第三节
甲状腺及周围结构的影像学检查
一、适应证
(一)超声
适用于各种甲状腺病变及颈部淋巴结评估,尤其是甲状腺弥漫性病变和微小结节性病变的评估,由于其无辐射、实时、检查方便、费用低,目前是甲状腺诊断与筛查的主要影像学方法。
(二)CT
除了CT检查一般禁忌证外,适用于各种甲状腺及颈部淋巴结病变。尤其是超声检查显示不理想或不能判断其性质的结节性病变,如粗或环状钙化性结节、颈部淋巴结转移的术前评估、胸骨后甲状腺病变、滤泡性病变、较大甲状腺结节性病变或转移瘤与周围结构关系的判断、甲状腺重度弥漫性病变与气管和食管的关系等。
(三)MRI
除了MRI检查一般禁忌证外,适用于各种甲状腺及颈部淋巴结病变。尤其是颈部淋巴结转移的术前评估、胸骨后甲状腺病变、较大甲状腺结节性病变或转移瘤与周围结构关系的判断、甲状腺重度弥漫性病变与气管和食管的关系等。
(四)核医学
1.静态显像
了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态;甲状腺结节的诊断与鉴别诊断;异位甲状腺的诊断;估计甲状腺重量;判断颈部肿块与甲状腺的关系;寻找甲状腺癌转移病灶,以帮助选择治疗方案,评价 131 I治疗效果;甲状腺术后残余组织及其功能的估计;各种甲状腺炎的辅助诊断等。
2.动态显像
观察甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退时的甲状腺血流灌注;了解甲状腺结节血运情况,帮助判断甲状腺结节性质等。
二、禁忌证
(一)超声
无禁忌证。
(二)CT
孕妇、碘剂过敏、甲状腺功能亢进而暂时不考虑手术治疗患者,以及临床证实或高度怀疑分化型甲状腺癌需在术后短期内(2个月内) 131 I治疗者。
(三)MRI
危重患者需配备心电监护等电子设备、心脏起搏器安装术后或体内存在金属异物、患者烦躁不安而无法配合、幽闭空间恐惧综合征等。
(四)核医学
孕妇及哺乳期妇女;不能耐受检查的患者。
三、正常甲状腺及变异
甲状腺位于颈前正中甲状软骨下方,呈盾形或蝶形,分左右两侧叶,中央由峡部相连接。甲状腺形态可有各种变异情况(图1-3-1),多与峡部或锥状叶有关,如锥状叶起自于单侧叶或分两支分别起自于双侧叶,以及峡部不连、变薄、增厚等各种形态异常,需要与病变状态进行鉴别。
图1-3-1 甲状腺各种发育变异示意图
四、正常甲状腺超声、CT和M RI表现
正常甲状腺超声表现为边界光滑、完整,超声上有强回声的包膜结构,实质呈中等回声,回声细密均匀,双侧叶对称(图1-3-2);CT平扫呈均匀高密度,CT值约80~150Hu,CT增强呈明显均匀强化,CT值约150~240Hu(图1-3-3);MRI扫描中,与肌肉信号相比,T 1 W I序列呈等信号,T 2 W I呈稍高信号,T 1 W I和T 2 WI的脂肪抑制序列呈均匀的等或稍高信号,增强后明显均匀强化(图1-3-4)。
图1-3-2 正常甲状腺超声声像图
超声横切和纵切示甲状腺大小正常,对称,边缘锐利,回声细密均匀
图1-3-3 正常甲状腺CT图
A.CT平扫示甲状腺两侧叶形态自然,密度均匀,边缘锐利;B.CT动脉期增强示甲状腺两侧叶均匀显著强化;C.与动脉期比较(B),CT静脉期增强示甲状腺两侧叶进一步均匀强化
五、正常甲状腺的核医学表现
(一)静态显像
正常甲状腺形态呈蝴蝶形,分左右两叶,居气管两侧,两叶的下1/3处由峡部相连,有时峡部缺如。每叶长约4.5cm,宽约2.5cm,前位面积约为20.0cm 2 ,重量约20.0~25.0g。两叶甲状腺放射性分布均匀,边缘基本整齐光滑。正常甲状腺两叶发育可不一致,可形成多种形态变异,少数患者可见甲状腺锥状叶变异。见图1-3-5。
图1-3-4 正常甲状腺MRI图
A.T 1 WI序列示甲状腺两侧叶形态自然,信号均匀,与肌肉信号比呈等信号;B.T 2 WI序列示甲状腺两侧叶信号均匀,与肌肉信号比呈稍高信号;C.T 1 WI增强序列示甲状腺两侧叶明显均匀强化
图1-3-5 正常甲状腺核医学静态显像
