第一节
结节性甲状腺肿
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结节性甲状腺肿(nodular goiter)是甲状腺最常见的良性病变,但其发病率常因地区不同而差异较大。目前认为其发病原因可能与碘营养状态异常、甲状腺激素代谢障碍、饮食习惯以及周围环境等因素有关。本病女性多见,有推测可能与女性的妊娠、哺乳和月经等有关。本病为良性病变,但也有证据表明,结节性甲状腺肿是甲状腺癌的癌前疾病,其发生发展过程中可发生癌变。
(一)临床表现
结节性甲状腺肿发病年龄较早,病程较漫长,有些可达数十年,女性明显多于男性。绝大多数患者无自觉症状,常在健康体检或者肿物较大致颈部增粗才被发现。当病变呈弥漫性发展,甲状腺肿明显增大或者伸入胸骨后时可引起局部压迫症状,表现为呼吸和吞咽困难、声音嘶哑等。如结节性甲状腺肿发生坏死、出血时可短期内迅速增大引起颈部疼痛。胸骨后甲状腺肿严重时可引起大血管受压出现头面部及上肢淤血、水肿,以及颈部和胸前的浅表静脉怒张。
结节性甲状腺肿较轻时仅可触及甲状腺结节感,病灶较大或者呈弥漫性改变时甲状腺呈Ⅱ~Ⅲ度肿大,质地中等,表面光滑,局部无压痛,随吞咽上下活动。部分结节性甲状腺肿可出现囊性变,囊内容物可呈胶胨样、酱样物质、胆汁样黏稠物、黄褐色浑浊液以及淡黄色清液。如病期较长,病变长久可发生纤维化及钙化,此时结节性甲状腺肿可表现为大小不等、质地不均的结节,但活动度良好。较大的或弥漫性的结节性甲状腺肿长期压迫气管可出现气管软骨环变形、萎缩,形成气管软化。
(二)病理学基础
结节性甲状腺肿的发展可分为三个时期:①增生期,即初期,由于碘缺乏,甲状腺素生成不足导致TSH分泌增多,滤泡上皮增生呈高柱状,类胶质含量少(所谓的实质性甲状腺肿);②静止期,即弥漫性甲状腺肿,此期胶质储积,甲状腺增大、对称,滤泡萎缩,大量类胶质潴留;③结节期,即后期,因长时期交替发生的增生和退缩过程使甲状腺内纤维组织增生,从而包绕增生或萎缩的滤泡形成结节。
大体上,结节性甲状腺肿不对称性增大,外形扭曲,被膜紧张而完整,切面呈多结节状,有些结节可有部分或完整的包膜。镜下,结节性甲状腺肿改变多样:有的结节由被覆扁平上皮的大滤泡构成;有的结节细胞丰富,增生明显,甚至可主要或完全由嗜酸性细胞构成;有些扩张滤泡在一极聚集着成团增生活跃的小滤泡(所谓的Sanderson小膨出);有些形成乳头状突起突向囊性滤泡腔,这需要和乳头状癌鉴别。滤泡破裂可导致间质出现组织细胞和异物巨细胞反应。因结节周围的纤维化包膜可影响一些滤泡的血供,故常继发出血、坏死、囊变、纤维化、钙化及骨化(图5-1-1)。
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图5-1-1 结节性甲状腺肿的镜下表现
A.间质纤维组织增生,包绕多少不等的滤泡形成多结节状,局灶间质玻璃样变;B.结节由被覆扁平上皮的大滤泡构成;C.间质内见新鲜出血伴周围组织细胞反应;D.囊性变;E.甲状腺滤泡大小不等,间质陈旧性出血、含铁血黄素沉着及纤维化;F.甲状腺组织退变、钙化
结节性甲状腺肿中明显增生的结节(优势结节)与真性滤泡状腺瘤的鉴别,依靠一系列公认而又相对主观的标准:后者通常为单发,由包膜完整包裹,压迫邻近组织,形态上不同于周围甲状腺组织,主要由比正常甲状腺滤泡小的滤泡组成,而前者的结节一般多发,包膜不完整,滤泡大小不一,不压迫邻近的实质性成分(图5-1-2)。有些病例难以将二者区分开来,因为具有腺瘤形态特征的病变可以多发和(或)发生在结节性增生的情况下。最近的研究显示,结节性甲状腺肿中有相当比例的“优势”结节是单克隆性的,而少数形态学上符合滤泡性腺瘤的病变是多克隆性的。这些观察反映出增生和肿瘤之间很难截然分开。在区分增生和肿瘤方面,至少从现阶段来说,遗传病理学并不比传统的组织学更有优势。
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图5-1-2 腺瘤性甲状腺肿的镜下表现
A.超低倍镜下示甲状腺组织内结节,与周围组织界限较清楚;B.低倍镜下示结节细胞丰富,表面未见完整包膜
(三)影像学检查
结节性甲状腺肿是甲状腺最常见的结节性病变,由于增生、复旧及继发出血囊变、坏死、纤维化的程度不同,其影像学表现也多种多样,易与滤泡性腺瘤及甲状腺癌相混淆,尤其是单发性结节。在结节性甲状腺肿的影像学检查方法中,超声检查在很大程度上优于CT检查和MRI检查,尤其是在微小结节、多发结节或弥漫性病变的观察上,但超声也存在一定不足,如在巨大结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿的显示方面,结节对气道等周围结构压迫的显示方面,以及粗大和环状钙化结节性质的判断方面。除了钙化方面显示不及CT检查外,MRI检查具备了CT检查的大部分特点,且不需特殊重建处理,即可获得冠状位和矢状位图像,对胸骨后甲状腺肿的判断具有一定优势。由此可见,每种单一的影像学检查方式都有一定的优势及不足,依据结节特点,合理选择多种影像学检查方式将提高诊断准确率。
1.甲状腺
结节性甲状腺肿典型的影像学表现为两侧叶不规则、非对称的增大,伴多发结节,结节大小不一,呈弥漫性分布(图5-1-3)。随着高频超声在甲状腺检查中的广泛应用,以及甲状腺健康体检在人群中的普及,更多的单侧叶增大的结节性甲状腺肿被发现(图5-1-4),甚至部分小的结节性甲状腺肿无甲状腺形态改变(图5-1-5)。因此,典型的甲状腺形态改变有助于结节性甲状腺肿的诊断,而对于形态正常的甲状腺,尚不足以排除结节性甲状腺肿的可能。
