第一节
桥本甲状腺炎
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOV1z7raEe0I0AAAAAGacnQE632508577.png?v=Jog4h14Q&t=CmQUOV1z7rY.)
桥本甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis,HT)于1912年由日本学者桥本策首次报道而被命名。传统上称为淋巴细胞性甲状腺炎和桥本甲状腺炎的甲状腺疾病,实际上代表了一种器官特异性、免疫介导的炎症性疾病的不同时相或不同表现,通常被称为自身免疫性甲状腺炎,在甲状腺疾病中约占五分之一以上,且近年来患病率呈上升趋势。
(一)临床表现
桥本甲状腺炎是临床甲状腺功能减退的最常见原因,女性多见,男女比例约为1∶20,可发生于任何年龄,以20~50岁多发。桥本甲状腺炎的病因主要是遗传因素和环境因素相互作用形成,具有家族聚集性,其发病机制是以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病,自身抗体主要是抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),实验室检查中可见桥本甲状腺炎患者多有TGAb与TPOAb显著升高,这一点是临床诊断桥本甲状腺炎的重要线索。环境因素主要包括高碘饮食、性激素、感染、药物以及精神因素等。
(二)病理学基础
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图4-1-1 桥本甲状腺炎镜下表现
A.间质多量淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成,内见裂隙状结构(箭);B.滤泡上皮嗜酸性变
桥本甲状腺炎的病理表现主要为间质广泛淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡上皮嗜酸性变,淋巴组织内常见具有明显生发中心的大的淋巴滤泡形成,此外,还可见多量浆细胞浸润,间质纤维组织有不同程度的增生,以及多发裂隙状结构,后者研究表明多为淋巴管(图4-1-1)。早期桥本甲状腺炎的病理改变是广泛的淋巴细胞和浆细胞浸润,形成淋巴滤泡及生发中心,造成甲状腺滤泡萎缩、破坏,病变质地较为均匀。随着病程的发展,甲状腺滤泡上皮萎缩及间质内不同程度的结缔组织增生,从而形成网格状,对于桥本甲状腺炎的诊断及鉴别诊断具有重要意义。随着病程进一步发展,甲状腺出现功能低下,促使TSH增高刺激甲状腺部分滤泡上皮呈再生性改变,血管代偿性增生,甲状腺内滤泡间血管明显增加,从而形成甲状腺内彩色血流信号丰富,甚至形成“火海征”。到了病程晚期,甲状腺滤泡严重萎缩,间质致密的玻璃样变的纤维组织增生,甲状腺广泛纤维化伴玻璃样变,甚至钙化、骨化,形成大小不等、成分不一的结节(图4-1-2)。
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图4-1-2 结节性桥本甲状腺炎镜下表现
A.纤维组织增生包绕滤泡上皮形成结节状结构,内见桥本甲状腺炎成分;B.结节性桥本甲状腺炎中嗜酸性细胞结节形成;C.结节性桥本甲状腺炎伴钙化、骨化
根据病变中淋巴细胞浸润与纤维组织增生比例的不同,可将桥本甲状腺炎分为三种类型:①以淋巴细胞浸润为主者,称为淋巴样型,纤维组织增生不明显,特点为广泛淋巴细胞浸润,淋巴滤泡萎缩,故甲状腺的体积多较大而软,此型多见于儿童和青年人;②结缔组织增生为主者,称为纤维型,由致密结缔组织广泛取代甲状腺实质,纤维组织继发玻璃样变,淋巴细胞浸润不明显,此型占所有病例的12.5%,主要发生于中年人,有甲状腺功能低下的症状;③淋巴组织与结缔组织均增生,称纤维-淋巴样型。典型的桥本甲状腺炎镜下呈弥漫性改变,但也有表现为明显呈结节状生长的病例,甲状腺炎与上皮性成分结节性增生合并存在,这种病变被命名为结节性桥本甲状腺炎,另一种形态变异是增生的结节完全由嗜酸性细胞组成,嗜酸性细胞形成滤泡或呈实性排列。
桥本甲状腺炎纤维型与Riedel甲状腺炎不同,其纤维化是致密的玻璃样变的纤维组织(而不是Riedel甲状腺炎中活跃增生的纤维化),并且不延伸至甲状腺被膜以外。
(三)影像学检查
在桥本甲状腺炎的影像学检查方法中,超声仍然是最佳检查手段,CT和MRI对桥本甲状腺炎的诊断缺乏特异度,更适用于桥本甲状腺炎合并其他病变时,如合并较大结节性病变和恶性肿瘤等。本节将对桥本甲状腺炎的超声方面进行详细的阐述,而CT方面仅做简单的介绍。
1.大小和边界
