第一节
甲状腺超声检查内容
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOV1z7raEe0I0AAAAAGacnQE632508577.png?v=Jog4h14Q&t=CmQUOV1z7rY.)
一、检查方法
甲状腺超声检查无需特殊准备,有颈部 131 I放射治疗的患者应在治疗1个月后进行检查。检查前应了解患者病史、影像学及实验室检查结果,要求先行触诊,了解大致病情有助于诊断。检查时采取仰卧位,头部后仰,对于颈部粗短的患者可以采取肩背部垫枕头的方法,除去颈部装饰物,以便充分暴露颈前区域。甲状腺检查过程中嘱咐患者平静呼吸,注意双侧对比观察,扫查手法宜轻,辅以吞咽动作以及颈部左右侧转来帮助鉴别诊断。对甲状腺进行横切及纵切的连续扫查,必须注意扫查范围的全面,做到不遗漏,特别是一些变异如锥状叶等,此外,还需要关注淋巴结的扫查。常规情况下用高频探头进行扫查,建议频率7~12MHz,甲状腺显著肿大可适当降低频率至5~7MHz,特别肿大或向胸骨后延续时,可以利用凸阵探头来辅助了解病变全貌。结节性病变的具体超声、CT和MRI特征,如形态、回声、纵径/横径、钙化、咬饼征、高强化等征象,将在分述的相关章节中详细讲述。
二、大小
(一)测量方法
1.径线测量法
正常甲状腺上下径<6.0cm,前后径<2.0cm,横径<2.0cm,峡部前后径<0.5cm。
2.体积测量
甲状腺体积(单侧)计算公式有:V=0.479×上下径×左右径×前后径、V=0.529×上下径×左右径×前后径等,正常腺体单侧体积为男性 5.0~10.0cm 3 、女性 4.0~8.0cm 3 ;甲状腺肿大程度定义为单侧叶轻度肿大10.0~20.0cm 3 、中度肿大20.0~40.0cm 3 (图2-1-1)、重度肿大≥40.0cm 3 ;甲状腺萎缩定义为两侧叶体积之和<6.0cm 3 (图2-1-2)。
3.三维容积测量
研究认为三维超声测量甲状腺体积和外科切除的甲状腺实际体积高度相关,三维超声测量甲状腺体积具有高度的可重复性(96.5%)和可复制性(90.0%),高于二维超声测量的可重复性(84.8%)和可复制性(85.0%)。
(二)临床意义
甲状腺增大与甲状腺功能亢进(未治疗、治疗效果不佳),桥本甲状腺炎,急性或亚急性甲状腺炎、甲状腺淋巴瘤等相关;甲状腺体积减小与甲状腺功能减退,桥本甲状腺炎的后期,甲状腺功能亢进核素治疗后,甲状腺部分切除术后或先天甲状腺发育不良相关。
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图2-1-1 甲状腺中度增大
桥本甲状腺炎患者,超声横切示甲状腺峡部增厚,左侧叶增大,回声不均
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图2-1-2 甲状腺两侧叶缩小
甲状腺先天性发育不良,超声横切示双侧叶缩小,回声欠均匀
三、形态
(一)观察内容
1.对称。
2.不对称(图2-1-3)。
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图2-1-3 甲状腺两侧叶不对称
A.部分性桥本甲状腺炎,超声横切示两侧叶不对称,右侧叶体积增大,回声减低;B.甲状腺右侧叶部分切除术后,见部分残余腺体
(二)临床意义
对称性的甲状腺见于:正常甲状腺、单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎;不对称甲状腺多见于:先天性发育异常、结节性甲状腺肿、急性或亚急性甲状腺炎、甲状腺肿瘤、甲状腺单侧叶术后、部分性甲状腺功能亢进、部分性桥本甲状腺炎等。
四、包膜
(一)观察内容
1.清晰(图2-1-4)。
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图2-1-4 甲状腺被膜连续
甲状腺左侧叶结节,超声横切示结节贴近包膜,包膜连续无中断
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qmEP-jXAAAAAL9iGSs447314891.jpg?v=149SYDU_&t=CmQUOV1z7qk.)
