绪论
中医诊断学是根据中医学理论,研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。既是中医学各专业的一门基础课,也是由基础理论过渡到临床各科的桥梁,是基础理论密切结合临床实践的体现,是中医学专业课程体系中的主干课程。
诊,诊察了解;断,分析判断。诊断就是医生对患者进行有目的地询问、检查,搜集病情资料,同时进行分析、归纳、整理,把握患者的健康状况和病变本质,并对所患病、证作出概括性判断的行为和思维过程。
一、中医诊断学的主要内容
中医诊断学的主要内容包括诊法、诊病、辨证和病历书写等。
(一)诊法
诊法是医生对患者进行诊察、搜集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。
望诊是医生运用视觉观察患者全身和局部的变化及排出物等情况,以了解病情的诊察方法。闻诊是医生运用听觉和嗅觉辨别患者的声音和气味变化,以获取病情资料的方法。问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的地询问,以了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状和其他有关情况,从而诊察病情的一种方法。切诊是医生凭借手的触觉对患者某些部位进行触、摸、按、压,以获得病情资料的一种诊察方法。
望、闻、问、切四诊是医生从不同角度、不同侧面对患者的各种症状进行诊察的方法,它们之间相互补充,并不能彼此取代。因此,临床上必须综合运用四诊,从病证的现象中探求其本质,对病证作出正确的诊断。
通过四诊所搜集到的病情资料,主要包括症状、体征和病史。症状是患者主观感觉到的痛苦或不适,如胸闷、头痛、腹胀等;体征是客观检测出来的异常征象,如面色苍白、舌淡苔白、脉沉细等。中医学中症状和体征统称为症状,或简称症。症是疾病所反映的现象,是判断病种、辨别证候的主要依据。
(二)诊病
病是对疾病发生发展整个过程中特点与规律的概括。诊病,又称辨病,是在中医学理论的指导下,综合分析四诊资料,对疾病的病种作出判断,确定病名的诊断思维过程。病名是对具体疾病全过程的特点与规律作出的概括与抽象,即该疾病的代名词。如肺痨、胸痹、消渴、疟疾、麻疹等,均属于病名的概念。
任何一种疾病,其发生、发展、演变都有一定的规律,在临床表现上亦有一定的特征。因此,依据这种规律和特征,对疾病进行诊察和判断是诊断不可缺少的部分。
(三)辨证
证是中医学的一个特有概念,是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病因、病性、病位、病势等所作的病理性概括,反映了病变发展过程中某一阶段病理变化的本质。所谓辨证是在中医学理论的指导下,对望、闻、问、切四诊所收集的各种临床资料进行分析、综合,从而对疾病现阶段的病因、病性、病位及邪正斗争等情况作出判断,并归纳为某一证的诊断思维过程。证,又称为证候,但在某些情况下,证候也泛指证的临床表现。临床上,同一疾病常可表现为数个不同的证,习惯称之为证型,即证的类型。
一个证应包括三个部分:①证的核心:即疾病在某个阶段的病理本质的概括,包括病因、病性、病位、病势等。②证的临床表现:每个证所表现的具有内在联系的症状、体征。③证名:辨证要求将疾病当前阶段的病位、病性等本质用证名加以概括。这三者之间存在着内在的必然联系。其中证的核心是内在本质,决定着与证有内在联系的临床症状和体征,而这些相关的症状和体征又客观反映了内在的病理本质。证名则是前两者的代号,是对证的高度概括。临床上,医生通过对症状和体征的归纳与总结,可分析证的病理本质,并概括为某个证。如临床表现为发热重,恶寒轻,有汗,鼻流浊涕,咽喉疼痛,舌尖红,苔薄黄,脉浮数等,其病因病机为外感风热,卫表失和;病位在表;病性为热;病势方面,病情虽较轻,但有入里之趋势;该证名可概括为风热表证。