桥本甲状腺炎多表现为对称性、弥漫性甲状腺肿大,前后径常超过2.0cm,峡部厚度常超过0.5cm(图4-1-3)。少数桥本甲状腺炎患者甲状腺呈不对称性增大(图4-1-4)。随着病程的进展,桥本甲状腺炎可逐渐恢复至正常大小,甚至发生纤维化而萎缩(图4-1-5、图4-1-6)。桥本甲状腺炎边界清楚,部分可见边缘呈波浪样、锯齿状改变,甚至分叶状或边缘不规则(图4-1-7、图4-1-8)。在测量甲状腺各部位参数时,超声的前后径(从腹侧到背侧)多小于CT,尤其是峡部较为明显(图4-1-9),上下径(从头侧到足侧)多大于CT,二者差异主要是因为超声探头的压迫所致。
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图4-1-3 桥本甲状腺炎(一)
A.超声横切示甲状腺两侧叶峡部增厚、对称;B.超声纵切示甲状腺内血流增多
2.内部回声及密度
(1)超声内部回声:
桥本甲状腺炎常表现为腺体内部回声减低、线条样强回声、网格状强回声、结节样回声,有时可表现为极低回声、钙化、囊性变等超声征象,因此桥本甲状腺炎的超声征象具有多样性及复杂性的特点。
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图4-1-4 桥本甲状腺炎(二)
A.CT平扫示甲状腺两侧叶不对称性增大,以右侧叶为主,密度弥漫性减低,轮廓欠清;B.CT增强示两侧叶均匀强化,轮廓圆钝,边界清晰
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图4-1-5 桥本甲状腺炎(三)
A.甲状腺两侧叶大小正常,密度弥漫性减低,轮廓欠清;B.CT增强示两侧叶均匀强化,轮廓锐利,边界清晰
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图4-1-6 桥本甲状腺炎(四)
A.超声横切示甲状腺萎缩,前后径变小;B.超声纵切CDFI示右侧叶腺体内血流信号略少
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图4-1-7 桥本甲状腺炎(五)
A.超声横切示甲状腺两侧叶增大,边缘呈波浪状;B.超声横切示右侧叶边缘呈锯齿状;C.超声横切示甲状腺增大,边缘呈分叶状;D.超声横切示左侧叶前缘边缘不规则
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图4-1-8 桥本甲状腺炎(六)
A.超声横切示甲状腺峡部增厚;B.超声横切示双侧叶增大,CDFI可见甲状腺峡部的浅表静脉血管
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图4-1-9 桥本甲状腺炎(七)
A.超声横切示甲状腺两侧叶及峡部形态饱满,回声不均匀增高,峡部厚度为1.0cm;B.
CT平扫示两侧叶及峡部形态饱满,密度不均匀减低,峡部厚度为1.8cm
1)回声减低:
早期桥本甲状腺炎的病理改变是广泛的淋巴细胞和浆细胞浸润,形成淋巴滤泡及生发中心,使甲状腺滤泡破裂,质地较均匀,透声性好,在超声图像上表现为弥漫性或局限性的低回声(图4-1-10),血流信号丰富(图4-1-11)。部分局限性回声减低易与亚急性甲状腺炎相混淆,病史及超声随访观察有助于二者鉴别。
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图4-1-10 桥本甲状腺炎回声减低
A.超声纵切示甲状腺局部回声减低,边界清;B.超声纵切示甲状腺片状回声减低,边界不清;C.超声纵切示甲状腺弥漫性回声减低,边界不清;D.超声横切示甲状腺弥漫性回声减低,边界不清
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图4-1-11 桥本甲状腺炎血流信号丰富
A、B.超声纵切示甲状腺局部回声减低,超声纵切CDFI示血流信号丰富;C、D.超声纵切CDFI示甲状腺局部回声减低,其内血流信号丰富
2)线条状强回声:
当桥本甲状腺炎伴有少量纤维组织增生,则表现为弥漫性低回声内夹以点线状强回声,发展至后期,纤维化更明显,甲状腺缩小,边缘不光整,实质内充满不均质强回声带,超声表现为甲状腺实质内可见较多的线条状强回声光带(图4-1-12),由于甲状腺实质回声不均,图像可表现为强弱相间,该表现为桥本甲状腺炎的特异度超声征象之一。
3)间隔或网格状回声:
间隔或网格状强回声的病理基础是腺体间质内不同程度的纤维组织增生,轻度增生时形成纤细的间隔,小叶结构明显,显著增生时形成粗大的间隔,多发间隔形成网格状表现,伴显著玻璃样变性。腺体内间隔或网络状强回声亦是桥本甲状腺炎具有特征性的超声征象之一(图4-1-13)。
4)结节样回声:
网格状的强回声光带可以把甲状腺回声分隔成小结节样回声,超声和病理学对照显示桥本结节的回声强度与结节内淋巴细胞浸润程度相关,淋巴细胞浸润较轻的结节回声偏强,而淋巴细胞浸润较显著时结节回声减低,因此,桥本甲状腺炎内的结节样回声具有多样化的特点(图4-1-14)。
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图4-1-12 桥本甲状腺炎(八)
