一 医学的简史
《大学》讲:“物有本末,事有终始,知所先后,则近道矣。”知道医学到底是怎么来的,对我们理解医学是什么,非常有好处。在轴心时代以前,也就是远古时代,是有医术的——有生必有死,有人必有病,有病就有医,但那时并没有医学。那个时候,看病主要是靠占卜、巫术等,结合宗教信仰的仪式,依赖占卜师、巫师以及到现在都还有的萨满、祭司,还有各种神职人员等。希腊神话里的阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)被认为是医药之神,专司看病。我去过希腊的科斯岛(Kos),那里被认为是西方医学的发源地。但那个时候,主要是通过上述方式,使病人有所寄托。
当然,当时也有些医疗行为,但是并没有理论指导下的医学。比如,根据现在世界多地的考古发现,可以断定当时已经有断肢固定、脱臼复位、外伤包扎等医术。我曾在智利的博物馆里看到一个1万多年前的头颅骨,现在保存得很好,它上面有一个孔,有诸多证据表明钻那个孔是出于治疗的目的。在中国的考古工作中,也发现了很多类似的医疗行为遗迹。当然,更不用说先民利用各种草药来治病的丰富实践,炼丹也是中国古代从道教开始就非常盛行的。只是这些医疗行为没有理论的指导,所以我并不认为那个时候是有医学的。
到公元前四五世纪,在古希腊和中国同时产生了医学理论,即脱离对神的依赖,客观地观察病人,而且在哲学的思索中获得符合逻辑的理论,用以解释身体和疾病的现象。比如,被称为“西方医学之父”的希波克拉底认为,身体是由血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁四个部分组成的,它们各有功能,并相互协调。如果这四个系统达到平衡,身体就处于健康状态;如果失去平衡,就会产生各种各样的疾病,特别是黑胆汁过多会造成一些严重疾病。他主张用自然、合理的生活方式来保持这种平衡,同时,他认为有一些针对性的治疗办法是可以起作用的。他还定下了一个非常明确的底线,即不可以伤害病人。一般认为,从希波克拉底开始,因为有了上述理论体系,所以可以说有了医学。后来,人们发现了《希波克拉底全集》,据说有60卷,实际上并不是希波克拉底一个人写的,是后人经过约六七百年的实践逐渐增删整理出来的。
从那个时候开始,医生就是一个高尚的职业,公认是由高贵的人来从事的。要求医生具有美德,已经成为传统。
在同一个时期,中华大地上也产生了类似的传统医学。早在先秦时期,就有了《黄帝内经》的雏形(更有甚者说这部书是黄帝写的,但这肯定是不对的),形成了中医理论的基础。从那时到汉朝,后人经过数百年不断的整理、发展、完善,完成了传世医典《黄帝内经》。《黄帝内经》在黄老道家的理论基础上,以阴阳五行为纲,非常明确地阐述了脉象、藏象、经络、病因、病机、病症、诊法等,形成了一套以整体论为特征的理论体系。此外,传说先秦时期就有一位名叫扁鹊的神医,古代典籍中有很多关于他作为神医治病的故事,相传切脉(即通过观察脉象来诊病)这个办法就是从他开始完善起来的。
到了古罗马时期,出现了盖仑(Claudius Galenus)。盖仑接受柏拉图(Plato)提出的“心、肝、脑”三大体系学说,认为身体和精神是相结合的。他不仅继承和发展了整体的、注重观察的、符合哲学逻辑的医学理论体系,而且在临床实践上也很厉害,能够通过类似切脉、观察尿液等办法来诊断疾病。他有很多治疗办法,发现了很多药物、制剂,其中的“盖氏制剂”一直沿用至今。再加上他特别雄辩,所以很快就出了名,做了御医,因此他的著述传下来的特别多。盖仑还有个特点,就是重视解剖。传说他解剖过人类尸体,但更可以肯定的则是他解剖过一些动物,由此想象人体中也有类似的结构。
跟盖仑同一个时期,中国的东汉出现了张仲景。张仲景最著名的传世之作是《伤寒杂病论》,它也是中国医学史上影响最大的典籍之一。后来他关于外感病那部分著述被整理为《伤寒论》,关于内科杂病那部分著述被整理为《金匮要略》,它们现在都是中医院校必学的经典。张仲景被公认为中国的“医圣”,后人有这样的话:“不明四书者不可以为儒,不明本论者不可以为医。”如果你没有读过张仲景的书,就不可能成为一名中医。跟张仲景同时期的,还有著名的医家华佗,他当时用茵陈蒿成功治疗了黄疸病(也就是现在的肝病),用麻沸散做麻醉剂施行各种手术,还发明了健身的五禽戏,等等。
