第二节
产褥期妇女的护理
案例6-1
初产妇,35岁,于昨日清晨5点行会阴侧切娩出一男婴,今日查房产妇自述下腹部阵发性疼痛,切口也疼痛,夜间睡眠5~6小时,没有食欲,婴儿喂养奶粉。查体:T36.8℃,P88次/分,血压120/85mmHg;乳头凹陷,乳房胀痛,已泌乳;子宫收缩良好,宫底脐下一指;阴道流血如月经量,会阴切口水肿,产妇感觉不适,不能主动护理新生儿。
问题:1.该产妇目前主要的护理问题有哪些?
2.针对以上护理问题采取哪些护理措施?
【护理评估】
(一)临床表现
1.生命体征
大多数产妇产后体温正常,少数产妇因产程中过度疲劳、产程较长或机体脱水可导致24小时内体温略升高,但一般不超过38℃,可自然恢复。产后3~4日因泌乳所致乳房极度充盈而导致体温升高37.8~39℃,称为泌乳热,一般持续4~16小时降至正常;产后脉搏略慢,60~70次/分,约1周左右恢复;产后呼吸深慢,14~16次/分;血压无明显变化,妊娠期高血压疾病的产妇产后血压明显下降。
2.生殖系统
(1)子宫复旧:
产后每日在同一时间评估产妇子宫复旧情况,评估的方法是检测子宫底高度、位置及软硬度。检查前产妇先排空膀胱,仰卧床上,双膝屈曲,腹部放松,检查者先按摩子宫使其收缩,正常产后子宫圆而硬,位于下腹部中央,产后当日宫底平脐或脐下一横指,以后每日下降1~2cm,产后10日耻骨联合上触不到子宫底。如宫底上升,宫体变软,可能有宫缩乏力或宫腔积血;子宫偏向一侧应考虑膀胱充盈。
(2)恶露:
产后随子宫蜕膜的脱落,血液、坏死的蜕膜组织经阴道排出称恶露(lochia),根据恶露的颜色性状及时间的不同分为3种:
1)血性恶露(lochia rubra):
含有大量血液、脱落的蜕膜组织及少量胎膜,色鲜红,量多,有时有小血块,有血腥味,持续3~4日,此后转为浆液性恶露。
2)浆液恶露(lochia serosa):
含少量血液,有较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液、少量红细胞及白细胞,且有细菌,色淡红似浆液,一般持续10日左右即转为白色恶露。
3)白色恶露(lochia alba):
含大量白细胞,坏死退化蜕膜组织,表皮细胞及细菌,质黏稠、色泽较白,一般持续约3周干净。
正常恶露有血腥味,但无臭味,持续4~6周,总量为250~500ml。若产后子宫复旧不良,血性恶露可增多且持续时间长,应怀疑子宫收缩乏力或胎盘残留所致的产后出血;若阴道流血不多但子宫收缩不佳,宫底上升应考虑宫腔积血;若产妇自感肛门坠胀,多有阴道后壁血肿;若子宫收缩好,但阴道持续流出鲜红色恶露,应高度怀疑软产道裂伤出血;若恶露有臭味,提示有感染的存在。
(3)外阴:
产后评估外阴水肿程度,会阴部有缝线者应注意伤口疼痛评估以及观察伤口周围有无渗血、红肿、硬结及分泌物等,及早发现伤口感染。
3.排泄
(1)褥汗:
产后大量的组织间液经皮肤排出,使皮肤排泄功能旺盛,大量出汗,尤其是睡眠或初醒时明显,产后1周左右好转,习称“褥汗”这是正常的生理现象。但要评估产妇出汗的多少及时间,有无虚脱症状等。
(2)排尿、排便情况:
产后应注意评估膀胱充盈及第一次排尿情况。膀胱充盈可影响子宫收缩引起宫缩乏力,导致产后出血;评估产妇第一次排尿时间及尿量,预防尿潴留;询问有无尿频、尿急或尿痛症状,及时发现尿路感染;产妇因分娩时大便已排空,产后1~2日多不排大便,但要注意是否有便秘的症状。
4.乳房
