第二章 疼痛解剖学
第一节 颈椎的应用解剖
一、颈部的体表标志
颈部的体表标志根据性别、年龄和个人有很大不同,一般说,儿童和妇女的颈部轮廓显得圆滑。颈部最重要的标志为胸锁乳突肌,头后仰并旋转时显得非常突出,在此肌和颈前部之间有一深沟,向上达于下颌后窝,在瘦人更为明显。胸锁乳突肌发育较好者,这个沟较窄,在沟的深处可以扪到颈部的大血管。头后仰时,此部组织紧张;耸肩时,后部的斜方肌(图2-9)从其起始处沿上项线往下经颈侧部,其锁骨抵止部可摸出。
在颈前面中线上,男性的甲状软骨(图2-11)不但可以扪出,而且可以看出,其喉结尤其明显。甲状软骨坚硬而且有抵抗力,是喉部重要的保护组织。甲状软骨两侧板联合的角可以摸到,也是喉部的重要标志。成年以前的甲状软骨透明,但20岁后即开始骨化,老年以后软骨可能发生骨折,这个软骨受伤后,可以引起喉黏膜水肿,甚至不能呼吸。在甲状软骨上缘2.5cm处为舌骨体,由于舌骨能自由活动,故需将两侧固定才能摸出,嘱被检查者作连续舌咽动作,则尤为清晰。头后仰时,舌骨下部的轮廓明显可见,舌骨大角约位于乳突和甲状软骨间的中部。
舌骨是喉气管的主要支持物。说话、咀嚼和吞咽时向上下和前方运动,其前面表浅,可以摸到,头后仰时,可用拇食二指夹持,并使之左右移动。舌骨形成一个稳定而能屈曲的固定中心,下附着于喉部,上系于颞骨茎突、下颌骨和舌。在附着于舌骨的各肌肉中,颏舌肌和舌骨舌肌将其连着于舌,而下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌将其连着于下颌。舌骨利用甲状舌骨肌和甲状舌骨膜挟持喉部,其下方则借胸骨舌骨肌固定于胸骨,并借肩胛舌骨肌固定于肩胛骨。舌骨具有活动性、可屈性,并且周围保护良好,甚少发生骨折。
在环状软骨平面压迫胸锁乳突肌前缘,颈总动脉压于第6颈椎横突的前结节上,这个摸到的突起称为颈动脉结节。如自胸锁关节向上画一线至耳垂,在甲状软骨上缘平面下之一段代表颈总动脉的行路,其上段则代表颈外动脉的行路。
锁骨下动脉在颈根显出一处屈曲,屈曲的内侧端对胸锁关节,外侧端对锁骨中点,曲之顶端在锁骨上1.25cm。
在颈后部正中沟下部,隆起的第7颈椎棘突也是一个重要的标志。
二、颈椎的解剖
(一)颈椎共同特点
7个颈椎中,除第1、2颈椎(C 1~2 )形状特殊外,其余的(C 3~7 ),形状大致相似。
1. 椎体
C 3~7 ,椎体的横径大约是矢径的2倍,后缘较前缘略高。椎体上面观在横径上是凹陷,在矢径上是凸隆,下面在横径上为凸隆,而在矢径上则为凹陷,前面圆,后面扁平(图2-1)。这样椎体的上、下面均呈鞍状,使相邻椎体更加稳定。椎体上面的侧方有嵴样隆起,称为钩突,有限制椎体向侧方移动,保持颈段稳定性的作用。与上位椎体下面侧方的斜坡相应钝面形成钩椎关节(图2-2)。一般上位颈椎椎体较下位颈椎为小,颈椎椎体上面的前缘呈斜坡状,而下面的前缘有嵴状突起,覆盖其下一椎体的斜坡上,故椎体上面的矢径小于下面的矢径,而其横径又稍大于下面的横径,上下椎体重叠呈马鞍状。
图2-1 颈椎上面观
图2-2 颈椎钩突
钩突所处地位重要,前方为颈长肌,外侧为横突孔,其内通过椎动脉、椎静脉及包绕的交感神经丛,后外侧参与构成椎间孔前壁,有颈神经根和根动脉通过,内侧为椎间盘。上述各结构联合构成钩突横突关节突复合,由于其附近通过的都是颈部重要血管、神经,一旦发生病变,如钩突增生、斜度过大、横突孔过小或关节突肥大,向前突出,均可引起血管、神经压迫,如同时再有颈椎假性滑脱、后纵韧带骨化、椎间盘突出或黄韧带增厚,发生皱褶,就会加重症状。正常情况下,可能因为钩突的阻挡,颈椎椎间盘不易向外突出。
2. 椎弓
颈椎椎弓根较细。颈椎上、下切迹深度大致相等。椎板窄长,较薄,如椎弓板增厚或椎体后缘骨质增生,可使椎孔变窄(图2-1)。
3. 棘突
颈椎的棘突一般呈分叉状(C 2~6 ),但寰椎的棘突为一向上的结节,可以防止颈部过度后伸。枢椎的棘突最大。C 7 的棘突在整个颈椎中最为突出,但其突出程度较胸 1 的棘突又稍差(图2-1)。
4. 横突
颈椎的横突短而宽,较小,发自椎体和椎弓根的侧方,向外并稍向前下,其上面有沟,有颈神经通过,横突有前、后二结节,围成横突孔。颈部活动时,特别是椎骨间不稳定时,横突孔内部结构容易受到牵拉和挤压(图2-1)。
5. 关节突
颈椎的关节突呈短柱状,位于横突之后,上关节面朝向上后方,枢椎的上关节面近似水平位,而下部颈椎的上关节突与椎体约呈40°~45°。从侧面看,整个颈椎的关节突形成一个骨柱,同时被斜行切断,分隔成若干小节。不过寰、枢椎的关节突并不在此线上,它的位置略为靠前。上下关节突之间的部分称为峡部,颈椎关节突的排列便利前屈和后伸运动,关节面平滑,呈卵圆形,覆有关节软骨,关节面的方向向前下,可以在下一个颈椎的上关节突上向前滑动。
6. 椎间孔(管)
颈椎的椎间孔由相邻椎间切迹构成,呈骨性管道,其前内壁为钩突的后面、椎间盘和椎体的下部,后外壁为椎间关节的内侧部和关节突的一部分。椎间孔矢状切面呈椭圆形或卵圆形。
颈椎椎间孔底部有颈神经根通过,其余为血管、淋巴管和脂肪组织所占据,在椎间孔中部,后根在上,前根在下。颈椎病患者由于椎间盘退行性变,椎间关节及钩椎关节骨质增生,颈椎间孔可狭窄变形,矢径越小,神经根越容易受刺激,产生神经根水肿及变性等改变。由于神经根由上一椎骨下切迹穿出后,在椎动脉后方斜行交叉通过,故上述改变亦会使椎动脉和脊髓受到一定影响。切除突出的钩椎关节,扩大椎间孔,可使被压的神经根得到恢复。
7. 椎孔
颈椎的椎孔呈三角形(图2-1),在其内有颈段脊髓通过,正相当颈、臂丛发出处,椎孔显得较大。颈椎椎孔矢径平均为15.47±1.11mm,横径为22.58±1.22mm,男性大于女性。
一般认为,如颈椎椎管矢径小于12mm,横径颈 1~2 小于16~17mm,颈 3~7 小于17~19mm,即可认为有颈椎椎管狭窄。
椎弓根有坚厚的皮质,而椎体主要为海绵骨,只有很薄的皮质,因为椎弓根对压迫的抗力较椎体强,脊髓内或在椎管附近有扩展性病变时,椎管的矢径将会发生改变。椎管内肿瘤可以压迫椎管管壁,使骨质萎缩并使椎管增宽,后者根据两侧椎弓根间距离即可测得,但在颈椎特别是上部,椎弓根间距不易测量,此时测量椎孔的矢径就更有特殊意义。
(二)不同颈椎的特点
在各颈椎中,寰椎、枢椎和颈7各具特征。
1. 寰椎
寰椎无椎体,代之以前弓,枢椎的齿突实际上即代表其椎体,可以说寰椎围绕自身的椎体而旋转。寰椎有前后两弓及两侧块,后弓又分为两部分(图2-3)。寰椎的前弓较短,与其下位的颈椎椎体在一条线上,它的正中后面有一凹形关节面,与齿突构成关节,称为寰齿关节。前结节甚为突出,向下,前纵韧带和左、右头长肌从其越过。后弓相当于棘突的部分,只留有一个小结节,朝上、后,作为左、右头后小直肌的附着点。前、后弓均上下扁平,较为脆弱,在侧块的近后方有一沟,以通过椎动脉。
图2-3 寰椎
每个侧块有上下两个关节面,上关节面呈椭圆形,向内凹,与枕骨髁相为关节;下关节面呈圆形,与枢椎的上关节面相为关节。从侧块的内面伸出一个结节,作为齿突后面韧带附着之用。寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点,较长也较大,有许多肌肉附着,其尖端不分叉:仅次于腰椎的横突,横突内有一圆孔以通过椎动脉。从整个颈椎看,寰椎的椎孔相当大,在骨折脱位后,其间的脊髓尚有回旋的余地。
2. 枢椎
枢椎下部与一般颈椎相似,但其上部则具独特的形状(图2-4)。齿突可视为寰椎的椎体,其根部有寰椎横韧带越过,显得较细,前侧有一关节面,与寰椎前弓正中后面的关节面相关节。上关节面的发育程度与横突孔上口有一定关系,如果上关节面过大,其边缘向外伸出,将横突孔上口内侧一部分遮蔽,可使其中通过的椎动脉发出扭曲。特别在头部向一侧过度旋转或枢椎发生移位时,必然会加重对椎动脉的压迫。
图2-4 枢椎
枢椎的上关节面因负重较大,几乎伸至横突。横突短小,向下,其棘突因有众多肌肉附着,显得特别粗大,相比之下,寰椎的后结节就非常小,这样的构造利于寰椎的旋转运动。
枢椎椎弓根解剖上比较薄弱,杠杆作用较大,骨折多由上段颈椎过度伸展及挤压引起。枢椎可向前半脱位;骨折断端可完全分开,颅骨、寰椎、枢椎椎体及上关节突形成一单位,而枢椎后部附件及其他颈椎可形成另一单位。此部椎管较大,不致引起神经症状,但严重者也可伴发脊髓损伤。
3. 第7颈椎(C 7 )
第7颈椎的棘突特别长,几乎与第1胸椎(T 1 )的棘突相等,由此向下,棘突不再分叉。在颈部向下摸到突出的棘突即为C 7 ,可作为鉴别脊椎骨顺序的标志。C 7 的横突长而坚固,横突孔常很小,仅通过一些小静脉(图2-5)。
颈 7 的横突如过长,且尖端向下,触及胸 1 横突,也可以像颈肋一样产生压迫症状。
图2-5 第7颈椎
三、颈椎的关节
(一)寰枢关节
寰枢椎之间有4个关节,包括两个中间的车轴关节及两个侧方的摩动关节,前者即在寰椎前弓后面与齿突前面之间的关节及在寰椎横韧带前面与齿突后面之间的关节,也有人称其为滑囊;后者即两侧寰枢椎关节突之间的椎间关节。
上述4个关节均有滑囊。侧关节向外下倾斜,寰椎侧块的下关节面稍呈凹形,与枢椎上关节面的凸面相适应,这种结构可使C 1~2 之间作最大旋转,侧关节的关节囊及周围韧带有足够松弛性,可允许椎骨间在一定限度内有最大运动范围。
1. 维持寰枢椎关节稳定的结构
图2-6 寰枢关节及寰枕关节的韧带
(1)关节囊:
两侧各有一个关节囊,连接寰椎侧块的边缘与枢椎的后关节面。
(2)前寰枢韧带:
从寰椎前弓下缘至枢椎椎体的前面。
(3)后寰枢韧带:
从寰椎后弓下缘至枢椎椎板上缘之间。
(4)覆膜:
为后纵韧带向上的延续,稍呈扇形,附着于枢椎椎体后面,上行于寰椎横韧带和枢椎齿突之后,止于枕骨的斜坡,它覆盖齿突其他韧带,广泛而且坚韧,进一步加强寰枢关节的稳定性。
(5)寰椎十字韧带:
寰椎十字韧带分横部和直部两部分,横部亦称寰椎横韧带,非常坚韧,位于齿突后方,使齿突与寰椎前弓后面的齿突关节面相接触。寰椎横韧带张于寰椎两侧块内侧及寰椎前弓后面的小结节之间,在齿突后面的浅沟内,犹如一个悬带,使齿突局限于寰椎前弓后面的关节切迹内。与齿突后关节面之间构成不大的关节腔,可以防止齿突向后向脊髓方向移动。枢椎齿突骨折后,如寰椎横韧带完整,可以防止脱位,并不引起严重状,但如无其他韧带支持,不能防止前脱位。寰椎横韧带断裂、伸展或甚至减弱,能使头及寰椎在枢椎上向前脱位,结果齿突后移,椎孔狭窄,则能引起压迫脊髓症状,甚至造成死亡。
寰椎十字韧带直部上纵束附着于枕骨大孔前缘,位于齿突尖韧带之后,下纵束附着于枢椎椎体后面的中部,纵束加强横韧带的坚固性,有协助防止齿突向前脱位的作用。在齿突与寰稚横韧带之间有一滑囊。由寰椎侧块内面发出一束纤维,斜向内下,止于枢椎椎体后面的外方,称为寰枢副韧带,有限制头及寰椎在枢椎上过度旋转的作用。
(6)齿突尖韧带:
也称为齿突悬韧带,位于寰椎横韧带的深面,连接齿突尖于枕骨大孔前正中缘,较薄。有的认为系脊索的残余。
(7)翼状韧带:
翼状韧带是两个坚强的韧带,由齿突的上外侧面向外上,止于两侧枕骨髁的内面(图2-6)。此韧带断面呈圆形,直径约8mm。翼状韧带是重要的节制韧带,有限制头和寰椎在枢椎上旋转和侧方半脱位的作用。可以将头及寰椎视为一个单位在枢稚上运动,而寰枢椎之简仅在作点头动作时,才有少许滑动。
(二)寰枕关节
寰枕关节是两个关节的联合关节,由寰椎侧块上面的关节面和枕骨髁构成,它是单纯的滑液性关节,有一松弛的关节囊,呈椭圆形。此关节有两个互相垂直的运动轴,在横轴上可以使头作约45°的屈伸运动;在矢状轴上,可以使头作内收和外展运动,但范围很小,也能作旋转运动。这个关节借寰枕前、后膜加强稳定,这两个膜正好将寰椎和枕骨间的裂隙封闭。寰枕前膜宽而致密,张于寰椎前弓上缘和枕骨底大孔前缘之间,在正中线为一自枕骨底部至寰椎前弓前面的结节的圆形韧带所加强,和前纵韧带的上端愈合,寰枕后膜张于寰椎后弓上缘和枕骨大孔后缘之间。椎动脉即由此韧带穿过入颅内,而第1颈神经由此穿出,有时寰枕后膜远侧部分可以钙化,在椎动脉及第一颈神经的后方形成一个骨弓。黄韧带由寰椎后弓的内面至枢椎椎板的上面,可以防止头和寰椎在枢椎上向前移动,对脊髓也起保护作用。稳定寰枢关节周围的韧带,也张于枢椎和枕骨间,甚为坚强,可以防止寰椎和枕骨的移位。
(三)颈椎椎间关节
由上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成,关节面较平,向上约呈45°倾斜,但C 2、3 间倾斜度常有变化。关节面覆盖一层透明软骨,关节囊附着于关节软骨的边缘,较为松弛,外伤时容易引起半脱位。椎间关节构成椎间孔的后壁,其前方与椎动脉相邻近。下部颈椎的椎间关节所承受的压力较上部者大,引起增生的几率也较高。
(四)颈椎的韧带
1. 前纵韧带
起自枕骨的咽结节,向下经寰椎前弓及各椎体的前面。前纵韧带坚固地附着于椎体,但疏松附于椎间盘,它仅为一层纤维带,较后纵韧带为弱。
2. 后纵韧带
位于椎管的前壁,起自枢椎,向上移行为覆膜。后纵韧带较强,分为两层:浅层为覆膜的延续,深层呈齿状,坚固地附着于椎体及椎间盘,可以防止其内容物向后突出。钩椎关节的关节囊韧带即起自后纵韧带深层及椎体,斜向外下方附着于钩突。颈椎间盘经多次反复慢性损伤,可使椎管前静脉丛出血,以后钙化形成后纵韧带骨化,日本人发病率较高,约占颈椎疾患的1.7%。用CT检查,后纵韧带骨化的厚度可达椎管矢径的17%~80%,宽度可达椎管横径的28%~67%。可无症状,常为无意发现,但如椎管矢径缩小至40%,即可引起症状,如手麻臂痛及痉挛性步态,严重者可引起脊髓半横切征或脊髓中央综合征。
有严重脊髓症状者,其横切面狭窄率多小于30%。下部颈椎椎管较窄,又是颈髓膨大区,如该部后纵韧带骨化厚度超过椎管矢径30%以上时,多会出现脊髓症状。
3. 黄韧带
黄韧带向上附着于上位椎板下缘的前面,向下附着于下位椎板上缘的后面,薄而较宽。在中线,两侧黄韧带之间留一缝隙,有静脉通过,连接椎骨后静脉丛与椎管内静脉丛。黄韧带向外延展至椎间关节囊,但并不与其融合。黄韧带有一定弹性,颈椎屈曲时,可使相邻椎板稍分开,过伸时可稍缩短,而不致发生皱折突入椎管内,这样其弹性张力可协助项部肌肉维持头颈挺直。
(五)椎间盘
在颈椎只有六个椎间盘,第1、2颈椎之间缺如。颈椎椎间盘前缘高度约为后缘的2~3倍,这样可使椎间盘适合于上、下位椎体的形状,并维持颈椎的生理前凸。颈椎间盘高度的总和约为颈段脊柱高度的1/4。髓核多在椎间盘中部稍前,颈段脊柱运动轴线由此通过。从矢状面来看,纤维环在后部较前部为厚。椎间盘不伸展至相邻椎体的后外缘,此处确好作为钩椎关节的内侧边界。
成年人的椎间盘除纤维环的周缘部外,无血管和神经,其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来,椎间盘的弹性及张力取决于软骨板的通透性和髓核的渗透能力,椎间盘这种吸液性能如发生改变,不仅影响椎体间的稳定性,而且与椎间盘的变性有关。由于椎间盘突出、变窄或者核内容物丢失,椎间盘可以出现裂缝,与钩椎关节相连。每个椎间盘及相邻椎体及骨突应视为一个运动单位,具有一定动力及机械功能,一个运动单位任何紊乱必影响其邻近运动单位,X线测量,颈椎椎间盘的高度与相邻椎体高度的比例约为1 : 2~1 : 4。椎间盘发生退行性变时,其高度变短,致使相当椎间关节及钩椎关节关系发生紊乱而致骨质增生,相邻椎体后缘亦可发生骨嵴,引起神经根或脊髓受压。由于上一椎体下面的前缘有骨嵴样突起覆盖下一椎体的上面前缘,故椎间盘实际较从椎体前方看到的椎间隙较高,经前路进行颈椎椎间盘摘除术时,应注意这种解剖特点,避免过多切除椎间盘下方的椎体骨质。
(六)项韧带
由第7颈椎棘突向上,棘上韧带移行为项韧带。项韧带为三角形弹力纤维膜。底部向上,附着于枕外隆凸和枕外嵴,尖向下,附着于寰椎后结节及颈椎棘突的尖部;后缘游离而肥厚,斜方肌附着于其上,作为两侧项肌的纤维隔。人类项韧带的弹性远较四足动物为小,属于退化结构,支持项部肌肉的作用也较小。
项韧带含有很多弹性纤维,可以含纤维软骨小结,X线片显示项韧带内有致密体,女性占3.5%,男性占11.3%,年龄越大越多。项韧带内钙化纤维软骨小结,可为子骨,骨化性肌炎或小骨,一般不引起症状,有时感不适。项韧带钙化可呈分节、棒状、条状或小斑点状,其粗细、长短不等,最长可达3~4cm,多发生于退变椎间盘后方1~2cm处,且常在颈椎棘突后方。项韧带钙化应与棘突的额外骨化核相区别。
四、头颈部的运动
在头颈部,因第1、2颈椎特殊分化,形成寰枕关节和寰枢关节,使头可以在各个方向上运动,这两个关节因由椭圆状关节和枢轴关节联合产生三轴性运动,并因有翼状韧带和十字韧带加强,显得特别坚固。
头向一侧旋转为寰椎连同枕骨在枢椎齿突上的旋转运动,点头的运动多在寰枕关节,只有在深鞠躬时,颈椎、胸椎和腰椎关节才加入运动。如头向左侧旋转,参与的主要肌肉为右侧的胸锁乳突肌、头半棘肌及左侧的头长肌、头夹肌,头最长肌、头后大直肌和头下斜肌,此时右侧的胸锁乳突肌和颈后左侧纵沟内诸肌因收缩变硬。使头前屈的肌肉为头长肌和头前直肌,后伸的肌肉为头后大、小直机,头半棘肌、头夹肌和斜方肌。使头向侧方倾斜的肌肉为本侧的头外直肌、胸锁乳突肌和斜方肌等。
颈椎的运动可分为前屈、后伸、左右侧屈和旋转运动。颈椎中立位时,上关节突向后上,下关节突向前下;屈曲时,上一颈椎的下关节突在下一颈椎的上关节突上向前滑动,椎间盘前窄后宽,亦向前滑动(图2-7)。颈椎侧屈和旋转时,凹侧下关节突向后下滑动,凸侧上关节突向前上滑动。
图2-7 颈椎的侧屈和旋转运动
颈椎的屈伸运动主要在寰枕关节发生,而旋转运动则主要在寰枢关节,占整个颈部旋转运动的一半。
颈部后伸为项半棘肌和多裂肌的作用,头部后伸则是头半棘肌和头上斜肌的作用,头部前屈是头长肌的作用。
颈部前屈和左右侧屈主要是斜角肌的作用,如果两侧一同收缩,可以发生前屈,如仅一侧收缩,则仅发生侧屈,在这个动作中,斜方肌可起协助作用,斜角肌与胸锁乳突肌协同作用可使下部颈椎发生旋转。在寰枢椎间发生的旋转运动系由于一侧夹肌、下斜肌和对侧胸锁乳突肌一同收缩的结果,颈部后伸、侧屈和旋转运动都能有相当大的范围,尤以后伸的活动范围最大。
五、颈部肌肉
(一)胸锁乳突肌
胸锁乳突肌为颈部的重要标志(图2-9),作为颈前后三角的分界,颈后三角有很多重要组织由其后缘穿出。
胸锁乳突肌的前缘自乳突尖至胸骨头起点内侧,后缘自乳突尖至锁骨头起点外侧,胸锁乳突肌的浅层为颈筋膜和颈阔肌所覆盖。该肌受双重神经支配,即副神经脊髓根和颈神经前支。
胸锁乳突肌有两个头:胸骨头呈腱性,较窄,起自胸骨上缘的前面;锁骨头呈肌性,较宽,起自锁骨内侧部,肌纤维斜向外上,止于乳突和上项线。锁骨头的纤维发出后,逐渐走在胸骨头的深面,为胸骨头所覆盖,但两侧的肌纤维在下2/3为结缔组织间隔所分开,在上1/3相互愈合。
(二)斜角肌
有前、中、后三斜角肌(图2-8)。
图2-8 前、中、后斜角肌
前斜角肌的全部位于胸锁乳突肌的深面,由4条肌束起于第3~6颈椎横突前结节,其纤维向下而微向外,止于第1肋骨内侧缘和斜角肌结节。前斜角肌下部渐成腱性,虽较簿,但非常坚韧。偶有前斜角肌与锁骨下动脉相邻处的肌纤维可呈纤维化而使动脉受压。
中斜角肌起于第1或第2至第6颈椎横突后结节,止于第1肋骨上面锁骨下动脉沟之后。
后斜角肌在中斜角肌的深面,起于第4~6颈椎横突后结节,止于第2肋骨。
前斜角肌后缘、中斜角肌前缘和锁骨构成斜角肌三角。
臂丛经过斜角肌三角的外上方,锁骨下动脉经过三角的前下方,颈横动脉多跨经臂丛前面,可经过其后面,或自臂丛中间穿过。
以上3个斜角肌皆由第4、5或第6颈神经支配,能提第1、2肋骨,止端固定时,则能屈头至颈之本侧。
3个斜角肌中,以前斜角肌最为重要,它是颈部的重要标志,肌的浅面有膈神经,自外上斜向内下,由其外侧缘穿出者,上有臂丛,下有锁骨下动脉第三段,在它下部浅面横过者有锁骨下静脉,在左侧尚有胸导管经其下部浅面。
颈、胸、腋区有3个连续的狭窄通道,即肋斜角肌裂孔、上部胸廓出口和肋锁通路。在构成这些通道的骨性支架结构中,肩胛骨是活动骨,而第1助骨参与每个通道,其改变必然影响每个通道。
胸廓出口综合征系指胸腔上口处血管,神经受压而产生不同程度症状的总称,包括前斜角肌综合征和颈肋综合征。
胸廓出口(或上口)的界限,外为第1肋骨,前为第1肋软骨及胸骨柄,后为第1肋骨小头及第1胸椎体,此出日主要为肺尖所占据。
胸廓出口其他结构从前向后为:锁骨下静脉、颈内静脉,膈神经、迷走神经、锁骨下动脉,颈总动脉、喉返神经、颈8神经、胸1神经、交感链和星状神经节。所谓胸廓出口综合征,有的作者认为定名为臂丛神经血管受压症更能确切表明病变的本质和部位。主要病因为骨性畸形(如颈肋、第7颈椎横突过长,第1肋骨或锁骨畸形)或软组织因素(如斜角肌先天性束带、斜角肌挛缩、锁骨下肌或颈部迷走神经压迫、肋锁间隙,斜角肌间间隙狭窄等),陈旧性锁骨骨折畸形愈合或骨痂过多,也可引起。此处肿瘤可引起广泛疼痛,刺激支配胸膜壁层的上部肋间神经可引起冈上部及锁骨上部疼痛,如累及膈神经,可引起第3~4皮节疼痛及膈肌功能障碍。交感链及星状节被累及时,可引起霍纳(Horner)综合征。
胸廓出口综合征患者主诉常不太明确,一般有颈部间歇性疼痛、麻术及手的尺侧发凉,有时并累及前臂、肩胛部及胸壁,患者手臂位置的改变可产生手的外观改变,如发白,紫绀及多汗,严重者可能有肌肉萎缩及指尖坏死,随年龄增长而发生的身体姿态改变,如垂肩、头部向前、脊柱后凸或侧凸等均能促使症状发展。检查时如使上肢过度外展,患者桡动脉搏动消失且有症状出现时,可协助诊断,但应与颈椎骨关节炎、颈椎间盘突出及神经紧张状态相鉴别,某些手术如切除颈肋及切断前斜角肌等可解除神经血管的压迫。
前斜角肌综合征即前斜角肌将锁骨下动脉和臂丛向第1肋骨挤压,也可能向颈肋的纤维带延长部挤压。前斜角肌过度发育或肩胛带下垂均可引起此症。胸肋骨高位固定、臂丛低位起始以及前斜角肌痉挛而牵引第1肋骨时可引起同样症状。颈肋所产生的症状与前斜角肌综合征极为相似,后者往往即由于颈肋引起。
颈肋本身一般并不引起任何症状,如不占据斜角肌间间隙或胸廓出口,则不致使锁骨下动脉和臂丛遭受压迫。颈肋的长短不一,短小颈肋其前端常有一纤维带与第1肋骨相连,如纤维带较短,常不出现症状,纤维带较长,则可造成神经挤压。颈肋可长而大,几乎如一完整的肋骨,可引起或不引起锁骨下动脉及臂丛受压。
前斜角肌综合征有可能是颈肋所产生的症状,最常见的是疼痛,旋转患者的头部或用力向下拉肩部可增加疼痛,上肢的感觉可过敏、异常或消失,手指坏死或血管舒缩障碍,受臂丛特别是颈8神经和胸1神经合成的下干最易累及,故尺神经所支配的肌肉可发生萎缩。
血管的症状可因血流障碍引起,如锁骨下动脉被压于前斜角肌与颈肋和臂丛之间,亦可因锁骨下动脉、其分支发生器质性变化或交感神经障碍引起。如颈肋的长度超过5cm,将锁骨下动脉和臂丛推向上方,胸部因增加一肋而变长,锁骨下动脉弓的位置较高而曲度尖锐,易引起外伤。
颈肋常与第1肋相关节或相融合,少数颈肋可以抵达胸骨。如果颈肋不太发达,其长度不足以扶持锁骨下动脉。颈肋对臂丛特别是下干的压迫,可以引起上臂和前臂尺侧疼痛,疼痛发生于受侵各神经支配所分布的部位。除此以外,手的内在肌可以发生萎缩或甚至瘫痪。如果锁骨下动脉受到压迫,则桡动脉的搏动不能触及,严重者可以引起手指坏死。
(三)舌骨上,下肌群
舌骨虽然很小,但其上附着众多肌肉,它们对于吞咽动作、下颌骨的运动以及喉的支持有重要作用。根据肌肉所在位置,可以分为舌骨上、下肌群。
1. 舌骨下肌群
舌骨下肌群有肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌(图2-9)。四肌均位于舌骨之下。所述四肌中,肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌成为一层,前者在后者之外侧,胸骨甲状肌和甲状舌骨肌位于前二肌的深面。除甲状舌骨肌外,其他三肌的下部均在胸锁乳突肌的覆被下,在胸锁乳突肌和各肌之间对喉下部有舌下神经襻越过,贴于颈动脉鞘上。
舌骨下肌群除甲状舌骨肌系直接由舌下神经支配外,其他三肌均由舌下神经襻分支供给。各肌的主要作用为降舌骨,此为吞咽时不可缺少的动作,胸骨甲状肌尚能降喉,当舌骨为舌骨上肌群固定,甲状舌骨肌尚能向上提喉。
2. 舌骨上肌群
舌骨上肌群亦有四肌,即二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌及颏舌骨肌,后二肌位于颌下部内。
二腹肌有前后二腹和一中间腱,为颈上部重要的肌性标志(图2-9)。后腹起于颞骨乳突部的乳突切迹,位于胸锁乳突肌的深面,向前下内行经颈内静脉、副神经、迷走神经、舌下神经、枕动脉、上颌动脉及颌外动脉的浅面,最后终于中间腱,此腱被一由深筋膜发出之悬带系于舌骨大角上,由中间腱发出之纤维即为前腹,向上内在正中线止于下颌骨下缘之二腹肌窝内。前腹位于下颌舌骨肌之浅面,一部为颌下腺所覆盖。
茎突舌骨肌和二腹肌后腹同行,起于茎突,止于舌骨大角和舌骨体的交界处,止端常分二支,以通过二腹肌的中间腱。
下颌舌骨肌起于下颌骨的内侧颌舌线,肌纤维向前内行,前纤维止于由颏联合至舌骨的正中缝,后纤维止于舌骨体。
颏舌骨肌在下颌舌骨肌的覆盖下,起于颏棘下部,止于舌骨体,二肌的内侧缘互相靠近,其深面为颏舌肌。
二腹肌后腹和茎突舌骨肌的神经均由面神经支配,只有前腹和下颌舌骨肌由三叉神经的下颌神经的下牙槽神经分出的下颌舌骨神经支配,颏舌骨肌由舌下神经支配,其纤维来自第一颈神经。
舌骨上肌层的主要作用为提舌骨,如舌骨为舌骨下肌群固定时,则能下降下颌骨,此与吞咽动作有重要关系。
六、颈部的分区
以胸锁乳突肌为界,将颈部区分为颈前三角及颈后三角(图2-9)。
图2-9 颈部分区
颈前三角可分为颈动脉三角、颌下部和肌三角。这些三角系人为划分,并无任何临床意义,其中以颈动脉三角为重要,它的后下界为胸锁乳突肌,上界为二腹肌后腹和茎突舌骨肌,下前界为肩胛舌骨肌前腹,其内含有颈总动脉上段及其分支、颈内静脉、迷走神经和舌下神经等。每侧的颌下部又可分为一个颌下三角和半个颏下三角,两侧的颏下三角共同形成一个完整的颏下三角。
颈后三角之尖朝上,前为胸锁乳突肌的后缘,后为斜方肌的前缘,下为锁骨中1/3,三角之顶为颈深筋膜,底为数肌所组成。颈后三角又被肩胛舌骨肌后腹分为上、下二部,上部大,名枕三角;下部小,称为锁骨下三角,因其内含有锁骨下动脉,此部除一些浅部神经血管和肌肉外,并无任何重要组织。
七、颈部血管和淋巴管
(一)颈动脉
颈部的动脉主干即颈总动脉和锁骨下动脉,右侧者发自头臂干,左侧者直接发自主动脉弓。
1. 颈总动脉及其分支
颈总动脉由胸锁关节之后入颈,由胸锁乳突肌前缘覆盖,向上而微后行,全长与颈内静脉和迷走神经同居于颈血管鞘内,静脉在动脉之外,迷走神经则介于两者之间,并居于较后平面。颈血管鞘前壁上段有舌下神经降支和舌下神经襻,颈总动脉的后壁和颈交感神经节链、椎前筋膜、椎前肌和颈椎横突前面相邻,右颈总动脉可缺如,右颈内、外动胁直接自头臂干发出。
颈总动脉上2/3在前方和颈部蜂窝组织相邻,下1/3在前方则与气管前筋膜相邻。颈动脉在肩胛舌骨肌以下部分与颈根部的大静脉干密切相关,在外科学中是一个危险部位。
在颈总动脉的行程任何一段均可发生动脉瘤,但一般多发生于起始或分叉处,如果动脉瘤发生于内侧,可以压迫气管、喉、咽和食管,使其变位或梗阻。迷走神经、膈神经、交感神经,喉返神经和颈内静脉都可能和肿瘤粘连,引起一系列神经压迫症状。
颈总动脉上行至甲状软骨的上缘即分为颈内、外动脉、其分叉灶局部膨大,名颈动脉窦。此处动脉壁较薄,接受由舌咽,迷走和交感神经发出的许多细小纤维支配,有调节大动脉血压的反射功能。
(1)颈外动脉:
颈外动脉(图2-11)起端在胸锁乳突肌的覆盖下,在下颌角处为二腹肌后腹和茎突舌骨肌所越过,由此向上穿过腮腺后内侧面,在下颌颈处分为颞浅与上颌动脉二末支。
结扎颈外动脉时,舌骨大角是个良好标志,在其平舌骨大角处,亦即在其分出甲状腺上动脉和舌动脉之间结扎最为适宜,在甲状腺上动脉的近侧结扎也可。结扎时,因面总静脉的甲状腺、舌、面等属支均位于颈外动脉之上,故必须切断或牵开,喉上神经正位于动脉后方,结扎时应注意避开。
颈外动脉在颈部共有6个分支,由前侧发出者,自下而上有甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉,由后侧发出者,由下至上有枕动脉和耳后动脉,由内侧发出者,有咽升动脉。颈外动脉分支常有变异,如甲状腺上动脉可起自颈总动脉,舌、面动脉共干,或耳后动脉起自枕动脉,咽升动脉高位发出。
1)甲状腺上动脉:
甲状腺上动脉(图2-11)由起端附近发出,胸锁乳突肌的前缘覆盖其上,向前下行,和喉上神经相伴行,但居其浅面。甲状腺上动脉的起点常有变异,并非总起于颈外动脉。屠业骏发现起于颈外动脉者占38.8%,起于颈总动脉分叉处者占25.4%,起于颈总动脉者占35.8%。
2)舌动脉:
在舌骨大角处发出,至舌骨肌深面,先水平向前,继垂直向上,最后在舌下面迂曲向前至舌尖,在舌骨肌表面,有舌下神经经过。
3)面动脉:
面动脉在舌动脉平面以上发出,在二腹肌后腹的深面上行,与颌下腺密切贴连,当其未进入面部以前,在颈部发出颏下动脉,沿下颌舌骨肌的外侧前行至颏部。面动脉单独由颈外动脉分出者占85%,与舌动脉共干起自颈外动脉者占15%,其起始部位平下额角处最为多见。
4)枕动脉:
枕动脉(图2-11)于面动脉相当的平面发出,在二腹肌后腹的覆盖下向上后行,至颞骨乳突印迹的内侧,全程被胸锁乳突肌、头夹肌等覆盖,在此发一降支下行,和由肋颈干(锁骨下动脉分支)分出的颈深动脉相吻合,如此使颈外动脉和锁骨下动脉两系统互相交通。枕动脉单独起自颈外动脉者占85.75%,与咽升动脉共干起于颈外动脉者占11.25%。
5)耳后动脉:
耳后动脉在二腹肌后腹上缘的平面发出,在腮腺的深层向上后行,越过乳突的浅面由耳后上行,分布于耳后和头顶后部皮肤。
6)咽升动脉:
咽升动脉在下颌角内侧发出,沿咽侧壁上升至颅底。
(2)颈内动脉:
颈内动脉(图2-11)为颈总动脉的续行段,位于颈外动脉的外后,但向上即转至颈外动脉的内侧,贴咽侧壁走行,最后上行经颞骨岩部的颈动脉管而入颅内。它在颅中窝分为大脑前、中两动脉而终止,参与构成大脑动脉环,分布于脑。颈内动脉供应脑的血运约占3/5。颈内动脉的全程均与颈内静脉伴行,在颈部并无分支。
颅底骨折致颈内动脉床突下段发生破裂时,可形成颈内动脉—海绵窦动静脉瘘,临床表现为搏动性突眼。
(3)颈动脉的侧支循环:
颈内动脉的眼动脉分支和颈外动脉前面动脉分支有广泛吻合,颈外动脉可通过甲状腺上动脉和锁骨下动脉的甲状颈干的分支甲状腺下动脉相交通,颈内动脉亦可通过大脑动脉环的后交通动脉与基底动脉的大脑后动脉相交道,舌、面,枕、耳后和咽升各动脉也广泛相通,形成丰富的颊周围和咽周围动脉环,将两侧的颈外动脉连接起来。两侧的颈内动脉通过大脑前动脉的前交通动脉横过脑底间接相交通,它也和基底动脉相交通,因此,结扎颈外动脉的任何一支,不致引起血液循环障碍。
结扎颈总动脉前,即使每日压迫颈动脉以促进侧支循环,而术后仍有发生对侧瘫痪及失语的可能,如不得不结扎颈总动脉,同时结扎对侧颈外动脉,脑内血液供应容易代偿,不致产生脑血循环障碍。结扎正常颈总动脉而发生偏瘫的可高达30%~40%,因此在治疗头颈部恶性肿瘤需要结扎颈总动脉时,必须慎重,但在颈总动脉动脉瘤或动静脉瘘患者,尤其病史较长、动脉瘤较大或已有明显局部压迫症状者,脑部常已有较丰富的侧支循环形成,结扎颈总动脉引起偏瘫的危险则较小。
2. 锁骨下动脉
为一对较粗大的动脉干,锁骨下动脉右侧起于头臂干,常有变异,较常见的是成为主动脉弓的第4支,向右经过脊桂与食管之间,以后径路与一般相同。左侧直接起自主动脉弓,弯行向外,它不但位于颈根部,同时也位于上纵隔,其内侧端对胸锁关节,外侧端对锁骨中点,顶端在锁骨上1.25cm。
锁骨下动脉的分支:根据锁骨下动脉与前斜角肌之关系,可分为三段(图2-10):
图2-10 锁骨下动脉与前斜角肌的关系
第一段:在前斜角肌的内侧,左侧者位于左头臂静脉之后,胸导管呈弓状跨过。左锁骨下动脉第一段的后部紧与胸膜囊顶和肺尖贴连。第一段的分支有椎动脉、甲状颈干和胸廓内动脉。
1)椎动脉:
起于锁骨下动脉的后上部,沿前斜角肌内缘上行,进入第6颈椎横突孔,少数也可经第5、第4、第3或第7颈椎横突孔进入。然后,沿各颈椎横突孔上行。
椎动脉至第2颈椎水平围绕寰椎上关节面的后外侧,经寰椎侧块后方的椎动脉沟进入椎管。椎动脉随后经枕骨大孔入颅,穿过蛛网膜,在脑桥下缘左右汇合形成基底动脉,和颈内动脉形成大脑动脉环,供应脑后部及脊髓血运。对颈段椎管各个节段,两侧颈部椎动脉各发出脊支,经椎间孔入椎管分为二支,一支在颈椎椎体后面,与对侧同名支吻合,发小支至椎体及骨膜,并与上、下位同名动脉吻合,另一支沿脊神经根内行,营养脊髓及其被膜。在延髓外缘,每侧椎动脉发出脊髓后动脉,沿脊髓后外侧面下降,在枕骨大孔另发一支,与对侧者相汇合,形成脊髓前动脉,沿脊髓前面下行。
椎动脉可分为3段,在上颈区有3个弯曲,分别位于颈 2~3 之间、寰枢侧关节和寰椎侧块之后。正常上颈区椎动脉3个弯曲可能是适应寰枢部复杂旋转运动的功能上的需要,对颈部动脉流起一定代偿作用。然而,异常或过度弯曲可使椎动脉增长。例如,椎间盘退变后,颈段脊柱缩短,颈曲变直,或老年人动脉硬化,血管壁弹性降低,均可使椎动脉相对增长。
椎动脉由8个颈神经和第1胸神经以及迷走神经的感觉神经支配,也接受颈交感神经节的神经纤维支配,每个邻近的上、下交感节和脊神经分支都彼此交错,参与组成椎动脉的血管周围丛。在颈椎发生骨质增生或存在半脱位时,椎动脉壁的交感神经纤维受到刺激,引起血管痉挛,使椎一基底动脉血流减少。椎动脉在寰枢椎部位走行迂曲,寰枢关节移位可使椎动脉血流发生障碍而引起脑缺血。
椎动脉为颈髓血供的主要来源,在颈椎病,椎动脉走行异常者占78%;在后纵韧带骨化症,则占84%;临床上有颈髓损伤体征而椎体移位不大者,76%走行正常。
椎动脉脊柱段位于椎体钩椎关节前外方,如该关节发生退行性变,有骨赘增生时,可使椎动脉发生迂曲或压迫椎动脉,使其管腔变小,动脉周围交感神经丛来自星状神经节、颈中节及椎神经,沿椎动脉进入颅内,形成基底动脉周围动脉丛,再沿其分支至内耳动脉,一旦受到刺激而致反应性血管痉挛,可产生椎动脉供血不足而引起眩晕。
椎-基底动脉供血不全可引起后脑神经(Ⅸ~Ⅻ)、延髓的锥体交叉及颈髓的病损。舌咽神经传导咽下反射的向心性兴奋,和咽上缩肌所致咽下运动有关。迷走神经损害可引起咽下及喉头感觉障碍,声带和软腭麻痹。副神经损害,可引起斜方肌和胸锁乳突肌瘫痪;舌下神经损害可引起舌肌瘫痪,患者伸舌无力或偏向患侧。脑干缺血还可引起眩晕,颈神经的病损则可引起颈肩部及上肢不同程度的肌肉萎缩。
2)胸廓内动脉:
起于锁骨下动脉,经胸膜前面下降,行于胸前壁的内侧。分支分布于胸前壁、心包和膈。
3)甲状颈干:
亦起于锁骨下动脉的上缘,其分支代表型为甲状腺下动脉、颈升动脉、颈浅动脉、肩胛上动脉及颈横动脉等5支。甲状颈干发出后,立即分为肩胛上动脉,颈横动脉和甲状腺下动脉。
甲状腺下动脉在颈内静脉之后,沿前斜角肌内侧缘上行,在第6颈椎横突平面经过颈血管鞘之后而达于甲状腺叶,在此与喉返神经相钩绕。在甲状腺切除时,结扎甲状腺下动脉时应避免损伤喉返神经。当此动脉行经颈总动脉之后时,另发一颈升动脉,此支又分出小支供给咽、喉、气管和食管周围肌肉。甲状腺下动脉少数可直接起于锁骨下动脉或椎动脉,有时甚至可缺如。
肩胛上动脉向外横行,越过锁骨下动脉的第三段和臂丛之前,随后至胛上切迹,经肩胛上韧带的上方至肩胛骨的背面,参与组成肩胛骨背面的动脉吻合网。
颈横动脉可由锁骨下动脉任何一段发出,但以自第一段发出者为多见,其中颈横动脉直接起自锁骨下动脉者最多。颈横动脉向上外行,越过前斜角肌、膈神经和臂丛上干,当其由肩胛舌骨肌进入枕三角后,又分为升降二支,升支又名浅支,在斜方肌的深面上行,降支又名深支,下行经肩胛提肌和菱形肌的深面,亦参与组成肩胛骨背面的血管吻合网。
第二段:锁骨下动脉的第二段在前斜角肌之后,在前,中斜角肌之间隙内,位于胸膜囊顶及肺尖之前。其下为第1肋骨,上方和后侧有臂丛干,右锁骨下动脉在此段通常发出分支有肋颈干,在左侧此支则发自第一段。
1)肋颈干:
可起自锁骨下动脉的任何一段,但左侧以第二段为多,右侧以第一段为多。在胸膜囊顶向后行,在第1肋骨颈处分为颈深动脉和最上肋间动脉,前者上升于颈后,在头半棘肌的深面和枕动脉分支相吻合;后者经第一肋骨颈之前下降,分支布于上二肋间隙。
2)副颈升动脉:
起于锁骨下动脉第二段,但亦可自颈横动脉或肋颈干发出,向上方走行,分支供应臂丛的某些神经根和斜角肌,并伴随C 5~6 进入脊髓。
第三段:锁骨下动脉的第三段在前斜角肌的外侧向下外行,经锁骨之后至第一肋骨外缘,易名为腋动脉,此段并无分支。