可见,无论在欧亚大陆还是在中国,传统医学在那个时期都获得了发展。
但是,公元四五世纪以后,西方和中国(以及东方的其他地方)开始走上了不一样的道路。罗马帝国由盛而衰,古典文化式微,基督教在公元392年被定为罗马国教。那时候瘟疫大流行,加上持续不断的战争和饥荒,导致人们产生了心理上的恐慌和对宗教的依赖。宗教的救赎观、基督教对未来的信心和人道主义关怀,俘获了人们的信任。基督教认为疾病是神的造访,是神意欲惩罚人间的罪恶,所以医生询问病因、治疗病人无异于干涉神的意志,是有罪的。其结果是信仰疗法占据了统治地位,传统医学开始衰落。
吴国盛教授在《什么是科学》一书中提出,没有基督教就没有现代科学。我认为有一定道理,这是着眼于整体历史发展和文化演变而言的。那么,现代科学为什么从罗马帝国一直到文艺复兴时期都没有兴起呢?说明当时基督教的一些教规教义对科学的发展还是有阻碍作用的。不过,人类总是往前进的,基督教后来逐渐与政治和社会管理分开,一些牧师、传教士也有时间、精力、地位来从事研究,宗教对人们思想的一些禁锢也逐渐解除。就医学而言,在基督教统治西方的1000年时间里,人们更多的是相信通过宗教信仰和仪式来解决病痛,并认为那些都是上帝的安排,所以,实际上,西方传统医学在这段时期是停滞不前的。只有在公元8世纪到12世纪,阿拉伯世界因为崇尚希腊文化,做了大量的文献翻译工作,才为文艺复兴以后的医学发展创造了一些条件。
但是,在中国,情况不一样。中国的传统医学在儒释道文化的基础上持续发展。儒家重视礼乐制度和人本思想,知识精英当中“不为良相,即为良医”蔚然成风,当时只要是读书人都要读医书,一般也都会看病。而以“人”为核心的人格修养,对中医伦理学和优秀医德的形成也产生了重要影响。道家向来崇尚养生,包括炼丹在内,构成了传统预防医学的重要内容。佛教传到中国以后,其实是被儒家文化渗透和汉化的。
如果将《黄帝内经》与希波克拉底比较,将张仲景与盖仑比较,我们就会看到,他们其实远远不在同一水平上。张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中的很多理论与诊治方法,直至今天,在医疗实践中仍然是正确和管用的。中国的东汉末期也像古罗马一样瘟疫流行,张仲景家族里的多数人被瘟疫夺走了生命,所以他下定决心攻克此病。他在书里写下的方子在那时候就已经对控制疫情发挥了很大作用。直到中国1957年流感大暴发,采用张仲景的医方白虎汤治疗,仍然取得了很好的效果。2003年“非典”流行时,中医药同样取得了良好的疗效。因此,老百姓都相信中医。
2000多年以来,中国传统医学的传承、发展和创新从来没有停止过,即使在社会极其动荡的魏晋南北朝和金元时代,也出了不少医学大家;甚至可以说,越是兵荒马乱、疫病严重的时候,中国传统医学的发展越是能得到推动。
但是西方后来有了现代科学,它催生出了现代医学。文艺复兴,一是复古,吸收古希腊、罗马医学精髓,重新强调不能信神,要重视经验、观察和理性;二是复活,也就是人文主义的复兴,将人从神的桎梏中解放出来,“我是人,人的一切我应该了解”。机械唯物论成为医学发展新的理论基础。此外,现代科学的发展也为医学观察和实验提供了工具,比如列文虎克(Antonie van Leeuwenhoek)发明的显微镜,就为观察微生物进而观察人体细微结构提供了重要工具。15世纪以后,西方现代医学一步一步向前发展。
