第二节
攻下药
攻下药性味多为苦寒,具有较强的攻下导滞作用,适用于各种便秘及湿积、食积、虫积等多种胃肠积滞证,还有较强的清热泻火作用,尤其适用于热结便秘、湿热积滞之证。又能通过泻下,釜底抽薪,导热下行,达到清泄的目的。适用于温热病,高热神昏,谵语发狂;火热上炎所致的头痛、目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛及吐血、衄血、咯血等上部血热妄行之出血证。上述里热证,无论有无便秘,均可应用本类药物。使用攻下导滞药,常与行气药同用,以消除胀满,有助于排便。孕妇及体虚而无积滞者忌用。
大黄(《神农本草经》)
为蓼科多年生草本植物掌叶大黄 Rheum palmatum L.、唐古特大黄 R.tanguticum Maxim.ex Balf.或药用大黄 R.officinale Baill.的干燥根和根茎。主产于青海、甘肃、四川等地。秋末茎叶枯萎或次春发芽前采挖,除去细根,刮去外皮,绳穿成串干燥或直接干燥。药材性状:气清香,味苦、微涩。均以外表黄棕色、锦纹及星点明显、体重、质坚实、有油性、气清香,味苦而微涩,嚼之粘牙者为佳。其炮制品名有酒大黄、熟大黄、大黄炭等。
【历史】
本品“色黄,个大”,故名大黄(《中华药海》);因其“推陈致新,去陈垢而安五脏,谓如戡定祸乱以致太平无异,所以有将军之名”(《汤液本草》);蒙医称大黄为jumuza或jun,其实都可转为“军”音,大黄称“将军”可能是“军”的衍称,保留着古代吐蕃语音的遗迹(《大黄》)。其质佳切面之纹如锦者,又名“锦纹”。
本品首载于《神农本草经》,被列为下品。谓“下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”深刻揭示了大黄活血祛瘀,荡涤肠胃,推陈致新的性能特点。《药性论》谓能“利水肿”,《日华子本草》谓能“利大小便”,说明大黄既能通大便,又能利小便。《药类法象》谓其“性走而不守,泻诸实热,大肠不通”,对大黄泻热、通便的功效予以充分肯定。《本草衍义补遗》通过对仲景泻心汤治吐衄病机的分析,认为“本经(足少阴心经)之阳亢甚无辅,以致血妄行飞越,故用大黄泄去亢甚之火,使之平和,则血归经而自安”,阐明了大黄泻火凉血的作用机制。《本草纲目》将大黄的主治概括为“下痢赤白,里急腹痛,小便淋沥,实热燥结,潮热谵语,黄疸,诸火疮”,比较符合现代临床运用的实际。《本草经疏》则从不同角度论证了大黄的运用,认为“大黄气味大苦大寒,性禀直遂,长于下通。……然亦不免于未尽善之仪矣。”指出凡血闭不由于热积,寒热不由于瘀血,癥瘕不由于积滞停留,便闭不由于热结不通,心腹胀满不由于饮食停积,女子少腹痛不由于经阻老血瘀结,滞下初起即属胃虚,疟病不由于山岚湿热,吐衄血不由于血分实热,乳痈肿毒不由于膏粱之变等,“法咸忌之”。强调大黄之用,应把握“实热、积滞、瘀血”要领,具有重要的临床指导意义。
【性能】
苦,寒。主归脾、胃、大肠、肝、心经。
【功效】
泻下攻积,清热泻火,凉血解毒,逐瘀通经,利湿退黄。
【应用】
一、胃肠积滞证
大黄苦寒,“专入阳明胃府大肠”(《本草求真》),善能荡涤肠胃,推陈致新,“乃除实热燥结,下有形积滞之要品。随经随证以为佐使,则奏功殊疾”(《本草经疏》)。大“凡蕴热之症,藏府坚涩,直肠火燥而大便秘;痈肿初发,毒热炽盛而大便结;肥甘过度,胃火盛而大便结;纵饮太盛,脾火盛而大便结,必用苦寒,以大黄可也”(《本草切要》)。故为治胃肠积滞,大便秘结之要药,尤宜于热结便秘。
1.实热积滞证
如《伤寒论》大承气汤、小承气汤和调胃承气汤,三方均以大黄为君,泻热通便,荡涤肠胃,主治里热积滞,大便不通。其中,大承气汤以之与芒硝、枳实、厚朴为伍,攻下之力峻猛,主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证;小承气汤以之与枳实、厚朴为伍,攻下之力缓,主治痞、满、实而燥证不明显的阳明腑实轻证;调胃承气汤以之与芒硝、甘草为伍,攻下之力更缓,主治阳明燥实内结而无痞、满者。《2005年版临床用药须知》清泻丸,本品与黄芩、枳实、朱砂等同用,清热,通便,消滞。用于实热积滞,大便秘结。临床报道,用大黄胶囊(每粒药含生大黄粉0.3g)口服,每天3次,每次1~2粒,3天为1疗程。治疗实热便秘110例,结果:显效42例,好转62例,无效6例,总有效率为94.5%[新中医,1998,30(2):48]。
2.寒实积滞证
大黄苦寒,泻下攻积,每与附子或(和)干姜等温里散寒药同用,共为温里攻下之剂,用于寒实积滞,大便秘结之证。如《金匮要略》大黄附子汤,本品与附子、细辛同用,温通寒积,主治寒积便秘而正气不虚者;《千金要方》温脾汤,本品与附子、干姜等同用,温脾攻下,主治寒积便秘而脾阳不足者;《金匮要略》三物备急丸,本品与干姜、巴豆为伍,攻逐寒积,主治寒实冷积,急危重证。
3.邪实正虚,大便秘结
大黄泻下,每与补虚药同用,共为攻补兼施之剂,适用于里实积滞而正气不足者。如《伤寒六书》黄龙汤,本品与人参、当归等同用,共奏泻热通便,补益气血之功,适用于热结便秘兼气血亏虚者;《温病条辨》增液承气汤,本品与生地、玄参、麦冬等同用,共奏滋阴增液,泻热通便之功,适用于热结阴亏,燥屎不行者。《伤寒论》麻子仁丸,本品与麻子仁、杏仁、芍药等同用,润肠泻热,行气通便,主治胃肠燥热,津液不足之便秘。
4.积滞泻痢
大黄苦寒攻下,荡涤积滞,不仅可用于胃肠积滞便秘,亦主“下痢赤白,里急后重”(《本草纲目》)。对于实热积滞,大便泻而不爽,里急后重者,借其泻下之力,使肠腑湿热积滞有下泄之路,则不治痢而痢自止,此乃“通因通用”之法。如《保命集》大黄汤,即单用大黄酒煎服,治疗泻痢湿热证。《苍生司命》用大黄与厚朴、广木香为伍,治泻痢初起及腹痛诸证。《千金要方》大黄汤,大黄与甘草、麦冬同用,治少小下痢,苦热不食,伤饱不乳。临床报道,用单味大黄醇提片治疗急性肠炎54例,平均1.5天治愈;急性菌痢110例,大便恢复正常平均时间3.4天,细菌转阴时间8.4天,总有效率为95%[中成药,1989,11(9):23]。
5.其他积滞证
对于药、食、虫积者,运用大黄亦有较好的导泻效果。临床报道,将急性口服中毒46例患者随机分为治疗组24例与对照组22例。在常规进行抢救的基础上,治疗组用生大黄导泻,对照组用甘露醇导泻。结果:治疗组平均排便时间早,平均排便量及排便例数多。这显示大黄导泻效果明显优于甘露醇( P <0.05),对于急性口服中毒患者的抢救效果较好[中国中医急症,2010,19(9): 1509]。将生大黄5g用30ml开水浸泡,1ml/kg,每日3次口服。治疗新生儿呕吐20例,使六腑通,胎热除,呕吐自止,收效迅速,总有效率为90%[河南中医,2011,31(6):661]。用1%的大黄液,按不同年龄用60~250ml分1~2次灌肠,治疗小儿积食发热60例,治愈58例,治愈率为96.7%[铁道医学,1989,17(2):105]。用生大黄6g加温水100ml注入胃管驱蛔,治疗儿童蛔虫性肠梗阻27例。用药后最快20分钟,最慢1小时,患儿就有便意,一般排稀便2~3次,带有蛔虫一道排出,最多达80多条,无1例中转手术,住院最短1天,最长3天,全部治愈出院[海峡医学,1995,7(4):2]。
二、热毒证
本品苦寒沉降,既能直折上炎之火,又能导热下行,有釜底抽薪之妙。尤“善清在上之热,故目疼齿疼,用之皆为要药。又善解疮疡热毒,以疗疔毒,尤为特效之药”(《医学衷中参西录》)。大凡热毒病证,无论有无便秘皆宜,内服外用均可。
1.头面部火热病证
如《圣济总录》大黄汤,本品与枳壳、芍药、山栀等同用,治眼暴热痛,眦头肿起。《医垒元戎》五痹散,用大黄、白僵蚕为末,生姜汁、蜜调服,治五种喉痹。《圣济总录》大黄蜜煎方,取大黄用蜜煎,候冷取出,口含咽津,治口糜生疮。《2005年版临床用药须知》新清宁片(胶囊),单用大黄清热解毒,泻火通便。用于内结实热所致的喉肿、牙痛、目赤等。临床报道,用生大黄9~12g,以白开水150~200ml泡药,待药汤温度降至暖热时缓缓饮服,4~6小时后若体温未降至正常,可泡服第2汁。治疗急性化脓性扁桃体炎31例,治愈29例,好转、无效各1例。治愈率为93.55%,总有效率为96.77%[新中医,2007,39(1):53]。
2.疮痈肿毒
本品能“贴热毒肿”(《药性论》),“敷一切疮疖痈毒”(《日华子本草》),主治“诸火疮”(《本草纲目》)。大凡热毒疮痈,无论外痈、内痈皆宜。如《金匮要略》大黄牡丹汤,本品与牡丹、桃仁等同用,治肠痈腹痛。《景岳全书》大黄捣毒散,本品与芒硝为末,水调搽局部,治热痈肿毒。《普济方》本品与黄连、牛蒡子共为散服,治妇人乳汁不下,内结成肿。临床报道,取大黄研末,加植物油或白酒调敷患处,每日换药1次。治疗无名中毒38例,痊愈35例,显效3例[实用中医药杂志,1998,14(12):22]。用大黄、冰片各10g,浸泡于75%乙醇中2小时后外擦患部,治疗暑疖,一般外擦1~3次即可痊愈[医学文选,1990,(2):56]。将大黄粉研成细粉末,加适量35%乙醇调敷患处,治局部炎症水肿54例,总有效率为85%[齐鲁护理杂志,2009,15(7):120]。取生大黄10~30g,泡服;另取生大黄粉及芒硝粉各等份,醋调敷患处。治流行性腮腺炎186例,痊愈181例(97.3%),平均治愈天数4天[中国乡村医药杂志,2008,15(3):50]。
3.水火烫伤
