阻可应用促进胃动力药,减少胃潴留。
(五)外科治疗
适应证:①急性溃疡穿孔;②穿透性溃疡;③大量或反复出血,内科治疗无效者;④器质性幽门梗阻;⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者;⑥顽固性或难治性溃疡,如幽门管溃疡、球后溃疡多属此类。
【预后】
由于对消化性溃疡发病机制的深入研究及抗酸药物的不断发展,内科治疗溃疡已取得良好的疗效,95%以上的消化性溃疡都可治愈。
主要参考文献
1.中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年,深圳).中华消化杂志,2014,34(2):73-76.
2.Kuipers EJ,Blaser MJ.Acid peptic disease.Goldman L,Ausiello D.Goldman's Cecil Medicine.25th ed.Elsevier Saunders,2016,908-917.
第三节
胃排空障碍
高 虹
胃排空指胃内容物进入到十二指肠的过程,是自主神经系统、平滑肌细胞和肠神经元在中枢神经系统调控下协调完成的。胃排空的动力来源于胃的收缩活动,同时受十二指肠内压及幽门阻力的影响,各方面的调控异常均会导致胃排空障碍。
胃排空障碍包括胃排空延迟和胃排空加速。胃排空延迟可由幽门、小肠、结肠机械性梗阻造成,也可在没有机械性出口梗阻的状态下发生。没有机械性出口梗阻、存在客观的胃排空延迟证据的一组综合征称为胃瘫(gastroparesis),属于胃动力性疾病,以固体胃排空延迟为主要特点。胃排空加速可发生在十二指肠溃疡、Zollinger-Ellison综合征、胃大部切除术后和吸收不良患者,表现为不同程度的固体和(或)液体排空加快。
本章节主要阐述胃瘫,关于胃手术后出现的胃排空加速见本篇第五章第五节“胃部手术后的远期并发症”。
【病因】
胃瘫的病因有很多,包括内分泌疾病(糖尿病、甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退、Addison病等)、神经系统疾病(帕金森病、脑血管意外、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变、Chagas病等)、风湿免疫疾病(硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮)、恶性肿瘤和伴癌综合征、腹部手术、病毒感染、胃淀粉样变、克罗恩病、胰腺疾病、神经性厌食症、药物(阿片类麻醉药、抗胆碱能药物、抗胰高血糖素样肽-1、α 2 肾上腺素激动剂和三环类抗抑郁药)等,尿毒症、酸中毒、低钾血症、低钙血症、全身或腹腔内感染、剧烈疼痛、严重贫血也可致本病。其中主要病因有特发性(36%)、糖尿病(29%)、腹部手术后(13%)。
(一)特发性胃瘫
特发性胃瘫是指患者由于排空延迟出现症状,但找不到原发的导致胃排空延迟的异常,是胃瘫中最常见的情况,以女性居多。部分特发性胃瘫患者中存在严重的焦虑和抑郁。19%的患者存在前驱感染,如急性胃肠炎、食物中毒或者呼吸道感染。病毒感染后发生的胃瘫病程常呈自限性,在一年左右改善;但少部分巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒感染导致自主神经病变,这些患者症状缓解较慢,可历经数年,比病毒感染未累及自主神经的患者预后差。轮状病毒可能是儿童胃瘫的病因,一般在24个月内恢复。
特发性胃瘫患者的胃底调节功能受损,对胃气囊扩张的敏感性增加。炎症因子可能参与了特发性胃瘫的发病过程。
(二)糖尿病胃瘫
有报道糖尿病患者胃瘫在1型糖尿病患者的10年发病率是5.2%,2型糖尿病为1%。糖尿病胃瘫患者胃功能受损,空腹和餐后胃窦收缩减少,部分患者出现胃窦痉挛,而胃底感受阈值上升,对进餐的调节迟钝。胃瘫影响了糖尿病患者的生活质量,增加了住院次数,也与患者病死率有关。
糖尿病胃瘫的发病机制与多种因素有关,高血糖症使移行运动复合波停止,增加胃底的容受性,影响胃的敏感性,破坏正常的慢波活动。除高血糖本身的影响外,糖尿病神经病变亦与胃瘫有关。研究发现,糖尿病患者迷走神经受损,自主神经病变严重程度与胃排空时间相关。线粒体DNA突变3243促进2型糖尿病患者出现胃瘫。
(三)手术后胃瘫
手术后胃瘫常常发生在上腹部手术后,是由于迷走神经切除或者损伤导致的,依据手术范围和术式胃瘫的发生率不同。
胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的发生率约8.5%,高危因素有糖尿病、腹膜炎、高龄、营养不良和消化道出血、胆胰漏、吻合口瘘等并发症,通常在4周内恢复,个别患者需要6周。
【病理】
糖尿病患者和特发性胃瘫患者的迷走神经出现不同程度的髓鞘变性,神经细胞胞体、神经节细胞和神经纤维减少,伴或不伴淋巴细胞浸润,结缔组织增多,伴有平滑肌纤维化,间质Cajal细胞数量减少,形态异常。特发性胃瘫患者的神经元NO合成酶显著降低。
【临床表现】
胃瘫可发生于任何年龄,女性多见。各种原因引起的胃瘫的表现类似,通常表现为恶心、呕吐、早饱、餐后持续性上腹胀满,与胃排空延迟相关,呕吐后症状可以暂时获得缓解。腹痛也是胃瘫的常见表现,如钝痛、绞痛或烧灼痛,但仅在18%的患者中表现突出。随着疾病进展,可以出现食管炎、贲门食管黏膜撕裂、消化性溃疡、胃石等表现。急性患者可致脱水和电解质代谢紊乱;慢性患者,病程较长,可有营养不良和体重减轻。严重或长期呕吐者,因胃酸和钾离子的大量丢失,可引起碱中毒,并致手足抽搐。
体格检查可见脱水表现,可有上腹部或者不确定部位压痛,振水音阳性有提示作用,但也可能体检没有阳性发现。另一些检查可能发现患者基础疾病相关的情况,如系统性硬化患者肢端雷诺现象,大关节挛缩等。
【实验室及辅助检查】
可见不同程度的贫血、低白蛋白血症、电解质与酸碱平衡紊乱和肾前性氮质血症等。常规实验室检查一般难以确诊胃瘫,但可以帮助排除其他疾病。如腹痛患者可以借助血淀粉酶、脂肪酶等与胰腺炎鉴别。X线钡餐检查可见钡剂胃排空减慢,未发现胃流出道有器质性梗阻病变。内镜能够排除上消化道器质性疾病,观察有无机械性梗阻,如肿瘤、消化性溃疡、幽门狭窄。胃瘫在内镜表现为胃内有隔夜食物残留,严重者可有胃石。如果内镜无异常发现,应该进一步检查评估患者的胃排空状态和测定胃内压。