A.超声纵切示甲状腺内弥漫线条状回声;B.超声纵切示散在线条状强回声带
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图4-1-13 桥本甲状腺炎(九)
超声横切(A)和纵切(B)示甲状腺网格样强回声
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图4-1-14 桥本甲状腺炎(十)
A.超声纵切示甲状腺内结节样低回声;B.超声纵切示甲状腺内结节样不均质回声;C.超声横切示甲状腺内结节样偏高回声;D.超声横切示甲状腺内结节样高回声
5)钙化:
桥本甲状腺炎内可出现钙化,但其钙化形成的病理基础多为营养不良性钙化或胶质浓缩而成,可以是各种形态钙化,但以粗钙化更常见(图4-1-15)。在桥本甲状腺炎基础上的钙化,其周围常常未见软组织回声,该表现与甲状腺癌伴钙化有明显的区别。部分桥本结节的钙化与结节性甲状腺肿伴钙化的表现类似。对于CT偶然发现桥本甲状腺炎合并钙化患者,因部分瘤体软组织密度及强化程度与周围相仿,钙化是提示甲状腺癌的唯一依据,此时,对该类人群进一步超声检查是非常必要的(图4-1-16)。
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图4-1-15 桥本甲状腺炎伴钙化
A.超声纵切示甲状腺内孤立性微钙化;B.超声纵切示甲状腺内孤立性粗钙化
6)囊变:
桥本甲状腺炎实质回声表现多样,少数可见囊变,表现为实质内可见不规则的片状囊样结构,无囊壁,部分病例可表现为蜂窝状回声改变(图4-1-17)。桥本甲状腺炎的囊样结构内往往没有伴彗星尾的强回声光斑,与有伴强回声光斑的胶质囊肿有明显的区别。偶尔,病理镜下可见到被覆鳞状上皮的大囊肿,周围见多量淋巴细胞浸润,形态与鳃裂囊肿相似,超声声像图表现与其他桥本甲状腺炎囊变相同。
(2)CT密度
1)质地:
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图4-1-16 桥本甲状腺炎伴甲状腺右侧叶乳头状癌
A.CT平扫示甲状腺两侧叶密度减低,右侧叶前部见微钙化灶,钙化灶周围未见异常软组织影(箭);B.CT增强示两侧叶强化均匀,钙化周围仍未见异常软组织影(箭);C.超声横切示甲状腺右侧叶回声不均,光点粗大,前缘见低回声结节,内见微钙化(箭)
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![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7quEENRvAAAAABHOSlY890666116.jpg?v=H6PTHnY8&t=CmQUOV1z7qs.)
图4-1-17 桥本甲状腺炎(十一)
A.超声纵切示甲状腺内局部囊性变;B.超声纵切示甲状腺内多处局部囊性变;C.超声横切示多处囊性变(横切面)
桥本甲状腺炎的CT影像学表现与病理密切相关,因桥本甲状腺炎弥漫性破坏甲状腺滤泡,导致蓄碘功能丧失,故CT上表现为甲状腺密度均匀(图4-1-18)或不均匀的减低(图4-1-19),造成结节性病变与周围甲状腺组织之间的密度差缩小,以及二者之间强化程度差异缩小。因部分平扫被掩盖的结节,可以通过增强显示出来,而部分平扫显示的结节,会在增强时被掩盖(图4-1-20、图4-1-21),故平扫和增强对照可在一定程度上减少漏诊的发生。对于平扫和(或)增强后呈局灶性低密度区者,需要鉴别这些低密度区是否为结节性病变,以及是否为恶性结节等(图4-1-22、图4-1-23)。因桥本甲状腺炎的CT价值有限,不建议常规CT检查对其进行评价。
2)测量方法:
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图4-1-18 桥本甲状腺炎(十二)
A.CT平扫示甲状腺两侧叶弥漫性增大,密度均匀减低而与周围软组织分界欠清;B.CT增强示两侧甲状腺均匀强化,边缘圆钝,与周围结构分界清晰
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图4-1-19 桥本甲状腺炎伴结节形成
A.甲状腺两侧叶密度不均匀,见多发类结节状低密度区,部分边界不清;B.CT增强示两侧叶强化不均匀,见多发类结节状低强化区,部分边界仍不清;C.超声横切示两侧叶回声不均匀,两侧叶及峡部见多发低回声结节
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![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7quEC__3AAAAAEowV4k792355335.jpg?v=L1t8OL58&t=CmQUOV1z7qs.)