我这里举出一些阶段性成果。1543年,比利时人维萨里(Andreas Vesalius)出版了《人体构造》一书,它与哥白尼(Nicolaus Copernicus)的《天体运行论》同一年问世,至此,人体解剖学确立。到了17世纪,英国医学家哈维(William Harvey)对循环系统展开了研究,证明人体存在肺部小循环,血液在人体里是反复循环的,静脉和动脉是相通的,等等,从而建立了在解剖基础上人体功能的研究方法,发展出生理学。到了18世纪,病理学又得以建立。首先,莫尔加尼(Giovanni Battista Morgagni)通过解剖700多具病人尸体发现,人的很多疾病都在相应器官有所表现,形成了大体病理学。后来,有人发现器官是由各种组织形成的,从组织层面能够找到病因和病理,于是就有了组织病理学。再后来,科学家发现组织是由细胞组成的,德国医学家菲尔绍(Rudolf Virchow)证明了各种疾病都能在细胞层面找到病变,他出版的《细胞病理学》奠定了现代细胞病理学的基础。
微生物学的真正建立则是到了19世纪,巴斯德(Louis Pasteur)首先证明了有机物腐败的原理。本来列文虎克发明显微镜时,已经能够在一滴雨水里看到数量难以想象的微生物,而巴斯德第一次阐明发酵和有机物腐败都是由微生物形成的,而且将细菌和传染病联系了起来。19世纪晚期,科赫(Robert Koch)在细菌学研究的方法上有了新的突破。他发明了细菌的固体培养方法,而且能把细菌涂在玻璃片上,染色后在显微镜下进行更细致的观察,这些手段大大推进了对于微生物和疾病关系的研究。他发现、分离和鉴定了很多种致病细菌,包括当时危害最大的结核杆菌(通过病人的痰培养来诊断结核病)。他还确定了“科赫准则”,根据它们来鉴定是不是某种微生物引起了某种特定疾病。2003年“非典”开始流行时,医学界曾对病原体做出过错误的判断,回过头看,就是因为当时没有完全遵循科赫制定的准则。
18世纪以来,免疫学也得到了大的发展。最早是用牛痘来预防天花,后来有越来越多的疫苗发明了出来。而且研究发现,人体的免疫功能与血清里的很多成分特别是抗体有关,即体液免疫;还与血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各种细胞有关,即细胞免疫。免疫力对于人体里面出现的不正常细胞,例如癌细胞,也有杀灭作用。而如果它们错误地把一些正常细胞认作不正常细胞,就会出现自家免疫性疾病。
最后是遗传学,即解释遗传的奥秘。大家都知道孟德尔(Gregor Mendel)的伟大工作,他通过杂交豌豆的性状观察,发现子体性状与父本、母本的基因有关,而基因是可以分离而且自由组合的,并呈现一定的规律,即分离定律和自由组合定律。但基因到底是什么,孟德尔没有搞清楚。孟德尔发表了论文,但没有引起重视和承认。直到20世纪初,摩尔根(Thomas Morgan)在他的果蝇实验中证明不同基因分别存在于果蝇的四条染色体上,位于同一染色体上的基因连锁在一起作为一个单位进行传递,而一对同源染色体上的不同等位基因之间可以发生互换,这就是继孟德尔之后的遗传学第三定律:基因连锁和互换定律。孟德尔和摩尔根的上述发现,奠定了遗传学的基础。与此同时,很多学者分别深入南美洲、非洲等地的一些原始部落里,寻找与纯遗传相关的疾病,观察患者染色体的变化,发现相当多的遗传性疾病与染色体上某一部位基因的改变有关系。1953年,沃森(James Watson)和克里克(Francis Crick)阐明了染色体的基本结构是DNA双螺旋结构,从此遗传学发展突飞猛进,医学研究进入分子层面。分子生物学的兴起,使我们得以对染色体上的DNA分子进行有目标的切割、连接、扩增乃至编辑。1990年,美国宣布启动“人类基因组计划”;2002年,30亿个碱基对测序圆满完成;之后,单核苷酸多态性、表观基因组学、蛋白质组学等研究日新月异;2015年,美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”,正式提出发展精准医学,即依据患者基因分子变化来诊断疾病,并且针对这些变化进行个性化的靶向治疗。这样的目标非常宏伟,但对于“精准医学”这个名称,我从来是反对的。从传统医学到现在,医生看病一直都追求精准,精准程度也在不断提高,但是距离真正的精准还很远。现在分子生物学有了长足进展,人对自己身体内部DNA的结构、功能和患病时的变化有了更多了解,但如果要完全依靠基因改变来诊断和治疗非单基因遗传性疾病,至少从我个人来看,还太遥远,看不到解决的方法。如果有机会,可以专门对此开展讨论。
