第三节
化脓性甲状腺炎
急性化脓性甲状腺炎是一种较为罕见的感染性甲状腺病变,发生率约占甲状腺疾病的0.1%~0.7%。化脓性甲状腺炎一旦发生,起病较快,脓肿短时间可迅速增大,如没有得到正确的诊断和治疗,可引起呼吸和吞咽困难,严重时可危及生命。
(一)临床表现
由于甲状腺具有完整的包膜,腺体内有高浓度的碘离子及过氧化氢,良好的血供和淋巴液引流,通常不易发生化脓性感染。近年来研究发现,先天性的梨状隐窝瘘管是常见的感染途径,以甲状腺左侧叶受累常见,多见于儿童、青少年。全身症状可有畏寒、发热,局部表现为颈部疼痛、颈部肿块。大部分患者甲状腺功能正常,偶有甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退的表现。由于窦道的寻找较为困难,且临床医师对于该疾病认识不足,导致存在先天解剖结构异常的患者,感染可反复发作,经常行频繁的颈部脓肿切开引流术,颈部皮肤表面可遗留窦道。甲状腺穿刺活检如抽出脓液对诊断有帮助,穿刺物培养出病原微生物可得到特异性诊断。
(二)病理学基础
病原体以细菌常见,包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌、分枝杆菌等,其他病原体也有真菌、支原体、寄生虫感染等的报道。感染的原因及途径包括:①先天性梨状隐窝瘘管,是由胚胎发育过程中,第三或第四鳃裂未完全退化残留瘘管,尤其左侧后鳃体退化消失较晚所致,是儿童与青少年发生化脓性甲状腺炎的主要原因;②血源性与淋巴管途径,继发于败血症,或见于免疫缺陷、免疫功能低下患者;③甲状腺附近炎症直接蔓延;④颈部损伤;⑤医源性损伤,甲状腺细针穿刺、中心静脉置管等操作时消毒不严;⑥口咽食管损伤,进食时动物骨头导致食管损伤、穿孔。甲状腺化脓性感染可为局限性或广泛性,梨状窝窦道感染常常累及颈部,伴有颈部脓肿,后者可侵入颈部深组织或者纵隔,破入气管、食管。
(三)影像学检查
化脓性甲状腺炎影像学检查包括超声、食管钡餐X线检查、CT和MRI检查,不同检查各具优势。
超声仍是化脓性甲状腺炎的首选检查方法。超声声像图常表现为腺体局限性的不对称性肿大,以左侧居多,多为单发。病变形态不规则,边界不清,内部回声不均匀,有局灶性或者弥漫性低回声(图4-3-1),可往颈部深处延伸,超声难显示其终末端。超声检查可以较好地发现和显示甲状腺腺叶内脓肿的情况,但对病变与周围组织关系的显示并不理想。因梨状窝窦道是甲状腺脓肿的重要因素之一,故无任何诱因下发生甲状腺脓肿的患者,尤其是青少年患者,均需要首先排除是否为梨状窝窦道所致。常规超声检查对于梨状窝窦道的探查较为困难,对于可疑病例,超声检查时,可嘱患者鼓气或喝碳酸饮料,咽部气体进入窦道,从梨状窝顶部向下走行,进入甲状腺,此种方法直接显示窦道,可作为诊断梨状窝窦道的直接依据(图4-3-2);如果没有明确显示窦道,而在甲状腺区域出现气体的强回声,可间接提示窦道存在。梨状窝窦道感染累及颈部时,炎症导致局部肿胀明显,可见脓肿形成(图4-3-3)。
图4-3-1 急性化脓性甲状腺炎脓肿形成期超声图
超声纵切示甲状腺中部不均质回声,边界模糊
对于窦道管腔较大的患者,食管钡餐X线检查可以显示窦道起源于梨状窝顶点,是显示窦道最为简单、直观及经济的检查方法。但钡餐检查在炎症的不同时间阳性率有较大差异,炎症早期阳性率低,而后期阳性率较高,其机制为急性炎症期时,局部水肿、炎症反应,使得窦道闭合,钡剂不能通过,造成假阴性检查结果,而后期,水肿有所缓解,管腔增大,钡剂能够通过(图4-3-4)。由此可见,对于部分高度怀疑梨状窝窦道而首次钡餐检查阴性的急性期炎症患者,不可轻易做出无窦道的诊断,需嘱其在炎症后期进行复查。
图4-3-2 左侧梨状窝窦道
A.超声横切示脓肿病灶内气体强回声,间接提示局部窦道形成;B.超声横切示窦道呈不规则走行的线状低回声;C.超声横切显示窦道呈弧形光滑的线状低回声
图4-3-3 颈部脓肿
超声横切示颈部脓肿形成,内回声不均匀,边界模糊
图4-3-4 梨状窝窦道不同炎症时期的钡餐检查
A.急性化脓性炎症期,食管正位钡餐检查示两侧梨状窝正常,未见明显窦道显示;B、C.经过2个月的抗炎,食管正、斜位钡餐复查示左侧梨状窝窦道,向下延伸至左侧甲状腺区域
与钡餐和超声相比,CT具有很多独特优势,如钡剂沉积和钩挂在病变局部边缘,可通过CT三维重建显示窦道的确切走行,为临床治疗方案的选择提供重要的依据,另外,CT在显示病变及周围解剖结构方面优于超声检查,尤其是炎症向周围蔓延范围(图4-3-5)。因钡餐检查分辨率较低,钡餐和CT联合可以降低单纯钡餐检查的假阴性率,即对于钡餐检查阴性而临床高度怀疑梨状窝窦道患者,在钡餐后即刻行CT扫描,对发现钡餐无法发现的细窦道具有重要意义(图4-3-6)。
图4-3-5 甲状腺左侧叶脓肿
A.CT平扫示左侧叶弥漫性增大,密度减低,边界不清;B.CT增强示病变内部无强化,病变边缘及不全性间隔中等强化,病变前方与周围结构分界不清;C.静脉期示分隔更明显,局部呈不典型的“蜂窝”状表现
MRI软组织分辨率高,其优势在于对范围较大的甲状腺脓肿及周围结构受累患者病情的评估(图4-3-7),其不足是无法直接观察窦道结构,故适用于窦道伴感染较严重患者,而不宜作为窦道伴感染早期患者的首选检查方法。
图4-3-6 左侧梨状窝窦道钡餐后CT检查
A.CT平扫横断位骨窗示甲状腺左侧叶外侧区域类圆形高密度;B.CT平扫冠状位最大密度重建示两侧梨状窝存在高密度钡剂,左侧梨状窝下方亦见类似高密度影,并与梨状窝相通,向甲状腺左侧叶延伸
图4-3-7 甲状腺左侧叶脓肿
A、B.超声横切(A)及纵切(B)示甲状腺左侧叶及其前方软组织明显肿胀,与周围结构分界不清,内见斑片状低回声区,边缘模糊;C.MRI横断位T 1 W I扫描示甲状腺左侧叶及颈前肌群区较大范围异常信号灶,与肌肉信号相比,以稍高信号为主,内见斑片状等信号区;D、E.MRI横断位(D)和冠状位(E)T 2 W I脂肪抑制扫描显示病变呈稍长及长T 2 信号,边界欠清晰,与超声及T 1 W I序列相比,T 2 W I脂肪抑制序列可以更理想地显示病变的范围及与周围结构的关系
(黄佼 包凌云 韩志江)