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图5-1-3 甲状腺两侧叶结节性甲状腺肿
A.超声横切示甲状腺左侧叶增大,内部回声不均匀,见等及稍高回声为主的结节,边界不清;B.超声横切示甲状腺右侧叶增大,以等、稍高回声为主,内见斑状低回声区,边界不清,结节内见散在微钙化;C.CT平扫示甲状腺两侧叶不对称增大,整体密度减低,内见多发小斑片状稍低密度影,右侧叶见多发微钙化及粗钙化征象,两侧叶与周围血管及软组织分界欠清;D.CT增强示两侧颈部血管呈受推外移表现,甲状腺与周围血管及软组织分界清晰
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图5-1-4 单发结节性甲状腺肿
A.甲状腺左侧叶椭圆形不均质回声结节,以等回声为主,内见低回声及囊性回声区;B.甲状腺左侧叶圆形稍低密度灶,界清,对侧甲状腺形态及密度正常
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图5-1-5 甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿
A.超声横切示甲状腺左侧叶中部稍低回声结节,界清,左缘不规则(箭),周围见纤细低回声晕环;B.CT增强示甲状腺左侧叶中部后缘稍低强化灶,边界欠清(箭),此平面显示两侧甲状腺形态均正常
2.结节
(1)数目:
结节性甲状腺肿常以多发结节的形式出现(图5-1-3),而滤泡性腺瘤及甲状腺癌等则以单发多见,故以往有观点认为多发结节是良性结节,而单发结节为恶性结节,实际上,因结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病基数大,单发结节性甲状腺肿、多发甲状腺癌并非少见,前者约占结节性甲状腺肿的1/5~2/5(图5-1-4),而后者中,多发微小乳头状癌可达10.0%~25.0%,此外,结节性甲状腺肿和甲状腺癌并存的病例也并非罕见(图5-1-6)。因此,瘤体数目并不能准确地反映出每一个结节的性质,在日常工作中,应对多发结节中的每一个结节进行详细分析。
(2)大小:
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图5-1-6 甲状腺右侧叶多发乳头状癌,左侧叶结节性甲状腺肿
A.超声纵切示甲状腺右侧叶两枚结节,结节形态不规则,均呈稍低回声,内见多发钙化(箭);B.超声纵切示甲状腺左侧叶下极等回声结节,形态规则(箭);C.甲状腺右侧叶增强CT重建示两枚结节,上极结节形态规则,下极结节形态欠规则,内均见多发点状钙化(箭),结节强化不均匀,中央较明显,边强较低;D.甲状腺左侧叶增强CT重建示两枚结节,前缘结节边界欠清,后缘结节边界清晰,两枚病灶均匀低强化(箭)
结节性甲状腺肿的大小差异很大,从仅能镜下观察的亚毫米的微小结节到几十毫米的巨大结节。在微小结节的显示方面,高频超声甚至能够发现1.0~2.0mm的微小结节,并对典型的微小结节做出正确的定性诊断,与超声相比,CT和MRI的软组织分辨率较低,并且是断层成像,存在一定的扫描层厚,故在微小结节的显示方面远不及超声检查。在巨大结节及其与周围结构关系的显示方面,超声探头的宽度有限,常难以在同幅声像图中显示出瘤体的全貌,全景成像技术虽能在同一平面显示结节的大小,但图像的分辨率也随之降低,双图拼接技术可以保持图像的分辨率,但双幅图像拼接耗时较长,并且拼出图像的大小也存在一定的操作者差异,难以做到同一平面对瘤体的大小进行精确测量,CT三维重建或MRI检查可以从多个方向对结节及结节与周围结构的关系进行显示,为外科医生合理选择手术方式提供了重要的线索(图5-1-7)。胸骨后甲状腺肿常是颈部甲状腺肿向下延伸,意味着瘤体较大。
(3)形态:
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图5-1-7 甲状腺两侧叶结节性甲状腺肿
A.超声横切示甲状腺右侧叶结节,囊变为主,实性部分呈稍高回声;B.双图拼接技术显示整个结节,对接界面难以完全吻合,提示对接后纵向测量结果与正常值存在一定差异;C.MRI的T 1 WI脂肪抑制示甲状腺两侧叶结节,左侧结节巨大,与肌肉相比呈稍高信号,右侧结节呈明显高信号,形态不规则;D.T 1 WI脂肪抑制增强横断位示左侧叶结节不均匀强化,以轻度强化为主,内见多发分隔状明显强化区,右侧叶结节强化征象不明显;E.T 1 WI脂肪抑制增强冠状位显示气管明显受压右偏,两侧血管受推外移,冠状位图像对病变与气管和血管关系的显示更直观,对结节上、下极位置的判断更明确
结节性甲状腺肿可以有部分性或较完整的包膜,或虽然无包膜,但其与周围甲状腺实质间有纤维分隔,结节呈膨胀性生长,故大部分结节呈规则的圆形或椭圆形,小部分结节内不同区域增生、复旧程度不同,造成结节内不同区域生长速度不同而表现为形态不规则,或多发结节融合形成浅分叶状边缘,对于形态不规则者,需要与乳头状癌的微分叶进行鉴别。超声在显示甲状腺结节形态方面,存在自身的优势及不足,优势主要体现在软组织分辨率高,可以对CT和MRI难以显示的结节形态进行观察,而探头对结节的压迫导致其变形则是超声检查的不足(图5-1-8),因此扫查手法非常重要。在CT平扫中,结节性甲状腺肿的增生结节常与周围甲状腺组织密度相仿而难以识别,增强CT可以加大结节性甲状腺肿与周围甲状腺组织之间的密度差异,从而将结节的形态显露出来。MRI检查时,实性结节性甲状腺肿在T 1 WI序列中常呈等或稍高信号而与周围甲状腺组织分界欠清,在T 2 WI中常呈高信号而勾画出结节的大致形态(图5-1-9),增强MRI扫描与增强CT扫描相同,可以提高结节与甲状腺之间的信号差异,从而使结节的完整轮廓显示出来(图 5-1-10)。