图4-1-20 桥本甲状腺炎伴甲状腺右侧叶乳头状癌(一)
A.CT平扫示甲状腺两侧叶不对称性增大,右侧为主,密度均匀减低;B.CT增强示右侧叶近峡部及左侧叶后部小结节状强化程度减低区,两结节表现相似而无法鉴别,病理证实前者为甲状腺乳头状癌,后者为桥本甲状腺炎结节;C.超声纵切示右侧叶回声不均匀,光点粗大,内见低回声结节,直径0.9cm(证实为乳头状癌)
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图4-1-21 桥本甲状腺炎伴甲状腺右侧叶乳头状癌(二)
A.CT平扫示甲状腺两侧叶形态轻度增大,密度不均匀减低,右侧叶内侧见微钙化,周围见低密度区围绕;B.CT增强示平扫微钙化周围低密度区与周围甲状腺组织强化一致而无法鉴别;C.超声横切示两侧叶回声不均匀,右侧叶内侧见不规则低回声结节,纵径/横径>1,内见微钙化
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图4-1-22 不均匀分布的桥本甲状腺炎
A、B.CT平扫示甲状腺两侧叶不对称,右侧叶较大,两侧叶后部密度减低,呈类结节状,前缘仅见条状类似正常甲状腺的稍高密度带存在(A),CT增强示两侧叶强化欠均匀,原低密度区强化程度稍低于高密度区,二者分界不清(B);C、D.超声纵切示两侧叶回声不均,光点粗大,内见小斑点、线状高回声灶及小斑片状低回声灶,以右侧为主,边界不清,两侧甲状腺未见明显结节状异常回声灶
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![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7quERgeBAAAAAE7pQo4806636064.jpg?v=4bJlV5iE&t=CmQUOF1z7qs.)
图4-1-23 桥本甲状腺炎伴甲状腺右侧叶乳头状癌(三)
A.CT平扫示两侧叶形态尚可,密度不均匀减低;B.CT增强示右侧叶结节状强化程度减低区,边界清晰;C.超声纵切示右侧叶回声粗糙,内见不规则稍低回声结节
桥本甲状腺炎在CT上均表现为密度减低,通过CT值对其进行评价,结果更为客观。桥本甲状腺炎患者的甲状腺多为不规则形态,不同患者甲状腺的形态可能完全不同,不同患者及同一患者的不同部位的测量结果可能完全不同,故寻找一个特定的解剖部位,并且这个部位的测量点能够在很大程度上代表整个病变的密度至关重要。因任何桥本甲状腺炎患者的CT扫描中,都存在最大横断位层面,故选取最大层面作为靶测量面,沿前后最大径做直线,选取相同层面在甲状腺最外缘做该直线的垂线,将该垂线选3点做四等分,以等分点为测量点,感兴趣区面积为5.0~10.0mm 2 ,测量时避开血管和其他异常密度区(裸眼可见的异常密度区),取3点CT值的平均值作为该弥漫性桥本甲状腺炎的CT值(图4-1-24)。弥漫性桥本甲状腺炎组和正常甲状腺组的执行者操作曲线(ROC)表明,75Hu为二者之间的临界值,以CT值≤75Hu作为诊断弥漫性桥本甲状腺炎的征象,所得敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率和准确度分别为90.5%、89%、87.9%、91.4%、12.1%、8.6%和89.7%,较高的敏感度、阳性预测值、阴性预测值和较低的假阳性率和假阴性率,说明CT≤75Hu为弥漫性桥本甲状腺炎的诊断提供了重要依据。但单纯依赖CT值来判断是否为桥本,也存在一定的不足,如桥本甲状腺炎的CT表现为密度减低,可以掩盖1.0cm或更大的瘤体,用肉眼无法鉴别,测量时可能无法避开此病灶,其CT值不能反映出弥漫性桥本甲状腺炎的真实CT值,另外,其他弥漫性病变也可导致甲状腺弥漫性密度减低,如结节性甲状腺肿,故不宜单独依赖于CT值≤75Hu对桥本甲状腺炎做出诊断,需结合临床、实验室指标及其他影像学特征对桥本甲状腺炎做出综合判断。
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图4-1-24 甲状腺CT值测量方法
A.CT值测量方法简易图;B.甲状腺双侧叶弥漫性桥本甲状腺炎,右侧叶CT值测量图
(3)彩色多普勒(CDFI):