评估乳房类型,乳房有无胀痛,乳头有无平坦、凹陷或皲裂;评估乳汁质量,产后7日所分泌的乳汁为初乳,因内含β-胡萝卜素故呈淡黄色、质稠;产后7~14日所分泌的乳汁为过渡乳;产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳,呈白色。
(二)辅助检查
根据产妇情况做血常规、尿常规等相关检查。
(三)与疾病相关的健康史
认真阅读产前记录、分娩记录、用药史,尤其注意异常妊娠、分娩情况及处理经过,如产程延长、产时出血多、软产道裂伤、新生儿窒息或畸形等。
(四)心理-社会状况
1.评估产妇对分娩的感受
是舒适或痛苦,直接影响母亲角色的适应。
2.评估母亲的行为
是属于适应性还是不适应性,母亲若能满足孩子的需要并积极学习护理孩子的知识与技能,并表现出喜悦,是适应性行为;若不愿意接触孩子,认为孩子给自己带来太多的痛苦和压力,不亲自喂哺和护理孩子,表现出不悦,不愿意交流,食欲缺乏,属于不适应性行为。
3.评估母亲对孩子的看法
认为孩子吃得好、睡得好、不哭闹即为好孩子,自己也是好妈妈。而常哭闹、睡眠少、喂哺困难的孩子是坏孩子,自己是不称职的妈妈,不能正确评价孩子的母亲将影响日后良好的母子关系的建立。
4.评估产妇是否有产后压抑
产后因体内雌孕激素水平急剧下降、产后心理压力及疲劳等因素使产妇在产后2~3日内容易发生轻度或中度的情绪反应,表现为易哭、易激惹、忧虑、不安,有时喜怒无常等症状,一般几日后自然消失,称为产后压抑。
5.评估影响心理调适的因素
产妇的年龄、心理状态、对分娩的承受能力、环境及社会支持、夫妻关系、经济条件等均不同程度的影响产妇的心理调适。年轻产妇可能在母亲角色的学习上会遇到很多困难,影响其心理适应;年龄较大的产妇身体恢复较年轻产妇慢,往往有疲乏感,需要更多的休息。一般来说,分娩过程顺利,经济条件较好,夫妻关系和亲友关系良好的产妇更有助于心理调适。
(五)治疗原则
产褥期母婴问题的处理原则主要以护理、保健与指导为主,提供相关的知识与信息,给予心理支持和帮助,促进舒适与健康,预防产后并发症。
【护理诊断/问题】
1.焦虑
与担心婴儿健康有关。
2.知识缺乏
与缺乏产后自我保健及婴儿护理知识技能有关。
3.舒适的改变
与产后宫缩、会阴切口疼痛、乳房胀痛、褥汗等因素有关。
4.活动无耐力
与产后贫血、产程延长、产后虚弱有关。
5.尿潴留
与产时损伤、不习惯床上小便、膀胱肌肉麻痹等因素有关。
6.有感染的危险
与产道的损伤、贫血、营养不良等因素有关。
7.便秘
与产后活动少、饮食不合理、肠蠕动减少等因素有关。
8.睡眠型态紊乱
与婴儿哭闹,哺乳及照料婴儿有关。
9.母乳喂养无效
与母乳喂养技能不熟,母亲产后疲劳及缺乏自信心有关。
【预期目标】
1.产妇情绪稳定,舒适感增加。
2.产妇获得正确的产褥期健康生活指导。适当活动,掌握产后保健操。
3.产妇没有发生感染、尿潴留和便秘。
4.产妇营养丰富、睡眠充足。
5.产妇母乳喂养成功。
【护理措施】
(一)一般护理
1.环境
产后应为产妇提供一个安静舒适,通风良好的病室环境。保证产妇有足够的睡眠,护理活动集中进行,不打扰产妇休息。
2.生命体征
产后24小时内应密切观察血压、脉搏、体温、呼吸的变化,以便及时发现产后出血及其他变化。
3.个人卫生
产褥期早期褥汗较多,产后衣着被褥薄厚要适当,可用热水擦身或淋浴,勤换衣裤及床单,但须注意保暖,避免着凉。
4.活动与休息
产后要鼓励产妇早期下床活动,一般产后24小时可适当下床活动,以增强血液循环,促进子宫收缩,恶露排出,并可预防下肢静脉血栓的形成;2周后可从事少量家务活动;但应避免蹲或站立太久,防止子宫脱垂;充足的休息对保证乳汁分泌十分重要,产妇要学会与婴儿同步休息,生活应有规律。
5.营养