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图5-1-8 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿
A.超声横切示甲状腺右侧叶横椭圆形低回声结节,边界清晰;B.原超声上横椭圆形的结节(A),在CT平扫上呈纵椭圆形
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图5-1-9 甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿
A.MRI的T 1 WI序列显示甲状腺两侧叶形态较饱满,信号欠均匀,甲状腺左侧叶近峡部隐约见等信号结节影,界欠清;B.T 2 W I显示甲状腺左侧叶近峡部椭圆形长T 2 信号灶,界清,内见小斑点状等T 2 信号灶
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图5-1-10 甲状腺两侧叶弥漫性结节性甲状腺肿
A.超声纵切示甲状腺右侧叶弥漫性增大,回声增粗,并见多发小斑点状回声减低区;B.超声纵切示甲状腺左侧叶弥漫性增大,回声增粗,并见多发小斑点状回声减低区,峡部可见少许正常腺体组织;C.MRI的T 2 W I示甲状腺两侧叶不对称增大,信号不均,见多发小斑点状高信号灶;D.T 1 W I脂肪抑制示两侧甲状腺信号欠均匀,仅左侧叶见小斑点状高回声灶,余区域未见明显结节状异常信号灶;E.T 1 W I脂肪抑制增强示两侧甲状腺弥漫性结节,边界清晰
(4)边界:
结节性甲状腺肿的边界多清晰,形态规则。对于部分弥漫性结节,或结节内部纤维化与结节周围纤维化分界不清时,结节边界多模糊不清,易与甲状腺乳头状癌及亚急性甲状腺炎等混淆。在结节边界的判断方面,因超声的软组织分辨率较高,常能清晰显示CT或MRI显示不清的结节(图5-1-5),而CT或MRI很少能清晰显示超声显示不清的结节(图 5-1-11)。
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图5-1-11 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿
A.超声横切隐约示甲状腺右侧叶中部结节影,边界不清(箭),边缘呈稍低回声,内部呈等回声;B.CT增强示甲状腺右侧叶中部横行椭圆形不均匀强化减低区,界清
(5)回声水平和密度:
结节内部的超声回声水平及CT平扫密度与病理改变密切相关,如结节增生早期,以上皮细胞增生为主,滤泡内胶质含量少,此时的超声及CT均表现为均匀的低回声或密度;增生中期,随着滤泡增多、增大,滤泡内胶质成分的增多,声像图上表现为均匀或不均匀的等回声为主,CT表现为密度欠均匀;增生后期,滤泡上皮增生与复旧程度不一,以及结节长期压迫周围血管导致其供血障碍,部分结节内出现出血、囊变坏死、纤维化及钙化等,此时的超声表现为等、高、低混杂回声,CT上表现为密度不均匀(图5-1-3)。
(6)CT和MRI增强表现
1)强化程度:
即使是同种甲状腺良、恶性结节,甚至同一结节的不同区域,其增强幅度也会出现显著的差异,且良、恶性结节之间增强幅度的重叠区域较大,很难用具体数值对结节的良、恶性进行判断。
2)增强后边界:
CT增强后结节边界是否较平扫清晰,取决于增强前后结节周围甲状腺组织的密度与结节密度差值的大小,如增强后结节周围甲状腺组织CT值-增强后结节CT值>平扫结节周围甲状腺组织的CT值-平扫结节CT值,说明增强后结节周围甲状腺组织与结节之间的密度差异增大,CT图像上表现为边界较平扫清晰(图5-1-12),如增强后结节周围甲状腺组织CT值-增强后结节CT值<平扫结节周围甲状腺组织的CT值-平扫结节CT值,说明增强后结节周围甲状腺组织与结节之间的密度差异缩小,CT图像上表现为边界较平扫模糊(图5-1-13)。
增强后结节边界较平扫清晰对结节性甲状腺肿的诊断具有重要价值,其发病机制与结节内病理改变相关,如大部分结节性甲状腺肿内富含大滤泡、纤维化、囊变、坏死等成分时,这些成分占据了大量的毛细血管床,故增强CT表现为强化程度明显低于周围显著强化的甲状腺组织,二者之间的密度差增大,CT图像上表现为结节边界较平扫清晰;如结节内滤泡上皮细胞、小滤泡成分增生显著,或结节内与结节周围纤维化分界不清,这些成分占据的毛细血管床较少,增强CT表现为强化明显而与周围显著强化的甲状腺组织接近,甚至部分结节的强化程度高于周围甲状腺,呈腺瘤样高强化(图5-1-14),二者之间的密度差缩小,CT图像上表现为结节的边界与平扫相仿或较平扫模糊。虽然CT与MRI的成像机制不同,但二者具有相同的解剖学基础,增强后结节边界较平扫清晰同样是MRI诊断结节性甲状腺肿的重要征象(图5-1-10)。
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图5-1-12 甲状腺两侧叶多发结节性甲状腺肿
A.CT平扫示甲状腺左侧叶形态稍饱满,密度均匀,右侧叶形态尚可,中部外侧局部密度稍减低,边界不清;B.CT增强示甲状腺左侧叶多发结节影,右侧叶单发结节,与平扫比较,增强后结节边界变清晰
