第一节
毒性弥漫性甲状腺肿
毒性弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)为甲状腺功能亢进最常见的一种综合征。由Parry于1825年首次报道,1835年和1840年Graves和Basedow先后发表详细报道,因此本病被称为“Parry病”“Graves病”或“Basedow病”。是甲状腺呈高功能的一种器官特异性自身免疫疾病,由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大,故称为毒性弥漫性甲状腺肿,亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症等之称。
(一)临床表现
发病率约0.5%~1.0%,多见于20~50岁的青年女性,男女比例约1∶4~1∶9。临床表现并不限于甲状腺本身,而是多器官受累和高代谢综合征。主要表现有易激动,精神过敏,焦虑烦躁、多猜疑,怕热,多汗,心慌、食欲亢进,大便次数增多,消瘦等。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼、胫前黏液性水肿、指端粗厚等,可以单独存在而不伴有高代谢症。
(二)病因和病理学基础
1.病因
(1)遗传因素:
约15.0%的患者有明显的家族史,患者亲属约一半血中存在甲状腺自身抗体。甲亢的发生与人白细胞抗原(HLAⅡ类抗原)显著相关,其检出率因人种的不同而不同。
(2)损伤:
炎性反应、化学或机械损伤等致甲状腺滤泡细胞受损,造成甲状腺内激素大量释放入血,或摄入外源性的甲状腺激素过多,也可出现甲状腺毒症。
(3)免疫系统异常:
T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应,刺激B淋巴细胞,合成针对这些抗原的抗体。属抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病,发病机制尚未完全阐明。
2.病理
大体上甲状腺呈轻至中度的对称性弥漫性肿大,切面均匀一致,因血供程度不同,呈灰色或红色。在病程较长的病例,腺体易碎,呈暗黄色。镜下主要表现为滤泡增生显著,伴有乳头状内折,内衬上皮柱状,核位于基底,胞质透明,滤泡内类胶质稀薄而淡染,邻近滤泡上皮表面的胶质内常有空泡,形成扇贝样结构,可以出现数量不等的嗜酸性粒细胞,提示该病可能进展为桥本甲状腺炎(图3-1-1),间质淋巴细胞灶状聚集,可伴生发中心形成(图3-1-2)。在病程较长的病例可以出现轻度的纤维化。增生性滤泡可以出现在甲状腺外,有时可长入颈部的骨骼肌内,可能代表了增生性病变在甲状腺外的延伸,或者是异位甲状腺的增生表现。无论发生机制如何,均不应将其作为恶性的依据。
图3-1-1 毒性弥漫性甲状腺肿镜下表现
A.滤泡弥漫性增生,腔内见增生性乳头状内折;B.滤泡内类胶质稀薄,邻近滤泡上皮表面的胶质内出现空泡(箭);C.嗜酸性细胞巢
(三)影像学检查
因为碘剂使得甲状腺功能亢进加重,故甲状腺功能亢进内科治疗患者,禁忌CT增强检查,对于甲状腺功能亢进合并肿瘤的患者,超声或MRI等术前评估不理想而需要CT增强检查时,碘剂可以在医嘱下应用。随着目前治疗甲状腺功能亢进药物的研发,多数甲状腺功能亢进患者均能通过药物达到较理想的治疗,故CT增强检查在甲状腺功能亢进患者中的应用越来越少,目前影像学方面,基本是依赖超声对其形态学进行评估。
图3-1-2 毒性弥漫性甲状腺肿间质淋巴细胞灶状聚集并伴生发中心形成
1.超声
(1)大小与形态:
甲状腺呈轻至中度增大,双侧叶前后径大于2.0cm,上下径大于6.0cm,重度可达正常甲状腺体积的2~3倍(图3-1-3)。多数为整个甲状腺对称性均匀性肿大,形态规则或呈分叶状,边界清晰,被膜规整,与周围无粘连。肿大程度与病情轻重无明显相关性,而与细胞增生及淋巴细胞浸润程度相关。肿大严重可使颈动脉移位,压迫气管、食管,引起呼吸、吞咽困难。甲状腺大小的变化可作为放射性碘治疗使用剂量的有效参考。
图3-1-3 甲状腺功能亢进
A.超声横切示甲状腺肿大,左颈总动脉向外移位;B.超声纵切示甲状腺上下径6.8cm
(2)内部回声:
甲状腺实质表现多样,总体以低回声多见,其机制为腺体滤泡内皮细胞增生,相对压缩了胶质存在空间,导致界面之间声阻抗下降,腺体回声减低。低回声改变程度与血清TSH水平呈负相关,TSH水平越高,回声减低越明显。未经治疗的初发者分为两种类型:①局限性回声减低型:腺体呈多个边界模糊的斑片状回声减低区,或弥漫性细小减低回声,呈筛孔状结构,此型多见(图3-1-4)。②弥漫回声减低型:整个腺体呈弥漫性回声减低,分布较均匀(图3-1-5)。