如《夷坚志》用生大黄研末,蜜调涂之,治汤火灼伤,不唯止痛,且灭瘢。《普济方》用大黄、寒水石为末,清油调,扫伤破处。临床报道,用大黄200g,冰片20g,研为细末,以香油300ml调涂于创面,5~8日换药1次。62例烧伤患者全部治愈。其中用药1次获愈者58例,2次获愈者4例[中国民间疗法,1999,(12):48]。取大黄1000g,碾成细粉末,装瓶备用。每次取大黄粉末100g左右,用香油调敷在创面上。重者可1~2小时敷一次。结果:外敷后2小时止痛,3天结痂,一般10~15天愈合。本组20例全部治愈,均未留后遗症[中国民间疗法,1997,(4):24]。
三、出血证
本品“大泻血分实热”(《要药分剂》),有凉血止血之功;兼能活血,“止血而不留瘀,尤为妙药”(《血证论》),可用于血热有瘀之出血证,尤善治吐血、衄血等上部出血证。如《金匮要略》泻心汤,本品与黄连、黄芩同用,治心气不足,吐血衄血。《千金要方》以温生地汁,纳大黄末搅服之,治虚劳吐血。《古今医鉴》止血立应散,本品与青黛、槐花、血余炭等同用,治吐衄不止。《医学衷中参西录》秘红丹,本品与肉桂共为末和匀,用赭石末煎汤送下,治肝郁多怒,胃郁气逆致吐血、衄血及吐衄之证屡服他药不效者,无论因凉因热,服之皆有捷效。临床报道,用大黄粉每次3g,每日3次,口服。直至大便隐血试验转阴或弱阳性。共治上消化道出血890例,止血率为97%,平均止血时间2天[中西医结合杂志,1982,(2):85]。用大黄粉装胶囊,3g/d,每日3次温水送服。治球结膜下出血43例,服药2天内出血全部吸收24例,服药3~4天出血全部吸收18例,总有效率为97.7%[中国现代医生,2009,47 (7):96]。用大黄粉内服并外用塞鼻,内服量每次3g,每日4次;外用消毒棉签蘸大黄塞鼻,6小时换1次,治鼻出血50例,总有效率为96%[上海中医药杂志,1988,(12):28]。
四、瘀血证
本品入血分,能“破一切瘀血”(《医学衷中参西录》),凡血滞诸疾,无论新瘀、宿瘀均可运用。如治干血内结,产妇腹痛,血瘀经闭之下瘀血汤(《金匮要略》),治瘀血久积成劳之大黄䗪虫丸(《金匮要略》),下焦蓄血所致之发狂及妇女经闭,少腹硬满拒按之抵当汤(《伤寒论》),治下焦蓄血及血瘀经闭、痛经之桃核承气汤(《伤寒论》)等,方中均用大黄,并与桃仁为伍,以逐血中之瘀滞。《医碥》云“凡血妄行瘀蓄,必用桃仁、大黄行血破瘀之剂。盖瘀败之血,势无复返于经之理,不去则留蓄为患”,深得仲景用药之要旨。又如《宣明论方》大红花丸,本品与红花、虻虫为伍,治妇人血积聚,癥瘕。《圣济总录》大黄散,本品与当归、川芎为散,治因打扑内伤,瘀血在腹。《三因方》鸡鸣散,本品与杏仁同用,治从高处坠下,及木石所压,凡是伤损,瘀血凝积,气绝欲死,并久积瘀血,烦躁疼痛,叫呼不停及折伤等。《医学发明》复元活血汤,本品与桃仁、红花、柴胡等为伍,治跌打损伤,胁肋瘀肿,痛不可忍。
五、湿热证
本品苦寒,沉而不浮,“性善走窜,直达下焦,……可从小便以导湿热”(《本草正》),有清热利湿之功,可治湿热黄疸、淋证及水肿脚气等。
1.湿热黄疸
如《伤寒论》茵陈蒿汤,大黄与茵陈蒿、栀子为伍,治伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满。仲景在其方后明确指出:“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。”《本草思辨录》亦云:“茵陈栀子皆走小便,大黄自亦不走大便矣。”可见,大黄之用,在于通利小便,导湿热从小便而出,湿热去则黄自愈。《金匮要略》大黄硝石汤,用大黄与黄柏、硝石、栀子同用,治黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出。临床报道,用单味生大黄50g,儿童25~30g,煎成汤剂2OOml左右,每日一次顿服,平均用药16天。结果:80例急性黄疸型肝炎患者,退黄显效率为96.43%,退黄总有效率为98.81%[中西医结合杂志,1984,4(2):88]。
2.淋证
如《太平惠民和剂局方》八正散,本品与车前子、萹蓄、栀子等同用,治湿热淋证。《普济方》大黄散,用大黄、乱发等分为散,温水调下,治血淋热痛不可忍。《本草纲目》引《简便方》,用大黄为末,每服六钱,以鸡子一个,破顶入药,搅匀蒸熟,空心食之,治赤白浊淋。《疡科心得集》分清泻浊丸,用大黄与西珀为伍,治肝经湿火,淋浊管痛,小溲不利。
3.水肿脚气
如《普济方》大黄丸,用大黄、白术、防己各等分,为末蜜丸,米饮服下,治水肿,利小便。《医学正传》导水丸,用大黄与黄芩、黑丑、滑石共研末为丸,温水送下,治脚气跗肿疼痛,或发热恶寒,湿热大盛者。
【用法用量】
3~15g,用于泻下不宜久煎;外用适量,研末敷于患处。生大黄泻下力强,熟大黄泻下力缓,长于泻火解毒;酒大黄功善活血,且善清上焦血分热毒;大黄炭长于凉血化瘀止血。
【使用注意】
本品为峻烈攻下之品,易伤正气,如非实证,不宜妄用;本品苦寒,易伤胃气,脾胃虚弱者慎用;其性沉降,且善活血祛瘀,故孕妇、月经期慎用。因其色素易从乳汁排泄,导致婴幼儿不明原因的腹泻,故哺乳期妇女不宜使用大黄。
【按语】
一、关于大黄“利尿”的讨论
关于大黄的利尿作用,在古代文献中早有明确记载。如《药性论》谓能“利水肿”。《日华子本草》谓其“利大小便”。《本草纲目》谓能治“小便淋沥”。《医学衷中参西录》谓其“兼利小便”。并曰:“大黄之色服后入小便,其利小便可知”。说明大黄确有利尿作用。《中国药典》2010年版一部明确大黄能“利湿”,用于“黄疸尿赤,淋证、水肿”。
现代药理研究证实,大黄及其成分单体能使尿量增多,尿钠与钾含量明显增加[中华儿科杂志,2005,43(9):711]。家兔灌服大黄素、大黄酸30mg/kg,2~4小时后,尿量、排钠和排钾量达到高峰,大黄素、大黄酸和芦荟大黄素对兔肾髓质Na + -K + -ATP酶有较强的竞争性抑制作用[药学学报,1988,23(1):17]。
《普济方》大黄丸以之与白术、防己为丸,治水肿,利小便。《普济方》大黄散以之与乱发为散,治赤白浊淋。《医学正传》导水丸以之与黄芩、黑丑、滑石为丸,治脚气跗肿疼痛。成方制剂清淋颗粒(《2005年版临床用药须知》),本品与瞿麦、萹蓄、车前子等同用,清热泻火,利水通淋。用于膀胱湿热所致的淋证、癃闭;尿毒灵灌肠液(《2005年版临床用药须知》),用大黄、土茯苓、连翘等通腑泄浊,通利消肿,用于湿浊内阻、脾肾衰败所致的全身浮肿、恶心呕吐、大便不通、无尿少尿等。临床报道,用生大黄20g(后下),厚朴、枳壳各10g,车前子15g(包煎),随症加减。治疗癃闭65例,疗效满意。其中,产后及手术后癃闭服1或2剂小便即通利,老年癃闭服3~5剂则尿路畅达[中国乡村医生杂志,1997,(12):38]。现行《中药学》教科书对大黄利尿作用并无明确记载,应予以重视。
二、关于大黄“健胃”的讨论
《本经》谓能“调中化食”。《神农本草经百种录》谓能“调中化食,助肠胃运化之力”。研究表明,大黄味苦,饭前小量口服,不仅不会引起腹泻,反而会刺激味觉感受器,以提高食物中枢的兴奋性,增强食欲和胃液分泌,从而起到健胃作用[陕西中医,1990,11(5):233]。大黄小剂量可促进胃液分泌,对离体胃有促进胃运动的作用,但大剂量对胃蛋白酶有抑制作用[大黄的药理与临床应用.兰州:甘肃科学技术出版社,1986:51]。大黄能促进胃黏膜PGE生成,增强胃黏膜屏障功能,防止受乙醇或吲哚美辛等药的损害[生理科学,1989,9(3):30]。生大黄煎液体外试验对胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶的活性有明显抑制作用,但对胃蛋白酶的活性没有明显影响[中药通报,1981,(3):25]。
临床报道,用大黄液与多潘立酮试治非溃疡性消化不良(non-ulcer dyspepsia,NUD)各16例,近期疗效与远期疗效大黄液均优于多潘立酮[中国乡村医生杂志,1991,(10):22],提示大黄有调整胃肠功能障碍的作用。以大黄250g,大枣(去核)500g,炒炭成性,研末混匀后口服,治疗小儿消化不良的效果满意[湖南医药杂志,1979,(2):42]。用生大黄粉200~300mg/kg,分3~4次,每次溶入3~5ml温水,口服或鼻饲,于喂奶前30分钟喂入。结果:胃潴留、腹胀消失时间,恢复到出生体重、奶量达到20ml/kg所需时间明显缩短,与治疗组比较均有显著差异( P <0.01)[陕西中医,2011,32(3):281]。焦树德《用药心得十讲》记载,遇有怵服汤药、每喝汤药即吐者,把汤药煎好后,可先用大黄、甘草各1g,煎水一小杯,慢慢喝下,服后过15~20分钟如不吐,再服原来的汤药即可不吐。成方制剂大黄酊(《浙江省药品标准》1983年版),用大黄、甘油、乙醇制成酊剂,功能健胃,用于食欲缺乏,消化不良。由此可见,大黄确有健胃,助消化之功,但与用量密切相关。一般而言,大黄在3g以下,泻下作用不明显,且有健胃助消化之功;3g以上,随着剂量的增加,泻下作用增强。
三、关于大黄“抗衰老”的讨论
自由基学说在生物衰老和疾病发生和发展过程中占有重要位置[新中医,1993,(2):55]。不同浓度大黄水煎液可显著增强小鼠血中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性,使体内有毒的超氧阴离子自由基( )得以清除,阻止其引起的自由基连锁反应[新乡医学院学报,1996,13 (1):13]。大黄水煎液对小鼠肝匀浆过氧化脂质(LPO)生成具有抑制作用,浓度为0.625mg/ml时,抑制率为27.3%[天津中医,1988,(6):21]。大黄能清除 、过氧化氢(H 2 O 2 )和其他活性氧,抑制脂质过氧化,是一种有效的抗氧化剂[中国药学杂志,1996,31(8):461]。大黄能降低老龄小鼠心、肝、脑、丙二醛(MDA)含量,增强老龄小鼠PBC及SOD活性,具有延缓体内自由基形成,增强机体内自由基损伤的作用[中华中医药学刊,2007,25(7):1510]。