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图5-1-13 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿
A.甲状腺右侧叶下极形态饱满,见椭圆形稍高密度影,界清;B.CT增强示结节强化明显,与周围甲状腺强化相仿,结节与甲状腺之间分界不清,与平扫比较,增强后结节边界变模糊
(7)内部结构:
囊变是甲状腺结节常见的影像学征象之一,占结节性甲状腺肿的50%,占腺瘤的30%,占淋巴细胞性甲状腺炎和脓肿的10%,癌的囊变率更低,尤其是微小乳头状癌,基本不发生囊变。依据囊变区域的大小,将结节分为实性结节(无囊变)、实性为主结节(囊变区域<50%)、囊性为主结节(囊变区域≥50%)和囊性结节(完全囊变)四型(图5-1-15~图5-1-18)。恶性结节多以实性结节为主,随着囊变区域的增大,结节为良性的可能性增加,完全囊变的结节绝大部分为良性结节。另外,结节多发微小囊变,囊变区域超过结节体积的1/2时,常被称为“海绵状”改变(图5-1-19),是结节性甲状腺肿的特征性表现。
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图5-1-14 甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿
A.CT平扫示甲状腺左侧叶圆形低密度结节,界清;B.CT增强示结节不均匀强化,周围及部分分隔状结构明显高强化而高于周围甲状腺,余部分呈低强化,与平扫比较,增强后结节边界变模糊
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图5-1-15 实性结节性甲状腺肿
A.超声横切示甲状腺峡部左侧椭圆形实性稍低回声结节,向前凸起,回声均匀,界清(箭);B.CT增强示甲状腺峡部左侧结节均匀强化(箭)
MRI可以通过T 1 WI和T 2 WI序列信号的高低来判断囊内蛋白成分的多少,以及是否合并出血等。囊内蛋白含量的判断主要依靠T 1 WI序列,如囊内液体清亮,蛋白含量少,T 1 WI序列接近于水的低信号,如果囊内液体黏稠,蛋白含量丰富,T 1 WI序列则呈明显的高信号(图5-1-20),而如果介于二者之间,则表现为等、稍低或稍高信号(图5-1-21),在日常MRI检查中,绝大部分为T 1 WI呈高信号的富含蛋白成分囊肿。囊内出血成分的判断主要依靠T 2 WI序列,一般甲状腺囊肿在T 2 WI序列中呈稍高及高信号,而出血性囊肿则表现为低信号(图5-1-22)。
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图5-1-16 实性为主结节性甲状腺肿
A.甲状腺左侧叶圆形等回声结节,以实性为主,内见小片状囊变低回声区,界清;B.CT增强示甲状腺左侧叶结节中等强化,内见斑状无强化的囊变坏死区
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图5-1-17 囊性为主结节性甲状腺肿
A.甲状腺右侧叶近峡部结节,以囊性回声为主,内侧见部分等回声结节影存在(箭);B.CT增强示结节大部分无强化,仅近峡部区域见散在斑点状强化灶(箭)
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图5-1-18 囊性结节性甲状腺肿
A.超声横切示甲状腺左侧叶椭圆形液性无回声结节,边缘光整,内部无实性回声;B.CT增强示甲状腺左侧叶椭圆形囊性灶,内部无强化
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图5-1-19 甲状腺两侧叶结节性甲状腺肿
A.超声纵切示甲状腺右侧叶见多发微小囊变区域,构成“海绵状”改变;B.超声纵切示甲状腺左侧叶亦呈“海绵状”改变
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图5-1-20 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿伴囊变
A.MRI的T 1 WI见甲状腺右侧叶椭圆形结节影,呈明显的高信号,界清;B.T 2 WI序列中,甲状腺右侧叶结节信号高于周围肌肉而低于同平面脑脊液信号
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图5-1-21 甲状腺左侧叶下极近峡部结节性甲状腺肿伴囊变
A.MRI的T 1 WI序列显示甲状腺左侧叶近峡部形态较饱满,信号与周围甲状腺一致(箭);B.T 2 WI显示甲状腺左侧叶近峡部明显椭圆形高信号影,与同平面脑脊液信号相仿
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图5-1-22 甲状腺左侧叶中极结节性甲状腺肿伴陈旧性出血
A.MRI的T 1 W I见甲状腺左侧叶中部后缘稍高信号影(箭),边界不清;B.T 2 W I显示甲状腺左侧叶中部后缘明显低信号结节,界清(箭)
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7q2EOdfAAAAAAHYXoJ8203269464.jpg?v=1SuhcleP&t=CmQUOV1z7q0.)