胃排空检查是评价胃运动功能的重要方法,有助于提供胃排空延迟的依据,但应该注意胃瘫的症状与胃排空状态可以不一致。能够定量测定胃排空的方法有插管法、吸收试验、X线、超声波、核素显像、胃阻抗图、胃磁图、呼气试验、MRI和无线动力胶囊内镜等(表15-5-3),目前推荐核素闪烁扫描技术、无线动力胶囊内镜和呼气试验,其中核素闪烁扫描技术是一种非侵入性的定量方法,因其准确性高、放射照射少,目前仍然是评估胃排空的金标准。具体方法为:在进食固体的标记餐后定时扫描胃容量来反映胃内残留的食物量,在进食含 99m 锝的鸡蛋三明治后即刻、1小时、2小时和4小时的时候扫描。如果1小时胃残留超过90%,2小时超过60%,4小时超过10%,则认为胃排空延迟,其中4小时残留率超过10%是主要评价标准,如果已经进行了4小时扫描或者排空超过一半时胃排空半衰期也是一个可以接受的指标。
在检查之前须控制其他影响胃排空的因素,须停止服用减缓胃排空的药物(抗胆碱能药物、阿片类止痛药、肾上腺素能药物、三环类抗抑郁药物等)和促进胃排空的药物(甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素、莫沙必利等)48小时以上,检查当天不能吸烟,如果血糖高于15mmol/L,需要注射胰岛素降低血糖或待血糖控制后进行检测。
表15-5-3 胃排空检查方法
续表
【诊断和鉴别诊断】
胃瘫的诊断需要符合以下3个标准:①具有胃瘫症状;②排除胃出口梗阻或溃疡病变;③有胃排空延迟的依据。需要除外其他引起恶心、呕吐、腹痛等症状的疾病才能诊断本病,包括食管炎、消化性溃疡、肿瘤、肠梗阻、克罗恩病和胰腺、胆道疾病等,还要与药物的不良反应和尿毒症进行鉴别。
胃瘫的诊断一般通过以下步骤实现:
第一步:详细询问病史,患者症状可以提示疑似胃瘫。有典型症状的年轻女性多为特发性胃瘫,当有长期胰岛素依赖的患者需考虑糖尿病胃瘫。腹部手术术后,尤其是迷走神经被切断或损害的患者会出现胃排空延迟。振水音阳性对诊断有帮助。脱水或体重下降预示病程迁延和程度重。
第二步:内镜或上消化道钡餐检查进一步排除机械性梗阻或溃疡。内镜对检测黏膜损害更敏感。双对比造影技术提高了影像学检测的敏感性。小肠钡剂造影可以探查小肠黏膜,能准确检出严重小肠梗阻并且有助于判断克罗恩病。然而,小肠钡餐造影往往无法检出轻度梗阻或者小肠黏膜的轻微病变。小肠钡剂造影发现十二指肠水平部扩张可提示肠系膜上动脉压迫综合征。CT扫描,特别是小肠CT技术对小肠梗阻的检出和定位有重要意义。
第三步:通过放射性标记的固体餐进行胃排空检查。如果胃排空试验是正常的,就要寻找其他病因引起的胃瘫。当胃排空试验正常时,不能完全排除存在胃动力障碍,还应考虑局部动力异常,如胃底松弛障碍,胃窦膨胀或胃节律紊乱。当证实存在胃延迟排空时不应停止其他相关检查评估,除了糖尿病、胃部手术外,神经、肌肉、代谢性、内分泌性因素也要考虑。甲状腺功能试验可提示是否存在甲状腺功能减退。糖化血红蛋白反映长期血糖控制水平,血糖控制不佳会影响胃排空。当排除所有继发性因素后可诊断为特发性胃瘫。
术后胃瘫综合征的诊断标准尚不统一,中山医院外科秦新裕教授提出的术后胃瘫综合征诊断标准是:①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻,但有胃潴留;②胃引流量>800ml/d,并且持续时间>10天;③无明显水电解质酸碱失衡;④无引起胃瘫的基础疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退等;⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史。
【治疗】
治疗原则包括:改善症状和营养状态,维持水电解质平衡,发现和治疗基础疾病,去除病因以及缓解症状。停用影响患者胃动力或者影响止吐药效果的药物如阿片类麻醉药,监测和控制糖尿病患者的血糖。对于顽固性呕吐、脱水等临床表现严重的患者,应该住院治疗。
建议调整轻症患者饮食,少食多餐,增加液态营养物。中重度患者需要营养支持,必要时禁食并行胃肠减压,无小肠梗阻者可予鼻空肠营养。如肠内营养失败则需胃肠外营养。
促胃动力药物是主要的治疗药物,以多巴胺D 2 受体拮抗剂和5羟色胺受体拮抗剂为主。甲氧氯普胺是多巴胺D 2 受体拮抗剂,能够促进胃排空,但应警惕长期应用甲氧氯普胺引起的帕金森样运动、迟发性运动障碍、肌张力障碍、QT间期延长等。多潘立酮是外周多巴胺受体拮抗剂,其中枢不良反应小,可以10mg口服每日3次,但可能延长QT间期,建议随访心电图。莫沙必利5mg每日3次、依托必利50mg每日3次,也被用于糖尿病胃瘫的治疗。5-羟色胺3受体拮抗剂如昂丹司琼作为二线药物治疗胃瘫,可以控制呕吐症状,但不改善胃排空,目前尚无证据表明其作用优于甲氧氯普胺。此外,部分患者通过中药或者针灸治疗亦可取得一定疗效。小剂量的三环类抗抑郁药可以改善恶心呕吐和腹痛症状,但需要注意阿米替林由于有抗胆碱作用不适用于胃瘫患者。
研究发现乳糖酸红霉素在每8小时给予3mg/kg的剂量(静脉滴注时间大于45分钟,以避免静脉炎)对糖尿病胃瘫有效,作用可持续数周,但之后可由于胃动素受体的下调而失效,红霉素也可以延长QT间期,需要注意。
术后胃瘫患者可内镜治疗,经过长期内科治疗无效时,可选择胃电刺激治疗。胃电刺激治疗能够有效缓解患者症状,对糖尿病导致的胃瘫作用相对较好。胃电刺激治疗的主要并发症是感染,大约5%~10%的患者因此需要拆除该装置。对无明确原因的胃排空障碍在等待4周同时加强支持治疗,如持续无改善,少数患者可慎重考虑手术治疗,如空肠造瘘术、减压胃造瘘术等。
对于可能出现术后胃瘫的患者应该积极采取预防措施。食管、幽门手术中加用气囊进行幽门扩张,减少胃排空阻力,可以预防术后胃瘫的发生。手术后应积极改善营养状态,控制糖尿病,引流腹腔、膈下残留脓肿,抗感染治疗。
主要参考文献
1.王永超,李强.胃切除术后胃排空障碍危险因素的Meta分析.中华胃肠外科杂志,2014,17(7):687-693.
2.Camilleri M,Parkman HP,Shafi MA,et al.Clinical Guidance:management of gastroparesis.Am J Gastroenterol,2013,108(1):18-38.
3.Parkman HP.Disorders of gastric emptying.In Podolsky DK,Kalloo AN,Camilleri M,et al.eds.Yamada's textbook of gastroenterology.6th ed.New York:John Wiley&Sons,2016.
