第二章
性激素的生理变化
在规律的月经周期中,随着卵泡的生长募集以及优势卵泡的形成,性激素发生规律性的波动。了解卵泡生长及性激素的变化规律有助于我们在临床工作中更透彻地分析、理解病情变化,指导治疗。本章节中描述的性激素水平的生理变化,是以月经周期28天为基础的。
1.卵泡刺激素(FSH)
(1)FSH水平在LH峰值后12~13天或下一次月经周期前2~4天出现上升趋势,至下一周期的早卵泡期。升高的FSH开始募集卵泡,刺激处于发育倾向的卵泡生长。如果卵泡易于生长,较低的FSH水平就可以满足募集卵泡的需求;如果动员卵泡生长困难,FSH水平就会升高,以达到刺激卵泡生长的目的,所以通常认为FSH水平超过10~12IU/L时提示卵巢功能下降。FSH是脉冲分泌的,同一天的不同时间测定,结果会有1~3IU/L的差别。月经周期过程中性激素水平变化见图2-1。
图2-1 月经周期过程中性激素水平变化
(2)在早卵泡期,小卵泡分泌的雌激素水平较低,随着被募集的数个卵泡的长大,分泌的雌激素水平逐渐升高;月经周期的第4~5天之后,升高的雌激素(刺激了抑制素B的升高)又对FSH产生抑制性的负反馈作用,FSH水平开始逐渐降低。尽管FSH降低,最敏感的一个卵泡仍会继续生长,其余的卵泡走向闭锁,起到二次优选卵泡的作用。
(3)在晚卵泡期,优势卵泡渐趋成熟,处于排卵前期。排卵前启动促性腺激素的波峰是雌二醇正反馈的结果:雌二醇主要的作用部位在垂体,在雌激素水平增加的过程中,垂体敏感性和释放促性腺激素的能力增加超过20倍,与雌二醇水平的增加相平行;同时FSH诱导大卵泡(直径14mm以上)内颗粒细胞上LH受体的表达,为LH的作用做准备。约在月经周期第13天,血循环中E 2 浓度达到峰值,约300pg/ml左右。在月经周期的第14天,即排卵前一天出现FSH峰值(最高可达50~80IU/L)(同时也有LH峰值)。
(4)排卵后,FSH血浆浓度迅速下降,并一直保持下降趋势直至黄体中期结束。抑制素A、雌二醇和孕酮(孕酮对LH抑制作用较强)同时抑制了FSH至最低点,从而在黄体早、中期阻断启动卵泡发育。
(5)进入黄体晚期,随着黄体的萎缩,E 2 及P水平的下降,对FSH的抑制性负反馈作用解除,表现出在下一次月经来潮前2~4天FSH分泌逐渐升高,开始募集下一个月经周期的卵泡生长发育。因此,认为卵泡的发育始于前一周期的黄体晚期,并持续至排卵前。
2.黄体生成素(LH)
(1)LH在早、中卵泡期一直维持低水平(明显低于FSH水平)。LH是脉冲分泌的,同一天不同时间测定结果会有1~3IU/L的差别,而且在卵巢功能衰退时,会随着FSH上升而升高。正常情况下,基础LH水平不高于FSH水平。
(2)随着卵泡的生长,LH呈极缓慢上升。在排卵前3天(优势卵泡直径超过14mm以上),LH开始上升明显,较早卵泡期升高近3倍。排卵前,雌激素水平快速升高,对促性腺激素分泌起到正反馈效应。卵泡分泌的稳定的、大于200pg/ml左右的血清E 2 浓度,持续50小时才能诱导LH峰值出现。在排卵前一天LH迅速升高达到峰值,LH峰值是早卵泡期基础LH值的十几倍甚至几十倍,平均高于FSH峰值3倍左右,最高者可超过200IU/L。有文献报道LH在14小时内达到峰值,并且持续48~54小时,同时伴随着E 2 的下降和P值的持续升高。
(3)排卵发生在LH峰值后36~38小时左右(也有报道LH波峰出现和排卵的准确间隔时间约为波峰启动后35~44小时)。峰值出现后次日,也就是月经周期的第15天,卵泡破裂。在排卵后次日,LH值迅速下降接近早卵泡期水平,维持低水平直至月经周期结束。
