第四节
甲状腺核医学检查内容
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一、检查方法
(一)甲状腺静态显像
用 99m TcO 4 - 甲状腺显像剂时,患者无需做特殊准备;用 131 I显像剂时,根据情况停用含碘食物及影响甲状腺功能的药物一周以上。检查当日空腹,静脉注射 99m TcO 4 - 185~370MBq(5~10mCi),20分钟后行甲状腺平面显像,必要时采集斜位、侧位或断层显像。使用 131 I常规甲状腺显像口服剂量为1.85~3.7MBq(50~100μCi),寻找甲状腺癌转移灶口服剂量74~148MBq(2~4mCi),24~48小时后进行颈区局部或全身显像,必要时加做72小时显像。
1.平面显像
患者取仰卧位,肩下垫一枕头,颈部尽量伸展以充分暴露甲状腺。采用低能通用准直器或针孔准直器。若显像剂为 131 I,则需要用高能平行孔准直器。
2.断层显像
临床上怀疑甲状腺结节而平面显像不能明确诊断或结节性甲状腺肿等情况时,需做断层显像。患者取仰卧位,使用低能高分辨平行孔准直器,探头旋转360°共采集64帧或60帧图像,或旋转180°采集32帧或30帧图像,对于吸锝功能良好者每帧采集15~20秒或每帧采集80~120k计数。采集结束后进行图像重建,获横断面、矢状面及冠状面的图像。
(二)甲状腺动态显像
甲状腺动态显像是将放射性核素经静脉“弹丸”式注射后,用γ照相机对随动脉血流流经甲状腺的示踪剂流量、流速以及被甲状腺摄取的情况进行动态连续测定,获得甲状腺及其病灶部位的血流灌注、功能状态影像。一般与 99m TcO 4 - 甲状腺静态显像或 99m Tc-M IBI甲状腺阳性显像一次完成。检查方法为患者取仰卧位,颈部尽量伸展充分暴露甲状腺,肘静脉“弹丸”注射 99m TcO 4 - 或 99m Tc-M IBI370~740MBq(10~20mCi)(体积小于1m l)后即刻以1秒/帧的速度连续采集30秒,通常采用低能通用或低能高灵敏型准直器。动态采集结束后,根据显像目的和所用显像剂不同,可进行常规甲状腺静态显像或亲肿瘤阳性显像。
二、结果判断
(一)正常甲状腺影像
静态显像正常甲状腺形态呈蝴蝶形,分左右两叶,居气管两侧,两叶的下1/3处由峡部相连,有时峡部缺如。每叶长约4.5cm,宽约 2.5cm,前位面积约为 20cm 2 ,重量约20~25g。两叶甲状腺放射性分布均匀,边缘基本整齐光滑。正常甲状腺两叶发育可不一致,可形成多种形态变异,少数患者可见甲状腺锥状叶变异。
动态显像正常时,“弹丸”式静脉注射显像剂后,逐步见锁骨下静脉显像,8~12秒双颈动脉显像,两侧对称,甲状腺区无放射性浓聚;12~14秒时可见颈静脉显像;16秒左右甲状腺开始显像,其影像随时间延长而增强,至22秒左右甲状腺内放射性超过颈动脉、静脉,放射性分布也逐渐均匀一致。
(二)异常影像
静态显像主要有甲状腺肿大、位置异常、甲状腺放射性分布不均匀,形态失常或甲状腺不显影等。
动态显像时两侧血流灌注不一致,局部出现异常灌注浓聚等均为异常。采用计算机定量分析,如甲状腺或甲状腺结节的放射性活度高于颈动-静脉束,则为血流灌注增加;如其活性较颈动-静脉束低、相同或不肯定时,即为血流灌注不增加。
三、临床意义
(一)异位甲状腺的定位
异位甲状腺分为先天性与后天性两类,先天性多是由胚胎发育异常形成迷走甲状腺,可以发生在舌部、纵隔、胸骨后等正中线附近,除舌部异位甲状腺外,一般不具备甲状腺功能,且正常甲状腺部位无甲状腺组织;后天性多数由于颈部甲状腺弥漫性或结节性肿大向胸腔内延伸所致,其甲状腺部位有甲状腺组织,一般具有功能。甲状腺显像有独特的诊断价值,正常甲状腺部位未见摄 131 I影像,而在其他部位出现摄 131 I影像,或正常部位的甲状腺组织影像延伸至胸骨后即可诊断。
(二)甲状腺结节功能的诊断