在长期的临床实践中,历代医家创造了许多辨证方法,包括八纲辨证、病因辨证(六淫、疫疠辨证、情志内伤辨证、劳伤、食积、虫积、外伤、药邪辨证)、病性辨证(气血辨证、津液辨证、阴阳病辨证)、病位辨证(脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证)等。不同的辨证方法,是从不同方面总结和认识病证的规律,既各有其特点和适用范围,又有相互联系和补充。其中,八纲辨证是分析各类疾病共性的方法,是其他辨证方法的总纲;病因辨证、病性辨证、病位辨证均是在八纲辨证的基础上加以深化,对疾病的病因、本质属性与病变部位作进一步的辨析。
(四)病历
病历,又称医案、病案,古称“诊籍”,是临床有关诊疗情况的书面记录。要求把患者的详细病情、病史、治疗经过与结果等,都如实地记录下来,是临床研究中的一个重要组成部分,也是病历分析统计、经验总结、医院管理等科学研究的重要资料。病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能。
二、中医诊断学发展简史
中医诊断的理论与方法肇始很早,早在《周礼·天官》中就有“以五气、五声、五色,眡其死生”的记载。公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写形,言病之所在”。
中医学理论体系的奠基之作《黄帝内经》以阴阳五行学说为指导,详细阐述了望神、察色、问病、切脉等四诊理论,收载了脉诊的原理和多种诊脉方法,并提出诊断疾病必须结合致病的内外因素、全面考虑等思想,如《素问·疏五过论》指出“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦……”“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五脏六腑,雌雄表里”等,还强调诊病与辨证相结合的诊断思路,重视疾病病因病机的分析和疾病的症状鉴别等。《难经》特别重视脉诊,《难经·一难》谓“寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也”,“独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶”,对后世影响颇大。
西汉淳于意(仓公)首创“诊籍”,开始记录患者的姓名、居址、病状、方药、日期等,以作为诊疗的原始资料。东汉张仲景总结汉代以前的诊疗经验,将病、脉、症、治相结合,作出了诊病、辨证、论治的规范,并在此基础上建立了辨证论治的理论体系,被后世公认为辨证论治的鼻祖。其所著的《伤寒杂病论》以六经为纲辨伤寒,以脏腑为纲辨杂病,将理、法、方、药有机地结合起来;对疾病的分类概念清楚,层次分明,至今仍被沿用。东汉华佗《中藏经》中也记载了丰富的诊病经验,其论脉、论症、论脏腑寒热虚实、生死顺逆之法,甚为精当。
西晋王叔和所著《脉经》,是我国现存最早的脉学专著,首开脉象鉴别之先河。该书集汉以前脉学之大成,不仅阐述了脉象产生的原理,寸口、三部九候等脉法,两手寸、关、尺所主的脏腑,而且把病脉归纳为二十四种,并对每种脉的体状、搏动征象及其变化作了具体描述,对八组相类脉进行了鉴别,同时结合外感、内伤、妇儿疾病加以论述,丰富了中医诊断学的内容,使脉学理论系统化,对后世产生了很大的影响。晋代葛洪的《肘后备急方》是我国第一部临床急救手册,较早记载了天花、麻风等传染病的诊断。
隋代巢元方的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。该书总结了隋以前的医学成就,对临床各科病证进行了搜集、整理、编纂,并予以系统分类。唐代孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中指出:“五脏六腑之盈虚,血脉营卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。”认为诊病不能为外部现象所迷惑,要透过现象看本质。孙氏对脉诊也极为重视,在《千金要方·卷二十八》中专设有《平脉》一篇,总论了诊脉的方法和基本要求等,言简意赅,易于掌握。