第四节
胃肿瘤
董 玲
一、胃 癌
胃癌(carcinoma of stomach)是起源于胃上皮的恶性肿瘤。据估计,世界范围内胃癌在最常见恶性肿瘤中排名第五,肿瘤相关死亡中排名第三。不同国家与地区胃癌的发病率差别明显。我国属胃癌较高发病区,肿瘤相关死亡中排第二。男性是女性的1.5倍;40~60岁多见,农村是城市的1.6倍。近30年欧美国家以及我国部分地区胃癌发病率呈下降趋势,近端胃癌发病率升高。
【病因与发病机制】
胃癌病因和发病机制尚未阐明,研究资料表明胃癌的发生是多因素综合作用的结果。目前认为下列因素与胃癌的发生有关:
(一)环境因素
不同国家与地区发病率有明显差别。胃癌高发区向低发区的第一代移民胃癌发生率与本土居民相似,第二代即有明显下降,第三代胃癌的发生率则与当地居民相似。提示胃癌的发病与环境因素有关,其中最主要的是饮食因素。
人类胃液中亚硝胺前体亚硝酸盐的含量与胃癌的患病率明显相关。如腌制食品中含有明显的硝酸盐、亚硝酸盐;萎缩性胃炎胃酸过低的情况下,硝酸盐容易还原为亚硝酸盐类物质。
高盐、低蛋白饮食、较少进食新鲜的蔬菜与水果则可能增加罹患胃癌的危险性。一些抗氧化的维生素如维生素A、C、E和β-胡萝卜素及绿茶中的茶多酚有一定防癌作用。
吸烟者胃癌的发病危险性提高1.5~3倍,近端胃癌,特别是胃食管连接处的肿瘤可能与吸烟有关。
(二)感染因素
1.幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌(Hp)感染,尤其是儿童期Hp感染与胃癌发病正相关,已被WHO列为Ⅰ类致癌物。Hp感染的致癌机制复杂,多数学者认为,①Hp感染主要作用于慢性活动性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠化生的癌变起始阶段。②Hp感染导致胃内低酸状态,削弱其清除亚硝酸盐、氧自由基的作用。
2.EB病毒感染
胃癌患者的癌细胞中,大约10%有EB病毒感染,在美国和德国发生率最高,在中国最低;它与未分化胃癌尤其是淋巴上皮样癌关系密切,淋巴结转移较少;在这些患者中,Hp感染率较低。
(三)遗传因素
5%~10%患者有家族因素,患者的一级亲属发病率升高2~4倍,较多学者认为某些遗传素质使易感者在同样的环境条件下更易致癌。3%~5%与遗传性癌症倾向综合征相关,30%~50%遗传性弥漫型胃癌家族存在抑癌基因 CDH 1(编码钙黏素黏附蛋白 E-cadherin )突变,此外遗传性非息肉性结直肠癌(Ⅱ型)、幼年性息肉病、家族性腺瘤性息肉病、P-J综合征容易伴发胃癌。
(四)分子标志物
已发现一批与胃癌早期预警和早期诊断相关的分子标志物。癌基因活化,抑癌基因失活、端粒丢失、错配修复(MMR)基因异常参与胃癌的发生。人表皮生长因子受体2(HER2)基因/蛋白在胃癌发生中起重要作用。
(五)胃癌前状态(precancerous conditions)
包括癌前疾病(precancerous diseases)与癌前病变(precancerous lesions)两个概念。前者是临床概念,后者为病理学概念。
1.胃的癌前期疾病
指与胃癌相关的胃良性疾病,有发生胃癌的危险性。
(1)慢性萎缩性胃炎伴或不伴肠化:
中重度萎缩性胃炎胃癌的发生危险性为0.5%。
(2)胃息肉:
腺瘤型息肉癌变率为15%~40%,直径>2cm时癌变率更高,恶变后多为肠型胃癌。
(3)手术后胃:
远端胃手术15~20年后,残胃癌发生率上升1.5~3倍。BillrothⅡ式发生胃癌较BillrothⅠ式为多。胃酸分泌减少致使亚硝胺等致癌物质产生增多;十二指肠内容物反流至残胃,胆酸浓度增高是促发癌变的重要因素。
(4)巨大胃黏膜肥厚症:
报道恶变率为10%。
2.胃的癌前病变
指与癌变发生密切相关的胃黏膜病理组织学变化。即上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia),又称异型增生(dysplasia),形态学上有细胞学和结构学异常,生物学行为以易进展为有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征。分为低级别和高级别上皮内瘤变。
【病理】
(一)胃癌的发生部位
胃癌可发生于胃的任何部位,半数以上发生于胃窦部,大弯、小弯及前后壁均可受累,其次在贲门部,胃体部及累及全胃者相对较少。
(二)大体形态
1.早期胃癌
病变仅限于黏膜及黏膜下层,不论范围大小和有无淋巴结转移。原位癌是指未突破固有膜的癌肿,也属早期胃癌。可分隆起型(息肉型,Ⅰ型)、表浅型(平坦型,Ⅱ型)和深凹陷型(溃疡型,Ⅲ型)。Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表浅型),Ⅱb(平坦表浅型)及Ⅱc(凹陷表浅型)三个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa,Ⅱc+Ⅲ等。
2.中晚期胃癌
也称进展型胃癌,胃癌一旦突破黏膜下层即为进展期胃癌。按Borrmann分型法,有以下几种类型:
(1)Ⅰ型(息肉样癌):
癌肿呈息肉样明显突出于黏膜面,呈结节状、息肉状,表面可有糜烂或溃疡,与周围正常黏膜分界清楚。
(2)Ⅱ型(溃疡型癌):
肿瘤呈盘状,中央坏死,常有较大而深的溃疡;边缘隆起呈堤状,与周围正常组织分界清楚。
(3)Ⅲ型(溃疡浸润型癌):
肿瘤呈浸润性生长,常形成向周围及深部浸润的肿块,中央坏死形成溃疡,与周围正常黏膜分界不清。
(4)Ⅳ型(弥漫浸润型癌):
又称皮革胃,癌组织在胃壁内广泛浸润,胃壁厚而僵硬,胃腔变小,浸润区和正常黏膜界限不清。
两种或两种以上病变同时并存者为混合型。其中以Ⅲ型、Ⅱ型多见。
(三)组织病理学
90%~95%是腺癌,极少数是腺鳞癌、鳞癌、类癌等。按组织结构不同,腺癌包括管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等数种,根据其分化程度可分为高分化、中分化、低分化3种。根据组织起源可分为肠型和弥散型。
(四)转移途径
1.直接播散
浸润型胃癌可沿黏膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。肿瘤一旦侵及浆膜,即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。胃癌种植于卵巢称Krukenberg瘤。
2.淋巴结转移
占胃癌转移的70%,胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结,而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通,故可转移至左锁骨上淋巴结。也可以有跳跃式淋巴结转移。
3.血行转移
最常受累的脏器是肝和肺、其次是胰腺、骨、肾上腺、脑、皮肤等。
(五)临床病理分期
常用胃癌分期方法主要有2种,日本分期比较精细;另一种是西方国家采用的美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)颁布的第7版TNM分期标准(2010版)。
【临床表现】
(一)症状
早期胃癌70%以上无症状,病情发展到一定程度才出现自觉症状,如有上腹不适、反酸、嗳气、早饱等非特异性消化不良症状。
进展期胃癌常见症状如下:
1.上腹疼痛 最常见。疼痛逐渐加重,与进食无明确关系或餐后加重,部分患者疼痛与消化性溃疡相似,进食或抗酸剂可有一定程度缓解。癌肿侵及胰腺或横结肠系膜时可呈持续性剧痛,向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔时可出现腹膜刺激征。
2.食欲减退和消瘦 多见,往往进行性加重,晚期呈恶病质状态。
3.呕血和黑便 1/3的胃癌患者经常有少量出血,10%~15%患者表现为呕血,可伴有贫血。
4.胃癌位于贲门附近可引起咽下困难,位于幽门附近可引起幽门梗阻。
5.癌肿扩散转移引起的症状,如腹水、黄疸、及肝、肺、脑、卵巢、骨髓等转移引起相应症状。
(二)体征
早期胃癌可无任何体征,中晚期癌的体征以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块,质坚而不规则。其他体征如肝大、黄疸、腹水、左锁骨上淋巴结肿大、直肠前隐窝肿块常提示远处转移。并发Krukenberg瘤,阴道指检可扪及两侧卵巢肿大。
(三)并发症
胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。