图3-1-4 甲状腺功能亢进局限性回声减低型
图3-1-5 甲状腺功能亢进弥漫回声减低型
病程较长、年龄较大或反复发作者,可形成纤维分隔而出现线条状中高回声,表现为“网状”结构,斑片状低回声与高回声交叉分布。部分患者治疗后腺体回声可逐步增高,甚至接近正常腺体回声。小部分病例由于实质局部的出血、囊变而出现低弱回声、无回声等各种回声结节,多为实性,边界欠清,囊性或钙化较少见。此类结节恶变几率较低,超声随访可逐渐吸收消失,也可在甲状腺弥漫性肿大的基础上反复增生,形成增生性结节(图3-1-6)。
图3-1-6 反复发作的甲状腺功能亢进超声声像图
A.超声纵切示腺体回声光点粗大;B.超声纵切示腺体内多发高回声结节形成;C.超声纵切示斑片状低回声与高回声交叉分布;D.超声纵切示甲状腺内线条状高回声
(3)彩色多普勒超声
1)彩色多普勒(CDFI):
整个甲状腺血流信号明显增多,呈“火海征”,是一种重要的超声征象,即甲状腺实质内弥漫性分布点状、分支状和斑片状五彩血流信号并呈搏动性闪烁,由于腺体内小血管扩张,血流增多,高速的血流冲击血管壁所致。严重者血流信号可完全覆盖整个腺体,部分血流信号增多但未达到“火海征”的程度,呈网络样、短棒状或树枝状。
2)频谱多普勒:
实质内和周边动脉为高速低阻的动脉频谱,频带增宽,呈湍流型,血流峰值速度可大于100.0cm/s。峰值流速,舒张末期流速和平均流速均高于桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿患者,还可见较高速的静脉宽带频谱。甲亢PSV、EDV、V mean 都较正常明显增高,反映了甲状腺高代谢及高组织血流灌注状态(图3-1-7~图3-1-9)。
(4)甲状腺上动脉(STA):
甲状腺上动脉作为颈外动脉的第一分支,供应约70.0%的甲状腺组织,其血流参数的改变与腺体内血流相比,更能提示甲状腺功能的变化,且甲状腺上动脉较甲状腺下动脉位置表浅,走行平直,相对容易显像和定位,故目前应用较多的是甲状腺上动脉峰值流速增高来诊断甲状腺功能亢进。双侧甲状腺上动脉粗细相当,因右侧更靠近检查者,易于操作,常测量右侧甲状腺上动脉,选取入甲状腺上极之前主干部分血流最明亮处。多数甲亢病例甲状腺上动脉内径增宽,大于2.0mm,部分走行迂曲,扩张的程度与甲亢程度呈正相关。正常甲状腺上动脉流速22.0~33.0cm/s,甲亢时流速明显加快,往往在100.0cm/s左右,但以峰值流速诊断甲亢尚无统一的标准,各家报道争议很大,有文献报道最高流速达194.0cm/。经过治疗后的血流特点常不典型,治愈后血流速度明显下降(图3-1-10~图3-1-12)。甲状腺上动脉管径和流速在甲亢的辅助诊断、衡量甲亢轻重程度、甲亢治疗效果的评定等方面有较高的价值。桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、结节性甲状腺肿有时在二维声像图上和甲亢多有相似之处,但均不会出现甲状腺上动脉明显改变,可作为鉴别诊断的参考依据。
图3-1-7 超声纵切示腺体内血流信号呈短棒状
图3-1-8 超声纵切示血流信号覆盖整个腺体呈“火海征”
图3-1-9 超声纵切示腺体内动脉峰值速度达123.9cm/s
2.核医学
Graves病时行甲状腺核素静态显像多表现为整个甲状腺弥漫性肿大,甲状腺摄取 131 I或 99m TcO 4 - 的能力增强,呈均匀性放射性分布浓聚(图3-1-13)。 99m TcO 4 - 静态显像还可以估算甲状腺重量,为甲亢 131 I治疗时计算所需的 131 I剂量提供重要依据。甲状腺血流显像可见甲状腺显影提前,与颈动脉几乎同时显影(正常时8.0~12.0秒颈动脉显像、12.0~14.0秒颈静脉显像、16.0秒左右甲状腺开始显像),其放射性活性明显高于颈动脉,并且颈动脉-甲状腺通过时间缩短,约为0~2.5秒(甲状腺功能正常时平均为2.5~7.5秒)。
图3-1-10 甲状腺上动脉增宽、管腔内明亮血流
图3-1-11 甲状腺上动脉峰值流速102.5cm/s
图3-1-12 治疗后甲状腺上动脉峰值流速降至40.0cm/s
图3-1-13 Graves病 99m TcO 4 - 静态显像图
图像示双侧甲状腺呈弥漫性增大,显像剂摄取增加
(黄安茜 赵春雷 王炜)