第二节
亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)临床上较常见,又称de Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎等。男女发病比例为1∶3~1∶6,30~50岁女性发病率最高。此病的病因不明,多认为是病毒感染(包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等)后引起的变态反应,因此亚急性甲状腺炎又被认为是一种自身免疫性疾病。亚急性甲状腺炎按其所含人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)的不同可分为人类白细胞抗原B 35 阳性型和人类白细胞抗原B 67 阳性型,前者起病隐匿,甲状腺功能亢进期和低下期不明显,各季节均可发病,后者一般经历典型的甲状腺功能亢进期、低下期和功能恢复期,多在夏秋季节发病。
(一)临床表现
亚急性甲状腺炎有季节发病趋势,起病形式及病情程度不一。主要表现是甲状腺区疼痛及肿大,甲状腺触痛明显,伴或不伴结节、质地较硬,可伴有体温上升、肌肉疼痛、咽痛及颈部淋巴结肿大。亚急性甲状腺炎的病程大约持续4~6个月,可分为三期:
1.急性期(甲状腺毒症阶段)
该期患者体温轻度增高,少数可为高热,吞咽困难,局部可表现为甲状腺的肿大和触痛,并可出现颈部淋巴结肿大。由于炎症破坏甲状腺滤泡,导致血清甲状腺素水平升高,出现一系列甲亢的表现,如精神紧张、心悸、怕热、震颤及多汗等。血清T 3 、T 4 又可抑制TSH分泌, 131 I吸收明显降低。这种分离现象,即 131 I吸收率降低而血T 4 浓度增高是亚急性甲状腺炎的特点。这些表现持续大约3~6周或更长,然后过渡到甲状腺功能低下期。
2.甲状腺功能低下期
随着炎症减退和甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重所致的储存激素的耗竭,患者甲亢症状消失,症状明显好转。患者在甲状腺激素合成功能恢复之前进入此阶段可发生暂时性甲减,出现水肿、怕冷、便秘等症状,历时数月。少数病例(5.0%)可能发生永久性甲减。
3.甲状腺功能恢复期
亚急性甲状腺炎是自限性疾病,在恢复期炎症逐渐消退,血清甲状腺激素水平恢复正常, 131 I吸收率正常或偏高,其他症状随之好转或消失。亚急性甲状腺炎复发率很低,约1.4%。复发时的表现与第一次发作类似。
(二)病理学基础
亚急性甲状腺炎病因不清,本病常发生于上呼吸道感染之后,为无菌性炎症,临床及流行病学常常提示病毒感染可能是发病原因,但尚无明确结论。大体上,甲状腺不对称性增大,通常很少或不与周围组织粘连。在疾病进展期,受累腺体质地坚硬,不规则的白色区或一些小的境界不清的结节易误诊为癌。显微镜下,早期病变炎症明显,部分滤泡破坏而被中性粒细胞替代并形成微小脓肿,胶质外溢引起组织细胞和多核巨细胞包绕并形成肉芽肿,但无干酪样坏死(图4-2-1),间质可见多少不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。恢复期多核巨细胞和组织细胞减少或消失,滤泡上皮增生和间质纤维化,可伴瘢痕形成(图4-2-2)。同一腺体中可见到不同阶段的病变。
图4-2-1 亚急性甲状腺炎早期镜下表现
A.甲状腺组织内见多发性肉芽肿;B.部分滤泡破坏而被中性粒细胞替代并形成微小脓肿,胶质外溢引起组织细胞和多核巨细胞包绕形成肉芽肿
(三)影像学检查
1.超声检查
(1)部位:
单侧叶发病较常见,双侧叶也可同时受累,有些患者先局限于一侧叶的局部,然后蔓延至同侧叶的其他部位,甚至到对侧叶,呈游走性,这种甲状腺内部低回声病变在腺体内游走或消长的现象被称为Creeping现象,是亚急性甲状腺炎的特征性超声表现之一(图4-2-3)。病变多位于甲状腺中上部腹侧近包膜处(图4-2-4),其发生机制尚不明确。根据病变累及范围将亚急性甲状腺炎分为弥漫型和局限型,弥漫型为甲状腺整个侧叶或双侧叶均表现为弥漫性回声减低,局限型表现为甲状腺内出现一处或多处不均匀回声减低区,呈局限性分布。
图4-2-2 亚急性甲状腺炎恢复期镜下表现
A.微小脓肿消失,间质出现纤维化;B.间质内纤维化呈片状分布
图4-2-3 甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎(一)
A.超声横切示甲状腺左侧叶上部局灶性不均匀低回声区;B.距A 72天后复查,低回声区范围缩小;C、D.距 B 45天后复查,低回声区范围进一步缩小;E.距 C、D 50天后复查,上部低回声区略缩小,中部背侧出现新的低回声区;F.距E 140天后复查,上部和中部低回声区基本消失
图4-2-4 甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎(二)
超声纵切示左侧叶中上部腹侧包膜下低回声区
(2)形态:
超声可表现为甲状腺对称性或普遍性中度肿大,或单侧叶弥漫性或局限性肿大,形态多不规则,边界模糊,呈“地图样”或“泼墨样”改变(图4-2-5),部分低回声区可相互融合。随着病情好转,低回声区的边界可逐渐变清晰(图4-2-6),炎症消退后,病变缩小,甚至和周围组织回声一致。局限型亚急性甲状腺炎表现为低回声区有结节感,形态不规则,与周围甲状腺实质分界不清,这一点与恶性结节难以鉴别(图4-2-7)。
(3)回声:
病变早期呈低回声,且炎性反应越重,回声减低越明显,其机制为甲状腺滤泡破坏、炎性细胞浸润、间质水肿所致。在疾病发展过程中,病变区低回声还可以出现不均质改变,从外向内回声逐渐减低(图4-2-5)。由于部分病变可延伸至甲状腺表层与前颈部肌群粘连,相应超声表现为患侧甲状腺与其邻近的颈前肌间的间隙消失(图4-2-8),或见渗出所形成的类囊肿样低回声带,探头加压时出现明显压疼。炎症中后期,由于细胞增殖,病变处回声增粗且分布不均,可出现条索状回声增强区及中等回声区,易与桥本甲状腺炎相混淆,后者无触痛且峡部肿大明显而有助于鉴别。部分病变表现为多个结节样局灶性低回声或强回声,后者发生机制与坏死的甲状腺组织发生机化有关,易与结节性甲状腺肿相混淆。
(4)血流:
早期,病变内部血流信号较少或无血流,周边血流信号略增多(图4-2-9),其原因是早期病变区域的滤泡被破坏所致,中后期,病变内血流信号有所增加(图4-2-10),考虑与巨噬细胞消失、滤泡上皮细胞再生、间质纤维化、瘢痕形成有关。频谱多普勒超声表现为病变内动脉多为低阻型血流频谱,甲状腺上动脉流速未见明显增高,后者有别于Graves病。
图4-2-5 甲状腺右侧叶亚急性甲状腺炎(一)
超声纵切示右侧叶大片状低回声区,边界不清,由外向内回声逐渐减低,呈“泼墨样”改变
图4-2-6 甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎(三)
超声纵切示左侧叶中上部腹侧包膜下低回声区,边界尚清晰
图4-2-7 甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎(四)
A、B.超声横切面(A)和纵切面(B)示左侧叶中上部不规则低回声区,前后径/横径>1,边界模糊不清;C.CT平扫矢状位重建示左侧叶中上部不规则低密度结节;D.CT增强矢状位重建示结节大小较平扫缩小,边界模糊
图4-2-8 甲状腺右侧叶亚急性甲状腺炎(二)
超声纵切示右侧叶中部低回声区与颈前肌间隙消失
图4-2-9 甲状腺右侧叶亚急性甲状腺炎急性期
超声纵切面示右侧叶中下部低回声区,内部无明显血流信号,周边血流信号略丰富