图5-1-23 胶质囊肿分型
A.胶质囊肿Ⅰ型;B.胶质囊肿Ⅱ型;C.胶质囊肿Ⅲ型;D.胶质囊肿Ⅳ型
胶质囊肿主要是甲状腺滤泡过度复旧、破裂融合所致,结节内浓缩胶质呈点状强回声,后方伴“彗星尾”征象(图5-1-23),易与微钙化相混淆。按照超声声像图的特点,常将胶质囊肿分为四型:Ⅰ型:彗星尾伪像自由分布于囊肿;Ⅱ型:囊肿一部分为代表胶质的弱回声成分,内伴多个彗星尾伪像,另一部分强回声附着于囊壁上或分隔上,多为结节性甲状腺肿;Ⅲ型:囊液内出现回声,彗星尾伪像出现在球状弱回声体内,遍布于囊液内;Ⅳ型:无回声区被高回声厚间隔所分隔,彗星尾伪像出现在分隔内。虽然理论上浓缩胶质的密度明显高于囊液的密度,但CT为断层成像,存在一定的层厚(3.0~5.0mm),无法发现胶质囊肿内的微少胶质成分,故无法与普通囊性病变进行鉴别。
(8)钙化:
结节性甲状腺肿的钙化多为营养不良性钙化,多沿着结节边缘、分隔或整个结节分布,因此形成相应的弧形、环形、线状、条状及结节状钙化,详见第九章第一节相关内容。
(9)CDFI:
结节性甲状腺肿结节内部及周边血供不丰富,边缘无环形血流或仅见散在星、点状血流,其机制考虑与结节包绕有纤维组织,对间质血管造成压迫,减少了血液供应,甚至会发生液化坏死而无血流显示有关。CDFI检查发现实性结节中有分支血管粗大迂曲,并穿行其间,是腺瘤性甲状腺肿的主要诊断标准。结节性甲状腺肿内部形态多变,CDFI表现也不尽相同:实性为主甲状腺肿时,结节周边血流间断,不连续,内部血流大多不丰富,特别是周边少量血流为主可与滤泡性腺瘤周边丰富的环状血流相鉴别;结节性甲状腺肿伴较多粗大钙化斑时,结节内部血流信号减少;结节内见较多分隔呈“蜂窝样”时,CDFI结节内部分隔血流信号少见,结节周边可见血流信号;结节性甲状腺肿囊性为主时,实性内部可见少许星、点状血流,信号囊变区无血流信号;完全囊性结节时,CDFI内部无血流信号(图5-1-24)。
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![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7q2EX3OHAAAAALsVHek629797186.jpg?v=MNv7pRhm&t=CmQUOF1z7q0.)
图5-1-24 结节性甲状腺肿不同囊变程度的血流特点
A.超声横切示甲状腺左侧叶实性结节,内部及周边少量血流信号;B.超声横切示甲状腺左侧叶结节内部见粗大的钙化斑,CDFI仅见结节周边少量血流信号;C、D.实性为主结节,超声纵切(C)和横切(D)示甲状腺右侧叶圆形等回声结节,CDFI结节周边及内部见少量血流信号;E.甲状腺左侧叶囊性为主结节,结节实性部分见少量血流信号;F.甲状腺左侧叶椭圆形囊性结节,CDFI示结节内部无血流信号
(10)超声造影:
结节性甲状腺肿由于其细胞学表现形态多变——增生、复旧及出血囊变、坏死、纤维化等种类繁杂,因此其超声造影表现复杂多变,其造影剂显影时间基本同步或稍慢于周边正常甲状腺组织,达峰时峰值强度不一,结节性甲状腺肿结节的CEUS多表现为整体均匀性增强,可以表现为低增强、高增强、等增强(图5-1-25),当伴囊性变或钙化时造影剂充填不均匀,造影剂消退与周围甲状腺组织基本同步。
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C5/CmQUOV1z7q2EPxnwAAAAACFoJU0366468527.jpg?v=JnOaCiyW&t=CmQUOV1z7q0.)