图2-1-5 甲状腺被膜中断
甲状腺乳头状癌,超声横切示瘤体累及包膜,包膜连续性中断
2.模糊或中断(图2-1-5)。
(二)临床意义
1.清晰
甲状腺包膜与周围组织分界清晰完整。
2.模糊或中断
甲状腺包膜与周围组织分界模糊不清,或不连续,多见于累及甲状腺包膜或甲状腺外组织的甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤等。
五、实质回声
(一)观察内容
1.强度
将正常颌下腺实质回声对比,分为正常、减低或增高。
2.均匀性
均匀或不均匀。
(二)临床意义
1.回声减低多见于甲亢、甲减、桥本甲状腺炎、甲状腺炎和淋巴瘤等;回声增高者少见,可见于部分结节性甲状腺肿的病例。
2.分布 大部分弥漫性甲状腺疾病的病例呈不均匀回声,在桥本甲状腺炎可表现为网络样回声,即甲状腺实质内弥漫分布的小片状低回声,数毫米大小,间隔回声增强,呈网络状(图2-1-6),详见第四章第一节。
六、实质病变分布形式
(一)观察内容
1.弥漫性
甲状腺整体实质回声改变。
2.局限性
甲状腺局部实质回声改变,部分实质回声正常。
(二)临床意义
1.弥漫性
多见于甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和桥本甲状腺炎等。
2.局限性
多见于各种良、恶性肿瘤和炎症性病变,如甲状腺癌、结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤、局灶性桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等。
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图2-1-6 不均匀回声
A、B.桥本甲状腺炎,超声横切和纵切示腺体增大,回声局部减低,不均匀,可见呈网络样分布的强回声光带;C.亚急性甲状腺炎,一侧叶腺体中部可见低回声区,片状,不规则,模糊不清;D.结节性甲状腺肿,腺体内部回声不均匀,呈结节样改变
七、相对运动度
(一)观察内容
1.活动正常。
2.活动异常。
(二)临床意义
1.活动正常
甲状腺组织随吞咽上下移动,见于甲状腺良性结节及未累及包膜的甲状腺癌。
2.活动异常
甲状腺因与周围组织粘连,做吞咽动作时甲状腺与周围组织的活动相对固定或呈一致性运动,活动度减低。多见于累及包膜的甲状腺癌及甲状腺炎。
八、彩色多普勒
彩色多普勒血流显像(CDFI)可清楚地显示甲状腺及病变组织的彩色血流信号,能直接观察肿瘤内外的血管走行和分布情况,可指导准确地将取样容积置于血流异常的部位进行血流相关参数分析,是一种最简便、常用的研究组织血流的技术,对甲状腺癌的诊断有一定有多种半定量方法对甲状腺结节血流进行分级,Rago等将血流分为三种类型:Ⅰ型为无血流,Ⅱ型为结节周边可见较丰富的血流信号,内部无或少许血流信号,Ⅲ型为结节内部血流丰富而周边少或无血流信号。Kim等将血流分为五种类型,0级:结节内无血流;Ⅰ级:以点状血流为主;Ⅱ级:以周边血流为主;Ⅲ级:以内部血流为主;Ⅳ级:结节周边及内部均存在血流。也有学者结合三维超声针对肿瘤内部血供量的分级如下,Ⅰ级:极少量血流,肿瘤内部探不到血流信号,或仅能探到星点状血流信号;Ⅱ级:少量血流,肿瘤内部可探及点状或短棒状彩色血流信号;Ⅲ级:中量血流,肿瘤内部可探及1~2个长而粗大的血管;Ⅳ级:多量血流,内部血流粗大、杂乱,呈树枝样或3~4个较长血管(图2-1-7)。显而易见,血流分型级别越少,操作者之间的差异越小,但特异度越低,反之亦然。价值。