静态显像中根据结节的放射性活性是高于、相近或低于周围正常甲状腺组织(或无放射性分布),将结节分为热结节、温结节和冷(凉)结节。单发热结节主要见于功能自主性甲状腺腺瘤,但也有极少数分化好的滤泡型甲状腺癌表现为热结节;多发性热结节可见于结节性甲状腺肿的结节功能不一而引起的放射性分布不均匀;温结节主要见于功能正常的甲状腺腺瘤,结节性甲状腺肿和慢性淋巴性甲状腺炎也可表现为温结节;温结节中甲状腺癌的发生率约为4.0%。冷(凉)结节主要见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、出血、钙化及局灶性亚急性甲状腺炎;冷(凉)结节中约80%属良性腺瘤或腺瘤伴出血、囊性变;单发冷(凉)结节癌变发生率较高,但多发冷(凉)结节癌变发生率则较低。单纯甲状腺静态显像不能判断甲状腺结节性质,因此,如果甲状腺显像发现有结节,一般应进一步做甲状腺亲肿瘤阳性显像(如 99m Tc-M IBI、 201 Tl显像等),以协助判断结节良、恶性。
动态显像中如发现甲状腺结节血流灌注增加,而静态显像时结节为冷(凉)结节,则甲状腺癌的可能性大,但应注意局限性炎性病灶有时也可出现血流增加;若静态显像时结节为热结节,则可能是Plummer病。当甲状腺癌病灶较小时,血流显像往往为阴性。
动态显像中如发现甲状腺结节处不见显像剂充填,呈放射性缺损区,且静态显像为冷结节者,应考虑为甲状腺囊肿、出血或其他良性结节;当甲状腺癌较大中心出现机化坏死时,也可见血流灌注减低。
(三)甲状腺癌转移灶的寻找
分化型甲状腺癌(滤泡状癌和乳头状癌)全切/近全切术后或采用大剂量 131 I摧毁全部正常甲状腺组织后,在TSH刺激状态下(血清TSH浓度>30m IU/L)应用 131 I行甲状腺癌转移灶显像,甲状腺外出现摄 131 I的组织即可诊断为转移灶。甲状腺髓样癌的原发灶及转移灶均不能浓聚 131 I,因此不能用 131 I来寻找其转移灶,可采用 201 Tl做显像剂,静脉注射 201 TlCl74MBq(2mCi),10~30分钟后进行全身显像,可获得阳性结果。也可用 99m Tc(V)-DMSA、 99m Tc-奥曲肽、 68 Ga-DOTATATE、 99m Tc-MIBI或 131 I-MIBG进行肿瘤阳性显像。
(四)颈部肿块与甲状腺的关系
当肿块位于甲状腺轮廓外、不摄取 131 I或 99m TcO 4 - 、甲状腺形态完整时,则为甲状腺外肿块。当甲状腺形态轮廓不完整、肿块在甲状腺轮廓以内,肿块与甲状腺的显像剂浓聚(或稀疏)部位重叠,则为甲状腺内肿块。需要注意鉴别的是甲状腺外肿块压迫甲状腺、少数甲状腺内肿块向外生长等。
(五)甲亢及 131 I治疗前甲状腺重量的确定
甲亢是甲状腺形态增大,腺体内放射性分布,一般呈弥漫性高度浓聚,摄取显像剂功能增强,可同时伴有不同类型的甲状腺结节。动态显像时甲状腺与颈动脉几乎同时显影,其放射性活性明显高于颈动脉,或相近,并且颈动脉-甲状腺通过时间缩短,约为0~2.5秒。
甲状腺重量测定是甲亢患者采用 131 I治疗确定给药剂量的重要指标之一,因此显像条件要求标准化。不同单位须根据不同仪器和显像条件,通过模型试验,获得影像面积、大小与实际物体大小之间的校正系数,按下式计算甲状腺重量:
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C9/CmQUOF1z7rSEVmrOAAAAANonBnc311956349.jpg?v=5ncVYUS4&t=CmQUOF1z7rQ.)
式中k为常数,介于0.23~0.32,随显像条件不同而有差异。
(六)甲状腺炎的诊断
1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
该病后期当甲状腺组织发生纤维变性、其质地变硬和呈结节性改变时,甲状腺显像呈现不规则性疏密相间的显像剂分布,即“峰”“谷”相间,或虫蚀样分布;并可出现 99m TcO 4 - 和 131 I显像结果不一致,即 99m TcO 4 - 显像为热结节,而 131 I显像为冷结节,提示存在甲状腺碘的有机化障碍。而早期的患者,甲状腺显像多为正常。
2.亚急性甲状腺炎
显像剂分布明显稀疏,或呈普遍分布不均匀的稀疏影,甚至不显影或略高于周围本底组织,此时,血清甲状腺激素水平多明显升高,而甲状腺摄 131 I率明显降低,有些患者还可伴有TSH浓度降低以及TgAb和TmAb阳性。有时甲状腺显像仅见一叶呈局限性冷结节,或多次显像时发现病灶从一叶开始发展到另一叶;恢复期甲状腺影像可逐渐恢复正常。
3.急性甲状腺炎
显像剂分布稀疏,而血流显像见血池影像增浓。
当各种原因导致甲状腺功能减退时,甲状腺血供较差,摄 99m TcO 4 - 的功能减慢,动态显像时甲状腺显像时间延迟,颈动脉-甲状腺通过时间延长,大于7.5秒,甚至常在20秒内还测不出。
(赵春雷 方圣伟)