第四节
甲状腺结核
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甲状腺结核(thyroid tuberculosis)又称结核性甲状腺炎,是一种罕见的甲状腺慢性炎症性疾病,临床极易误诊。至今尚无大宗的发病率统计资料,国外报道本病的发病率约占甲状腺手术切除标本的0.1%~0.4%,国内报道约占0.4%~0.7%。本病诊断较困难,近年来因穿刺活检技术及病理诊断水平的提高,本病的认识逐渐得到加强。
(一)临床表现
本病以20~40岁青壮年多见,女性略多于男性,发病部位以甲状腺右下极多见。一般起病缓慢,病程较长,可从几天至数年不等。多数症状不显著,患者常不能及时就诊。仅少数合并有甲状腺外的结核病灶。早期可有颈部疼痛,局部轻压痛,部分患者可有全身结核毒血症状,如乏力、食欲减退、低热、盗汗、消瘦等。临床触诊可及甲状腺单发结节或肿大,质地往往较硬,活动度不佳,部分可及同侧颈部淋巴结硬结。本病甲状腺功能多数正常,极少数可有甲状腺功能亢进或减退。
(二)发病机制及病理学基础
甲状腺结核分原发与继发两种。前者为初次感染时结核分枝杆菌潜伏在甲状腺组织内,在机体抵抗力下降的情况下诱发形成;后者继发于肺结核、纵隔淋巴结结核等,属结核扩散或全身结核病的一部分。感染途径有:①血行播散,原发灶多为粟粒性肺结核;②淋巴播散;③由喉或颈部淋巴结结核直接蔓延。
甲状腺结核患病率较低,原因可能为:①甲状腺血供丰富、含氧量高,不利于结核分枝杆菌繁殖;②甲状腺组织内缺乏易受结核分枝杆菌侵袭的网状内皮细胞;③甲状腺组织对结核分枝杆菌有较强的免疫力;④甲状腺组织内的胶质对结核分枝杆菌有一定的拮抗作用。
结核分枝杆菌侵犯甲状腺可有如下表现:①粟粒型播散:甲状腺体积不增大,病灶多发,局部症状不明显;②结节型病变:多表现为甲状腺内孤立性结节,中心可伴坏死,若病程迁延可表现为结节内液化性坏死,周围甲状腺组织纤维化形成脓肿壁,有时可破溃形成窦道。
(三)影像学检查
1.超声检查
发病初期,甲状腺体积正常大小或轻度增大,内见单个或多个低回声结节,大小不等,边界尚清晰,与腺瘤超声声像图表现相似。随着病程进展,结节内回声不均匀,逐渐出现坏死液化,坏死范围大小不一,形态不规则,内透声差,内见细小密集点状等回声或散在絮状高回声漂浮,探头轻压可见等回声、高回声移动,随着时间延长,坏死区逐渐融合、增大。因病变周围组织炎性改变引起水肿粘连,导致周围结构模糊,甲状腺包膜不平整,凹凸不平。冷脓肿形成的急性期,由于病变边缘纤维结缔组织增生而形成较厚的脓肿壁,为其特征性表现。CDFI:结节内部无法探及彩色血流信号,仅在结节边缘见散在稀疏的星点状或条状彩色血流信号(图4-4-1)。
随着病程的发展或抗结核药物的合理使用结节逐渐缩小,内坏死液化区逐步缩小至瘢痕愈合,结节边界清晰,整体表现为高回声或等回声,可出现点状、斑片状或团状强回声。CDFI:结节内可见点状彩色血流信号(图4-4-1、图4-4-2)。
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图4-4-1 甲状腺左侧叶结核(一)
A、B.首次检查。A.超声纵切示甲状腺左侧叶增大,腺区内见一混合回声结节(箭头),以囊性为主,内见细小密集点状等回声或散在絮状高回声漂浮;B.超声纵切CDFI示结节周边点状及条状彩色血流信号;C、D.距离首次检查52天后复查。C.超声纵切示甲状腺左侧叶增大,其内混合回声结节较前片增大,囊变坏死区范围增大;D.超声纵切示结节周边彩色血流信号较前片稍减少;E~G.距离首次检查近8个月后复查。E.甲状腺左侧叶大小已基本恢复正常,腺体内见大小约1.2cm×0.8cm高回声结节,甲状腺包膜不连续并与甲状腺颈前肌群分界不清(箭);F.结节边缘可见两枚短线状强回声(箭);G.超声纵切示结节内部与周边点状彩色血流信号
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图4-4-2 甲状腺左侧叶结核(二)
A.超声横切示甲状腺左叶混合回声结节,向前包膜突起,结节壁较厚,厚约0.2cm,呈环状,内见无回声区,内壁可见点状强回声;B.超声纵切示混合结节内彩色血流信号不丰富
2.CT检查
病变初期,CT平扫仅表现为局灶性密度减低,边界不清,增强后因强化明显而与周围甲状腺分界不清,随着病变的进展,相应区域甲状腺滤泡破坏加重,滤泡储碘功能进一步丧失,增强后强化程度减低,边界模糊(图4-4-3),甲状腺结核常伴有颈部淋巴结结核,此时与甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移相混淆,详见第十一章相关内容。病变内冷脓肿形成后,其CT表现与细菌性脓肿相仿,结合患者的动态变化过程、穿刺抽液(图4-4-4)及实验室检查,可以对结核进行定性诊断。
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图4-4-3 甲状腺左侧叶及颈部淋巴结结节
A.动脉期CT增强扫描示甲状腺左侧叶中、上部片状强化程度减低区,边界模糊,左侧Ⅳ组见一枚肿大淋巴结;B.A下方层面显示病变强化较明显,与周围甲状腺分界不清,甲状腺左侧叶内侧缘与气管之间见软组织密度影,左侧Ⅳ组见多发肿大淋巴结,强化程度同甲状腺左侧叶病变(感谢复旦大学附属肿瘤医院放射科顾雅佳老师提供图片)
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图4-4-4 甲状腺结核穿刺抽液
A.甲状腺结核穿刺抽液术;B.抽出带血性脓液
(杨高怡 韩志江)