国内外学者多用目测血流分级法观察甲状腺内血流分布并进行分级(详见第二章第一节相关内容)。李传红等研究结果显示多数桥本甲状腺炎血流信号较正常增多,但并非均呈“火海征”,甲状腺实质血流信号的丰富程度不足以用来反映桥本甲状腺炎甲状腺的功能状态。弥漫型:血流信号Ⅰ~Ⅱ级,少数达Ⅲ级;局限型:病变局部血供0~Ⅰ级,周围腺体血供0级;结节型:结节内部血供十分丰富,甚至呈“血池”样,结节以外腺体血供0~Ⅰ级(图4-1-25~图4-1-28)。桥本甲状腺炎甲状腺内血流信号增加是其超声表现之一,但也并非所有弥漫性桥本甲状腺炎患者在超声上都可以表现为弥漫性的极度丰富血流,这可能是淋巴细胞浸润达到一定的水平后,才会激活甲状腺微血管的发生。傅先水等的研究中有10例出现局限性火海的结节都为单发、实性的低回声结节,推测局限性淋巴细胞浸润可能是导致在甲状腺局灶区域出现极度活跃的血管生成的诱发因素,并逐渐形成局灶性的甲状腺火海。有研究证实,甲状腺结节血流信号呈“局限性火海征”时,对诊断桥本甲状腺炎的敏感度仅为11.7%,而特异度为100%,此种特殊的血管类型在其他甲状腺良恶性结节并未发现应用。
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图4-1-25 桥本甲状腺炎(十三)
A.超声纵切示Ⅰ型甲状腺血流信号;B.超声纵切示Ⅰ型甲状腺血流信号
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图4-1-26 桥本甲状腺炎(十四)
A.超声纵切示Ⅱ型甲状腺血流信号;B.超声纵切示Ⅱ型甲状腺血流信号
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7quEO9ZcAAAAAC_lZHw184877858.jpg?v=jCqWAPCd&t=CmQUOF1z7qs.)
图4-1-27 桥本甲状腺炎(十五)
A.超声纵切示Ⅲ型甲状腺血流信号;B.超声横切示Ⅲ型甲状腺血流信号
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7quEE4DqAAAAAOKdesg432598566.jpg?v=KmN6WpG1&t=CmQUOV1z7qs.)
图4-1-28 桥本甲状腺炎(十六)
A、B.超声纵切示甲状腺下极低回声的桥本结节,超声纵切CDFI示内部血流丰富。C、D.超声纵切示甲状腺等回声桥本结节,超声纵切CDFI示内部血流呈火海征
(4)周围淋巴结改变:
桥本甲状腺炎是由于淋巴细胞的浸润、滤泡大量遭破坏、纤维组织增生的病变过程,病程较长,在这一病程中,收集甲状腺淋巴回流的颈部Ⅵ组淋巴结可产生反应性增生、肿大。Ⅵ组淋巴结主要收集甲状腺的淋巴回流,而桥本甲状腺炎主要是以淋巴细胞增生为主的自身免疫性甲状腺炎,故桥本甲状腺炎患者时常有颈部Ⅵ组淋巴结的显示。桥本甲状腺炎患者显示的颈部Ⅵ组淋巴结多位于甲状腺下极的下方、气管两侧(图4-1-29)。相比较其他甲状腺弥漫性疾病,超声显示双侧颈部Ⅵ组淋巴结在桥本甲状腺炎中敏感度和特异度均明显高于其他甲状腺弥漫性疾病,对桥本甲状腺炎鉴别诊断有一定帮助。气管后群淋巴较难显示,可采取颈部左侧过度侧转位,在食管由气管后方右移过程中,可将淋巴结向右前推移,即可于右侧气管食管沟区显示部分淋巴结。部分亚急性甲状腺炎及甲状腺癌患者亦可见Ⅵ组淋巴结肿大,但常为单侧性,而桥本甲状腺炎患者引起的Ⅵ组淋巴结显示为双侧性(图4-1-30)。在Ⅵ组淋巴结的观察上,虽然CT优于超声(图4-1-31),但桥本甲状腺炎的淋巴结与转移性淋巴结有很多共性,如增多、增大、簇状分布、较低强化的不典型转移淋巴结等,故对桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者,CT无法将少数转移的淋巴结,从众多反应性增大的淋巴结中精确地鉴别出来(部分内容见第八章相关内容)。此外,术后患者也可出现暂时性淋巴结反应性肿大,需注意鉴别。
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7quEBga1AAAAAGIZO1o218704315.jpg?v=_Juhh07s&t=CmQUOF1z7qs.)
图4-1-29 桥本甲状腺炎(十七)
A.超声纵切示甲状腺下部背侧淋巴结肿大,呈极低回声;B.超声纵切示甲状腺下方淋巴结肿大
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7quEJ9GtAAAAAIY_I98379812819.jpg?v=Q1NXduIB&t=CmQUOV1z7qs.)