(四)伴癌综合征
有些胃癌可以分泌某些特殊激素或具有某些生理活性的物质而引起某些特殊的临床表现称伴癌综合征。如:①皮肤表现:Leser-Trelat综合征,患者突然出现并迅速加重的脂溢性角化病、黑棘皮病等;②神经综合征:多发性神经炎、小脑变性等;③反复发作血栓静脉炎(Trousseau征);④血液病综合征:微血管病性贫血等;⑤膜性肾病等。
【辅助检查】
(一)内镜
内镜检查和活检,是诊断胃癌最重要、最可靠的方法。目前内镜诊断的先进水平应体现在早期胃癌的诊断率上。
1.胃镜 是诊断胃癌最重要、最可靠的方法。
2.色素内镜(可选)常规内镜检查完成后,建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行染色内镜,以提高早期胃癌的检查率。
3.放大内镜(可选)放大内镜结合电子染色技术,更有助于提高小癌灶、微小癌灶及异型增生的检出率。
4.超声内镜检查 提高对病变性质和累及深度的判断能力。诊断浸润深度的准确性约65%~92%,淋巴结转移的准确性约50%~90%。是内镜黏膜切除(EMR)和内镜黏膜下层切除(ESD)的必要检查。
5.激光共聚焦内镜等新技术协助诊断。
(二)影像学检查
1.X线检查
上消化道气钡双重对比造影是诊断胃癌的重要方法。宜用于不能开展胃镜检查的医疗机构或无法耐受胃镜检查者。
2.CT检查
CT扫描已常规应用于胃癌患者术前分期,对肿瘤分期的准确性达到43%~82%。
3.正电子发射计算机断层扫描仪(PET/CT)
在术前分期方面PET/CT精确度(68%)高于CT(53%)和PET(47%)。在区域淋巴结受累检查中,PET/CT特异性高于CT(92%对比62%),但敏感性低于CT(56%对比78%)。PET/CT也有助于预测胃癌患者术前化疗疗效及评估复发。
(三)组织学诊断
组织病理学是胃癌的确诊依据。在治疗开始前,应尽可能获得病理学诊断。
(四)肿瘤标志物
癌胚抗原(CEA)在40%~50%的胃癌病例中升高,在随访而不是普查和诊断中有一定意义。可与其他指标联合应用评价胃癌的预后和化疗疗效。CA199是胃癌患者独立预后判定指标,可与其他指标联合应用提示胃癌的腹腔种植、腹膜复发。
(五)其他
有非消化道症状且无法除外其他脏器如脑、骨转移者,应通过相应检查手段除外远处转移,女性患者需行盆腔相关检查。
【诊断和鉴别诊断】
凡有下列情况者,应高度警惕,并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查,以明确诊断:①40岁以后出现中上腹不适或疼痛,无明显节律性并伴明显食欲缺乏和消瘦者;②胃溃疡患者,经严格内科治疗而症状仍无好转者;③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及不典型增生,经内科治疗无效者;④X线检查显示胃息肉>2cm者;⑤中年以上患者,出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。
胃癌需与胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤、肥厚性胃窦炎、疣状胃炎、胃黏膜脱垂等良性病变相鉴别。还需与原发性恶性淋巴瘤、胃肉瘤等胃部其他恶性肿瘤相鉴别。其他如胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别,有肝转移者与原发性肝癌者相区别。
【治疗】
胃癌的治疗原则:①早期治疗:早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键;②手术为主的综合治疗:以手术为中心,开展化疗、放疗、靶向治疗、中医中药等疗法,是改善胃癌预后的重要手段。
胃癌治疗方案的选择:①Ⅰ期胃癌可视为早癌,以根治性手术切除为主。一般不主张辅助治疗;②Ⅱ期胃癌可视为中期,根治性手术切除为主,术后常规辅以化疗、免疫治疗;③Ⅲ期胃癌已到进展期,手术以扩大根治性切除为主,术后更应强调放化疗、靶向治疗等综合性疗法;④Ⅳ期胃癌属晚期,以非手术治疗为主。
(一)手术治疗
手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术和姑息性手术,应力争根治性切除。对于Tis(原位癌)和T 1a 期患者,有经验的中心可行内镜下EMR和ESD治疗。
内镜下治疗绝对适应证:不伴溃疡,直径<2cm的分化型黏膜内癌(c T 1a )。扩大适应证包括:不伴溃疡,直径≥2cm的分化型黏膜内癌;伴有溃疡,直径<3cm的分化型黏膜内癌;不伴溃疡,直径<2cm的未分化型黏膜内癌。
T 1b ~T 3 应切除足够的胃,保证显微镜下切缘阴性(一般是距离肿瘤5cm)。T 4 期肿瘤应将累及组织整块切除。无法切除的肿瘤可行短路手术缓解梗阻症状,胃造瘘术或放置空肠营养管。
对于出血和梗阻的患者,内镜下金属支架置入术和经皮胃镜内造瘘术的治疗方案也占据了重要的位置。
腹腔镜探查作用受到重视,目前开展了腹腔镜下机器人手术系统行胃癌根治术。
(二)非手术治疗
1.化学疗法
(1)化疗药物和方案:
5-FU是胃癌治疗的基础药物,衍生物通过改善剂型而增效。卡培他滨(xe1oda)经酶作用后生成活性5-FU,在肿瘤中浓度是正常组织的3~10倍,副作用较少。S-1是新一代5-FU类药物的代表,配方中CDHP可抑制5-FU降解。
新一代药物包括:①紫杉类:紫杉醇(paclitaxel)和多西他赛(docetaxel);②铂类:顺铂(DDP),卡铂(carboplatin),奥沙利铂(oxaliplatin);③拓扑异构酶Ⅰ抑制剂:伊立替康(CPT-11);④蒽环类:表柔比星(Epi-ADM)。
胃癌一线治疗以两种细胞毒药物联用方案以低毒性首选,三种细胞毒药物方案可用于PS评分高,可耐受,能定期评估毒副作用者。首选方案为:①DCF或DCF改良方案:ECF或ECF改良方案;②氟尿嘧啶加顺铂(1类)或FOLFOX方案;或者5-FU/伊立替康;其他如紫杉/顺铂或卡铂;多西他赛/伊立替康也可选用。
胃癌二线治疗取决于之前的治疗方案和体力状况。
首选方案(均为1类)药物包括:①雷莫芦单抗和紫杉醇;②多西他赛;③紫杉醇;④伊立替康;⑤雷莫芦单抗;⑥其他:如伊立替康/顺铂;伊立替康/氟尿嘧啶类;多西他赛/伊立替康(2B);
(2)临床常用化疗方案如下:
①ECF方案:
表柔比星 50mg/m 2 静脉注射 第1天
DDP 60mg/m 2 静脉滴注 第1天
5-FU 200mg/m 2 持续静脉滴注 第1~21天
每4周重复
改良ECF方案:
表柔比星 50mg/m 2 静脉注射 第1天
奥沙利铂 130mg/m 2 静脉滴注 第1天
5-FU 200mg/m 2 持续静脉滴注 第1~21天
每4周重复
或:
表柔比星 50mg/m 2 静脉注射 第1天
奥沙利铂 130mg/m 2 静脉滴注 第1天
卡培他滨 625mg/m 2 口服,每日2次 第1~21天
每4周重复
目前欧洲许多学者将ECF作为胃癌的标准方案,并在许多临床研究中作为对照方案。
②FOLFOX
FOLFOX4
奥沙利铂 85mg/m 2 静脉滴注(2小时)第1天
CF 200mg/m 2 静脉滴注(2小时)第1、2天
5-FU 400mg/m 2 静脉注射 第1、2天
5-FU 600mg/m 2 持续静脉滴注(22小时) 第1、2天
FOLFOX6
奥沙利铂 100mg/m 2 静脉滴注(2小时)第1天
CF 400mg/m 2 静脉滴注(2小时)第1、2天
5-FU 400mg/m 2 静脉注射 第1天
5-FU 2400~3000mg/m 2 持续静脉滴注 (46小时)
FOLFOX方案 每2周重复
③EOX
表柔比星 50mg/m 2 静脉注射 第1天
奥沙利铂 130mg/m 2 静脉滴注(2小时)第1天
卡培他滨 1000mg/m 2 口服,每日2次 第1~14天
每3周重复
④DCF
多西他赛 75mg/m 2 静脉滴注 第1天
DDP 75mg/m 2 静脉滴注 第1天
5-FU 1000mg/m 2 持续静脉滴注 第1~5天
每3周重复,该方案毒副作用比较大。推荐改良DCF方案
如:
多西他赛 50mg/m 2 静脉滴注 第1天
奥沙利铂 85mg/m 2 静脉滴注 第1天
5-FU 1200mg/m 2 持续静脉滴注 第1~2天
每3周重复
临床上化疗方案的选择需依患者的一般状况、治疗的耐受性和肿瘤内科专家的个人经验而决定。
(3)化学疗法的应用:
主要有3个方面:①术前新辅助化疗,通过缩小原发灶,降低分期,增大根治性切除可能性;②术后辅助化疗,旨在根治性切除术后,清除隐匿性微转移灶,防止复发;③而对肿瘤播散者,希望通过化疗可以控制症状,延长生存。
1)转移性或局部晚期肿瘤的系统治疗(姑息化疗):
晚期胃癌是不能治愈的,化疗与最佳支持治疗相比较,明显改善患者生存率。晚期胃癌患者首先推荐检测HER2-neu,HER2-neu过表达的腺癌患者可选择曲妥珠单抗+化疗,可以与顺铂+5-FU联用,与其他化疗方案联用,但不推荐与蒽环类联用。
2)术前化疗(新辅助化疗):
术前化疗用于估计根治手术切除有困难或不可能,且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。术前辅助化疗的多个临床试验有了肯定的结果,大多新辅助化疗采用术前3个疗程化疗,可选择ECF方案或ECF改良方案(1类)。2016 NCCN推荐紫杉醇+铂类或铂类联合5-FU类药物术前化疗联合放疗治疗用于无法切除或无法耐受手术的患者。
3)术后辅助化疗:
早期胃癌根治性手术,其中T 1 N 0 和T 2 N 0 中无不良预后因素的患者只需要随访;但T 2 N 0 中有不良预后因素的患者(肿瘤细胞分化差、分级高、淋巴管、血管、神经有侵犯,年龄小于50岁)和中晚期胃癌接受根治性或姑息性手术后都需接受辅助治疗。胃癌根治术后(D 2 淋巴结清扫术),选用卡培他滨/奥沙利铂8周期(6个月)或替吉奥1年;手术未能达到D 2 标准的进展期胃癌术后患者,手术推荐氟尿嘧啶/卡培他滨联合顺铂同步放化疗。
4)腹腔内化疗:
对清除腹腔内转移或复发的肿瘤有较好疗效,一般提倡大容量(2L左右)大剂量(如5-FU、DDP)给药,化疗药物灌注液加温至42℃左右可提高疗效,低渗液在短时间内也有杀灭癌细胞的作用。
2.放射治疗
放射治疗主要用于胃癌术后辅助治疗,不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗,以及晚期胃癌的姑息治疗,可使用常规放疗技术。T 2 N 0 期患者可随访或采取放化疗联合[氟尿嘧啶(FU)或紫杉类为基础联合放疗增敏]治疗。
3.靶向治疗
其高效低毒特性越来越引起临床医师的重视。
(1)HER2检查:
对HER2阳性的晚期或转移性胃癌患者,推荐曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗方案。治疗前应采用免疫组化(IHC)初步检测或者荧光原位杂交(FISH)确认。首次8mg/kg静脉给药,以后每3周按6mg/kg给药,或首次6mg/kg静脉给药,以后每2周按4mg/kg给药。
(2)血管内皮生长因子受体-2拮抗剂雷莫芦单抗:
2014年美国FDA批准雷莫芦单抗单药或与紫杉醇联合用于治疗难治性或含氟尿嘧啶或铂类化疗方案失败的胃癌或食管胃结合处晚期腺癌,应用前景较好。雷莫芦单抗8mg/kg静脉注射,第1、15天,紫杉醇80mg/m 2 静脉注射,第1、15天,28天一疗程。
4.中药治疗
可作为对晚期胃癌的一种辅助治疗。
5.营养支持
其他症状的控制,改善患者生活质量。
【随访】
随访频率为一般为治疗后1~3年内每3~6个月1次,3~5年每6个月1次,5年后每年1次。监测疾病复发或治疗并发症
【预后】
胃癌的预后取决于肿瘤的部位与范围、组织类型、胃壁浸润深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。女性较男性预后要好;远端胃癌较近端胃癌的预后好。5年存活率:Ⅰ期胃癌术后可达90%以上,Ⅱ期胃癌70%左右;Ⅲ期胃癌25%~50%,Ⅳ期胃癌<10%。
【预防】
注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质,多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对癌前期病变,要密切随访,以便早期发现,及时治疗。
二、胃其他胃恶性肿瘤
(一)原发性胃淋巴瘤(primary lymphoma of stomach)
原发于胃、起源于黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤,是胃癌以外胃内发病率最高的恶性肿瘤,约占所有胃恶性肿瘤的3%~11%。发病年龄以50~59岁最常见,儿童罕见,男性发病率高。
病理组织学绝大部分是B细胞来源,55%为高度恶性的弥漫大B细胞淋巴瘤,42%为低度恶性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma,MALT)。
临床症状缺乏特异性。早期症状不明显,最常见的是上腹痛,纳差或厌食,消瘦等。消化道出血,穿孔、幽门梗阻发生率较低。
X线钡餐表现黏膜粗大、紊乱,广泛浸润可形如皮革胃;也可表现为腔内多发不规则龛影或菜花样充盈缺损。如“鹅卵石样”改变,易误诊为胃癌、胃溃疡。
胃镜表现为:①胃内多发结节状隆起或扁平型肿块;②单发或多发不规则呈地图状溃疡,底平边缘增厚,胃壁无明显僵硬感;③异常粗大的黏膜皱襞。由于胃恶性淋巴瘤病变常位于黏膜下层,应于适当深度、多部位取材,提高诊断阳性率。
疾病采用Lugano分期。CT和超声内镜能提供大多数胃淋巴瘤的分期,EUS更优于CT。
应与胃癌、假性淋巴瘤、慢性胃炎淋巴组织反应性增生相鉴别。
1.胃MALT淋巴瘤
病因和发病机制尚未完全阐明。但研究发现胃MALT淋巴瘤Hp检出率可高达80%以上;有效抗Hp治疗可引起胃MALT淋巴瘤的消退。因此认为在Hp感染情况下,胃黏膜由淋巴细胞性胃炎不断发展为MALT淋巴瘤。
Hp阳性的IE和ⅡE MALT淋巴瘤首选抗Hp治疗,大多数病例肿瘤消退。HP根除无效者,多有黏膜下浸润,淋巴结转移或染色体t(11,18)易位。分期为IE-ⅡE胃MALT可考虑放射治疗。化疗和靶向治疗可用于各期胃MALT淋巴瘤。而外科手术往往限于治疗穿孔、内科治疗无效的出血等并发症。
预后与肿瘤大小、浸润范围、肿瘤组织类型、治疗方式有关。
2.弥漫大B细胞淋巴瘤
首选化疗,CHOP方案可使有胃MALT淋巴瘤背景的弥漫大B细胞淋巴瘤和原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤的5年生存率分别达80.5%和48.9%.加利妥昔单抗可增加疗效。外科手术限于治疗穿孔、内科治疗无效的出血。
(二)胃类癌(Gastric Carcinoid Tumors)
少见,约占类癌的3%。Ⅰ型主要表现为慢性萎缩性胃炎、恶性贫血;预后较好;Ⅱ型常与Zollinger-Ellison综合征相关,Ⅲ型散发、少见,恶性程度最高。
内镜下常见小息肉样、圆形黏膜下肿块,表面常呈黄色。一般可在内镜下切除肿瘤,并定期随访;对大的无蒂病变和恶性病变应外科手术切除。术后定期随访。
(三)胃转移性癌(metastatic carcinoma)
少见,发病率0.2%~5.4%。X线下表现为“牛眼征”;内镜下为单发或多发黏膜下病灶,多位于胃体上部,可突出于胃腔伴坏死出血。治疗与原发性肿瘤相似,以放化疗为主。
三、胃良性肿瘤
胃良性肿瘤占胃肿瘤的1%~5%,可分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤(来源于胃壁间叶组织)。
(一)胃息肉(gastric polyps)
参见第本篇第六章第五节。
(二)胃黏膜下肿瘤(gastric submucosal tumor)
较少见。表面有正常黏膜覆盖,大多数是非上皮源性的,除异位胰腺外,均来自胃壁的间叶组织,主要有间质瘤、神经组织肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。以间质瘤最常见。
内镜特征有:①呈丘状、半球形或球形隆起。②基底多宽大,境界不太明显。③表面黏膜紧张光滑,色泽与周围黏膜相同,顶部可出现坏死溃疡。④可见到桥形皱襞。
胃肠道间质瘤 参见本篇第六章第二节。
主要参考文献
1.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.胃癌规范化 诊疗指南(试行).中国医学前沿杂志,电子版2013,5(8):56-63.
2.Ajani JA,D'Amico TA,Almhanna K,et al.Gastric Cancer,Version 3.2016,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J Natl Compr Canc Netw,2016,14(10):1286-1312.