图5-1-25 结节性甲状腺肿超声造影
A.结节造影呈同进均匀高增强;B.结节呈慢进低增强,边缘不出现环状增强
(11)弹性成像:
结节性甲状腺肿由于结节所处的病理阶段不同,不同结节间病理组成的差异,决定了它的弹性图存在多样性,如结节内部以滤泡、胶质为主时,弹性系数低,结节内部以纤维或钙化成分为主时,整体硬度增加,弹性成像系数较高,结节内部以囊性为主时,组织硬度低,弹性成像系数较低(图5-1-26)。但由于良、恶性结节硬度存在重叠,需结合常规超声以及CT等影像学手段综合判断分析。
3.多种CT征象联合
与CT在甲状腺癌中的运用相同,单一CT征象虽然在结节性甲状腺肿诊断中的敏感度较高,但特异度存在一定不足。朱妙平等对结节性甲状腺肿和甲状腺乳头状癌的CT征象进行大样本对照分析,观察结节形态规则、囊变、增强后转清晰及高强化等单一征象及其联合对前者的诊断效能,其结果显示单项CT征象中,形态规则的敏感度、准确度均最高,为86%,高强化的特异度最高,为99%;两项CT征象联合时,形态规则+增强后转清晰的敏感度、准确度均最高,分别为67%、81%,各征象与高强化征象联合时特异度均为100%;三项CT征象联合时,形态规则+增强后转清晰+囊变的敏感度、特异度、准确度均最高,分别为45%、100%、72%;四项CT征象联合时,诊断的敏感度、特异度、准确度分别为3%、100%、51%(表5-1-1)。由此可见,多种CT征象联合应用可明显提高结节性甲状腺肿诊断的特异度,减少误诊的发生,从而减少不必要的手术创伤。
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7q2ERuQIAAAAADBh1pg232439094.jpg?v=9hWvtMMK&t=CmQUOF1z7q0.)
图5-1-26 结节性甲状腺肿弹性成像
A.实性结节,弹性成像结节以蓝色为主的表现;B.实性为主的结节,内可见蜂窝状结构,弹性成像结节呈红蓝相间
4.Zuckerkandl结节病变
甲状腺起源于胚胎时期的正中和侧方原基,正中原基沿颈正中线下行,形成甲状腺大部;侧方原基形成后鳃体,与中部融合成一体,形成甲状腺侧缘,占整个甲状腺重量的1.0%~30.0%。部分学者认为以这种形式形成的甲状腺组织就是Zuckerkandl结节,其多位于环状软骨水平,也可位于甲状腺腺叶背后方的其他部位,是甲状腺手术中识别喉返神经及其分支与上甲状旁腺的重要标志,受到甲状腺外科医师的重视。Zuckerkandl结节是由正常甲状腺组织构成,与甲状腺其他部位一样,可以发生癌、腺瘤和结节性甲状腺肿等病变,并易与甲状旁腺病变相混淆。
Zuckerkandl结节病变或甲状旁腺病变与周围甲状腺之间具有相似的组织结构,即Zuckerkandl结节病变包膜或甲状旁腺病变包膜;以及二者均有的甲状腺包膜和二者之间的少量脂肪构成,因此,二者之间具有相似的超声和CT表现,容易相互误诊。在二者的鉴别诊断中,结节通过蒂与甲状腺连续是诊断Zuckerkandl结节病变的直接征象,而结节与甲状腺间完整分隔的显示是诊断甲状腺外病变的重要依据,故超声及CT寻找结节与甲状腺间的蒂及完整分隔至关重要。虽然超声的软组织分辨率高,但结节与甲状腺间的包膜状结构常为间断显示,超声难以在多发未显示包膜状结构区域辨别出二者之间的蒂。常规CT均为轴位扫描,并存在一定的扫描间隔,故在判断病变与甲状腺间的蒂和完整分隔不及超声检查,CT三维重建可以通过各个角度观察结节与甲状腺之间的关系,从而弥补常规CT轴位扫描的不足(图5-1-27)。通过观察病变与周围甲状腺组织强化程度的异同,超声造影可以对是否为Zuckerkand l结节病变进行一定的判断,成为常规超声和CT的有力补充。
表5-1-1 朱妙平等多种CT征象及其联合对结节性甲状腺肿的诊断效能
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注:NG:结节性甲状腺肿;PTC:甲状腺乳头状癌
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C6/CmQUOV1z7q2EJU0IAAAAADvwDsw741325046.jpg?v=h16jmR-C&t=CmQUOV1z7q0.)