学习记忆减退是衰老的重要指标之一。大黄水提取物能增强自然衰老小鼠的学习和记忆能力,并对由东莨菪碱(Scop)、亚硝酸钠(NaNO 2 )和40%乙醇分别引起的小鼠记忆获得、巩固及再现障碍模型有较显著的改善作用[中药材,2010,24(10):728],使小鼠进入暗室的潜伏期延长、错误次数减少、动物错误反应率降低,具有改善学习记忆的功能[中国老年学杂志,2005,25(11):1362]。
有人从骆驼饮大黄水受到启发,西北地区多牧养骆驼,以膘肥、体壮、毛质好著称,且寿命也长。其主要一条经验是经常给骆驼饮大黄水。据调查,一般骆驼的寿命为28~35年,但长饮大黄水的骆驼寿命则一般为35~42年,多活5年以上,由此看出大黄有抗衰老作用。通过对120名常饮大黄水和不服大黄的同龄人进行调查,结果:常饮大黄水的人寿命在70岁以上者占85%;不服大黄的同龄人寿命在70岁以上者占33.4%。二者差异显著,提示大黄有抗衰老作用。调查发现,常服大黄的人不易患感冒,对疾病的抵抗力强;头脑清醒,无头痛头晕等火热症状;无老年性便秘及前列腺肥大;肠胃消化功能好,食欲强;肾功能好,无尿频、尿急现象,耳聪目明[中医药研究,1991,(4):49]。大黄推陈致新是抗衰老之本。常服本品,可使肠道通畅,增进食欲,血脉周流,继而增强体质,祛病延年。每天服用3~6g大黄较为适宜。对108名健康自愿者给予临床剂量或大于临床剂量时,其胃肠道反应、各大系统功能、血生化、免疫功能等都无明显不良反应[中医药信息,1996,(3):24]。
四、关于大黄“推陈致新”的讨论
《神农本草经》首先提出大黄能“推陈致新”。《本草经疏》谓大黄“其性猛利,善下泄,推陈致新无所阻碍,所至荡平,有戡定祸乱之功,故号将军。”《本经逢原》言大黄“其功专于行瘀血,导血闭,通积滞,破癥瘕,消实热,泻痞满,润燥结,敷肿毒,总赖推陈致新之功”。可见,推陈致新是对大黄多种功效的高度概况,充分体现了大黄的临床应用特点。大黄推陈致新,贵在一个“通”字。根据“六腑以通为用”的理论,本品用于六腑病,有毒能散,有热能清,有滞能消,有瘀能化,有毒能散,有阻能通,出血能止,瘀浊能排[湖南医药导报,2006,2(增刊):48]。诸如无形之邪热,有形之燥屎、瘀血、水饮、药食积滞、虫积等均属于大黄推陈致新的应用范围。证诸临床,大黄可广泛用于内科急症、急腹症、肝胆疾病、消化道疾病、泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、心血管疾病、感染性疾病,甚至在外科、妇科、儿科、皮肤科、精神病科等多种疾病,尤其在治疗急腹症方面具有较好疗效,展示了广阔的运用前景。
如治疗急性肠梗阻:取生大黄粉9g(老人、儿童减半),用开水冲服或胃管注入,每日2次。共观察44例,一般服药1~3次,在4~24小时可排气、排便,腹胀、腹痛减轻,胃肠功能恢复,有效率为97.7%[陕西中医,1984,5(8):33]。治疗急性胰腺炎:用大黄煎剂30~60g,每1~2小时服1次。基本症状控制后,改用大黄片3g,每日2次巩固疗效。共观察100例,全部有效。平均2天尿淀粉酶恢复正常,3天腹痛消失,5天黄疸及发热消退,6天转氨酶恢复正常[中西医结合杂志,1982,(2):85]。治疗胆绞痛:用生大黄10~20g,木香10g,加开水300ml浸泡10分钟后,频频饮用。共观察45例,显效21例,有效20例,无效4例,总有效率为91.1%[中西医结合杂志,1991,(3):183]。治疗胆道蛔虫病:用大黄600g,分3次煎服,每天1剂,待水沸后投入大黄煎约5分钟即可,服完后做B超复查,40例患者全部有效[中西医结合杂志,1992,12(8): 464]。治疗中毒性肠麻痹:在治疗原发病的基础上,取大黄(小于1岁5~10g,1~3岁10~15g,4~6 岁15~20g,7~10岁20~30g),用开水50~100ml浸泡,待水温约37℃时行直肠灌注,保留10~20分钟,每日2~3次,治疗50例小儿中毒性肠麻痹,痊愈42例,好转6例,无效2例。多数在0.5~2小时见效,1~3日大便通畅[四川中医,1998,(4):13]。
中国工程院院士吴咸中教授对使用大黄治疗急腹症40年来的经验进行了总结和回顾,提出大黄具有五方面的药理作用:一是调整胃肠运动;二是改善血液循环;三是清洁肠道,减少毒素吸收;四是保护肠屏障;五是调整免疫,保护器官[中国中医药报,2003-10-20(4)]。对大黄推陈致新予以现代科学的阐释,具有重要的理论价值和实践指导意义。
【现代研究】
一、化学成分
大黄主含蒽醌类成分(如芦荟大黄素、大黄素、大黄酸、大黄素甲醚、大黄酚),结合蒽醌类成分(如掌叶大黄素、大黄素甲醚-8-葡萄糖苷、芦荟大黄素-8-葡萄糖苷),双蒽醌类成分(如番泻苷A、B、C、D),尚含鞣质、有机酸和雌激素样物质等。
二、药理作用
大黄具有调节胃肠运动作用,能增加肠推动性运动,使肠蠕动亢进;并能抑制大肠水分吸收,刺激肠黏膜分泌,促进排便;所含鞣质对胃肠运动有抑制作用,可抑制肠道蠕动,阻碍胃内容物向肠道移行,引起继发性便秘。大黄在体内外对多种细菌(葡萄球菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌等)、病毒(柯萨奇病毒、带状疱疹病毒、流感病毒等)均有一定的抑制作用。对肝、肾、胰具有保护作用,能抗肝损伤,促进胆汁分泌;保护肾功能,抑制肾炎发展,缓解肾损害;抗急性胰腺炎,能有效缓解胰腺损伤程度,加速胰腺组织的再生和修复。对血液循环系统具有双向调节作用,大黄炭能使循环血流速度变慢,红细胞聚集,局部血液黏滞性升高而止血;生大黄、酒大黄能改善实验性瘀血,具有活血作用。大黄及其成分单体(emodin、rhein)能使尿量增多,尿钠与钾含量明显增加;此外,尚有抗炎、抗溃疡、抗纤维化、降血糖、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗肿瘤、抗衰老等多种药理作用。
三、临床新用
1.治中枢性高热
取生大黄30g,放入400ml冷水中,浸泡20分钟后,温水煮沸10分钟,取汁300ml,待药凉后灌汤,并保留10分钟,每天2次,共用2次。36例患者经此治疗后体温均有下降,最低体温37.2℃,最高体温38.0℃[中国中医药科技,1999,6(4):226]。
2.治小儿高热
取大黄浸汁液(大黄洗净,加沸水中浸泡30分钟)50~80ml,选择细小肛管,先清水清洁灌肠1次,再行药物灌肠。31例患儿灌肠后0.5~1小时均达到退热目的,降温幅度为0.5~3℃[吉林中医药,1989,(6):14]。
3.治小儿肺炎
在常规治疗的基础上,将大黄研成细末,用水调成糊状涂在纱布上,敷贴于肺炎的体表投影部位或水泡音明显处,即前胸、后背,以患侧为主,每次贴敷0.5~1小时,每天1次,连敷3~5天。共观察100例,并与常规治疗组(对照组)比较。结果:两组患者经治疗后,均痊愈出院。但观察组患者在肺部水泡音消失时间、肺部病灶吸收时间及治愈天数方面优于对照组( P <0.01)[中医儿科杂志,2009,5(2):46]。
4.治腱鞘炎
取大黄10g,研成粉末状,用白醋调和成泥糊状,敷于患处。每天1次,3天为1个疗程。共观察30例,痊愈19例,有效9例,无效2例[浙江中医杂志,2011,46(8):622]。
5.预防切口感染
取大黄30g,芒硝120g。研粉,装入10cm×20cm大小之布袋内,置于切口敷料外面。2~3天更换1剂,至拆线后2~3天止。2600例经腹手术患者未发生1例切口感染,各类切口全部甲级愈合[辽宁中医杂志,1996,23(3):136]。
6.治胆系感染
用大黄15g,加水150ml,煎10~15分钟,待药凉后空腹服下,每日分4~6次服用,5~7天为1疗程。60例中治愈16例,显效28例,有效12例,无效4例,总有效率为93.3%[中国乡村医药杂志,2008,15(2):45]。
7.治慢性肾衰竭
在常规治疗基础上,将温度为36~37℃的大黄液(大黄20g,煎至每袋200ml)行保留灌肠45~60分钟,每天1次,治疗21天为一疗程。结果:68例中显效14例,有效48例,无效6例,总有效率91.2%,疗效优于常规治疗组( P < 0.05)[医学信息,2011,24(1):110]。
8.治疗肠伤寒
用大黄3份,白及2份,共研末。每次1~3g,日3次口服。治疗肠伤寒出血78例,显效61例,有效13例,无效4例,总有效率为94.9%[四川中医,1986,(8):43]。
9.治外科手术后的腹胀
取生大黄粉30g,用300ml温开水调和后保留灌肠。一般病例1次即可,重症患者可酌情每日增加1次或2次,至临床体征好转为止。治疗90例,结果:显效79例,好转7例,无效4例[河南中医,1991,11(4):35]。
10.治输液渗出水肿
取生大黄粉适量,用冷水调成糊状敷于患处,每日敷药1次,症状严重者可换药2次。32例全部治愈。敷药1次治愈26例,敷药2次以上治愈者6例[江苏中医药,2007,39,(8):69]。