(4)黄体的分泌功能依赖于LH的支持,但黄体中期因升高的雌、孕激素又抑制性负反馈把此阶段的LH压至最低水平。黄体晚期雌、孕激素水平降低,LH的水平又轻微上升。维持黄体不需要FSH。
3.雌二醇(E 2 )
(1)早卵泡期,雌激素水平处于最低水平约(40±20)pg/ml左右。随着卵泡的募集,尤其是优势卵泡的生长,雌激素水平逐渐升高,在排卵前达到峰值。雌激素的峰值具有短暂的正反馈作用(还有其他各种激素和因子的共同作用),可刺激垂体,触发排卵前LH和FSH的快速、大量释放。E 2 峰值出现次日,LH、FSH峰出现,诱发排卵。
(2)排卵后E 2 水平迅速下降,但很快黄体形成,黄体开始分泌雌激素、孕激素,雌激素水平又开始逐渐升高,在排卵后6~9天达到黄体期峰值平台。
(3)如果受精卵着床,滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)刺激黄体,黄体功能得以继续维持,雌激素水平继续升高。如未受孕,黄体逐渐萎缩,雌激素水平开始逐渐下降,到黄体晚期末降到最低水平,随即月经出现。
(4)雌激素在月经周期中有两个分泌峰。第一个出现在卵泡成熟排卵前,一个成熟卵泡的E 2 水平平均约200~300pg/ml左右,范围可以从120~550pg/ml不等,取决于成熟卵泡内颗粒细胞的功能;第二个峰出现在黄体中期,E 2 水平平均约150pg/ml左右。第一个峰值高于第二个峰值,两者相差近1倍左右。
4.孕激素(P)
(1)卵泡期的P值处于低水平。
(2)在月经中期FSH和LH峰值出现前2~3天,E 2 水平指数型上升,此时P水平也轻微升高,反映了颗粒细胞在获得LH受体后卵泡走向成熟时颗粒细胞开始黄素化的准备过程,LH启动17α-羟孕酮和孕酮的生物合成,此时P的上升是卵泡成熟的表现。
(3)有文献报道P值开始升高是在排卵前LH峰出现前12~40小时,排卵后持续、迅速升高,排卵后的第6~7天达到峰值,第5~9天维持在高水平,为囊胚植入提供了3~4天的分泌期内膜“窗口”。
(4)如无胚胎植入,则黄体溶解,自第10天开始,其分泌的雌、孕激素和抑制素A在黄体功能寿命的最后4~5天呈线性下降,低至黄体晚期末和早卵泡期水平。
5.睾酮(T)
(1)雄激素的水平在整个月经周期中也呈现规律性的变化,但水平波动较小。
(2)在早卵泡期,T值处于较低水平,随着卵泡生长,T值也逐渐升高,在排卵期达峰值,排卵后下降,黄体期中期时比较平稳,黄体晚期开始下降至早卵泡期低水平,在分泌晚期达到最低值。这样的变化规律可能与雄激素是生成雌激素的底物有关。
6.催乳素(PRL)
(1)垂体催乳素细胞分泌催乳素是脉冲释放的。每天早上8点开始下降,进入谷值,上午10~11点降至最低,下午2点又开始上升至第二天8点又开始下降。
(2)子宫内膜在分泌期,其间质细胞也分泌少量的催乳素。
(3)雌激素是催乳素的刺激因子,在月经周期中随着雌激素的变化,催乳素也有一定的波动。早卵泡期,雌激素水平低,催乳素水平也低;随着卵泡发育,雌激素逐渐上升,催乳素也上升;排卵前,雌激素达峰值,催乳素也达峰值;排卵后雌激素下降,催乳素也下降;黄体形成,雌激素又上升,催乳素也上升;但当黄体晚期开始,雌激素下降,催乳素不下降,一直以一定的水平维持至月经来潮才下降。
(4)催乳素测定影响因素很多,如饮食、睡眠、运动、紧张、应激、低血糖等都有可能导致催乳素水平升高一倍以上。这些应激状态的影响在一小时后恢复正常。
(5)评估催乳素的基础状态,女性应在月经周期第2~4天,早上、正常进食早餐(种类为碳水化合物,避免摄入蛋白质和脂肪类食物),静坐一小时,10~11点抽血,并尽量避免因为应激状态所引起的催乳素一过性的假性升高。