锁骨下动脉第二段常较第三段缩窄,成年人尤为明显,其后方小斜角肌的出现率,左右侧都超过43%,左侧锁骨下动脉有2/3以上比右侧粗大。
如一侧锁骨下动脉在其自主动脉弓发出处至发出椎动脉之间发生栓塞,患侧上肢血供障碍,出现臂痛、麻木无力、脉搏减弱,甚至肢端坏死,有时因为健侧椎动脉及基底动脉的血流返流而得到部分补偿,但可出现头痛、眩晕及视觉障碍,此即所谓锁骨下动脉窃血综合征。
(二)颈部静脉
与动脉伴行,主要有颈内静脉及锁骨下静脉,均注入头臂静脉,然后经上腔静脉返回心脏。
1. 颈内静脉
自颅底的颈静脉孔穿出,和颅内的横窦相续,下行而略向前,全程皆在胸锁乳突肌的覆被下,上段接近颈前三角,下段接近颈后三角,颈内静脉下行至颈根,与锁骨下静脉相汇合形成头臂静脉,它的下段接受各分支的血液,管径逐渐增大(图2-11)。
图2-11 颈上部血管、神经
呼吸对颈内静脉有极大影响,吸气时静脉内血液排空,而在呼气时注满,因此它的管壁或者松弛塌陷,或者胀大。颈内静脉损伤后,吸气时空气可以经静脉壁的裂口被吸进静脉内,在肺静脉内形成气栓而造成严重呼吸困难,空气过多进入心脏时可以导致死亡。
颈内静脉接受分支自上而下有岩下窦、面总静脉,舌静脉和甲状腺上、中静脉。岩下窦在颈静脉孔前部汇入。面总静脉由面前、后二静脉在下颌下腺的外面合成,向后下方走行,穿过颈血管鞘,在舌骨大角进入颈内静脉,它接受来自甲状腺静脉和舌静脉的血液,在下颌后淋巴结清扫术中,应注意勿损伤此静脉。咽静脉和舌静或汇入颈内静脉,或汇入于面总静脉。甲状腺上静脉和甲状腺上动脉伴行,也有时汇入面总静脉,甲状腺中静脉则对环状软骨而汇入颈内静脉,有时缺如。
颅内血液回流一般靠四个主要途径(即①两侧颈内静脉;②椎静脉;③咽静脉;④颅内静脉)穿过颅骨与头皮直接交通。当一侧颈内静脉切除或结扎后,如患者合并有上述侧支先天异常或缺如时,将引起颅内压增高,如以后侧支循环束能代偿,颅内压增高将持续存在。
2. 锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的直接延续,在锁骨下动脉的下方,借前斜角肌与锁骨下动脉相隔,完全在锁骨下肌之后,后面越过膈神经和前斜角肌下端。锁骨下静脉行至前斜角肌内侧缘,在胸锁关节处即与颈内静脉相汇合以成头臂静脉,与锁骨下动脉第一段各支的伴行静脉大都直接汇入头臂静脉。
进行锁骨下静脉穿刺置管术时,宜自右侧进入,在锁骨下,于锁骨内、中1/3交点处进针,深度不要超过3cm,插管在静脉内的深度左侧为15cm,右侧为12cm。
(三)颈深淋巴结和胸导管
颈深淋巴结在胸锁乳突肌下,沿颈内静脉而列,分为三群:上群近颅底部,中群在甲状软骨平面,下群即锁骨上淋巴结群。这些淋巴结都在颈深筋膜和椎前筋膜层之上,口腔、咽喉、甲状腺、颌下腺及腮腺的恶性肿瘤,颈淋巴结转移为第一站,一般先累及颈深淋巴结,以后再扩展到颈浅淋巴结。锁骨上淋巴结的转移,一般来自锁骨下的器官。颈部是全身淋巴的汇总区,全身各种肿瘤的转移,都可在颈部出现。
胸导管颈部(末梢部)位于左锁骨下窝,在第1肋骨,前斜角肌、食管和颈长肌之间的Waldeyer三角内,前内方为颈总动脉、颈内静脉、颈淋巴干和迷走神经,后外方为椎动脉和膈神经,下方为锁骨下动脉。胸导管行程凸向上方,形成淋巴弓,其顶点高出锁骨上方1~1.8cm,相当C 5 或C 6 平面。淋巴弓有壶腹状膨大的淋巴窦,然后缩小注入左颈静脉角,也有少数注入左颈外锁骨下静脉角或颈外静脉。
胸导管颈部多为单干型,其次为双干型,三干以上者少见。胸导管直径为0.05~1.2cm,其末端注入颈静脉处较窄。胸导管周围有增厚的括约肌和较恒定的瓣膜,多为双瓣。瓣膜的作用在于保证乳糜从胸导管流入静脉,防止血液逆流至胸导管内。
在右侧,右淋巴导管为一短干,长约1.5cm,由右颈干、右锁骨下干及右支气管纵隔干汇合而成,注入右静脉角,但可有变异,或者分别注入颈内静脉或锁骨下静脉,或者右颈干与右锁骨下干汇合为右淋巴导管,而支气管纵隔干单独注入锁骨下静脉。
八、颈部神经
颈部的神经包括脑神经和脊神经,前者在颈部看到的有下四对脑神经,后者形成颈丛和臂丛,由三叉神经的下颌神经分出的舌神经亦有一部入于颈部。在下四对脑神经中,依次有舌咽、迷走、副和舌下神经,其中以舌咽神经最深,舌下和副神经最浅(图2-11)。
(一)Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ脑神经
1. 舌咽神经
舌咽神经与迷走神经和副神经同由颈静脉孔出颅,入颈以后,在颈内动、静脉的间隙,在茎突与其所附着肌肉的深面下降,随后在颈内外动,静脉之间弯向前行,分为咽支和舌支(图2-11)。
舌咽神经是混合神经,运动纤维支配茎突咽肌;副交感纤维控制腮腺的分泌,感觉纤维分别管理舌后1/3味觉和咽后部、舌后部、扁桃体、咽鼓管、鼓室等处黏膜以及颈动脉窦、颈静脉球的感受器。
2. 迷走神经
迷走神经亦由颈静脉孔出颅,出颅时与舌咽神经、副神经、舌下神经和颈内静脉相邻近。颈内动脉居其前,颈内静脉位于其后,下行在颈上部位于颈内动、静脉之间,在颈下部则位于颈总动脉与颈内静脉之间(图2-11)。
迷走神经有颈神经节和结状神经节。颈神经节在颈静脉孔内,体表不能看出,结状节很大,即迷走神经出颈静脉孔的胀大部,结状节同时还接受副神经的一大分支。
迷走神经在颈部的分支,自上而下有耳支、咽支、喉上神经、喉返神经和心支。耳支起于颈神经节,由外耳道口后的鼓乳裂穿出,分布于外耳道深部和乳突基部的皮下。
迷走神经损伤时,主要造成软腭和咽喉的麻痹,可以产生吞咽困难、声音嘶哑,说话不清、有鼻音等症状,还可有心动过速的表现。
3. 副神经
副神经由延髓根和背髓根合成,副神经在颈静脉孔出颅之后,即分出一大支(延髓根)加入迷走神经,为其运动纤维,副神经于分出此支后,即越过颈内动、静脉,以后由二腹肌后下方显出。副神经与颈内静脉关系密切,可在其外面(70%)或内面(26.8%)越过,甚至从其中间穿过(3.2%)(图2-11)。
副神经支配胸锁乳突肌和斜方肌。
临床上切断副神经后,胸锁乳肌完全瘫痪,而斜方肌仍保持部分运动能力。
副神经受损伤时,不能旋转头颈和耸肩,在颅底颈静脉孔骨折时,常同时伤及Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ三大脑神经,这时除有斜颈外,还可有吞咽困难、失音及同侧舌后部味觉丧失。
4. 舌下神经
舌下神经由枕骨舌下神经管出颅,立即与舌咽神经、迷走神经,副神经相接触,介于颈内动、静脉之间隙内,前行越过颈内动脉、枕动脉、颈外动脉和舌动脉,随后在二腹肌后腹和舌下腺的深面入舌,支配舌的内、外肌的运动(图2-11)。
舌下神经在绕过枕动脉处发出舌下神经降支,在颈总动脉的前面或颈血管鞘内下降,与第2~3颈神经组成的降支结合,形成舌下神经襻,支配舌骨下肌群(图2-11)。
舌下神经损伤时,有舌肌瘫痪和萎缩,伸舌时,舌尖偏向患侧。
(二)颈丛神经
颈丛神经为上4个颈神经前支所构成(图2-12)。上部的颈神经自脊髓发出的平面与相应椎体一致,呈水平方向向外下部者则高于相应椎体一节,略向下倾斜,各神经根之间相当于椎间盘平面有一小的间隔,每个神经根的上部纤维斜行,但越向下越近乎水平。相邻神经根之间常有吻合纤维。在椎管外方,前、后根分别自硬脊膜穿出,离开椎管后则走行于共同的硬膜鞘,前根与钩椎关节边缘紧密相贴,后根则与下位椎骨的后上关节突接近。由于神经根在穿过椎间管时,与其前后壁贴近,故后者的任何机械性紊乱、炎症均可引起神经根的刺激和压迫症状。
图2-12 颈丛
第1颈神经离开硬膜囊,立即经过环椎后弓的外侧部,在椎动脉围绕环椎侧块基底进入硬膜的下方,以后在动脉之后,再向后供应枕骨下肌群。寰椎上关节凹的后方椎动脉及第一颈神经根通过,容易引起神经根刺激症状。
第2颈神经离开硬膜囊后,向外位于环枢关节内缘的中部,必后沿关节边缘向外下,在环椎后弓之下,直至向后进入上项部肌肉内。每一颈神经又接受来自颈上交感神经节的灰交通支,位于胸锁乳突肌深面、头长肌下和中斜角肌上,它的诸终支穿过椎前筋膜,分布于肌肉,并和其他神经相吻合。
颈丛的分支中,浅支有枕小神经,耳大神经,颈前皮神经和锁骨上神经等皮神经。肌支有中斜角肌、后斜角肌,肩胛提肌和至斜方肌分支。
颈丛的主要分支为膈神经,它的主要纤维发自第4颈神经前支,也接收第3和第5颈神经的纤维,此神经在前斜角肌的浅面由上外向下内斜行,与肌纤维的方向略异并有交叉。此神经绝大多数经过锁骨下静脉之后下经胸腔布于膈肌。
(三)臂丛神经
1. 臂丛组成及分布(图2-13)
由第5~6颈神经前支和第1胸神经前支的大部分构成,偶尔也有第4颈神经和第2胸神经分支参加。这些神经根从椎间孔穿出后,经过由颈椎横突前后结节形成的沟槽,以后经过前、中斜角肌间的间隙穿出,而在颈外侧三角的下部出现。各前支在中斜角肌前联合形成神经干,第5~6神经的前支合成上干,第7颈神竖的前支单独形成中干,第8颈神经和第1胸神经的前支形成下干,每干又分为前后二股,当这些前后股在锁骨后向下外走行的过程中,集合成致密的神经束。上中两干的前股构成外侧束,下干的前股形成内侧束,三干的后股共同形成后束。由臂丛神经根发出的支在前、中斜角肌之间穿出,包括至颈长肌和斜角肌分支、肩胛背神经和胸长神经。臂丛各神经根皆分出至颈长肌和斜角肌之支。肩胛背神经循肩胛骨的脊柱缘在肩胛提肌和大、小菱形肌的深而下行发出分支至各肌。胸长神经共有3根,分别起自第5、6、7颈神经,上2根在臂丛深面穿中斜角肌,下根行于中斜角肌的前面,经腋窝达于前锯肌。
图2-13 臂丛组成及分布
由臂丛干发出的分支皆来自上干,包括肩胛上神经和至锁骨下肌的神经。肩胛上神经由上干外侧发出,下行经肩胛上切迹,供给冈上、下肌和肩肱关节。至锁骨下肌的神经甚细,在肩胛舌骨肌后腹的上方,由上干前面发出,经锁骨下动脉第三段之前,达于锁骨下肌。
由臂丛外侧束发出的大支有肌皮神经和正中神经外侧头,小支有胸前外侧神经至胸大肌;由内侧束发出的大支有尺神经和正中神经内侧头,小支有胸前内侧神经、与胸前外侧神经所发分支结合成襻,发支至胸大、小肌,另外尚有臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经由后束发出的大支有腋神经和桡神经,小支有上、下肩胛下神经和胸背神经,前者至肩胛下肌和大圆肌,后者至背阔肌。
臂丛有甚多变异,正常型由C 5 ~T 1 前支组成,占88.4%,臂丛的干、股、束任何一部分在组成数目上均可有变异,占11.6%。
2. 臂丛损伤
臂丛横过锁骨上窝和腋窝,因此这部分的任何损伤、肿瘤、异物、骨痂,纤维性瘢痕和单纯血肿均可引起臂丛的病变。上肢向上或向下牵引过甚以及肩部被拉往下时,不论有无脱位均可使臂丛受牵扯。颈神经由椎间孔穿出分为前后支后,几乎立即再行分支,后支不仅支配项部肌肉,而且也支配项部皮肤。
臂丛的根、干、束均可受到损伤,按照其损伤部位不同,临床上表现也不同。上干所受到的损伤也称作上臂麻痹,这种损伤系因肩部被往下牵拉所致。病变发生于第5颈神经和第6颈神经的一部,如损伤在肩胛背神经和胸长神经的远侧和肩胛上经的近侧,由肩胛上神经支配的冈上,冈下肌以及由腋神经支配的三角肌、小圆肌均发生瘫痪,上臂外展外旋动作消失,相反,背阔肌(由第6~8颈神经支配)和胸大肌胸骨头(由第8颈神经及第1胸神经支配)的作用可以使上臂内收、内旋,另外,由于肱二头肌及肱桡肌瘫痪,旋前圆肌受第6颈神经支配,虽亦瘫痪,但因旋前方肌(受第7、8颈神经及第1胸神经支配)的作用仍可使前臂旋前,在此位置下,指总伸肌及尺侧腕伸肌(由第6~8颈神经支配)可使肘关节轻度伸直。
如果肩部过度往上牵引,可以引起Klumpke麻痹或前臂麻痹,分娩时胎儿臀部先露即可引起,通常损伤部位在第1胸神经,也有时整个下干(第8颈神经及第1胸神经)受到损伤,由尺神经支配的手内在肌如骨间肌及第3,4蚓状肌发生瘫痪,引起爪形手。如下干全部受损,则各指的屈伸肌均发生麻痹、上臂,前臂和平部内侧面的感觉灵敏度减低。
如损伤仅限于第5颈神经前支,将不引起皮肤感觉改变,但如第6颈神经亦受损伤,一般将引起上臂及前臂外侧感觉消失。
至菱形肌神经发自第5颈神经刚离开椎间孔时,发至C 5~7 的至前锯肌神经亦在同一位置,因此在臂丛损伤时,如此二肌良好或早期恢复,则表示C 5、6 的损伤在硬膜外。
臂丛损伤时,如同时出现Horner综合征,预后不佳,后者的发生可能由于至星状神经节的白交通支受到损伤所引起,颈交感功能的紊乱显示第1胸神经严重损伤或同时有臂丛其他支严重损伤。
臂丛内侧束受伤时,发生麻痹的肌肉有由尺神经和正中神经内侧头支配的手内在肌、尺侧腕屈肌以及由尺神经支配的指屈深肌一部分,除此以外,由尺神经和正中神经发出的皮神经所支配的皮肤发生麻木。
臂丛外侧束受伤时,由肌皮神经支配的肱二头肌、喙肱肌和肱肌,由正中神经外侧头支配的前臂浅、深肌肉将发生麻痹,由前臂外侧皮神经和正中神经发出的皮神经所支配的皮肤亦将发生麻木。
锁骨上部的外伤可能损伤、压迫或撕裂臂丛的不同部分,位于远端而靠近锁骨的锁骨下动、静脉常幸免。斜角肌部的损伤几乎均牵连臂丛各根,在锁骨上窝范围以外的损伤可累及诸干,锁骨后方和腋窝上部的损伤则牵连诸束,各干束均可因锁骨骨折而损伤,亦可能受到肿瘤和动脉瘤的压迫。
3. 臂丛阻滞
施行臂丛阻滞麻醉时,可在锁骨中点上方施行,当针尖触及第一肋骨时,向上抬起并沿不同方向注射,在臂丛之下即为锁骨下动脉,注意勿损伤之。臂丛麻醉也可在环状软骨下缘水平相当于第6颈椎横突前结节,自胸锁乳突肌后缘刺入斜角肌间间隙,后者位于锁骨下动脉及肺部之上,而不致损伤。
(四)颈部交感神经系统
一般认为,颈髓不直接发出变感神经纤维,颈部交感神经纤维的节前纤维来自第1~2胸髓节灰质的外侧中间柱,但Laruelle发现在第4~8颈髓节灰质前角基底的外侧中间柱也存在交感神经细胞,其节前纤维随C 5 ~T 1 躯体运动纤维传出。节前纤维经脊神经前支发出的白交通支上行至颈部交感神经节。灰交通支或节后纤维再从交感神经节至颈神经前支,并借其分支分布。其他灰交通支直接或间接至大部脑神经,至咽、心脏及头、颈、上肢的血管;头颈部皮肤的汗腺、瞳孔括约肌、眼睑平滑肌等。这些节后纤维还在脊神经脊膜支返回椎间孔前参加其内。脊膜支或称返神经,为窦椎神经的一个组成部分,后者还包括体躯感觉神经纤维。窦椎神经供应硬脊膜、椎体后骨膜、椎间盘纤维环浅层、后纵韧带及硬膜外间隙内的血管和疏松结缔组织。
颈部交感神经链由颈上、中及下交感神经节及彼此相连的交感干组成,传出支至颈胸部的内脏,而传入支参加脊神经。颈上交感节白交通支连接第9~12脑神经,灰交通支加入第1~4颈神经的前支,颈内神经沿颈内动脉上行形成颈内动脉丛,而颈外神经绕颈外动脉形成颈外动脉丛。咽支至咽的侧面,与喉上神经相连,参加咽丛。在左侧,心支沿颈动脉至胸部,而在右侧沿气管终于心深丛。
自颈中交感节发出的支至甲状腺下动脉及甲状腺,心支至心丛神经,另有一支锁骨下襻,先下行至锁骨下动脉,随后又上升至颈下交感节。
九、颈椎退行性变的解剖基础
颈椎病是中老人常见病,主要因颈椎椎间盘退行性变而引起的一系列改变。颈椎病的发生可能与颈椎的慢性重复性劳损、全身代谢、内分泌改变等因素有关。骨嵴的形成是由于上下相邻椎体唇形增生相互融合引起,不仅突入椎管,也可突向椎间孔,引起神经根或脊髓等一系列症状,患者主诉为一侧或两侧颈肩部、臂部、腕部或手指放射性疼痛或麻木感,可出现感觉和反射改变,在头颈或患肢运动时,症状常加剧;严重者可发生肌萎缩,步态不稳,甚至发生瘫痪。
临床上可分为下列几种类型:①神经根型;②脊髓型;③椎动脉型;④交感型。后两者甚难分开。少数还可以为食管型。
病变主要表现为颈椎椎间盘退行性变,髓核水分减少,吸湿及缓冲能力下降,椎间隙变窄,纤维环及周围韧带松弛,相邻骨面接触椎体表面应力场发生改变,应力集中,遂发生骨质增生。根据髓核膨胀及间盘缩窄程度,骨唇可呈离盘型、向盘型或平行型,随年龄加大而逐渐增多。
很多因素可以促进间盘退变,如长期反复应力、过度屈伸、曲度改变、椎间不稳及椎骨畸形变异等。在椎骨各部位中,C 5~6 与其他椎体相似,特别是钩突,其有效应力处于相当高水平,容易发生骨质增生。正常钩突所处位置与椎动脉及颈神经根紧邻(图2-14)。如钩突增生向后外发展,可使横突孔变小,甚至压迫椎动脉。神经根后方即为上关节突,其增生也必然影响神经根的通过。
图2-14 钩突所处位置与椎动脉及颈神经根的关系
椎体上、下缘也是骨质增生好发部位,与此同时还可出现椎间盘退行性变、椎间隙变窄、椎同关节紊乱、脊椎曲度异常、椎体缘或钩椎关节骨刺形成,以及椎间孔缩窄等,结果颈椎稳定性减弱,患者颈椎运动范围减少,可造成脊神经根、脊髓刺激或受压症状。
在颈椎部,窦椎神经从后根神经节远端数毫米处发出,立即接受交感神经节来的交通支,主干返回椎间孔,在椎管内分出上行支、下行支与横支,与相邻的上下节段及对侧来的分支吻合,分布于纤维环外层,前、后纵韧带,项韧带及硬脊膜等,椎间关节主要由脊神经的后支的内侧支支配,颈椎病使窦椎神经末梢受到刺激,神经冲动可通过节段反射弧由后根进入脊髓,再经前角细胞与前根,反射至颈肩臂部,引起肌肉痉挛与疼痛,这说明颈椎病也可引起类似肩关节周围炎的疼痛。
颈神经根的感觉根较运动根为大,位于椎间孔的上半,占据较大空间,而运动根在感觉根的前下方,位于椎间孔的下半。不同部位的唇形骨质增生弓起的症状常不同,如上一椎体后下缘增生,感觉根最先受累,如下一椎体后上缘增生,则运动根受累,但相邻根体的后缘常同时增生,因此感觉根及运动根可同时累及。运动根对缺血更为敏感,遭受压迫时,更易引起症状,C 5-6 及C 6-7 最易累及,神经根可有充血、肿胀、也可出现萎缩,在硬膜囊内尚可出现扭曲。
图2-15 钩椎关节增生使椎间孔变窄
在颈椎病,脊髓可因不同原因受压,如椎管前壁的隆起软骨嵴(骨赘的前身)或骨嵴、椎弓根及椎板的增生以及脊髓受移位齿突韧带的牵扯,其他如蛛网膜粘连及脊髓血管血流障碍均可引起脊髓病变。在动物实验上,用电刺激颈部交感神经干或软脊髓上的交感神经丛,可引起脊髓前动脉与动脉冠交界区血管痉挛,甚至栓塞,使其所支配的脊髓组织发生变性或坏死。
颈椎病如引起椎动脉受压,即椎动脉型颈椎病,可引起椎-基底动脉供血不足(图2-15)。主要症状为眩晕、血管性头痛,视觉障碍和上肢麻木,可伴有耳鸣、眼球震颤等。
椎动脉本身如有动脉硬化,管腔狭窄,突然转头时,可使椎动脉血流更加减少,导致脑短暂性供血不足发生猝倒。
第二节 上肢的应用解剖
一、上肢的体表标志
(一)肩部骨性标志
自锁骨干向外触摸,可发现锁骨的外端向后,与肩峰成斜面相接。肩峰容易触到,如将手放于椅上,因三角肌松弛而较明显。肩峰尖在肩锁关节微前,在其外缘向后5cm处与肩胛冈相连,两者相接处成肩峰角,由此至肱骨外上髁的距离常为测量上臂长度的标志。
肩胛骨的喙突为三角肌前缘所覆盖,在锁骨外侧部前下2.5cm,在三角肌及胸大肌的间隙内向后下触摸,可清楚显出,在瘦人更易触到。
肩胛冈相当于第3胸椎平面,起自肩胛骨的脊柱缘,向外终于肩峰。肩胛骨的脊柱缘及下角在上肢下垂时极易摸到,唯当伸手向前时,则因前锯肌及菱形肌的收缩而不显;在肌肉萎缩时,这些标志特别明显。
正常情况下,肱骨头在肩峰之下,由前、外两面向外突出,肩的圆形即因肱骨上端覆有三角肌之故。上臂运动时,可发现肱骨头在转动。在三角肌瘫痪时,肩峰与肱骨间的距离增大,手指可深入凹陷内。
肱骨大结节突出于肩峰之外,为肩部最外的骨点。在肩肱关节脱位时,因上臂极度外展,大结节与关节盂边缘相抵触,有1/3患者合并大结节骨折,如无骨折,一般大结节移向内侧,肩峰变为最外点,肩遂变为方形。肱骨小结节位于喙突尖外侧2.5cm处而微低,置指尖于该处,旋转肱骨时即可觉其在指下滚动。
(二)臂部表面解剖
臂部肌肉均位于肱骨的前、后面。前部的肌肉隆起,主要为肱二头肌。其肌腱止于桡骨粗隆的后部,其内缘为肱二头肌腱膜所遮盖,不如外缘显著。上臂背侧的隆起在中部特别显著,为肱三头肌,下部平坦部分相当于肱三头肌腱。伸肘时,肱三头肌的外侧头在三角肌后缘之下显著隆起。在上臂后内侧的隆起为其内侧头,长头由三角肌的覆被下穿出。
肱二头肌的内侧沟起子腋窝后襞,沿上臂内侧向下直至肘窝,其上部作为肱二头肌、喙肱肌与肱三头肌的分界,下部至肘窝,作为肱二头肌与旋前圆肌的分界。肱二头肌内侧沟有上臂血管神经束走行,贵要静脉由此向上汇入腋静脉,也是显露肱动脉及正中神经的良好标志。肱二头肌外侧沟较短,不如内侧沟显著,起于三角肌的止点,终于肘窝,其下部作为肱桡肌、桡侧腕伸肌与肱二头肌的分界。头静脉沿此沟向上,然后沿三角前缘注入腋静脉。此血管在肱静脉血栓性静脉炎时,常是唯一保持静脉回流的血管,在手术中应注意保护。在寻找锁骨下血管时,头静脉是良好的标志。
臂部外展时,如自腋窝后襞至肘窝中心沿上臂内面画一线,即代表肱动脉及正中神经的行路。尺神经在上部与肱动脉伴行,唯在下部则向下后行至内上髁之后。桡神经从肱三头肌间隙穿出后,即向后下沿桡神经沟绕肱骨而行,至三角肌止点下2.5cm处,从臂外侧肌间隔穿出,随后下行至肱骨外上髁前,分为深、浅二支。
三角肌止点在臂部为一重要标志,不仅代表肱骨主要滋养动脉穿入骨骼水平,桡神经也在此平面绕肱骨背面而行,同时又相当于喙肱肌附着肱骨内侧水平。
(三)臂部浅层结构
在臂浅筋膜内,头静脉沿肱桡肌与肱二头肌之间向外上,经前臂外侧皮神表面,至臂的上1/3处,位于三角肌和胸大肌之间的沟内,与胸肩峰动脉的三角肌支伴行,然后经锁骨下窝入于腋静脉。贵要静脉沿肱二头肌内侧缘上升,约至臂的中点稍下方,穿深筋膜至臂深部,在肱动脉内侧上升至大圆肌下缘,与腋静脉相续。
臂内侧皮动脉来自尺侧上副动脉、肱动脉、肱深动脉及腋动脉。尺侧上副动脉与尺神经、桡神经的肱三头肌内侧头支伴行。
臂内侧皮瓣上界为腋窝,有毛皮边缘,下界为肘窝上界,前界为臂前正中线,后界为臂后正中线。臂部皮肤除内侧一小部分受肋间臂神经(来自第2肋间神经,有时也来自第3肋间神经)支配外,其余皮神经全部来自臂丛。
臂内侧皮神经一般来自从C 8 和T 1 ,分布于前臂内面的掌侧及背侧皮肤,占54.17%。但臂内侧皮神经可被肋间皮神经分支或前臂内侧皮神经分支所代替,各占10.42%。在后一种情况下,前臂内侧皮神经有时在腋腔内就分成掌、背侧两支,而臂内侧皮肤由背侧支分布,占12.5%。臂外(上外)侧皮神经(C 5~6 )来自腋神经,支配肩外侧及上臂外侧皮肤。臂后皮神经(C 5~8 )有时尚有1~2支臂下外侧皮神经,来自桡神经,分别支配上臂后侧及上臂下外侧皮肤,臂后皮神经尚可与前臂背侧皮神经借一共同干由桡神经发出(占8%)。前臂内侧皮神经(C 8 ~T 1 )支配近肘窝处,前臂外侧皮神经在头静脉的深面穿出,前臂内侧皮神经于贵要静脉穿入深筋膜处浅出,并与此静脉伴行。
(四)肘部骨性标志及表面解剖
1. 骨性标志
在肘关节两侧,肱骨下端内、外上髁及鹰嘴极易触及,肱骨内上髁更为显著。在肱骨内上髁的内后方有一明显的沟,介于内上髁和鹰嘴之间,尺神经由此通过,容易触及。肘关节半屈时,肱骨外上髁也易触及,唯在肘关节伸直时则隐入凹陷内,凹陷内侧为肘后肌,外侧为桡侧各伸肌。肱骨外上髁距鹰嘴较肱骨内上髁远。
肘关节伸直时,肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴同在一条横线上。肘关节屈曲成直角时,后面观察,此三点相连成一等边三角形,侧面观察,此三点位于一直线上,与肱骨纵轴相当。继续屈肘至最大限度,鹰嘴尖则居于肱骨关节面之前,在此位置上,肱三头肌的附着点可被触知。肘关节脱位时,此三点的关系无论从后面及侧面观察,均发生改变。鹰嘴位于肱骨两上髁之后上,而在伸展型肱骨髁上骨折或肱骨下端骨骺分离时并不引起改变,但从侧面观察,鹰嘴与两上髁的连线移位至肱骨干轴线之后。
在肱骨外上髁之下有一凹陷,为肱桡关节所在。如使前臂交替作旋前、旋后动作,桡骨头可被清晰触知。在肘关节伸直时,可将一手指伸入此凹陷内,当关节腔内有积液时,此凹陷即不复存在。肘关节屈曲时,桡骨头居于外上髁前约2.5cm,与肱骨外上髁及鹰嘴突在肘关节的外侧也形成一三角形,相当于肘后肌部位,其深面则为肘关节的后外侧部。当桡骨头骨折造成肘关节积血时,血肿即由此处膨出。自此三角的中心,与上述三点的等距离处向前并在远侧穿刺,较易进入肘关节腔内。
肘关节面的表面投影相当于从肱骨外上髁下1cm至内上髁下2.5cm处的连线上。
2. 表面解剖
前臂旋后和肘关节完全伸直时,在肘前部可以看到3个肌肉隆起,居中间者为肱二头肌,近肘窝部变为一窄腱,向深处止于桡骨粗隆的后部,其深面为肱肌,两侧有两条浅沟及两个肌肉隆起,内侧为旋前圆肌、桡侧腕屈肌和掌长肌,外侧为肱桡肌和桡侧腕伸肌。内外两组肌肉隆起向下会合点代表肘窝的下角。肱骨两上髁的连线则代表肘窝的基底。自肱二头肌腱内侧发出一腱膜横行向内,呈薄板状,横架肘窝上,移行于前臂筋膜,此腱膜的存在使得肱二头肌的止点及旋前圆肌在表面不易区分。如在腱膜的近侧下压,可触知肱动脉的搏动。在肘后内侧沟可以触及尺神经。
(五)前臂的骨性标志及表面解剖
桡、尺骨下部均可清楚摸到。前臂在外形上颇似截断的锥体,其上部因系肌肉起始处,主要为肌腹,显得宽大,向下变为肌腱,逐渐变细小。
前臂掌侧肌肉远较背侧发达,前臂骨背面,特别是尺骨背面的全长由鹰嘴至尺骨茎突均可明显触及。桡骨头在肘后区的小窝中可清楚摸到,该窝位于鹰嘴的外侧和肱骨外上髁的下方。桡骨头稍下为肌肉所覆盖,但桡骨中点以下重新可被触及,向下一直到桡骨茎突。
前臂掌侧肌肉的投影可以根据若干引线确定,肱桡肌的内侧缘相当于肱二头肌腱外侧缘与桡骨茎突连线,旋前圆肌的方向相当于肱骨内上髁至桡骨中点连线,而尺侧腕屈肌的内缘则相当于从肱骨内上髁至豌豆骨的连线。
在前臂掌面,自肱二头肌腱向外下至桡骨茎突可见一沟,屈肘时更为明显。此沟也作为前臂前内侧群与前外侧群肌肉的分界。在前臂背面,相当于尺骨背侧缘常看到一个凹陷。其尺侧为尺侧腕屈肌和其他屈肌,桡侧为尺侧腕伸肌和其他伸肌。在桡骨头后凹窝的下方可以确定一沟,该沟走向桡骨外侧面的中点。沟的前方为肱桡肌及桡侧腕长伸肌,沟的后方,即相当于沟与尺骨之间有桡侧腕短伸肌、指总伸肌和尺侧腕伸肌。
桡动脉的投影可以根据肱二头肌腱内侧缘与腕部可以触及桡动脉的搏动点之间的连线来确定。尺动脉的投影可以肱骨内上髁与豌豆骨的外侧缘连线来确定,该线相当于尺动脉在前臂下2/3的行程。
二、上肢关节
(一)肩关节
肩关节一般仅指肱骨头与肩胛骨关节盂之间的关节。在日常生活中,肩部的活动并不只限于此关节,实际上是由肩肱关节、胸锁关节、肩锁关节和肩胛骨与胸壁之间的连接(肩胛胸壁关节)、肩峰下机制(第二肩关节)、喙锁关节等6个关节彼此共同运动。
1. 肩肱关节
肩肱关节(图2-16),是人体最灵活的关节,主要决定于两个解剖因素,首先两个关节面显著不相称;其次,关节韧带装置薄弱,对关节稳定作用很小,并为具有弹力的肌肉所代替,使上臂内旋、外旋肌群的肌腱附着于肱骨大、小结节,犹如支持关节的韧带装置。肩肱关节的主要功能为运动,支持重力占次要地位,关节囊很松弛,肩胛骨关节盂的关节面很小、很浅,此种结构使肱骨头的运动具有很大灵活性,但其稳固性则远不如髋关节。
图2-16 肩肱关节
(1)骨结构组织
1)肩胛骨的关节盂:
呈梨状,上窄下宽,关节面浅小,向前、外、下,与肱骨头的关节面极不相称。关节盂的表面覆以一层透明软骨,中央较边缘为薄,关节盂的边缘镶以一层纤维软骨,名盂缘,以增加关节盂的深度。关节盂缘切面呈三角形,在儿童,此结构的基底紧与关节盂的边缘相附着,并与透明软骨相混,而在关节囊边缘则与纤维性关节囊相续。在老年人,盂唇的上部游离似软骨盘。关节盂唇前缘如脱落、缺损或关节囊从关节盂唇边缘撕破,可引起习惯性肩肱关节脱位。关节盂的上下各有一突起,名盂上粗隆、盂下粗隆,分别为肱二头肌长头及肱三头肌长头附着处。
2)肱骨头:
呈球状,占圆球面积的1/3,关节面向上、内、后,较肩胛骨关节盂大,故仅有一部与其接触。肱骨头的后外部如有缺损,可引起习惯性肩关节脱位。如将肱骨头与股骨头作比较,后者占圆球面积的2/3,朝上、内、前。
3)肩峰:
位于肱骨头的上后方,朝外、后、下,是防止肱骨头向上脱位的重要结构。当肱骨头上抬时,肱骨大结节正位于肩峰之下,除非肩肱关节在后伸位,外力直接朝向肩前和肩顶,否则不易引起肱骨头的损伤。
4)喙突:
向前、外、下,作拥抱肱骨头的姿势。在喙突与锁骨外1/3之间有坚强的喙锁韧带相连,形成喙锁机制。在喙突与肩峰之间有喙肩韧带,甚为坚强,其内侧起于喙突上面的外侧,作成喙肩弓,为第二肩关节的上界,也是防止肱骨头向上、向内脱位的结构。
(2)关节的连接
图2-17 盂肱关节囊
关节囊:关节囊的纤维层由斜行、纵行及环行纤维构成(图2-17),关节囊的后下部起于关节盂唇的周缘和相邻关节盂的骨质,其前部起点随滑膜隐窝的有无及大小而不同,如有较大滑膜隐窝,纤维性关节囊前部不与盂唇相续,而向内伸展至喙突基底,以后借一薄层纤维组织沿肩胛颈前面反折至盂唇;如无滑膜隐窝,关节囊则起于关节盂唇的周缘及邻近骨质。在远侧,纤维性关节囊的上部止于解剖颈的上部,下部止于肱骨干的骨膜,距肱骨头关节软骨一定距离。纤维性关节囊的内部衬以滑膜,向下沿肱骨解剖颈反转至肱骨头关节软骨的周围,其纤维与关节软骨相混,但不至关节盂的关节软骨。
关节囊的前部有盂肱韧带三束加强,关节囊的上部一般不附着于盂唇,此处有短的旋转肌,即小圆肌、冈上、下肌及肩胛下肌合成的肌腱袖加强。这些肌腱约长2.5cm,肌腱与关节囊纤维彼此紧密融合,一般很难分开,特别在肱骨结节间沟,更是如此。各肌腱的纤维也彼此相混,肌腱袖可使肱骨头保持于原位。在关节囊下方,有腋神经及旋肱后动脉通过,前者尚发一关节支至关节囊。
50岁后,肌腱袖的滑膜面的最内侧纤维常发生不完全撕裂、磨损或破碎等病变,有的甚至整层均受到侵犯而发生完全撕裂,缺损近侧的滑膜组织加厚但平滑,形成镰状韧带,这种退行性变随年龄增加而加重。另外尚有血管和纤维增生。50岁后,结缔组织由于化生不完全形成的纤维软骨、类骨质、骨组织常可见到,但最常见到的为附着于肱骨头的肌腱袖纤维的透明变性及纤维软骨、关节囊的病变,较该关节的软骨组织和骨组织更为显著。软骨病变在50~60岁间最多,但关节囊的病变随年龄增加而递增。
引起肌腱袖病变的原因,除了年龄是一个因素外,关节囊正处于肩峰和肱骨之间,当上臂外展时,旋转肌不能将肱骨头固定于关节盂,而使肱骨头向上,顶住肩峰下面,因此容易使其间的软组织受到钳夹,而使肌腱袖重复遭受扭伤。
(3)韧带
1)喙肩韧带:
虽非肩肱关节本身韧带,但为构成第二肩关节上界喙肩弓的组成部分,是肩肱关节上部强有力的屏障,其前后部较厚,宽广的基底起自喙突外缘,以后缩窄,在肩锁关节前止于肩峰尖部的前缘,中部纤维非常薄或缺如,因此形成两个坚强纤维束,呈分歧状。此韧带将肩峰下滑膜囊自肩锁关节隔开,其下面做成肩峰下滑膜囊后部的顶。上臂抬起时,肱骨大结节位于喙肩弓之下,作为肱骨头外展时的支点,喙肩弓与其下的滑膜囊和疏松组织利于肩部浅、深层肌肉的滑动。
2)喙肱韧带:
为一坚强的纤维束,贴于关节囊上面,可以视作胸小肌的游离部,此韧带起于喙突水平部的外缘,向前下经冈上肌和肩胛下肌之间,其纤维至关节囊并与大、小结节间的肱骨横韧带相连。喙肱韧带好似肱骨头的悬吊韧带,其近侧纤维在外旋时紧张,有约束外旋的作用,并可使肱骨头不致往上脱位。肩关节周围炎时因韧带挛缩,肱骨头处于内旋位,限制肩肱关节的外展外旋。
3)盂肱韧带:
为关节囊比较致密的部分,增强关节囊的前部,起于肱骨解剖颈的前下部,向上向内,止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇,与肱二头肌腱相续,分为上、中、下3束,称为盂肱上韧带、盂肱中韧带和盂肱下韧带。这些韧带仅能在关节囊内部看到,有约束肩肱关节外旋的作用。其中盂肱中(内)韧带最为重要,位于关节囊的前下部,在肩胛下肌和肱三头肌长头起始部之间的裂隙中,该处构成腋隐窝。此韧带可以缺如,因而关节囊这部分变成薄弱点,容易引起肩肱关节脱位。由于肩肱关节脱位经常发生于上肢外展及外旋时,所以肩胛下肌常为脱位的肱骨所撕裂,行经关节囊前下部内方的腋神经亦常遭受损伤。所有3个韧带在引起前方盂唇脱落和骨赘的产生上均起重要作用。
(4)滑膜:
关节囊的内面完全衬以滑膜,甚为松弛,肩关节的滑液性关节囊向下扩展至外髁颈(图2-18)。该囊有两个延长部分,其一包围肱二头肌腱,形成骨纤维性鞘;另一延长部分在肩胛下肌腱和盂缘处形成滑膜囊。
(5)滑膜囊
1)肩峰下滑膜囊:
肩峰下(三角肌下)滑膜囊介于三角肌深面与喙肩弓和肩肱关节外侧面之间。在儿童,可有一薄隔将它分为肩峰下和三角肌下两部。但在成人,两者常互相交通,应视为一个整体。肩峰下滑膜囊上为肩峰,下为冈上肌腱止点,由于冈上肌腱与关节囊相融合,可视作滑膜囊之底。当上臂外展成直角时,肩峰下滑膜囊几乎不见。
肩肱关节周围的肌肉在外层为三角肌、大圆肌等,在内为较小的旋转肌,这两层肌肉的动作是独立而互相合作的。肩峰下滑膜囊一方面协助骨骼肌运动顺利进行,另一方面保证肱骨大结节顺利通过肩峰进行外展运动。
肩峰下滑膜囊可随年龄增加发生退行性变,囊壁可以增厚,滑膜囊常为厚而平滑的粘连分为数个腔隙。正常时滑膜囊的底坚固附着于大结节的上部、外部及肌腱袖上,并越过结节间沟。肌腱袖完全破裂时,肩肱关节腔直接与肩峰下滑膜囊相通,囊腔所在有直径扩大,囊壁亦增厚,此时肱骨头直接位于肩峰下滑膜囊顶之下。这种改变系由于上臂外展时经常扩大肩峰下滑膜囊之故。
图2-18 肱二头肌长头腱及其滑膜
值得注意者,在肌腱袖完全撕裂的患者并不发生肩关节周围炎,这可能由于滑膜囊内的滑液有阻止形成粘连性滑膜囊炎或肌腱炎之故,而后者正是肩关节周围炎形成的条件。
在少数老年人,肩峰下滑膜囊可以完全闭塞,在三角肌下筋膜和肌腱袖外面之间并不存在间隙,只有采用锐解剖方法才能将三角肌与肌腱袖分开,后者一般多虽退行性变。冈上肌腱可部分断裂或形成钙化性肌腱炎。
肩峰下区可视作一个功能性关节,或称第二肩关节。上为喙肩弓,包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带,下为肌腱袖和肱骨结节,其间大的肩峰下滑囊可视为关节腔。此部的病变是肩韧带最常见的病变,其共同特点为上臂外展时,上方的喙肩弓和下方的肱骨结节间失去正常的界限,滑膜囊壁失去正常的滑动作用,上臂外展60°~120°时引起的肩痛弧综合征多由于肩峰下区病变引起。冈上肌腱作为肩峰下滑膜囊之底,撕裂时必然减弱滑膜囊的功能,由于失去冈上肌腱支持,肱骨头在关节盂内变为不稳定。
冈上肌腱的断裂是引起肩峰下滑膜囊炎最常见的原因,老年患者,特别是过去从事体力工作的劳动者,因经常使用肌腱而招致磨损并减弱,更易断裂,可为部分性或完全性,肌腱的断端可窜入关节腔内。因冈上肌腱断裂而使肩峰下滑膜囊与肩肱关节的关节囊相通时,肱骨的大结节与肩峰因经常摩擦而硬化,其间的软组织亦逐渐磨损,肱二头肌的长头腱亦可能被累及,遭受磨损,其残留部分附着于肱骨结节间沟内。
肩峰下滑膜囊发炎时,滑膜囊常与肩肱关节囊相通,上臂内收时,滑液流入关节内,肿胀不显;当外展时,液体重新流回滑膜囊,故显隆起。在此种情况下,抬臂时由于肱骨大结节与肩峰的摩擦,外展和外旋动作时非常疼痛,但在开始外展与超过直角时,因为大结节不再与肩峰接触,疼痛顿时消失。
2)肩胛下肌滑膜囊:
开口于盂肱中韧带的上下,在关节盂处,有些滑膜皱襞互相重叠。
3)胸大肌、背阔肌及大圆肌腱:
止于肱骨结节间沟两侧的滑膜囊。
4)喙突下滑膜囊:
当胸小肌在喙突有一不正常的起点时具有。
5)前锯肌下滑膜囊:
在肩胛下角及胸壁之间。
6)肩峰上滑膜囊:
在肩峰背侧和皮肤之间,其基底附着于肩峰。
2. 胸锁关节
胸锁关节为锁骨的胸骨关节面与胸骨柄锁骨切迹及第1肋软骨所形成的摩动关节。锁骨的胸骨端较大,呈球形,而胸骨的锁骨切迹与第1肋软骨形成的关节面呈鞍形,可以摸到,上肢运动时更为明显。胸锁二骨的关节面大小很不相称,接触面也很不合适。关节囊围绕关节,上下二部较薄,但其余部分为韧带装置所加强,其前后加厚部成胸锁前、后韧带,甚为坚强,胸锁后韧带较前韧带薄而紧张。此外,尚有连接对侧锁骨胸骨端的锁骨间韧带和连接锁骨内侧端的肋粗隆与第1肋骨和肋软骨间的肋锁韧带(或菱形韧带),这些韧带能稳定胸锁关节,后者还使锁骨连于胸壁上,有限制锁骨胸骨端向上的作用。关节的韧带装置说明关节囊前下部是较薄弱部分,锁骨的胸骨端容易向前方脱位,有时成为习惯性。如果胸锁韧带或肋锁韧带慢性松弛,可发生胸锁关节半脱位或全脱位。胸锁关节的后部解剖关系甚为重要,不但有大血管、气管及食管,同时尚有丰富的静脉网及胸膜顶,但因此处有胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌附着于关节囊之后,对其下经过的大血管起一定保护作用。如系后脱位,有时可压迫其后的大血管、气管及食管,必须立即复位。在胸、锁二骨之间存在有坚厚的纤维软骨性关节盘,周围较厚,中心较薄,将关节腔分为上、下二部。关节盘的上部附着于锁骨胸骨关节面的上缘和后缘,下部附着于第1肋软骨贴近胸骨处,其大小与锁骨的胸骨端相适应,周缘与关节囊韧带相融合。关节盘约半数不完整,4%缺如,老年人有时有穿孔,其功能为在肩肱关节运动时,减少胸骨的震荡并制止锁骨向内脱位。也有人认为,关节盘的存在系胸锁关节在很大范围内运动的功能性适应结果,如此可使锁骨在各个方向倾斜并沿长轴而旋转。