产后1小时可让产妇进流食或易消化的半流质饮食,以后可根据产妇情况进普食。产后的饮食应营养丰富,易于消化,少食多餐,多进蛋白质及汤汁类食物,适当补充维生素和铁剂。
(二)生殖器官的观察与护理
1.子宫复旧的观察与护理
产后2小时内易发生产后出血,故产后即刻、30分钟、1小时、2小时各观察子宫收缩一次,并按摩子宫,同时观察阴道流血情况;以后每日应在同一时间,测量子宫底高度,观察子宫复旧情况。如发现异常情况,应及时排空膀胱、按摩子宫、按医嘱给予宫缩剂。
2.恶露的观察与护理
每次会阴护理时,应观察恶露的量、性质和气味。若血性恶露增多,提示产后子宫复旧不良,若有异味,提示有感染可能,应仔细观察及时报告医生,配合医生做好血及组织培养标本的收集和抗生素的应用。
3.会阴护理
(1)会阴冲洗或擦洗:
每日用1∶5000高锰酸钾溶液或1∶2000苯扎溴铵溶液冲洗或擦洗外阴两次。擦洗的顺序为由上到下,从内而外,会阴切口应单独擦洗,最后擦洗肛门。大便后用水清洗会阴,保持会阴部清洁。
(2)会阴水肿的护理:
尽量保持会阴部清洁与干燥。会阴水肿者局部用50%硫酸镁或95%乙醇湿热敷,每日2~3次,每次20分钟,以消肿并促进伤口愈合。若伤口疼痛剧烈或有肛门坠胀感应通知医生检查,以便发现外阴及阴道壁深部血肿并及时处理。
(3)会阴侧切的护理:
嘱产妇健侧卧位,勤换会阴垫。观察伤口周围有无渗血、红肿、硬结及分泌物。正常会阴侧切缝合伤口可3~5日拆线,若伤口感染,应提前拆线,并在产后7~10日行高锰酸钾坐浴,并定时换药。伤口局部有硬结者可用红外线照射。
(三)排尿、排便的护理
1.排尿的护理
产后产妇尿量增多,充盈的膀胱可影响子宫收缩。因此,护士应于产后4小时鼓励产妇排尿,但产妇常因产后会阴伤口疼痛,卧床小便不习惯,产后疲乏等原因影响排尿,此时护士应向产妇讲明排尿的意义,解除思想顾虑,并协助产妇坐起或下床排尿;用温开水熏蒸或冲洗尿道外口;听流水声诱导排尿;下腹部无伤口者可放置热水袋,刺激膀胱收缩;若有尿潴留发生,可按摩膀胱或针刺三阴交、关元、气海等穴位刺激膀胱肌收缩。必要时肌注新斯的明0.5mg可使膀胱平滑肌收缩有助排尿。用上述方法无效时,应在无菌操作下留置导尿管,使膀胱肌肉休息并逐渐恢复其张力。
2.排便的护理
产后应鼓励产妇多饮水,多食蔬菜类及水果,尽早下床活动及做产后体操,防止发生便秘,必要时给缓泻剂。因痔疮疼痛影响排便时,可遵医嘱用痔疮栓或洗净肛门后涂20%鞣酸软膏,有收敛止痛作用。
(四)乳房护理
产妇应穿棉质胸罩,大小适宜,避免过松或过紧;保持乳房清洁、干燥,每次哺乳前,产妇应洗净双手,用温水毛巾清洁乳头和乳晕,乳头处如有痂垢应先用油脂浸软后再用温水洗净,切忌用肥皂或乙醇之类擦洗,以免引起局部皮肤干燥、皲裂;每次哺乳前热敷或按摩乳房,刺激泌乳反射。
(五)心理护理
1.建立良好关系,耐心倾听产妇诉说分娩经历及感受,了解产妇对孩子的看法及新家庭的适应情况;实行母婴同室,在产妇充分休息的基础上,让产妇多抱孩子,参与孩子的生活护理,培养母子感情。
2.提供产妇和新生儿护理知识与技能,减少产妇的困惑和无助感,减轻心理压力,尽快适应母亲角色;指导丈夫和家人参与母婴护理活动,不仅从生活上给予照料,还要从心理上给予产妇足够的帮助、关心和支持,使其情绪稳定,避免产后压抑的发生,顺利地度过产褥期。
(六)健康教育
1.一般指导
产妇要合理饮食,保证充足营养,适当活动,经阴道分娩者产后6~12小时即可下床轻微活动,会阴侧切或剖宫产者根据产妇情况适当延迟,但注意预防产妇跌倒。合理安排家务和婴儿护理,注意个人卫生及会阴部清洁,保持良好的心情,尽快适应新家庭。
2.计划生育指导