第五节
胃部手术后的远期并发症
倪燕君
无论因良性或恶性疾病所进行的胃大部或全胃切除术,术后皆有发生并发症的可能。这些并发症依其发生的时间,大致可分为两类。一类称近期并发症,多在术后2周内发生,如十二指肠残端漏、胃肠道出血、急性输入袢或输出袢梗阻、胰腺炎和胃排空障碍等,此类疾病多由外科医师处理。另一类是在术后远期发生的,称为胃部手术后远期并发症。本章叙述的包括:倾倒综合征、盲袢综合征、近端胃大部切除术后并发症。
一、倾倒综合征
倾倒综合征(dumping syndrome)包括早期倾倒综合征与晚期倾倒综合征,后者又称为餐后低血糖综合征。
早期倾倒综合征
早期倾倒综合征系指胃部手术后,由于失去幽门及胃的正常生理功能,胃内食糜突然进入十二指肠或空肠而引起的一系列症状。
任何类型的胃手术后皆可并发倾倒综合征。据报道毕氏Ⅱ式比毕氏Ⅰ式术后发病率更高,多达15%~45%的患者术后6个月内发生此综合征。胃切除越多,吻合口越大发病率越高,切除胃2/3者发病率40%左右,切除3/4者则约为50%。甚至有人认为胃手术后几乎所有的病例都或多或少地有倾倒综合征的表现,但大多随着时间的推移而减轻。主要是因为患者逐步习惯于自我饮食调节而减轻了症状。
【病因和发病机制】
倾倒综合征的发病机制较为复杂,为多因素综合作用的结果,可能与下列因素有关。
(一)血容量下降
胃切除术后,患者失去了幽门的调节功能,残胃容积缩小,以及迷走神经切除后影响了餐后胃的舒张,以致进食后大量高渗性食糜骤然倾入十二指肠与空肠,引起大量细胞外液迅速转运至肠腔内,导致血容量下降、血糖明显升高,在短时间内,可有多达1/4循环血容量的液体渗入肠腔,致使血液发生浓缩,电解质紊乱,引起脉速、虚脱等症状。而多达上千毫升的液体积聚于肠道内将使肠管膨胀,蠕动亢进和排空加速,引起腹痛、腹泻。
(二)消化道激素的作用
由于小肠膨胀和肠腔渗透压的剧变,可以刺激多种消化道激素的释放,如缓激肽、血管活性肠肽、肠高血糖素、5-羟色胺、神经降压肽、胃抑肽、胰多肽、胃动素、P物质、慢反应素、胰岛素和血管紧张素等,皆曾被认为与本征的发生有关,但目前尚无定论。
(三)神经精神因素
神经精神因素可致幽门调节功能障碍而致胃排空加快。此外,肠管的快速膨胀和下垂可同时刺激腹腔神经丛,引起神经反射作用。
神经内分泌的共同作用可导致一系列血管舒缩功能和胃肠道功能的紊乱,具体机制尚不清楚。
【临床表现】
(一)消化道症状
常在餐后20~30分钟时发作,患者感上腹饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣音频繁,阵发性脐周绞痛,继而大量腹泻。
(二)循环系统症状
包括乏力、头昏、眩晕、极度软弱、颤抖、大汗淋漓,面色潮红或苍白,心动过速,烦躁不安甚至虚脱、昏厥。
倾倒综合征多发生于胃切除后1~3周患者开始饮食时,在摄入大量含糖液体和淀粉类食物后最易发生,一般经60~90分钟可自行缓解。瘦弱无力、神经质者较易发生。年轻女性多见。十二指肠溃疡术后较胃溃疡术后多见。毕Ⅰ式术后多发生循环系统症状,而毕Ⅱ式术后易发生消化道症状,且症状多较重。
【诊断】
根据病史和典型症状即可作出诊断。不典型者可作下列检查:
(一)倾倒激发试验
空腹口服75g葡萄糖(50%葡萄糖150ml),或经导管注射50g葡萄糖(20%葡萄糖250ml)于十二指肠降部或空肠上部,出现有关症状者为阳性。
(二)血液检查
发病时血细胞比容增高,血钠、血氯升高而血钾降低。血糖迅速增高,血浆胰岛素含量升高,后期则血糖降低,可有助于诊断。
(三)其他检查
X线腹部平片可见胃肠吻合口远端肠管扩张,有液体潴留。胃排空检查如属正常或减缓则可排除本征。胃镜和钡餐检查可帮助确定解剖和功能变化。
【治疗】
(一)饮食调理
大多数轻、中度患者经调整饮食后,症状能逐步缓解消失。包括少量多餐,进低糖、高蛋白、高纤维素的干食;餐后平卧20~30分钟可减轻症状的发作。
(二)药物治疗
可考虑在餐前20~30分钟时服用抗胆碱能药物,以阻止过度的胃肠蠕动。口服甲苯磺丁脲(D860)0.5~1.0g,可以缩短高血糖症的持续时间而减轻症状。α-糖苷水解酶抑制剂能抑制双糖和多糖的水解,减慢肠道的吸收并降低渗透压,可使血糖、胰岛素及血容量的变化减轻而减缓症状。果胶可增加食物的黏稠性,延缓碳水化合物的吸收。生长抑素对各种消化道激素有抑制作用,并能抑制胃肠和胆道的运动,减少胃酸和胰液的分泌;用量为奥曲肽50~100μg,每日3次,餐前皮下注射,能有效地缓解倾倒综合征的症状。
(三)手术
内科治疗无效者可行胃空肠Roux-en-Y吻合术、倒置空肠间置术或空肠代胃术。
晚期倾倒综合征(late dumping syndrome)
亦称为餐后血糖过低症,是指于餐后1~2小时内发生的低血糖症。发生率较低,约占全部餐后综合征的25%。
【病因和发病机制】
胃切除术后残胃排空过速,葡萄糖迅速被肠黏膜吸收,而使血糖骤然增高,过度刺激胰岛素分泌引起本症。当血糖浓度过低时,引起内源性肾上腺素释放,可出现肾上腺素增多的症状。
【临床表现】
(一)低血糖症状
软弱,头晕,颤抖,出冷汗。严重者可出现意识障碍。
(二)肾上腺素增多症状
心悸、心动过速等。
【诊断】
根据病史与症状诊断不难,发病时作血糖测定更可确诊。需检测血中胰岛素水平,排除胰岛素瘤。
【治疗】
以饮食调节为主,少量多餐,减少淀粉类食物,增加蛋白质、脂肪类食物;低血糖症状出现时,稍进糖食即可缓解症状。症状严重者可在餐前用胰岛素或甲苯磺丁脲,以预防血糖突然增高而过度刺激胰岛素的分泌而诱发本症。发作时,采用奥曲肽治疗亦甚有效。
二、盲袢综合征
盲袢综合征(blind loop syndrome)是指小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖引起的腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻的综合征。
【病因和发病机制】
正常人小肠上段仅存在少量细菌,如细菌过度繁殖可引起本病。原因有:
(一)胃部手术后,进入小肠的细菌数超量。
(二)输入袢淤滞、术后盲袢、空肠旁路、肠侧侧吻合术等引起肠腔内细菌清除延缓。
小肠内细菌的过度繁殖可损伤小肠黏膜,影响肠道对营养物质的吸收。同时大量的维生素B 12 被细菌消耗,可造成维生素B 12 缺乏。此外,大量的细菌可将结合性胆盐分解为非结合性胆盐,影响脂肪物质的吸收。非结合胆盐还能刺激肠蠕动,导致脂肪泻和水泻。
【临床表现】
(一)胃肠道症状
腹泻是每个病例皆有的表现,包括脂肪泻和水泻。常有腹胀、腹痛,可有恶心、呕吐,粪便多恶臭。偶有因肠襻黏膜糜烂或溃疡形成而引起消化道出血、穿孔。
(二)消化吸收不良的症状
由于维生素B 12 吸收不良和被消耗,常引起高色素性大细胞贫血,亦可因铁吸收障碍而有低色素性小细胞贫血。可因各种维生素吸收障碍引起夜盲症、口角炎、舌炎、糙皮病、低钙性搐搦及骨质软化等。由于消化吸收障碍,低蛋白血症及体重减轻十分常见。
(三)神经系统症状
少数患者可出现深部感觉受损、步态不稳、共济失调、肌张力异常等神经系统症状。
【诊断】
根据病史和腹泻等典型症状诊断不难。不典型的病例可作下列检查以辅助诊断:
(一)小肠抽吸液检查
用插管法取得小肠液作细菌培养,如细菌总数超过10 5 /mm 3 ,即提示小肠细菌过度生长。亦可测定小肠液中非结合性胆汁酸,本征为阳性。
(二)尿排泄物测定
尿兰母和酚是蛋白质在肠内被细菌分解的产物,患者尿中排泄量明显增加。
(三)呼吸试验
由于在盲袢内繁殖的细菌能把 14 C标记的甘氨酸由胆盐分解出来而被吸收,经过代谢变为 14 CO 2 ,运送到血液,经肺呼出。本征 14 CO 2 的排出可较正常人高10倍。
(四)X线造影或CT检查
可显示出盲袢、狭窄、瘘管等小肠病变,有助于诊断的确立。
本综合征需与短肠综合征、胃手术后内因子缺乏及原发性吸收不良等进行鉴别。小肠细菌过度生长为鉴别之要点。
【治疗】
(一)手术
对小肠解剖结构上的异常,应尽可能通过手术予以纠正。如切除盲袢或狭窄部位,或将毕氏Ⅱ式手术改为Ⅰ式手术。
(二)抗感染及支持治疗
可根据药敏试验,调节抗菌药物以避免耐药菌株的形成。营养支持治疗极为重要,必要时需由肠外途径给予补充。除糖、脂肪、蛋白质外,各种维生素、铁剂、钙剂等皆应补充。
三、近端胃大部切除术后并发症
因食管下段或贲门胃底疾病进行的近端胃大部切除由于切除了食管下括约肌而保留胃窦,比远端胃大部切除或全胃切除术后更容易引起一些并发症,如胃食管反流和吻合口溃疡等。其临床表现、诊断和治疗见本篇第四章第一节”胃食管反流病”。全胃切除可有效减少术后反流性食管炎的发生,且不增加营养不良、肿瘤复发转移及死亡的发生率,是一种安全有效的手术方式。近端胃大部切除加空肠间置术患者术后食管反流症状明显减轻,其他并发症并未增加,是近端胃切除术后消化道重建方式的较好选择。
主要参考文献
1.Takiguchi N,Takahashi M,Ikeda M,et al.Long-term quality-of-life comparison of total gastrectomyand proximal gastrectomy by postgastrectomysyndrome assessment scale(PGSAS-45):a nationwide multi-institutional study.Gastric Cancer,2015,18(2):407-416.