图5-1-27 甲状腺左侧叶后突结节性甲状腺肿
A.CT平扫矢状位重建示甲状腺左侧叶下方椭圆形结节影(箭),密度稍低于周围甲状腺组织,内见斑点状低密度影;B.CT增强矢状位重建示结节上缘与甲状腺下缘关系密切,增强后大部分区域强化程度与周围甲状腺相仿,内见小斑点状囊变无强化区(箭)
Zuckerkandl结节病变中,以结节性甲状腺肿最常见,其超声声像图及CT均具备了一般结节性甲状腺肿的特点,如超声声像图以等回声(图5-1-28)、高回声为主(图5-1-29),回声信号可不均匀,易囊变坏死(图5-1-30),CT平扫表现为等或稍低密度,增强后等、高强化(图5-1-28,图5-1-30),而一旦结节呈低回声(图5-1-31)或低密度及低强化(图5-1-32),则很难通过单一超声或CT检查与甲状旁腺病变进行鉴别。另外,结节与甲状腺之间杯口征提示结节来源于甲状腺(图5-1-29)。既往资料显示,以等回声或等、高回声作为判断Zuckerkandl结节甲状腺肿的指标,其敏感度80.0%,以高强化及杯口征作为判断Zuckerkandl结节甲状腺肿的指标,其敏感度为60.0%,超声与CT联合的敏感度为92.0%。
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图5-1-28 甲状腺右侧叶后突结节性甲状腺肿(一)
A.超声横切示甲状腺右侧叶后方圆形等、稍高回声结节,结节与甲状腺之间见线状高回声影(箭);B.超声纵切示结节呈等、稍高回声,结节与甲状腺之间局部见线状高回声影(箭);C.CT平扫示甲状腺右侧叶后方均匀低密度结节,结节与甲状腺之间分界平直(箭);D.CT增强后结节显著强化,高于周围甲状腺组织(箭)
5.胸骨后甲状腺肿
胸骨后甲状腺肿又称为胸内甲状腺肿,或纵隔甲状腺肿,按其来源不同分为原发性胸骨后甲状腺肿和继发性胸骨后甲状腺肿。原发性胸骨后甲状腺肿是指在胚胎发育过程中,甲状腺原基遗存在胸腔内逐渐发育而成,又称为迷走性胸骨后甲状腺肿。其发生率比较罕见,血供来源于胸腔内血管,手术方式不同于继发性胸骨后甲状腺肿。本节主要介绍继发性胸骨后甲状腺肿,自身重力和胸腔内负压是其形成的主要机制,血供主要来自甲状腺下动脉。继发性胸骨后甲状腺肿分为两型:Ⅰ型为不完全型,指甲状腺部分延伸至胸骨后,与颈部甲状腺组织相连接;Ⅱ型为完全型,指甲状腺完全坠入胸骨后,仅存小血管、纤维索带与颈部甲状腺相连接,其中Ⅰ型更为常见。
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图5-1-29 甲状腺右侧叶后突结节性甲状腺肿(二)
A.超声横切示甲状腺右侧叶后方三角形稍高回声结节,内见斑状稍低回声,结节与甲状腺之间见带状高回声影(箭);B.超声纵切示甲状腺后下方结节影,呈稍高回声,内见条状低回声灶,结节与甲状腺之间局部见线状高回声影(箭);C.CT平扫示甲状腺右侧叶后方低密度结节,结节与甲状腺之间呈杯口状表现(箭);D.CT增强示结节周围强化,平扫的杯口状边界消失,结节内强化程度低于周围(箭)
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图5-1-30 甲状腺左侧叶后突结节(一)
A.超声横切示甲状腺左侧叶后方囊实性混合回声结节,实性成分以等回声为主,结节与甲状腺之间见线状高回声带(箭);B.超声纵切示甲状腺左侧叶后下方结节影,呈低、等、高混杂回声,内见多发囊变的无回声区,结节与甲状腺之间局部见带状高回声区(箭);C.CT平扫示甲状腺左侧叶后方等密度结节,前缘与甲状腺分界不清(箭);D.CT增强扫描示结节实性区局部呈明显高强化(箭),囊变区无强化,结节与甲状腺之间见带状强化程度减低区
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图5-1-31 甲状腺右侧叶后突结节
A.超声横切示甲状腺右侧叶下极后方不规则稍低回声结节,回声欠均匀,结节与甲状腺之间见线状高回声(箭);B.超声纵切示结节形态不规则,呈稍低回声,结节与甲状腺之间线状高回声不明显;单纯依靠超声检查很难与甲状旁腺病变鉴别
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C6/CmQUOV1z7q2ETRy_AAAAAASloqM661208530.jpg?v=Ejurbkh1&t=CmQUOV1z7q0.)
图5-1-32 甲状腺左侧叶后突结节(二)
A.CT平扫示甲状腺左侧叶上极后方稍低密度结节,与甲状腺之间分界平直;B.CT增强示结节均匀强化,强化程度低于周围甲状腺组织,单纯依靠CT很难与甲状旁腺病变相鉴别
继发性胸骨后甲状腺肿生长缓慢,多见于40岁以上女性患者。由于纵隔解剖结构特点,左侧因左颈总动脉及主动脉弓影响,甲状腺结节不易向下生长,所以临床上右侧发病率明显高于左侧。发生于右侧者,下缘多止于奇静脉隐窝(图5-1-33),发生于左侧者,下缘多止于主动脉弓上方(图5-1-34)。临床症状多表现为:胸闷气短、呼吸困难,吞咽困难、Horner综合征、声嘶等,与其大小及压迫部位相关。
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7q2EcOmWAAAAAEu1WPk251440030.jpg?v=UvPNrE3x&t=CmQUOF1z7q0.)