产褥期生殖器官尚未完全复原,产后42日之内不宜同房,以免引起感染。根据产后检查情况恢复正常性生活并选择适当的避孕措施。避孕方法以不影响哺乳为原则,可选用工具避孕,不宜使用药物避孕。
3.产后复诊
产妇产后6周进行复查,检查内容包括产妇全身检查和妇科检查,以了解产妇全身及生殖器官恢复的情况;同时对婴儿进行全身检查,了解喂养及发育状况,并进行保健咨询。对有并发症的产妇应及时给予治疗处理,有合并内外科疾病病人,指导其去内外科随诊。
4.产褥期保健操
产褥期保健操可促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复,避免腹壁皮肤过度松弛,预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂;有利于恶露排出、子宫复旧;促进血液循环,预防血栓性静脉炎;促进肠蠕动,增进食欲、预防便秘;减少腰痛及腰骶部疼痛;促进产妇机体复原,保持健康体型。
(1)操作方法:
运动前的准备。保持室内空气通畅,穿着宽松衣服,排空膀胱,移去枕头,在硬板床上运动,操作方法如下(图6-1)。
图6-1 产褥期保健操
第1节:仰卧,深吸气,收腹部,然后呼气。
第2节:仰卧,两臂直放于身旁,进行缩肛与放松动作。
第3节:仰卧,两臂直放于身旁,双腿轮流上举和并举,与身体呈直角。
弟4节:仰卧,髋与腿放松,分开稍屈,脚底放在床上,尽力抬高臀部及背部。
第5节:仰卧坐起。
第6节:跪姿,双膝分开,肩肘垂直,双手平放床上,腰部进行左右旋转动作。
第7节:全身运动,跪姿,双臂支撑在床上,左右腿交替向背后高举。
(2)注意事项
1)根据产妇的情况,运动量由小到大,由弱到强循序渐进练习。
2)一般在产后第2日开始,每1~2日增加1节,每节做8~16次。出院后继续做好保健操直至产后6周。
3)不要在饭前或饭后一小时内做操。
4)运动有出血或不适感时,应立即停止。
5)运动后出汗要及时补充水分。
6)剖宫产妇女可先执行促进血液循环的项目,如深呼吸运动,其他项目待伤口愈合后再逐渐执行。
7)在哺乳期间,关节可能会变得松弛,应避免做会给关节增加压力的锻炼。
理论与实践
病例6-1根据该产妇现存的护理问题:①焦虑:与不能主动护理新生儿,担心母亲不称职有关;②疼痛:与产后宫缩痛和切口疼痛有关;③乳房胀痛:与乳头凹陷,婴儿无法吸吮有关;④母乳喂养无效:与睡眠不好、食欲缺乏导致乳汁不足有关。
应采取以下护理措施:①焦虑:向产妇讲解产后保健知识和新生儿护理要点与技能。②侧切口红肿疼痛:指导产妇健侧卧位,保持外阴清洁干燥,每日擦洗外阴两次;会阴部用50%硫酸镁湿热敷及红外线照射;遵医嘱给予抗炎药治疗。③乳房胀痛:指导产妇纠正乳头凹陷,采取乳头伸展及牵拉练习,并指导产妇哺乳前先热敷、按摩乳房,在两次哺乳间冷敷乳房,采取正确的含接姿势频繁喂养。④母乳喂养无效:向产妇讲述母乳喂养的优点,鼓励其母乳喂养,按需哺乳,早期频繁吸吮刺激乳汁分泌;让产妇多进食汤汁类食物,指导产妇与婴儿同步休息,保证睡眠。
【结果评价】
1.产妇焦虑减轻,情绪稳定,感觉舒适。
2.产妇掌握了正确的新生儿护理和自我护理。
3.产妇生命体征平稳,无感染、尿潴留和便秘发生。
4.产妇营养丰富、睡眠充足,乳汁充足,母乳喂养成功。
问题与思考
产后产妇经历了较长的分娩过程,因分娩中膀胱受胎头压迫过久或产后会阴伤口的疼痛肿胀,产妇不敢或不能自行排尿,造成尿潴留,甚至影响子宫收缩发生产后出血,给产妇带来了很大的痛苦。
思考:在病房里,护理人员遇到尿潴留的产妇应该怎样进行宣教和采取什么样的护理措施来帮助产妇排尿?