彩色多普勒对甲状腺检查主要观察内容有血流的强度及血流分布的形式。依据血流强度不同,分为丰富、正常、减少三种,部分甲状腺功能亢进病例可以出现血流信号明显增加,呈“火海征”,甲状腺功能减退的病例可以出现血流减少。血流分布的形式分为弥漫性和局灶性,前者见于甲状腺弥漫性病变,后者见于甲状腺结节。正常甲状腺的CDFI表现为均匀散在分布的点状或短棒状血流信号。
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图2-1-7 K im等血流分型
A.超声纵切示上部结节内部及周边少量点状血流信号,即Kim Ⅰ级(甲状腺髓样癌),下部结节内部及周边血流信号丰富,即KimⅣ级(结节性甲状腺肿);B.超声纵切示结节内未探及血流信号,即Kim 0级(甲状腺乳头状癌);C.超声横切示结节内部及周边血流丰富,即Kim Ⅳ级(甲状腺乳头状癌)
对于良恶性肿瘤的血流分布特征有不同的结论:一些研究认为良性结节周边血流多于内部,而恶性结节内血流多于周边,这与肿瘤内新生血管生成,血流灌注增加,部分有动静脉瘘形成有关。有研究表明约69.0%的乳头状癌表现为结节内部高血供,而甲状腺微小乳头状癌的CDFI表现为多数结节内少量点状血流,周边无血流;大约5.0%~17.0%的甲状腺结节可表现为无血流型。而Moon等提出不同观点,对1083例甲状腺结节的研究显示良性结节多为内部血流,恶性结节更多地表现为无血流,可能与良性肿瘤的血供主要来源于肿瘤周边已经存在的宿主血管供应,而恶性结节的血管大部分是新生小血管有关。
随着超声造影的应用,发现结节的增强与CDFI表现并不完全一致,因此认为CDFI不能真实反映结节周边及内部的血流情况。由于不同的仪器对血流的敏感度有差异,结节血流分布模式的评估又具有一定主观性,所以,单独应用血流分布模式鉴别甲状腺结节良、恶性的准确度有限。此外,阻力指数(resistance index,RI)是常用的评估甲状腺结节的多普勒参数,通常对结节的一根或数根血管进行测量,大量研究表明恶性结节RI平均0.74~0.76,良性结节的RI平均为0.56~0.66,因此常以0.70为界,RI>0.70多见恶性(图2-1-8),这与肿瘤血管常呈盲端,管壁仅有一层内皮细胞和薄层基底膜,缺少平滑肌,使血管不能维持正常的舒张压相关,而小于1.0cm肿瘤内可以无血流信号,可能是该肿瘤血管管径比较细,扭曲及血流速度慢而未能检出。
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图2-1-8 恶性结节血流频谱
脉冲多普勒示结节内动脉血流收缩期峰值前移,升降波陡直,舒张期反向血流(微小侵袭性滤泡癌)
九、超声造影技术