胸锁乳突肌的胸骨头位于关节囊前部的上内侧,与其相贴连。在关节之后有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,均能辅助加强关节的稳定性。锁骨下肌则在其下外侧,对于行经锁骨及第1肋骨间的血管、神经起保护作用,同时可以防止锁骨突然向上。在关节的前下部,尚有胸大肌的胸骨头及锁骨头与其相贴近,加强前部稳定。
胸锁关节是肩带与躯干相连的唯一关节,肩肱关节无论向何方向运动,均需要胸锁关节的协同,在肩部抬高时,可使锁骨旋转。此关节因病变而固定时,肩肱关节的运动即受限制,但此关节因病变所引起的障碍远较肩锁关节为少。切除整个锁骨或先天性锁骨缺损的患者,对上肢运动引起的障碍不大。某些锁骨陈旧性骨折畸形愈合,骨痂过多或锁骨畸形,可压迫锁骨下动脉第1段及静脉,引起胸廓出口综合征。
3. 肩锁关节
肩锁关节由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰关节面构成,紧位于皮下,可以摸到,提高肩部时,在两骨连接之间可以看到小凹陷。其稳定性依靠下列装置维持:①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;②三角肌和斜方肌的腱性附着部分;③喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带,由喙突至锁骨。此两韧带对于维持肩锁关节的完整性甚为重要,如两韧带完整,只能引起肩锁关节半脱位,而完全脱位多伴有此两韧带的断裂。锁骨和肩峰的关节面在大小和方向上有许多变异,最常见的为斜行,锁骨肩峰关节面的方向向外下,呈卵圆形,易引起锁骨向上脱位;但有时可垂直,或斜行向上外,较为稳定。关节面的大小可有很大不同,随年龄增大,关节面可向后扩展,也有时两个相应的关节面不合适,而发生退行性变。
对肩锁关节稳定性起主要作用的喙锁韧带向内下,可以防止肩胛骨向内。喙锁韧带按形状分为二部,前外侧部名斜方韧带,后内侧部名锥状韧带,在二韧带之间有时形成小滑膜囊,这两个韧带使锁骨固定于肩胛骨。
切断斜方韧带和锥状韧带,并不增加锁骨在肩峰上的活动,切断肩锁韧带可引起肩锁关节的半脱位;如同时切断肩锁韧带及喙锁韧带,则可引起完全脱位;如切断关节囊,同时再切断斜方韧带或锥状韧带,也可引起完全脱位,如上述韧带切断同时,再将三角肌和斜方肌腱膜作骨膜下剥离,则锁骨的活动性将大为增加。
如肩锁关节的关节囊完全断裂,将引起锁骨的肩峰关节面在肩胛骨肩峰关节面上的过度前后活动,经常是向后的活动。X线片显示关节间隙加大,如同时锥状韧带和斜方韧带也被切断,锁骨端将过度向上,此种损伤常同时伴有关节盘和肌肉撕裂。
4. 喙锁关节
正常时锁骨与肩胛骨喙突之间为韧带连接,但有时可形成喙锁关节,两者均具关节面,按其结构属于平面关节,运动幅度不大,与肩锁关节和胸锁关节共同组成联合关节。
5. 肩胛骨与胸壁间的连接
肩胛骨与胸壁间的连接也称肩胛胸壁关节,虽不具关节的结构,在功能上应视为肩关节的一部分。肩胛骨与胸壁间的负压对于保持肩胸连接有很大作用。
肩胛前间隙是位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜及胸壁间的狭窄间隙,肩胛骨即沿此间隙而活动,此间隙又为前锯肌分为彼此独立的两个间隙。后肩胛前间隙位于覆盖肩胛下肌的肩胛下筋膜及前锯肌之间,是腋窝的直接延续,该处充填有大量疏松蜂窝组织,腋窝脓肿可蔓延至此间隙。在此间隙内通行的血管、神经有肩胛下动脉及其分支,肩胛下静脉、肩胛下神经及胸背神经。前肩胛前间隙位于覆盖前锯肌前面的筋膜和贴附于胸壁外面的筋膜之间,是各方均密闭的间隙,其间充填以板样蜂窝组织,可保证肩胛骨沿胸廓活动。
在前肩胛前间隙常见的有两个滑膜囊:①前锯肌内滑膜囊,位于前锯肌深处,适在肩胛骨下角的内侧缘,占5%;②前锯肌下滑膜囊,位于前锯肌和胸廓上外侧部之间的蜂窝组织中。上述滑膜囊可形成巨大滑膜囊肿,在肩胛骨运动时,出现所谓“肩胛骨破裂声”。
(二)肘关节
肘关节为肱骨下端及尺、桡二骨上端形成复关节。包括三个关节,即肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节(图2-19),在功能上彼此密切关联,应当作一个整体看待。肘关节为复杂关节,包括不同性质的屈戌关节和滑车关节。从前面看,肘关节位置较深,肘窝作成其顶。肘关节的主要作用,一方面协助腕关节及手的操作,另一方面起杠杆作用,减轻肩关节运动时的负担。
图2-19 肘关节
肘关节在解剖上具有以下特点:①构成肘关节的骨骼一方呈凹面,另一方呈凸面;②肘关节的前后肌肉相当发达,屈伸运动有力,两侧骨骼因无肌肉覆盖,显得突出;③肘关节囊前后比较松弛,可使屈伸运动有充分余地,④在肘关节的骨性组成部分中,尺骨鹰嘴的松质骨最多,肱骨内、外髁次之,桡骨头所含的松质骨最少;⑤肘关节的两侧有坚强的侧副韧带保护,增加关节的稳固性,避免向两侧脱位。所有这些解剖特点均有利于肘关节的屈伸运动。
1. 肘关节的组成
(1)肱尺关节:
肱尺关节由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成,是肘关节的主要部分。滑车切迹覆盖一层透明软骨,并由一横沟分为前、后二部。肱骨滑车前上部的冠突窝在肘关节屈曲时容纳尺骨冠突,而后上部的鹰嘴窝在肘关节伸直时容纳尺骨鹰嘴。此关节的运动主要系尺骨滑车切迹在肱骨骨车上的屈伸运动。肱尺关节易向后方脱位。
(2)肱桡关节:
肱桡关节由肱骨头和桡骨头凹构成。在肱尺关节屈伸运动时,肱桡关节本身无任何特殊运动,但可以协助桡尺近侧关节的运动。切除桡骨头后,对整个肘关节的活动并不产生多大影响。桡骨头比较不稳定,屈肘时,容易向后脱位,伸时则容易向前脱位,有了肱桡关节,桡骨头就不易脱位。
(3)桡尺近侧关节:
桡尺近侧关节由尺骨的桡骨切迹和桡骨头的环状关节面构成。桡骨头下部被环状韧带紧紧包绕,此韧带连于尺骨的桡骨切迹的前、后缘,将桡骨头紧紧固定于尺骨的桡骨切迹外侧。环状韧带与尺骨的桡骨切迹共同形成一个圆弧,前者占圆弧的4/5,后者占圆弧的1/5,桡骨头即在此圆弧内作旋前和旋后运动。环状韧带借肘关节的桡侧副韧带与肱骨附着。桡尺近侧关节的功能远较肱桡关节为重要。幼儿桡骨小头发育不完全,桡骨头的直径并不比其下部的桡骨颈大,因而环状韧带的支持力量比较薄弱,如前臂过度牵拉,容易引起桡骨头半脱位。
桡尺近侧关节包括在肘关节内的理由是:①滑膜腔彼此相通,②肘关节的桡侧副韧带与桡尺近侧关节的环状韧带相连,③肱骨小头的形态不但适应肘关节的屈伸运动,同时也适应桡尺近侧关节的旋转运动。
肱骨下端与桡骨上端可能愈合,结果肱桡关节缺如,使肱桡关节运动的肌肉也可能发育不全或缺如,肱骨头及桡骨头无骨骺发育,骨的长度受到一定影响,尺骨也可能发生弯曲。由于上肢长度的增长主要在肱骨上端和桡骨下端,故影响不大。
2. 维持肘关节稳定的组织
(1)关节囊:
肘关节囊(图2-20)前面近侧附着于肱骨冠突窝和桡骨窝的上缘,两侧附着于肱骨内、外上髁的远侧,远侧附着于环状韧带和尺骨冠突的前面,后面近侧附着于鹰嘴窝底及其内、外侧缘,远侧终于尺骨滑车切迹两侧及环状韧带。桡骨头及和尺骨冠突完全位于关节腔内,骨折后易于游离并造成关节腔内出血。鹰嘴骨折可使鹰嘴皮下滑液囊与关节腔相交通。肘关节囊的前后部分分别称为关节前、后韧带,比较薄弱,对维持肘关节的稳定性有一定作用,但被肱二头肌腱及肱三头肌腱加强,关节囊的前后部分在肘关节屈伸时,因松弛形成皱襞凹窝。肘关节渗液时,首先出现于肱三头肌腱两侧的肘后内、外侧沟,瘘管也多于此处形成。
图2-20 肘关节囊及韧带
(2)韧带:
肘关节的韧带包括尺侧副韧带、桡侧副韧带和环状韧带。
1)尺侧副韧带:
尺侧副韧带呈扇形,行于肱骨内上髁、尺骨冠突和鹰嘴之间,分为3束(图2-20)。前束自内上髁前面至冠突的内侧缘,为一坚强的圆形束,伸肘时显得紧张。后束较薄弱,呈扇形,自内上髁后部至鹰嘴的内侧面,屈肘时紧张。中束较薄,止于冠突与鹰嘴之间的骨嵴上,亦称Cooper韧带,为斜行纤维,可加深滑车切迹。Cooper韧带下缘游离,与尺骨之间有一裂隙,肘关节运动时,滑膜可由此膨出。尺侧副韧带前束也是指浅屈肌的起点,有人认为是由指浅屈肌蜕化而成。尺侧副韧带可以稳定肘关节的内侧,防止其向外侧脱出。
2)桡侧副韧带:
呈扇形,起于肱骨外上髁下部,向下至环状韧带,并延长至桡骨的外面,最后部的一些纤维越过桡骨,而止于尺骨旋后肌嵴(图2-20)。此韧带实际上是关节囊外侧的增厚部分,能稳定肘关节的外侧,并能防止桡骨头向外脱位,如环状韧带和关节囊外侧松弛,可引起肘关节习惯性脱位。桡侧副韧带同时是旋后肌和桡侧腕短伸肌的一部分起点,有人认为它是由旋后肌止点腱蜕化而成的韧带。
3)环状韧带:
环状韧带围绕桡骨颈,对维持桡骨头的位置有重要作用,由坚强的纤维构成,内面衬以一薄层软骨。韧带的前后两端分别附着于尺骨的桡骨切迹前、后缘,形成3/4~4/5环,与尺骨的桡骨切迹合成一个完整的环,实际环状韧带呈杯状,上大,下小,可防止桡骨头脱出(图2-20)。环状韧带仅外侧有桡侧副韧带附着,比较活动。肘关节强度内收时,紧张的桡侧副韧带可以牵拉相对活动的环状韧带。
三、上肢肌肉
上肢肌可按不同部位分为上肢带肌、臂肌和前臂肌。
(一)上肢带肌
上肢带肌分布于肩关节周围,具有运动肩关节和增强肩关节稳定性的功能。
1. 三角肌(C 5~6 )
肩外侧部主要由三角肌构成,三角肌底朝上,尖朝下。三角肌起点广泛,纤维起自锁骨外1/3前缘、肩峰尖与其外侧缘及肩胛冈嵴,向下缩窄变成一腱,止于肱骨三角肌粗隆,在肱骨干中点偏上。三角肌肌束分为前、中、后3部,三角肌前部肌束较长,从前方走向后下方,与结节间沟的外侧唇在一线上;后部肌束也较长,从后方斜向前下方,构成桡神经沟的上界,向上与肱三头肌外侧头的起点在一条线上,中部纤维构造较复杂,肌束较短,似羽毛状,由肩峰下行,三束肌纤维与由下部止点向上的腱索彼此镶嵌、腱性组织在近侧部伸展到整个肌的起始处,在远侧部则附着于不大的区域中。
三角肌由腋神经支配。腋神经起自臂丛后束(C 6~7 )。
上臂外展运动主要由三角肌和冈上肌协同作用,三角肌的前部纤维同时可内旋和屈曲上臂,后部纤维可以外旋及伸展上臂,两者作用相反。三角肌前部纤维也参与肩肱关节内旋。检查时,使患者屈肘,自中立位外展肩关节并施加阻力,可见三角肌全部收缩;肩外展时,前屈、内旋并加阻力,三角肌前部纤维收缩;肩外展时,后伸、外旋并施加阻力,三角肌后部纤维收缩。
2. 冈上肌(C 5~8 )
冈上肌相当厚,呈圆锥形,起自冈上窝骨面的内侧2/3,向外行经肩峰之下,移行为短而扁平的肌腱,止于肱骨大结节最上的小面。检查时,使患者颈后伸,屈向检查一侧,面部转向对侧,以放松斜方肌,上肢下垂于体侧,肩部抗阻力外展,于冈上窝可扪及冈上肌收缩,冈上肌腱密切黏着于肩关节囊的上部,肌腱表面与肩峰深面有肩峰下滑液囊,有时与三角肌下滑液囊相交通。此肌由肩胛上神经支配,在上臂整个外展和屈曲动作中,能协助三角肌发挥作用,将肱骨头稳定在关节盂内,在上臂外展时,并能使其外旋。
冈上肌受肩胛上神经支配,该神经由C 5 发出,也有时自C 4 或C 6 发出。此神经损伤可导致冈上、下肌瘫痪,影响肩关节稳定,引起关节摆动。
3. 冈下肌(C 5~6 )
冈下肌较厚,起于冈下窝的内侧半,一部分肌纤维固定于冈下筋膜,向上外移行为短而扁平的肌腱,止于肱骨大结节中部的小面。此肌包绕于冈下骨性纤维鞘中,该鞘由肩胛骨冈下窝及附着于它边缘的冈下筋膜所构成,远较冈上筋膜为厚,冈下肌能使下垂的上臂外旋。冈下肌为斜方肌和三角肌外缘所覆盖,检查时,使肩关节外展并屈肘,以放松三角肌,检查者以示、中指扪肩胛骨外缘,肩关节抗阻力外旋,两手指之间即可扪及冈下肌收缩。
冈下肌受肩胛上神经支配,后者与肩胛上动脉并行。排球运动员,特别是攻球手,由于肩胛上神经长期遭受反复牵拉摩擦,在转折角处发生水肿变性而引起冈下肌瘫痪,属于神经卡压综合征。
冈下肌的异常,冈下肌原来分为上、中、下三部,上部由肩胛冈下面起始,有的尚起自冈下筋膜内面,同时与中部多少有分离倾向,称小冈下肌。冈下肌尚可与小圆肌愈合。
4. 小圆肌(C 5 )
小圆肌起自肩胛骨的腋缘中1/3处,在冈下肌之下,止于肱骨大结节最下的小面。小圆肌包绕于冈下骨性纤维鞘中,但与冈下肌隔以菲薄筋膜层,冈下间隙肌肉前方的疏松蜂窝组织,在肩胛颈处相当发达,由此可与冈上间隙相交通,肌肉后方蜂窝组织在外侧沿肌腱走行,可通过不太发达的冈下筋膜而与三角肌下间隙相交通,该筋膜实际不能阻挡脓液的扩散。
小圆肌由腋神经支配,能外旋和内收上臂,特别在上臂外展时,其外旋作用增大。小肌检查法同冈下肌。
冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌共同组成肌腱袖,它们的完整性是维持肩肱关节稳定性的有力保证(图2-21)。上臂运动时,冈上肌在上,冈下肌及小圆肌在后,肩胛下肌在前悬吊肱骨头,使其固定于关节盂,上臂外展,肱骨头由关节盂下降时,则冈上肌及肱二头肌长头由上方予以固定。冈下肌和小圆肌在外旋时收缩,肩胛下肌在内旋时收缩。冈上肌或肩胛下肌腱的抵止部分撕裂可使肌腱松弛,引起习惯性肩关节脱位,如完全破裂,则使肩峰下滑液囊与肩肱关节囊相通,引起肩峰下滑液囊炎。
图2-21 腱袖
在组成肌腱袖的四肌中,冈上肌最易撕裂,因其位于肌腱袖的顶点,同时又位于肩峰和喙肩韧带之下,抬肩或外展时,经常引起摩擦。40岁后,冈上肌腱常发生退行性改变,可能因肌腱过度使用而逐渐脆弱,也可能因为肌腱血供不良引起。冈上肌断裂可为部分性,或完全性,使肩关节腔与肩峰下滑囊相通,肌腱断端并可窜入关节腔中。冈上肌撕裂后,肱骨头失去支点,尽管三角肌收缩,只能将肱骨头拉向肩峰,肱骨固定于这个位置不能外展,患者虽极力耸肩,但外展最多只能达70°。如帮助患者使肩外展超过90°,上臂又可继续上举。
患者上臂外展上举时,因失去冈上肌的作用,往往借助健侧上肢的帮助或向前弯腰,使患肢下垂外展至90°;或先耸肩,旋转肩胛骨,然后扭身,使上臂外展达90°后才能上举。
肌腱袖撕裂后对上臂运动的影响取决于其健康部分是否能固定肱骨头并与三角肌保持平衡,有时影响不大,但在一个三角肌发达的人,较小的撕裂亦可引起严重功能障碍。
5. 圆肌(C 5~6 )
大圆肌起于肩胛骨下角外侧缘的后面,斜行向外上,止于肱骨小结节嵴,此肌将四边孔和肱三头肌长头与外侧头间的间隙分开。
大圆肌由肩胛下神经分支或胸背神经分支支配。大圆肌的功能为内收及内旋上臂。检查时,使患者站立,手背置于髂部后方,使肩关节外展、内旋及后伸,检查者以手按压肘后方,抗阻力后伸肩关节,在肩胛骨外侧可扪及大圆肌的收缩。
以上各肌均覆有坚强的筋膜,冈下窝的脓肿极难破至表面,但可沿旋肩胛血管向下至腋后缘的下部,此部肌下的出血,表面仅有甚少斑纹而不显著。软组织的肿瘤亦可能误为骨瘤。
6. 肩胛下肌(C 5~7 )
起自肩胛骨外侧缘和肩胛骨前面的粗糙肌附着线,彼此以筋膜隔互相隔开,在肩胛骨外侧角处移行为一短而宽的扁腱,止于肱骨小结节。肌腱贴附于肩关节囊的前面,部分纤维编织于关节囊中,与冈上、下肌及小圆肌共同组成肩部肌腱袖,协助维持肩关节的稳定。在肩胛下肌深面与肩关节囊之间有肩胛下肌滑液囊,常与肩关节腔相交通,在肩关节化脓性关节炎或结核时,脓液可以扩散至此囊,并有时穿通它的薄壁,蔓延至肩胛骨前面。
肩胛下肌位于肩胛下骨性纤维鞘中,该鞘由肩胛下窝及肩胛下筋膜所组成,后者向肩胛下肌深处发出2~3个纤维隔,将肩胛下骨性纤维鞘分成若干更小的间隙,肩胛下筋膜向外至肌腱处变薄,因此肩胛下间隙内的脓肿可以穿透此筋膜而扩散至三角肌下蜂窝组织间隙,另外,此间隙尚可沿供应肩胛下肌的血管、神经与腋窝蜂窝组织间隙相交通。
肩胛下肌薄弱或松弛比较多见,肌肉的解剖变异、发育不良或损伤可引起肩关节习惯性脱位。
肩胛下肌能使上臂内收并内旋。检查时,使患者站立弯腰,两上肢同然下垂,手掌向内,检查者置手指于肩胛骨的肋面,使肩肱关节内旋,即可扪及肩胛下肌收缩。
肩胛下肌由肩胛下神经支配,它是臂丛后束的分支。
(二)臂部肌肉
臂部的深筋膜在肱二头肌两侧各自其深面发出肌间隔,向后附着于肱骨干及髁上嵴,如此将上臂分为两个骨筋膜间隙,向上分别与腋窝和肩部的组织间隙交通。
1. 肱二头肌(C 5~7 )
肱二头肌有二头。短头起于肩胛骨喙突尖,长头起于肩胛骨盂上粗隆,与关节盂后唇相续,起始为一长圆形腱,行经肩肱关节囊之内,随后穿出关节,沿肱骨结节间滑液鞘下行(图2-22)。二头向下各成一膨大的肌腹,在上臂下1/3彼此融合。肱二头肌腱止子桡骨粗隆的后部。
肱二头肌为肌皮神经所支配,主要功能为屈肘,并为前臂强有力的旋后肌,作用于肩肱关节,同时可使上臂屈曲与内收,前臂旋后位,抗阻力屈肘,可见肱二头肌收缩,其远端深部为肱肌。
由于肱二头肌的退行性变或猛烈收缩,此肌可在任何部位断裂,但长头起始处或结节间沟内断裂较常见。因肌腹内血供丰富,所引起的血肿甚为显著。
肱二头肌长头仅当上臂外旋时位于肱骨头之顶,在此位置时,它可协助肩肱关节外展。因此,在小儿麻痹引起三角肌瘫痪时,肩肱关节尚稍能外展。在肱二头肌瘫痪的病例,屈肘运动将受到障碍。
2. 喙肱肌(C 6~7 )
喙肱肌(图2-22)与肱二头肌短头同起于喙突尖,沿肱二头肌内侧向下,止于肱骨内侧缘的中点,此肌亦受肌皮神经支配,是肩肱关节的屈曲和内收肌。喙肱肌常为肌皮神经分裂为二半,稀有情况下并有第三头。
图2-22 臂部前部浅层肌
3. 肱肌(C 5~7 )
肱肌(图2-22)起于肱骨前内侧面与前外侧面下2/3,上端呈“V”形,与三角肌的止端相接,止端与肘关节囊紧相贴连,附着于尺骨冠突之前。此肌大部为肱二头肌所覆盖,其与肱二头肌外侧缘下部之间有肌皮神经穿出。肱肌主要受肌皮神经支配,可获得来自桡神经1~2小支,它的作用主要为屈肘。在肱骨干骨折时,肌质常嵌入断端之间而阻碍愈合。
4. 肱三头肌(C 6~8 )
肱三头肌(图2-22)有三头,长头起于肩胛骨盂下粗隆,经小圆肌(外旋肌)及大圆肌(内旋肌)之间,将三边孔与四边孔分开。外侧头起于肱骨大结节的下部至三角肌粗隆的骨嵴,在桡神经沟之上。内侧头在桡神经沟之下,起于肱骨干后面及臂内、外侧肌间隔。三头向下合成一扁腱,止于尺骨鹰嘴上面后部及前臂深筋膜。由腱的外侧缘发出一个甚为坚强的扩张部,向下外与覆被肘后肌的筋膜相续。肱三头肌的长头及外侧头在内侧头的表面向下,桡神经后为长头及外侧头,而前为内侧头及肱骨之间。
肱三头肌受桡神经支配,为肘关节的伸肌,且能内收上臂。偶尔肱三头肌内侧头发生松弛,与整个肌腹分离,可在肱骨内上髁上发生脱位,造成弹响肘,使尺神经经常遭受摩擦而发生尺神经炎。
(三)前臂肌肉
前臂肌肉共20块、分为前、后两群。前群肌起自肱骨内上髁及髁上嵴,主要为屈腕、屈指及使前臂旋前的肌肉,共9块。后群肌大都起于肱骨外上髁,主要为伸腕、伸指及使前臂旋后的肌肉,共11块。
1. 前臂前侧肌肉
前臂前侧肌肉位于前臂前面及内侧,可分为四层、第一、二层属于浅层,第三、四层属于深层。
(1)第一层肌:
位子最浅层,自外向内,分别为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。
1)肱桡肌(C 5~7 ):
为长而扁的梭状肌,起于肱骨外上髁上方和外侧肌间隔,下行于肱三头肌与肱肌之间和前臂前面桡侧,在前臂中部移行为扁腱,止于桡骨茎突的基部。
肱桡肌的主要作用为屈肘,并能协助已旋前或旋后的前臂回至中立位,即前臂旋前时能旋后,而在前臂旋后时又能旋前。
2)旋前圆肌(C 6~7 ):
为圆锥形长肌,位于前臂前面上部。起始处有两个头:一是肱骨头,大而浅,附着子肱骨内上髁屈肌总腱及臂内侧肌间隔,肱骨头以肌性为主,有时可含明显腱束,另一是尺骨头,小而深,起自尺骨冠突的内侧缘,此头以腱性为主,尺骨头有时缺如。旋前圆肌肌束斜向外下,止于桡骨中1/3段的掌面、背面和外侧面,即桡骨弓状外缘最凸点。
旋前圆肌受正中神经支配,有1~3支肌支,正中神经有时不发肌支至旋前圆肌,其神经支配可来自肌皮神经。
旋前圆肌的作用为屈肘,使前臂旋前。因其止点与桡侧腕长、短伸肌紧相贴连,故在桡神经损伤引起该二肌瘫痪时,可将旋前圆肌转移与其缝合,以恢复伸腕力量。由于旋前圆肌缺少肌腱,转移时必须连同其附于桡骨骨膜的一部分,否则不易缝合。
3)桡侧腕屈肌(C 6~7 ):
位于前臂前面中部,在旋前圆肌及肱桡肌的内侧、起自肱骨内上髁和前臂筋膜,肌纤维斜向外下,移行为细长的腱,穿过腕横韧带深面,止于第2、3掌骨基底的掌侧面。其作用为屈腕,并使手外展。此肌有时缺如,或多一个起于肱二头肌腱,尺骨冠突或桡骨的副头。
4)掌长肌(C 7 ~T 1 ):
位于前臂前面的中线上。起于屈肌总腱,向下移行为长腱,越过腕横韧带的浅面和掌腱膜相连。掌长肌受正中神经支配,血供来自尺动脉上段和尺侧返动脉,一般有2~3束,穿过指浅屈肌由肌腹的中3/5段入肌。掌长肌可屈腕,使掌腱膜紧张,并稍有使前臂旋前的作用。
掌长肌变异甚多,最常见者为缺如。
5)尺侧腕屈肌(C 7 ~T 1 ):
位于前臂尺侧,为扁平的半羽状肌。起点有两头,一为肱骨头,起自屈肌总腱,另一为尺骨头,起于尺骨鹰嘴及尺骨背侧缘上2/3,尺神经即经两头之间进入前臂。肌束向下移行为短腱,经腕横韧带的深面下行止于豌豆骨。此肌可屈腕并使手向尺侧屈。
(2)第二层肌:
指浅屈肌(C 7 ~T 1 ),位于前臂前面第一层肌的深面。起点宽大,有两个头,肱尺头起于屈肌总腱、尺侧副韧带前束和尺骨冠突的内侧缘,桡骨头起于桡骨掌侧面的上半。指浅屈肌附着于肱、尺、桡骨的起点广泛,对于进入前臂的尺动脉、正中神经和尺神经系一良好保护,肌腹向下分为四腱,排成浅、深两层,浅层至中指及环指,深层至示指及小指,分别止于各指的第2节指骨底掌侧面的两缘。主要作用为屈近侧指间关节,也能屈掌指关节、腕关节及肘关节。
第一、二层肌多位于前臂掌面内侧。除肱桡肌受桡神经支配,尺侧腕屈肌由尺神经支配外,全由正中神经的分支支配。
(3)第三层肌:
位于指浅屈肌的深面,包括拇长屈肌和指深屈肌。
1)拇长屈肌(C 6~8 ):
位予前臂前面的桡侧,在肱桡肌和指浅屈肌的深面,指深屈肌的外侧,紧贴桡骨前面。起于桡骨前面上2/3及前臂骨间膜,止于拇指末节指骨。其作用为屈拇指各关节并协助屈腕。
2)指深屈肌(C 8 ~T 1 ):
位于前臂前面尺侧,指浅屈肌的深面。起自尺骨前面及内侧面上2/3及前臂骨间膜,肌腹较大,呈菱形,向下分为4腱,分别止于第2~5指末节指骨底的掌侧面。主要作用为屈第2~5远侧指间关节,也能协助屈近侧指关节和掌指关节。
第二、三层肌肉,除指深屈肌至第4~5指的内侧半为尺神经支配外,均由正中神经的骨间掌侧神经支配。
(4)第四层肌:
旋前方肌(C 6~8 )位于前臂前面远侧1/4,紧贴尺、桡骨的前面,为一方形小肌,起于尺骨下1/4的前缘,止于桡骨下1/4掌侧面及前缘,呈一光滑平面,与腕管的背侧壁相续。一般认为旋前方肌的旋前作用较弱。
2. 前臂后侧肌肉
前臂后侧肌肉位于前臂后面和外侧,共11块,分成浅、深两层,浅层肌6块,深层肌5块。
(1)浅层:
前臂后面浅层肌自外向内依次为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌,小指固有伸肌和尺侧腕伸肌及位于肘关节后面的肘肌。
1)桡侧腕长伸肌(C 5~7 ):
位于前臂桡侧缘,肌腹呈长纺锤形,起子肱骨外侧髁上嵴下1/3和臂外侧肌间隔。向下移行为长腱,经腕背韧带深面,止于第2掌骨底的背面。
其作用主要为伸腕,并协助屈肘,使手外展。
2)桡侧腕短伸肌(C 6~8 ):
位于桡侧腕长伸肌的深面,为菱形肌,肌腹较前者为短,起自伸肌总腱,肌束向下移行为长而扁的肌腱,下行于桡侧腕长伸肌的背内侧,经腕横韧带深面,止于第3掌骨底的背面。其作用为伸腕,协助手外展。
3)指总伸肌(C 6~8 ):
位于桡侧腕短伸肌的内侧,起于肱骨外上髁的伸肌总腱及前臂背面深筋膜,肌纤维向下移行为四条并排的长腱,经腕背韧带的深面下行,连于第2~5指的指背腱膜,分别止于第2~5指的第2、3节指骨底的背面,其作用为伸指及伸腕。
4)小指固有伸肌(C 6~8 ):
位于指总伸肌的内侧,肌腹细长,起自伸肌总腱,向下成为一细长腱,下行于指总伸肌至小指的肌腱的内侧,连于小指的指背腱膜,止于小指第2、3节指骨底的背面,其作用为伸小指,主要作用于掌指关节。
5)尺侧腕伸肌(C 6~8 ):
位于前臂背面的最内侧皮下,呈长菱形,起于肱骨外上髁的伸肌总腱和尺骨背侧缘,向下移行为长腱,经腕背韧带的深面,止于第5掌骨底的背面,尺骨背侧缘恰介于尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间。
6)肘肌(C 5~6 ):
为三角形小肌,位于肘关节的后外侧,起自肱骨外上髁和桡侧副韧带,肌束向内下方,止于尺骨上端的背面。作用能伸肘及牵引肘关节囊。
(2)深层:
前臂后面深层肌共5块,贴附于前臂骨的背面,自上外向内下依次为旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指固有伸肌。
1)旋后肌(C 5~8 ):
位于前臂背面的上方,短而扁,为肱桡肌、桡侧腕长、短伸肌,指总伸肌等所覆盖。起于肱骨外上髁、桡侧副韧带、环状韧带和尺骨的旋后肌嵴,肌束紧贴桡骨的后面、外面及前面,向前下止于桡骨上1/3的前面,较旋前圆肌的止点在稍高平面。骨间背侧神经穿过该肌达于前臂后面,其作用为使前臂旋后。
2)拇长展肌(C 6~8 ):
位于前臂背面中部,在尺侧腕伸肌和指总伸肌的深面和拇短伸肌的上方。起自尺骨和桡骨后面的中1/3及介于其间的骨间膜、肌束斜向下外移行于长腱,经指总伸肌与桡侧腕短伸肌之间穿出,越过桡侧腕长、短伸肌的浅面,再经腕背韧带的深面,止于第1掌骨底的外侧(图10-16)。此肌可使拇指和全手外展,并使前臂旋后。
3)拇短伸肌(C 6~8 ):
紧贴拇长展肌的外侧,较小,在拇长展肌起点的下方,起自桡骨背面和邻近骨间膜,肌纤维向外下移行为长腱,止于拇指第1节指骨底的背侧。此肌可伸拇指第1节指骨并使拇指外展。
4)拇长伸肌(C 7~8 ):
位于前臂背面中部,在指总伸肌和尺侧腕伸肌的深面,拇长展肌和拇短伸肌的内侧。起自尺骨中1/3及邻近骨间膜,肌束向下移为长腱,越过桡侧腕长、短伸肌,止于拇指末节指骨底的背面,其作用为使拇指内收,伸指关节。
5)示指固有伸肌(C 7~8 ):
位于前臂背面下部,在指总伸肌深面,拇长伸肌的内侧。在拇长伸肌起点的下方,起自尺骨背面的下部及邻近骨间膜,肌束向下移行为长腱,经腕背韧带深面在示指第1节指骨的背面与指总伸肌至示指腱的指背腱膜相结合,作用为伸示指。
后群肌中,除桡侧腕长伸肌直接受桡神经支配外,其余均受桡神经发出的骨间背侧神经支配。当桡神经本身或骨间背侧神经损伤后,前臂背侧肌功能障碍,表现为“腕垂症”。
四、上肢神经
上肢支神经均为臂丛的分支,依据其发出的局部位置分为锁骨上、下两部。
(一)锁骨上部
其分支是一些短的肌支,发自臂丛的根和干。主要的上肢肌支有:
1. 胸长神经(C 5 ~C 7 )
起自神经根,从臂丛后进入腋窝,沿前锯肌表面下降,支配此肌。其损伤引起前锯肌瘫痪,发生“翼状肩”。
2. 肩胛背神经(C 4,5 )
起自神经根,穿中斜角肌,在肩胛骨与脊柱间下行,支配菱形肌和肩胛提肌。
3. 肩胛上神经(C 5,6 )
起自臂丛上干,向后经肩胛骨上缘入冈上窝,绕经肩峰与肩胛颈之间入冈下窝,支配冈上、下肌。
(二)锁骨下部
其分支发自臂丛的3个束。多为长支,分肌支和皮支,分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉与皮肤。
1. 肩胛下神经(C 5~7 )
起自臂丛后束,沿肩胛下肌表面下降支配肩胛下肌和大圆肌。
2. 腋神经(C 5,6 )
在腋窝发自臂丛后束,穿四边孔,绕肱骨外科颈的后方至三角肌深面。肌支支配三角肌和小圆肌。皮支(臂外侧皮神经)由三角肌后缘穿出,分布于肩部和臂外上部的皮肤。
肱骨外科颈骨折,肩关节脱位或腋杖的压迫,均可损伤该神经而导致三角肌瘫痪,臂不能外展,三角肌区皮肤感觉丧失。如三角肌萎缩,肩部骨突突出,形成方肩。
3. 肌皮神经(C 5~7 )
肌皮神经起自臂丛外侧束,穿入喙肱肌后,下行于肱二头肌与肱肌之间,分支分布于喙肱肌、肱二头肌及肱肌,于肱二头肌腱的外缘,近肘窝部穿出,而成为前臂外侧皮神经。
4. 正中神经(C 5 ~T 1 )
由分别发自内、外侧束的内、外侧根合成,两根夹持着肱动脉,向下会合成正中神经,在上臂正中神经位于肱二头肌内侧沟内,与肱动脉伴行。多数情况下(82%),初在肱动脉外侧,随后在上臂中部由前方越过肱动脉而至其内侧。少数情况下(13%),也可能自肱动脉后方越过。正中神经在上臂一般无分支,但有11.6%,可在肱骨内上髁上方发出肌支至旋前圆肌。自肘窝向下穿旋前圆肌走在前臂正中之浅、深屈肌间达腕部。然后自桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进入腕管,在掌腱膜深面到达手掌,发出数支指掌侧总神经。每一支指掌侧总神经下行至掌骨头附近,又分为两支指掌侧固有神经,沿手指向对缘行至指尖。在肘部、前臂和手掌的主要分支有:①肌支,分数支,支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌。在屈肌支持带下缘的桡侧,正中神经发出一粗短的返支,行于桡动脉掌浅支的外侧并进入鱼际,支配拇收肌以外的鱼际肌。此外,另有肌支至第1、2引状肌。②皮支分布于掌心、鱼际、桡侧3个半指的掌面及其中节和远节背面的皮肤。
旋前圆肌近侧部如有筋膜或腱性狭窄,可压迫正中神经引起旋前圆肌综合征,患者有前臂疼痛、不适、手无力及拇、示指麻木等症状,旋前圆肌近侧有压痛,对抗前臂旋前、屈肘或指浅屈肌收缩时,均可使压痛加重。手术探查可发现旋前圆肌内有腱性束带,撕裂的肌肉纤维化所致瘢痕,偶尔也可看到旋前圆肌肥大,有镰状缘。
骨间掌侧神经是正中神经最大分支,在肱骨内上髁下方2~8cm,自正中神经后侧发出,行于指深屈肌之上,并在此肌与拇长屈肌之间,以后与骨间掌侧动脉行于骨间膜上。此神经供应指深屈肌至第2、3指的部分、拇长屈肌及旋前方肌。骨间掌侧神经综合征表现为拇指及示指肌力减弱,但感觉无改变。
正中神经在前臂中下1/3交界处,位于前臂前面正中稍偏前处,亦即在桡、尺骨之间稍偏前处。进行正中神经前臂阻滞时,注射针即在此处向桡、尺骨之间进入,当针尖触及神经时,患者示指的掌侧出现特殊麻木感,即可注药。
5. 尺神经(C 7 ~T 1 )
尺神经在上臂上部,初在肱动脉的内侧,肱三头肌的前侧,至上臂中部,则远离动脉而至臂内侧肌间隔,随后在肱三头肌内侧头筋膜下下行,尺神经在上臂并不分支。在肘部介于尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的尺神经沟内,易在皮下触及,此处尺神经紧贴骨膜,为臂深筋膜和肱三头肌腱的扩张部所覆盖,然后行于尺侧腕屈肌及指深屈肌之间,于前臂下半部行于尺侧腕屈肌的桡侧,位于前臂筋膜的深面,尺神经在前臂支配尺侧腕屈肌及指深屈肌的尺侧半。向下经腕横韧带的浅面至手。在腕部发出深肌支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4引状肌。皮支分布于手部尺侧半、小指和环指尺侧半背面的皮肤以及环指桡侧半和中指尺侧半近节背面的皮肤;在腕部发出的浅支,分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌侧皮肤。自肱骨内上髁至豌豆骨外侧连一线,即代表尺神经的表面投影。
尺神经发生的肌支可在上臂发出,但均支配前臂掌侧肌肉,而与上臂肌肉无关。
在肘后内侧的浅沟内,尺神经通过“肘管”离开臂部。肘管的前壁(底壁)为肘关节的尺侧副韧带,后壁为连结尺侧腕屈肌两个头的三角韧带,内侧壁是肱骨内上髁及尺侧腕屈肌的肱骨头,外侧壁是尺骨鹰嘴和尺侧腕屈肌的尺骨头。三角韧带呈一底朝上、尖朝下的横行纤维束带,肘管内不仅通过尺神经,而且通过尺侧后返动脉,多在尺神经的外侧或前外侧。尺神经由肘管向下潜入尺侧腕屈肌肱骨小头的深面,行于指深屈肌之前。支配尺侧腕屈肌、指深屈肌和手肌的运动支一般在“肘管”或其远侧,由尺神经发出。尺神经的位置接近内上髁及尺侧副韧带,一旦肘后病变引起软组织增厚或骨与软骨增生,可使肘管容积变小,发生肘管综合征。有时尺神经可因陈旧性骨折骨痂的压迫而发生迟发麻痹。肱骨外上髁骨折或骨骺分离引起发育障碍而致肘外翻时,也可引起迟发性尺神经炎。
6. 桡神经(C 5~8 ,T 1 )
桡神经起自臂丛后束,由肱三头肌间隙穿出,支配肱三头肌及肘后肌。发出一支至肱三头肌后,即沿桡神经沟绕肱骨而行,介于肱三头肌内、外侧头之间,由于肱肌有一延长部分向上止于桡神经沟之上,因而使桡神经与三角肌的止点分开。桡神经随后穿过臂外侧肌间隔至上臂前面,穿出点相当于自三角肌粗隆至肱骨外上髁所画一线上、中1/3交点稍上。距三角肌止端约为2~3cm。桡神经穿臂外侧肌间隔处,后外侧为臂外侧肌间隔和肱三头肌外侧头,前内侧为肱肌和肱骨外侧面。肱三头肌外侧头往往扩大,形成肱三头肌纤维桥接。桡神经穿过臂外侧肌间隔处,可能遭受压迫。
桡神经穿臂外侧肌间隔后,其走行方向发生改变,形成向内开放的钝角。桡神经穿臂外侧肌间隔处伴行结构有肱深血管。
在上臂下部前面,桡神经位于肱肌的外缘,其近侧为肱桡肌所覆盖,远侧为桡侧腕长伸肌所覆盖。在上臂前面寻找桡神经时,应将肱桡肌与肱肌分开,不要将出肱肌与肱二头肌外侧缘之间穿出的肌皮神经误认为桡神经。
桡神经主要为运动神经,其所含运动纤维与感觉纤维之比为13 : 7,此神经损伤后进行吻合,在上肢所有神经中效果最好。
桡神经自后束发出后,在腋窝位于腋动脉的后侧,先后经肩胛下肌、大圆肌及背阔肌之前,在上臂上部位于肱动脉之后及肱三头肌长头之前,以后伴肱深动脉,在肱三头肌长头的深面转至上臂后面螺旋下行,位于肱三头肌内、外侧头之间。当桡神经仍在腋窝时,发出臂后侧皮神经,分布于臂上1/3的背侧有限区域,与由臂内侧皮神经及肋间臂神经支配的区域相邻近或互相重叠。此皮神经可能单独发出,亦可能与支配肱三头肌的肌支共同发出。约在臂的上部,桡神经通常发出4支分别支配:肱三头肌长头、肱三头肌内侧头上部、肱三头肌外侧头、最下一支为支配肱三头肌内侧头的主支,距肩峰尖11.2cm,此支尚发出一小支,向下穿过肌质,支配肘后肌。桡神经在上臂后面发支可多至5~10个,其发出部位一般较高。可以认为,除支配肱三头肌内侧头的主支外,其余多在桡神经沟以前发出。肱骨干骨折伴有桡神经损伤时,如神经损伤部位在桡神经主干发出至肱三头肌的肌支以下,肱三头肌未累及而伸肘良好。
在桡神经未穿出臂外侧肌间隔以前,尚发出前臂背侧皮神经,近肘关节处分为上、下支。靠上的一支较小,称臂下外侧皮神经,与头静脉邻近、支配区域较小。靠下的一支较大,分布于前臂背侧皮肤,其支配区域位于前臂内、外侧皮神经之间,有时甚至可下行支配手背,部分地代替通常由桡神经浅支支配的区域。
桡神经的上臂及前臂皮支至少有3支。第1支臂背侧皮神经,绕肱三头肌长头的内侧而达其背面,分布于臂背侧的皮肤。第2支为臂下外侧皮神经,于桡神经沟处由桡神经本干发出,贯穿外侧肌间隔,布于臂下半桡侧的皮肤。另一支为前臂背侧皮神经,在肱三头肌外侧头起始腱与肱桡肌的起始腱之间显于皮下,分布于前臂背侧皮肤。除上述三皮支外,约有一半情况尚能见到贯穿肱三头肌的不定皮支。
桡神经绕肱骨桡神经沟后,在肱骨外上髁近侧约10cm处穿外侧肌间隔至肘窝前下缘,与肱深动脉的前降支(即桡侧副动脉)伴行,为肱肌突出的外缘所覆盖,以后沿肱肌和肱桡肌之间下行,再至肱肌与桡侧腕长伸肌之间即在桡管内下行。在桡神经未分出深、浅支以前,一般发出2肌支,分别支配肱桡肌及桡侧腕长伸肌。桡神经在此部位有时尚发出小支,支配肱肌的下外侧部。
桡神经本干分为浅、深支的部位,一般约在肱桡关节上、下3cm之间的范围内,在外上髁尖水平或稍下。
桡神经浅支进入前臂后,为肱桡肌所覆盖。桡神经深支即骨间背侧神经,紧靠肱桡关节,绕过桡骨头进入旋后肌的深层与浅层之间,然后穿过旋后肌,沿前臂骨间膜背面走向远端。旋后肌表面的近侧部分类似肌腱,形成一个纤维性弓,称为Frohse腱弓或拱道(图2-23)。孟氏骨折只是在桡骨头向前脱位时,才能牵扯和压迫桡神经,引起桡神经损伤,而桡骨头向后脱位则不会引起。完全的骨间神经损伤可能为神经在拱道内受压所致,称为骨间背侧神经受压综合征。
