第二节
甲状腺功能减退
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甲状腺功能减退是常见的激素缺乏性内分泌疾病,是由多种原因引起的甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所致的一组全身性内分泌疾病。若功能减退始于胎儿或新生儿期,称为克汀病;始于性发育前儿童称幼年型甲状腺功能减退;始于成人称成年型甲状腺功能减退。按病因可分为原发性、继发性(又称中枢性),按严重程度可分为重型(临床型)、轻型(亚临床型)。在任何年龄段和不同性别中,原发性甲状腺功能减退的发病率均高于继发性,约为 1000∶1。
(一)临床表现
原发性甲状腺功能减退的临床表现多种多样,部分患者可没有症状,部分患者可能出现多系统功能衰竭。先天性甲状腺功能低下的患婴常出现进食差、心动过缓、黄疸、体温过低、前囟增大、脐疝;儿童期则会出现生长障碍包括骨成熟延迟、迟出牙、肌肉假性肥大及贫血。在儿童患者中原发性甲状腺功能减退虽然很罕见但也是公认的生长激素不足的原因之一,因此,身材矮小常常是原发性甲状腺功能减退患者童年时的主要临床表现,而甲状腺功能减退本身的临床症状较轻,因此有可能忽略甲状腺功能减退的诊断。成年原发性甲状腺功能减退的患者常见的临床表现包括畏寒、体重增加、皮肤干燥、便秘、心动过缓、疲乏、智力减退、声嘶、反应迟缓等。还可出现一些不典型的临床症状如体温过低、充血性心力衰竭、胸腔积液、肠梗阻、抑郁、癫痫、昏迷等。由于临床表现有时十分隐匿,所以病程表现多样,长短不一。几乎每位患者的临床表现都不是单一的,均合并有多种表现。就诊的主要症状可分成两类,一类为原发性甲状腺功能减退的各种临床表现,其中儿童患者最常见的首发症状是生长发育迟缓,成年女性患者最常见的症状是月经紊乱、怕冷、乏力、食欲减退及水肿。另一类主要症状为原发性甲状腺功能减退导致垂体增大后的各种临床表现,其中发生率较高的有头痛、视野缺损等。
中枢性甲状腺功能减退亦可出现原发性甲状腺功能减退的常见临床表现,但总的来说中枢性甲状腺功能减退临床表现较轻,且常不伴有甲状腺肿大。另外中枢性甲状腺功能减退尚有如下特点:常有下丘脑-垂体病变本身所致症状,如头痛、视力受损、向心性肥胖、溢乳等;可合并下丘脑-垂体-肾上腺轴以及下丘脑-垂体-性腺轴异常,如出现性欲减退、闭经、皮肤苍白、头晕或低血压等;也可出现神经垂体受损症状,如多饮多尿。原发性甲状腺功能减退与中枢性甲状腺功能减退鉴别见表3-2-1。
表3-2-1 原发性甲状腺功能减退与中枢性甲状腺功能减退鉴别
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(二)病理生理学基础
原发性甲状腺功能减退由于甲状腺激素减少,对于垂体的反馈抑制减弱导致TSH细胞增生肥大。嗜碱性细胞变性,久之腺垂体增生肥大,甚至发生腺瘤,可同时伴有高泌乳素血症。垂体性甲状腺功能减退患者在致病因子作用下垂体萎缩,亦可以发生肿瘤或肉芽肿等病变。甲状腺萎缩性病变多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎,早期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞等炎性浸润,腺泡受损被纤维组织取代,滤泡萎缩,上皮细胞扁平,泡腔内充满胶质。慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期也可伴结节;地方性甲状腺肿患者由于缺碘,甲状腺肿大可伴大小不等结节;药物性甲状腺功能减退患者甲状腺可呈代偿性弥漫性肿大。
正常情况下,下丘脑释放TRH刺激垂体促甲状腺细胞分泌TSH,促使甲状腺分泌T 4 及部分T 3 ,其余的T 3 由外周组织中的T 4 脱碘产生,同时T 3 、T 4 负反馈调节TSH及TRH的分泌和释放,保持动态平衡以维持甲状腺功能的正常。原发性甲状腺功能减退时血清游离T 4 水平减低,负反馈抑制作用减弱使TSH水平增高。部分患者PRL水平也高于正常范围。