当然,在现代医学的发展中,预防医学的地位也很重要。预防医学的发展是从传染病的调查和研究开始的。比如,1854年伦敦霍乱大流行的时候,约翰·斯诺(John Snow)发现某个区域的死亡居民很多,他们大都住在一个水井周围,大家都喝那口井的水,后来人们把那个水井关了,那里的霍乱死亡人数就大大减少了。从这样基本的公共卫生调查开始,后来又发展到流行病学,把统计学、社会学等综合起来进行研究。今天,预防医学已经得到了前所未有的发展。
如上所述,在文艺复兴以后,随着现代科学的发展,医学科学进展迅速,可以说到19世纪中叶,医学理论已经突破许多障碍,达到相当高的水平。然而,一直到19世纪后半叶,临床医学和药学仍然严重滞后。当时,在西方,临床上只能采用发汗、放血、催吐、通便等落后的办法来治疗病患,基本上没有化学合成药物可用。草药还是有的,但远远没有我们中医药那么发达。正规的药物有什么呢?汞剂是主要的一种,用的是氯化亚汞,俗称“蓝色药丸”。那个时候不管是什么病,能给的只有这种药,可想而知是什么样的效果了。在今天的医药管理制度下,汞剂的使用是肯定不会被批准的,因为重金属是有毒的——当时不知道治好了多少人,又治死了多少人。值得一提的倒是鸦片。鸦片用得比较早,16世纪人类就已经知道用它来止痛、止泻、止咳了。当时的鸦片是天然的,到了19世纪,其中的生物碱才被提炼出来作为药物。直到1864年、1869年、1888年,才先后化学合成巴比妥酸、水合氯醛和索佛那三种用于催眠、镇静的药物。所以,那时候医生看病主要不是靠药物,而是靠安慰。除此之外,确实还有用一些别的方法治病的,比如骨折复位,是有人做的;对感染处切开排脓,是有人做的;甚至膀胱结石,也是有人开刀取的,等等。但大家都不认为这些是医学,而是认为这是匠人干的事,是理发师干的事。实际上,直到1700年,法国才同意把外科医生和理发师的行业协会分开,以前他们都是在一起的。人们认为,只有高贵的人才能当医生,医生是“动嘴不动手”的,而那些匠人并不是医生。那时候没有麻药,做手术要靠很多人压着病人来完成。19世纪40年代,拔牙已经有局部麻醉了,但直到1864年,美国的麻省总医院(Massachusetts General Hospital)才真正做了第一例麻醉下的外科手术。再后来,才知道手术器械和手术中怎么消毒,从而避免术后感染。
一直到19世纪70年代第二次工业革命后,科学与技术才开始广泛合作,从此医学技术突飞猛进,临床医学取得了爆发性进展。我们今天到医院里去看病,几乎所有用到的诊断和治疗技术都是在20世纪才发展起来的,比如X线、CT(计算机断层扫描)、磁共振成像、PET(正电子发射型计算机断层扫描)等。利用这些造影技术,可以把人体内部的病变看得很清楚,甚至体内一个直径几毫米的肿块都能够发现和准确定位。
从药物来讲,从青霉素、磺胺药的发现开始,化学合成和生物制药工业发展得越来越快。美国食品药品监督管理局(FDA)2015年批准了45种新药上市,现在待批的药物有4000多种,仅癌症靶向药就有1000多种在等候审批。
自从麻醉和消毒问题解决以后,外科学就不断取得突破。首先建立了体外循环方法,使心脏直视手术得以实现。显微外科从中国1963年的断手再植手术开始得到快速发展,现在将十个手指接起来、手指和脚趾接起来都已不稀罕,连一些县医院都可以做这样的手术了。后来,外科又有了进一步的发展,某个器官坏掉修不好了,就换一个别人的健康器官上去,也就是器官移植,它开创了替代外科。不仅器官可以移植,细胞也可以移植,比如通过骨髓移植、外周干细胞移植、脐带干细胞移植等来治疗白血病。外科手术以前都是要开刀的(我们以前把做外科手术称为“开刀”),现在不一定了,有了微创手术,不需要在身上切个大口子,只需要打一个小洞,在显微镜下操作即可。外科医生甚至可以用机器人,开展更为精准的手术。