支配桡侧腕短伸肌的神经发出部位可有不同。如桡神经浅支自本于发出部位较低,则支配桡侧腕短伸肌的肌支多自桡神经本干发出;相反,如桡神经浅支自本干发出部位较高,则此肌支可能由桡神经浅支发出。在作肘关节前外侧切口时,如将桡神经干向外牵引,在其内侧切开关节囊,即可避免损伤神经。显露肱骨下端或桡骨颈时,如使前臂旋前,旋前圆肌可携同桡神经远离肱桡关节,减少损伤机会。桡神经浅支主要为感觉神经,在肱桡肌的覆盖下,一般分布于外侧两个半手指第1指节背面和手背外侧的皮肤。
图2-23 Frohse腱弓
7. 肘部神经损伤
肱骨髁上骨折后常引起神经损伤,其中以桡神经损伤最为常见,其次为正中神经,再次为尺神经。在肘部损伤中,特别是肱骨髁上骨折时有以下表现:
(1)正中神经遭受损伤,表现症状为:
1)因指浅屈肌和指深屈肌的桡侧半瘫痪,屈指动作除第4、5指外大部丧失。
2)因旋前圆肌和旋前方肌瘫痪,前臂旋前动作消失。
3)因拇对掌肌瘫痪,拇指的对掌动作消失。
4)大鱼际肌肉萎缩,手掌平坦,呈“猿手”。
5)手掌桡侧半和外侧三指末节皮肤感觉丧失或明显降低。在肱骨髁上骨折时,由于远侧断端向后和向桡侧移位,可引起骨间掌侧神经损伤。
(2)桡神经损伤,则表现为:
1)伸肌和旋后肌瘫痪,不能伸腕、伸指,前臂不能旋后。
2)和重力的作用,患者举起前臂时,表现为“垂腕”征。
3)面及手背桡侧半,尤其是虎口区皮肤感觉障碍。桡骨颈骨折,也可伤及桡神经深支,其主要症状为伸腕肌力减弱,不能伸指。
(3)尺神经损伤,则表现为:
1)骨间肌瘫痪,不能屈掌指关节及伸指间关节,呈“爪形手”。但因至手2、3指的蚓状肌受正中神经支配,也具有同样的功能,故2、3指的畸形不如4、5指显著。
2)骨间肌另一功能为内收和外展各指,尺神经损伤后,手指不能并拢或分开。
3)尺侧腕屈肌及指深屈肌至第4、5指的部分发生瘫痪,影响屈腕功能。但因其他屈腕肌均受正中神经支配,屈腕障碍不显著。
4)拇收肌瘫痪,拇指内收动作消失,患者不能以拇、示二指并拢夹物。
5)小鱼际肌肉萎缩。
6)内侧一个半手指掌、背侧皮肤感觉消失。
尺神经肘部阻滞术:患者侧卧,注射侧朝上,肘屈曲90°,在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的肘后内侧沟内扪得尺神经,并以示指和拇指将其捏住,按神经走行方向穿刺,如触及尺神经,患者小指即出现麻木感,即可注射药液。
五、上肢血管和淋巴
(一)上肢动脉血管
1. 腋动脉
为锁骨下动脉的延续,由第1肋骨外缘起,至大圆肌下缘,易名为肱动脉。在上臂外展成直角与外旋时,由锁骨中点至肘窝中点划一线,上1/3为腋动脉的表面投影,下2/3为肱动脉的表面投影。
腋动脉在胸小肌之后,距喙突尖一指宽处,臂丛神经各束分别位于其内、外、后,腋静脉在其内侧。腋动脉为旋肱动脉和肩胛下动脉所固定。
根据腋动脉对胸小肌的位置,腋动脉可分为3段。第一段在胸小肌的近侧,被喙锁胸筋膜和胸大肌的锁骨头所覆盖,分支有胸最上动脉,分布于第1~2肋间隙;第二段最短,在胸小肌之后,其周围有臂丛各束,分支有胸肩峰动脉及胸外侧动脉,前者穿过喙锁胸筋膜,又分为锁骨支、三角肌支、肩峰支及胸肌支,后者行于胸小肌之下外侧缘;第三段在胸小肌的远侧,与臂丛之支相联属,其外侧为肌皮神经及正中神经外侧头,后侧为桡神经及腋神经,内侧为尺神经及前臂内侧皮神经,第三段的分支有肩胛下动脉和旋肱前、后动脉,前者为一重要的分支,一般发自肩胛下肌的下缘,但有时发出部位较高,沿肩胛下肌至肩胛下角,距其起源不远处又分出旋肩胛动脉,绕肩胛骨外侧缘而至冈下窝,旋肱后动脉与腋神经伴行,穿过四边孔。
(1)腋动脉的分支:
腋动脉的分支数目变较大,可为2~8支,有总干型或多分支型。
常见者为5~6支,出现率达90%以上。一些由锁骨下动脉或肱动脉的分支如肩胛上动脉、颈横动脉、胸廓内动脉、肱浅动脉、肱深动脉及所谓胸翼动脉(起于胸肩峰动脉与胸外侧动脉之间,向下分布于臂部浅层,或到达肱二头肌)也可自其发出,肩胛下动脉的两个主要分支——旋肩胛动脉与胸背动脉,也可单独直接由其发出。
6个主要分支中,胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉与旋肱前动脉多单独由腋动脉发出。肩胛下动脉与旋肱后动脉两者共干者达41.3%。肩胛下动脉为腋动脉的最大分支,多起于第三段,起于第二段者也不少,偶尔起于第一段。
旋肩胛动脉穿过三边孔后,在大、小圆肌之间向后并略向内行走,沿途发出肌支,至大、小圆肌、肩胛下肌及冈下肌。至肩胛骨腋缘稍外方的筋膜下,发出一皮支主干,穿过深筋膜,再分出数皮支,分布于肩胛冈下及附近的浅筋膜与皮肤,其主干继续前行,发出数肌支和终末支。
旋肩胛静脉与旋肩胛动脉伴行,99%为二支。
鉴于旋肩胛动脉为一较恒定的血管,有二个静脉伴行,长度较长,其皮动脉主干及众多分支供应冈下区皮肤面积达12cm×14cm,故可利用作为带血管蒂的游离冈下皮瓣,尤其适用于需要较厚皮肤的部位。
图2-24 肱动脉及其分支
(2)腋动脉损伤:
腋动脉与肩肱关节囊密切相邻,肩关节向前脱位,特别当肱骨头脱位至喙突的内侧时,腋动脉容易受损伤,但不致发生完全断裂。腋动脉位于肩胛下肌腱之前,在肱骨外科颈骨折及骨骺分离时也易被累及。
腋动脉破裂甚为罕见,老年人由于腋动脉为肩胛下动脉所固定,一旦为脱位的肱骨头所压迫并过度外展及后伸时可发生,但不伴有肩关节脱位或肱骨外科颈骨折,可能因腋动脉的管壁原来已有粥样变而突然遭受强力外展,或曾发生暂时性脱位所致。腋动脉断裂,尤其伴有腋窝血肿时,常同时压迫其主要分支,可引起组织严重缺血,甚至坏死。
腋动脉结扎后,肢体坏疽发生率为15.0%。
腋动脉至大圆肌腱下缘即易名为肱动脉,或称臂动脉,有两条静脉伴行。肱动脉分为3段:上段在上臂内侧,位于肱三头肌长头及内侧头之前,其表面为深筋膜覆盖。中段向前外行,被肱二头肌的内侧缘覆盖,其与前臂内侧皮神经和贵要静脉之间为臂内侧肌间隔所隔开。下段仍为肱二头肌的内侧缘所覆盖,在桡骨颈水平处分为桡、尺二动脉(图2-24)。肱动脉的全程均较浅,仅需切开筋膜将肱二头肌和喙肱肌牵开即可显露。肱动脉的分支有肱深动脉、肱骨滋养动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉及肌支等(图2-24)。肱深动脉自肱动脉本干起始点不远处,在大圆肌之下发出,向后与桡神经伴行,亦行于桡神经沟内,以后分为1个升支及2个降支。升支与旋肱后动脉相吻合,此吻合支常位于肱三头肌的长头及外侧头之间。降支与桡、尺侧返动脉相吻合,并发出侧支至尺、桡、正中、前臂后侧皮神经及至肱三头肌内侧头的神经。肱骨滋养动脉常在桡神经沟内起于肱深动脉,也有时起源于肌支:常在桡神经沟内穿入肱骨。此动脉受到损伤后,能引起骨折迟延愈合。肱动脉的各支向下均与前臂桡、尺动脉的分支吻合,在肘关节周围形成一丰富的血管网。如在肱深动脉发出以上结扎肱动脉,血供可借结扎近端的腋动脉、旋肱动脉及结扎远端的肱深动脉升支彼此交通。如在肱深动脉以下即在尺侧副动脉以上结扎,则可借结扎近端的肱深动脉降支及结扎远端的桡侧返动脉、尺侧返动脉及尺侧下副动脉的吻合而使血供畅通。
2. 前臂动脉血管
肱动脉行经肘窝时,其内侧为正中神经,外侧为肱二头肌腱。至桡骨颈稍下方,肱动脉分为桡动脉和尺动脉,各与其同名静脉伴行(图2-25)。
图2-25 前臂动脉血管
(1)桡动脉:
较细(图2-25),在前臂上1/3,先行于旋前圆肌与肱肌之间,向下其外为肱桡肌腱,内为桡侧腕屈肌的桡侧沟内。桡神经在前臂上1/3处紧位于桡动脉的外侧,至前臂下1/3则与动脉分离。在前臂,桡动脉介于两组肌肉之间。桡动脉在前臂下部浅露于皮下,至腕上2~3指处即转至前臂背面。桡动脉除发出肌支外,也发出桡侧返动脉。桡动脉的上段位置较深,其余部分接近表面,易于显露。桡动脉在前臂远侧1/4可分为等粗的两支,桡动脉的全长可有变异。
桡动脉在前臂中1/3段分为不同类型的分支:①皮支:上部由肱桡肌内侧缘穿深筋膜浅出至皮,下部则穿深筋膜至皮,各皮支在皮下吻合成网;②肌支和肌皮支;③腱支和腱皮支。桡动脉尚发出至桡骨的骨膜支和肌骨膜支,桡骨从骨间前、后动脉接受骨膜支。从前、外、后三面分布于骨膜,呈网状吻合,血供丰富。
在前臂下半段,沿途除发出数目不等较细小肌支外,偶见2~3个微细皮支,下半皮支有10支左右。
(2)尺动脉:
较粗大(图2-25),在前臂中部,尺动脉对手的血供较桡动脉更为重要。在前臂上1/3,尺动脉位置较深,在旋前圆肌尺骨头的深面,向下行于指浅屈肌和尺侧腕屈肌所形成的尺侧沟内。尺血管神经束在指深屈肌的表面,筋膜深层的深面,而在筋膜深层的表面有尺侧腕屈肌。近腕部时,尺动脉行于尺侧腕屈肌与指浅屈肌的间隙内,较接近表面。在前臂上部,尺动脉与尺神经相距较远,向下则互相接近,尺动脉自肘窝斜向内下方达前臂尺侧,构成凸向内侧的弓,而神经则从肘后内侧沟移行于前臂前面的尺侧,尺神经在尺动脉的内侧。尺动脉除发出肌支外,尚发出尺侧返动脉的掌、背侧支及骨间总动脉,后者发出正中动脉,伴正中神经下行,此分支一般甚小,但有时可较大,向下达手部。
尺动脉结扎后,对肢体血供一般不会受到影响。
桡、尺浅动脉有时与头静脉或贵要静脉行程一致,行静脉穿刺时,注意勿损伤动脉。
(3)正中动脉:
在前臂,除桡、尺动脉外,尚可有正中动脉,口径较粗大的正中动脉,参与掌浅弓的构成。断臂或断腕,而桡、尺动脉缝合有困难时,如正中动脉较粗,缝接后仍有可能维持手的大部血供。
(二)上肢静脉血管
1. 桡静脉和尺静脉
桡静脉有2支,起于手背深静脉网,与桡动脉伴行,上至肘窝,与尺静脉汇合成臂静脉。尺静脉较桡静脉粗大,也为2支,与尺动脉伴行,接受来自掌深静脉弓的属支,在肘窝,接受骨间掌侧静脉与骨间背侧静脉,并以交通支与肘正中静脉相通。
2. 肘部浅静脉
肘窝浅部有许多浅静脉,行于外侧者为头静脉,内侧者为贵要静脉,行于前臂正中者为前臂正中静脉。肘正中静脉及许多交通支连结以上各静脉。肘正中静脉并借交通支与深部静脉相连。肘正中静脉与肱动脉接近,两者隔以肱二头肌腱膜。肘窝的皮神经位置较浅,静脉靠近深面。
副头静脉一般行于头静脉的桡侧,多在肘部和头静脉汇合。所谓“岛头静脉”为位于头静脉桡侧的静脉干,其远端和近端皆连于头静脉,与头静脉之间形成小岛,有时在岛内尚存在有小吻合支。肘部浅静脉的组成有较大变异。
3. 腋静脉
贵要静脉至大圆肌下缘向上易名为腋静脉。头静脉沿三角胸大肌间隙,在胸小肌上缘注入其内,腋静脉并接收腋动脉各支的伴行静脉,全程均位于腋动脉的前内侧、腋动、静脉彼此接近,外伤后易引起动静脉瘘。腋静脉上部损伤时,不但大量流血,且因其壁易为四周的喙锁胸筋膜牵开,致空气进入而引起气栓。
(三)上肢淋巴管和淋巴结
上肢的浅淋巴管较多,伴随浅静脉行于皮下,深淋巴管与上支深血管伴行,二者都直接或间接注入腋淋巴结。
上肢的淋巴结有两群,即肘淋巴结和腋淋巴结。
1. 淋巴结
又名滑车上淋巴结,有1、2个,位于内上髁的上方,搜集随贵要静脉上行的手和前臂尺侧半的部分淋巴管。
2. 腋淋巴结
腋淋巴结数目较多,约有15~20个,位于腋窝内,按其排列位置可分为外侧、胸肌、肩胛下、中央和腋尖5群淋巴结。外侧淋巴结,位于腋动、静脉周围,收纳上肢所有浅、深淋巴管;胸肌淋巴管,位于胸外侧动、静脉周围,收纳胸、腹前外侧壁和乳房外侧和中央部的淋巴管;肩胛下淋巴结,位于腋窝后壁,接受项、背部的淋巴管;中央淋巴结,位于腋窝中央脂肪组织内,接受以上3群淋巴结的输出管;腋尖淋巴结,沿腋静脉近侧段排列,收纳中央淋巴结的输出管和乳房上部的淋巴管,其输出管大部分组成锁骨下干,少数注入颈外侧深淋巴结下群。锁骨下干由肺尖淋巴结的输出管合成,左侧的注入胸导管,右侧的注入右侧淋巴管。
第三节 胸椎的应用解剖
胸部由骨性胸廓和软组织所构成,前者是由十二个胸椎及椎间盘、十二对肋弓和胸骨所组成的骨架,软组织为胸壁的固有肌、神经、血管、淋巴等组织,填充于肋骨之间的空隙。胸壁除了本身的固有肌外,在胸壁前后尚有作用于肩关节及肩胛骨的肌肉。在女性的浅筋膜中尚有乳腺。
一、骨性胸廓
骨性胸廓(图2-26)大致如披着的斗篷,切面作肾形,系人类直立发展的结果。四足动物,如狗的胸廓切面为圆形。人类骨性胸廓上小下大,底部敞开,其构成前为胸骨,后为十二个胸椎,两侧为十二对肋骨及肋软骨,有上下两口。上口由后向前倾斜,横径10cm,矢径4.5~5cm,后界为第一胸椎椎体,前界为胸骨上缘,两侧是由斜往前下的第1肋弓,后界较前界高出约4cm。上口较窄且坚固,虽然对胸、颈和上肢间的重要组织有保护作用,但面积狭窄,一旦有病变时,无充分回旋空间。下口广阔而不整齐,后界为第12胸椎,前界为胸骨剑突,两侧为第12肋及肋下缘,膈肌将其封闭。骨性胸廓为身体三大骨腔之一,参与呼吸运动,骨骼间的关节活动性大,有许多肋间作为伸缩之余地。胸廓不但保护胸腔内脏器官,腹腔的器官如肝、脾亦受其保护。肋骨部分切除后对功能并无严重影响,如骨膜保留,仍能再长。第1肋骨因有锁骨下动、静脉越过且位置较深,切除困难。胸廓不如头颅或盆腔坚固,肋骨长而细,易引起骨折,尤以第4~8肋骨周围缺少保护,以直接暴力最易致伤。此外胸廓是维持体形的支架,胎儿的胸廓矢径大于横径,出生后,婴儿的胸廓矢、横径大致相等,形如圆桶,成人上肢不断活动,遭受肌肉牵引,同时运用胸式呼吸,故在成人其横径大于矢径。
胸壁各骨有病变时,可以使脊柱曲度发生改变,引起胸廓的畸形。如脊柱后凸即驼背时,脊柱上段因把同段的胸骨及肋骨拉下,这样横径减小而矢径增大,同时身长缩短。脊柱侧凸时,肋骨一般随椎板及椎弓根的位置而变化,这种侧凸如发展为结构性的,更环绕纵轴旋转或扭曲,棘突偏向凹侧的肋间隙减小,邻近的肋骨甚至互相连接。而突出的肋间隙却大为变宽,后部隆起,形成剃刀背,在这种情形下,胸内的脏器也将发生一定变形。因佝偻病而引起鸡胸时,胸骨及肋软骨前突,肋骨与肋软骨接合处肿大,作串珠状。所谓漏斗形胸系指胸骨下部向内陷入,甚至与脊柱相接触,内陷的胸骨同时把下部各肋软骨和肋端一齐拉下。
肺气肿时,胸廓呈桶形,肋骨上抬运动减少,呼吸主要靠膈肌收缩。腹部手术后,膈肌运动减弱,易使支气管分泌物滞留,诱发肺炎或肺不张。
肋骨体下缘与左右肋下缘形成肋下角,约为90°。矮胖者略大,瘦长者略小。胸骨剑突与第7肋软骨形成胸肋角。
图2-26 胸廓
(一)胸骨
胸骨(图2-27)是一个扁平的松质骨,血供丰富,上端较厚,向下逐渐变薄,分为柄、体及剑突三部,形成胸柄及胸剑关节。女性的胸骨位置略低,胸骨柄较长,为3个胸椎椎体的高度,上缘甚厚,其中部有一个浅而宽的易基:胸骨头即附着于其稍下。切迹两侧有向外后方的卵圆。骨的胸骨端相关节。胸骨柄外侧缘上部有一切迹,与第1肋软骨相接。
胸骨体原由四节构成,成人胸骨靠近肋软骨相接处,还可以隐约看到愈合的痕迹。胸骨体的中线在前相当于胸大肌附着处,在后相当于胸膜的反折线,有些鸟类翅部肌肉甚为发达,在胸骨体的中部形成一隆起骨嵴。胸骨体上端两侧各有半个切迹与胸骨柄下端的半个切迹相合与第2肋软骨相接,其下每侧另有四个切迹,分别与第3~6肋软骨相接。
剑突细而薄,末端分叉或尖锐,其上缘外侧有半个切迹,与胸骨体下端半个切迹相合,与第7肋软骨相接。胸骨剑突可向后方倾斜生长,与胸骨体向下的延长线呈一夹角,饱餐后或扪压上腹部时可引起严重的恶心和呕吐,称为剑突综合征。
图2-27 胸骨
胸骨柄大约于胚胎第6个月时骨化,有一个骨化中心,胸骨体各节的骨化中心成对,自胚胎第6~9个月时开始,顺序由上而下。胚胎6周时,如两侧软骨部不愈合,以后将形成胸骨纵裂,胚胎3个月时,如这种状态持续存在,将形成胸骨下切迹。胸骨体各节之间本来借透明软骨相隔,愈合的顺序则由下而上,分别于15岁、20岁及25岁时完成。剑突的骨化于3岁时开始骨化,中年以后开始与胸骨体愈合为一骨。
胸骨体的下二、三节由两侧骨化中心发育,以后在中线愈合,如果愈合不好在中线往往形成一孔,仅有一层纤维膜将胸壁内外隔开。胸骨体各节到成年后还可分节,第1节也可与胸骨柄愈合。
胸骨较少发生骨折,胸骨柄与胸骨体交接处骨质较薄,如发生骨折,多在此处,唯其上有一层肌肉腱样组织覆盖,甚少穿破外皮,引起纵隔撕裂的机会也不多。老年以后,胸骨和肋软骨完全骨化,骨折的机会增多。
(二)肋弓
肋弓即肋骨与肋软骨的合称,有十二对,上七个肋骨借肋软骨附着于胸骨,称为真肋;下五个肋骨中,第8~10肋骨借第7肋软骨间接附着于胸骨上,称为假肋;末二个肋骨前缘游离,也称浮肋。
每个肋骨在切面上大致呈逗号形,在两层极薄的坚质骨中包裹一层松质骨,慢性脓胸病人因受胸内纤维组织牵拉及炎性增生,可呈三角形。
1. 典型肋骨的构造
一个典型的肋骨分为体和两端,后端又称脊椎端,肋骨头与胸椎相关节,肋结节与胸椎横突相关节。肋骨头和肋结节之间的缩窄部分为肋骨颈。肋骨体的后1/4呈圆柱形,前3/4扁平,肋骨体由后向前转弯处名为肋骨角,是肋骨骨折好发部位,两侧肋骨角间的背部较平坦。肋骨体的上缘比较钝圆,下缘则比较锐利,形成肋沟,肋间神经、血管由此通过。
肋骨上、下缘可形成切迹或缺损,切迹可浅、可深,呈波状或扇状凹陷,局部骨皮质变薄,可在一侧或两侧,其形成原因可为局部机械性压迫(如主动脉缩窄,常使第3~9肋间后动脉迂曲扩张)、成骨活动不足(如脊髓灰质炎、肩胛骨内侧缘压迫肋骨而造成压迫性骨萎缩,或因呼吸肌麻痹,作用于肋骨的应力性刺激减少)及破骨活动过多(如甲状旁腺机能亢进引起骨膜下骨吸收)等。
2. 不同肋骨的特点
每个肋骨的构造虽然大致相同,但有些肋骨尤其是上2个及下2个比较特殊。
(1)第1肋骨:
在所有肋骨中最短、最坚强、最扁平,在水平面上弯度最大。上面向前上方,下面向后下方,其前方为锁骨覆盖,中部有中斜角肌和前锯肌锯齿附着,不易摸到。第1肋骨头小而圆,无肋头嵴,颈向下而非向上,与一般肋骨的方向有所不同。在它外面有一前斜角肌结节,是前斜角肌抵止处,这个结节的前后均有一沟,结节前之沟有锁骨下静脉通过,结节后之沟有锁骨下动脉及臂丛下干通过。横过胸膜顶部的Sibson氏筋膜紧贴于斜角肌的深面,也紧附着其上缘。在第1肋软骨的外面有胸锁关节的关节盘、肋锁韧带和锁骨下肌附着。第1肋骨头有时一部分、第7颈椎和第1胸椎间以椎间盘相关节。
(2)第2肋骨:
在它的外面有一个大的粗糙面,称为肋粗隆,为后斜角肌附着处。
(3)第7肋骨:
有时不与胸骨结合,而与第6肋软骨结合成为假肋。
(4)第8肋骨:
可与胸骨结合成为真肋。
(5)第9肋骨:
在第10肋对称游离的情况下,也可两侧或一侧游离。
(6)第10肋骨:
形状介于第9、第11之间,具有一般假肋及浮肋的特点,其头可有一个整关节面或两个半关节面。它的结节可能与胸椎横突相关节,也可能不相关节。第10肋软骨可能与第9肋软骨相关节,或者只借韧带联系,甚至完全游离。国外报告第10肋的可动性达半数以上,国内一组报告,第10肋为附着肋的仅占12%,两侧均游离的占79.5%,一侧游离的占8.5%。
组织学显示,相邻两肋间前后方分别为薄的纤维带和肋间肌相连,肋间肌之后为一致密的纤维组织带,围绕两个肋软骨。肋间隙的最后方为一层疏松组织,其内有肋间神经。
第8~10肋软骨不附着于胸骨,其前端也只是互相附着,仅借疏松纤维组织相连,因此有一定活动性。有的作者认为外伤后可使肋软骨活动性增加,引起半脱位,压迫肋间神经,引起所谓肋骨尖综合征。作者认为,解剖上在假肋与浮肋之间存在过渡形式,再加上腹肌的牵拉,在肋软骨之间引起摩擦,故定名为过渡肋综合征可能更为适合。表现为局部疼痛,易误诊为胸膜炎、胆囊炎、冠心病或肋软骨炎。
(7)第11、12肋骨:
第11、12肋骨头圆、大、无结节、末端削平。第11肋骨可能有一极浅的肋沟,也可能有一不显的肋角。第12肋骨极短,可缺如,既无肋角,也无肋沟,它的内半为腰方肌附着处。
3. 肋骨骨折
肋骨弯曲,外面广泛为肌肉所覆盖,它借助肋软骨附着于胸骨,加以肋椎关节有少许活动,因此具有相当弹性及活动性,发生挤压性骨折的机会不多。如果外力由前后挤压,骨折多于曲线顶部向外发生,很少伤及胸膜,如系直接暴力打击,骨折断端可能向内,胸膜可能损伤,肋间动、静脉也可能撕破,引起血胸、气胸或皮下气肿。
在十二对肋骨中,中部第4~8肋,外表较少保护,骨折的机会较多。儿童的肋骨弹性大,骨折的机会甚少;成年后,弹性逐渐减小,同时软骨骨化的程度增高,外伤的机会也较多。肋骨即使骨折,因有肋间肌固定,很少发生移位。应当注意,当某一外力袭击时,虽然肋骨因弹性可能保持完整,但内脏如肝、脾却有可能受到损伤。
4. 肋骨的畸形变异
肋骨常有变异,最常见者为颈肋,它或者发育成一个完整的骨骼,或者在它的游离端借纤维组织与第一胸肋相连,颈肋充分发展时可以引起臂丛及锁骨下动脉之压迫症状。
第2~5肋骨及其肋软骨的胸骨端可呈分叉状,称为叉状肋。有时一支明显,另一支很短,甚至仅在肋骨上见一突起,不要误认为局限性增生性病变。抵达胸骨最下之肋骨可能为第6~8,从胸骨下角向上判断肋骨的顺序可能引起错误。
第1肋骨畸形约占0.15%~1%,表现为两侧生长不对称,短小呈颈肋状,或者其前部于胸骨柄处部分骨化及肋软骨呈分叉畸形。第1肋骨可不发育,变成短细,或与第2肋骨部分或全部愈合。较为少见的在第1肋骨后1/3处尚可形成假关节。其边缘光滑,无外伤史及骨痂形成,易误诊为骨折。
肋骨可互相并合,多发生于肋骨后端,以第5~6肋骨间并合最为常见,少数亦可发生在肋骨前部,甚至整个肋骨发生并合,少数发生双侧多数肋骨融合畸形,其间可出现关节,或借一方形骨板相连。肋骨尚可出现分叉畸形,亦可合并椎骨融合、半椎体及脊柱侧弯等畸形。
第12肋骨可短小或甚至缺如。第1腰椎横突旁可出现腰肋,呈很小的骨块,不要误认为横突骨折。
(三)胸椎
胸椎有十二个,其特点是:①椎体切面成心形;②椎孔大致呈圆形,较小;③椎弓根短而细;④关节突近似额状位,不易发生脱位;⑤棘突细长,伸向后下方,彼此重叠,呈叠瓦状;⑥横突呈圆柱状,伸向后外方,前面有一肋凹,与肋结节相关节。
图2-28 胸椎
1. 胸椎的形态构造
胸椎(图2-28)椎体后部有一对肋凹和肋骨小头相接。每个椎体应与它相当的肋骨小头相为关节,但以后因第2~9肋骨头上移,与其上一节脊椎体相关节,因此第2~8胸椎体的两侧各有一个上肋凹和一个下肋凹。第1胸椎有一个全肋凹和一个下肋凹,第9胸椎体有一个上肋凹,也有时有一个下肋凹,上肋凹是原有的,一般较下肋凹为大。第1、第10、第11、第12胸椎体侧面的肋凹呈较大的凹陷。
中部胸椎椎体呈心形,矢径较横径长,后缘较前缘厚,全体形成一个向后凸的曲度。胸椎椎体由上而下,因负重增加,逐渐加大,椎体皮质较薄,富含松骨质,由纵行和横行骨小梁交织而成,老年性骨质疏松,胸椎骨量丢失明显,易发生楔形骨折。第3胸椎的横径较窄。第5~7胸椎椎体的左侧因有主动脉位于其前,显得扁平。
胸椎的横突上每侧有一个横突肋凹与肋结节相关节。横突短粗,向后外,系因人直立后肋弓向后的缘故。横突由上而下逐渐变小,下2个缩小不作为浮肋的支持物。第2胸椎的横突有3个结节,相当于腰椎的乳状突、副突和横突(图2-29)。胸椎的棘突细长,向后下。在十二个棘突中,以中4个胸椎最为典型,几乎垂直向上4个排列接近颈椎,下4个接近腰椎。胸椎上关节突近似额状位,呈薄板状,自椎弓根与椎板连接处发出,关节面平坦,向后外方。下关节突位于椎板的前外侧面,呈卵圆形,略凹陷,向前下内方。
图2-29 腰椎
胸椎的关节突正位于以椎体前侧为中心所作圆周上,上关节面朝后外,下关节面朝前内,这种构造决定胸椎的旋转运动。
脊髓胸段仅分出肋间神经,胸椎椎孔亦小。脊髓的颈膨大向下达于第2胸椎,腰膨大向上达于第10胸椎,因此在整个胸椎中,上两个和下两个的椎孔比较大,作三角形。
2. 胸椎椎管
从骨骼标本测量可以看出,各个胸椎椎孔矢径较近似,除胸12稍大,其余较恒定;其横径以胸2~3下降,胸4~10较稳定,胸11~12又上升。
椎间孔由相邻上、下切迹形成,椎骨下切迹比上切迹深而显著,因此椎间孔上宽下窄,其间有脊神经及椎间动、静脉通过。
3. 胸椎的血供
除直接或间接受相邻肋间动脉供应外,上2个胸椎尚接受甲状腺下动脉、锁骨下动脉、肋颈干和椎动脉发出的降支,其中以来自甲状腺下动脉者最多。不同节段血管在相应椎体前、后面和椎弓内、外面分为升、降支,供应相邻椎骨,每侧相邻升、降支相连成纵吻合,左右同名支相连成横吻合。
每个胸椎椎体的滋养动脉共分三群:二群分别由椎体左右前外侧面进入,一群由椎体背面中央进入。在4个月胎儿,椎体每侧有5~6支滋养动脉,1~3岁幼儿减少为3支。在上十个胸椎,由椎体背侧进入的滋养动脉常为2支;下二个胸椎常为3~4支。三群动脉在椎体内呈放射状排列,并在松质骨内互相吻合。终动脉只在椎体发育中的软骨出现,以后随椎骨骨化,动脉支在松质骨内形成吻合,终动脉也随之消失。
4. 胸椎的畸形变异
胸椎的数目可为11个或13个,在胸或腰,可出现胸椎腰化,或腰椎胸化。第1胸椎一侧或两侧可出现双肋凹,第10胸椎的横突肋凹可缺如。胸椎还可出现半椎体、分节不全融合畸形或蝴蝶椎。
二、胸壁的表面解剖
胸骨的上缘即颈静脉切迹,与第2胸椎体下缘在同一平面,两者相距约5cm。胸骨角在胸骨柄与胸骨体的交界处,微向前凸起,相当于第5胸椎体的水平,可摸到又可视出,由此向外即为第2肋软骨,胸骨角常作为确定肋骨顺序的标志。胸骨剑突埋于腹直肌鞘内,不易触得,一般在心窝处所摸得的隆起代表胸骨体与剑突的结合部,相当于第9或第10胸椎椎间盘水平。
各肋骨均易触得,但第1肋骨因隐于锁骨内端的后方,不易辨认。胸上部的肋间隙较宽、至下部则变窄,肋间隙宽度随脊柱屈曲与伸直运动而有所变化。肋骨角的位置正相当于骶棘肌的外缘,在上部距中线较近,至下部则逐渐远离。在脊柱侧弯时,随脊柱旋转,肋骨角的正常位置将发生改变,凸侧肋间隙加宽,后部隆起,形成剃刀背,而凹侧肋间隙变窄。
胸壁各外部肌肉极易检查,上臂内收和内旋时,胸大肌及背阔肌均收缩,后者在攀缘时尤为显著,如以手前推,在胸壁外侧,前锯肌的各锯齿清晰可见。
三、胸壁X线解剖
正位X线片上,相当于腋前缘,可见胸大肌自上外向下内分布较淡的阴影,下缘有时呈锐利的边缘。在双侧下胸部可见上淡下浓的半圆形乳房阴影,其中圆形致密边缘清晰的乳头。阴影较为明显。
正位胸片上,胸骨为纵隔阴影所遮盖,仅见胸骨柄的两侧边缘突向肺野,并可见胸锁关节和第1肋骨前端相连接部分。在胸骨柄上缘,有时可看到两个分开的小骨,称为上胸骨。
在胸骨柄两侧有时亦各有一小骨,在第1肋软骨部位,称为副胸骨。胸骨两侧的骨化中心,后如不融合,可形成胸骨纵裂。
肋骨为十二对,但可出现颈肋或腰肋,称为赘生肋或额外肋骨。颈肋多起于第7颈椎,偶可起于第6或第5颈椎。颈肋长短不一,两侧常不对称,较长的可达胸骨柄,较短的颈肋其前端借纤维带与胸骨柄或第1肋前端相连。第7颈椎横突过长可与颈肋相似,根据有无肋椎关节可以鉴别。
肋骨可出现各种畸形变异,第1肋骨可部分或完全缺如。肋骨如分节不全,可相互融合,多见于第2~5肋骨的前、后部,由肋骨骨桥连接,部分融合的肋骨间还可形成假关节。一个或多个肋骨的胸骨端可分叉,肋骨前端还可形成环状肋,呈不完整的环形。第10肋骨中部的上缘有一小骨性突起,称为斜方肌结节,在第2肋骨中部亦可见锯齿状小骨突,是前锯肌附着处。
婴儿脊椎骨椎体呈椭圆形,在侧位像上,在前后方向有横形透亮线,相当于血管沟,随年龄增大而减少。胸椎各椎体间距离较远,椎体与椎弓分离。儿童椎体逐渐呈长方形,血管沟仍甚明显。侧位像上由于椎体前上、下缘骺软骨较厚而呈阶梯状。
少年期间,椎体上下缘环形骨骺开始骨化,侧位像上表现为多数细小密致点,逐渐愈合成环形,前缘较厚。在正位像上则表现为花边状曲线。
正常胸椎正位像上可看到肋骨小头与椎体上外缘稍有重叠,在其下内方可看到两侧对称性呈椭圆形的影像,周边致密而内部疏松,是椎弓根。在椎间隙水平可见棘突尖向下方突出,但不一定在正中,可稍偏一侧。如两侧椎弓根明显不对称,或棘突位于一侧,多表示椎骨有旋转。正常脊柱在正位像上不应有弯曲,在侧位像上,胸段脊柱后凸。如后凸加大,即形成驼背,常为姿势性,伴有轻、中度椎体楔形变,尤以胸4~6为显著。椎骨骺板骨软骨病可引起圆背,不仅胸腰段椎骨可呈楔形变,椎体前上,下缘可不整齐,椎体也可出现许莫氏结节。
脊柱侧凸多为特发性,常为右胸弯曲;少数为先天性,多因半椎体或胸椎其他畸形引起。侧凸一旦发展为结构性,X线片上可见侧凸部位的椎间隙两测宽度不等,凹侧椎体变扁,并有骨硬化及骨质增生。病变严重者,脊柱发生扭转,椎骨及胸廓均发生变形。
正位像上棘突偏向一侧,两侧椎弓根影亦变形。在原发曲度的上下可出现代偿性次发曲度,使脊柱形成“S”状弯曲。
四、胸壁的软组织
(一)胸浅筋膜
胸浅筋膜与颈部、腹部及上肢的浅筋膜相延续,中部有乳腺附着。在胸外侧浅筋膜中,有胸外侧浅动脉和肋间动脉外侧支。
胸外侧浅动脉起自腋动脉第3段或肱动脉,起点开始在腋前线后方1~2.8cm范围内,向前下方达第5、6肋间隙。主干长约12cm,起始部直径平均为1.37mm(1~2.2mm)。
供应范围:上水平线通过腋前线顶点,下水平线通过乳头,上、下水平线宽度平均约为7cm,自腋前线顶点至乳头标志皮瓣长度,约为12cm,故整个供应皮瓣面积大致为12cm×7cm。
胸外侧浅动脉的伴行静脉汇入部位与动脉起点相同,汇入部直径平均为2.25mm(1~3.7mm)。
胸外侧皮瓣有足够长的血管蒂,胸外侧浅动脉供应皮肤范围较大,与肋间动脉的穿支及腹壁浅动脉分支间有丰富吻合,皮肤色泽良好,为颈面部及上肢植皮的良好供皮区。切皮时,前方可沿腋前襞内侧至乳头下方,后方沿背阔肌游离缘至第6肋骨,上沿腋前线顶点,下平第5或第6肋间。
(二)胸壁固有肌
胸壁的外部肌包括胸大、小肌、前锯肌、斜方肌、背阔肌及大、小菱形肌等。胸壁的固有肌分为外、中、内三层,即肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌,各肋间肌正好将相邻两肋的下缘和上缘连接起来。肋间隙的宽度不一致,前侧比后侧宽,上部比下部宽,平均为2cm。
1. 肋间肌
肋间外肌在最外层,前部的纤维方向向前下内,如将手插于裤袋的方向,上缘附于上肋骨的下缘,下缘附于下一肋骨的上缘。在肋软骨部分变为纤维膜,称肋间外韧带。肋间外肌受肋间神经(T 1 ~T 11 )支配,收缩时能提肋骨,使胸廓增大,助吸氧。
肋间内肌在肋间外肌深面,分两部,前外侧部纤维与肋间外肌垂直相交,上缘附于上一肋骨下缘、肋沟之底,下缘附于下一肋骨的上缘,后缘在肋角以后移行为腱膜,称为肋间内韧带。
肋间内肌的后内侧部或称肋间最内肌最内层由于有肋间血管,神经通过,将此部纤维分开为独立肌层,止于肋沟的内下方,纤维方向和肋间内肌相同,但只占肋间内肌的中间1/2。肋间内肌及肋间最内肋受肋间神经(T 1 ~T 11 )支配,收缩时能使肋骨下降,胸廓缩小,协助呼气。
最内层的肌肉除肋间最内肌外,尚有胸肋肌和肋下肌,前者是腹横肌的延续,起于胸骨体下部和剑突的内面,止于第3~6肋骨与肋软骨结合处的后面,受肋间神经(T 3 ~T 6 )支配,协助呼气。肋下肌位于胸廓后壁,在肋间内肌后内侧部的深面,肌纤维常跨越1~2个肋骨,受肋间神经(T 1 ~T 11 )支配。
肋骨上下缘均有肌肉附着,肋骨骨折时不易移位,愈合亦较快。切除肋骨时,应沿肌肉方向剥离骨膜,在肋上缘由后向前,在肋下缘由前向后,不致损伤胸膜。
2. 胸骨肌
都位于胸大肌表面,在胸深筋膜的覆被下,沿胸骨一侧或两侧与胸骨平行或斜向内上方与胸骨体交叉,向上越过胸锁关节与胸锁乳突肌起始部相续,一部分胸骨肌的下端与腹直肌前鞘与腹外斜肌腱膜相续。
胸骨肌可呈多种变异,可为一侧或双侧,可作皮肌状,或兼有肌腹,也可作两腹肌形、两头肌形、多腹肌形等。一侧胸骨肌可横越中线至对侧。胸骨肌受胸前神经或肋间神经支配。关于胸骨肌的来源有不同解释,有的认为是由胸锁乳突肌向下延伸而成,有的认为由腹直肌向上延伸而成,也有的认为从胸大肌分离。从种系发生上来看,认为胸骨肌是哺乳动大皮肌的残存最为合理。
(三)膈
膈介于胸腹腔之间,构成胸腔的底,呈穹窿状,中央为腱性部,周围为肌性部。膈的起点分三部,即胸骨部、肋部及腰部。胸骨部起自胸骨后面,为两个小束。肋部以多数肌齿起自下位6个肋软骨的内面,与腹横肌的肌齿相互交错。腰部起自腰椎体和第12肋骨。腰部起点的肌束自内向外,分为内侧脚、中间脚和外侧脚,其中内侧脚最长且最坚强。外侧脚较宽,但最弱。外侧脚起自两个腱弓:腰肋内侧弓由腰大肌筋膜增厚而成,紧张于腰,从第1腰椎的横突延伸至第1腰椎体侧面。腰肋外侧弓为腰方肌筋膜增厚而成,紧张于腰,从第12肋尖延伸至第1腰椎体侧面。
膈肌纤维向中央移行为三叶形的中心腱。两侧的内侧脚向上在腰,及胸。汇合形成一伸长的主动脉裂孔,有主动脉和胸导管经过。两侧内侧脚交错后在中心腱的后缘中线偏左又围成一食管裂孔,通过食管和迷走神经。在中心腱前叶与右叶交界处,另有一腔静脉孔,过下腔静脉(图2-30)。
(四)胸神经
胸神经有十二对,即十一对肋间神经及一对肋下神经,起于脊髓的胸段。胸神经出椎间孔后即分为前、后支,后支细小,在背部又分为内、外侧支;前支即肋间神经,较大,至胸壁侧部分出外侧支穿行至表面,本干行至胸骨外侧缘附近穿出至表面,分为内、外二支(图2-31)。
胸神经不但支配相当的肋间肌,同时分布于胸、腹壁皮肤和肋间韧带,下部的胸神经尚支配腹前壁和外侧壁的肌肉。各胸神经的分布区互有重叠,即每一胸神经分布的区域尚有上、下相邻二胸神经之支同时分布,故某一胸神经损害时,其所支配的皮肤感觉尚不致消失。在各胸神经分配区域中,第1胸神经大部参加臂丛,只有小部分作为肋间神经,无外侧支。第2肋间神经的外侧支也称肋间臂神经,支配上臂内侧一小部分皮肤。第1~6肋间神经分布于胸部,第7~11肋间神经和肋下神经同时分布于胸部和腹部。肋下神经的外侧支尚分布于臀部皮肤,参与臀上皮神经的组成。
图2-30 纵隔右侧面观
纵隔的解剖
图2-31 纵隔左侧面观
肋间神经的走行大致由上后外斜往下前内,两侧肋间神经作环形分布,受刺激后可呈束带样痛,可误诊为胸膜炎。在胸后壁每一肋骨下缘作肋间神经阻滞术,可使它所分布的皮区感觉丧失。
(五)肋间动脉
胸壁动脉分肋间前动脉和肋间后动脉,两者来源不同,彼此吻合。胸廓内动脉是锁骨下动脉第一段分支,贴胸膜向前下内走行,其起端位于锁骨的胸骨端后方,距胸骨外侧缘约1.25cm,平行下降进入胸廓前部,当其至第6肋间隙即分内、外二支以终,外支为肌膈动脉,第7、第8、第9肋间前动脉即由其分出;内支为终支,即腹壁上动脉,下行在股直肌鞘内,与由髂外动脉发出的腹壁下动脉相吻合。在胸前壁的损伤中,如胸廓内动脉撕裂,可引起严重出血。
上二对肋间隙由锁骨上动脉肋颈干发出的最上肋间动脉供应,第3~11肋间隙则由胸主动脉发出的肋间动脉供应。第12肋间后动脉因位于肋下,亦称肋下动脉。
每对肋间动脉斜行向外,在肋骨头下缘分为前、后支。后支向后穿经肋横突韧带与椎体之间的小孔至背部肌肉及皮肤,其脊支经椎间孔入椎管,供应脊髓及其被膜。胸髓上段的脊髓前动脉即由肋间动脉的脊支参加,如一条或数条有关肋间动脉受伤和结扎后,脊髓前动脉就不能充分供应第1~4胸髓节。肋间动脉的前支为主干的延续,即固有的肋间动脉,向外经肋间内韧带的前方和胸膜的后方,至肋角处继续沿肋沟经肋间内肌和肋间最内肌之间,终支与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间支吻合。
肋间动脉、肋间静脉和肋间神经同行于肋沟内,位于肋间肌和肋间最内肌之间,三者的关系为静脉在上,动脉居中,神经在下。肋间动脉至腋中线以前分为上、下二支分别位于肋间隙的上、下缘、往前内走行与胸廓内动脉的肋间支吻合。作胸腔穿刺术时,为了避免损伤血管,如在腋中线之后,应在肋间隙下一肋骨的上缘刺入。肋骨骨折时,肋间动脉常遭受损伤。
(六)肋间静脉
肋间前静脉与动脉偕行,汇入胸廓内静脉;肋间后静脉的行路左右不同,右侧第1肋间静脉注入右头臂静脉,第2~3肋间静脉合成最上肋间静脉后注入奇静脉,其余则直接注入奇静脉,左侧第1肋间静脉注入左头臂静脉。第2~3肋间静脉合成最上肋间静脉后,也注入左头臂静脉,其余注入半奇静脉。奇静脉系统可出现变异,可为两侧奇静脉,副半奇静脉可与半奇静脉吻合或分开,或无半奇静脉。
(七)胸导管
胸导管大部走行于纵隔后椎前间隙,后方是椎体,前方是椎前筋膜,胸导管起自腹膜后Pscquet氏乳糜池。该池由腰及小肠淋巴管汇集而成,后为椎体,前为腹主动脉右侧,向上通过主动脉裂孔到后纵隔。在右侧,隔右膈脚将乳糜池与内脏神经和奇静脉根部隔开。在左侧,隔左膈脚将乳糜池与半奇静脉隔开,半奇静脉常起源于左肾静脉。
(八)胸部的交感干
胸部交感干由10~12个胸神经节以节间支连接而成。第1胸神经节常与颈下神经节融合形成星状神经节,第12胸神经节也可能与第1腰神经节相融合。胸交感干由外上方向前内方斜行向下。神经节的位置一般在肋骨小头前方,但最后2~3个位于胸椎体的侧面。上五个胸神经节的分支有心支、肺支、主动脉支及至气管与食管的分支,均比较细小。下七个胸神经节分支较大,主要有内脏大神经(胸5~9或胸5~10)、内脏小神经(胸9~10或胸10~11)。内脏最小神经不常存在。