图4-1-30 桥本甲状腺炎(十八)
A.超声横切示左侧气管旁淋巴结肿大;B.超声横切示右侧气管旁淋巴结肿大
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7quEZ83EAAAAABMgWeg441850194.jpg?v=DzYu2_Vd&t=CmQUOV1z7qs.)
图4-1-31 桥本甲状腺炎(十九)
A.CT平扫示甲状腺两侧叶密度弥漫性减低,轮廓不清,甲状腺右侧叶下部后方见多发增大淋巴结显示,密度均匀;B.CT增强示甲状腺两侧叶强化均匀,右侧叶下部后方淋巴结显示更清晰,强化程度同甲状腺相仿;C.CT增强示两侧Ⅵ组淋巴结增大,强化均匀
(5)超声表现分型:
桥本甲状腺炎的超声声像图表现比较复杂,因为淋巴细胞的浸润程度、分布及纤维组织的增生程度各不相同,同时随着桥本甲状腺炎病程的进展变化,在超声上可有多种表现类型。根据甲状腺内低回声的范围、分布及结节形成状况分类,分为弥漫型、局限型、结节形成型及无明显回声改变型。
1)弥漫型:
该型最常见,表现为甲状腺体积不同程度增大,尤以峡部增厚为著。
①弥漫性网格状回声改变:甲状腺轻度增生时形成纤细的纤维间隔,小叶结构明显,增生显著时形成粗大的纤维间隔,伴明显的玻璃样变性,甲状腺滤泡大量消失。超声图像表现为甲状腺弥漫性肿大,峡部增厚,内部呈弥漫性低回声,分布不均匀,夹以点线状强回声,或网格样强回声改变(图4-1-32、图4-1-33),这一特征仅出现于桥本甲状腺炎患者。
②弥漫性微小结节改变:超声显示的微结节较小,直径小于1.0cm,呈低回声,边界不清,形态不规则,弥散分布,难以计数。病理表现为甲状腺内纤维结缔组织明显增生,将甲状腺组织分割成无数微小单元,使甲状腺呈微结节样改变(图4-1-34),结节并未见到真正的包膜及内部结构。
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图4-1-32 桥本甲状腺炎(二十)
A.超声纵切示甲状腺网格状回声改变;B.超声纵切示甲状腺内网格状血流增多
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyEIhlJAAAAAHzBH7c122074505.jpg?v=cbWye9Eg&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-33 桥本甲状腺炎(二十一)
A.超声纵切示甲状腺网格状回声改变;B.超声横切示甲状腺网格状回声改变
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOV1z7rOEQXWVAAAAAGBTTQw843532496.jpg?v=nS2U0B2v&t=CmQUOV1z7rM.)
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyEW5DCAAAAAJDAiQQ839344703.jpg?v=f06b59P0&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-34 桥本甲状腺炎(二十二)
超声纵切均提示甲状腺内弥漫性微小结节样改变
2)局限型:
甲状腺双侧叶大小形态正常,峡部增厚,局灶区域淋巴结浸润或浸润较重,超声声像图表现为甲状腺一侧或双侧叶内见低回声区,形态不规则,边界不清。局灶回声减低是因甲状腺组织有淋巴细胞浸润,淋巴滤泡形成,质地较为均匀,透声良好所致。淋巴细胞局限浸润,则声像图表现为“地图样”的局灶回声减低区。
①单发局限低回声改变:表现为弥漫性甲状腺回声改变,内可见局灶低回声区,大部分可见低回声区结节感强或有形成结节的趋势,边界清晰或模糊(图4-1-35),CDFI往往显示局灶低回声区较周围甲状腺实质血流信号略丰富(图4-1-36)。
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qyEdhEtAAAAALEyx7s200896724.jpg?v=2NRCzAh0&t=CmQUOV1z7qw.)
图4-1-35 桥本甲状腺炎(二十三)
A.超声纵切示甲状腺内局灶低回声区,边界清晰;B.超声纵切示甲状腺内局灶低回声区,边界模糊
②多发局灶低回声改变:弥漫性甲状腺实质内可见多处低回声区(图4-1-37),部分低回声改变结节感较强,但部分仅表现为局灶低回声区,当结节感不强时与亚急性甲状腺炎难以鉴别,鉴别时往往要结合病史排除亚急性甲状腺炎可能。
3)结节形成型:
存在于正常或弥散性病变的甲状腺实质,多边界清晰、回声均匀,少数可见囊变,亦可见斑点状、蛋壳状等粗大钙化,虽表现多样,但仍具有良性结节的特征。超声表现为甲状腺双侧叶对称性增大,其内可见单发或多发的大小不等的结节,边界清晰或不清晰,内部回声可呈低、等或高,结节周边可伴或不伴声晕,后方无衰减,部分患者结节间可见较粗的高回声纤维光带,需要与其他甲状腺良性结节相鉴别。有学者报道83例桥本甲状腺炎中12例检出16个桥本结节,大小约1.1~2.8cm,呈多种回声表现,圆形或者类圆形,边缘清晰光滑,与周围甲状腺组织分界清晰,周边可见薄晕,结节内部一般回声较均质,少数可见液化或者钙化。CDFI显示结节内血流较周围甲状腺组织少。
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qyEGbwVAAAAAGta5V0097914968.jpg?v=aOrC_tU0&t=CmQUOV1z7qw.)