2.Masuzawa T,Takiguchi S,Hirao M,et al.Comparison of perioperative and long-term outcomes of total and proximal gastrectomy for early gastric cancer:a multi-institutional retrospective study.World J Surg,2014,38(5):1100-1106.
第六节
十二指肠壅积症
沈锡中
十二指肠壅积症(duodenal stasis)是指各种原因引起的十二指肠阻塞,以致近端十二指肠食糜滞留及肠管代偿性扩张而产生的临床综合征。
【病因】
引起本症原因很多,以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多(约占50%以上),称为肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)。其他原因有:①先天性十二指肠畸形:如先天性腹膜束带压迫牵拉阻断十二指肠;十二指肠远端先天性狭窄或闭塞;环状胰腺压迫十二指肠降段;十二指肠发育不良产生的巨十二指肠以及十二指肠先天性变异而严重下垂,可折拗十二指肠空肠角而产生壅积症;②十二指肠腔内外占位压迫:十二指肠良、恶性肿瘤;腹膜后肿瘤如肾脏肿瘤、胰腺癌、淋巴瘤;十二指肠的转移癌,邻近肿大的淋巴结(癌转移)、肠系膜囊肿或腹主动脉瘤压迫十二指肠;③十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症:进行性系统性硬化症、克罗恩病、憩室炎性粘连或压迫引起缩窄等。④粘连缩窄:胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠;胃空肠吻合术后粘连、溃疡、狭窄或输入襻综合征。
【发病机制】
肠系膜上动脉、腹主动脉和十二指肠三者解剖关系的异常是SMAS的发病基础。十二指肠水平部从右至左横跨第三腰椎和腹主动脉(AO),前方被肠系膜根部内的肠系膜上血管神经束所横跨(图15-5-1)。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出,与主动脉呈30°~42°。若SMA和主动脉之间的角度过小,可使十二指肠受压。
图15-5-1 肠系膜血管的解剖位置示意
【临床表现】
急性发作多与创伤及医源性因素有关,症状持续而严重,呕吐频繁而量大,常发生于躯干被石膏固定或牵引而引起,主要临床表现为急性胃扩张,严重者可出现肠坏死、十二指肠穿孔、上消化道大出血、门静脉血栓和门静脉积气等并发症。慢性发作主要表现为餐后上腹闷胀、恶心、呕吐;呕吐物含胆汁及所进食物,呕吐后症状减轻或消失;可伴腹痛,疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部;症状发作与体位有关,侧卧、俯卧、胸膝位、前倾坐位或将双膝放在颌下等可以减轻疼痛。长期发作,可导致消瘦、脱水和全身营养不良。
【诊断】
典型症状是诊断的重要依据。X线钡餐检查特征:十二指肠水平部见钡柱中断(突然垂直切断),类似笔杆压迫的斜行压迹,称“笔杆征”或“刀切征”,钡剂经过此处排空迟缓甚至停止,2~4小时内不能排空;受阻近段肠管强有力的顺向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动;俯卧位时钡剂顺利通过,逆蠕动消失。螺旋CT血管造影并三维重建技术能清晰显示扩张的胃及十二指肠肠腔,在增强CT后进行三维重建,可观察SMA和AO之间的角度;并能明确SMA对于十二指肠的压迫,同时排除其他病变。必要时作选择性肠系膜上动脉造影,侧位像结合X线钡餐检查可显示血管与十二指肠在解剖角度上的关系。胃镜检查不能诊断该疾病,但可排除胃肠道内病变引起的上消化道梗阻症状。
【鉴别诊断】
消化不良症状需与消化性溃疡鉴别,有时两者也可并存,胃镜可明确诊断。超声、CT等影像学检查有助于诊断十二指肠肠外病变如胰头癌或巨大胰腺囊肿压迫而引起十二指肠壅积。必要时小肠镜排除高位小肠肿瘤引起的梗阻。本病也需与十二指肠内的结石、蛔虫团、异物所致十二指肠梗阻相区别。
【治疗】
无明显症状者可不必处理。急性发作期给予禁食、胃管减压、静脉营养、维持水电解质和酸碱平衡及营养支持治疗;可酌情使用抗痉挛药物缓解消化道症状;可使用鼻空肠营养管进行早期肠内营养以改善全身状况。宜少量多餐,餐后使用体位疗法,取侧卧位、俯卧位或膝胸位,加强腹肌锻炼,矫正脊柱前凸。如内科保守治疗无效,可采用手术治疗。手术方式可选用:①十二指肠空肠吻合术;②胃-空肠吻合术;③十二指肠复位术;④Treitz韧带松解术;⑤腹腔镜手术等。
主要参考文献
1.Gebhart T.Superior mesenteric artery syndrome.Gastroenterol Nurs,2015,38(3):189-193.
2.Rabie ME,Ogunbiyi O,Qahtani ASA,et al.Superior Mesenteric Artery Syndrome:Clinical and Radiological Considerations.Surg Res Pract,2015,2015:628705.