生物工程则是工程学和医学的结合,现在也有了一系列应用,比如人工心脏瓣膜。人的心脏一天要跳10万次,而且一生不能休息,所以人工心脏瓣膜的材料以及工艺要求非常高,现在做得越来越好。近来,在很多情况下,人们不用打开心脏,通过血管导管即可将其放进去。肾功能到了不可逆衰竭时,如果不能做移植,那就用机器在体外过滤掉血液中的代谢废物,也就是平时说的血液透析,靠此技术,患者可以存活好多年。此外,干细胞技术研究也不断进步,不仅可以利用胚胎干细胞,而且可以利用成体干细胞,定向诱导生成需要的组织细胞用于治疗,该方法已在临床实验中获得成功。现在人类甚至可以改变自己的生殖了,连传宗接代的事也由医学来承担了,辅助生育技术快速发展,成功率不断提高,应用范围也在不断扩大。
医院本身也发生了根本性的变化。19世纪以前的医院属于慈善机构,功能主要不是治疗病人,而是用来收容、济贫、庇护、隔离。当传染病发生时,那里反倒成了传染病的集散地。如前所述,19世纪后期外科麻醉、消毒问题解决以后,好多病可用手术治疗了,后来人们又发明了各种各样的大型医疗设备,单靠医生到家里去看病不行了,病人得到医院去。所以,到了20世纪,医院得到了大发展,成了人们看病的主要地方。
我刚才讲的医学发展过程,实际上讲到了两种医学:一是在轴心时代产生的传统医学,二是现代科学出现以后发展起来的现代医学。无论是在中国还是西方,都只有这两种医学,但是二者发展的轨迹不同。从轴心时代开始,西方国家的传统医学得以产生并发展,但在基督教占据统治地位后迅速衰落,并一直处于衰败状态。16世纪以后,现代医学产生,医学知识迅速增多。但是,在很长一段历史时期里,医学技术没有跟上。直到19世纪后期,由于现代技术的加入,临床医学才如虎添翼,飞速发展。而在中国,和西方国家相比,我们的传统医学要高明得多,而且自轴心时代以来从没停止过发展。但是到了民国时期,传统医学的地位突然下跌,有一段时期甚至有人建议不看中医,尽管建议没有被采纳,但是人们越来越只相信现代医学。在中国,现代医学的发展只有百年时间,新中国成立后,我们急起直追,从发展速率来看比西方还要快,当然,从总体水平上看仍然落后于西方。自新中国成立以来,政府一直强调中西医并重和中西医结合,所以中医事业和传统医学也有了快速发展,只是与西方现代医学的发展还是无法相比的。
总而言之,现代医学,无论是在西方还是在中国,应该说在世界的所有地方,都在飞速发展。那么,它还会走向何方呢?那样迅速的发展还会持续吗?还会达到多高的程度呢?
现代医学尽管得到那么快的发展,但它在疾病面前依然是很无能的。
从传染病来看,艾滋病疫苗至今造不出来,药物仅对部分病人有遏制疾病发展的作用;埃博拉、寨卡等新病毒不断出现;至今流感每年都会有两种抗原组合的新类型(包括禽流感)出现;以前有特效药治疗的结核病、疟疾,现在抗药性越来越强;麻疹、猩红热,在我们小时候非常普遍,后来基本见不到了,但现在又开始流行。近年来,我国虽然甲类与乙类传染病得到有效控制,但丙类传染病的发病率有所增加。在非洲等一些经济落后的国家和地区,传染病仍然是主要的死亡原因。此外,病原体对抗生素的耐药性发展得非常迅速,如果人跟微生物对抗,谁比谁强呢?一定是微生物,微生物几天甚或几分钟就可以换代,而人要20年左右才能换代,所以病原微生物通过遗传变异来适应环境变化的能力要比人强非常多。因此,我们对传染病的防控绝对不能盲目乐观。
20世纪80年代,美国曾发誓到20世纪末要征服癌症。到现在,非但没有征服,癌症病人反而越来越多,人们仍然束手无策。癌症到底是什么原因引起的,到现在还搞不清楚,以至于有学者提出,三分之二的癌症是由细胞传代过程中基因随机突变而生,就像上帝投骰子,投到谁就是谁。
冠心病和脑卒中已经成为中国居首位的死亡原因,每年每10万人中有272人死于这两种病。精神性疾病也越来越多,比如我们小时候从来没有听说过自闭症,现在挺常见了。抑郁症,如果我们现场做一个调查,依照10分的常用标准给自己打分,估计至少有三分之一的人会被认为有抑郁症。老年痴呆,只要活得足够长,相当比例的人都会得。对于人类的这些主要疾病,我们都还没有好的办法。
了解医学发展的上述历史后,再来看什么是医学,就比较容易理解了。医学的属性可以归结为科学性、人文性和社会性三个方面。