超声造影又称声学造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS),其原理是通过外周静脉注入造影剂,使微泡造影剂悬浮于血液中,血液与气体的声阻抗差增大,进而增强微泡的背向散射,使组织回声信号增强。大量研究表明,超声造影能提高超声诊断的分辨力、敏感度和特异度。目前国内主要使用的造影剂以注射用六氟化硫微泡(SonoVue,声诺维)为代表,系第二代新型微泡造影剂,SonoVue由单分子层磷脂包裹六氟化硫微气泡构成,其内惰性气体理化性质稳定,小于红细胞直径,能够透过肺循环,到达并较长时间停留在毛细血管网内,使富含毛细血管的实性脏器显影。超声造影常规观察的内容:①依据病灶与参照组织的造影显示强度不同,分为:高增强、等增强、低增强、无增强;②造影剂在靶目标内分布的均匀性:均匀、不均匀;③造影剂在靶目标内增强的模式:环状增强、向心性增强、离心性增强、整体增强、结节样增强等;④造影剂到达靶目标或消退的时间:出现时间、达峰时间、开始廓清时间、完全廓清时间。
多中心研究报道,超声造影对于判断甲状腺结节的良、恶性有一定意义。目前关于甲状腺超声造影增强特征和增强模式的报道中,多数研究结果基本一致:CEUS以不均匀增强作为恶性结节的诊断标准,敏感度和特异度较高(85.71%和88.89%),以环状增强作为良性结节的诊断标准,敏感度和特异度较高(77.78%和95.24%)。恶性结节以低增强为主(图2-1-9),良性结节主要呈等增强或高增强。良性结节中的甲状腺腺瘤为例,其组织学来源于滤泡上皮细胞,该肿瘤呈膨胀性生长,供养的动静脉在肿瘤生长的过程中被逐渐增大的瘤体挤压至肿瘤外周,形成丰富的包绕状血管,因此CEUS呈典型的“快进慢退高增强”的模式(图2-1-10)。结节性甲状腺肿的CEUS表现较复杂,增强的时间不一,峰值强度不一,这主要是因为结节性甲状腺肿基本病理改变为滤泡上皮增生,滤泡内胶质堆积,间质纤维增生,组织的反复增生和不均匀修复而导致结节形成,因此处于不同的增生时期,结节内血供特点也不相同,其造影增强模式也不相同,表现出多样性。
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qmEMSj5AAAAAN90C5Q546673112.jpg?v=0NVzEx8w&t=CmQUOV1z7qk.)
图2-1-9 恶性肿瘤低增强
甲状腺峡部乳头状癌,最大径0.6cm,形态不规则,前后径/左右径>1.0,CEUS显示呈慢进不均匀低增强
超声造影时间-强度曲线各参数在良、恶性结节及其周边正常组织间存在差异性。谭艳娟等提出甲状腺恶性结节峰值强度(PEAK)、局部血流量(RBF)低于良性结节,而达峰时间(TTP)高于良性,良性高于周围正常组织,且恶性结节组与周围正常组织在PEAK、RBF、TTP间差异有统计学意义,即甲状腺恶性结节超声造影呈现“慢进低增强”的表现,其原因可能与以下因素有关:①正常甲状腺组织富血供;②肿瘤组织内虽有大量新生血管形成,但恶性生长会破坏大量组织结构包括血管,导致肿瘤发生不同程度的硬化、坏死及液化等,破坏的血管大于新生血管的生成,造成恶性结节血供不丰富;③恶性结节内血管走向杂乱、不规则,周边血管较细,血流阻力指数增高,出现造影剂到达时间慢;④恶性结节较小时,早期肿瘤血管床及动静脉瘘尚未形成与血供不丰富及造影剂进入延迟也有一定关系;⑤部分恶性结节囊性变、纤维化及钙化时可导致实性成分缺血,使造影剂不易进入。
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qmETjKyAAAAAJ1Cw5o806175830.jpg?v=pgh3VpzG&t=CmQUOV1z7qk.)