(九)后纵隔结构的相互关系
在胸廓后部,两侧肋胸膜沿后胸壁至椎体侧方延展为纵隔胸膜,形成纵隔,如在中部胸椎作横切面,前为心包。胸主动脉位于椎体左前方,其前为食管,胸导管紧贴椎体右前方,两侧有奇静脉、半奇静脉,内脏大、小神经,交感干位于肋骨小头前方。
(十)胸椎病变脓液蔓延途径
胸椎椎体病变的浓液最先聚集于椎体两侧,以后可穿破胸内筋膜流入后纵隔,脓液还可沿主动脉向下流至腰部腹膜后蜂窝组织,并沿主动脉的分支形成很多继发性血管周围流注。如沿肋间血管蔓延,脓液可在胸膜壁层后部蔓延,有时穿入胸膜腔形成脓胸,罕有情况下,甚至可穿破气管,脓液亦可由后纵隔向前蔓延至前纵隔。
胸椎椎弓、棘突和横突骨髓炎的脓液先聚积于骶棘肌筋膜鞘内,有时可下降至骶骨后面,极少情况可蔓延至椎管内,或经椎间孔沿神经蔓延。
椎弓结核的脓肿常出现在棘突线上或稍偏于侧方的肌间隙中,还可经关节突及肋骨,沿神经血管束出现于侧面深肌层中,不少的脓肿可很快从皮肤溃破。
五、胸壁的关节
(一)肋骨与胸椎和胸骨间的关节
1. 肋椎关节(图2-32)
(1)肋头关节:
每个肋骨头原来只与其相当的椎体的肋凹及椎间盘相关节,如第1、11、12肋骨头仍然保持这种关系,但以后因为肋骨上移,所以第2~9肋骨非但与其相当的椎体相关节,同时还与其上一节的椎体相关节。第10肋骨头有时也和相邻的两椎体相关节。
第2~9肋骨头的关节面呈楔形,覆盖一层纤维软骨,下部的关节面较大,两个关节面为上下两部,也没有肋头关节内韧带。
(2)肋横突关节:
肋结节可以视退化的肋骨头,鸟类的肋骨具有二头,自上而下,胸椎的横突逐渐向中线靠近,越向下肋结节与中线的距离也越缩短。
图2-32 肋椎关节
上7个肋骨的结节作橄榄形,与相当的胸椎横突尖前面的肋凹相关节,关节面覆盖一层透明软骨,可以作相当转动。第8~10肋结节较近于肋骨的下缘,扁平,与相当胸椎横突尖的上缘相关节,可以作相当程度的滑动。
在肋横突关节的内侧有韧带相连系,内侧纤维(肋颈韧带)介于横突前和肋颈之后,外侧纤维(肋结节韧带)介于横突尖和肋结节最外部分之间,因此结节内侧有一个光滑的关节面部分,而外侧有一个粗糙的部分。在上一椎骨横突下缘和下一肋颈嵴之间尚有肋横突前韧带,向外与肋间内膜相续,在它的内缘与椎体之间围成一孔,有肋间神经后支和肋间动脉通过。在椎骨横突和下关节突的根部,有肋横突后韧带斜向外下方,止于肋颈的后面,呈腱索状,向外与肋间外肌相接。
2. 肋软骨与胸骨间的关节(图2-33)
第1肋软骨直接与胸骨柄的肋骨切迹形成胸肋软骨结合。第2~7肋软骨与胸骨的肋骨切迹构成胸肋关节。其构造与肋小头和椎体间之关节完全相似,其关节面末端也作楔形,与相邻二节胸骨体的肋骨切迹相关节,尖端与胸骨相邻二节间的软骨(除胸骨柄与胸骨体之间为纤维软骨,其他均为透明软骨)也有关节内韧带相连,将关节腔分为上下两部分,在关节盘前面也有放射状的胸肋幅状韧带。胸肋关节可作轻微的滑动。
有些关节间韧带缺如,关节腔变为一个;也有关节腔堵塞而成为韧带联合。
肋软骨炎,系指胸锁关节或第1~6胸肋软骨联合疼痛及肿胀,第2胸肋软骨联合最好发。可为一侧或双侧,或多发,男女发病率相当,以10~30岁为最多。主要症状为间歇性疼痛,伴局部肿胀、隆起,无异常关节活动,X线像正常,病理切片偶见肋软骨的增殖或软骨早期骨化及软骨膜增厚,软骨也可有萎缩及发育不良变化。
图2-33 胸肋、胸锁关节
(二)胸骨的关节
1. 胸骨柄与胸骨体的连接
在构造上与耻骨联合和椎体间的关节相似,均位于躯干的中线上。两个相接骨端覆以一层透明软骨,借纤维软骨相连。纤维软骨也可出现腔隙,类似关节构造。这个连结在呼吸运动时,可使胸骨体向前后运动,增大或缩小胸腔的容积。约有10%的人,关节的纤维软骨变为骨性结合,其骨化与年龄的关系尚不肯定。
2. 胸骨体与剑突间的连接
属于软骨结合,相当于第9胸椎体的平面,中年以后始变为骨性结合。在第6~7肋软骨与剑突前后面有肋剑突韧带,可以防止附着其后面的膈肌向后牵引(图2-34)。
图2-34 胸骨体与剑突间连接
(三)肋软骨间的关节
第8~10肋软骨相邻两个肋软骨的边缘形成软骨间关节,关节囊甚薄,内面衬以一层滑膜,周围并有韧带相连。关节腔也可完全缺如。第6~7及第5~6肋软骨之间也常有这样构造,第9~10肋软骨也可借韧带相连。
(四)胸椎的关节
相邻胸椎椎体之间有椎间盘相连,但较薄,其厚度仅为2~4mm。椎体的前后有纵长的前、后纵韧带。椎板之间有黄韧带,各附件之间还有棘上韧带、棘间韧带及横突间韧带。胸椎的关节突呈冠状位,近乎垂直,相邻关节突之间组成椎间关节。
第四节 腰椎的应用解剖
一、脊柱的骨性标志
上6个颈椎的棘突埋于增厚的项韧带之下,不易摸到,自第7颈椎以下直至脊柱的终端,所有棘突均可摸到。各棘突应位于正中线上,如果自第7颈椎向下悬一重物,应经过两臀部中间的沟内。
在棘突的两侧各有一沟,为背部坚厚的肌肉所充填,胸后壁肋角所在处即表示骶棘肌的外缘,向前弯腰时,棘突彼此间的距离加大,上、下肋骨角连线如有偏斜,说明脊椎发生旋转。
直立并两手下垂时,两侧肩胛冈内缘之线应通过第3胸椎棘突。第7胸椎的棘突在两侧肩胛骨下角连线上,平脐部所画横线应通过第3腰椎,两侧髂嵴最高点连线通过第4腰椎棘突,两侧髂后上棘连线通过经过第1、2骶后孔之间,相当于蛛网膜下腔终末处。
在髂后上棘的内侧有一凹陷,相当于骶髂关节,在骶尾部有一凹陷,凹的上端平第5腰椎棘突,下端为两侧髂后上棘至骶尾关节连线交界处。
骶骨背面的正中线上,有纵形隆起,称为骶正中嵴,此线上有3~4个结节,以第2、3骶骨背面最显著。在尾骨底的后外侧,可以摸到两个隆起,即骶骨角,骶骨角之间为骶骨孔。
从两侧骶骨后孔向外1横指处有两排隆起,为骶外侧嵴,是经骶后孔骶神经阻滞麻醉时的良好标志。
在腰椎正位X线成像,由于男女性骨盆结构不同,男性第5腰椎一般位于髂嵴水平线以下,而女性第5腰椎整个或一半位于髂嵴水平线以上。
二、腰骶、尾椎的解剖组成
脊柱由26块脊椎骨合成,即颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶骨和尾骨各1块,由于骶骨是由5块骨,尾骨由4块骨合成,故正常脊柱也可以说由33块骨合成。这样众多的脊椎骨,由于周围有坚强的韧带相维系,故能维持相当的稳定性;因彼此之间有椎间关节相连,具有相当程度的活动度。每个脊椎骨活动范围虽然很少,但如全部一起活动,范围就增加很多。
脊柱的长度,3/4是由椎体构成,1/4由椎间盘构成。
(一)脊椎骨的构造
每个脊椎骨可分为椎体和椎弓两部分。椎体在前,是椎骨最大、也是负重的部分,由颈椎至第1骶椎负重逐渐增加,椎体也逐渐加大,至第4、5腰椎和第1骶椎椎体最大,也最坚强。自此以下,因负重力线转至髂骨和下肢,椎体逐渐变小。
由于体重产生垂直方向的压应力,因此椎体内部形成纵、横两种呈90°交叉排列的骨小梁,压应力最大的部位,骨小梁呈垂直方向走行,厚度大,能有效地防止椎体塌陷;而在拉应力最大的部位,骨小梁呈水平方向走行,能有效地防止椎体崩裂(图2-35)。
图2-35 椎体
椎体的前面圆凸,有许多小孔,有滋养血管通过;椎体的后面即椎管的前壁,上下平,左右稍凹,居中有1~2个大孔,椎体静脉由此通过。椎体的上、下面扁平粗糙,周围稍隆起,椎间盘的纤维环附着其上。
椎弓根(图2-36)起于椎体两侧上端,向后突出,做成椎管的侧壁,椎弓根的上、下缘各有一小切迹,称为椎骨上、下切迹,与相邻上、下椎骨切迹相连形成椎间孔,脊神经根即由此离开椎管。椎间孔含有脂肪,骶、腰及胸下部脂肪较多且疏松。
图2-36 腰椎
椎板做成椎管的后壁,两侧和椎弓根相连,相邻椎板之间借黄韧带相连。
每个椎弓有7个附属突起,即一个棘突,4个关节突及2个横突。棘突起于椎板的中部,向后突出,为肌肉和韧带附着处,彼此借棘上韧带和棘间韧带相连。脊柱过度伸展或骶棘肌过度收缩,可发生棘突骨折。4个关节突中,上关节突向后上,下关节突向前下,关节突位于椎弓根和椎板相连处,构成椎间关节,横突起于椎弓根和椎板汇合处,向两侧突出,位于上、下关节突之间,也是肌肉的附着处。腰椎横突由于损伤或附着于其上的肌肉过度收缩可发生骨折,如治疗不当,形成粘连,可遗留有腰痛,并向下肢或腹部放射。
腰椎关节突间部亦称峡部,其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁,较坚固,皮质最厚部最窄,脊椎崩解好发于此部位。关节突间部主要承受来自关节突间的剪力,此力量的作用随位置而发生变化,关节面之间的角度随姿势而发生改变,此角在侧屈时最明显,在伸展位较屈曲位为大。
在弯腰中使躯干呈水平位时,重力可使一椎体有在其下一椎体上向前移位的倾向。这样,上关节小面阻止向下的垂直力量及下关节小面阻止向上的力量,使关节突之间产生应力。
相对的关节小面多少平行,关节面接触的部分在屈曲时由于相邻椎弓的分开而减少,直立时,椎体伸展,但由于第1骶椎倾斜,椎弓之间仍有剪应力,但此时与屈曲位不同,上一椎骨关节突的下缘与下一椎骨的关节突间部相接,两关节面之间形成一个角度,此时关节突间部将承受集中于上关节突下缘的压力,而屈曲力量主要产生于前外区的张力。
在腰前屈和后伸时,正常峡部可以支持较大应力。可以说,行走、跑跳时在伸展位的脊柱,重复的侧屈动作可以引起疲劳性骨折。
(二)腰骶段脊椎骨的构造
1. 腰椎
(1)椎体:
腰椎椎体因为负重关系,在所有脊椎骨中,体积最大,呈肾形,上下扁平,腰椎曲度前凸。腰椎椎体横径及矢径自第1腰椎到第5腰椎逐渐增大,与椎体负重自上向下逐渐增加相一致。
椎体由纵向及横向略呈弧形的骨小梁构成,交织成网,以抵抗压应力及拉应力。随年龄增长,骨质逐渐疏松,即单位体积骨量减少,横行骨小梁变细,甚至消失,而纵行骨小梁增粗,周围皮质变薄。椎体由于长期负荷,可逐渐压缩变扁,或呈楔形,髓核也可经软骨板突向椎体,形成施莫氏结节;椎间盘退变后,椎体边缘出现骨质增生。
(2)椎板腰:
椎板较厚,并略向后下倾斜,因此椎孔在下部比上部大。如椎板厚度起过8mm,即可视为增厚。
(3)椎弓根:
腰椎的椎弓根向后外,椎骨上切迹较小,自腰向下矢径顺序下降,而下切迹较大。
椎弓根的厚度自上而下逐渐递增,L 5 几乎为L 1、2 的1倍。
(4)关节突:
腰椎的上关节突由椎弓根发出向内,与上一节腰椎的下关节突相接,后者由椎板发出,向外,因此椎间关节的方向为矢状位,但向下逐渐变为斜位,至L 5 ,几乎呈冠状位。
L 5 上关节突的关节面多数呈凹面型,少数为平面位,下关节突的关节面变化较大,以凸面型和平面型为主。关节突可以增大,在后外侧突向椎管,或向前突至侧隐窝,使椎管呈三叶形。
(5)横突:
腰椎横突在发生上由肋部和横突部愈合形成,其前部即代表肋部。横突由椎弓根与椎板会合处向外突出,横突可看作是由腹横肌后筋膜内骨化而成,作带状,较薄,与腹壁的圆形相适合,其上有腹横筋膜和腰方肌附着,一部分较厚。
L 3 横突最长,其次为L 2、4 横突,L 1、5 最短并向后方倾斜。L 3 横突弯度大,活动多,所受杠杆作用最大,受到的拉应力也最大,其上附着的筋膜、腱膜、韧带、肌肉承受的拉力较大,损伤机会也较大。
腰神经后支自椎间孔发出后,其外侧支穿横突间韧带骨纤维孔后,沿横突的背面和上面走行,并穿过起于横突的肌肉至其背侧。腰椎横突有众多大小不等的肌肉附着,相邻横突之间有横突间肌,横突尖端与棘突之间有横突棘肌,横突前侧有腰大肌及腰方肌,L 2 横突前尚有膈肌,横突的背侧有骶棘肌,尚有腹内、外斜肌和腹横肌,借助腰背筋膜起于腰1~4横突。
附于L 3 横突上的肌肉如强烈收缩,可产生撕脱性骨折,合并广泛性肌肉、筋膜、腱膜撕脱伤,造成出血和浆液性渗出。急性损伤如处理不当或慢性劳损,可引起横突周围瘢痕粘连、筋膜增厚和肌腱挛缩,使穿过肌筋膜的神经血管神经束受到卡压,引起腰、臀部疼痛,此即L 3 横突综合征,局部封闭或经腰部将骶棘肌及其他横突棘肌自第三腰椎横突剥离,经过松解多可使症状消失。
L 5 横突短粗,呈圆锥形,自椎体与椎弓根连接处发出,先伸向外方,后转向外上方,倾斜度较大。L 5 横突如过度发育,与S 1 融合,称为腰椎骶化。
横突根部的后下侧有一小结节,称为副突。在上关节突的后缘有一卵圆形隆起,称为乳状突。腰椎乳状突与副突之间可形成浅沟、切迹、孔或管。这可能由于人类长期负重劳动及上半身体重向下传递之故,在下部腰椎变宽的同时,乳副突间的距离越来越接近,形成切迹,或完全融合形成孔或管。
(6)棘突:
腰椎的棘突呈长方形骨板,呈水平方向,后缘较厚。棘突的末端膨大,下方如梨状,为多裂肌腱附着处。腰椎的棘突具杠杆作用,肌肉、韧带附着其上,更增加脊柱的坚固性和稳定性。
2. 腰段椎管
各腰椎椎孔相连成椎管。椎孔形状,L 1、2 多呈卵圆形,L 3、4 多呈三角形,L 5 多呈三叶形,其他尚可呈钟形、或橄榄形(图2-37)。其前界为椎体、椎间盘纤维环后面及后纵韧带;后界为椎板、棘突基底及黄韧带;两侧为椎弓根;后外侧为关节突。腰椎椎管自L 1、2 间隙以下包含马尾神经根,其被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊,各神经根自硬膜袖发出后在椎管内的一段称为神经根管,以后分别自相应椎间孔穿出。
图2-37 椎孔形状
腰椎椎管的正中矢径(前后径)自椎体后缘中点至棘突基底,平均为17mm(14~20mm)。正常最低值为13~15mm,男女椎管矢径差别不大。横径(弓根间径)为两侧椎弓根内面连线,平均为24mm(19~29mm)正常最低值为18~20mm,在L 2~4 最窄。男性椎管横径平均值较女性大1.12mm。
侧隐窝是椎管最狭窄部分,为神经根的通道,其矢径越小,横径越大,表示侧隐窝越窄越深。
L 5 椎孔最易引起侧隐窝狭窄,原因是:①椎孔多呈三叶形;②侧隐窝明显、矢径可小至2~3mm;③上关节突增生、变形较多。
引起椎管狭窄的原因很多,不仅骨性椎管由于发育障碍而狭窄,表现为横径、矢径变小、侧隐窝狭窄、椎板增厚、椎板间角度小等,后天最常见的原因为腰椎退行性脊柱炎,表现为椎间盘退行性变,向后膨出,椎体后缘、椎板上、下缘骨质增生,特别是关节突增大并靠近中线,从前方、后方及后外方突向椎管,引起三叶状椎管,有可能使腰神经根遭受压迫。与此同时,黄韧带及后纵韧带也可增厚、钙化,发生皱褶,椎板间隙减小使椎管容积进一步减少。某些病理改变,如腰椎滑脱、外伤及椎板融合术后也可引起椎管狭窄。
正常椎管,硬脊膜周围有相当空间允许其与神经鞘活动,而在椎管狭窄时,硬脊膜及其内含马尾神经根被紧紧包裹,一旦椎管容积稍有减少,腰椎从屈曲位至伸展位运动时即受到障碍,站立及行走时,腰椎前凸增加,更防止其移动,神经受到牵扯,必然影响微循环,延迟神经传导,临床上常出现间歇性跛行,行走稍多,即疼痛难忍。坐位及蹲位时,腰椎转为轻度后凸,椎管容积稍有增加,血供增加而症状也有所缓解。
3. 骶骨
骶骨为5节,至成年后,互相愈合,呈三角形,底朝上,尖朝下,有上、下、前、后、两侧6个面。骶骨底宽大,呈椭圆形,和腰相接,向前凸出,成为骶岬;尖部和尾骨相连。骶骨的前部由上而下凹进,平滑,两边各有4个骶前孔,骶神经前支由此孔穿出骶管。骶骨的后部粗糙,不整齐,中部的隆起小,为骶中嵴,两侧在骶关节嵴外侧各有4个骶后孔,骶神经后支由此通过。在骶骨两侧,上3节共有1个耳状面,和髂骨的耳状面相连形成骶髂关节。骶骨的下2节侧面无关节面,骨面粗糙,有韧带附着(图2-38)。
骶骨的关节突较为重要,原因是:①与S 1 及L 5 神经相关,可能直接或间接压迫这些神经;②第5腰椎椎孔多有一侧隐窝,前界为第5腰椎间盘和椎体,后为骶骨关节突的内侧部(位于额状面上),当第5腰椎间盘退变并变窄,第5腰椎椎体向后移位,因此侧隐窝矢径变小。在腰骶部进行手术或穿刺时,应考虑这种解剖特点。
图2-38 骶骨
骶骨后面上下部,各有一缺损,称为腰间隙和骶尾间隙。进行蛛网膜下腔麻醉和骶管阻滞,分别由此两间隙进入。骶尾间隙呈∩形,这个间隙也叫骶管裂孔或骶管裂隙。所有两个间隙表面均为一坚韧的纤维膜所覆盖。卧床甚久的患者,由于营养不良形成骶部压疮时,如穿透此纤维膜,可引起神经炎、脊膜炎或甚至脊髓炎。
4. 骶管
在骶骨体的后部有一扁平的管,称为骶管,下开口于骶管裂孔,前后借骶前、后孔与外界相连(图2-39)。蛛网膜下腔至第2骶椎部即终了。
骶管出口如矢径小于2mm,骶管阻滞有因难。个别人骶管出口甚至完全闭塞。
骶管在发生上常有变异,它的后壁在22%的人有缺损,甚至完全敞开,这种缺损可发生于一侧、两侧或中部。
因骶尾骨不发育,骨盆可显著变窄,臀部有明显的陷窝和萎缩,下肢肌肉萎缩常随骨骼生长而逐渐加重。
正常情况下,硬脊膜囊及马尾神经根为坚强的椎板所保护,如出现隐性脊柱裂,椎板缺如,游离棘突或浮棘为黄韧带所支持,可对前方的硬脊膜囊发生挤压,在后伸时尤其明显。
图2-39 骶管
骶椎裂常是引起腰痛的原因,过种缺损能使韧带的附着变为软弱和不稳定,同时由于该部负重和活动不平衡,易使韧带肌肉,关节囊和关节面发生劳损。
5. 骶管及骶后孔阻滞术
经骶管裂孔注射麻醉药,属于硬膜外麻醉,为低位骶管麻醉,经L 5 ~S 1 之间的穿刺称称高位骶管穿刺。行骶管阻滞术时,循正中线扪得骶尾韧带,穿刺后,如顿觉阻力消失,针尖接触到光滑的骨面,即到达骶管。骶管内静脉丛很丰富,容易刺破,当抽吸无回血,试验注射无阻力且局部无隆起时,即可将药液缓慢注入。麻醉药亦可分别由各骶后孔注入。
骶管腔较腰部硬膜外腔广阔,除非剂量增大,一般不易向腰部或胸部硬膜外腔扩散。
S 1~2 神经根于L 5 ~S 1 附近已由硬脊膜穿出,砸脊膜的终端又位于S 2 水平,药液的容积只要扩散到S 2 以下水平,骶丛神经的阻滞即很完全。无须将骶管全部充满,因此高位骶管穿刺有其一定优越性。如拟阻滞骶神经后支,可在中线旁开1.5cm处。在相邻二骶后孔之间进针,朝前外,与皮肤呈10°针尖向上至上一骶后孔,向下至下一骶后孔(图2-39)。
6. 尾骨
呈三角形,为脊柱的终末部分,在人类为退化之骨,切除后并无多大影响。坐位时,尾骨并不着力,而是坐骨结节负重。尾骨最初由4~5节合成,以后互相愈合,也可能为3节。尾骨有时和骶骨相愈合形成一骨。尾骨下端尖,上端为底,其卵圆形关节面和骶骨尖相关节,其间有纤维软骨盘,尾骨后上部的凹陷与骶骨相连部分称为骶尾间隙,在关节面后都两侧各有一尾骨角,相当于第1尾椎的椎弓和上关节突。尾骨的侧缘是韧带和肌肉的附着处。尾骨底的后缘较前缘为高,朝前下,它的前面稍凹,平滑,后面突出并粗糙。
图2-40 骶尾骨畸形变异
尾骨的形状可有很多变异,长短不一,两侧可不对称,其曲度可前弯,或向一侧倾斜。尾骨各节还可成角。骶尾关节可以发生骨性融合(图2-40)。尾骨尖一般呈圆形,但有时可呈分歧状。尾骨可以改变骨盆出口形状,如尾骨不能活动,分娩时可发生骨折。
三、腰骶尾的关节结构组成
脊柱关节由椎体间、椎弓间关节及连接组成。
(一)椎体间关节及连接
椎体之间的连接由前、后纵韧带和椎间盘构成。
1. 前、后纵韧带
前纵韧带位于椎体的前面,上起枕骨的咽结节和寰椎前结节,下至S 1~2 ,在其行程中借纤维束紧密附着于各椎体边缘,但与椎体连接疏松。此韧带在最上部为一束带,附着于寰椎前结节,并延至枕骨基底。前纵韧带是人体最长的韧带,较宽,非常坚强,有人在尸体上试验,在300kg的压力下也不致断裂。前纵韧带由三层纵行纤维构成,浅层跨越3~4个椎体,中层跨越2~3个椎体,而深层仅连接相邻两个椎体。
后纵韧带比较薄弱,位于椎体的后部,上起枢椎,下达骶骨,最上部延展为覆膜。后纵韧带较前纵韧带狭窄,宽窄不齐,不能完全避盖椎体的后部和椎间盘,其纤维作齿状,与椎体疏松相连,其间隔以静脉丛。
在强直性脊柱受时,脊柱附近的韧带常骨化,其中前纵韧带骨化最早,继以后纵韧带,黄韧带、棘上韧带及棘间韧带,在正值X线片上呈“竹节状脊柱”。腰部后纵韧带也可单独发生骨化,但较颈部为少。
2. 椎间盘
即椎间纤维软骨,除C 1~2 之间外,其它椎体之间包括L 5 与S 1 之间均有这种结构,因此成人的椎间盘总数为23个。
椎间盘柱横断面上与其所连接的椎体形状一致。椎间盘的厚薄在脊桂不同部位有所不同,一般说,凡是运动较多的地方,椎间盘较厚,在颈、腰部就是如此;相反,胸、骶部则较薄,特剐在骶椎部,椎间盘以后骨化,使原来分离的5节骶椎完全融合。椎间盘在下腰部最厚,而在T 2~6 最薄。
(1)椎间盘的形态构造:
由透明软骨板、纤维环和髓核构成。
1)透明软骨板:
即椎体的上下软骨面,作成髓核的上下界,与相邻椎体分开。在椎骨进化过程中,椎体的上下面各有一次级骨化中心,其周围成骨,形成骺环,但其中心仍一直保留为软骨,软骨板的大小和形状与上下相连的椎体相当。椎体上下无血管的软骨板如同膝,髋关节的关节软骨,可以承受压力、保护椎体,防止椎骨遭受压力,只要软骨板保持完整,椎体不会因压力而发生吸收现象,软骨板还可视作半渗透膜,在渗透压下,水分可以扩散至无血管的椎间盘。
2)纤维环:
在上、下透明软骨板的周围有一圈坚强的纤维组织,由胶原纤维和纤维软骨组成,称为纤维环,是椎间盘的最主要维持负重的组织,与上下软骨板和脊柱前、后纵韧带紧密相连。纤维环呈同心层排列,各纤维的方向彼此交错。纤维环的前部及外侧部较后部约宽1倍,最内层纤维与髓核的细胞间基质相融合,无明显界限。
纤维环连接相邻椎体,使脊柱在运动时作为一个整体,纤维环甚为坚固,紧密附着于软骨板上,保持脊柱的稳定性,必须有极大力量广泛撕裂纤维环,才能引起椎体间脱位。纤维环的特殊排列方向,使相邻椎体可以有轻度活动,但运动到一定限度时,纤维环紧张,又起节制韧带的作用,控制旋转运动。纤维环主要为腔原纤维,但也含有一定弹性纤维,其纤维可能伸长。过去认为椎间盘的弹性性质系由于髓核的压缩及相邻纤维环的胶原纤维方向改变所致。实际上,形成弹性纤维的弹性蛋白是低应变主要的应力负荷部分,能在变形后恢复组织大小及形状,纤维环及髓核的弹性纤维的不同排列及形状能反应不同功能。纤维环包绕髓核,使其维持一定的位置及形状,在压力下,因力量平均分散于纤维环,又具有吸收震荡的作用。
3)髓核:
是一种富有弹韧性半液体的腔状物质,约占椎间盘切面的50%~60%。髓核由软骨样细胞组成,分散于细胞间基质。髓核含有85%的水分及退化的脊索残余,髓核一般位于纤维环的中部,较偏后,并不绝对在中心。髓核随外界的压力而改变其位置及形状,其位置在不同脊椎有所不同。髓核的密度有所不同,随年龄而增大。
(2)椎间盘的功能:
椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构,同时也是脊柱运动和吸收震荡的主要结构,起着“弹性垫”的作用,能承受身体的重力,将施加于脊柱的力吸收并重新分布(图2-41)。椎间盘能保护和控制脊柱各种活动,有平衡缓冲外力的作用。椎间盘受到压缩或牵引后,能很快恢复原来形状。正常椎间盘髓核各方面的压力均相等,中心重力可使椎间盘向各方向膨出。椎间盘内压力与体重直接有关,并随体位改变而不同,体重70kg的人,直坐位时,腰椎曲度变平,纤维环前部高度下降,椎间盘内压力增加,L 3 椎间盘为140kg,直立时由于腰前凸增加,重力线靠近髓核,下降为100kg,坐位并向前倾20°,腰椎后凸,椎间盘内压力增加至190kg,侧卧位时下降为70kg,仰卧位时仅为20kg。弯腰从地上举起50kg重物时,L 4~5 椎间盘内压力可增至750kg。
图2-41 髓核的内压力
在直立时,椎间盘的完整决定于:①纤维环的纤维层排列;②完整的髓核;③周围组织。椎间盘及其周围支持结构关系密切。
椎间盘主要由胶原纤维及粘多糖构成。
髓核具有可塑性,虽然不能被压缩,但在压力下变为扁平,加于其上的力可平均向纤维环及椎体软骨板各个方向传布。在相邻脊椎骨间的运动中,髓核具有支点作用。随脊柱屈伸向后或向前移动。此外,髓核在椎体与椎间盘之间起液体交换作用,其内容物中的液体可借渗透压扩散至椎体。
髓核的营养经软骨板渗透,后者与海绵骨密切相连,椎体的海绵骨有丰富血供,与软骨板之间无致密骨相隔。压力的改变可使椎体内的液体流出流进。直立时压力加大,躺下时,由于上面施加的压力消除,肌肉张力减少,液体经软骨板渗透至髓核。椎间盘组织虽然消耗较少,但血运贫乏可能是引起早期退化的原因。
椎间盘一直处于正压下,后者由重力、肌肉张力,肌内运动共同产生。睡眠时因重力减少及肌肉松弛,此时渗透压超过间盘流体静压,水分进入间盘内,白昼时情形相反,椎间盘水分减少,故稍显萎缩。
液体的交换与软骨板的改变有关,年龄增加后,软骨板渗透性降低,髓核内的水分亦减少,纤维环破裂后,髓核作为不渗透的溶质性能消失,椎间盘变为干燥并呈纤维化。
正常脊柱伸直时,髓桉内液体流向前方,屈曲时流向后方,由上面来的压力平均分布于椎间盘内部,传递至下位椎体,但如无髓核萎缩,伸直时重力集中于后方,屈曲时集中于前方。髓核使压力在椎体整个上下面均匀分布,在脊柱任何位置压力均在凹侧最大。
髓核的固有功能决定于其界膜的完整,即上下软骨板及其周围的纤维环。髓核的半液体性质允许其在脊柱的活动中改变形状,从而很好地行使功能。
髓核的功能使压力由上位脊椎骨传达至下位脊椎骨,髓核承受的压力朝所有方向转移,影响软骨板及纤维环。
3. 椎间盘钙化
常发生于髓核,且多见于小儿的颈椎椎间盘,可能因外伤、感染或无菌性坏死引起,多为暂时性,经过短时间可以完全吸收。
成人的椎间盘钙化多发生于胸腰椎椎间盘的纤维环,为无症状的永久性钙化,系由于退行性改变所致。椎间盘软骨板的钙化则极少见。
(二)椎弓间关节突连接
包括椎间关节和骨突间的韧带连接。
1. 椎间关节(关节突间关节)
椎间关节属于滑膜关节,由上下相邻关节突构成。上腰椎关节面的方向近似矢状,在腰骶部近似冠状。上关节突从侧面观呈凹面,而从上下观呈平面,下关节突从侧面观呈凸面,上下观亦呈平面。关节囊松弛,借薄弱的纤维束而加强。关节囊韧带主要为胶原纤维,在下腰部,其下部加强,有坚强纤维性结构至椎板,并部分为棘间韧带所代替,前部几乎为黄韧带构成。
在上部腰椎,关节囊附着紧靠关节突的边缘,约在其内侧1~2mm,越向下越朝内,至腰骶部在其内侧13mm。
关节突作成椎间孔的后界。不同腰椎间盘的后面与关节突的关系也有不同,在下腰部。特别是在L 5 ~S 1 或较少范围内在L 4~5 ,当人直立时,椎间盘的后面与下一脊椎骨的上关节突前面相接,这部分椎间盘正常位于椎间孔的下部。
椎间关节由脊神经后支的内侧支发出的关节支支配。此内侧支恰在横突根的近侧,以后在上关节突之上,位于乳突及副突之间,有时被骨化的乳突副韧带所覆盖,由其发出关节支,近侧支小,在关节突之下钩住骨,供应关节小面,第2个比较大的降支向下。支配其下关节囊的上内侧;另有一附加支,恰在横突间筋膜之前,至上关节小面之上部。如此每个内侧支至少供给同一平面和下一平面的两个椎间关节,而每个椎间关节至少接受两个脊神经后支发出的关节支。椎间盘退变致椎间隙变窄,关节小面肥大或不对称,可使椎间孔相对变小,因而脊神经根可受到压迫,引起所谓关节小面综合征。
2. 椎弓及骨突间连接
骨突间连接虽无关节的构造,但在功能上与一般关节无异,在这些连接中,重要的有黄韧带、棘上韧带,棘间韧带和横突间韧带。
(1)黄韧带:
由薄而坚韧的黄色弹力组织所构成。腰部黄韧带正常厚度中线为4mm,侧方为2mm。黄韧带厚度由上向下逐渐增加,L 1~3 外侧部较内侧部稍厚,L 3~4 两者相等,L 4 ~S 1 内侧部较厚。
黄韧带纤维方向近乎垂直,连接毗邻的二椎板,在上附着于上一椎板下缘的前面,向外至同一椎骨的下关节突的根部,直至横突根部,在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊,犹如屋瓦互相叠盖。在正中线,两侧黄韧带之间有少许脂肪,在外侧与椎间关节的关节囊相融合,并参于椎间关节囊前部的构成,它的侧缘作成椎间孔的软性后壁。因此,除椎间孔和后方正中线的小裂隙外,黄韧带几乎充满整个椎弓间隙。
由于外伤或其他原因,黄韧带失去其正常柔软和能折起的特性,变为坚厚的纤维组织,甚至可厚达8~16mm。连续的外伤是引起黄韧带肥厚的主要原因,这种过度肥厚可引起椎管狭窄症及神经根的压迫症状,通常易发生在腰4~5椎板之间,使该部马尾神经受到压迫,同时毗邻的椎板也往往增厚。第5椎间孔因较小而神经根较粗大,如黄韧带亦过度增厚,该处的神经根极易受到压迫。据Kingo统计,黄韧带肥厚的发病率可占到坐骨神经痛手术探查病例的14%。
脊柱屈曲时,黄韧带变为紧张,上位椎骨的前移依靠大致同一方向纤维环的纤维层得以防止。
(2)棘上韧带:
呈连续的细索状突起,是一条坚强连接棘突的韧带。腰椎的棘上韧带于中线相接而附着于棘突末端的后方及两侧,能控制脊柱过度前屈。颈椎的棘上韧带特别增厚,形成项韧带。
棘上韧带起自颈7棘突至骶中嵴,在腰部发育良好,具有纵行胶原纤维,其深都纤维连接相邻棘突,浅部纤维越过3~4节。在腰部,起自棘突的骶棘肌腱性起始易被误认为棘上韧带。构成骶棘肌腱性起始的肌束密切相接,借坚强的横行纤维束相连,靠近棘突的弹性纤维发育良好,在靠近棘突的起始处,弹性纤维并不连接相邻棘突,而是连接两个相邻腱束,或连接一个腱束和一个棘突。
(3)棘间韧带:
薄而无力,不如棘上韧带坚韧,附于二棘突间的较深处,附着于下一椎板的上缘和椎骨棘突的基底,朝后上至上一椎骨曲棘突。前部与黄韧带融合,棘间韧带的厚度由下胸部至下腰部逐渐增加。
棘间韧带的纤维呈3层排列,两侧浅层纤维由上一棘突下缘斜向后下。附着于下一棘突上缘和黄韧带,中层纤维由后上向前下。L 1~3 的棘间韧带分为前部、前中部、中部和后部四部分。L 4~5 和L 5 ~S 1 的棘间韧带只有前、中、后三部分。韧带由胶原纤维和少量弹性纤维构成,其间有少量脂肪组织。棘间韧带有腰神经后支分布。棘间韧带在腰部发育最好,其纤维方向可与直立时肌肉过度收缩相对抗,在下腰部,棘间韧带有稳定腰椎的作用。
棘间和棘上韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。脊柱前屈起过90°时,骶棘肌松弛,仅由韧带维持脊柱姿势。由于棘上韧带在腰骶部多有缺如,因此极度弯腰时,该部所受拉力更大,当膝关节在伸直值弯腰时,骨盆被紧张的股后肌群固定在旋后位,棘间韧带受到高度牵拉。L 5 ~S 1 棘间韧带损伤占全部棘间韧带病变的92.6%。腰部旋转时,棘间和棘上韧带离旋转轴最远,受到的扭力大。如骶棘肌和多裂肌软弱或萎缩,则这些韧带承受的应力特别是腰骶部更大,容易损伤变性。
(4)横突间韧带:
分内、外两部,在上腰椎横突间隙,外侧部发育不良,仅为薄的筋腱层,在下两个腰椎横突间隙,参与构成髂腰韧带。横突间韧带内侧部呈腱弓排列,保护脊神经后支及血管,其厚度由上向下逐渐增加,在L 5 ~S 1 ,横突间韧带即髂腰韧带的腰骶部。
四、腰背部肌肉
(一)腰背部浅层肌肉
腰背部深层肌肉分为二层。
1. 第一层肌肉
(1)斜方肌:
位于项部和背的上部,呈扁平三角形,起自上项线、枕外隆凸、项韧带和全部胸椎的棘突,纤维向外,止于锁骨的肩峰端、肩峰及肩胛冈。斜方肌受副神经及C 3~4 神经前支支配。
斜方肌主要由颈横动脉供应。颈横动脉经过中斜角肌、臂丛和肩胛提肌围成的三角区,此处可作为寻找该动脉的标志。颈横动脉可为1~2支。
斜方肌上部纤维收缩可以提肩带,并使肩胛骨下角外旋,下部纤维收缩,使肩胛骨下降,两侧共同收缩则可使肩胛骨向中线靠拢,如肩胛骨固定,两侧共同收缩,则使头颈后仰。斜方肌中部纤维收缩,可以内收肩胛骨,上下部纤维同时收缩,可使肩胛骨外旋。检查时,使颈后伸,向检查侧屈曲,面部转向对侧,检查者以手对抗抬肩动作,斜方肌上部纤维收缩;肩外展90°,抗阻力内收肩胛骨,斜方肌中部纤维收缩;使肩外展、外旋,抗阻力后伸肩部,斜方肌下部纤维收缩;使肩外展、外旋,内收肩胛骨,即挺胸动作,此时斜方肌所有三部纤维均收缩。斜方肌上部纤维,如果止点固定,一侧肌肉收缩,可使颈后伸,屈向同侧,头部向对侧旋转。虽然肩胛提肌在同样情况下亦可使颈部向同侧屈曲,但头部向同侧旋转,借此可互相区别。
(2)背阔肌:
呈扁平三角形,位于背部下半部和侧胸部皮下,以腱膜起自髂嵴外缘后1/3,下6个胸椎和全部腰椎棘突、骶中嵴以及腰背筋膜后层,其纤维向上外聚合为一扁平腱,附着于肱骨小结节。背阔肌受胸背神经支配,从肌肉近止腱的上缘进入肌深面下行,发出肌外及肌内分支,进入上下二部。
背阔肌能内收、内旋和后伸肱骨,起止点易位时,可上提躯干如引体向上。背阔肌的前缘在跨过腹外斜肌处在下方与腹外斜肌后缘分离,形成一个小的三角形间隙,即腰三角,也称腰间隙。此三角的下缘为髂嵴的一部,其底面为腹内斜肌。在腰三角的上内侧,另有一菱形结构,其后覆以背阔肌,上方为下后锯肌下缘,内侧缘为骶棘肌,外下缘为腹内斜肌,外上缘为第12肋骨,菱形的底面为腰背筋膜三层相融合的腹横肌腱膜。此菱形为进入腹膜后间隙的良好入路,作胸腰椎后外侧斜行显露时必须经过此处。
2. 第二层肌肉
(1)肩胛提肌:
以各个肌束起自上位3~4颈椎横突,附着于肩胛骨内侧角及脊柱缘的最上部,能上提肩胛骨,如止点固定,一侧肌肉收缩,可使颈屈曲,头部向同侧旋转。检查时,使患者头部向一侧屈曲,面部亦向同侧旋转,同时抬肩,检查者以双手在头及肩部加以抵抗,在胸锁乳突肌与斜方肌之间可看到肩胛提肌的收缩。
(2)大菱形肌和小菱形肌:
在肩胛提肌的下方,位于同一肌层。小菱形肌呈窄带状,起自下位2个颈椎的棘突而附着于肩胛骨脊柱缘的上部,在大菱形肌上方,与大菱形肌之间隔以菲薄蜂窝组织层。大菱形肌菲薄而扁阔,呈菱形,起自上位4个胸椎的棘突,向外下,几乎附着于肩胛骨脊柱缘的全长。大、小菱形肌能内收及内旋肩胛骨,并上提肩胛骨,使之接近中线。检查时,患者手背置于腰部,使肩胛骨外展及外旋,以放松斜方肌,检查者以手指伸入肩胛骨脊柱缘前方,嘱患者将手离开腰部,此时肩胛骨内收、内旋,检查者可感觉其收缩,置于肩胛脊柱缘的手指可被挤出。
上述三肌的血供均由颈横动脉降支供应,此支由锁骨下动脉发出,沿肩胛骨脊柱缘全长下行,适在菱形肌(后方)与后上锯肌(前方)之间,由此血管尚发出至冈上、下窝的分支,至冈下窝的分支与肩胛上动脉及旋肩胛动脉在肩胛骨后面形成丰富侧支吻合。
三肌均受肩胛背神经支配,此神经发自第5颈神经,沿肩胛骨脊柱缘下降。
(二)腰背部深层肌肉
腰背部深层肌肉分为三层。
1. 第一层肌肉
(1)头肌夹肌:
分为头夹肌和项夹肌,起自项韧带的下半、第7颈椎棘突、上部胸椎棘突及棘上韧带,纤维向上向外,头夹肌止于颞骨乳突后缘和枕骨上项线,项夹肌止予上3个颈椎横突后结节,前者在胸锁乳突肌的深面,后者在肩胛提肌的深面。
(2)骶棘肌:
是一纵行肌群,位于脊椎棘突和肋角的沟内,起点由筋膜和肌性两部分组成。筋膜部分实际上和腰背筋膜后层融合,肌性部分起于骶髂骨韧带和髂嵴上部,纤维向上,至肋下缘稍上,延展成为3柱,其中只有最长肌上升止于头部。
1)髂肋肌作为外侧柱,分为腰、胸、颈3部。腰髂肋肌由肌的总腱向上止于下数肋角,胸髂肋肌起自下数肋角止于上数肋角,颈髂肋肌起自上数肋角止于下数颈椎横突后结节,纤维彼此重叠,其止点使肋角变得粗糙。
2)最长肌作为中间柱,为3柱中最宽最厚者,分为胸最长肌、颈最长肌和头最长肌3部分,胸最长肌止于腰椎的副突和横突、胸椎的横突尖及其附近的肋骨部分;在它的上内侧,颈最长肌由上6个胸椎止于第2~6颈椎横突后结节;头最长肌自上数胸椎横突与下数颈椎关节突成一宽条,在头夹肌和胸锁乳突肌的深面,上行止于颞骨乳突后部和下部。最长肌恰巧将肋骨结节与胸椎横突间的关节遮盖,因此在作肋骨小头切除时,必须将最长肌自其上牵开。下胸神经后支的外侧支即有髂肋肌与背最长肌的缝隙中穿过。
3)棘肌作为内侧柱,为3柱中最短者,主要为筋膜部分构成,约宽1cm,扁平,紧附于棘突的两侧,起于下数棘突,止于上数棘突,自上腰部一直延展至下颈部。
髂肋肌管理腰部的侧屈,最长肌是伸肌,腰部扭伤后,骶棘肌起保护作用而痉挛。
2. 第二层肌肉
(1)半棘肌:分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌3部,此群肌肉在此层位置最浅,跨过4~6节脊椎骨,起点靠近横突尖,止点则靠近棘突尖,行程比较垂直。胸半棘肌起于下数胸椎横突,止于上数胸椎和下数颈椎棘突,作为脊椎骨的旋转肌。颈半棘肌起于上数胸椎横突,止于上数颈椎棘突。头半棘肌起于上数胸椎横突和下数颈椎关节突,向上止于枕骨上、下项线间的骨面,肌纤维完全直行上升,颈半棘肌和头半棘肌可以牵引颈部向后,加深颈段脊柱前凸。
(2)多裂肌为多数小肌束,属于中间层,止点跨越2~4节椎骨,在下起自骶骨后面,在腰部起自乳突,在胸部起自横突,在颈部起自关节突,止于上位2~3棘突的下缘。多裂肌是脊椎的背伸肌,可以加大腰稚前凸,在颈、胸部尚可以防止脊椎向前滑脱。
(3)回旋肌在胸部最为显著,居于最深层,为一排小肌,起于脊椎横突,止于上位脊椎骨的棘突根及其邻近的椎板。