11.治肥胖症
用大黄片每次4~10片,每日1~3次,饭前30分钟服,使大便每日保持3次。同时控制主食。治疗3个月后,有效率为96%,腹围减少率61.5%~89%[上海中医药杂志,1991,(6):32]。
12.治排卵功能失调
将大黄烘干研末,装入胶囊,每次服1g,每日2次,于月经后开始服药,连服3~6个月,共观察70例。结果:排卵51例,有效10例,无效9例[中医杂志,1990,(4):34]。
13.治银屑病
生大黄3~15g,熟大黄6~20g,制成煎剂(生大黄后下),日1剂,分早晚2次服。外用:生大黄、熟大黄各30g,用30%乙醇100ml浸泡1周,取汁外搽患部,每日1~2次。搽药后用手在患部摩擦5~10分钟,使局部有微微发热感。治疗银屑病45例,痊愈28例,好转12例,无效5例[陕西中医,1990,11(11):514]。
14.治宫颈糜烂
在窥阴器下将适量大黄粉均匀撒布于糜烂的宫颈及阴道后穹隆处,并以带线的消毒棉球塞阻阴道,24小时后取出棉球,每隔2日换药1次。86例中,Ⅰ度糜烂患者29例,经2~4次治疗后,全部治愈;Ⅱ度糜烂患者41例,经5~6次治疗后,治愈率为87.8%;Ⅲ度糜烂16例,经7~15次治疗后,治愈率为87.5%。总治愈率为91.8%[甘肃中医学院学报,2003,20(2):23]。
15.治脂溢性皮炎
取生大黄100g,冰片20g,食醋250g,于密封瓶中浸泡7天备用。外涂患出,每日3~4次用。45例患者,治愈20例,显效15例,有效5例,无效5例[上海中医药杂志,1988,(9):34]。
16.治高脂血症
用祛脂胶囊(每粒含大黄生药0.25g),每次0.25g,每日3~4次,一个月为1疗程。共观察42例,治疗一个疗程后复查,30例胆固醇平均下降42.8mg%,有效率为81.3%;甘油三酯平均下降54.98mg%,有效率为87.5%[中医杂志,1992,(1):7]。
17.治慢性前列腺炎
将生大黄90g放入砂锅内加水400ml左右,煎水倒入瓷盆中熏洗会阴部,待药液不烫手时,再用毛巾浸液擦洗会阴处,同时用手指在局部作顺时针按摩,早晚各1次,每次30分钟,每剂大黄熏洗2次。每次熏洗完毕后,取中极、会阴两穴,用生姜汁调制的大黄末外敷。体质强壮或有热象者,每日可用3~6g生大黄泡茶饮。年高体弱无明显热象者,每日可用3~6g制大黄煎水20分钟后饮服。以上3种方法同时治疗15天。共观察60例,治愈者56例,显效3例,有效1例[湖南中医杂志,1993,9(2):14]。
芒硝(《名医别录》)
为含硫酸盐类矿物芒硝族芒硝经精制而成的结晶体。主产于河北、河南等海边地或盐场附近。全年均可提炼,以秋、冬二季为好。药材性状:味咸,微苦,性凉。以条块状结晶,无色,透明者为佳。其炮制品名称有:朴硝、牙硝、马牙硝、风化硝、玄明粉、元明粉等。
【历史】
芒硝,原作芒消。《雷公炮炙论》云:“芒消是朴消中炼出,形似麦芒者,号曰芒消。”《本草纲目》云:“此物见水即消,又能消化诸物,故谓之消。”因其结晶形似麦芒,且易在水中溶解(消失)而得名芒消。又因其为矿石类药物,故易“消”为“硝”,名芒硝,今多用此名。
芒硝首载于《名医别录》,云:“味辛,苦,大寒。主五脏积聚,久热,胃闭,除邪气,破留血,利大小便及月水,破五淋,推陈致新。”揭示了芒硝清邪热,破瘀血,通大便,利小便的基本功效,颇为后世所推崇。《药性论》谓“能通女子月闭,癥瘕,下瘰疬,黄疸病,主堕胎。患漆疮,汁傅之。主时疾壅热,能散恶血。”对芒硝活血散瘀的功用予以充分肯定。《医学启源》将芒硝的功用归纳为三方面,即“治热淫于内一也,去肠内宿垢二也,破坚积热块三也。”突出了芒硝清热、泻下的功用特点。《本草经疏》认为,芒硝“无坚不磨,无结不散,无热不荡,无积不推,可谓直往无前,物无留碍之性。”这是对其“推陈致新”的最好诠释。《本草纲目》谓其“通治积热诸病有神效”,这是对芒硝清热作用的高度认同。《药品化义》认为“芒消味咸软坚,故能通燥结,性寒降下,故能去火烁,主治时行热狂,六腑邪热或上焦膈热或下部便坚。”为芒硝泻下、软坚、清热功效的确立和临床应用提供了理论支持。
【性能】
咸、苦,寒。归胃、大肠经。
【功效】
泻下通便,润燥软坚,清热消肿。
【应用】
一、胃肠积滞证
本品苦寒能泻热通便,味咸能润燥软坚,能使坚硬燥结之大便软化,有利排出。故为“咸能软能下”的代表性药物,亦为治里热燥结之要药。大凡胃肠实热积滞,大便燥结者,有推陈致新之妙,每与大黄相须为伍,以增强其泻下泄热之功,如仲景大承气汤、调胃承气汤(《伤寒论》)等,皆用芒硝以软坚泻下去实热。诚如《本草求真》所云:“热邪深固,闭结不解,用以苦咸以为削伐,则药与病符,自不见碍。”现代临床报道,将芒硝30g置于灌肠筒内,加入温度39~41℃的温水500ml,然后搅匀使芒硝全部溶化,常规灌肠。如法灌肠1次后,71例老年便秘患者中,15~20分钟开始排便者64例,21~26分钟排便者7例;自行排便维持5~7天者30例,7~14天者26例[浙江中医杂志,2002,(3):109]。用芒硝腹壁外敷(芒硝100~500g,装入棉布袋内,封闭后平铺于腹部,每日1~3次)辅助治疗肠梗阻取得较好疗效,52例肠梗阻患者中,49例腹痛、腹胀消失,肛门排气排便恢复,复查腹部平片或腹部透视未见梗阻征象,有效率为91%[现代中西医结合杂志,2006,15(10):1360]。
二、热毒证
芒硝外用有清热消肿之功,可广泛用于热毒病证。
1.外科病症
如《千金要方》以之与生地、(豆)豉同捣外敷,治一切痈肿。《梅师集验方》用芒硝水调外涂,治火丹毒。临床报道,取冰片、芒硝,按1∶10的比例混匀研末备用。按病变范围大小,取适当纱布一块展平,将所备冰片芒硝散适量均匀地撒在纱布中央,约0.5cm厚,包好,贴敷患处,每2~3天更换1次。共治疗外科感染230例患者,均治愈,平均换药3次[中西医结合杂志,1984,(5):272]。取冰片、芒硝,按1∶10的比例混匀研末备用。视创面大小将冰片芒硝散均匀置于辅料上,贴敷患处,隔日换1次。共治疗蜂窝织炎60例,治愈38例,显效10例,好转8例,无效4例,总有效率为93%[医学理论与实践,1991,4(2):32]。取芒硝、大蒜各30~60g混合碾成糊状备用。用凡士林纱布垫于患者麦氏区,将该药均匀涂抹于纱布上,固定。每日或隔日更换1次。治疗阑尾脓肿86例,其中治愈81例,无效5例[实用医学杂志,1987,(5):47]。
2.五官病症
《本草求原》云:“马牙消治齿痛,食蟹龈肿,喉痹肿痛,重舌口疮,鹅口”。《药性论》云:“末筛点眼及眼药中用,甚去赤肿、障翳、涩泪痛”。临床可用于咽痛、口疮、目赤等五官科疾患。如《医学广笔记》以之与胆矾、雄黄、明矾共研,吹入喉中,治乳蛾。《简要众济方》用马牙硝细研,于舌上掺之,治小儿鹅口。《普济方》用风化硝或芒硝研末,随左右鼻内吹之,治牙疼。《圣济总录》用马牙消研极细末点眼,治暴赤眼;《孙真人食忌》用芒消研细末点眼,治眼有翳。《圣济总录》以之与龙脑、蕤仁为散,入黄蜡熔和,绵裹塞耳中,治耳聋。
此外,本品尚有回乳之功,局部外敷,可使乳汁减少,乳房胀痛减轻。临床报道,取芒硝150g用纱布包裹,分敷于两乳房上并固定,24小时后取下,如两乳房胀感同前,应重新更换1次。40例中,于用药后2天内回乳34例,3天内回乳4例,无效2例[中国中药杂志,1999,24(10):634]。
【用法用量】
6~12g,一般不入汤剂,多冲入药汁内或开水溶化后服。外用适量。
【使用注意】
孕妇慎用;不宜与硫黄、三棱同用。
【按语】
一、关于芒硝“基源”的讨论
消石、朴消皆始载于《神农本草经》,并作为两个品种列为上品,并谓消石“一名芒消”。而芒消入药,始于《名医别录》,名曰:“生于朴消”。由于“芒消”名称相同,后世有些本草不分来源,不分实质,从而导致文献记载的混乱,以致两种芒消名实难辨,一直延续到宋代。如《本草经集注》云:“按《神农本经》无芒消,只有消石,名芒消尔。后名医别载此说,其疗与消石正同,疑此即是消石。”陶隐居对芒消是否为消石持不肯定的观点。《新修本草》云:“今炼粗恶朴消,淋取汁煎炼作芒消,即是消石。《本经》一名芒消,后人更出芒消条,谬矣。”认为芒消就是消石,否认同名异物之说。《开宝本草》对此提出了质疑,认为“唐注以此为消石同类,深为谬矣”。《本草图经》也对时弊提出了批评,曰:“今医方家所用,亦不复能究其所来,但以未炼成块,微青色者为朴消;炼成盆中上有芒者为芒消,亦谓之盆消;其芒消底澄凝者为消石。”尽管如此,关于诸消(尤其是芒消和消石)的基源问题仍然混乱不清。如《本草衍义》记载,朴消“是初采扫得,一煎而成者,未经再炼治”;芒消“生于朴消。乃是朴消以水淋汁,澄清,再经煎炼,……遂结芒有廉棱者”;消石“是再煎炼时已取讫芒消凝结在下如石者”;英消“是消之精英者,其味甘,即马牙消也”。寇氏认为,“四物本出于一物。由此煎炼,故分出精粗,所以其用亦不相远”。
明代李时珍力排众议,认为“诸消,自唐晋以来,诸家皆执名而猜,都无定见。”他在《本草纲目》中明确指出:“此物见水即消,又能消化诸物,故谓之消。生于盐卤之地,状似末盐,凡牛马诸皮须此治熟,故今俗有盐消、皮消之称。煎炼入盆,凝结在下,粗朴者为朴消,在上有芒者为芒消,有牙者为马牙消。《神农本经》止有朴消、消石,《名医别录》复出芒消,宋《嘉祐本草》又出马牙消。盖不知消石即是火消,朴消即是芒消、马牙消,一物有精粗之异尔。诸说不识此,遂致纷纭也。”故将朴消、芒消、牙消一并论述,不仅明确了芒消的来源,而且指出了诸消的区别。由斯观之,《名医别录》所载“芒硝”是朴消的炼制品,而《神农本草经》所载“芒硝”是硝石的异名。二者同名异物,不能混为一体。《中国药典》2010年版将芒硝的基源确定为含硫酸盐类矿物芒硝族芒硝经精制而成的结晶体。