图4-1-36 桥本甲状腺炎(二十四)
A.超声纵切示甲状腺内局灶低回声区,部分边界不清;B.超声纵切CDFI示低回声区血流信号增多
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyEaPEEAAAAANdb22I985507420.jpg?v=-92KoJFd&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-37 桥本甲状腺炎(二十五)
A.超声纵切示甲状腺内多处低回声区,边界不清;B.超声纵切示甲状腺内多处低回声区,部分边界不清
桥本甲状腺炎结节的二维特征与结节性甲状腺肿相似,既可以是高回声,也可以是低回声、囊实混合性回声,甚至是囊性,但通常以实性多见。结节数目可单发也可多发,极少数结节内部尚可见粗大钙化灶。由此可见,桥本结节的超声表现虽然呈多样化,但仍以良性征象为主,只部分实性低回声结节需要与甲状腺乳头状癌相鉴别。关于桥本甲状腺炎结节的原因,认为由弥漫性桥本甲状腺炎发展而来,经药物干预后结节可逐渐消失而转回为弥漫型桥本甲状腺炎;另一种可能是结节性甲状腺肿先于桥本甲状腺炎发生。部分结节尤其是高回声或等回声结节周边可及低回声晕,低回声晕是桥本甲状腺炎结节的另一个常见表现,而在桥本甲状腺炎基础上的乳头状癌患者中未见此类表现。
彩色多普勒显示结节内血供可有多种表现形式,可以表现为边缘为主血流、结节内部丰富血流、结节内部及边缘血流,也有较多结节表现为无血流,无特征性。
①高回声结节:在弥漫性桥本甲状腺炎的超声背景中,86.0%的结节为高回声(图4-1-38),与周围低回声甲状腺实质相比,高回声的结节的确更容易清晰显示。
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图4-1-38 桥本甲状腺炎(二十六)
超声纵切(A)和横切(B)示甲状腺左侧叶高回声桥本结节,形态规则,周边有低回声晕
②等回声结节:表现为弥漫性甲状腺回声改变的基础上出现局部等回声结节,形态规则,大部分为圆形或椭圆形,部分结节周边可见薄的低回声晕,有低回声晕时结节与周围甲状腺实质分界清晰,CDFI显示血流轻、中度增多(图4-1-39),少数情况下与结节性甲状腺肿相同,形成等回声后突结节(图4-1-40)。
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图4-1-39 桥本甲状腺炎(二十七)
A、B.超声纵切示等回声桥本结节,周围见低回声晕,超声纵切CDFI示等回声桥本结节内血流信号较少;C、D.超声纵切示等回声桥本结节,周围见不完整低回声晕,超声纵切CDFI示等回声桥本结节内血流信号增多
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qyEEkwuAAAAAJPBbSQ051966382.jpg?v=x2TOWfoA&t=CmQUOV1z7qw.)
图4-1-40 桥本甲状腺炎(二十八)
A.超声横切示等回声桥本结节,结节与甲状腺之间见线状稍高的包膜征象;B.超声纵切显示结节位于甲状腺的后方,与甲状腺之间见线状高回声的包膜征象;C.CT平扫示甲状腺两侧叶密度弥漫性减低,右侧叶后方见等密度结节;D.CT增强示结节强化较明显,稍低于周围甲状腺强化程度,结节与甲状腺之间分隔显示不清
③低回声结节:超声表现为在弥漫性回声改变的基础上,甲状腺实质局部可呈结节样低回声灶,回声均匀或欠均匀(图4-1-41、图 4-1-42),大部分结节边界清楚,结节感强,有占位效应,回声极低时周边的回声晕不明显,部分略低于甲状腺实质的结节可见薄的低回声晕(图4-1-43)。
④混合回声型:该型相对少见,主要见于较大桥本结节患者(图4-1-44),常以等、高回声为主,内见斑状、点状低/无回声区或更高回声区,前者常见于囊变坏死,后者常见于钙化。
4)无明显回声改变型:
双侧甲状腺大小、形态无明显异常,内部回声正常或轻微改变,内部未见结节样回声改变,CDFI未见明显异常血流信号。该类型的诊断主要依靠实验室检查,往往是甲状腺抗体明显升高,而甲状腺超声检查并没有出现典型的弥漫性甲状腺回声改变的特征,仅表现为甲状腺内部回声正常或轻微改变(图4-1-45)。
(6)鉴别与合并病变
1)亚急性甲状腺炎:
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyEJAt7AAAAAHi7CsM560532450.jpg?v=GkfvaKUY&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-41 桥本甲状腺炎(二十九)
A.超声纵切示低回声桥本结节,边界清晰,回声欠均匀;B.超声纵切CDFI示低回声桥本结节内部及周边血流丰富
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyEDIa8AAAAAEXOzbM318795619.jpg?v=CCckd2Th&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-42 桥本甲状腺炎(三十)
A.超声横切示甲状腺右侧叶低回声桥本结节,前后径>左右径,边界清晰,回声均匀;B.CDFI示结节内见少许血流
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7qyEPzTZAAAAAIJtW4Y655666645.jpg?v=uyyuWrHz&t=CmQUOV1z7qw.)