图5-1-33 右侧胸骨后甲状腺肿(一)
A.CT平扫示奇静脉隐窝异常软组织密度影,界清,边界光整,气管受压轻度左偏;B.CT增强扫描示病变包膜强化明显,内部不均匀中等强化(箭)
因为具有相同的组织学基础,胸骨后甲状腺肿的表现与正常部位甲状腺肿的超声、CT和MRI表现并无差异,因此,在定性诊断方面,做出胸骨后甲状腺肿的诊断并非难事,尤其是Ⅰ型胸骨后甲状腺肿,发现胸骨后病灶与甲状腺病灶相连,并且二者具有相同的回声、密度或信号即可确定诊断。在定位诊断方面,与CT和MRI相比,超声存在明显不足,如部分病灶位于胸骨后,声波无法穿透胸骨,只能通过胸骨上窝沿甲状腺向纵隔内进行扫描,虽然可扫描到部分胸骨后病灶,但对于体积大、向纵隔延伸较深的胸骨后甲状腺肿,超声不能显示病变的全貌及病变与周围结构的关系。CT及MRI检查不受胸骨的限制,前者可以通过三维重建技术,从多个角度对病变及病变与周围结构的关系进行显示(图5-1-35),而后者无需特殊后处理,即可获得横断位、矢状位和冠状位图像,并可通过多参数成像,对病变内的构成进行判断(图5-1-36),尤其是囊性灶。胸部X线正位片是国内健康体检的重要项目,对正常部位较小甲状腺肿的检查往往无阳性发现,但对于胸骨后甲状腺肿却具有一定的筛选作用,甚至是部分患者就诊的首要原因,胸骨后甲状腺肿在X线正位片表现为上纵隔增宽、气管受压变窄或移位等(图5-1-37),少数可以看到粗大钙化或环状钙化。
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图5-1-34 胸骨后甲状腺肿
CT平扫示主动脉弓上缘水平异常软组织密度影(箭),气管轻度受压右移
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图5-1-35 右侧胸骨后甲状腺肿(二)
A.CT平扫示奇静脉隐窝异常软组织密度影,呈等、稍低密度,边界光整,周围血管、气管受压改变;B.CT增强扫描示病变强化明显,囊变区无强化,与周围组织分界清晰(箭);C.CT增强矢状位重建显示病灶向胸骨后延伸,病变与周围血管的关系显示清晰;D.CT增强冠状位重建显示病变向胸骨后延伸,气管受压左侧移位
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C7/CmQUOF1z7q2EaA94AAAAADTxgCk390729455.jpg?v=nGHLtBJd&t=CmQUOF1z7q0.)
图5-1-36 右侧胸骨后甲状腺肿(三)
A.MRI扫描的T 1 W I序列显示奇静脉隐窝异常信号灶,以等信号为主,内见散在斑点状高信号(箭);B.T 2 W I序列示病变以等信号为主,病变右侧部分见条状稍长及长T 2 信号灶(箭);C.脂肪抑制T 1 W I序列显示病变呈欠均匀的稍高信号;D.增强T 1 W I序列显示病变强化不均匀,周边及内部见条状明显强化区,余病变呈轻度强化或无强化;E.矢状位增强T 1 W I序列见病变向胸骨后延伸,强化不均匀;F.冠状位增强T 1 W I显示病变向胸骨后延伸,气管受压左移
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C6/CmQUOV1z7q2EaSo9AAAAAPyxQio443869635.jpg?v=JqbKqwJB&t=CmQUOV1z7q0.)
图5-1-37 左侧胸骨后甲状腺肿
胸部X线正位片示左上纵隔增宽,气管受压向右侧偏移(箭)
6.其他区域异位甲状腺肿
(1)咽旁甲状腺肿:
异位甲状腺多发生于颈中线或近中线舌盲孔至胸骨切迹的任何位置,极少数位于偏离中线的其他区域(详见第六章第二节相关内容)(图5-1-38),任何区域发生的异位甲状腺,均可以发生结节性甲状腺肿或其他病变。涎腺多形性腺瘤、神经鞘瘤是咽旁间隙的常见病变,易与异位至咽旁间隙的结节性甲状腺肿相混淆,平扫呈高密度、增强后明显强化、斑片状粗大钙化及正常甲状腺区域未见甲状腺组织有助于咽旁甲状腺肿的诊断,穿刺活检可以确定诊断。
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/23/C6/CmQUOV1z7q2EPaF0AAAAAM68bew629670189.jpg?v=kOv8vl9H&t=CmQUOV1z7q0.)
图5-1-38 右侧咽旁间隙结节性甲状腺肿
A.CT增强扫描示右侧咽旁间隙横行椭圆形肿块,边缘强化显著,内部见斑片状强化程度减低区,右侧口咽侧壁明显受压,口咽腔变窄;B.矢状位T 1 WI增强MRI扫描见瘤体位于舌根部后方,边缘强化显著,中央见无强化坏死区形成(感谢复旦大学附属肿瘤医院放射科 顾雅佳老师提供图片)
(2)气管内异位甲状腺肿:
气管内异位甲状腺肿多发生于气管上段、甲状腺周围区域,临床罕见,常表现为咳嗽、喘息、呼吸困难,易与气管恶性肿瘤相混淆,病变与甲状腺密度及强化模式、程度一致是诊断和鉴别诊断的主要依据(图5-1-39)。
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图5-1-39 气管内异位结节性甲状腺肿
A.气管上段局部隆起,相应管腔狭窄,病变强化程度与周围甲状腺组织一致,与甲状腺之间见带状低强化区;B.喉镜见气管下方球形新生物,边缘光整,表面血管较丰富(吉林省肿瘤医院放射科 陈曦老师提供图片)
(舒艳艳 项晶晶 韩冰 包凌云)