二、关于芒硝“利尿”的讨论
《名医别录》谓能“利大小便”,《汤液本草》谓其“总主大小便难,溺涩秘结,俱为水少。”说明芒硝不仅能通大便,亦能利小便。故《本草汇言》称之为“通利大小二便之药”。明以降,芒硝通大便的作用得到了普遍的认同,而利小便的功效在本草著作中则鲜有记载,渐被湮没。事实上,芒硝利小便之功在方书和其他古籍中不乏记载。如《圣济总录》芒消散(芒消、赤茯苓)治膀胱结热不通;芒消汤(芒消、冬葵子、滑石)治关格不通,脬肠妨闷,大小便不通。《太平圣惠方》芒消散(芒消、大黄、栀子仁、甘草、黄芩)治发背,大小便不通,心神烦躁,脐腹妨闷。清初著名诗人王士禛《香祖笔记·卷八》记载,“治小便不通,芒硝一钱,研细,以龙眼肉包之,细嚼咽下,立愈。”现代临床报道,芒硝小剂量内服有利膀胱、导癃闭之功,治老年热结水腑小便不通者效著,治疗35例,其中29例效果满意;又治疗早期肝硬化腹水82例,有效68例[中医杂志,1993,34(11):647]。用芒硝敷脐,治尿潴留有捷效[中医杂志,1993,34 (10):581]。此外,用大黄、芒硝外敷治疗会阴水肿[南通医学院学报,1993,13(3):297],用芒硝百部散(芒硝、百部、地榆等)治疗肛门水肿[江西中医药,1985,(5):54]等,均获得较好疗效。现代成方制剂尿路通片(《2005年版临床用药须知》)以之与金钱草、海金沙、冬葵子等为伍,清热利湿,通淋排石,用于下焦湿热所致的石淋,症见腰痛、尿频、尿急、尿痛、淋沥不爽等。可见,芒硝利尿之功不容忽视,应该引起关注,并加以研究。
三、关于芒硝“活血”的讨论
《名医别录》谓能“破留血”。《药性论》谓能“通女子月闭,癥瘕。……能散恶血。”《药品化义》:谓其“因咸走血,亦能通经闭,破蓄血”。从本草记载分析,芒硝有活血之功,可用于经闭、癥瘕等瘀血证。实验研究表明,用芒硝水溶液湿敷对外伤性血瘀模型大鼠有好的治疗作用。可显著降低全血黏度、全血低切还原黏度及红细胞聚集指数,可显著改善动物的病理组织损伤[中华中医药杂志,2011,26 (8):1719]。临床报道,取芒硝20g,兑入25~40℃热水100ml中,充分溶化制成20%溶液,湿敷或浸泡患处,每天3次,每次30ml。治疗软组织损伤16例,结果治愈12例,显效3例,无效1例,总有效率为93.75%。对挫伤、扭伤疗效显著,韧带损伤效果较差[邯郸医学高等专科学校学报,1999,12(2): 124]。以芒硝为主,配伍大黄、栀子、桂枝等,共研末,水调或醋调,局部外敷。治疗扭挫伤114例,结果:3天治愈率为16.67%,5天治愈率为82.45%,9天治愈率为0.28%[内蒙古科技与经济,2000,(2): 61]。由此可见,芒硝外用能改善局部血液循环,有利于肿胀的消除。至于内服可否治疗瘀血病证则鲜有报道。因此,关于芒硝活血散瘀功效的认定还有待时日。
四、关于芒硝“不宜与硫黄、三棱同用”的讨论
《中国药典》1995年版在芒硝【注意】项中没有涉及配伍禁忌的内容,其后历版《中国药典》均有所涉及。如2000年版和2005年版记载芒硝“不宜与三棱同用”。2010年版在此基础上又有所扩展,认为芒硝“不宜与硫黄、三棱同用”,这对临床安全用药具有重要的警示作用。
金元以降,“十八反”、“十九畏”歌诀甚为流行,历来视为配伍禁忌的典范。明代刘纯《医经小学》“十九畏歌诀”云:“硫黄原是火中精,朴硝一见便相争”;“牙硝难合京三棱”。明确指出朴硝不宜与硫黄同用,牙硝不宜与三棱为伍。如前所述,芒硝、牙硝均为朴硝的炼制品,三者同源异流。既然朴硝、牙硝都有相畏的内容,那么芒硝亦概莫能外。这可能就是《中国药典》记载芒硝配伍禁忌的缘由。事实上,“十九畏”作为配伍禁忌,历来存在分歧。无论从文献研究、临床报道和实验观察来看,尚无一致的结论。更何况“十九畏”并为涉及芒硝。因此,芒硝能否与硫黄、三棱同用还有待深入研究。
五、关于芒硝“煎服法”的讨论
关于芒硝的煎煮方法最早可追溯到《伤寒杂病论》。仲景用芒硝,均强调“去滓,内芒硝”,然后上火“微沸”或“微煮”。即将芒硝冲入汤液中,再微煎至沸即可服用。所谓“后纳微煮”(《本草思辨录》)是仲圣用芒硝的一大特色。《本草经集注》云:“芒消、饴糖、阿胶皆须绞汤竟,内汁中,更上火两三沸,烊尽乃服之。”认为芒硝和胶质类药物都应先入汤溶化,再煮沸服用。然而,芒硝的传统服用方法未能得到很好的传承,甚至被边缘化或弃置不用。
《本草纲目》认为,芒硝有“见水即消”的特性,说明芒硝的水溶性较好,入汤无需煎煮。试验研究表明,芒硝主要成分为硫酸钠,硫酸钠溶于水后,电离成2个Na + 和1个 ,离子在溶液中水化,会使其他成分的溶解度降低,提示芒硝在中药组方不与其他药物共煎[中国实验方剂学杂志,2011,17 (1):72]。有鉴于斯,2010年版《中国药典》将芒硝的用法规定为“一般不入汤剂,多冲入药汁内或开水溶化后服”,符合临床用药实际。
六、关于“朴硝、芒硝、玄明粉”的区别与应用
朴硝为天然产品加热水溶解,去渣冷却后析出的结晶;芒硝系指用朴硝与萝卜共煮后所得的重结晶;玄明粉是指芒硝经风化失去结晶水而成白色粉末,又名风化硝。三者同源异流,功用相似。“皆通大肠之实结”(《得配本草》)。因炮制方法不同而名称有异,其药性峻缓有别。《本草蒙筌》认为,朴硝“力紧”,芒硝“力缓”,玄明粉“缓而又缓”,临床应用当区别对待。一般而言,朴硝为其粗制品,杂质较多,故临床多作外用,治疗疮痈肿毒、乳痈初起等;芒硝质地较纯,泻下力强,主要用于实热积滞、大便燥结等;玄明粉质地最纯,但临床多外用治口腔、眼部疾患。
【现代研究】
一、化学成分
本品主含含水硫酸钠(Na 2 SO 4 ·10H 2 O)。尚含少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等无机盐。
二、药理作用
芒硝溶化或煎汁内服后,其硫酸钠的硫酸根离子不易被肠黏膜吸收,在肠道内形成高渗盐溶液,吸附大量水分,使肠道扩张,引起机械刺激,促进肠蠕动,从而发生排便效应。其对肠黏膜也有化学性刺激作用,但并不伤害肠黏膜。空腹服用,同时饮用大量温开水,一般服后4~6小时排出流体粪便。芒硝对常见致病菌无抑制作用,对二甲苯所致小鼠耳郭肿胀有一定抑制作用[现代中西医结合杂志,2003,12(20):2155]。芒硝外用可以消肿,改善血液循环,但量效关系不明显[中华中医药杂志,2011,26 (8):1719];能明显促进动物模型大鼠腹部手术后的胃肠推进功能( P <0.05),使胃液分泌增加( P <0.05),并使总酸度增高,有利于术后胃肠功能的康复[广医医学,2006,27(7):958]。
三、临床新用
1.治恶性腹腔积液
取芒硝500g腹壁贴敷,隔日1次,1周为1疗程。治疗晚期恶性腹腔积液患者32例,其中显效5例,有效22例,无效5例,总有效率为 84.4%[中国当代医药,2010,17 (33):54]。
2.治肠麻痹
取芒硝100g,用纱布包好置脐上,必要时24小时可重复使用。治疗肠麻痹150例,多数患者在用药后4~10小时出现肛门排气,腹胀消失,少数患者缓解不明显,继续使用,一般于48~72小时症状基本缓解[齐齐哈尔医学院学报,1998,19(2):36]。在抗感染,改善循环,纠正电解质紊乱等抢救措施的同时,用芒硝100~200g,装入布袋内,外敷于中下腹部;再置热水袋于布袋上热敷0.5~1小时。285例中毒性肠麻痹患儿中,4小时内痊愈118例,好转158例,无效9例,总有效率达96.8%[江苏中医,1997,18(10):20]。
3.治急性前庭大腺炎
取芒硝60g,冰片3g。用纱布制成的药袋敷于患处,10天为1疗程。共治疗58例,其中37例痊愈,占64%;21例显效,占36%[中医外治杂志,1996,(6):26]。
4.治单纯性胰腺炎
取大黄、芒硝等量,共研细末,过120目筛备用。使用时先将肚脐洗净,将药末用0.9%氯化钠溶液搅拌成糊状,敷脐,24小时换药1次,3次为1疗程。本组30例,治愈24例,显效6例。其中1个疗程治愈13例,2个疗程治愈11例[吉林中医药2002,22(5):37]。
5.治胆囊炎
取芒硝50g,冰片5g研粉混匀,敷于腹部胆囊投影区,固定,3天换药1次。治疗50例,其中敷药2次症状体征消失38例,敷药3次症状体征减轻10例,无改善2例[中国乡村医药杂志,2005,12(2):44]。
6.治静脉炎
取芒硝200g,加冰片5g,溶于1000ml蒸馏水中,使之完全溶解,经高压灭菌后备用。放入无菌纱布,待浸透后取出,敷于患部。每日2次,每次30分钟,直至痊愈。治疗输液所致静脉炎59例,治愈57例,有效2例[山西护理杂志,1998,12(6):264]。用血竭芒硝散(芒硝300g,血竭、威灵仙各12g,冰片10g,三七60g)适量加醋、甘油调成糊状,涂于纱布上,敷于红肿处,每日2~3次,每次1小时。治疗血栓性浅静脉炎34例,临床治愈12例,显效13例,有效6例,无效3例,总有效率为91.2%[中医药临床杂志,2004,16(2):116]。
7.治湿疹
取芒硝50g,溶于沸水1000~1500ml,先趁热气上蒸之时熏其患部,待药液热度下降后再以其洗之。每日早晚1次,每次约30分钟,5天为1疗程。600例中痊愈360例,显效120例,有效96例,无效24例,总有效率为96%[中医外治杂志,2000,9(4):13]。