第七节
裂孔疝
陈坚 徐三荣
裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。裂孔疝是其中最常见者,达90%以上。
【流行病学】
发病率随年龄的增加而上升,40岁以下人群的发病率低于9%,50岁以上人群的发病率升至38%。老年人高发可能与其裂孔周围组织萎缩和弹性减退有关。
【病因与发病机制】
(一)先天性
正常人的食管裂孔具有环肌束,其右侧肌束强大,构成了环肌束的大部分,将食管下段夹在其中。深吸气时,右侧肌束将食管拉向右侧并使食管腔缩小。同时食管下段和食管胃连接处分别有上、下膈食管韧带和胃膈韧带固定于食管裂孔处,以防止食管胃连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。先天发育异常可使右侧肌束部分或全部缺失,引起食管裂孔的松弛。
(二)后天性
正常食管裂孔的直径约为2.5cm。随着年龄增长,构成食管裂孔的肌肉组织及膈食管膜弹力组织萎缩,食管裂孔增宽,同时固定食管的有关韧带松弛,使食管在腹压增高时(包括妊娠后期、肥胖、腹水、腹内巨大肿瘤、剧烈咳嗽、便秘、频繁呕吐和呃逆等)易滑入胸腔。此外,食管炎、食管溃疡引起的瘢痕收缩;癌浸润引起的食管缩短;胸椎后突;严重的胸腹部损伤和手术引起的食管或胃与食管裂孔正常位置的改变;手术引起的膈食管膜和膈食管裂孔的松弛均可导致本病。
【临床分型】
(一)滑动型裂孔疝
食管的膈下段及胃底的一部分经食管裂孔突入胸腔所致,是一种轴型疝,即食管-贲门-胃的轴性关系仍然存在,但贲门部抬高至膈以上。其疝囊下段为食管裂孔,疝囊上段为生理性下食管括约肌。滑动型裂孔疝占裂孔疝的90%,平卧时易出现,站立时消失。滑动型裂孔疝一般较小,且可复原,故患者可无任何临床症状,部分患者可合并反流性食管炎。
(二)食管旁疝
由于膈食管裂孔的左前缘薄弱或缺损,胃底的一部分从食管的左前方突入胸腔所致。随着病程进展,缺损加重,可导致全胃疝入胸腔,形成巨大裂孔疝。食管旁疝较少见,也极少发生胃食管反流,但约1/3的巨大裂孔疝易发生嵌顿,故有重要临床意义。
(三)混合型裂孔疝
最少见,是指滑动型和食管旁疝同时存在。其发生与膈食管裂孔过大有关,兼有滑动型和食管旁疝的特点。
【临床表现】
主要与反流性食管炎的症状有关,也可有某些消化不良的表现。
1.胸骨后烧灼感或隐痛
为滑动型裂孔疝的最常见症状。约1/3患者伴有胃食管反流而引起典型的反流性食管炎,表现为胸骨后、剑突下烧灼感或疼痛。疼痛可因嗳气、呃逆、平卧、弯腰、蹲下、咳嗽、饱食后用力屏气而诱发或加重,站立、半卧位、散步、呕吐后症状可减轻。反胃也是常见症状,有时可反出未完全消化的食物。症状的轻重与疝囊的大小有关,疝囊小者往往疼痛较重,而疝囊大者则很少剧痛。
2.吞咽困难
患者常于进食后有食物阻滞感;伴食管糜烂或溃疡者可有明显的吞咽疼痛。当长期糜烂性食管炎引起食管狭窄时可出现吞咽困难,当进食过快或进食过热、过冷、粗糙食物时更易发作。此外,食管旁疝即使无并发症,也易出现吞咽困难。
3.贫血
15%的裂孔疝患者可伴有缺铁性贫血。部分患者贫血与上消化道出血有关。食管旁疝患者的贫血及消化道出血的发生率明显高于滑动型裂孔疝。除食管炎易引起出血外,较大疝囊本身也可出血。
4.其他症状
患者可有反复嗳气、进食后上腹部不适、腹胀、胃食管反流引起的吸入性肺炎、巨大裂孔疝压迫心肺引起的气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。
【并发症】
1.糜烂性食管炎
约1/3的裂孔疝患者可并发食管炎;已有短食管者食管炎发生率可达80%;50%的食管炎患者可有食管溃疡;病程长者可有食管缩短、狭窄。
2.上消化道出血
约25%~35%的裂孔疝患者可出现上消化道出血,多由反流性食管炎、食管溃疡或食管癌引起。单纯食管炎大多仅为少量出血,极少大出血。
3.嵌顿及绞窄
滑动型可复性裂孔疝极少发生嵌顿或绞窄;食管旁疝可因裂孔口压迫胃底、胃扭转等原因引起胃血供障碍,形成嵌顿、绞窄或坏死,严重者可出现胃穿孔和大出血。
4.食管癌
约0.5%~1%的裂孔疝患者可并发食管癌,癌灶常位于鳞状-柱状上皮交界处,其发生可能与Barret食管有关。
5.其他
裂孔疝与胆石症、结肠憩室并存时为Saint三联症;与胆囊疾病、十二指肠溃疡并存时为Casten三联症。上述两种三联征的因果关系尚不明了,在鉴别诊断时应予以考虑。
【辅助检查】
1.X线检查
是目前诊断裂孔疝的主要方法。对于临床上高度可疑但一次检查阴性者应重复检查,并取仰卧头低足高位等以提高阳性率。钡餐造影可显示裂孔疝的直接征象及间接征象。
2.上消化道内镜检查
可与X线检查相互补充,协助诊断。镜下可有如下表现:①食管下段齿状线上移;②食管腔内有潴留液;③贲门口扩大和松弛;④His角变钝;⑤胃底变浅;⑥膈食管裂孔宽大而松弛。
3.高分辨率食管测压
裂孔疝时主要有以下表现:①LES测压时出现双高压力带,上区代表食管下段的内在压力,下区代表膈脚,二者分离提示存在裂孔疝。双高压带在滑动型裂孔疝中检出率较高,其特异性高于影像学和内镜下表现。②LES压力低于正常值。
【诊断与鉴别诊断】
根据患者的临床表现结合适当的辅助检查,本病诊断不难。裂孔疝所引起的临床症状需与以下疾病相鉴别。
1.心绞痛
伴有反流性食管炎患者的胸痛可放射至左肩和左臂,含服硝酸甘油亦可缓解。此时心电图改变对两者的诊断最有帮助。有时上述两种情况可同时存在,因为从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少冠脉血流,诱发心绞痛。所以在临床分析时应考虑上述可能性。
2.下食管和贲门癌
易发生于老年人。癌组织浸润食管下段可破坏LES而引起胃食管反流和吞咽困难,应警惕此病。
3.慢性胃炎
可有上腹不适、反酸、胃灼热等症状,内镜及上消化道钡餐检查有助于鉴别。
4.消化性溃疡
抑酸治疗效果明显,与裂孔疝治疗后的反应相似,但上腹不适、反酸、胃灼热等症状通常于空腹时发生,与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。
5.胆道疾病
除右上腹不适外,一般可有发热、血白细胞增高等炎症表现。伴胆管炎的患者多有黄疸,肝酶增高。体检右上腹可有局限性压痛;超声及CT扫描有助于诊断。
【治疗】
无症状、无并发症的滑动型裂孔疝者无须治疗;大多数有症状的裂孔疝患者仅需内科治疗;有严重并发症的滑动型裂孔疝和食管旁疝患者应手术治疗。
1.内科治疗
主要目的是降低腹腔压力,减少反流,缓解症状,减少并发症。治疗原则主要是消除疝形成的诱因,控制胃食管反流,促进食管排空以及减少胃酸分泌。具体参见第四章第一节。
2.外科治疗
约2%~4%的患者需要手术。手术指征包括:①症状经内科长期治疗无缓解;②有重度反流性食管炎、食管狭窄、上消化道大出血、食管癌等严重并发症;③长期消化道出血合并贫血;④裂孔疝发生急性嵌顿或绞窄;⑤食管旁疝,尤其疝囊较大者。手术原则:①复位疝内容物;②修补松弛薄弱的食管裂孔;③防治胃食管反流;④保持胃液流出道通畅;⑤兼治并存的并发症。手术主要包括疝修补术及抗反流手术。常用的术式有:①贲门前固定术;②后方胃固定术(Hill修复法);③经腹胃底折叠术(Nissen手术);④Belsey四点手术(亦称 MarkⅣ)。近年来由于内镜手术的迅速发展,上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%~90%,失败率仅5%,约10%术后反流复发。
主要参考文献
1.Kohn GP,Price RR,DeMeester SR,et al.Guidelines for the management of hiatal hernia.Surg Endosc,2013,27(12):4409-4428.
2.Kohn GP,Price RR,De Meester SR,et al.Guidelines for the management of hiatal hernia.Surg Endosc,2013,27(12):4409-4428.
3.Wennergren J,Levy S,Bower C,et al.Revisional paraesophageal hernia repair outcomes compare favorably to initial operations.Surg Endosc,2016,30(9):3854-3860.