第七章
泻下药
一、含义
以泻下通便为主要功效,常用于治疗胃肠积滞、水饮内停等里实证的药物,称为泻下药。
根据其药性和功效应用的不同,泻下药可分为润下药、攻下药和峻下药三类。
所谓里实证,系指外邪化热入里,结于胃肠,出现壮热、烦渴、腹痛、便秘等腑实证候;或泛指体内气血郁结、停痰、食滞、虫积等(《简明中医辞典》)。里实证涉及范围宽泛。本章重点介绍治疗积滞胃肠,腑气不通而致大便秘结以及水饮停聚所致胸腹水肿等里实证的药物。泻下药的具体应用,体现了“八法”中的下法。
二、功效与主治
1.共有功效与主治
泻下药物都具有泻下通便功效,主要用治胃肠积滞或水饮内停等里实证。症见大便秘结及水肿、臌胀、饮证等正气未衰,邪盛证急者。其中,润下药以润肠通便为共有功效,主要用于肠燥便秘。攻下药以泻下攻积为共有功效,主要用于各型便秘及多种胃肠积滞之证。峻下药以峻下逐水为共有功效,主要用于水饮内停,形证俱实者。
所谓泻下,是指能引起腹泻或滑利大肠,以促使排便,治疗胃肠积滞或水饮内停等里实证的作用。其中泻下力强,治疗胃肠积滞,大便秘结的作用称为攻下,又称攻下导滞或泻下攻积。泻下力缓,治疗肠燥津亏,大便秘结的作用称为润下,又称缓下通便或润肠通便。泻下作用峻猛,服药后能引起剧烈腹泻,治疗水饮内停等病证的作用称为峻下,又称峻下逐水、攻逐水饮或泻水逐饮。若泻下力猛,仅用于水肿、臌胀者,称逐水或逐水退肿。
2.兼有功效与主治
攻下药还兼有清热泻火功效,部分峻下药分别兼有利尿,消肿散结等功效。
其中兼能清热泻火者,能苦寒直折,又沉降下行,使上炎之火下泄,可用于多种里热证,尤善治目赤、口疮等头面部火热病证,无论有无便秘皆宜;兼有利尿,消肿散结者,宜于水肿、小便不利,疮痈肿毒等。
三、性能特点
1.药性
润下药作用缓和,主要用于肠燥便秘。攻下药主要用于实热积滞及多种里热证。峻下药主要用于水饮内停之证。根据四气确定的原则,润下药多为平性,攻下药多为寒性,峻下药多为寒性,少数药物为温性或热性。
2.药味
本章药物的主要作用在于泻下,根据五味中“苦能泄”的理论,故一般为苦味。其中,润下药略兼有滋养濡润的作用,故多为甘味。
3.归经
大肠为“传导之官,变化出焉”。因排泄大便,功在大肠。而本章药物主要能促进排便,故泻下药的泻下功效主要归大肠经。其中,峻下药主要用于水饮内停之证,因水液的运行与肺、脾、肾三脏的关系密切,其中以肾为本,以肺为标,故峻下药的峻下逐水功效又归肺、肾经。
4.升降浮沉
本类药物以泻下通便为主要功效,能使体内有形的实邪或无形的热邪从大便排出,故其作用趋向以沉降为主。
5.毒性
根据狭义的毒性,本章中峻下类药,如甘遂、京大戟、芫花、牵牛子、商陆、巴豆等均为有毒之品。其中,生巴豆、生甘遂属于国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)规定的毒性中药管理的品种。
四、配伍应用
泻下药主要治疗里实积滞证,因积滞内停,容易壅塞气机而出现腹胀腹痛。行气药既能行气消胀止痛,又有助于泻下药的通便作用,故运用泻下药常配伍行气药同用。
根据饮食、痰湿、瘀血、肠道寄生虫等不同积滞,要有针对性地选用消食、化痰、祛湿(燥湿、化湿、利水渗湿)、活血、驱虫药同用。
此外,还应注意因证配伍。热积便秘,应配伍清热药;寒积便秘,应配伍温里药。里实兼表邪者,当先解表后攻里,必要时可与解表药同用,表里双解,以免表邪内陷;里实而正虚者,应与补虚药同用,攻补兼施,使攻邪而不伤正。
五、使用注意
1.注意因证选药
使用泻下药,应区分里实证的类型、患者体质的强弱,选用适宜的泻下药。如积滞便秘者宜选用攻下药,肠燥便秘者宜选用润下药,水饮内停而形证俱实者宜选用峻下药。
2.注意证候禁忌
攻下药与峻下药作用较强,易伤正气和脾胃,故小儿、老人、体虚或脾胃虚弱者慎用,妇女妊娠期忌用,月经期、哺乳期慎用。
3.注意中病即止
使用泻下药,尤其是攻下导滞药与峻下逐水药,以“得泻”为原则,切忌过剂,徒伤正气,甚则造成虚脱。