8.用于纤维结肠镜检查前清洁结肠
患者于检查当日早晨禁食,空腹服芒硝胶囊(每粒含芒硝粉1g)24粒(年老、体弱或腹泻次数较多者可适当减量3~5粒,便秘者可增服3~5粒),嘱患者多饮水,中午可少进普通饮食。下午排空大便即可做结肠镜检查(服药至结肠镜检查时间不少于6小时为宜)。共观察622例,结果结肠清洁445例,较清洁156例,不清洁21例,总有效清洁率为96.6%[山西职工医学院学报,1997,7(2):28]。于检查术前5小时服药,取芒硝25g,以开水300ml冲化顿服。共观察72例,全部排便,服药后排便时间1~4小时,平均1.8小时,排便次数2~5次,平均2.8次。肠道清洁较彻底,基本无残留粪便与气体[中国农村医学,1996,24(3):52]。
附:西瓜霜
本品为葫芦科植物西瓜 Citrullus lanatus (Thunb.) Matsumu.et Nakai的成熟新鲜果实与皮硝经加工制成。性味咸,寒。归肺、胃、大肠经。功能清热泻火,消肿止痛。主要用于咽喉肿痛,喉痹,口疮。用法与用量:0.5~1.5g。外用适量,研末或吹敷患处。
番泻叶(《饮片新参》)
为豆科植物狭叶番泻 Cassia angustifolia Vahl和尖叶番泻 C.acutifolia Delile的干燥小叶。狭叶番泻主产于印度、埃及和苏丹;尖叶番泻主产于埃及,我国广东、广西及云南已有栽培。狭叶番泻在开花前摘取叶,阴干。尖叶番泻在果实成熟时采下枝条,摘取叶片,晒干。药材性状:气微弱而特异,味微苦,稍有黏性。以叶片大、完整、色绿、梗少、无泥沙杂质者为佳。生用。
【历史】
番泻叶原产于国外,功主泻下,药用叶片。因产地、功效和药用部位而得名。又名旃那叶、泻叶(《现代药物志》)、泡竹叶(《上海市中药饮片炮制规范》)。《美国药典》(24版)收载了番泻叶,并谓尖叶番泻的商品名称为Alexandria Senna,狭叶番泻的商品名称为Tinnevelly Senna。
本品在清代引入我国药用,番泻叶之名首见于王一仁的《饮片新参》(1935年),谓能“泄热,利肠腑,通大便”。迄今,番泻叶泻热通便之功用仍为临床应用的主体,且随着临床实践不断深入而运用范围日渐扩大。
【性能】
甘、苦,寒。归大肠经。
【功效】
泻热通便。
【应用】
积滞便秘
本品有苦寒降泄,泻热行滞,通便之功,作用较大黄缓和,为安全、有效、使用方便的泻下药,可用于多种原因所致的便秘,“不论慢性或临时性便秘均有效”(《中国药用植物图鉴》),尤以治热结便秘最宜。如2010年版《临床用药须知·中药成方制剂》通便宁胶囊,本品与当归、肉苁蓉为伍,治热结便秘,长期卧床便秘,一时性腹胀便秘,老年习惯性便秘;通便宁片,本品与牵牛子、砂仁、白豆蔻同用,治胃肠实热积滞之便秘。
临床报道,用番泻叶治疗多种便秘均有较好的防治作用。如用番泻叶5g,用100ml沸水浸泡30分钟后顿服,治疗长期卧床的便秘患者54例。结果: 6~12小时排便31例,13~18小时排便18例,无效5例,总有效率为90.74%[山西中医,2010,26(3): 59]。用番泻叶1.5~3g,开水泡代茶饮,治疗便秘86例。结果:6~12小时排便79例,24小时排便4例,无效3例[辽宁中医杂志,2005,32(11):1182]。用泻叶制剂(番泻叶100g,蜂蜜300g),番泻叶先包煎,沸后加入蜂蜜,再沸1次,静置冷却,装瓶备用,每次临睡前温服50ml,如晨起无便意,再加服1次,治疗便秘100例(习惯性便秘72例,术后继发便秘28例)。结果:治愈53例,好转44例,无效3例,总有效率为97.0%[中医药信息,2001,18(6)∶37]。用番泻叶1~1.5g,用200ml开水冲服或煮沸服,一次服下。治疗老年人排便困难者25例。结果:用药3天以内排便者24例,超过3天排便者1例,疗效明显优于果导片( P <0.05)[齐鲁护理杂志,2003,9 (1):44]。用番泻叶(8个月~6岁用1~3g,6~12岁用3~6g)开水冲泡,每晚睡前服用。治疗小儿功能性便秘26例,总有效率为88.45%[内蒙古医学杂志,2004,36(5):374]。用本品每日3~6g,重症可加至10g,开水浸泡后服,治疗老年性、高血压、产后、术后诸不同类型的便秘137例,总有效率为95.1%[中药通报,1987,(7):51]。用番泻叶70mg/kg,加开水150ml浸泡15分钟后服用,如有大便,则当天不必再服;如无大便,则可于6~8小时后再加开水150ml顿服;给药天数与化疗方案及止吐药使用天数一致。结果:预防化疗后便秘,有35例恶性肿瘤患者因化疗及止吐药引起便秘的有效率为91.4%,提示本品预防化疗后便秘有效[海峡药学,2011,23(5):90]。
【用法用量】
2~6g,后下,或开水泡服。
【使用注意】
妇女哺乳期、月经期及孕妇慎用。剂量过大,有恶心、呕吐、腹痛等副作用。
【按语】
一、关于番泻叶“止血”的讨论
关于番泻叶“止血”的问题,本草鲜有记载。药理学研究表明,番泻叶不仅其所含的番泻苷A、B、C、D可增加血小板和纤维蛋白原,能缩短凝血时间、复钙时间、凝血活酶时间与血块收缩时间,而且有促进内凝血与抗纤溶作用,同时它所含的晶纤维及草酸钙簇晶又有明显局部止血作用,故对溃疡病并发出血能够起到良好的止血效果。临床报道,用番泻叶2g,研碎冲入150ml开水,凉后口服,每日3次。每日均作粪潜血试脸,连续3次转阴后停药。治疗溃疡病并发出血45例,全部止血(以呕血停止、粪潜血试脸转阴性为标准)。止血时间最短1天,最长3天[福建医药杂志,1989,11(6):70]。用5%番泻叶煮沸液100ml一次性胃镜下病灶面喷洒(制作: 250ml自来水加番泻叶5g,微火煮沸至100ml过滤)治上消化道出血56例,止血时间最短半天,最长3天,平均2.5天,有效率为100%[临床荟萃,1995,10(19):895]。用番泻叶5g,制成5%水煎液,每次服用100ml,配合补液等西医治疗,治疗上消化道出血88例,全部有效,止血时间最短半天,最长4天,平均3天,较其他西药止血剂时间要缩短2倍以上[贵阳中医学院学报,1997,19(增刊):22]。提示番泻叶对消化道出血具有较好的止血作用,且使用方便,无副作用,值得推广使用。
二、关于番泻叶“利水”的讨论
关于番泻叶是否有“利水”作用,历来全国高等院校《中药学》教材与《中国药典》存在着不协调的状况。如全国高等院校《中药学》教材第1版记载其功效为“泻下”,第2~4版为“泻热导滞”,第5~6版为“泻下导滞”,第7版为“泻下通便”。《中国药典》(1953年版,1963年版,1977年版)未收载本品,(1985年版,1990年版,1995年版,2000年版,2005年版,2010年版)均记载其功效为“泻热行滞,通便,利水”。由此可见,番泻叶“泻热通便”或“泻下通便”的功效是毋庸置疑的,至于是否有“利水”作用则值得商榷。
番泻叶是一味外来药物。自从《饮片新参》收载番泻叶以来,后世鲜有论及“利水”作用者,从临床报道和实验研究来看,更缺乏本品“利水”作用的有力佐证支持。因此,著名中药学家张廷模教授认为,番泻叶“只有一个功效,泻下通便”(《张廷模临床中药学讲稿》),切合临床用药之实际。至于《中国药典》记载本品能“利水”,其依据何在,尚待进一步考察。
三、关于番泻叶“用法”的讨论
大量的临床观察和实验研究证实,番泻叶的导泻作用与其用量、用法及水温密切相关。①番泻叶泡服,其有效成分溶出的最适宜水温为95~100℃,最好100℃。随着水温下降,导泻作用逐渐减弱,低于75℃的浸水泡,几乎不能导泻。提出番泻叶的正确用法是:用开水(95~100℃,最好100℃)加盖冲泡5~10分钟[湖北中医杂志,1988,(1):54]。②番泻叶经长时间煎煮或用低于90℃的水泡服,均不能保证其泻下通便作用。正确用法是:用沸开水浸泡15~20分钟[吉林中医药,1996,(6):31]。③以番泻叶5g,用100ml沸水浸泡30分钟后顿服,能较好地发挥番泻叶的致泻作用[山西中医,2010,26(3):59]。④以沸水浸泡的含量最高,煮沸较沸水浸泡的含量降低50%,100℃流通蒸汽消毒较煮沸又降低40%~50%。认为番泻叶用沸水浸泡10分钟能发挥最佳的临床效果[中药材,1995,18(4): 196]。⑤番泻叶以沸水浸泡25分钟其有效成分浸出量最高。沸水浸泡或煎煮时间过长,都会引起有效成分的破坏和损失[时珍国药研究,1991,2(2): 75]。⑥体质强壮者每天用6g,体质不强者每天用2~3g,放入容器内,以刚沸滚的开水冲入,约200ml,加盖焐10~15分钟,待温度降至40℃左右,饮用药汁。如低于95℃,则疗效会减弱,通便时间会延后;但也不宜煎煮,如煎煮时间超过5分钟,则不仅疗效会减低,泻下作用也会大打折扣。⑦用90℃的水浸泡,番泻苷的浸出率最高,而用100℃水则浸出率降低。认为番泻叶不能煎煮,最好用90℃左右的水浸泡4次以上,每次浸泡30分钟时[基层中药杂志,1996,10(1):52]。综上可见,尽管各家的研究结果不一,但番泻叶以泡服为佳,水温以90℃以上为宜已基本形成共识。
【现代研究】
一、化学成分
尖叶番泻叶含番泻苷A、B、C及芦荟大黄素-8-葡萄糖苷、大黄酸-1-葡萄糖苷、大黄酸-8-葡萄糖苷、芦荟大黄素、大黄酸、异鼠李素、山柰素;狭叶番泻叶含番泻苷A、B、C、D、芦荟大黄素双蒽醌苷、大黄酸葡萄糖苷、芦荟大黄素-8-葡萄糖苷、大黄酸、芦荟大黄素、山柰素、番泻叶山柰苷。
二、药理作用