甲状腺双侧叶呈蝴蝶状,放射性分布均匀,腺体周边因甲状腺组织较薄,放射性分布相对稀疏。峡部一般不显影或其浓聚程度明显低于双叶,偶尔可见到锥状叶
(二)动态显像
见图1-3-6。
六、甲状腺周围结构
甲状腺周围结构主要包括气管、食管、周围神经、颈动静脉和周围软组织结构(图1-3-7)。
(一)气管
位于甲状腺峡部后方,超声上呈弧形回声衰减区,前缘呈弧形线状高回声,可见甲状腺包膜结构;CT和MRI上表现为气体样低密度或信号区,界清。
(二)食管
图1-3-6 正常甲状腺血流灌注图像
“弹丸”式静脉注射显像剂后,逐步见锁骨下静脉显像,8~12s双颈动脉显像,两侧对称,甲状腺区无放射性浓聚;12~14s时可见颈静脉显像;16s左右甲状腺开始显像,其影像随时间延长而增强,至22s左右甲状腺内放射性超过颈动脉、静脉,放射性分布也逐渐均匀一致
图1-3-7 甲状腺及周围结构示意图
位于甲状腺左侧叶后方,或气管与甲状腺左侧叶后方之间,超声横切呈同心圆状,纵切呈平行的线状,共计5层回声结构,由内到外依次是强回声(黏膜层)-低回声(黏膜肌层)-强回声(黏膜下层)-低回声(肌层)-强回声(外膜层)(图1-3-8),吞咽时可见含气体的强回声自上而下运动。在CT和MRI检查中,依据食管强化程度或信号特点,将其分为两层结构,即高强化区(黏膜层为主)和低强化区(其他四层结构为主),前者在CT或MRI平扫及增强时均呈等、稍低密度或信号,后者在增强CT或MRI时强化较明显呈高密度或信号,黏膜部分在T 2 WI序列中呈稍高信号,在脂肪抑制T 2 WI序列呈明显高信号(图1-3-9、图1-3-10)。CT检查时,食管腔内的少量气体有助于进一步定位及定性。
图1-3-8 正常食管超声声像图
图1-3-9 正常食管CT增强图
食管内部黏膜层强化较明显(箭),其外侧肌性部分强化不明显
图1-3-10 正常食管MRI图
A.与颈部肌群比较,T 1 W I序列示食管全层呈等信号(箭);B.T 2 WI序列呈高信号(箭)
(三)周围神经
迷走神经行走于颈动脉鞘内,位于颈内静脉和颈总动脉中后方,先后发出喉上神经和喉返神经两个分支,支配喉黏膜的感觉、喉内肌肉及声带的运动,这两个分支在甲状腺手术时易被损伤,会出现呛咳、声音嘶哑,严重者发音障碍甚至呼吸困难等。由于典型的迷走神经位置固定,即颈动脉和静脉之间后方,超声检查常能发现,横切呈圆点状低回声,纵切呈均匀厚度的带状低回声,神经外周的鞘膜呈高信号,但有时鞘膜较薄或淹没于周围脂肪间隙而超声难以鉴别(图1-3-11)。迷走神经在甲状腺CT和MRI中均无法显示。
图1-3-11 左侧正常迷走神经超声声像图
A.超声横切示迷走神经呈圆形低回声,走行于颈动脉与颈内静脉之间(箭);B.超声纵切示迷走神经呈条状低回声(箭)
(四)颈总动脉
两侧颈总动脉位于甲状腺外侧,与之接触或不接触,正常颈动脉管径左、右对称,管壁分为三层,纵切扫查显示为两条平行的线样强回声,其间为薄层低回声,可见搏动,彩色多普勒超声可显示为管状搏动性血流信号。CT平扫呈软组织密度影,形态规则,上下层面连续,向上达颈总动脉分叉,向下至主动脉弓(左侧)或无名动脉(右侧),增强后显著强化,高于同层面甲状腺。MRI检查时,由于血管流空效应,在 T 1 WI和T 2 WI均呈低信号。
(五)颈内静脉
颈内静脉位于颈动脉外侧,直径大于颈动脉,形态呈圆形、卵圆形,管壁较薄,右侧多较左侧粗,彩色多普勒显内颈内静脉血流信号随呼吸而变化;CT增强静脉期明显强化,部分充盈不理想的颈总静脉密度不均匀,呈上层密度低、下层密度高的类充盈缺损表现;由于静脉瓣可引起血液涡流,故MRI检查时,其内信号可不均匀,易造成充盈缺损的假象,故对于临床怀疑颈内静脉栓塞的患者,不宜MRI检查评估。
(六)周围软组织
由前到后、由浅入深分别为:皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层(封套筋膜)、舌骨下肌群和气管前筋膜,其中舌骨下肌群包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌及肩胛舌骨肌。
(罗定存 包凌云 韩志江 丁金旺)