原发性甲状腺功能减退,TSH可升高,而垂体性或继发于下丘脑性甲状腺功能减退,垂体TSH储备功能降低,根据下丘脑-垂体病情轻重,TSH可正常,偏低或明显降低,可伴有其他垂体前叶激素分泌低下。不管何种类型甲状腺功能减退,血清总T 4 和FT 4 均多低下。血清T 3 测定轻症患者可在正常范围,在重症患者可以降低,临床无症状或轻症的亚临床型甲状腺功能减退中部分患者血清T 3 ,T 4 可均正常。此为甲状腺分泌T 3 、T 4 减少后,引起TSH分泌增多进行代偿反馈的结果。部分患者血清T 3 正常而T 4 降低,可视为较早期诊断甲状腺功能减退的指标之一。在新生儿用脐带血常规测定T 4 ,为呆小病的一种筛选试验。总T 3 、T 4 受TBG的影响,测定游离T 3 、T 4 (FT 3 、FT 4 )可协助诊断。在自身免疫性甲状腺炎中,抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体滴度很高。亚临床甲状腺功能减退存在高滴度TgAb和TPOAb,提示自身免疫性甲状腺疾病,转化为临床型甲状腺功能减退的可能性大。
(三)影像学检查
甲状腺功能减退的诊断主要依赖于临床及实验室检查。影像学方面,超声、平片、CT、MRI和核医学仅能对引起甲状腺功能减退的病因进行一定程度的评估。
甲状腺功能减退超声声像图因病因不同而异,病因主要包括:①桥本甲状腺炎:当甲状腺滤泡破坏达一定程度时,部分桥本甲状腺炎患者可表现为甲状腺功能减退,相应声像图主要表现为弥漫性回声减低,腺体内血流信号明显增多,似“火海样”(图3-2-1、图3-2-2,详见第四章第一节相关内容);②经 131 I治疗的甲亢患者:由于滤泡破坏造成甲状腺素分泌减少,从而导致甲状腺功能减退,但往往甲状腺体积仍然增大,回声较甲亢时减低;③缺碘引起的甲状腺功能减退:腺体内部可见单发或多发结节,甲状腺大小或血流分布情况无特征性表现。甲状腺功能减退患者腺叶体积除了与病因有关外,可能与病程长短有关,病程长者体积多缩小,其机制为腺叶组织受损、变性、萎缩较严重所致(图3-2-3)。
与超声声像图相同,因病因不同,甲状腺功能减退在核素显像中表现多样,可以表现为甲状腺发育不良或异位、未见显影或出现放射性浓聚程度增高等(图3-2-4)。甲状腺核素显像有助于区分永久性和暂时性甲状腺功能减退。对于先天性一叶甲状腺缺如患者,其对侧甲状腺因代偿而浓聚程度增高。
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图3-2-1 桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退
A.甲状腺双侧叶不对称,左侧叶小,腺体回声不均匀,可见条索状强回声光带;B.CDFI显示腺体内血供丰富,呈“火海征”
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图3-2-2 桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退
A.甲状腺双侧叶对称,明显缩小;B.右侧叶纵切,腺体回声不均匀,呈网格样
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图3-2-3 甲状腺功能减退
A.甲状腺双侧叶对称,明显缩小;B.右侧叶纵切,腺体回声均匀
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图3-2-4 甲状旁腺功能减退 99m TcO 4 - 静态显像图
A.图像示双侧甲状腺部位有少量放射性聚集,略高于本底水平,甲状腺形态、轮廓显示不清晰;B.图像示双侧甲状腺内放射性分布、弥漫性稀疏,轮廓显示欠清晰
甲状腺功能减退多为弥漫性病变所致,而CT和MRI在甲状腺弥漫性病变的评估中存在很多不足,故对于甲状腺功能减退查因的患者,不推荐甲状腺常规CT或MRI检查,但对怀疑或需鉴别垂体、下丘脑或其他颅内肿瘤引起甲状腺功能减退患者,CT和MRI则是不可缺少的检查手段,尤其是MRI检查。
(赵春雷 方圣伟 包凌云)