3. 第三层
棘突间肌左右成对,介于棘突之间,以颈腰二部为显著。横突间肌介于上、下二横突之间,头外直肌即此肌的最高部分。肋提肌仅胸椎有,左右各十二,可以说是肋间外肌的向后延长部,起于颈 7 ~胸 11 横突尖,止于下位肋骨上缘,在肋骨结节的外侧。
所有背部深肌大部皆为脊神经后支的分支所支配。
腰背部深层肌肉的主要作用在于维持身体的姿势。坐位或立位时,腰背部肌肉无时不在收缩以抵抗重力,作用于头、脊柱、肋骨和骨盆,按照运动情况而使各部屈、伸、侧屈与回旋。它不仅控制前屈时身体向下传达的重力,且能恢复直立姿势。脊柱伸肌较脊柱屈肌的数量多2倍。
脊柱后伸起过直立姿势时,胸锁乳突肌、腹肌和椎前肌均松弛,同时也予以相当的控制,在反对抗力或反对重力前屈脊柱时,如由仰卧姿势坐起或立起,椎前肌皆起作用。两侧椎前肌和椎后肌斜部相对肌纤维协同动作时,则发生回旋运动,多见于颈、腰部。
因为姿势不良、床铺不合适或腰背部扭伤常能引起腰背痛,此乃由于腰背部肌肉失去正常平衡所致。分布于腰背部肌肉、韧带、骨骼或关节的腰骶神经后支如遭受刺激压迫或破坏,均可产生腰痛,一般多局限于腰部,但也能产生一侧或两侵4反射性坐骨神经痛,因刺激可沿后支反射到前支。
(三)腰背筋膜
腰背筋膜保护肌肉,加强对腰部的支持。其后、中两层分别包被骶棘肌的后、前面。后层最厚,向上与胸部深筋膜相续,在骶棘肌后面形成一坚韧的被膜,其后为背阔肌和后下锯肌,同时也是这两肌的一部分肌腱,附于棘突和棘上韧带。中层附于腰椎横突尖,向上附于第12肋,向下附于髂嵴。在骶棘肌外缘,前、中、后层相连形成腹横肌腱膜,作成腹横肌的起始部,中层的上部因附有腰肋后韧带而更加坚强,后者连接第1、2腰椎横突与第12肋的外侧缘,如第12肋缺如或太短,则附着于第11肋,韧带的锐缘是胸膜反折部的重要标志。前层即腰方肌筋膜,最弱,覆盖腰方肌的前面,起自腰椎横突的前面及椎体的基底,其上部因有腰肋外侧弓附着而加强;后者位于腰肋后韧带的前侧和外侧,为膈肌一部分后部纤维起始处,此韧带有保护胸膜的作用。前层在腰方肌外侧缘与后、中两层融合而成的腱膜相连接。
五、腰骶部血管
(一)腰段的血管
1. 腰段脊柱前侧血供
腰段脊柱前侧为腹膜后间隙,有腹主动脉、下腔静脉等血管。
(1)腹主动脉:
续于胸主动脉,起于第12胸椎平面,在第4腰椎平面分为左、右髂总动脉,其分叉的角度约为70°左右,位于腰椎椎体稍偏左、右方有下腔静脉,前方有胰、十二指肠下部及小肠系膜根。
腹主动脉沿路发出许多支,其中有到腹腔脏器3个很粗的不成对的干,即腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉,其成对的支一部分到内脏,即肾上腺动脉、肾动脉及精索内动脉,另一部分到腹壁,即1对膈下动脉和4对腰动脉,最后尚有一根不成对的壁支,即骶中动脉。
腰动脉几乎呈直角由腹主动脉后壁发出,两侧开口相距仅数毫米。左侧腰动脉以起于左后外侧壁和后中壁者多见,右侧者以起自右后外侧壁者为多。
腰动脉多为4对,第4对腰动脉一侧偶可缺如,也偶可出现5对腰动脉。第1~4对腰动脉的起点与腰椎的对应关系分别以L 1 ~L 1、2 、L 2 ~L 3、4 、L 3 和L 4 居多数。腰动脉与腹主动脉间的下夹角从上到下逐渐变小。
腰动脉沿L 1~4 椎体的前面及侧面向后走行,直至椎间孔,以后潜入腰大肌的深面,右侧者通过下腔静脉后方,在其走行过程中,发出分支至腹膜后组织,其中最大一支入椎体和髂腰肌。每个腰动脉在椎间孔平面又分为3大支:①前侧支,又名腹壁支;②后侧支,又名背侧支,向后与椎板相贴,经椎间关节内侧进入骶棘肌,向内后至每个棘突,形成血管丛,在椎间关节周围形成动脉弓,③中间支,又名脊支,经椎间孔而至椎骨内,营养马尾神经和硬脊膜。
(2)下腔静脉:
在第5腰椎椎体的前面或第4、5腰椎间由左右髂总静脉汇合而成,其起始处位于右髂总动脉起点之后,在腹主动脉分叉处的右下。下腔静脉在腹主动脉右方上行,其间仅隔有淋巴结,静脉贴近右侧腰大肌的起端,而上部贴近膈肌腰部右侧的内侧脚,最后平第8,9胸椎平面,经膈肌中心腱右前方穿过下腔静脉孔而入于后纵隔。
下腔静脉的属支大致与腹主动脉相当,但腹膜腔内脏的静脉回流系经门静脉,以后通过肝脏而间接入于下腔静脉。直接注入下腔静脉的属支中,脏支有肝静脉、睾丸静脉(或卵巢静脉)、肾静脉、肾上腺静脉,壁支有膈下静脉及腰静脉。后者是节段性血管,通常是4对,与腰动脉伴行,左侧较长,各静脉都由前、后两支构成。前支收集腹侧壁的血液,与腹前壁的静脉吻合,向内侧行,在腰大肌后方与后支汇合;后支由腰部的皮肤及肌肉的静脉汇合而成,通过腰横突之间并接受脊支。前、后支合成的腰静脉,沿椎体前面而行,在腰动脉上方,进入下腔静脉的后壁。两侧上、下位腰静脉之间有纵向吻合,形成腰升静脉,左右分别与半奇静脉及奇静脉相续,因之在下腔静脉的两侧有两个静脉干与其平行,并构成上、下腔静脉间的吻合。
下腔静脉的发生甚为复杂,胚胎时先后由后主静脉、下主静脉、上主静脉及其吻合衍变而成,所以下腔静脉可以有不少畸形变异,如下腔静脉缺如或双下腔静脉或下腔静脉借奇静脉回流。其属支左髂内静脉与下腔静脉分叉处有吻合支相连,或右髂内静脉注入左髂总静脉。
根据文献报告,下腔静脉结扎术可以用来治疗盆腔或下肢血栓性静脉炎,防止肺部栓塞,结扎宜在睾丸静脉(或卵巢静脉)以下,结扎后,侧支循环借腹壁静脉、生殖系静脉,椎静脉系统来维持。必须注意,结扎下腔静脉危险性仍然很大,死亡率可高达30%。结扎下腔静脉后,动脉压一般下降5~30mmHg,静脉压亦下降20~25mm水柱,有的甚至下降85~100mm水柱,手术中如发现静脉压有显著波动,无论上升或下降预后均不良。
2. 脊椎骨的血供
(1)腰椎动脉系统:
腰椎的血供来自腰动脉,由腹主动脉的后壁发出,沿椎体的中部向后外侧走行,沿途发出一些垂直小支进入椎体前方,以营养椎体。腰动脉至椎间孔前缘先后分为脊椎前支、横突前支及背侧支,形成椎管外、内血管网两组(图2-42)。前者以横突为界又分为:①椎管外血管网前组:由横突前支(横突前动脉)形成。此支比较粗大,沿途在横突前方尚发出许多肌支,还有许多交通支与相邻横突前动脉吻合。此动脉位置较深,破裂可产生巨大腹膜后血肿,随后可发生顽固性肠麻痹。②椎管外血管网后组:由背侧支的关节间动脉及上、下关节动脉组成。关节间动脉绕过椎弓根峡部向后方延伸,行走于椎板与肌筋膜之间,然后向中线行走,沿途发出许多肌支,最后分布于椎板间韧带及棘突。椎管内血管网包括脊前、后支(椎间孔前、后动脉)。脊前支先分出一个小支供应神经根,然后经椎间孔的前缘进入椎管内,随即分为升、降支,由升支再分出横支,在中线汇合,经椎体后面的静脉窦孔进入椎体,相邻节段脊前支的升、降支彼此吻合,形成纵行的血管网。动脉分支,神经支与椎管内窦椎神经沿脊椎上下伴行。脊后支较前支细,呈网状分布于椎板和黄韧带内侧,然后穿入椎板,以微细小支在硬膜外脂肪中走行,与硬脊膜动脉丛相连。
图2-42 腰椎的血供
腰椎椎体的营养动脉,中央支数目较少而恒定,由椎体前外侧面进入的有1~3支;由背面进入的有1~2支,为椎体的主要营养动脉。中央支位于椎体中1/3平面,主干向心直行,分支小,末端在椎体中心部形成螺旋状弯曲,以后呈树枝样分支,分别伸向椎体上、下端。周围支数目较多,但不恒定。周围支短而分支早,向椎体上、下端伸展,分布于椎体周围骨质。椎弓的营养动脉数量较少,管径较细。椎骨营养动脉的终动脉只存在于骨化期的软骨区内。
(2)腰椎静脉系统:
由3个互相交通的无瓣膜静脉网构成(图2-43),腰椎也不例外。
1)椎骨(内)静脉:
椎体周围静脉注入椎体中央管道,然后在后纵韧带及骨膜的深面经椎体后部滋养孔汇入静脉窦内,与椎管内静脉相交通。
图2-43 腰椎静脉丛
A. 横切面观;B. 矢状面观;C. 冠状切面观(椎骨后部已切除)
2)椎(管)内静脉:
椎(管)内静脉分为3组:①椎管内后静脉,离椎间盘较远。②椎管内前静脉,在椎管横突冠状线之前,沿椎管前面有2个纵行静脉系统,此静脉在椎弓根部弯行向内,在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧,这个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。椎管内前静脉紧贴椎间盘后面,位于硬脊膜及马尾神经之前。③根静脉,为节段静脉,在每一个腰椎成对分布,分别在两侧椎弓根的上、下,下一对静脉与神经根密切相关。根静脉经椎间孔穿出。
3)椎管外静脉:
主要为两侧的腰升静脉,在椎体、横突及椎弓根交界处形成的沟内纵行向上。在远侧,此静脉与髂总静脉相交通;在近侧,左腰升静脉注入半奇静脉,右侧的一般较小,可以在L 4~5 椎间隙终为一个根静脉,向上又与其他根静脉重新会合,最后汇入奇静脉。
在骶骨,骶管内前静脉不明显,代之以根静脉,与相当的骶神经根平行,经骶孔向前与髂内静脉相交通。S 1 根静脉也称骶升静脉。
脊椎的静脉没有瓣膜,血流呈双向性,一般注入下腔静脉,但在腹压加大情况下,也可以流向相反方向。硬脊膜外静脉丛位于疏松网状脂肪组织内,由于胸腹压增高,血流向相反方向流动,使硬脊膜外静脉增高,再加某些诱因,如咳嗽、翻身、弯腰等,静脉压可急剧增加,如静脉壁发育异常,即可导致静脉壁破裂,引起硬脊膜外血肿。
腰椎的静脉分为四组:即前组、后组、脊椎(管)内静脉丛和椎间孔—神经根管静脉丛。前组以腰静脉为主,在腰动脉上方,接受椎体小静脉,最后流入髂总静脉及下腔静脉。后组以关节间静脉和上关节静脉为主,与同名动脉伴行,接受后方附件的回流,汇入椎间孔静脉丛。椎(管)内静脉丛接受椎体后半部的回流,在椎体后面的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉,横行向神经管内延伸,在椎管侧方形成纵行的椎(管)内静脉前丛,从椎内静脉前丛发出椎间静脉,进入神经根管静脉丛。椎间孔—神经根管静脉丛以椎间静脉(神经根静脉)和腰升静脉为主干。每一腰椎有2对椎间静脉,与神经根伴行。直接接受椎弓根,上、下关节突和横突前静脉的回流。椎间静脉注入腰升静脉,下端与髂总静脉相通,上端注入奇静脉或半奇静脉。
了解腰椎血管的解剖特点,在进行腰部手术时,可以防止大量出血,如进行腰部软组织手术,不宜扩大至横突前方。作全椎板切除时,为了充分减压,特别对神经根管进行减压时,因为神经根管为骨性管道,上下各有椎间静脉通过,其前内侧有椎内静脉前丛,外侧有腰升静脉,出口处为椎间孔,充满网状的静脉丛,只有后方为安全区。
根据椎内静脉前丛与椎间盘的关系,加压下腔静脉,自股静脉注入造影剂,可使椎静脉系显影,或经腰升或骶升静脉作选择性腰骶部硬膜外静脉造影,如椎内静脉前丛有移位或中断,可诊断为腰椎间盘突出,又因腰椎静脉系无瓣膜,俯卧位可使下腔静脉压力升高,手术时宜架空病人腹部,防止静脉血逆流至椎管内。
硬膜外腔内有丰富的椎内静脉丛,由后纵韧带两侧的椎纵窦和椎体与后纵韧带之间连接纵干的吻合支以及椎板内面的椎静脉网,彼此上下、前后、左右相连,构成纵贯脊柱全长并包围硬脊膜的静脉网,它收纳脊髓和椎骨的血液,并经椎间孔、椎弓间静脉而与椎外静脉丛相交通。
骶部椎静脉网细小而分散;腰部椎静脉网呈三角形多支密网,列于椎板间角的两侧,与邻近网相交通,胸下部网亦呈三角形,但支少而稀疏;胸中部以上两侧各形成一、二条纵行支,并以粗大的横行、斜行或纵行吻合支相连,颈部支少而细小。
椎静脉网一般位于椎板内面,但也有小支至黄韧带间角,还有少数的横行、纵行或斜行的吻合支跨越黄韧带的内面。在硬膜外腔进行穿刺时,这些静脉网很易受损,高位(C 3 ~T 1 )穿刺者出血率最低,中胸部(T 5~11 )出血率最高,T 10 以下出血率介于二者之间。
椎基底静脉系统在椎体中部与放射动脉伴行,形成一个大的静脉,椎体上下的垂直静脉进入椎基底静脉,后者呈水平方向向后从椎体穿出,汇入椎内静脉前丛。
主要的垂直静脉支管径较大,迂曲走行,沿途在一定间隔接受相等大小斜行注入的小支,后者又由众多短的细支形成。
在椎体矢状切面或冠状切面邻近椎体终板,大的水平关节下静脉集合系统与终板平行,后者在椎体中部由垂直静脉大的属支构成,这些属支由垂直方向改为水平方向,或向前,或向后,或向两侧。在椎体后部,这个水平方向的静脉网一些属支可直接注入椎内静脉前丛,在椎体前面或其周围,静脉属支直接注入椎外静脉丛,也参与组成水平关节下集合静脉系统。
在椎体终板,另有一个管径较小的血管网,呈水平方向,与关节下集合静脉系统相平行,这些位于穿通的椎体皮质终板,形成所谓软骨下毛细血管后静脉网,从这个静脉网,有短的垂直属支汇入水平关节下集合静脉系统。而在周围,则有一些属支直接注入椎体表面的静脉。
4)椎静脉系:
Batson(1940)首先提出椎静脉系是一个独立的静脉系统,是人体除了腔静脉系、肺静脉系和门静脉系以外的第四个静脉系统。此系统由位于椎管内的椎内静脉丛、位于脊柱外的椎外静脉丛以及位于上两者之间的椎骨内静脉三个部分组成。椎内静脉丛尤为发达,呈纵行排列,通过一些节段性侧支和胸、腹腔内静脉有广泛的吻合。整个系统无瓣膜存在,其容量约为100~200ml。椎静脉系的静脉壁很薄,组织学上难以分出三层,但仍有较薄的平滑肌组织,并有少量弹性纤维和大量胶原纤维。血管口径可有一定程度改变,但不可能有过度扩张。
椎静脉系可调节和平衡身体不同静脉系的压力差,当其他静脉发生梗阻时,可起代偿循环通道作用:心力衰竭或门脉高压时,椎静脉系可因血量增加而引起慢性充血,造成对神经系统的损害;恶性肿瘤的瘤栓或气栓、菌栓均可由此途径蔓延,一些盆腔的癌瘤或化脓感染容易引起椎骨转移或发生化脓性脊柱炎,均可由这种解剖基础而得到解释。
根据椎静脉系的特点,可经骨内(椎体、棘突或肋骨)、静脉(股静脉、肋间静脉、奇静脉)注射造影剂,可获得椎管良好显影,为诊断椎管或椎骨疾病提供形态依据。经股静脉作选择性腰升静脉插管,根据椎内静脉前丛的移位和中断现象,可诊断腰椎间盘突出,其正确率可达91%。在L 5 ~S 1 水平的正确性更尤于脊髓造影。
(二)髂总动脉及其分支
髂总动脉对第4腰椎由腹主动脉分叉处起始,至骶髂关节处分为髂内、外动脉,其前面为腹膜和小肠曲。两侧髂总动脉多在骶岬或腰骶椎间盘水平分为髂内、外动脉,且两侧常对称;如两侧不对称,一般总是左侧低于右侧(图2-44)。
图2-44 髂总动脉及其分支
1. 髂外动脉
由髂总动脉分叉处至腹股沟韧带中点,以后经血管腔隙移行为股动脉。如由脐下左一指远处至腹股沟韧带中点画一线,则此线上1/3相当于髂总动脉的行程,下2/3相当于髂外动脉行程(图2-44)。
髂外动脉沿腰大肌内侧缘与盆缘下行,在腹股沟韧带的深面,腹横筋膜位于其前,髂筋膜位于其后,这两层筋膜随股动脉入股形成股鞘。髂外动脉在腹股沟上方的分支,有腹壁下动脉和旋髂深动脉。髂外动脉通过股动脉的分支旋股内、外侧动脉与髂内动脉的分支臀下动脉在股后形成十字吻合。
旋髂深动脉的主干沿腹股沟韧带外侧半的后侧斜向外上,经髂前上棘至髂嵴上缘后行。旋髂深动脉除发支营养邻近肌肉外,还通过腹壁肌肉的髂嵴附着面,进入和营养髂嵴前部骨质。动脉在髂嵴内侧行于腹横筋膜与髂筋膜愈合处,向髂嵴方向发出2~8支,其中以3~5支为最多,占76.47%。旋髂深动脉在髂嵴上缘又向髂嵴发出2~9支,其中以3~6支多见,占84.31%。旋髂深静脉有72.86%与动脉紧密伴行,其余静脉的回流形式变化较大。根据解剖,旋髂深血管适于作为髂骨显微血管游离移植的血管蒂。
2. 髂内动脉
为髂总动脉的内侧末支,供给盆腔脏器、盆壁和外生殖器,它的分支均向下行于覆盖腰大肌和梨状肌腹膜壁层的深面,同时越过腰骶丛的浅部,它的变异较多(图2-44)。
(1)髂内动脉前干的分支:
多数至内脏,末端以臀下动脉出骨盆。脏支有脐动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉和输精管动脉(男)或子宫动脉(女),壁支有髂腰动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉和臀上、下动脉。
1)髂内动脉前干壁支包括闭孔动脉、阴部内动脉和臀下动脉。①闭孔动脉:由闭孔沟出盆,在耻骨的盆面与腹壁下动脉之间有通畅的吻合。闭孔动脉发出至髂骨的滋养动脉,供应闭孔肌,并发出至髋臼内充填的脂肪及股骨头韧带动脉,闭孔动脉尚发出耻骨支,与腹壁下动脉的耻骨支相吻合;②阴部内动脉:由坐骨大孔出盆,绝大多数经骶丛前方出盆。随后再由坐骨小孔入会阴管,在坐骨直肠窝的侧壁,分出直肠下动脉,会阴动脉和阴茎动脉;③臀下动脉:由坐骨大孔出盆,由梨状肌下孔下行,与臀上动脉之间有丰富的血管吻合,臀下动脉本身向下参与形成臀后十字吻合。臀下动脉发小支供应梨状肌、肛提肌及骶结节韧带,另外,一小部分也参与供应股后肌、髋关节、臀后及大腿后侧皮肤。
2)髂内动脉前干脏支:有膀胱上、下动脉和直肠动脉,在女性另有子宫和阴道动脉。胚胎时,髂内动脉的末端为脐动脉;出生后,此段的终末部分变为脐外侧韧带。男性膀胱下动脉的变异较多,有时很大,代替一部分阴部内动脉的功能,分出一支输精管动脉至输精管。女性,没有膀胱下动脉,但有一个相当的阴道动脉,自子宫动脉发出。子宫动脉行至阔韧带的基部,在离子宫2cm处越过输尿管,然后弯曲向上,分支供应输尿管,和卵巢动脉相吻合。子宫动脉向下,与阴道动脉相吻合,形成宫颈的冠状动脉。
(2)髂内动脉后干的分支:
全为壁支,包括臀上动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。
1)臀上动脉:
短粗,由梨状肌上孔穿出,分为浅、深支,浅支供应臀大肌及覆盖其上之皮肤,深支发出至髂骨的滋养动脉,另外,尚供应臀小肌、阔筋膜张肌、同侧髋关节和大转子。
2)髂腰动脉:
经腰大肌和闭孔神经的深面,在腰骶干之前向上后外行。多起自髂内动脉本干或其后干。髂腰动脉分出腰支和髂支,腰支供应腰大肌,腰方肌和腰椎的一侧,髂支供应髂肌及髂骨。
3)骶外侧动脉:
有1~3支,以2支者最多,多起自髂内动脉的后干。骶外侧动脉上支至骶骨上部,下支至骶骨下部和尾骨,供应骶尾骨。
骨盆骨折因盆腔内动脉及静脉丛破裂出血,盆腔壁肌肉及盆腔脏器也可被骨折端刺伤而出血,再加上骨折面出血,可形成巨大腹膜后血肿,甚至合并低血容量性休克。为了抢救病人,有时不得不结扎一侧或两侧髂内动脉,但必须慎重考虑。
(三)髂总静脉及其属支
髂总静脉一般在骶髂关节前方,由髂内、外静脉汇合而成。
1. 髂外静脉
为股静脉的续行段,由腹股沟韧带至腰骶关节,与髂内静脉形成髂总静脉。右侧者先居动脉之内,渐至其后;左侧者位于动脉的内侧,接收腹壁下与旋髂深二静脉。
2. 髂内静脉
位置较深,贴骨盆侧壁在髂内动脉的后内侧上升,在骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。盆腔脏器的静脉多先聚集为丛,而后形成数干,与同名动脉伴行,汇入髂内静脉。静脉蔓状丛在男女性分别成为睾丸和卵巢静脉,与同名动脉伴行,而不汇入髂内静脉。髂内静脉无静脉瓣。
在骨盆筋膜内有丰富的静脉网,在各脏器附近又组成许多静脉丛,彼此吻合,均无瓣膜配备。在正常生理条件下,大部分静脉均经髂内静脉之支回流至下腔静脉。在直肠壁上,有注入髂内静脉的直肠中、下静脉,也有经肠系膜下静脉注入门静脉系统的直肠上静脉。因此,在门静脉发生堵塞而压力增高时,这些吻合的静脉就发生曲张,可能形成痔核。
六、腰骶部神经
(一)腰神经后支
腰神经后支较细,于椎间孔处在脊神经节外侧从脊神经发出,向后行经骨纤维孔,在下位关节突与横突根部的上缘之间,至横突间肌内侧缘,立即分为后内侧支和后外侧支。
骨纤维孔位于椎间孔的后外方,上界为横突间韧带,下界为下位椎骨横突的上缘,内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘,外侧界为横突间韧带的内侧缘。L 4~5 的骨纤维孔有时被1~3条横行纤维束分隔为几个不同间隙,而将其中通行的神经及伴行血管隔开。
脊神经后支之间常形成“襻”,不仅存在于皮支之间,而且在深层肌肉,后支于之间也存在。
1. 后内侧支
腰神经后内侧支在下位椎骨横突后面,向下位于横突及上关节突所形成的沟内,绕过上关节突的外侧缘,进入后内侧支骨纤维管。腰神经后内侧支的直径以L 2 最粗,L 1 次之,L 3 以下按序数逐渐变细。
腰神经后内侧支骨纤维管位于腰椎上关节突根部的背面,在腰椎乳突与副突间的骨沟内,由外上向内下,后内侧支骨纤维管有四个壁,上壁为乳突,下壁为副突,前壁为乳突副突间沟或有腱膜附着,后壁为上关节突副突韧带。如后壁的韧带发生骨化,则形成一个完整的骨管。
骨纤维管是一个近似“拱形”的隧道,从上外到内下有一个转折,即乳突副突间沟骨面向后突起的部分,此处上关节突副突韧带较厚,在L 3~5 更是如此,是骨纤维管一个狭窄区。
腰神经后内侧支进入骨纤维管后,先向上外,以后翻越骨嵴,转向内下。神经在此狭窄区折曲走行,如管的入口呈裂隙状,或上关节副突韧带骨化,使骨纤维管变为一个完整的骨管,失去退让余地,更易使腰神经后内侧支遭受挤压而引起腰腿痛。与腰神经后内侧支伴行的血管表面有来自腰交感干的纤维包绕动脉,形成神经丛,也同样会受到挤压。在椎管、神经根管以及椎间孔,动、静脉及毛细血管遭受挤压后,也会引起腰痛。
腰神经后内侧支在骨纤维性管内呈扁圆形,直径为0.8~1.3mm,而骨纤维性管内径为2.1~3.9mm。神经及伴行血管周围充满疏松结缔组织。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带,又需通过骨纤维性管,故腰椎椎间关节病变、韧带损伤或骨纤维性孔内径改变,均可能刺激、压迫而引起后正中旁一侧疼痛和压痛,疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。需要时,可根据各支所在部位的深度及至中线距离进行封闭或手术切开骨纤维性管,以松解受压的神经。
后内侧支出骨纤维管后向内下方斜行,至椎板的后面转向下方,跨越1~3个椎骨,重叠分布于关节连线内侧的关节囊韧带及肌肉。后内侧支经腰骶关节的下方,发支至该关节囊及多裂肌。向下行走,发出分支至棘突两侧的肌肉、韧带和皮肤,同时又发出细支至下一平面的椎间关节内侧上部的关节囊。在腰背肌肉内分支与上下平面来的分支相连,紧与椎板相贴,一直到棘突的下缘,棘上韧带受上一平面的后内侧支支配。
2. 后外侧支
腰神经后外侧支沿横突背面向外下方斜行。L 1~3 的后外侧支本干在骶棘肌表面向下走行一段较长距离后,再穿过腰背筋膜至皮下,构成臀上皮神经,后者也可有T 12 或L 4 的纤维参加。
后外侧支的分支主要分布于椎间关节连线以外的结构,如横突间韧带、髂腰韧带、横突间肌、骶棘肌和腰背筋膜等。
腰神经后外侧支向下外,其行程分为四段:①第一段(骨表段):穿骨纤维性孔(出孔点)后,沿肋骨或横突的背面和上面走行;②第二段(肌内段):走行于骶棘肌内;③第三段(筋膜下段):走行于腰背筋膜浅层深面;④第四段(皮下段):走行于浅筋膜内。神经走行并非直出直入,各段之间均有转折角,此角既是神经固定点,又是迂曲回转处。后支全部走行有六个固定点,顺序为出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点,其中出孔点、横突点和入臀点均有纤维骨性管固定,这些部位如遭受损伤或牵拉,可产生局部或牵扯性腰腿痛。
脊神经后内侧支和后外侧支支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节,不仅调节脊柱正常的生理性活动,还能控制非生理性活动。支配韧带的神经传导韧带的本体感觉至中枢神经系统,反射性地引起肌肉收缩,以保持稳定,防止脊柱发生不应有的损伤。腰神经后支尚能调节骶棘肌紧张度,以与腹直肌保持平衡。
腰神经后支及其分支之间均有广泛吻合,可视为腰后丛,因此一个内侧支或外侧支常含有邻近2~3个脊髓节的纤维成分。
平L 2~4 棘突向外2~5cm,可分别阻滞L 1~3 后支的内侧支。在L 5 棘突与髂后上棘连线中点附近,可分别阻滞L 4~5 后支的内侧支。平齐L 2~5 棘突向外3.5~4cm,可分别阻滞L 1~4 后支的外侧支。进行上述阻滞时,深度均为4~5cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入3~4cm,可阻滞L 5 后支的外侧支。
在横突背面可以找到外侧支,在上关节突的外侧面或其内下方可找到内侧支,在椎间孔处可以找到后支。
乳副突间的骨纤维管或骨管被累及时,内侧支易受挤压,可引起腰痛,切开、切除增厚的纤维束或凿开骨壁即可解除内侧支的压迫。
(二)窦椎神经
窦椎神经或称Luschka神经,由脊神经和交感神经两种成分复合形成。窦椎神经的主支较恒定,每一椎间孔内有一支,粗细约为0.2mm。此主支由脊神经的脊膜支和交感神经纤维构成。脊膜支或称返神经或脊膜神经,仅包含脊神经的躯体感觉神经。副支一般不恒定,可有2~6支。其来源或来自邻近交感干,或来自脊神经前、后支来自脊神经节。主支和副支共同支配椎管内和椎管壁的各种结构。主支常与根动、静脉伴行,神经分布丰富,支配区靠前。主支主要分布于神经根袖和硬脊膜前面、椎体后骨膜和椎间盘纤维环后壁浅层、后纵韧带表面和深层以及前硬膜外间隙内的血管和疏松结缔组织。副支分布稀少,支配区靠后。副支多在脊神经根的后方及上、下方走行,分布到硬脊膜后面、侧面、黄韧带前面、椎弓前骨膜以及后硬膜外间隙内的血管和疏松结缔组织。椎间盘纤维环的浅层、硬脊膜后面和黄韧带内均有神经支配和游离神经末梢,但远比后纵韧带和硬脊膜前面稀少,黄韧带尤少。
窦椎神经在后纵韧带处发出升支、降支和横支。故与来自上、下节段和对侧的分支有广泛重叠分布。窦椎神经的末梢可呈丛状或树枝状。椎管内的软组织的感受器如受到强烈的伤害性刺激,可通过窦椎神经传入中枢,与腰腿痛的发生密切相关。由于窦椎神经在相邻节段之间和两侧之间有广泛吻合,因此伤害性刺激必然会跨节段和跨侧传入中枢,疼痛很少呈局限性。
腰骶部椎管内软组织包括椎间盘及韧带受到刺激时,可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛,切断窦椎神经可使椎间盘、后纵韧带、硬膜的本体感觉、痛觉和交感兴奋消失。
(三)腰交感神经节
腰交感神经节一般为4~5个,较胸部的小,在椎体前面沿腰大肌内侧缘排列,右侧的被下腔静脉所掩盖,左侧的沿主动脉的边缘伸延,神经节不仅以纵的节间支,也可以横的神经纤维束互相连接,后者横过腹主动脉与下腔静脉后面,连接两侧的神经节。
支配下肢的腰、骶丛神经在第4腰椎处互相交织。Chayen称此区为腰大肌间沟,其前面为腰大肌及其筋膜,后面为腰椎横突、横突间韧带和肌肉及腰方肌,内面为腰椎椎体。在腰部,平第4腰椎棘突下方3cm的外侧旁开3.5cm处穿刺可进入此区,注射局麻药物即可阻滞下肢所有神经。
(四)腰丛神经及其分支
1. 腰丛神经的组成及分型
腰丛神经由第1~3腰神经前支和第4腰神经前支的一部合成。第4腰神经的一部下降,与第5腰神经合成腰骶干。腰丛位于腰大肌的肌质内,在腰椎横突之前。
2. 腰丛神经的分支
在腰大肌的内、外及前侧有腰丛神经各支穿出,自其内缘穿出者为闭孔神经,自其外缘穿出者自上而下为髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经及股神经,自其前侧肌腱中穿出者为生殖股神经,各神经皆位于髂腰筋膜之后,髂腹下神经随后穿过腹横肌腱膜并在其与腹内斜肌之间向前走行一个短距离。髂腹股沟神经沿腹横肌膜内侧走行,在髂嵴前部附近穿过腹横肌,然后再穿过腹外斜肌进入腹股沟管。股神经与股外侧皮神经经腹股沟韧带之后入股。
(1)髂腹下神经(L 1 )和髂腹股沟神经(L 1 ):
两神经均由腰大肌外缘穿出,向下外方经肾脏后面行走,以后髂腹下神经越腰方肌穿腹横肌而至腹前壁。髂腹股沟神经则越腰方肌与髂肌而至髂嵴,穿腹横肌及腹内斜肌,由腹股沟管浅环穿出。
髂腹下神经及髂腹股沟神经多于L 1 平面离开腰丛,由于第12胸神经常发支加入L 1 ,因此此两神经之一常含有T 12 的纤维。
髂腹下神经均在腰大肌外缘穿出,大多数起自T 12 及L 1 。
髂腹股沟神经在髂前上棘的内侧进入腹壁肌层的深面,穿过腹横肌和腹内斜肌,然后在腹外斜肌腱膜的深面沿精索行走,发出一个短的腹股沟支和一个感觉支到大腿内侧。
髂腹股沟神经在腹壁肌层间的走行呈多次折曲,其特殊走行易于受到机械性刺激,腹股沟疝手术,阑尾切除术常可引起此神经的损伤,有时虽然手术未直接累及此神经,但以后由于瘢痕牵拉也可使此神经受到刺激,特别在腹股沟区再次手术时,由于瘢痕妨碍手术显露,此神经容易无意地被缝线结扎,可引起髂腹股沟综合征。
临床上表现为腹股沟区顽固性疼痛,患者为减轻疼痛,髋关节轻度屈曲,下肢内收。如在髂前上棘内侧和稍下方二横指处,即在此神经穿过肌层处进行封闭后达到完全暂时止痛,诊断即可确立,在该处将髂腹股沟神经近端切除,即可达到完全和永久止痛,不致引起感觉消失,效果较神经松解术为好。
(2)生殖股神经(L 1~2 ):
穿腰大肌,沿肌纤维方向下行,至腹股沟韧带的上方,又分为生殖支和股支。生殖股神经多起自L 1~2 ,亦可起自T 12 及L 3 。
(3)股外侧皮神经:
由腰大肌外侧缘的中部显出,多发自L 1~2 。
(4)股神经:
为腰丛最大之支,向下行于腰大肌与髂肌的间隙内,在腹股沟韧带深面经股动脉的外侧入股,在盆腔内发支至髂肌,多发自L 2~4 。
副股神经是腰丛在股神经与闭孔神经之间发出的一个额外支,在腰大肌的浅面,髂腰筋膜深面,下行入股部,分支分布于股神经的分布区,或发支与股神经的分支相吻合。
(5)闭孔神经(L 2~4 ):
对小骨盆缘由腰大肌内侧缘出现,在弓状线的微下方,沿盆内侧壁向下前经闭孔沟入股。副闭孔神经(L 3~4 )或发自闭孔神经,沿腰大肌内缘下行,约占29%。
闭孔神经向下至大腿分布于各内收肌,在某些疾患所引起的大腿内收挛缩畸形,如将闭孔神经切断,可将挛缩状态转变为弛缓性瘫痪,对关节畸形的矫正有所帮助。
副闭孔神经的发出部位及与髂腰筋膜的关系均与副股神经相似。当其经过耻骨上支的浅面入股时,贴近骨膜,到达股部后,分支分布于闭孔神经的分布区或与闭孔神经相吻合。
(五)骶丛神经及其神经
骶丛较大,由腰骶干及全部骶神经及尾神经前支所构成。由骶丛发出长的坐骨神经和股后侧皮神经,以及一些短的神经。
坐骨神经是由4、5腰神经前支和1、2、3骶神经前支所组成,为混合性神经,在腰椎下部间盘髓核突出症时,突出的间盘可压迫坐骨神经的某一神经根或马尾神经,引起坐骨神经痛或麻痹,常须手术切除突出的椎间盘。
短神经有:①臀上神经,支配臀中、小肌及阔筋膜张肌;②臀下神经,支配臀大肌;③阴部神经,支配会阴和外生殖器的皮肤和肌肉;④肌支,至梨状肌、闭孔内肌、股方肌等。
(六)皮肤的神经节段性分布
皮节,即由一个脊神经后根及其神经节供应的皮区。由于每一皮节(第2颈节除外)总有相邻上、下位皮节的神经纤维参加支配,因此至少要有3个后根同时损坏,才有一个皮节区的感觉完全丧失,而单独损坏一个脊神经后根,只会出现感觉减退,而不出现感觉丧失。
身体各部皮肤的感觉神经分布分为根性的节段分布及神经周围性分布两种。颈部、胸部、腹部、上肢、下肢、臀部及会阴部的皮肤分别由颈、胸、腰、骶、尾脊神经的皮支分布。
颈部的脊神经根性分布自耳后达肩部,属于C 2~4 节来的皮支。
上肢的脊神经根性分布主要为C 5~8 节及T 1 节来的皮支,其节段分布,不似躯干那样有规律。下肢的脊神经根性分布主要为T 12 ~S 3 节来的皮支。
七、腰骶部解剖特点及腰痛
临床上常见腰背痛患者,其原因很复杂,牵涉面也最广,固然有些腰背痛系由于腰背部以外其他系统引起,但腰骶部本身引起者仍占绝大多数,从解剖观点看,腰骶部表现有下列特点:
1. 腰骶部的位置
腰骶部正常位于活动度较大的腰椎与甚少活动的骨盆交接处,同时又位于腰椎生理前凸与骶椎生理后凸的交接处,杠杆作用特别大,容易受到损伤。
2. 腰骶部关节
特别多,达20余个,此部关节又经常处于运动状态,不论行走,站立或坐位时均在负重,维持关节稳定的因素如关节囊、韧带稍有损伤或关节面稍有不对称,即可发生疼痛。骶髂关节是脊柱与下肢间的重要缓冲部分,抬重物时,背伸肌与腘绳肌同时紧张,该关节易受到劳损。
3. 腰骶部的软组织
结构也较复杂,肌肉过度收缩时,常使骶棘肌或臀大肌的起始部发生撕裂,该部可以出血、肿胀、肌肉痉挛。当暴力作用于腰骶部,肌肉预防或不能制止,以致起过正常活动范围时,韧带可发生扭伤,并发肌肉痉挛。韧带受伤后的出血及机化可使其失去正常张力及韧性,造成关节松弛。软组织损伤后,充血和血肿可压迫神经。急性损伤后如来及时处理,可发生粘连,牵扯周围肌肉,减少运动范围,更易再次遭受损伤,粘连又可引起肌肉反射性痉挛,造成不正常体位,因而使韧带处于慢性紧张状态。肌肉痉挛时,因发生肌肉缺血,牵扯痛面积扩大。
4. 腰神经根
腰骶部的腰神经根径路较长,下部腰椎的椎间孔相对较小,但神经根却相对较大。途中任何周围组织变化均可压迫或刺激神经,常见者如椎间盘突出、黄韧带肥厚,其他如梨状肌肥厚或一个椎间孔通过两个神经根时均可引起。
5. 先天性畸形
腰骶部的先天性畸形特别多,常使腰部力量不平衡,引起损伤性关节炎或使韧带肌肉附着部分减弱,一旦成人从事较多体力劳动时,即可出现症状。
6. 姿势不良与慢性劳损
姿势不良常引起慢性劳损。瘦长体型者,脊柱细长,活动范围大,胸椎后凸和腰椎前凸常增大。腰骶部棘突常互相抵触,短粗体型者,关节突常呈半月形,运动受限,腰椎前凸也增加。身体其他部分畸形,如胸椎后凸、脊椎侧凸、一侧下肢短缩、扁平足、婴儿瘫均能引起腰骶部慢性劳损。
腰骶部各组织中,如末梢神经受刺激而发生疼痛,一般为局限性,如同时产生下肢疼痛,为放射性,可由于病变直接压迫神经根所致,也可为牵扯性,由于某一神经束梢将刺激传至脊髓中枢后使同一种经根所分布的其他区域感到疼痛。
腰痛最常见的原因为腰椎韧带、关节囊劳损与扭伤,腰部脊柱用力前屈时,可引起椎体前部或后部的组织如筋膜、韧带、关节囊及椎板的损伤,有时两者可同时受伤。损伤轻重视暴力大小、方向、解剖情况和受伤时的姿势而定。脊桂过度前屈时,骨折多发生于胸腰段脊柱,很少在下部腰椎。原因是胸腰段脊柱的前后活动范围较大,而下部腰椎与不活动的骨盆相连,又有韧带连结,活动范围较小。同时,腰段脊柱的前凸又可抵抗前屈的损伤,腰椎前屈受伤时,后部韧带往往先断裂,然后发生椎体前缘骨折。
在相当大的外力下,腰骶关节附近的棘上韧带、棘间韧带,有时后纵韧带和纤维环的后都能发生破裂,黄韧带因有弹性并不破裂,如L 5 有部分或全部骶化,或者其横突过大,该椎体具有相当稳定性,韧带破裂则发生于腰L 4~5 之间,如L 5 横突小,S 1 棘突发育不佳,或有脊柱裂。该处韧带组织薄弱,容易受伤。
7. 椎间盘退行性变
表现为椎间隙狭窄、椎体边缘不齐和骨质密度增高,髓核后移,椎间盘进一步退变,向周围膨出,在椎体边缘掀起前纵韧带,在其下方小三角形空隙内逐渐骨化,而形成唇样变(图2-45),椎间孔及侧隐窝变窄。
图2-45 椎间盘退行性变
腰骶椎间隙狭窄后,椎体不仅下降,同时L 5 在S 1 上有移位倾向,原因是下腰部的上关节突向后倾斜成角,但更重要的是,正常在直立位作用于L 5 使其固定于S 1 的强有力的肌内力量将脊椎骨朝后拉,由于椎间盘内容的丧失,棘间韧带及纤维环变为松弛,不再能抵抗肌内的收缩力,使脊椎变为不稳,产生退行性滑脱和椎管狭窄,同时使关节突增加额外负担,继以椎间关节退变。纤维组织和纤维软骨过于承担张力,当其承受压力时可发生退行性变,这种过程肯定与椎间隙的变窄有关。
图2-46 纤维环破裂
8. 椎间盘突出(椎间盘纤维环破裂症)
椎闻盘由于外伤或本身变性,髓核或纤维环或两者向椎管内或椎间孔内突出,均伴有纤维环破裂,呈环形、纵行或幅射形破裂(图2-46)。突出的部分挤压神经根,引起充血、水肿或变性等变化,时间较久后,突出的组织可呈纤维化或钙化。如椎间盘退化,椎间隙变狭窄。加之邻近椎骨的关节小面向前移位,椎间孔大为缩小,也能引起神经压迫症状。一般椎间盘突出多发生于L 5 -S 1 椎间隙和L 4~5 椎间隙,偶发生于L 3~4 椎间隙。
椎间盘可向不同方向突出:①通过破裂脆弱的软骨板,突出至椎体松质骨内,形成施莫氏结节(Sehmorl's Node),使受累的椎间隙变窄;②向前,固有坚强的前纵韧带所阻挡,且椎体前方即腹后壁,有较大空间,不致产生症状;③向前下;④向后至椎管。由于在中部有后纵韧带,一般向侧方突出,但少数也可在中央突出(图2-47)。突出物仅累及一个神经根,但可同时侵犯相邻上、下神经根。突出物也可横行,同时侵犯两个神经根,或有双椎间盘突出,突出物可位于神经根的内侧、外侧,或神经根之前,向不同方向移动(图2-48)。
图2-47 椎间盘向不同方向突出