番泻叶是一种缓泻剂。可直接作用于大肠,增强其蠕动,并且可抑制大肠对水分的吸收,使肠内渗透压增高,保留大量水分,促进肠蠕动而排便。对大肠埃希菌、变形杆菌、痢疾杆菌、甲型链球菌和白念珠菌均有明显的抑制作用。番泻叶粉口服后可增加血小板和纤维蛋白原,缩短凝血时间、复钙时间、凝血活酶时间与血块收缩时间,而有助于止血。此外,尚有肌肉松弛、解痉及抗胃黏膜损伤等作用。
三、临床新用
1.用于清洁肠道
用番泻叶泡服作X线检查前肠道准备,共观察1100例,取得满意效果。①腹部平片及尿路造影。于检查日前晚用500ml沸开水浸泡9g番泻叶,5分钟后服下,然后再用500ml沸开水浸泡后服下,10~12小时检查。结果:甲级片(结肠内无粪便和气体)704张,乙级片(结肠内有少量粪便和气体)192张,丙级片(结肠内有大量粪便和气体)49张。②大肠气钡造影。于检查前1日下午2时用500ml沸开水浸泡9g番泻叶饮服,晚上6、8时再各用500ml沸开水浸泡后服下。结果:甲级片114张,乙级片30张,丙级片11张[海军医学,1994,12(2):133]。取番泻叶15~30g,开水浸泡1小时左右,或煎煮2~5分钟,于检查前晚顿服,用于清洁肠道120例。其中,结肠镜检查23例,效果良好者(检查时视野清晰或X线片下无粪便肠气)22例,有效(视野较清晰,X线片有少量肠气者)1例;腹部平片97例,效果良好者73例,有效14例,无效10例。总有效率为91.7%[河北中西医结合杂志,1997,6(1):138]。
2.促进腹部手术后胃肠功能恢复
用番泻叶4g,开水泡服,观察276例,效果良好,一般服用1剂后24小时内排气排便者达95.6%[中国乡村医生,1988,(1):35]。用番泻叶15g开水冲泡服用,治疗腹部术后肠麻痹174例,均在用药2剂之后排气[中国中西医结合外科杂志,2010,16(1):101]。
3.治疗胆囊炎、胆石症
口服番泻叶胶囊(1g),每日3次,24小时不解大便者再加服1次,不用抗生素,治疗胆囊炎、胆石症急性发作病例30例,均获得临床症状的控制[中西医结合杂志,2006,6 (8):455]。
4.治疗急性胰腺炎
用番泻叶每次5~10g,开水浸泡,顿服,首次大便后改为每次5g,日服3次,保持每日大便3~5次,治疗急性水肿型胰腺炎110例,全部治愈[中医杂志,1986,27(5):17]。用番泻叶胶囊(1g)口服,治疗急性胰腺炎30例,病情较重者可配合番泻叶保留灌肠,亦达到全部治愈的临床疗效[吉林中医药,1983,(4):29]。
5.治疗蛔虫性肠梗阻
用番泻叶2g,泡开水250ml,2次服下。约4小时后大便有蛔虫排出,肠梗阻症状解除[新中医,1983,(6):29]。
6.治疗流行性出血热
用番泻叶每天30~ 60g,煎水代茶饮,连服3~5天,治疗流行性出血热发热期50例,服药后以排出稀便为度。治疗效果良好。其中服药后2天内退热者42例,服药3~4天退热者8例;用药前有明显腹痛者29例,在3日以内缓解者17例;用药前有明显低血压休克者9例,用药后2日内血压复升者7例[陕西中医,1984,5 (6):48]。
7.治疗急性口服中毒
用番泻叶25g,加开水500ml浸泡30分钟,取浸出液400ml,于洗胃后20分钟由胃管注入,治疗急性口服中毒患者38例。结果:注入番泻叶冲剂至排便时间在6小时以内者31例,7~12小时以内者6例,1例未出现排便反应。总有效率为97.4%[中西医结合实用临床急救,1996,3(6):282]。在清水洗胃后由胃管灌入番泻叶浸泡液(番泻叶30g,用400ml沸水浸泡冷凉)导泻,治疗口服农药中毒32例。结果:0.5~2小时排便者16例,3~12小时排便者11例,大于12小时排便者5例;排便次数4~6次者2例,1次者30例,未见不良反应。导泻作用优于硫酸镁( P <0.01)[现代中西医结合杂志,1999,8(12):2061]。
8.治疗输尿管结石
用番泻叶10~15g,用400ml开水浸泡半小时后倒出浸汁,如此反复浸泡3~4次。于晚上7时将3次的浸汁(约1200ml)在10分钟内喝完,喝浸汁后12小时内禁食,全部病例仅服药1次,治疗输尿管结石76例。结果:服药后11~17小时腹部平片见排石59例,1~3天腹部平片复查见排石17例。排石高峰在12~24小时[实用医学杂志,1996,12(2):114]。
9.治疗胃肠胀气
取番泻叶10~15g,儿童、年老体弱者量酌减,放入80℃左右的热茶200~300ml中,加盖浸泡15~20分钟,将药液1次服下,治疗胃肠胀气96例。结果:治愈(服药后胀气消除,胃肠功能正常,伴有症状随着消失)91例,显效(胀气减轻,伴有症状明显改善)5例。全部有效[实用中医药杂志,1999,15(6):116]。
10.用于回乳
用番泻叶4g,加开水150~300ml浸泡10分钟,分2~3次口服,治疗56例哺乳期妇女,均在3~7天断乳[四川中医,1989,(12)∶28]。
11.用于过期妊娠引产
取番泻叶20g,开水冲泡当茶饮,用于过期妊娠引产50例。结果:38例饮用番泻叶1小时后出现规律性宫缩而进入第2产程至分娩;6例饮后出现不规律宫缩,同时行剥膜术,催产素引产分娩;4例出现规律宫缩,胎儿宫内窘迫而行剖宫产术;2例饮后因无宫缩出现腹痛,不能接受而停饮番泻叶[时珍国医国药,1999,10(6):462]。
芦荟(《药性论》)
为百合科多年生常绿肉质植物库拉索芦荟 Aloe barbadensis Miller.叶的汁液浓缩干燥品。原主产于非洲北部地区,南美洲的西印度群岛,我国云南、广东、广西等地有栽培,习称“老芦荟”。全年可采,割取植物的叶片,收集流出的液质,置锅内熬成稠膏,倾入容器,冷却凝固,即得。药材性状:本品有特殊臭气,味极苦。以色黑绿,质脆,有光泽,苦味浓者为佳。
【历史】
《药性论》名“卢会”。“卢”为黑色之意(《释名》);“会,合也”(《说文解字》),即为汇聚、集合之意。因本品汇聚其汁液,干燥凝固后呈黑色而得名。又名讷会、象胆(《本草拾遗》)、奴会(《开宝本草》)、芦荟(《本草蒙筌》)等。
芦荟的本草记载始见于唐代甄权所著的《药性论》。书云:“杀小儿疳蚘,主吹鼻,杀脑疳,除鼻痒。”《开宝本草》云:“主热风烦闷,胸膈间热气,明目镇心,小儿癫痫惊风,疗五疮,杀三虫及痔病疮瘘,解巴豆毒。”《本草经疏》称之“为除热杀虫之要药”,所治诸证皆未出其右。《本草汇言》称之为“凉肝杀虫之药也。凡属肝脏为病,有热者,用之必无疑也。”由斯可见,芦荟清热凉肝,杀虫疗疳之功用为诸家本草所认同。《要药分剂》指出:“近世以芦荟为更衣药”。说明芦荟泻下通便功效的认定始于清代。
【性能】
苦,寒。归肝、胃、大肠经。
【功效】
泻下通便,清肝泻火,杀虫疗疳。
【应用】
一、热结便秘
本品苦寒降泄,有较强的泻下通便,清热泻火之功。适用于热结便秘。因其长于清泻心肝之火,尤宜于热结便秘,兼心肝火盛,烦躁失眠者。常与朱砂同用,如更衣丸(《本草疏经》)。治疗肝胃火盛,胁腹胀痛,大便闭结者,常与当归、大黄、龙胆草等配伍,如当归龙荟丸(《医略六书》)。
二、肝经热盛,惊风抽搐
本品性味至大苦大寒,清热泻火力强,尤善清泻肝经实火,适用于肝经火盛而便秘溲赤、头晕头痛、烦躁易怒,甚则惊痫抽搐、谵语发狂等证。常以本品配当归、龙胆草、大黄等药物,以增强清泻肝火、攻下导滞之功,如当归龙荟丸(《丹溪心法》)。用于小儿心肝有热,内风挟痰之急慢惊风,常配伍胆南星、天竺黄、僵蚕等清热化痰药物,如黑龙丸(《丹溪心法》)。
三、虫证,小儿疳积
本品苦寒,能驱杀肠道内多种寄生虫,又兼泻下之功,故常用于各种虫证。如治蛲虫,常与槟榔、使君子等药同用。临床报道,治小儿胆道蛔虫,与槟榔、柴胡、川楝子等同用,治疗21例,用药2剂,全部治愈,且均在1小时内不再出现阵发性腹痛(江西中医药,1995,(增刊):90)。
因其杀虫及泻肠胃积滞之功,又多用于因虫积日久所致脾胃不健,腹大青筋暴露、面色萎黄、形瘦体弱的小儿疳积之证。常与驱虫药同用,如《儒门事亲》治小儿脾疳方,配伍使君子,等份为末,米饮调服;或与人参、白术等益气健脾药配伍,如肥儿丸(《医宗金鉴》)。又如《医统》大芦荟丸,本品与黄连、胡黄连、槟榔等同用,治诸疳。《卫生总微》芦荟丸,本品与木香、胡黄连、槟榔等同用,治五疳羸瘦,虫咬腹痛,肚大青筋,一切疳疾。
【用法用量】
入丸、散服,2~5g。外用适量。
【使用注意】
本品苦寒,脾胃虚弱,食少便溏及孕妇慎用。
【按语】
一、关于鲜芦荟美容作用的讨论
传统的芦荟药材用的是芦荟汁液浓缩的干燥物。而近年来多以新鲜的芦荟汁入药,研究表明,新鲜芦荟中所含的凝胶是其美容作用的主要物质,凝胶中99%~99.5%是pH为4~5的天然水分,其余固体成分主要为糖类、蛋白质、氨基酸、纤维素等。
药理实验证明,新鲜芦荟具有多重美容作用。①防晒作用。芦荟中所含的天冬氨酸和丝氨酸有利于皮肤代谢,可以有效地阻止阳光中长波紫外线对皮肤的伤害与氧化,促使表皮细胞的还原,从而提高皮肤对紫外线的抗辐射能力。②美白作用。芦荟能够抑制黑色素形成的关键酶酪氨酸酶的活性,从而发挥美白作用。③延缓皮肤衰老。芦荟中所含的芦荟苷及多种维生素具有清除氧自由基的作用,由此延缓皮肤衰老。④保湿作用。芦荟中含有多种氨基酸和复合多糖,构成了天然保湿因子,能够补充皮肤中损失的水分,恢复胶原蛋白功能,保持皮肤光滑、柔润和富有光泽。此外,芦荟还具有调节水油平衡、清洁皮肤等作用[中国中西医皮肤性病学杂志,2007,6(2):131]。