图2-1-10 甲状腺腺瘤高增强
A.超声纵切示结节形态规则,边界清,周边有窄的低回声晕;B.CEUS示结节呈快进均匀的高增强,周边见环状增强
有学者提出始增时间与达峰时间良恶性结节相比差异。甲状腺结节造影后的增强形式与结节的大小密切相关,谭艳娟等分别比较了>1.0cm的良恶性结节以及<1.0cm的良恶性结节共4组病例的时间-强度曲线,发现不同大小的恶性结节PEAK、RBF和TTP等参数存在差异(图2-1-11),不同大小的良性结节间PEAK、TTP及RBF差异无统计学意义,考虑与良性结节不同增生时期,其超声造影模式多样性及结节内坏死、液化、纤维化、钙化等程度有关。因此超声造影结合时间-强度曲线各参数可能为鉴别甲状腺结节提供参考依据,但结节造影剂灌注特点仍存有一定的重叠性,特异度低,尚不提倡作为甲状腺结节定性的独立诊断方法。
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图2-1-11 恶性肿瘤的造影时间-强度曲线
A.甲状腺微小乳腺状癌时间-强度曲线示上升支平缓,呈慢进;B.甲状腺髓样癌时间-强度曲线示上升支陡直,达峰时间短,提示快速增强
十、弹性成像技术
超声弹性成像(ultrasound elastography,UE)是一项超声新技术,由Ophin等于1991年最先提出弹性成像的概念,它能提供相关组织内部弹性特征,反映病灶的软硬度,从而帮助判断病灶的性质。甲状腺的弹性成像技术目前主要有实时组织弹性成像技术、声辐射力脉冲弹性成像(acoustic radiation force imaging,ARFI)技术和剪切波弹性成像(shear wave elastography,SWE)技术。实时组织弹性成像技术利用弹性图反映组织的应变,为一种定性测量方式。ARFI和SWE技术分别通过测量剪切波速度和杨氏模量值反映组织的硬度,均为定量测量方式。三者虽然原理不同,在国内外发表的研究中均在甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别诊断中有广泛的应用,其诊断价值得到了肯定。
(一)实时弹性成像
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图2-1-12 5分法弹性评分
A、B.上极甲状腺乳头状癌,实时弹性成像示结节整体及周边为红色覆盖,提示结节硬,评为5分;下部为结节性甲状腺肿,以蓝绿色为主,提示结节软,评为1分;C、D.微小乳头状癌,结节整体为红色覆盖,提示结节硬,评为4分;E.甲状腺腺瘤,结节为红绿两种颜色,比例相似,评为3分;F.甲状腺髓样癌,结节以绿色为主,周边部分呈红色,评为2分
其原理是依据各种不同组织的弹性系数不同,在加外力或交变振动后其应变亦不同,利用复合互相关方法计算压迫前后组织变形程度,然后以灰阶或彩色编码成像直观地显示获得组织硬度信息。组织越硬,应变越小。通常甲状腺结节的硬度越高,恶性可能性越大。目前,应用弹性成像对甲状腺结节进行硬度分级的评分标准不一,常采用Itoh提出的5分评价标准及罗葆明等提出的改良5分法评分标准,其中后者定义为:1分,病灶整体或大部分显示为绿色;2分,病灶显示为中心呈蓝色,周边为绿色;3分,病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近;4分,病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色;5分,病灶及周边组织均显示为蓝色,病灶内部伴有或不伴有绿色(图2-1-12)。也有学者将弹性图像分为4级,Ⅰ~Ⅱ级判断为良性结节,Ⅲ~Ⅳ级判断结节恶性可能性较大。大量研究结果表明实时弹性成像对甲状腺良恶性结节有较高的诊断价值,甲状腺乳头状癌结节相对较硬,超声弹性成像声像图评分多在3分及以上,其他类型甲状腺恶性结节相对较软,超声弹性成像声像图评分多在2分及以下。而且弹性成像较常规超声能更准确地反映结节的真实大小。但必须注意的是弹性成像反映的不是病变组织的绝对硬度值,只是与周边组织相比较的相对硬度值。它还受到较多因素的影响,有源于病灶的因素——如大小、深度、部位不同,本身组织病理特征,也有来源于操作者的经验——弹性成像的压力与压放频率,感兴趣区ROI面积的大小设置等,因此存在主观性较强,重复性较差的问题。
(二)声辐射力脉冲弹性成像