图4-1-43 桥本甲状腺炎(三十一)
A.超声横切示右侧甲状腺偏低回声桥本结节,边界清晰,周围有厚薄不一的低回声晕;B.CDFI示结节内部及边缘血流信号均丰富
局限性桥本甲状腺炎需要与亚急性甲状腺炎鉴别。前者的低回声灶更具形态感,甚至趋向于结节状,后者的病灶则片状感明显,部分病例低回声或无回声区与囊肿接近,称“冲洗过征”,其发生部位多位于甲状腺腹侧,探头压痛明显,临床常有呼吸道病毒感染史。桥本甲状腺炎也可以合并发生亚急性甲状腺炎,超声特点为内部回声杂乱,既有桥本甲状腺炎的特点,又有局部片状回声不均匀减低,且片状回声改变区周边及内部血流信号较其余甲状腺实质内丰富。
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyEDdD7AAAAAOIEqkc593375131.jpg?v=7G9XyZ-o&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-44 桥本甲状腺炎(三十二)
A.超声纵切示左侧甲状腺混合回声桥本结节;B.超声纵切CDFI示结节血流信号丰富
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyEZ-HLAAAAAIqslt8430463004.jpg?v=mKmnN5Xj&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-45 桥本甲状腺炎(三十三)
超声纵切示甲状腺内回声轻微改变
2)结节性甲状腺肿:
弥漫性桥本甲状腺炎伴结节形成时,纤维增生较明显,甲状腺实质回声常增强,表现为中等回声或稍强回声,与结节性甲状腺肿难以区分,前者常表现为结节间甲状腺实质回声更杂乱不均,实验室检查常有甲状腺功能减退与抗体的增高。另外,部分患者可以同时存在结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎,此时,无论是超声、CT还是MRI均无法将桥本结节、桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿鉴别开。
3)甲状腺癌:
弥漫性桥本甲状腺炎合并结节时,如果结节呈相对均匀的等回声或高回声,较多是由结缔组织增生产生,但当结节呈低回声且边界不清晰,形态不规则,或内伴钙化时,应该高度怀疑合并甲状腺癌的可能。另有学者认为桥本甲状腺炎与甲状腺癌之间存在内在的联系,其依据是:甲状腺滤泡被破坏,甲状腺素分泌减少,引起TSH升高,不断刺激滤泡上皮增生可致癌变,而组织学上也观察到甲状腺滤泡破坏的同时往往伴滤泡上皮细胞的不典型增生,出现透明核和核重叠等现象,与甲状腺乳头状癌形态类似,有的呈乳头状结构甚至出现微小乳头状癌灶(图4-1-46)。近期的研究表明,基因重排检测提示桥本甲状腺炎有着较小但真实存在的发生乳头状癌的风险。
总之,桥本甲状腺炎由于病理发展过程复杂,临床特点不典型、内部回声特征多样化等特点。当合并结节时,需要与亚急性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等疾病相鉴别,同时还需要结合患者的病史及结节随访变化做出综合诊断。当甲状腺回声表现不典型时,甚至无明显异常回声改变时,要结合甲状腺抗体情况,做到不漏诊、不误诊。
![](https://bookbk.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7qyED_JQAAAAAJJ7rY8454402162.jpg?v=QYR2cEUx&t=CmQUOF1z7qw.)
图4-1-46 桥本甲状腺炎伴多灶乳头状微小癌镜下表现
A、B.低倍镜(A)和高倍镜(B)下桥本甲状腺炎伴多灶微小乳头状癌
(雷志锴 项晶晶 舒艳艳 韩志江)