由于芦荟的天然美容作用,使得芦荟在美容方面格外得到重视而被开发成多种美容产品。目前临床亦常将其用治黄褐斑、痤疮等。如治痤疮,用芦荟美容膏(普通膏剂化妆品加入芦荟天然叶汁,浓度为5%~7%)按一般化妆品用法涂搽,轻者每日1次,中度者每日早晚各1次,治疗140例。结果:显效82例,有效54例,无效4例[辽宁中医杂志,1987,11(9):27]。用玫芦消痤膏(芦荟、玫瑰)治疗寻常型痤疮,每晚外用1次。结果治疗组50例患者,痊愈20例,显效18例,好转10例,无效2例,有效率76%[海峡药学,2003,15(5):104]。用治黄褐斑,以芦荟等药(人参、芦荟、珍珠末、丹参、桃仁、红花、白芷、白芍等)制成雪花膏外搽,治疗58例,配合穴位按摩。结果治愈28例,好转26例,无效4例,总效率93.1%[四川中医,2002,20(1):67]。因此,实验研究和临床实践均证明,以新鲜芦荟用作美容药物,具有良好的前景。
二、关于芦荟外用功效的讨论
芦荟外用,在多种皮肤病和外科病治疗中均有较好疗效,且愈来愈受到广大患者的认可。但是在历版《中药学》教材和《中国药典》中均未得到应有的重视,甚至将其淡化或边缘化。大量的实验研究和临床报道证实,芦荟(尤其是新鲜芦荟)是一味使用简、廉、验、便的外用药。
1.杀虫止痒
本品外用有杀虫止痒之功,可用于湿疹、湿痒、顽癣等多种瘙痒性疾患。如《本草图经》谓能“治湿痒,搔之有黄汁者”;《本经逢原》谓其“治头项顽癣甚效”。《传信方集释》治湿疮,以芦荟粉外敷患处,或配甘草末同用。《医学入门》治诸癣,以之与巴豆、白蜡、蓖麻子等合用,以麻油为膏外涂。《药奁启秘》荟黄二仁丸,用治梅毒下疳,以之与牛黄、雄黄、轻粉同用,治梅毒下疳。
当代名医赵炳南常以本品配伍黄芩、黄连、黄柏等清热燥湿药,治疗各种急性湿疹、婴儿湿疹、接触性皮炎,效果良好(《赵炳南临床经验集》)。临床报道,用芦荟等制成中药消银擦剂(含芦荟、苦参、蛇床子、黄柏、当归、秦皮、艾叶、硫黄),治疗银屑病62例。方法:外擦患处,1日1次,8周为1疗程。结果:痊愈22例,好转30例,无效10例,治愈率35%,有效率84%[长治医学院学报,2004,18(2):138]。
2.解毒疗疮
药理研究表明,鲜芦荟汁的提取物具有抗菌、杀菌的作用,其作用与抗生素的功能相同,并且能清除细菌感染时释放出来的有毒代谢物及细菌被杀死后菌体留下的内毒素,这是抗生素所不具备的作用[南京师大学报:自然科学版,2004,27 (1):90-93];鲜芦荟中所含的蒽醌类化合物是其抗菌、杀菌作用的主要活性成分,且其抗菌作用与蒽醌类化合物的含量成正比[食品研究与开发,2007,28 (9):61];鲜芦荟汁对由炎症引起的继发炎症疼痛有一定的镇痛作用[牡丹江医学院学报,2005,26 (4):35]。
临床报道,用1∶5000的高锰酸钾溶液冷湿敷患处10~15分钟,擦干后,将新鲜芦荟肉质部分敷于皮肤红肿处,用绷带或胶布固定,外敷范围超过病变四周3~5 cm,敷上后5小时换1次,每日2次即可。病变范围较大并伴有畏寒、发热的患者,夜间可以加敷1次,并加以对症治疗,治疗丹毒52例。结果:症状、体征在3~4天内消失者34例,在4~5天内减轻者18例,全部有效,治疗时间较传统抗生素治疗组明显缩短[中外医学研究,2011,9(32):137]。以鲜芦荟汁外涂,每日3~4次,配合抗生素内服治疗疖肿38例,用药1天局部红肿或硬结消退者24例,2天消退者12例,3天消退者2例,无并发症;疗效明显优于用红霉素外涂配合抗生素治疗的对照组[中国民族民间医药杂志,1999,(41):332]。
3.敛疮生肌
药理实验表明,芦荟中的芦荟素A有消炎及免疫促进活性,其致有丝分裂活性可促进白细胞增殖,从而促进坏死细胞脱落,利于创口的愈合[甘肃中医,2005;18(1):45];芦荟中的多糖可能通过影响表皮细胞分泌细胞因子来调控表皮细胞的增殖,抗炎,促进皮肤伤口愈合;芦荟凝胶可以通过刺激胶原的活动度,增强创伤皮肤表面胶原蛋白的合成并提高创伤的愈合[中国中药杂志,2005,30 (24):1944];芦荟胶能提高创面肉芽组织中透明质酸和硫酸软骨素β的含量,促进基质GAGS合成,修复创面[黑龙江医学,2007,31(10):787]等。
临床报道,用芦荟胶直接涂于口疮创面,每日3~5次,治疗复发性口疮53例,涂药4~5天愈合者48例(显效),涂药6天愈合者4例,显效率为91%[广东牙病防治,1997,5(1):56)]。用芦荟擦剂(薄荷脑、樟脑适量,用甘油混匀,兑入芦荟乙醇浸出液75ml,制成100ml装入棕色瓶内),涂擦患处,每日3次,治疗糖尿病烫伤患者40例,结果:有效35例,无效5例,有效率高于对照组[护理学杂志,2009,24(12):37];直接以鲜芦荟肉质叶片或鲜芦荟叶片捣烂取汁涂于烧伤患处,每15~30分钟换药1次直到疼痛减轻,以后每日换药2~3次,治疗轻度烧伤45例,结果:治疗 10天后痊愈 32例(71%),显效10例(22%),有效3例(7%),总有效率100%,且无不良反应。
【现代研究】
一、化学成分
芦荟主要含羟基蒽醌苷类衍生物芦荟苷、异芦荟苷、β-芦荟苷、芦荟-大黄素以及多糖类物质如芦荟糖苷A、B、后莫那特芦荟苷等。
二、药理作用
芦荟中所含的蒽醌衍生物具有刺激性泻下作用,主要作用于大肠。芦荟对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌及多种皮肤真菌均有不同程度的抑制作用。此外,芦荟还具有抗胃溃疡、保肝、提高免疫力、抗炎作用以及美容、抗衰老、促进伤口愈合、抗紫外线、镇痛、抗癌、降糖、降血脂等作用。
三、临床新用
1.治疗外伤和小动脉血管破裂出血
芦荟外用治疗各种出血患者201例,其中治鼻衄、齿衄103例,外伤36例,痔疮13例,其他出血49例,用消毒棉或油纱布蘸芦荟粉填堵或压迫出血处;出血较缓者,用芦荟粉5~10g撒敷出血处;鼻衄间断出血、量少者,将药粉3~6g加温开水10~20ml搅化,滴入鼻腔内1~2滴,1日3~5次。用撒敷法和填堵法治疗156例,均1次止血;滴鼻法治疗45例,1日止血者37例,2日止血者8例[南京中医学院学报,1989,(2)∶18]。
2.预防和治疗放射性皮炎
用新鲜芦荟汁每日早晚于放疗后涂于放射野皮肤上,防治放射性皮炎50例,90%以上患者出现无症状性大片干性脱皮,5天左右全部脱去,新生皮肤光滑,色素沉着明显减轻,其新生皮肤光滑度及色素沉着程度明显优于对照组[实用中西医结合临床,2009,9(1):48]。或用新鲜芦荟汁涂于放射性皮炎处,每日3~4次,治愈率为94.4%。其缓解疼痛、减少渗出和痂皮脱落时间等指标明显优于对照组[江西中医药,2011,42(3):32]。
3.治疗静脉炎
用鲜芦荟直接外敷治疗小儿机械性静脉炎48例,结果:痊愈39例,显效6例,有效3例,总有效率100%[实用医技杂志,2007,14 (28):3966-3967]。治疗化疗性静脉炎,将新鲜芦荟洗净切开,局部皮肤消毒后直接涂敷于患处,每日2~5次,连用3天。同时在患者输液前及输液后30分钟辅以紫外线照射。结果观察组60例患者,治愈48例,显效11例,有效1例,治愈率80%[护理研究,2008,12(8):2134]。
4.治疗臁疮
用臁疮膏(磺胺嘧啶银、芦荟胶、黄芪、当归)治疗因深静脉回流障碍而引起的臁疮48例,结果痊愈46例,有效1例,总有效率97.9%[中医外治杂志,2005,14(3):29]。用黄芦膏(生大黄20g、丹参10g、黄柏20g、生黄芪20g、当归10g、金银花20g、鲜芦荟适量)外涂治疗糖尿病足溃疡31例,每日1次外用。结果痊愈28例,好转2例,无效1例,治愈率90.3%[中医外治杂志,2003,12(3):7]。
5.治疗急性乳腺炎
用鲜芦荟去刺、捣烂,用鸡蛋清调成膏状,敷于患处,每8小时换药1次,并配合有效抗生素,治疗急性乳腺炎初期100例,结果: 1天治愈者24例,2天治愈者27例,3天治愈者39例,总治愈率100%[黑龙江中医药,2000,(4):37]。
6.治疗脱发
用芦荟洗液外擦治疗脂溢性皮炎、脂溢性脱发100例,1疗程3个月,总有效率为93%[中医药学报,1997,25(4):34]。
7.治疗慢性肝炎
用芦荟注射液,每日肌注4ml(1ml注射液含芦荟生药0.1g),连续使用2个月,治疗慢性肝炎43例,结果在有完整资料的38例中,显效17例,有效16例,无效5例,总有效率为86.8%[中国中药杂志,1989,14(12):42]。用芦荟胶囊(0.3g)口服,每日2次,若药后腹泻则服1次,配合辨证用药,治疗慢性肝炎锌浊度异常者,有良效,一般用芦荟至10g,即可见锌浊度下降[陕西中医,1985,(4):27]。
8.治疗胼胝
取适量芦荟叶置鲜童尿或自尿中浸泡1~2小时,取出用清水洗净备用。首次用药,将患部用温水浸洗,使皮肤软化,用锋利刀片刮去表面角质层,然后将芦荟切去表皮,把肉质黏性一面贴患处,外用胶布固定,再以纱布包扎,每晚睡前换药1次,轻度者连续3~4次,重者6~7次。结果全部治愈。
9.治疗系统性红斑狼疮
取新鲜芦荟叶,剪去叶尖和刺,捣碎榨取药汁,制成芦荟注射液肌注(1ml含生药2g)。每30天为1疗程,每两疗程之间间歇1周,第1疗程每日肌注1次,每次2ml,从第2疗程开始每日肌注1次,每次4ml。对病变严重者配合服用少量泼尼松。治疗系统性红斑狼疮15例,显效7例,好转6例,无效2例。单用芦荟注射液的3例中,2例显效,1例好转。一般在用药1个月后,皮疹开始消退,2个月后乏力明显好转,3~4个月后乏力消失[第一军医大学学报,1982,(1):57]。