根据纤维环外层的完整性,将椎间盘突出可分为三种类型:①完整型:球状,纤维环外层完整;②骨膜下破裂型(剥脱型):呈椭圆丘状,可高低不平,纤维环外层本身仍完整,但它在骺环处的附着已破裂,突出组织移位至邻近上下椎体的后面,其上覆盖的骨膜仍保持完整;③纤维环完全破裂,突出组织仅被后纵韧带遮盖,或后者同时破裂,突出组织可游离于椎管内。时间较久后,后纵韧带自椎体剥离处也可发生钙化,脱出的髓核内有钙盐沉着。椎间盘突出的临床表现随间盘突出位置不同,神经症状表现亦不相同。
图2-48 髓核突出与神经根关系
八、脊柱的曲度与运动
(一)脊柱曲度的形成
脊柱的曲度从前后看,成一直线,如从侧面看,则有四个曲度。是由于发育和生理上的需要而形成,曲度虽大小不同,但重力垂线应通过各段曲度交界处(图2-49)。
图2-49 脊柱曲度(侧面观)
在胚胎晚期和新生儿,整个脊柱只有一个向后凸的曲度,当时头和膝相接近,呈虾米状,婴儿开始坐位时,头逐渐抬起,颈段脊柱就形成一个向前凸出的曲度,到9月、10月,婴儿练习行走时,髋关节开始伸直,由于髂腰肌将腰脊柱向前牵拉,就形成了腰段脊柱向前凸的曲度。
根据以上发育的经过观察,可见颈段脊柱和腰段脊柱前曲是次发的,身体为保持平衡,在这两个曲度之间,不得不维持两个相反的曲度,即胸段脊柱及骶尾段脊柱后曲,或者说维持原有的曲度。这种次发曲度的发生使躯干的重力在站立时更容易向下传达,并且减少了肌肉的负担。
胸椎和骶椎椎体的后侧较前侧为厚,但骶骨前面的曲度常因人而异。在女性,其弯曲多位于骶骨下部;相反,颈椎椎体前后侧等长,在腰椎部,虽然L 4、5 椎体的前侧较后侧为厚,但L 2、3 椎体的厚度前后常有改变,L 1 椎体的后侧则显然较厚,颈腰段脊柱的向前凸出的曲度,一部分系由于其间椎间盘形成之故。
站立时椎间盘内的髓核受到挤压,同时足弓减低,因此人的高度在晚间可能比清晨略低。
脊柱生理曲度正常者,其头和躯干的重心线,侧面看从颞骨乳突向下经过髋关节的中心横轴、S 2 、膝和踝的前面,而落到负重的足上。
(二)维持脊柱正常曲度的因素
维持正常脊柱曲度的因素甚为复杂,主要为不同躯干肌的作用。躯干肌指所有作用于躯干并与姿势有关的肌肉,又分为:①脊柱肌:浅纵行肌群主要作用为后伸,较少为侧屈;深斜行及横行肌群主要作用为旋转,其次为侧屈。②脊柱外肌:腹肌、腰方肌、腰大肌、肋间肌、菱形肌、斜方肌及背阔肌,肌电图显示所有上述肌肉均与维持姿势有关,如脊柱肌软弱或瘫痪,则脊柱外肌将对姿势维持起重要作用。腹肌和背肌以及髋关节的屈肌和伸肌平衡地将骨盆前倾角维持在30°。骶棘肌和腹直肌是两组重要的抗重力肌肉,屈髋则重心前移,骶棘肌由于本体感觉兴奋发生反射性收缩;伸髋则重心后移,腹直肌就收缩;四肢运动时,这两组肌肉均发生反射收缩,维持骨盆正常前倾角,使躯干稳定。另外,脊椎骨的形状、韧带的附着、大小及方向、椎间盘的固有坚固性对维持脊柱曲度也起一定作用。
(三)脊柱曲度的生理意义
脊柱曲度的存在使脊柱如同一个大的弹簧,增加了脊柱缓冲震荡的能力,生理曲度还扩大了躯干重心基底的面积,加强直立姿势的稳定性,腰椎生理曲度前凸,对负重及维持腰部稳定具有重要意义。
骨盆前倾角对于脊柱曲度的稳定比较重要,如前倾角大于30°,就发生腰椎前凸或形成病理性凹背(Sway back)。
有曲度的脊柱比没有曲度的笔直脊柱稳定,胸段脊柱和骶尾骨向后弯曲,可增加胸、盆腔的容积,其内部脏器可有活动余地,这些都是生理上所需要的。
脊柱的曲度是不固定的,事实上,许多人在胸腰都有很轻微的侧凸,可能与使用左右手的习惯有关。
脊柱曲度随年龄而有所改变,老年人有普遍性骨关节退行性变,椎间隙变窄,胸椎后凸明显增加,其脊柱曲度有趋向简单化或胚胎化的表现。长期卧床患病的幼儿和青年由于脊椎骨发育过快,脊柱的肌肉未能相应迅速配合生长,韧带的牵引增加,亦可引起脊柱曲度的改变。
有些人站立时,胸段脊柱上部后凸显著,头部相对地移至肩部以前;也有些人腰段脊柱显著前凸,骨盆可能前倾,更有些人胸段脊柱后凸和腰段脊柱前凸的曲度均同时显著增加而形成驼背。因姿势关系,腰段和胸段脊柱的曲度也可能同时变平。
(四)脊柱关节的运动
任何两个相邻椎体间的运动范围都很小,但总起来则很大。脊柱可以沿3个轴运动,在额状轴上的屈伸运动是脊柱所有运动中最灵活者;在矢状轴上可以作侧屈运动,沿纵轴所作运动是旋转运动。除此以外,脊柱尚能作弹拨运动,如在跳跃时。在运动过程中,椎间盘可以减少冲击和震荡,构成坚固而又富于弹性的连接体,椎间盘越厚,脊柱的运动越大。椎间关节可限制在所有方向过度运动。黄韧带、棘间韧带,棘上韧带及后纵韧带在脊柱前屈时紧张,借助其弹性也可使脊柱伸直。前纵韧带可以防止过伸,横突间韧带在脊柱向侧方运动时也起同样作用。
腰段脊柱的运动有前屈、后伸和侧屈运动,范围均较大,屈伸运动经过椎间盘的横轴发生,前屈时,棘突间的距离加大。在腰部,因椎间关节的关节面方向和旋转运动的方向成直角,所以旋转运动很受限制。
腰段脊柱前屈由腹直肌和腰大、小肌作用,腰段脊柱过分前凸可以因腹直肌而防止。髋关节伸直时,由于髂肌紧张,可以加大腰椎的前凸,如果这个肌肉的伸展因为某种病理原因而受到限制,平卧使下肢伸直时,腰椎的前凸将会加大。脊柱后伸的范围较小,伸脊柱的肌肉主要为骶棘肌各肌柱,脊桂侧屈主要之肌为骶棘肌、半棘肌,腰方肌、腰大肌和腹外斜肌。上述各运动联合起来即为环行运动,腰部几乎没有。
脊柱的旋转与侧屈密切相关,前屈时侧屈与旋转相都向凸侧,后伸时侧屈与旋转相都朝向凹侧。旋转轴位于椎体中心,关节面的方向在腰部可防止旋转,在胸部可防止侧屈。在直立或中性位,腰椎前凸,女性较大,一般L 3、4 椎体前凸最大。直立位置下,脊柱的纵轴经过胸腰及腰骶关节。尽量弯腰时,运动弧的大部系发生于髋关节,约为80%。
腰椎的后伸范围较前屈为小,并较颈椎为小,正常时受前纵韧带和棘突相互抵触的限制。腰椎侧屈相当灵活,但因椎间关节小面横过旋转面的障碍,不具旋转作用。腰椎运动轴经过椎间盘后1/4,约在椎管前5mm,腰椎后伸时,椎间盘向后下突出,嵌于下一椎骨上切迹,L 3 ~S 1 间的椎间盘尤其如此,此时椎间孔最小。腰椎极度后伸时,椎间隙前部开大,后部缩小;极度前屈时,情形则相反。在腰段脊拄中,椎间盘的总厚度几占整个腰段脊柱长度的1/3,而腰椎及其椎间盘约占脊柱可活动部(即除骶骨以外)的1/3。Charnley曾计算腰椎和椎间盘的前面总长度,由全屈至全伸时增加12mm,虽然这种改变只可能在椎间盘发生,每个椎间盘增加2.4mm,而腰椎及椎间盘的后面总长度在同样运动中只减少5mm,每个椎间盘为1mm。运动时,椎间盘内的髓核可能起支点作用,但因髓核系半液体性,运动轴可以发生改变,后伸时,运动轴前移;前屈时,则后移。
腰椎前屈或后伸时,脊髓及马尾神经根活动自如,离枕大孔越远,相对运动越大。马尾神经根在硬膜囊内极度松弛并有相当弹性,即使在极度前屈时,神经根亦不显紧张。Charnley指出,腰椎部的硬脊膜后面显松弛,即使在完全屈曲时,椎管后面增长11mm,硬脊膜亦不会显过分紧张,腰椎部硬脊膜前面虽然紧靠椎体后面,其间无疏松组织,借各个腰神经根维持固定,此处靠运动轴较近,由全屈至全伸时,椎管前部仅增长5cm,故硬脊膜亦不致过分紧张。
脊柱轻微的侧屈,如行走时,使身体的重量加于一侧肢体,骨盆向对侧倾斜,身体的重量因而转移。由于在骨盆提高的一侧腰椎发生侧凸,因此,躯干的上部仍可维持平衡。这种侧屈的改变,可以使身体的重心随时得到矫正并相适应。
脊柱好似分节状的弹性柱,被脊柱两旁肌肉支持,分居于胸、腹两室内,其间仅隔以膈肌,躯干肌肉的作用可将此两室变为一个有坚硬壁的圆柱,部分抵抗施加于躯干的应力,减少脊柱的负重。
吸气时,肋间肌稳定肋骨,增加胸腔内压,变为一坚固的单位,可以支持一定负荷。膈肌及腹肌特别是腹横肌的收缩可以压迫腹腔变为一个半坚硬的圆柱,也可支持较大的负荷。由于胸腹腔的参加,腰椎负荷减少30%,而下部胸椎减少50%。
第五节 下肢的应用解剖
一、下肢的体表标志
(一)髋部骨性标志及体表解剖
1. 髋部体表解剖
(1)髂骨:
全部可在皮下摸到,其上无任何肌肉或肌腱越过,深筋膜直接附着其上,其明显程度与人的胖瘦有关。
从后面观察,髂嵴最高点相当于第4腰椎棘突。髂嵴最外的部分为髂结节,从前面看是髂骨最高点。结节间线是两侧髂结节相连的线。
髂前上棘位于髂嵴的前端,瘦人较为明显,为缝匠肌及阔筋膜张肌的起点,可作为测量下肢长度的标志。髂后上棘在髂嵴的后端,位于臀上部的凹陷内,距中线小于一手掌宽处,相当于第2骶椎水平,适对骶髂关节的中点,这个平面同时相当于蛛网膜下腔的终了处。
(2)耻骨:
耻骨结节位于腹股沟的内侧,瘦人易于触得,由耻骨结节向内为耻骨嵴,两侧耻骨之间有纤维软骨相连,形成耻骨联合。
(3)坐骨:
坐骨结节在髂后下棘之下,其下端与小转子在同一平面,这个平面同时也是股方肌及大收肌坐骨部的分界线,在站立时覆盖臀大肌,但在坐位时即由肌的下缘滑出。由坐骨结节向下可以摸到坐骨下支,坐位时并非由尾骨尖负重,而是由坐骨结节承担身体的重量。尾骨尖实际上位于坐骨结节平面之上,可在两臀部间皱襞内触得,约在肛门后3~4cm处。
(4)股骨:
对腹股沟韧带中点以下用力下压,再使下肢旋转,可觉股骨头在指下滚动。股骨大转子的尖端约在髂嵴下一手掌宽处,相当于髂前上棘至坐骨结节一线的中点,在瘦人因其上方的臀中肌比较明显,大转子处成一凹陷,在内收时较为凸出。大转子的上缘因阔筋膜紧附于髂嵴及大转子尖端之间,不易摸出,但如使大腿外展,因阔筋膜松弛,大转子即比较容易摸到。检查者的手指可深入至转子窝内。
2. 髋部骨性标志
(1)Nelaton氏线及Bryant氏三角:
正常情况下,如由髂前上棘至坐骨结节间作一连线,即Nelaton氏线,此线应经过股骨大转子。使患者仰卧,自髂前上棘画一线垂直于床面,再由大转子尖端画一线垂直于此线,即Bryant线,正常时此线的长度约为5cm。由髂前上棘、股骨大转子尖及两垂直线相交点所成的三角即为Bryant氏三角。
(2)Shoemaker氏线及Kaplan氏点:
仰卧时,两髋伸直,呈中立位,两侧髂前上棘连线应与身体纵轴相垂直,两侧髂前上棘与大转子的连线(Shoemaker氏线)向前腹壁延长相交点(Kaplan氏点),正常应位于脐部或脐以上,在髋关节脱位或股骨颈骨折后,此点即移至脐以下。
(3)髂转子前、后线:
髂转子前线为髂前上棘至股骨大转子的连线,它与两髂前上棘间连线所成的角度正常时为30°,名髂转子角。髂转子后线为髂后上棘至股骨大转子间之线,相当于臀中肌及梨状肌的分界,这条线的内、中1/3交界处为寻找臀上动脉由骨盆穿出最好的标志。自髂后上棘至坐骨结节连一线,此线下、中1/3交界处即相当于臀下动脉的表面投影。
(二)大腿骨性标志及表面解剖
缝匠肌自髂前上棘起始,向下内越过髂腰肌直至胫骨,在大腿屈曲及外旋时特别显著。大腿内侧肌肉隆突部分相当于耻骨肌及长收肌。大腿强力内收时,长收肌的内缘较为清晰,其圆形肌腱一直可摸到耻骨结节起点处。
缝匠肌的内缘,腹股沟韧带及长收肌的内缘做成股三角的界线。在肌肉丰满的人,由股三角的尖向内下至股骨内侧髁有一沟,当大腿屈曲及外展时特别明显,此沟正相当于股内侧肌与大收肌的分界,缝匠肌沿此沟下行,覆盖股动、静脉,做成收肌管的前界。
在股三角底,由髂前上棘至耻骨结节中点向下可触及股动脉的搏动,在屈膝、外旋及外展时,股动脉的走行可由上述中点至股收肌结节画一线以表示之,其外侧为般神经,内侧为股静脉。在股三角内尚可触到腹股沟下浅淋巴结,在缝匠肌的外侧及髂前上棘的远侧有一三角凹陷,其外缘为阔筋膜张肌,凹陷处相当于股直肌的近端,髋关节显露可由此处进入。
在髌骨之上为股直肌的扁平腱,其内侧呈圆形者为股内侧肌,由髌骨外缘向上内至股骨干中部另有一沟,作为股直肌及股外肌的分界线。
大腿外侧的凹陷即髂胫束所在处,深筋膜在此向内至股骨嵴的外侧唇发出外侧肌间隔,将大腿伸、屈二肌群分开。在大腿后上1/3处,股后肌的隆起甚为明显,向下分为股二头肌腱、半腱肌腱及半膜肌腱,可在皮下摸到。
(三)膝部骨性标志及表面解剖
1. 膝部骨性标志
股骨下端的收肌结节相当于股骨骺线平面,用指尖沿股的内侧缘向下,首先所摸到的骨性隆起即收肌结节。
股骨髁几乎全在皮下,外侧髁较内侧髁尤为显著,屈曲时能摸到髌面,该面的外侧缘在皮下有一隆起的嵴胫骨髁非但能摸出,且可直接视出。胫骨上端全部都很明显。沿髌韧带向下可摸到胫骨粗隆,在其外上方约4cm处,在胫骨外侧髁表面可触得一个结节,为髂胫束主要附着处。
腓骨头在胫骨外侧髁后外且向下,与胫骨粗隆在一平面,屈曲时,沿股二头肌肌腱向下,即可摸到腓骨头的隆凸。
髌骨位于皮下,界限明显,当股四头肌松弛时,髌骨可向上下及左右作相当程度的活动。起立时髌骨在膝关节线的前上突出;屈曲时即陷入两髁间,髌尖对关节线,在此位置髌骨比较稳定,同时股骨与胫骨前侧的距离也最大,跪位时,髌骨及胫骨粗隆支持身体的大部分重量。
2. 膝部表面解剖
(1)前侧:
股直肌的肌腱虽在下端与其他肌肉形成股四头肌腱,其本身的腱向下附着于髌骨上缘处可摸到,由其向下延长止于胫骨粗隆的髌韧带附着处也可摸到。股直肌腱约长5cm,中点正位于膝关节线。股直肌的两侧为股内侧肌及股外侧肌的扩张部。髌韧带本身不能伸缩,因此当屈膝或伸膝,髌骨的位置虽然发生改变,但髌骨下缘与胫骨粗隆却永远保持一定的距离。
在髌骨与股骨两髁之间,有两纵行凹陷,为内、外侧髌旁沟,如皮下脂肪较多,此沟即消失。被动伸膝使股直肌松弛时,内、外侧沟与髌骨上缘的浅沟共同呈马蹄形,围于髌骨四周,只有在膝关节肿胀时,此马蹄形沟即不复见。
在内、外侧髌旁沟之下,位于髌韧带的两侧有两个隆起,特别在股四头肌收缩时更为显著,代表膝关节滑膜外脂肪垫,介于股骨髁和胫骨髁之间。伸膝时,脂肪垫给人以一种波动感觉,不要误认为膝关节内有积液。
在胫骨上端与髌韧带之间,另有一髌下滑膜囊,发炎时向两侧隆起。
(2)两侧:
股骨外侧髁为髂胫束的下端及股二头肌腱所越过,腓总神经最初行于股二头肌腱的内侧,以后行至表面,紧绕腓骨颈而至小腿。腓总神经接近表面,打石膏过紧,可引起神经压迫损伤。用手指按压腓骨头,可感觉腓总神经在手指下滑动。在腓骨头的前上内方,可摸到胫骨的外侧髁,髂胫束即止于此。
在腓骨头上方,可以摸到附着于腓骨头的股二头肌腱,在后者的前方可以确定髂胫束,该束在膝关节伸直时,呈凹槽状,适位于股外侧肌隆起的外方。
股骨内侧髁之后,有缝匠肌及股薄肌腱越过,此二肌腱向下均止于胫骨上端的内侧,其后另有半腱肌及半膜肌附着。
(3)后侧:
膝伸直时,腘筋膜紧张,腘窝内容不易触知,然而在此位置下,腘窝的血管、神经变为紧张,手术时容易显露。屈膝时,腘窝的界限比较清楚,上外为股二头肌腱,上内为半腱肌腱,下内及下外为腓肠肌的内、外侧头,如以手指向下按压,可触得腘动脉的跳动。腘动脉的表面解剖,上端在收肌结节平面以上平均7.6cm,在膝部中线以内平均0.9cm;下端在腓骨头平面以下平均2.5cm,在膝部中线以外平均0.9cm,上下端连线即为腘动脉表面投影。腓总神经在未绕腓骨颈以前,居于股二头肌的内侧,以后行至浅面,也可摸得。
膝关节线可以在屈膝时从前面髌韧带两侧的横沟来确定,关节裂隙可以沿胫骨髁及股骨髁之间触知。在膝的外面,关节线约在腓骨头上方2cm。在膝部的后面,关节线几乎与膝关节微屈时皮肤上所形成横行皱襞相当。
(四)小腿骨性标志及体表解剖
胫骨粗隆是明显的骨性标志,由髌韧带向下摸到的骨性隆起即胫骨粗隆,由此向下为胫骨前缘或胫骨前嵴,微弯行,直至踝部。胫骨前嵴在上部很尖锐,至小腿下1/3,即与圆形的胫骨干相融合,胫骨内侧缘虽不如前缘显著,也可全部被摸到。
在胫骨前缘及内侧缘之间为胫骨内面,在缝匠肌及半腱肌止点以下,仅覆盖以皮肤及浅筋膜,全部皆位于皮下,其上不规则的凸面容易摸到。
腓骨头在胫骨上端的外后侧,腓骨上3/4因被肌肉紧紧包围,不用力深按不易触得,腓骨下1/4位于皮下,由此至外髁均显于表面。植骨需取坚质骨时,多在外踝以上切除一段腓骨干下端。其上不覆盖肌肉,并接近表面,易于显露。
发育良好的人,小腿呈圆锥形,在幼童及女性非常圆滑,男性的小腿肌肉发达。小腿由胫骨前嵴及前外侧部二纵沟分为四部,二纵沟即由深筋膜发出至骨骼的小腿前、后肌间隔。
1. 前内侧部
介于胫骨前嵴及后肌间隔之间,大隐静脉在皮下,由内踝前经此向上至膝的内侧,静脉曲张多发生于此处。
2. 前外侧部
上部的隆起由胫骨前肌和趾长伸肌所组成,踝背伸时,胫骨前肌向下的肌腱可在内下侧摸到,胫前动脉即在此肌的外缘经过。胫骨前肌的上部因被致密的深筋膜所覆盖,显得紧张。在小腿外侧,可以触知分隔外侧肌群与前侧肌群的凹槽,腓浅神经在该凹槽出现于皮下。
3. 外侧部
介于小腿前、后肌间隔之间,狭窄。外翻足时,上部的隆起为腓骨长肌,紧贴于腓骨干的外侧,下部则为腓骨长、短肌腱。在腓骨头之后,有腓总神经绕过,在腓骨颈骨折时甚易引起神经损伤。腓总神经进入腓骨长肌后,随即分为腓浅和腓深二支,后者与胫前动脉伴行。
4. 后部
上部隆起部分钝圆,为腓肠肌和比目鱼肌,在腓肠肌内、外侧头之间有一沟,为寻找小隐静脉的标志,后者初在外踝的外侧,继沿小腿后正中向上至腘窝注入腘静脉。腓肠肌与比目鱼肌向下合成一坚强跟腱,但比目鱼肌的肌肉纤维较腓骨长肌向下。在跟腱的两侧有二纵沟,为踝后沟。
二、髋关节
髋关节是全身位置最深的关节,也是典型的杵臼关节。髋关节的构造既坚固又灵活,其主要功能为负重,将躯干的重量传达至下肢,能进行相当范围的运动,并减轻震荡。
髋关节位于全身的中部,担负因杠杆作用而产生的强大压力。治疗髋关节的原则,主要为恢复其稳固性,如能同时兼顾运动,则效果更为满意。
髋关节的投影可以用髂前上棘及耻骨结节之间的连线加以确定,通过该线中点的垂线,几乎将股骨头分为相等的两部。
(一)髋关节的重力及动力组织
1. 髋臼
呈倒置环形,约占球面的2/3,周围关节面部分称为月状面,呈马蹄形,较厚,覆被以关节软骨;非关节面部分称髋臼窝,位于马蹄形二臂之间,较薄。髋臼切迹之间有髋臼横韧带横过,恰好将髋臼下部的缺口弥补为完整的球凹。通过髋臼切迹与髋臼横韧带的小孔,有股骨头韧带动脉和神经进入关节内。
在髋臼的非关节面部分,通常为移动性脂肪占据,随着关节内压力的增大或减少,移动性脂肪在屈曲时被吸入,而在伸直时又被挤出,以维持关节内压力的平衡。
髋臼及髋臼横韧带四周镶以一圈盂缘,为纤维软骨,借以增加髋臼深度。盂缘倾斜,口小,股骨头可牢固地固定于髋臼内。
2. 股骨头
股骨头朝上内前,除顶部稍显扁平外,全体呈球状,约占圆球的2/3。股骨头除股骨头凹外,均为关节软骨覆盖,但其厚度并非均匀一致。与髋臼相比,股骨头的关节面较大,可以增加活动范围;覆盖髋臼的软骨则少得多,呈倒置马蹄形,两臂之间为髋臼窝,包含脂肪垫,覆以滑膜,因此在任何位置上,股骨头总有一部分与髋臼窝的软组织相对,而非与关节软骨相对。在传达关节应力时,股骨头的下内面因不接触关节软骨而不参与。股骨头的前部、上部,还有后部的一小部分边缘,关节软骨突出至髋臼外面,仅在极度屈伸时,股骨头周围的软骨面始与髋臼软骨面相接。股骨上端骺软骨板未愈合前,骨小梁从下面皮质经股骨颈下部向上至骺软骨板。骺板愈合后,此组骨小梁一直向上至股骨头的关节面。成年人股骨头的骨小梁多呈柱状,上部分散,冠状切面呈扇状,此组骨小梁因从躯干向下肢,或相反从下肢向上至躯干传达力量,称为压力系统。这组骨小梁可越过关节向上经髂骨,一直至骶髂关节。
(二)维持髋关节完整的组织
1. 髋关节囊
关节囊近侧附着于髋臼边缘、髋臼盂缘和髋臼横韧带,远侧在前面止于转子间线,向下达于小转子,后面在转子间嵴内侧约1.25cm,相当于股骨颈外中1/3交界处,故股骨颈前面全部皆在关节囊内,而后面只有内侧2/3在关节囊内。分隔股骨头与股骨颈的骺软骨板横行,并整个位于关节腔内。关节囊的纤维由浅层纵行及深层横行纤维构成,后者构成一个围绕股骨颈的坚韧轮匝带;部分纤维呈螺旋形、斜形或扭转,系因直立的结果。关节囊的厚度并非一致,在髂股韧带的后面显得特别坚厚,而在髂腰肌腱下则显得薄弱,甚至部分缺如,但在此处有髂腰肌腱加强。关节囊后部纤维方向向外,横过股骨颈的后面,但并不直接附着其上,实际上有一部分滑膜突出于关节囊的外下,因为闭孔外肌腱正好由股骨颈的下部越过。这个突出的滑膜部分犹如闭孔外肌腱下的滑膜囊。关节囊的前、后均有韧带加强,其中以前侧的髂股韧带最为坚强,在髂腰肌腱的浅面有股动脉,动脉的外侧为股神经,沿髂肌前面下降,覆以髂筋膜,与髂腰肌同位于肌腔隙中。股动脉的内侧为股静脉,走行于耻骨肌上,这3个组织均与关节囊贴连。至股骨颈的动脉压力,以致造成长骨弯曲、肥厚和皮肤上小靥形成,后者常常位于弯曲部的顶点,可能系受压的痕迹。
这种弯曲可以在两年时间完全消失,凹侧骨皮质由向内变为向外增厚,逐渐填平凹陷部分。这很适合力学的要求,同时凸侧骨皮质亦轻微增厚。
2. 髋股关节的韧带
(1)髂股韧带:
呈倒置“V”型,长而坚韧,位于髋关节之前,在股直肌的深面,并与其贴连,起于髂前下棘及其后2cm的髋臼缘,向下分为2支,外支至转子间线的上部,内支至转子间线的下部。在2支之间,韧带较为薄弱,有时成为一孔,如此髂腰肌下滑膜囊即与关节腔相通。纤维的方向向下并大部向内,内旋时显得特别紧张。
髋关节在中性位时,髂股韧带两支长度在正常生理张力下分别为12cm及8cm,股骨外展24°时,髂股韧带两支变短并松弛,其长度分别为10cm及5.5cm。
髂股韧带特别是尖部甚为很坚强,有时髂前下棘发生骨折而韧带不被撕裂,髂股韧带能限制髋关节过度后伸,站立时,能使身体的重量落于股骨头上,此韧带与臀大肌能将身体牵拉至直立位。髂股韧带的内支能限制大腿的外展;外支能限制大腿的外展和外旋。在髋关节所有动作中,除屈曲外,髂股韧带均维持一定紧张状态。整复髋关节脱位时、即利用此韧带作为支点。
(2)耻股韧带:
在关节囊内面,略呈螺旋形,起自髂耻隆起,耻骨上支、闭孔嵴及闭孔膜,向下外,移行于关节囊及髂股韧带的内侧部,能限制髋关节过度外展和外旋。
(3)坐股韧带:
较薄,起自髋臼的后部与下部,向外上经股骨颈后面,移行于股骨大转子根部及轮匝带,能限制髋关节内收及内旋。
(4)轮匝带:
为关节囊韧带深部增厚部分,纤维环行,环绕股骨颈的中部,仅股骨颈后部纤维较浅,具有扶持之力。
(5)股骨头韧带(股圆韧带):
为一束三角形扁平纤维带,起于髋臼切迹及髋臼横韧带,止于股骨头凹。被滑膜管所包绕,向下在髋臼切迹开放,与覆盖髋臼窝内脂肪的滑膜及覆盖髋臼横韧带的滑膜相续。关节下方的脂肪,在屈曲时被吸入髋臼窝。股骨头韧带的功能很难确定,在关节半屈、内收或外旋时即紧张,其有无保持股骨头于髋臼的作用,仍属疑问,因后者主要靠负压维持。由闭孔动脉后支发出至股骨头的头凹动脉由髋臼切迹进入此韧带,其作用很似肠系膜。一般说来,股骨头韧带在人类是退化残余的构造,有人认为它由关节囊或耻骨肌一部衍化而来,有时可完全缺如。
3. 髋关节周围的肌肉
髋关节周围有很多肌肉,虽然比起肩肱关节重要性较小,但也是维持髋关节稳定的一个有力的因素。直接覆盖关节囊和关节韧带的有下列肌肉:臀小肌覆盖关节囊上面,闭孔外肌靠近关节囊的下面及股骨颈,髂腰肌腱在关节囊下部。在关节囊前面,由内向外为耻骨肌、腰大肌及髂肌,少数髂肌纤维也止于关节囊,在髂肌的外面为股直肌,其直头覆盖髂股韧带的上端,反折头覆盖髂股韧带的侧部。股直肌的外面为阔筋膜张肌,其间隔以一层纤维脂肪组织。其内是旋股外侧动脉的升支。关节囊后部有许多小的外旋肌,如梨状肌、上,下孖肌、闭孔内肌及股方肌等。在髓关节的外侧,臀中、小肌及阔筋膜张肌是有力的外展肌,其前部纤维同时可以帮助内旋。大转子上面的隆起对于附着其上的肌肉起着有力的杠杆作用。
(三)髋关节的润滑及散热组织
1. 滑膜
衬于关节囊的内部、覆盖盂缘的两面、髋臼窝的脂肪垫及股骨头韧带,滑膜反折至股骨头的关节边缘。髋关节的滑膜构成皱襞,或称weibrecht支持带,内侧与外侧皱襞恒定,前皱襞不恒定。这些皱襞具双重作用,一方面是血管的径路,供应股骨头及股骨颈的血管由此潜行入骨内,另一方面又可作为关节内韧带。髋关节穿刺时,前侧宜在腹股沟韧带下方及股动脉外侧,后侧宜在髂后下棘及大转子连线中点稍外进入。股骨颈骨折时,如滑膜完整、对于骨折的愈合将起良好作用。
2. 滑膜囊
主要为髂耻囊,通过髂股韧带与耻股韧带的小孔、位于髂腰肌腱与髂耻隆起及关节囊之间,80%与关节囊相通。在臀大肌腱膜与大转子之间有一个很大的臀大肌转子囊,该囊下方有2~3个小的臀肌股骨囊,位于臀肌粗隆附近与臀大肌肌腱之间。在坐骨结节部也有一个滑液囊,称为臀大肌坐骨囊。这些滑膜囊均直接或间接有助于髋关节的运动,减少肌腱与关节的摩擦。
三、下肢肌肉
(一)臀部肌肉
1. 浅层肌肉
(1)臀大肌(L 5 ~S 2 ):
臀大肌是身体中最大的一块扁肌,但覆盖其上的深筋膜则很簿,肌肉呈菱形,起于髂骨臀后线以后的髂骨臀面,并以短腱起自髂后上棘、臀后线以后的髂骨臀面、骶骨下部与尾骨的背面以及两骨之间的韧带、腰背筋膜和骶结节韧带,肌纤维非常粗大,平行向外下,大部分移行于髂胫束的深面,小部分止于股骨的臀肌粗隆(图2-50)。由尾骨尖至股骨干上、中1/3交点连线代表臀大肌的下缘,另外,自髂后上棘画一线平行于上述之线,所成的菱形即代表臀大肌的表面投影。
臀大肌在髂嵴的附着部约占骼嵴全长的后1/4。臀大肌上半的浅、深层纤维与阔筋膜融合。臀大肌的止腱呈腱板状,斜越股骨大转子,连于髂胫束,使后者明显加厚,下1/4经大收肌与股外侧肌之间止于臀肌粗隆。
除阔筋膜张肌外,臀大肌覆盖臀中肌的后部、其他臀肌及血管、神经等。
臀大肌在越过坐骨结节时有一滑膜囊将其分开,称为臀大肌坐骨囊。此滑膜囊发炎时,使患者仰卧,将大腿屈曲或将躯干前屈,则滑膜囊因紧张而发生疼痛,放射至臀部。另一滑膜囊介于臀大肌与大转子之间,称为臀大肌转子囊。上述二囊化脓时,脓液可在臀大肌下缘穿出,向下沿大腿深筋膜深面蔓延。
股骨大转子滑膜囊有保护及减少大转子被摩擦的生理功能。滑膜囊被压迫或过分受到刺激,易引起炎症,如合并结核菌感染,则成为原发大转子滑膜囊结核。
固定臀大肌起端时,能使已屈的髋伸直;大腿被固定时,则使骨盆后倾,使前屈的躯干回复至直立位;此外,臀大肌尚能使大腿外旋。臀大肌是伸髋的强有力肌肉。臀大肌瘫痪时,身体向后倾斜,患者常以一手扶托患侧臀部帮助行走。为使臀大肌发挥作用,其起点与止点大转子之间必须保持一定距离。臀大肌的神经支配来自臀下神经。
偶尔臀大肌可发生纤维化。有的作者认为系先天性肌营养不良,有的认为可能与多次肌肉注射有关。表现为:患者臀肌块缩小,向内移位,外侧皮肤凹陷,患髋屈曲受限,只在外展外旋情况下才能完全屈曲患髋,行走、站立均困难。
(2)阔筋膜张肌(L 4~5 ):
起于髂前上棘及髂嵴外唇前2.5cm处,覆被以阔筋膜,在缝匠肌与臀中肌之间,在股骨上、中1/3,移行于髂胫束(图2-50)。
图2-50 臀部浅层及大腿后侧肌肉
阔筋膜张肌由臀上神经下支支配,此神经经臀中、小肌之间向外,由后上外向前下内方。
阔筋膜张肌能向上牵引髂胫束,臀大肌能向后上牵引髂胫束,二肌共同收缩,能沿大腿纵轴向上牵引胫骨并伸膝。
2. 深层肌肉
(1)臀中肌(L 4 ~S 1 ):
起于臀后线及臀前线以前的髂骨臀面、髂嵴外唇和阔筋膜,呈一扁平扇形肌束,止于股骨大转子尖端的上面和外侧面。前部为阔筋膜张肌所覆盖,后部则为臀大肌所掩蔽,在臀大肌与阔筋膜张肌之间的臀中肌浅面仅为皮肤和臀筋膜所覆盖。
神经支配来自臀上神经。
其前部纤维可使髋内旋,后部纤维可使髋外旋,但其主要功能为使大腿外展,当大腿被固定时,则使骨盆侧倾,行走时每迈一步,肌的止端即行固定,将躯干拉于着地的下肢上。臀中肌在一足支重时对固定髓关节起重要作用,在髋关节后伸动作也起作用。
臀中肌止于大转子处,有1~2个臀中肌的转子囊,有时可发生钙质沉积,也可受到结核病的侵袭。
(2)臀小肌(L 4 ~S 1 ):
起于臀前线以下及髋臼以上的髂骨背面,渐成扁腱,止于大转子的上面和外侧面。臀小肌在臀中肌的深面,覆盖髂骨,并从上面覆盖髋关节。其前部纤维较厚,覆盖股直股的两头。臀小肌止处有一不恒定的臀小肌转子囊,有利于外展及内旋髋关节。神经和血供与臀中肌相同。
正常时,如一侧下肢屈髋、屈膝离地,另一侧下肢站立,骨盆即向站侧倾斜,站侧髂前上棘降低,此即为Trendelenburg征阴性。如站侧有髋脱位、股骨颈骨折或臀肌瘫痪时,骨盆不向站侧倾斜而向对侧倾斜,结果站侧髂前上棘升高,此即Trendelenburg征阳性。臀中、小肌瘫痪时,在悬垂姿势下,有倾向使关节囊扩张,股骨头极易自髋臼内脱出,患侧站立时,骨盆摇摆不稳,患侧Trendelenburg征阳性,身体重心移向站立侧下肢,健侧坐、耻支朝向小转子,患者跛行,上下楼梯困难或不可能。这种情况系由于大转子上升,肌纤维松弛,遂使臀肌收缩无力。结果骨盆和大转子不能紧紧靠拢,重力不能通过髋臼和股骨头。
(3)梨状肌(S 1~3 ):
大部起于第2~4骶椎前面骶前孔外侧,出盆后,还有起自骶髂关节囊、骶棘韧带和骶结节韧带的附加纤维加入,几乎充满坐骨大孔,由此出盆移行为肌腱,紧贴髋关节囊的后上部,向外止于大转子上缘的后部。如自尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖画一线,即大致代表梨状肌下缘的表面投影。
梨状肌为臀部一个重要标志,在其上缘有臀上动脉及臀上神经穿出,在其下缘有臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部内动脉、阴部神经及股后侧皮神经等结构穿出。梨状肌在伸髋时能使髋外旋,屈髋时能使髋外展。
(4)闭孔内肌(L 4 ~S 2 ):
为贴于小骨盆侧壁的三角形扁肌,起自闭孔膜周围的骨面及膜的内面,其肌束向坐骨小切迹集合,肌腱绕过为透明软骨所覆盖的骨面,其间有恒定的闭孔内肌坐骨囊,以后几乎呈直角方向经坐骨小孔而入臀深部,最后越过髋关节的后面,止于转子窝的内侧面。
(5)上、下孖肌:
闭孔内肌腱上、下缘各伴以上、下孖肌,这3条肌肉介于上为梨状肌下为股方肌之间。上孖肌起自坐骨小孔的上缘(坐骨棘),下孖肌起自坐骨小孔的下缘(坐骨结节)。
(6)股方肌:
起自坐骨结节的外侧,止于股骨大转子后面的股方肌结节。股方肌的下缘与坐骨结节下端在同一平面,越过小转子的后面。
以上3肌及梨状肌均为髋的外旋肌。这些肌肉形成一平面,髋关节后脱位好发于此处,坐骨神经由于这些肌肉的保护,使这样重要的组织有可能避免损伤。
(二)大腿的肌肉
1. 髂腰肌(T 12 ~L 4 )
为髂肌和腰大肌的合称,由髂窝及腹后壁下行,其联合腱止于股骨小转子。肌腱与小转子间有一不恒定的髂肌腱下囊。
髂腰肌由腰丛的分支支配,在腹后壁或髂窝淋巴结发炎时,因腰大肌受刺激,患者的下肢往往成屈曲姿势。
2. 缝匠肌(L 2~3 )
为身体最长之肌肉,由髂前上棘斜越大腿前面的全长,至下端变为一扁平薄腱,越过股薄肌及半腱肌的浅面,止于胫骨粗隆的内缘及胫骨前缘上端的内侧,一部分移行于小腿筋膜,其抵止部附近有缝匠肌腱下囊,多与鹅足囊相交通。
缝匠肌由股神经接受1~5支,以1~2支最多。
缝匠肌收缩时能使大腿及小腿屈曲,并使导屈的大腿外旋、外展及已屈的小腿内旋。缝匠肌为股部重要的肌性标志,其上端作为股三角的外界,下部作为收肌管的顶盖,在其外缘的斜线上可寻找股前侧各皮神经。
3. 股四头肌(L 2~4 )
(1)股四头肌的组成:
由股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌四肌组成,各肌均有其单独的起点,在下部互相融合成一坚强的股四头肌腱,止于髌骨,并向下延长成为髌韧带。在股四头肌四个组成部分中,仅股直肌越过髋、膝两关节。
1)股直肌:
为长而厚呈纺锤形双羽状肌,起点为一短而坚强的分叉腱,直头起自髂前下棘,与肌肉方向一致,反折头起于髋臼上部,覆盖髂股韧带的侧部,与直头相交成直角或钝角。屈膝时,其下端显圆形隆起。股直肌腱可因股四头肌挛缩发生断裂,肌腱可自髌骨上缘撕脱,影响膝关节的伸直动作。
2)股内侧肌:
为一个大而扁平且肥厚的肌肉,位于大腿的前内侧部,其起点由转子间浅下部至粗线的内侧唇和内侧肌间隔,与内收肌的附着点相连,其外缘与股中间肌相融合,下端发一扩张部,至膝的内侧,其绝大部在股部下1/3。股内侧肌远端由于覆盖其上的筋膜较薄,纤维斜行,止点靠下,因此显突出,收缩时就更为明显。正常情况下,股内肌有牵引髌骨向内,防止其向外脱位的作用。
3)股外侧肌:
为一大而扁平且坚强的肌肉,构成股外侧部肌肉最主要部分,为四肌中最宽阔者,较股内侧肌更为坚强,其起点颇长,在大转子之下,覆盖股骨干的前面和侧面,由转子间线上部环绕大转子基部,循臀肌粗隆至粗线的外侧唇,并起自外侧肌间隔,下端发一扩张部至膝的外侧。股外侧肌上部较下部坚强,主要位于股部上1/3和中1/3,其外侧为一广阔的腱膜所覆盖,内缘则遮蔽股中间肌,并与其相融合。
4)股中间肌:
为一扁平肌肉,其前面呈腱性并凹陷,以容纳股直肌,其侧缘与股外侧肌和股内侧肌密切不可分开。股中间肌起于股骨前面和外侧面上2/3,纤维由后上向前下,在股直肌及股外侧肌之覆被下,紧贴股骨干的前面,位于股内侧肌和股外侧肌间,并与其相融合,其与股内侧肌的融合更为明显。股中间肌一些深部纤维向下止于膝关节及髌骨上缘,形成膝关节肌。
股四头肌由股神经支配,至股外侧肌的神经与旋股外侧动脉降支并行,形成一血管神经束,斜行向下分为数支,进入股外侧肌。
(2)股四头肌的功能:
股四头肌除股直肌起于髋骨,能屈髋外,其他各肌均不能屈髋。对整个股四头肌来说,其主要功能为伸膝,在股四头肌的四个组成部分中,股内侧肌最为重要,可以维持髌骨的位置,不但参与整个伸直过程,在伸直最后10°~15°时尤为重要,这最后几度包括拧紧动作,是全都伸直过程的最重要阶段。因此股内侧肌对膝关节起稳定作用,保护关节免受损伤,有人甚至将股内侧肌视为膝关节的钥匙。膝部损伤后,股内侧肌明显萎缩,最后伸直消失,表现为股四头肌软弱。
股四头肌腱、髌骨及髌韧带全体组成膝关节伸直装置。在维持人体直立姿势上,虽然下肢抗重力的肌肉有臀大肌、股四头肌及小腿三头肌,但以股四头肌最为重要。对维持下肢直立来说,最大的弱点为膝关节,由于此关节为屈戌关节,主要沿水平轴作屈伸运动,膝关节的伸直运动及侧方运动为骨骼本身和韧带所限制,唯一能防止膝关节屈曲者仅有股四头肌。
此外,在日常生活中如步行、上台阶或攀缘时,无不需股四头肌伸直膝关节。股四头肌是最强有力的伸膝关节肌肉,同时也能协助韧带保持关节稳定,除在膝关节完全伸直外,此肌可以在任何位置下防止膝部旋转。
4. 大腿内收肌
(1)股薄肌(L 2~4 ):
位于大腿内侧,成人股薄肌呈条索状,上端粗大,以宽而薄的腱起自耻骨弓,下端细薄,位于缝匠肌与半膜肌之间,腱尾呈扇形,止于胫骨内侧髁,在缝匠肌的覆被下。该肌与诸内收肌的作用一致,缺少此肌,大腿运动不受影响。
神经来自闭孔神经前支。
(2)长收肌(L 2~3 ):
肌面倾斜,为长三角形扁肌,其内侧缘前倾,作成股三角的内界,起于耻骨体和耻骨上支前面上部,止于股骨粗线的内侧唇中1/3。长收肌参与构成收肌管,股动脉有相当长的一段受其支持。神经来自闭孔神经前支。
(3)耻骨肌(L 2~3 ):
在长收肌之上,起于耻骨梳和耻骨上支,向下外后斜行,绕过股骨颈向后,止于耻骨肌线,即由小转子至粗线一线的上半。
耻骨肌受股神经的分支支配,偶尔也受闭孔神经的分支支配。
(4)短收肌(L 2~4 ):
起于耻骨体及其下支的前面,止于股骨粗线内侧唇上1/3,短收肌在耻骨肌与长肌之后,大收肌之前。
短收肌的神经支配多数来自闭孔神经前支,少数来自后支。
(5)大收肌(L 2~5 ):
起自坐骨结节、坐骨下支和耻骨下支上1/3的前面,向外扩张,止于粗线全长及内髁上嵴的上部。
由闭孔神经后支和坐骨神经的胫神经共同支配。
内收肌的斜行部在附着股骨部分作成腱弓,股深动脉的各穿动脉由此穿过至股后。大收肌垂直部的止腱与股骨形成收肌腱裂孔,即收肌管的下口,股动、静脉即由此孔通过,移行为腘动、静脉。
内收诸肌除耻骨肌系由股神经、大收肌坐骨部受坐骨神经分支支配外,其余均由闭孔神经支配,其功能为使大腿内收。耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌能屈髋及外旋髋,股薄肌并能使小腿屈曲及内旋,后者的屈膝作用较大收肌更为有力。大腿后部肌肉瘫痪时,股薄肌及缝匠肌能补偿一部分屈膝力量。
5. 大腿后侧肌
(1)股二头肌(L 4 ~S 2 ):
长头起于坐骨结节上部的下内压迹,短头起于股骨粗线外侧唇的下部外侧肌间隔、外髁上线,至下端两者融合为一腱,止于腓骨头,作为腘窝的外侧界。股二头肌腱与腓侧副韧带之间有一恒定的股二头肌下囊。
(2)半腱肌(L 1 ~S 1 ):
与股二头肌长头起于坐骨结节上部,止于胫骨结节的内侧面。
(3)半膜肌(L 4 ~S 1 ):
起于坐骨结节上部的外上压迹,止于胫骨内侧髁后面的横沟及腘肌筋膜。
大腿后侧三肌可以屈膝关节,伸髋关节。屈膝时股二头肌可以使小腿旋外,而半腱肌及半膜肌则使小腿旋内。
6. 大腿深筋膜