包括声触诊组织成像(virtual tough tissue imaging,VTI)技术和声触诊组织量化(virtual tough tissue qualification,VTQ)技术,即从定性和定量两个方面评估病变硬度。主要原理是利用短时程的聚焦声脉冲作用于组织的感兴趣区域,使其产生瞬时、微米级位移,同时发射声脉冲序列探测组织位移,收集这些细微变化,记录并演算出该组织的剪切波速度(shear wave velocity,SWV),所获得的SWV与组织弹性的平方根呈反比。VTI是根据局部组织纵向上的位移不同,以灰阶形式显示,灰度愈大,提示弹性愈大,根据结节区显示黑白颜色所占比例,将VTI弹性图像分为6级(图2-1-13~图2-1-15),以 VTI≥Ⅳ级作为良、恶性结节诊断点,其敏感度、特异度及准确率分别为87.5%、91.8%、90.9%。VTQ是基于肿块受压后发出的横向SWV,SWV越大提示肿块顺应力越强,恶性可能性越大,它的优点在于不需人为施压,重复性好,以2.55m/s区分甲状腺良、恶性结节的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为93.42%、79.17%、95.95%、91.84%,另一研究以3.09作为VTQ的临界值,其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.75%、89.65%、83.33%和96.29%。需要注意,甲状腺弥漫性病变、结节内部的钙化、纤维化、出血、坏死等都可能导致对组织真实弹性的误判,过小或过大的结节亦会出现偏差,因此单一的弹性成像技术判断甲状腺结节良、恶性并不比常规超声更优越,二者结合势必提高甲状腺恶性结节术前诊断的特异度。
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图2-1-13 6级VTI弹性图像
Ⅰ级:病变区全白或见少许点状黑色;Ⅱ级:病变区大部分为白色,少部分为黑色;Ⅲ级:病变区黑色白色比例相当;Ⅳ级:病变区大部分为黑色,少部分为白色;Ⅴ级:病变区几乎全为黑色并见少量点状白色;Ⅵ级:病变区为全黑色
(三)剪切波弹性成像
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图2-1-14 甲状腺腺瘤VTI弹性图Ⅲ级,VTQ的测值为Vs 2.55m/s
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qmEfzxWAAAAAGn88QQ206215519.jpg?v=DKXeDr18&t=CmQUOV1z7qk.)
图2-1-15 甲状腺乳头状癌VTI弹性图Ⅴ级,VTQ测值为Vs 7.62m/s
利用组织弹性与剪切波的传播速度相关的原理,在不施加外力作用下,通过探头发射声辐射脉冲对生物组织施加激励,通过测量剪切波在组织内的传播速度来计算组织的杨氏模量值(kPa)。杨氏模量属于物体弹性模量的一种,其本质是应力与应变的比值,能反映组织弹性的大小,即杨氏模量值越大,组织越硬。雷国龙等用剪切波弹性成像技术检测正常成人甲状腺的硬度,初步建立正常成人甲状腺硬度的弹性模量值参考范围:Mean(19.62±5.48)kPa、Max(26.84±6.34)kPa、Min(12.96±5.78)kPa、SD(3.08±0.91)kPa。 不同性别、两侧叶甲状腺弹性模量值比较无差异,但与年龄相关,随着年龄的增长,甲状腺组织的Mean、Max逐渐减低。国内外的研究表明恶性结节的弹性模量明显高于良性结节。黄炎等对105个结节的研究显示:恶性结节的 Mean(45.84±19.41)kPa、Max(79.73±40.58)kPa、Min(23.22±12.61)kPa;良性结节的 Mean(20.65±6.35)kPa、Max(31.28±13.03)kPa、Min(13.61±5.63)kPa(图 2-1-16),两者差异有统计学意义。有学者对81个甲状腺结节的剪切波弹性成像结果与病理对照,以42.1kPa为切分点,敏感度和特异度为:52.9%、77.8%。针对甲状腺乳头状癌,以34.5kPa为切分点,敏感度和特异度达76.9%和71.1%。由于所有研究中采用的仪器设备以及软件等各不相同,弹性模量的计算方法也存在差异,因此所选取的弹性模量切分点多有不同。
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图2-1-16 甲状腺良、恶性结节剪切波弹性成像
A.良性结节剪切波弹性成像示 E max :25.5kPa、E m in :13.1kPa、E mean :3.1kPa;B.恶性结节剪切波弹性成像示彩色硬度图(彩色斑块),E max :147.1kPa、E mean :109.8kPa、与周围组织比值明显增高为3.91
(包凌云 雷志锴)