图4-2-10 甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎中期
超声纵切示左侧叶中部低回声区,周边及内部血流信号均较丰富
(5)弹性成像:
甲状腺良性病变的超声弹性评分多为0~Ⅱ级,甲状腺癌的弹性评分多为Ⅲ~Ⅳ级,尽管亚急性甲状腺炎为良性病变,其弹性评分以Ⅲ~Ⅳ级为主,弹性图显示的病变面积大于灰阶超声图,说明弹性图可以显示灰阶超声中未能显示的部分,灰阶超声无法识别的这部分病变,在组织硬度上与周围正常组织之间存在差异。急性期病灶弹性渲染以蓝色为主,随着病程的进展,逐渐变软,该动态变化过程有助于与恶性病变相鉴别。运用弹性成像技术来判断甲状腺病变性质时,需结合病史、实验室检查、二维图像及彩超表现综合考虑,避免将弹性分级为Ⅲ~Ⅵ级的亚急性甲状腺炎病灶误诊为恶性病灶。
2.CT和MRI检查
典型的亚急性甲状腺炎常表现为条片状形态,在CT上表现为低密度或稍低密度,在MRI上表现为等T 1 稍长T 2 信号,病变与正常甲状腺组织间分界不清,周围脂肪间隙较模糊,占位效应相对较轻,邻近气管、食管受压不明显,强化程度随着病变的不同时期而异:早期病变血供较少,强化程度较低,表现为低于正常甲状腺(图4-2-7),中期病变血供增加,强化程度增高,可表现为高于周围正常甲状腺(图4-2-11)。与常规轴位检查的CT比较,MRI检查可以通过横断位、冠状位、矢状位三个方向成像,且T 2 WI序列,尤其是脂肪抑制T 2 W I序列,对周围炎性渗出的显示更敏感,故在亚急性甲状腺炎的诊断方面,MRI优于CT检查。部分位于甲状腺外带的病变,可以出现甲状腺包膜不连续,易与甲状腺癌相混淆。对于较小病变,其形态多不规则,增强后边界亦较平扫模糊,易与甲状腺癌相混淆,尤其是乳头状癌,细针穿刺活检有助于二者的鉴别诊断。
图4-2-11 甲状腺右侧叶亚急性甲状腺炎(三)
A.CT平扫示右侧叶条、片状低密度影(箭),边界欠清;B.MRI扫描T 1 WI序列示右侧叶形态较饱 满,信号与对侧相似(箭);C.T 2 WI序列示右侧叶条、片状稍长T 2 信号灶(箭),累及右侧叶纵轴(头 →足)的大部分,病变外侧与血管分界不清;D.T 2 WI脂肪抑制序列示右侧叶增大,信号弥漫性增 高;E.T 1 WI序列增强扫描示右侧叶病变强化明显,程度高于周围甲状腺,病变与周围甲状腺分界不清;F.E延迟320s后扫描,见病变仍呈高强化;G.镜下示多核巨细胞吞噬胶质;H.镜下示间质纤维化(安徽省怀远县中医院影像科易和老师提供图片)
3.核医学检查
甲状腺摄碘或 99m TcO 4 - 的功能低下,受炎性反应严重程度及甲状腺受累及范围的影响,在 99m TcO 4 - 显像中可表现为放射性分布稀疏(图4-2-12)、冷结节或甲状腺不显影(图4-2-13)。 99m Tc-MIBI显像时可见甲状腺大小正常或增大,显像剂分布多不均匀。临床对不典型亚急性甲状腺炎有时很难确诊, 99m TcO 4 - 显像有一定帮助,即摄取 99m TcO 4 - 的功能低下而唾液腺影较浓,但与甲状腺功能减退不易鉴别,如增加血流显像,则亚急性甲状腺炎的患者血流多为正常或轻度增加,而原发性甲状腺功能减退者血流减少,可得出鉴别,然而其特异性不满意。绝大多数亚急性甲状腺炎患者的甲状腺均可摄取 99m Tc-M IBI,且与正常甲状腺无明显差异,甲状腺功能减退患者 99m Tc-MIBI显像和 99m TcO 4 - 显像一样,甲状腺几乎不显影,如与甲状腺/唾液腺比值结合,则可使亚急性甲状腺炎得到较可靠的鉴别。
图4-2-12 甲状腺右侧叶亚急性甲状腺炎 99m TcO 4 - 静态显像图
图像示甲状腺右侧叶轮廓不清,显像剂分布稀疏,略高于本底水平
图4-2-13 甲状腺双侧叶亚急性甲状腺炎 99m TcO 4 - 静态显像图
图像示甲状腺双侧叶轮廓不清,显像剂分布明显稀疏,接近本底水平
(谷莹 赵春雷 韩志江 项晶晶)