深筋膜也称阔筋膜,包被整个股部,向下延长至股四头肌腱和膝关节囊,在大腿外侧因接受臀大肌和阔筋膜张肌来的纤维,特别坚强,是全身最厚的筋膜。向下止于胫骨外侧髁,称为髂胫束,与覆盖股四头肌的深筋膜相续。
髂胫束上方起自髂嵴外唇,由阔筋膜张肌深、浅两层筋膜较薄的环行纤维,中间夹以一层坚强的纵行纤维而成,为一纵行的带状腱膜,后部与臀大肌腱相续,它越过大转子后方,附着于股骨嵴,与外侧肌间隔密切相连,向下止于胫骨外侧髁,一部分纤维延续于髌外侧支持带。因此在解剖上,髂胫束可认为是阔筋膜张肌与臀大肌的结合腱,位于髋关节轴线的前外侧及膝关节轴线的后外侧。
髂胫束挛缩可引起髋关节屈曲、外展、外旋及膝关节屈曲、外翻、小腿外旋畸形,由此并能产生足部代偿性马蹄内翻畸形;不仅如此,髂胫束还能导致骨盆倾斜和代偿性脊柱侧凸。双侧髂胫束挛缩可引起腰前凸明显加大。X线像显示腰椎凸向患侧,骨盆向患侧并向前倾斜,因而闭孔显影变小。由于侧方倾斜,常导致对侧髋关节继发性半脱位或脱位。
髂胫束挛缩是脊髓灰质炎较常见的后遗症,其发生机制,有人认为是由于下肢肌肉瘫痪后,患者长时期采取坐位和卧位而引起,也有人认为早期挛缩是由于对抗肌之间失去平衡的结果,特别是髋关节内收、伸直肌群的瘫痪,晚期则主要由于髂胫束和保持正常肌力的肌肉(如髂腰肌)短缩的结果。
髂胫束挛缩时,大腿内收受限,Ober试验即用来检查髂胫束挛缩的情况。
髂胫束向下的纤维除止于胫骨外侧髁外、尚止于腓骨小头及膝关节囊。髂胫束挛缩多发生于髂嵴及大转子尖端之间,一旦切断,情况即可改善。髂胫束下部过于挛缩或有附着于髌骨外方止点的异常时,往往可能是髌骨向外脱位的原因,切断后可减少一部分向外牵引之力,因而是治疗髌骨习惯性脱位的一种有效方法。
(三)小腿肌肉
1. 前侧群肌肉
有4块,即胫骨前肌、趾长伸肌、 长伸肌及第三腓骨肌。
(1)胫骨前肌:
起于胫骨外侧面上2/3、邻近骨间膜及深筋膜的深面,肌腱经小腿横韧带及小腿十字韧带之下,止于第1楔骨与第1跖骨底的内侧,能背伸踝关节及内翻足(图2-51)。
图2-51 前外侧群浅层肌肉
(2)趾长伸肌:
起于腓骨前面上2/3和邻近骨间膜、胫骨上端、前肌间隔及小腿深筋膜,在足部分为4支,止于外侧4趾,其中间束止于第2节趾骨底的背侧,两侧束止于第3节趾骨底背侧,趾长伸肌能伸第2~5趾及背伸足。此肌与胫骨前肌有起于胫腓骨上端及骨间膜的共同起点(图2-51)。
(3) 长伸肌:
起于腓骨内侧面下2/3及邻近骨间膜,介于胫骨前肌及趾长伸肌之间,止于 趾末节趾骨底的背面,能伸 趾及背伸足(图2-51)。
(4)第三腓骨肌:
此肌可能是趾长伸肌的一部分,不恒定存在,起于腓骨前面下1/4,止于第5跖骨底的背侧面,能背伸及外翻足(图2-51)。
2. 外侧群肌肉
介于小腿前、后肌间隔之间,有腓骨长,短肌(图2-51)。肌质内尚穿过腓浅神经。
腓骨长肌起于腓骨头、腓骨外侧面上2/3和小腿深筋膜,腓骨短肌起于腓骨外侧面上2/3及前、后肌间隔。在中1/3部,两肌互相重叠,短肌在长肌之前,两肌相偕下行,至小腿下1/3部,长肌移行为肌腱,短肌至外踝的后下方始移行为肌腱,短肌止于第5跖骨底,长肌则由足的外侧缘进入足底,止于第1跖骨底的外侧及第1楔骨的内侧。腓骨肌表面覆一层深筋膜,小隐静脉在小腿上部位于中线,在腘窝下部穿过深筋膜注入腘静脉。
腓肠神经初位于腓肠肌两头之间,在小腿后面中部穿过深筋膜向下外与小隐静脉伴行。
腓骨长、短肌均由腓浅神经供给,在近侧进入肌肉,其作用能外翻足,并微能跖屈踝关节。其血供由腓动脉和胫前动脉的分支供给。
3. 后侧群肌肉
在上部特别肥大,又分为深、浅二组,二组之间有稀疏的结缔组织相隔,此组织经比目鱼肌孔与腘窝相沟通,故感染可由腘窝入于此间隙内。
(1)浅组肌肉:
介于小腿后面的深筋膜与后筋膜隔之间,此组肌肉有腓肠肌、跖肌及比目鱼肌。
1)腓肠肌:
有内,外二头,内侧头起于股骨内侧髁上的三角形隆起,外侧头起于股骨外侧髁的压迹近侧端,有时有一籽骨,在二头的深面各有一滑膜囊。腓肠肌的二肌腹增大,在腘窝下角彼此邻近(图2-52)。
图2-52 小腿后侧浅层肌肉
腓肠肌两个头虽然在腘窝下角即会合,但实际仍互相分开,直至小腿后部中点始相连为一扁宽的腱膜,向下与比目鱼肌腱相融合为跟腱。
腓肠肌是屈膝肌。其内、外侧头可内、外旋小腿,另外,还可跖屈足,站立时上提足跟。有协助股四头肌产生伸膝作用。
腓肠肌萎缩或瘫痪时,足纵弓加深。在所有瘫痪性足畸形中,腓肠肌与比目鱼肌瘫痪引起的仰趾弓形足的功能最差,不仅步态受到严重影响,如肌肉不平衡未得矫正,将会发生严重足畸形,主要表现在距跟关节,幼儿腓肠肌瘫痪而足背伸肌仍良好时,由于牵拉失去对抗能的跟腱,跟骨骨骺缺少跟腱正常的牵拉刺激,跟骨后部发育欠佳而变得短小,传达至跟骨的拉力作用大为减少,跟骨处于弓形状态;另一方面,由于足背伸肌有力的牵拉,足跟与地面成垂直位,足内在肌必须短缩,始能使前足接触地面,如此诸跖骨原有的负重点发生改变,足内在肌与跖腱膜的挛缩均使仰趾弓形足畸形加重。
2)跖肌:
有时缺如,与前臂的掌长肌相似,肌腹呈细小梭形,但腱很长,起于股骨外上髁的下部及膝关节囊,向内移行于跟腱或止于跟骨的内侧面。
跖肌缺如显然较掌长肌缺如为多,可能与跖肌的肌腹细、肌腱长、其提跟骨作用可由强大的腓肠肌和比目鱼肌代替有关,而掌长肌尚有屈腕作用。
跖肌可有两块,均起自股骨内上髁和膝关节囊后方,其肌腱与正常跖肌的肌腱交叉后,止于腓肠肌肌腱。
3)比目鱼肌:
起于胫骨腘线、胫骨内侧缘中1/3、腓骨头及腓骨干上1/3的后面及胫腓间的纤维弓,向下到小腿中部以下,移行为扁腱,参与跟腱的构成(图2-53)。肌纤维的排列为双羽状,肌肉的起点为腱纤维所加强,构成比目鱼肌腱弓,横架于小腿的骨间隙上。
图2-53 小腿后侧深层肌肉
以上3肌皆由胫神经支配,此组肌肉的主要作用是在行走时能抬起足跟,即跖屈踝关节,如止端固定,也能屈膝关节。股骨髁上骨折时,因腓肠肌收缩,远侧断端常向后移位。
(2)深组肌肉:
1)腘肌:
起端在关节囊内,为一圆腱,起于股骨外上髁的外侧面,由膝关节囊的后部穿出,止于胫骨后面腘线的上方(图2-53)。此肌由胫神经支配,能屈膝,当膝关节屈曲时,尚能使胫骨内旋。
2)趾长屈肌:
起于胫骨后面中3/5及小腿筋膜深层,腘肌之下,越胫骨后肌达于内踝之后,在足底分为4支,穿过趾短屈肌的肌腱,分别止于外侧四趾第3节趾骨底(图2-53)。
3) 长屈肌:
起于腓骨后面远侧2/3及邻近骨间膜,其腱经过踝关节后达于足底,止于 趾的末节趾骨底(图2-53)。
长屈肌及趾长屈肌皆由胫神经支配, 长屈肌为 趾的屈肌,趾长屈肌为外侧四趾的屈肌,二肌皆协肋足的跖屈、内翻足及保持足的纵弓。
4)胫骨后肌:
起于胫骨后面纵嵴外侧的骨面、腓骨头后面与腓骨干的内侧面上2/3以及骨间膜,其起于骨间膜的端较起于胫腓二骨的起端低。该肌至小腿下部与趾长屈肌同行于内踝后的沟内,向前达足底,止于舟骨粗隆,并分多支,除2/3纤维止于距骨外,其余1/3纤维呈放射状,止于所有跗骨及中间4个跖骨(图2-53)。胫骨后肌由胫神经支配,能跖屈和内翻足,是维持足内侧纵弓极重要的肌肉。
4. 深筋膜
小腿的深筋膜很致密,但并非完全一致。在胫骨前面无肌肉的区域中,小腿深筋膜比其他部分薄。在骨膜和深筋膜的空隙中,充填以薄层疏松蜂窝组织。小腿深筋膜在胫骨前肌的上部特别坚厚,在小腿上部,附着于胫骨两髁、胫骨粗隆及腓骨头,同时是胫骨前肌和趾长伸肌的起点附着处。
由深筋膜发出的小腿前、后肌间隔或腓骨前后肌间隔将小腿分为为4部分,小腿的不同群肌肉即以此划分。
四、下肢血管及淋巴
(一)臀部血管
臀部主要的血管、神经均经过坐骨大孔出盆腔(图2-54)。
图2-54 髂内动脉及其分支
1. 臀上动脉
起于髂内动脉的后干,穿梨状肌上孔出骨盆,与臀上神经伴行。臀上动脉穿梨状肌上孔处大致相当由坐骨结节向上作纵垂线与髂嵴相交点所引一线之中点,且多数位于此连线上(图2-54)。
臀上动脉分为浅、深二支。浅支在臀大肌覆盖下,主要供应臀大肌,并发支供应臀中肌和髂后上棘附近的髂骨,其穿支穿过臀大肌至骶部皮下。深支在臀中肌深面又分为上,下二支,与臀上神经的上、下二支伴行。
臀上动脉深上支位于臀小肌上缘,紧贴髂骨臀面骨膜,终于髂前上棘的外缘。深上支沿途发出6个分支。深上支多为单独一干,但可先为一短干,随即分为互相平行的2支。臀上动脉深上支供应髂骨的部分约占髂嵴全长的前4/5。臀下动脉深下支行于臀中,小肌之间,主要供应臀中肌,并发支供应臀小肌及髂骨后部。
2. 臀下动脉
起自髂内动脉,与坐骨神经及阴部内动脉一同出盆,臀下动脉(图2-54)有89.6%自梨状肌下孔穿出进入臀部,10.4%缺如,由臀上动脉浅支跨越梨状肌表面下行代替臀下动脉。由臀下动脉分出至臀大肌的肌支,供应臀大肌下部3/4及该区皮肤。臀下动脉分出一支坐骨神经营养动脉,并穿入该神经实质而营养该神经。臀下动脉另分出一些大的皮支,称为肌间隙直接皮动脉,在臀大肌与髋关节外旋小肌群之间走行,在臀大肌下缘浅出进入皮肤。皮支有2~3条分支,升支分布于臀部皮肤,降支伴随股后皮神经达腘窝上部,沿途有许多细小分支进入皮肤。臀下动脉的体表位置相当于从坐骨结节至大转子连线内、中1/3交点的内侧,距此线约1cm左右。臀下动脉的伴行静脉,87.5%为2支,12.5%为1支,在臀大肌的深面,臀下动脉分支供给附近的肌肉及髋关节,臀下动脉供应皮肤范围上自臀部中、下1/3交界处,下至胴窝上缘,皮肤范围上宽下窄约42×20cm。
由髂内动脉分出的臀上、下动脉及由股深动脉分出的旋股外侧动脉及第一穿动脉在臀后部构成十字吻合,因为股深动脉系由髂外动脉的续行段股动脉分出,在髂外动脉或股深动脉出发点以上结扎股动脉时,下肢的循环仍可靠十字吻合而继续维持。显露臀下动脉,可在大转子至坐骨结节间线中、内1/3交点处寻找。
臀上、下静脉与同名动脉伴行。
(二)股动、静脉
1. 股动脉
股动脉位于股鞘的外侧,为髂外动脉的续行段,位于腹股沟韧带的中点,即髂前上棘与耻骨结节之间。股动脉紧贴髂腰肌,在显露髋关节时,如在髂腰肌下剥离,当不致损伤此动脉。股动脉向下经腹股沟韧带之后入股,其下端行至股三角之尖,即入股腘管,经收肌裂孔与腘动脉相续。股动脉整个行程几乎很直,由前上逐渐斜行至大腿后内侧部,其上部位置较浅,但到下部即隐于深处。股动脉位于两个运动神经支配区域之间,内侧为闭孔神经,外侧为股神经,无运动神经越过其前,但至耻骨肌之支则在其后经过。股动脉除分出阴部外浅动脉、腹壁浅动脉及旋髂浅动脉外,在腹股沟韧带下3~4cm处由其后面分出股深动脉,后者向后外,继向内弯行。贴于髂肌上,在股三角之尖则位于股动脉之后(图2-55)。
图2-55 股动脉
2. 股深动脉
股深动脉为股动脉分支,旋股内、外侧动脉均由股深动脉发出,占62.2±3.6%,可视为国人标准型。
(1)旋股外侧动脉:
起始有多种变异,多起自股深动脉。从髂前上棘向下垂直引线平均长为9.7cm,由此点水平向内平均5cm处,大致相当旋股外侧动脉的体表标志。旋股外侧动脉向外越过髂腰肌,在该处分支至肌肉、股骨颈基底及大转子,肌支供应髂腰肌、股外侧肌及股中间肌,一支供应阔筋膜张肌。在髋关节显露作前外侧切口时,在阔筋膜张肌的内缘,此动脉升支一般需切断结扎。
(2)旋股内侧动脉:
起自股深动脉,少数亦起自股动脉,立即在髂腰肌及耻骨肌之间,经闭孔外肌及短收肌向后达于臀部,在其向后行程中,发支供应内收肌、股薄肌及闭孔外肌,在某些标本,靠近短收肌。在旋股内侧动脉及闭孔动脉肌支之间,可见明显吻合。旋股内、外侧动脉均有很多变异。
(3)股深动脉穿动脉:
第1、2穿动脉穿过短收肌及大收肌;第3、4穿动脉只穿过大收肌,皆贴近股骨,自腱弓穿过至大腿后侧,在大腿后形成一吻合链。第1、2、3穿动脉并发出股骨滋养动脉,第3、4穿动脉与腘动脉形成吻合。
3. 股静脉
在上部位于股动脉的内侧,在股三角尖则位于股动脉之后,偶尔情况下,可位于股动脉的前侧或外侧。股静脉于接受大隐静脉后,向上经腹股沟韧带后,易名为髂外静脉。
股静脉在接受股深静脉以下名股浅静脉,其上称股总静脉。当下肢发生静脉栓塞时,股浅静脉可以结扎。
股深静脉大腿的深静脉有数干汇入股静脉,其中以股深静脉最为靠下,约在腹股沟韧带下方8cm处注入股静脉。股深静脉的位置、走行、分支及吻合可有很多变异。
为显示大腿深、浅静脉及髂外静脉,可采用骨内静脉造影,穿刺部位以胫骨粗隆最合适,注射显影剂后,大腿静脉立即显影。
(三)腹股沟部浅血管
各小动脉皆发自股动脉,有阴部外浅动脉、腹壁浅动脉和旋髂浅动脉。小静脉与小动脉并行,在卵圆窝注入大隐静脉内。
股动脉于股三角内发出三条皮动脉。
1. 腹壁浅动、静脉
腹壁浅动脉一般为1支,占83%,2支者占12%,3支者占2%,缺如者占3%。腹壁浅动脉缺如者由旋髂浅动脉代偿。
腹壁浅静脉大部分注入大隐静脉,但可单独或与其它浅静脉合干注入。
2. 旋髂浅动、静脉
旋髂浅动脉可自股动脉前外侧发出,或与腹壁下浅动脉以共同干发出,但后者也可能是前者的一个分支(50%)。如此两动脉分别发出,各自供应大腿根部皮瓣。旋髂浅动脉一般在缝匠肌内缘分出两支,浅支穿过深筋膜至皮下组织,而深支至缝匠肌内缘深面,也有时深支直接由股动脉发出,旋髂浅动脉自股动脉发出点一般在腹股沟韧带下1~2cm,如为2个,则口径较小。
旋髂浅静脉1支者占96%,2支者占4%。单独注入大隐静脉者占41%。旋髂浅静脉位于同名动脉的内下方,两者常互相伴行或平行。
3. 阴部外浅动、静脉
阴部外浅动脉1支者占85%,2支者占15%,可单独或与其他动脉共干,起自股动脉,然后穿筛筋膜至皮下,分为上、下2支,行径大隐静脉后方,分布于阴阜、阴囊及会阴部皮肤。动脉起点至腹股沟韧带呈垂直距离。
阴部外浅动脉有82%分出2主支,多在大隐静脉内侧分出。动脉干和下主支多经过静脉的后方,而上主支多经过静脉的前方,动脉干或上、下主支都在大隐静脉末段两侧穿过筋膜进入浅层,在耻骨结节附近越过腹股沟韧带进入耻骨上区,供应阴毛区皮肤,并与对侧相当支吻合,下主支横行向内至耻骨前区,供应股内侧部上行皮肤及阴囊或阴唇,其轴线可从股动脉起点下5cm处作与耻骨嵴平行线表示。
(四)大隐静脉
大隐静脉为身体中最长的静脉,全长70~80cm,起于足背静脉弓的内侧缘静脉,经内踝之前,沿小腿及大腿的内侧面上行,最后经卵圆孔注入股静脉,在膝部约居于髌骨内缘一手掌处。大隐静脉在穿入卵圆窝之前,有吻合支与小隐静脉及深部静脉支相交通,并在腹股沟处接受阴部外浅静脉、腹壁浅静脉及旋髂浅静脉,向下还接收股内、外侧浅静脉。在大腿深筋膜上穿出很多小静脉,属于连接浅部静脉与深部静脉的交通支。大隐静脉内有4~15个瓣膜,在静脉末端注入股静脉处及静脉穿过筛状板之前各有1个瓣膜,可防止血液逆流。
大隐静脉在大腿与股内侧皮神经伴行,在膝关节内侧与膝降动脉隐支伴行,在小腿内侧与隐神经伴行,后者的分支初位于静脉内侧,逐渐越过静脉表面至其前方。这种解剖关系说明在大隐静脉剥脱术时,有可能损伤隐神经分支,从而术后引起小腿内侧皮肤麻木。
(五)下肢的淋巴结与淋巴管
利用皮内或皮下注射染料,通过粒子弥散作用,使淋巴管和淋巴结显影,可以看出淋巴管道起自皮内及皮下的淋巴毛细血管网,然后汇合成浅淋巴管,位于浅筋膜的脂肪层中,又分为浅、深两种,浅者数量多,管径细,深者数量少,管径大,由几个浅淋巴管汇合组成,也称为集合淋巴管。
下肢浅淋巴管可分为3组:①内侧组:数量最多,起于第1~3趾,足背和足的内侧缘,向上与大隐静脉并行,淋巴管约有4~16条,其中集合淋巴管有2~4条,此组浅淋巴管大部分汇入腹殷沟下浅淋巴结,小部分汇入腹股沟下深淋巴结,②后组。数量少,约有3~5条,其中集合淋巴管1~2条。与小隐静脉并行,汇入腘淋巴结浅组,③外侧组:数量最少,起于大、小腿外侧,这组淋巴管多参加内侧组上行,小部分直接汇入腹股沟浅淋巴结。
在股前内侧部,下1/3浅淋巴管数目平均为13条(5~19),中1/3为10条(9~21),上1/3为15条(10~25),各段直径均以0.2~0.3mm多见。
在股外侧部,下1/3浅淋巴管数目为1~8条,中1/3为2~8条,上1/3为3~12条,各段直径以0.1~0.3mm多见。
股后部淋巴管数目较少,直径0.1~0.2mm。
淋巴管内的瓣膜分布极不均衡,瓣膜窦充满时颇似串珠,瓣膜附着处相当于瓣膜窦的最低平面,上1/3部分无瓣膜。
腹股沟下浅淋巴结与淋巴管分纵、斜两群。纵群沿大隐静脉而列,下肢浅部的淋巴管除少数沿小隐静脉入于腘窝淋巴结外,大部入于此群,故下肢的感染最易波及此处。斜群靠上,与腹股沟韧带相平行,接受腹壁下部、臂部、外生殖器、肛门与肛管下部的淋巴,在女性尚接收阴道下1/3的淋巴。
上述浅部的淋巴结借淋巴管贯穿筛筋膜后,尚与腹股沟深淋巴结相交通,后者位于股静脉的内侧,一个在股管下,一、二个在其中,这些深淋巴结接受腹股沟浅淋巴管、腹壁下部、阴茎、阴囊及肛管下部的淋巴管,在女性尚接收阴唇、阴道下部及沿子宫圆韧带走行的淋巴管。在这些淋巴结之间,具有丰富的吻合,从这些淋巴结约有20多个输出管发出,至腹股沟韧带深处,进入髂外淋巴结,其中小半穿过股管,其他沿股动、静脉上升,居于股鞘内外。
(六)膝部动、静脉及淋巴
1. 腘动脉
腘动脉位于腘窝的底,上段与股骨的腘面相接,下段紧贴膝关节囊及腘肌筋膜的后面,其分支也位于腘窝的底(图2-56)。由膝关节后面中点向下作一垂直线即表示其行径。腘动脉为股动脉的续行段,向下在比目鱼肌上缘分为胫前、后动脉,但有时可以在高处分支。
图2-56 腘窝
腘动脉分肌支、肌关节支及关节支。
(1)肌支:
肌支的数目和管径变化很大,根据肌支的行程及方向,可分浅升支及浅降支。浅升支有2~4支,向上内或上外走行,入于股后肌群,并与下述各支形成吻合:①各浅升支之间;②股深动脉的第3穿支;③股动脉发出的分支;④坐骨神经的营养动脉;⑤腘动脉的其他分支。另一组升支在股深部与股动脉的分支吻合,降支下行,入小腿后肌群并形成吻合。
腓肠动脉是腘动脉最粗大的肌支,营养腓肠肌的两个头及一部分皮肤,对小腿侧支循环的建立具有很大意义。成人的腓肠动脉很少超过5~6支或少于4支,在膝关节线水平或在关节线以上发出。腓肠动脉与其他动脉分支间的主要吻合有:①腓肠动脉的升支行至大腿后面下1/3处,与股深动脉的第3穿支吻合;②腓肠动脉升支与股动脉的肌支、腘动脉的肌支、肌关节支及膝关节上、下动脉吻合,③腓肠动脉分支间的吻合;④腓肠动脉的许多分支穿入小腿后肌群,与胫后动脉的分支吻合,并与腓动脉的分支、胫前动脉的后返支吻合。
(2)肌关节支:
腘动脉的肌关节支为2~4支,在髌骨附近和腘动脉的关节支相吻合。
(3)关节支:
腘动脉的关节支最粗大,数目亦恒定,在膝关节周围形成丰富的动脉吻合,腘动脉的关节支有以下几支。
1)膝上内动脉:
在大腿后面下1/3处与股深动脉的第3穿动脉终末段、腘动脉的肌支及膝上外动脉的分支相吻合,在大腿内侧面下1/3处则与股动脉的肌关节深支、膝上动脉的分支以及膝关节动脉网在髌骨的周围相吻合。
2)膝上外动脉:
有与膝上内动脉同样的吻合支,然而局部位置与其完全不同。
3)膝下内动脉:
在胫骨内侧髁处与腓肠动脉的内侧支、膝中动脉及膝关节动脉网吻合。
4)膝下外动脉:
有与膝下内动脉同样的吻合支,然而局部位置完全不同。
5)膝中动脉:
常见有2~3支,与下行的肌支、腘动脉的肌关节支及位于髌骨前面的关节支相吻合。膝中动脉穿腘斜韧带及膝关节囊,营养交叉韧带及滑膜皱襞。
除此以外,在膝关节的上内方,尚有直接自股动脉发出的膝降动脉(也称膝最上动脉),在膝关节的下外,有胫前动脉发出的胫前返动脉,因此膝关节周围的血供非常丰富。
2. 腘静脉
介于胫神经与腘动脉之间,由胫前、后动脉伴行的静脉合成,接受小隐静脉,过收肌腱裂孔移行为股静脉。
胫后静脉可以视为腘静脉的直接延续,但不一定比腓静脉大,半数情形下,两个伴行胫后静脉合而为一,两个伴行腓静脉汇合为一者较少,两个伴行胫前静脉汇合为一者更少。腘静脉(图2-56)的解剖变异对外科及病理带来一定困难,腘静脉的属支一般在膝关节上5cm处汇合。只有少数直至大腿中部始汇合,因此,如在此高度结扎腘静脉,则所有属支均被阻断,如欲保存腓肠肌支回流,可在膝关节下1cm结扎。在此两种情形下,比目鱼肌支均受阻断。
3. 腘淋巴结
浅群紧贴深筋膜的深面,位于小隐静脉的两旁,深群位于腘窝脂肪内,沿腘血管排列。腘淋巴结浅群接受足与小腿内侧的输入淋巴管,深群的输入管从腓肠部和足底深层组织开始,它同时接受浅群的输出管,其输出淋巴管上行,沿股静脉至腹股沟深淋巴结。
(七)小腿动、静脉及淋巴
1. 腘动脉进入比目鱼肌腱弓后、在腘肌的下缘,分为胫前、后动脉,其间有很多吻合,特别在踝部及足部甚为丰富,这两个血管因其行路贴近骨干,骨折时容易引起损伤。
图2-57 小腿动脉
(1)胫前动脉:由骨间膜近侧的裂孔进入胫前间隙(图2-57)。动脉由骨间膜上缘分支,胫前动脉沿骨间膜行走,沿途发出许多小的分支,供应胫前间隙内的肌肉。由于没有明显的肌肉外交通支,可以认为这些动脉分支是终动脉,在胫前间隙内的4条肌肉中, 长伸肌及趾长伸肌可接受穿过前侧肌间隔的胫后动脉分支补充血供,趾长伸肌的下部尚接受腓动脉分支的血供。胫前动脉在小腿后面时,尚分出胫后返动脉,至小腿前部时,胫前动脉行于外为趾长伸肌及 长伸肌,内为胫骨前肌之间。胫前动脉位于腓深神经的内侧,有两条伴行静脉,经过小腿横韧带,在踝关节之前及二踝之间易名为足背动脉。从胫骨外侧髁表面的结节(或胫骨粗隆与腓骨头之间的中点)至两踝间中点画一线,即代表胫前动脉的走行。胫前动脉在小腿中1/3段,常发出一个穿支,穿过骨间膜,在小腿后面分为升支与一个降支,分别与胫后动脉及腓动脉支相吻合,供应小腿后面深肌,有时胫前动脉穿支不止一个,但多细小。
(2)胫后动脉:为腘动脉二末支中较大者,出小腿后部下行,至内踝与跟结节内侧突之间,分为足底内、外侧二动脉(图2-57)。
1)腓动脉:为分支的最大者,由起点下3cm处发出,与胫前动脉之间有许多吻合。腓动脉多发自胫后动脉,其起点相当于腓骨上1/3的中下部、正常发出后,逐渐靠近腓骨内侧,继在其后面下行,终于跟外侧支。腓动脉可直接发自腘动脉或发自胫前动脉,腓动脉也可与胫前、后动脉共干(图2-57)。
腓动脉缺如时,可出现异常胫后动脉,其行程与正常腓动脉相同,在外踝以上发出粗大穿支,穿骨间膜至小腿前面,而其本干在小腿下端弯向内踝背侧,下行至足底,构成足底动脉。在进行带血管游离腓骨移植时,对此种变异应保持警惕,在决定切断腓动脉前,应做血管造影。
2)交通支:在下端发出,经 长深肌的深面,与腓动脉相交通。
3)胫骨滋养动脉:为全身营养动脉最大者,有胫骨后面进入。
胫后动脉的体表投影,相当小腿后面的中线,上起自胫骨粗隆平面,下达内踝与跟骨结节的中点。
2. 皮动、静脉及淋巴管 腓浅动脉在小腿前侧肌间隔,约在腓骨头下方45~50mm处,自胫前动脉发出,在腓深、浅神经的浅面或深面越过,其分支有肌支、皮支和神经支。腓浅动脉出深筋膜后分散于小腿外侧中部皮肤。
大隐静脉起自足背静脉弓的内侧缘静脉,在内踝之前约1cm处,沿小腿内侧上升,于胫骨前缘后方约3.5cm处与隐神经伴行,沿途有多数交通支与深静脉相连,小隐静脉起自外侧缘静脉,在外踝后方上行,以后沿小腿后面中线向上,至腘窝下部穿深筋膜,在膝关节平面以上注入腘静脉。小隐静脉也确向上在大腿下1/3以上注入大隐静脉或股深静脉。
小腿内侧部皮肤的血供直接来自胫后动脉皮动脉分支,相当于小腿内侧中上1/3交界处、中点和中下1/3交界处,从胫后动脉主干发出有肌间隙皮动脉分支,有静脉伴行。肌间隙皮动脉发出后,沿小腿内侧肌间隙,在两层肌膜之间走向浅部,又分为前后两支,前支分布于胫骨内侧面的皮肤和筋膜,后支分布于内侧肌间隙以后部位的皮肤,各支皮动脉末梢之间有吻合,可连同胫后动、静脉作成带血管蒂的皮瓣。
小静脉常位于皮下浅层。浅筋膜内有许多较细并交织呈网状的淋巴管,绕过这些淋巴管,摘除脂肪小团,可发现外径大于0.3mm的集合淋巴管,往往呈单根直行。用小于0.25%的亚甲蓝注入皮内及皮下组织,可使淋巴管清楚染成蓝色,便于寻找。治疗四肢阻塞性淋巴水肿,将这种集合淋巴管与皮下小静脉吻合,术后可使肢体淋巴水肿明显消退。
3. 下肢深静脉 从足到小腿的深静脉与同名动脉伴行,每条动脉有两条静脉伴行,胫前、后静脉在腘肌下缘合成一条腘静脉与腘动脉伴行,穿受肌裂孔移行为股静脉。
五、下肢的神经
(一)大腿的皮神经
大腿的皮神经直接或间接由腰丛发出。
1. 直接由腰丛发出者
(1)髂腹股沟神经(T 12 ~L 1 ):
在髂前上棘下方稍前,在精索的外下侧(在女性为子宫圆韧带)由腹股沟管皮下环穿出至浅筋膜,位于腹股沟韧带的内侧端,分布于股前面上部内侧一小段皮肤及阴囊皮肤。
(2)生殖股神经股支(L 1~2 ):
在腹股沟韧带中点下2.5cm处穿出阔筋膜及股血管鞘前壁,分布于股三角皮肤。
(3)股外侧皮神经(L 2~3 ):
经腹股沟韧带深面,在缝匠肌之前或后,或穿过该肌上部,分为前、后二支,后支在髂前上棘下5cm穿出阔筋膜,分布于大腿外侧皮肤。前支由后支穿出点下5cm穿出深筋膜,分布于大腿前外侧皮肤。
股外侧皮神经在髂前上棘内侧穿过腹股沟韧带外侧端两层之间的一个狭窄性裂隙,即股外侧皮神经骨纤维管。此管入口长、宽径均大于出口长、宽径,出口距髂前上棘较近,周围结构致密。这些因素可能是股外侧皮神经在骨纤维管出口,亦即穿出大腿阔筋膜处容易遭受卡压的原因。另外,髂腰肌、腹壁三层扁肌坚强程度以及腹股沟韧带外侧端形成骨纤维管的二层腱膜的厚薄情况与股外侧皮神经是否遭受卡压也有一定关系。
2. 间接由腰丛发出者
(1)由股神经(L 2~4 ):
发出者有股中间皮神经、股内侧皮神经及隐神经。
1)股中间皮神经:
在腹股沟韧带下7~10cm处,约在股上、中1/3交界处,对着股中线穿出阔筋膜,分为内外侧二支,分布于大腿前内侧下2/3皮肤。
2)股内侧皮神经:
分前、后两支,分别行于大隐静脉的前后,分布于股内侧下1/3及小腿上部内侧皮肤。
3)隐神经:
上部位于深处,在股腘管内下行至膝内侧,它与并行的股动脉的膝最上支由股腘管纤维腱膜顶穿出,在缝匠肌与股薄肌腱之间穿出深筋膜,沿大隐静脉之前下行至小腿内侧,分布于内踝及足的内侧缘,有时直至 趾。
(2)闭孔神经皮支(L 2~4 ):
分布于股内侧面中1/3,有时无此皮支。股外侧,中间,内侧皮神经及隐神经穿出深筋膜之点位于一斜线上,正相当缝匠肌的外缘。髂腹股沟神经及生殖股神经股支只分布于股三角窄小的皮区。
3. 股后皮神经
由第1、2骶神经后支的一部分及第2、3骶神经前支的一部分合成,初位于坐骨神经的内侧,继而至其后面,由臀大肌的下缘经股后,越过股二头肌,在股后深筋膜的深面,向下达腘窝,穿出深筋膜。主要分布于股后部、会阴后部、腘窝及小腿后面上部的皮肤。股后皮神经与梨状肌的关系变化较多,其情况大致同坐骨神经与梨状肌的相互关系。股后皮神经以一总干或两个根离开盆腔,其以两根离开盆腔者在臀部又合并为一干,两个神经根之间可夹梨状肌或臀下血管。
(二)臀上神经
臀上神经为骶丛的分支,分为上、下两支,上支沿臀小肌上缘布于臀中肌,下支行于臀中、小二肌之间,供给臀中、小肌及阔筋膜张肌。臀上神经一般由梨状肌上孔穿出,但也可自梨状肌纤维中穿出。
(三)臀下神经
臀下神经为骶丛分支,支配臀大肌。臀下神经一般由梨状肌下孔穿出,经常与坐骨神经一同穿过梨状肌,甚至有时与臀上神经及坐骨神经一同出梨状肌上孔。
臀下神经与臀下动脉伴行,支配臀大肌的肌支有1~3支。
(四)坐骨神经
坐骨神经为人体最粗的神经,由骶丛分出,由腓总神经和胫神经组成,被一个总的纤维鞘所包围。
坐骨神经由梨状肌下孔出骨盆,在臀部位于臀大肌的深层,经股骨大转子与坐骨结节之间下行,由上而下附于坐骨背面,至股部则贴附于大收肌的后面,并位于臀大肌下缘及股二头肌长头外侧缘所成的角内,在此处向下按压坐骨神经即引起麻木感。在股二头肌深面下达腘窝,多在腘窝上角附近胫神经和腓总神经分离。在大腿后面从坐骨神经干发出肌支支配大腿后群肌。自髂后上棘至坐骨结节作连线,在其上中1/3交界处至大转子尖在引一线,即代表梨状肌下缘,此线内中1/3交界处为坐骨神经穿出处。
坐骨神经的血供较为丰富,臀下动脉、阴部内动脉、股穿动脉及腘动脉均发支供给。
1. 坐骨神经与梨状肌的关系
坐骨神经一般经梨状肌下缘出坐骨大孔离开骨盆。坐骨神经在骨盆内高位分为腓总神经和胫神经时,其与梨状肌的关系可多种多样,腓总神经有不穿梨状肌而经其上缘出盆者,胫神经亦有不经梨状肌下缘而穿过该肌者;坐骨神经亦有时作为一个总干穿梨状肌或经其上缘出骨盆。
2. 坐骨神经临床病变的解剖基础
(1)梨状肌综合征:
正常情况下,坐骨神经由梨状肌下缘穿出,垂直向下,其行程不受肌肉阻挡,下肢作任何方向运动时,神经均不致受到压迫与异常刺激。
梨状肌为外旋肌,下肢外旋时变为紧张。正常情况下,当梨状肌收缩时,对坐骨神经并无妨碍,但如腓总神经系高位分支,由梨状肌肌束间或肌束上穿出,或坐骨神经由梨状肌穿出,当梨状肌紧张,特别在内旋时,由于肌束幅度改变,两束间间隙减小,由其间穿出的神经便受到压迫,出现所谓梨状肌综合征。我国人坐骨神经与梨状肌两者关系的变异约占29.5%,在诊断坐骨神经痛病因时应加以考虑。关于梨状肌综合征发生的原因,有的作者认为:组成坐骨神经的神经根周围有瘢痕或蛛网膜炎,从椎间孔到臀部这一段神经根发生粘连,移动范围小,随之张力变大,还有的作者指出:坐骨神经本身不一定有改变,而主要由于梨状肌受到刺激后发生痉挛、肥大,甚至挛缩压迫坐骨神经所致,属于神经卡压综合征;另外,骶髂关节疾患引起梨状肌病变时也可引起。
固然梨状肌与坐骨神经关系异常经常出现,但梨状肌综合征的发病率并不高,可能只是在其他因素作用下致病的一个内在因素。正常大腿外旋时,梨状肌起止点靠近而肌腱放松,肌腱与肌腱之间或肌腱与骨面之间相互分开,间隙变大,神经顺利通过;大腿内外旋时,梨状肌起止点远离,肌腱紧张,相互靠拢及贴近骨面,间隙变窄而受到挤压。变异的梨状肌和坐骨神经容易受到外伤和炎性刺激,而引起梨状肌挛缩,挤压梨状肌内和坐骨神经的营养血管,致局部循环障碍及淤血水肿,而引起梨状肌综合征。
对于梨状肌综合征,可将梨状肌在大转子上的肌腹一肌腱部分切断,松解其与坐骨神经及周围组织的粘连,直至坐骨大孔,即可解除对坐骨神经的压迫。
(2)坐骨神经损伤:
坐骨神经损伤的主要原因为开放性损伤和骨折,骨盆骨折、股骨骨折及髋关节脱位均可引起。骨盆肿瘤压迫坐骨神经亦可发生麻痹。在坐骨神经损伤的病例中、首先应确定其损伤部位,如为腓总神经受损,主要引起运动障碍,而坐骨神经干和胫神经的损伤除运动障碍外,其主要症状在于感觉营养性变化。如损伤在坐骨神经上端,其症状视分支的纤维是否完全受到牵连而有所不同。一般腓总神经麻痹的现象最先出现,患者足趾不能背屈,呈马蹄内翻畸形,行走时如欲使足趾离地,常需过度屈曲髋关节,似雨天涉泥姿态;另外,小腿外侧面、后面、足背和足趾常伴有感觉障碍,小腿下2/3及足的大部皮肤感觉消失,而内面因由股神经的隐神经所支配,并不受影响。如果胫神经同时受损,患者的足趾不能跖屈,不能用足趾站立。坐骨神经损伤时尚可看到足跖反射及跟腱反射消失,而膝反射正常。神经麻痹较久的患者,萎缩的肌肉及皮肤一般均发生营养障碍,有时可有灼性神经痛。在坐骨神经完全麻痹的患者,下肢肌肉,除股前侧、股内侧及臀部尚完好外,其他全部瘫痪。因而除伸膝、内收、外展大腿的动作尚良好外,其他动作全部消失。
(3)坐骨神经痛:
原因很多,从构成坐骨神经的神经根开始,坐骨神经全程任何一段如受到压迫、刺激均可引起。进行直腿抬高试验,使患者尽力屈颈,或过度背屈踝关节时,均因坐骨神经受到牵引而使疼痛加剧。此种疼痛常发生于臀部,放射至大腿后面、小腿外面及后面、足的外缘及足背的一部或全部。按压坐骨大切迹,常引起腘窝及腓骨头外后方剧痛。为鉴别腰腿痛是否因神经根受压,可作坐骨神经紧张试验:患者端坐于检查台的边缘,头部及腰背部保持平直,两上肢下垂于身体两侧,膝部屈曲90°,两腿下垂于桌边,术者将患侧膝部逐渐伸直,直至疼痛时为止。然后将膝回缩屈曲少许,以手指按压腘窝中央,虽然轻压局部亦能引起疼痛,此为神经根受压的主要依据。
此法较直腿抬高试验更为准确,即使神经根轻微受压,患者在测验前,只要低头和背屈踝关节,疼痛亦甚明显。
(五)胫神经(L 4~5 、S 1~3 )
胫神经为坐骨神经的续行段,较大,在腘窝的最浅面,出腘窝下角,在腘肌下缘穿过比目鱼肌腱弓至小腿后面。胫神经上部位于腘动脉的外侧,后者系股动脉的续行段,在下部胫神经居于动脉的内侧。
胫神经的分支有皮支、关节支及肌支。胫神经的皮支—腓肠内侧皮神经起于腘窝中部,位于小隐静脉的深面,经腓肠肌二头之间下行至小腿后面,约在小腿中点处穿出深筋膜与腓神经交通支相合成腓肠神经。关节支有膝上内、膝中、膝下内三支。肌支则供给腓肠肌、跖肌、比目鱼肌及腘肌,除一支由内侧发出外,其他均在外侧发出,因此在胫神经的内侧操作比较安全。
胫神经损伤很少见,常与腘动、静脉同时发生。胫神经麻痹时,足的跖屈、内收、旋后及趾的屈曲运动消失,呈仰趾状。由于足趾屈肌瘫痪,患者不能用足尖站立,足跖反射及跟腱反射消失,小腿后1/3、足背外1/3及足底的皮肤感觉显著减弱或消失。胫神经损伤,特别在不完全损伤时,常伴有血管舒缩障碍、营养障碍和疼痛。
(六)腓总神经(L 4~5 、S 1~2 )
对腓骨颈、腓总神经分为腓浅和腓深神经。腓总神经还未分成浅、深支以前,有的已经发支至胫骨前肌、腓骨长肌、趾长伸肌和 长伸肌。
1. 腓浅神经
在小腿上1/3,先在腓骨长肌起端的肌质内下降,继而在腓骨短肌与腓骨长肌之间,以后位于小腿深筋膜的深面。腓浅神经支配腓骨长、短肌。在小腿中、下1/3交界处,腓浅神经由深筋膜穿出变为皮神经,分布于小腿外侧、足背和趾背的皮肤。
2. 腓深神经
与胫前动脉伴行,至踝前分为二终支,分布于小腿前侧群肌、足背肌及第1、2趾间背侧皮肤。
3. 腓肠外侧皮神经
腓肠外侧皮神经起自腓总神经,多为1支,占78.79%,缺如者占1.89%。腓肠外侧皮神经在筋膜的夹层中行走,穿出深筋膜后,分支分布于小腿外侧皮肤,并与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经。
腓总神经向下由腓骨头下方越过时,因接近表面,易受损伤,敷石膏或绑夹板过紧、膝腓侧副韧带断裂、腓骨头尖撕脱骨折,甚至盘腿久坐均能引起此神经的损伤,伤后所有足部伸肌及外翻肌均瘫痪,呈马蹄内翻畸形。患者行走时,膝关节高举,足向上甩,足趾下垂,难以离地。其状犹如跨越门槛。一般说,肌肉功能丧失严重,但皮肤感觉丧失轻微。
(七)腓肠神经
腓肠神经通常由腓肠内侧皮神经与腓肠神经吻合支连接构成,上述两神经也可能不连接,腓肠内侧皮神经或腓肠外侧皮神经可移行为足背外侧皮神经。腓肠神经合成部位多在小腿后面中1/3或下1/3部,少数也可在上1/3部、腘窝、踝部,或重复吻合。
(八)股神经(L 2~4 )
股神经发自腰丛,经腹股沟韧带深面,在髂前上棘至耻骨联合中点的外侧1.2cm处入股,其表面投影可由此点向下作长2.5cm的垂直线以表示。股神经位于股动脉的外侧,其本干行经极短距离后,即分为许多似马尾的分支。
股神经的分支有皮支、肌支及关节支,皮支有股中间皮神经、股内侧皮神经及隐神经,后者向下一直达于足的内侧缘。至股外侧肌的肌支与旋股外侧动脉的降支伴行。耻骨肌虽属内收肌,但其神经由股神经支配,经股鞘之后入于肌内。其他尚有至股直肌、股内侧肌、股中间肌及至缝匠肌的肌支。
股神经的关节支则发支至髋、膝关节。
腹股沟部横切面显示,股神经邻近髂腰肌,位于由腹股沟韧带及髋臼所形成的狭窄间隙,切面呈扁平形,如同纤维性骨性隧道,大腿过度屈曲及腹股沟韧带强力压迫均可引起绞扼性神经损害。腰大肌脓肿、出血、肿瘤,髋关节骨关节炎长期压迫及长时间截石位手术均可引起。
股神经干很短,很少受损伤,但其分支常遭受损伤。股神经干断裂时,能引起股四头肌瘫痪,明显影响膝关节的伸直运动,能行走,但极困难,由于阔筋膜张肌的代偿作用,仍稍能伸膝。患者还表现有髌骨过度活动,膝腱反射消失,大腿前内面皮肤感觉丧失。股神经损伤后,很少伴有血管舒缩障碍和营养障碍。
股神经绝大多数在腹股沟韧带立即分支,在入股以前即分支的极少,其第1肌支常在髂前上棘间线水平下方20~100mm发出,多在60~70mm范围内,支配缝匠肌的肌支为第1支。由股神经发出的肌支有一定规律,顺序至缝匠肌、股直肌、股中间肌、股内侧肌及股外侧肌。
股神经的分支隐神经在膝上约10cm处由收肌管穿出,其损伤较常见,运动、肌肉动作所致的慢性摩擦在收肌管也可引起类似卡压性神经损害,表现有膝、小腿及足内面的感觉消失。隐神经损伤后常见的并发症为剧烈疼痛,往往具有烧灼性神经痛性质。隐神经的髌下支在膝部手术时也容易遭受损伤。
(黄丹奇 张少臣)
参考文献
1. 郭世绂.骨科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2002.
2. 徐达传.骨科临床解剖学图谱.济南:山东科学技术出版社,2005.
3. 郑思竞.系统解剖学.北京:人民卫生出版社,1995.