宋、金、元时期,中医诊断学有了进一步的发展。宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒,切脉是辨别表里虚实的关键。陈无择《三因极一病证方论》提出了著名的“三因学说”,是病因、辨证、理法比较完备的著作。南宋施发《察病指南》是诊法的专著,其中绘脉图33种,以图示意脉象,颇具特色。崔紫虚《崔氏脉诀》以浮沉迟数为纲,分类论述24脉,对后世颇有影响。元朝有敖氏者,著《点点金》《金镜录》,将各种舌象排列起来,绘成12幅图谱,并通过舌诊来论述症状。后经元代杜清碧增补为36幅,即今所见的《敖氏伤寒金镜录》,是我国第一部舌诊专著。不仅奠定了舌诊学的基础,而且在理论、方法创新及临床运用等方面均有独到的贡献。该书传入日本后,不但对日本江户时代汉方医学之诊法产生了深刻的影响,也为形成汉方医学的舌诊流派奠定了基础。戴起宗《脉诀刊误集解》,对《脉诀》中语义不明、立意颇偏、内容有误之处进行了考核和订正,对脉学极为有益。滑伯仁《诊家枢要》对脉法颇有新见,对30种脉的名称、形状、主病进行了重点论述,简明扼要。刘昉著《幼幼新书》,论述望指纹在儿科诊断中的重要价值。危亦林著《世医得效方》,阐述了危重疾病的“十怪脉”。金元四大家对诊断学的论述各有特色,如刘河间辨证重视病机,李东垣诊病重视四诊合参,朱丹溪诊病主张从外知内,张子和重视症状鉴别。
明清时期,对四诊和辨证的研究,取得了一系列成就。四诊研究方面,以脉诊和舌诊的研究尤为突出。明代张景岳著《景岳全书》,内容翔实,论述精辟,其中的“脉神章”“十问歌”等章节,对后世影响甚大。李时珍著《濒湖脉学》,摘取诸家脉学精华,详述27种脉的脉体、主病和相类脉的鉴别,并以浮、沉、迟、数结合有力无力以统各脉,编成歌诀,便于诵习,为后世所推崇。李中梓《诊家正眼》增加疾脉,共载28种脉象,并以浮、沉、迟、数四脉为纲。周学霆《三指禅》以缓脉为辨脉总纲,在总领之下强调浮、沉、迟、数为脉的四纲。李延昰《脉诀汇辨》、贺升平《脉要图注详解》等使脉学不断得到充实和完善。在舌诊方面,明代申斗垣《伤寒观舌心法》记录了135种舌象,除妊娠的16种舌象外,还有119种病变舌象,并以六经辨证为纲领,对异常舌象进行了归纳。清代张登《伤寒舌鉴》记载了120种舌象,包括妊娠的6种舌象和114种病变舌象。清代沈月光在《伤寒第一书》中提出了经络在舌的分部定位。梁玉瑜《舌鉴辨正》对内伤病的舌诊法进行了补充和完善,并绘制了全舌分经图,明确了舌的脏腑分部。
对四诊综合性的研究,如清代吴谦等著的《医宗金鉴·四诊心法要诀》以四言歌诀形式,简要介绍了四诊理论和方法,便于掌握。汪宏的《望诊遵经》为全面论述望诊的专著。程国彭的《医学心悟》指出虚实是诊病辨证的首要。林之翰的《四诊抉微》、张三锡的《医学六要·四诊法》、何梦瑶的《四诊韵语》、周学海的《形色外诊简摩》、陈修园的《医学实在易·四诊易知》等,推动了四诊的研究和发展。
明清时期对辨证的研究,亦颇为深入。明代张景岳《景岳全书·传忠录》、清代程钟龄《医学心悟》,均把阴阳、表里、寒热、虚实作为辨证的大法。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》是阐释杂病的专著,按脏腑经络、风寒暑湿燥、外感内伤等统括诸种杂病,每门又分若干病证。每种疾病均列源流、脉法、症状、方药等,述其原委,悉其形证,考其主治,因病用方。
明代吴又可的《温疫论》对温病学说的发展起到了极大的推动作用。首先区分了瘟疫与伤寒之不同,总结了瘟疫侵犯途径、传染方式和流行特点,提出了治疗法则和用药思路。清代叶天士在《外感温热篇》中创立了卫气营血辨证方法,强调辨舌、验齿法在临床中的重要意义。吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证方法。王孟英的《温热经纬》完善了温病学的辨证理论体系。
明清时期另一特点就是出现了较多的传染病专著。如明代卢之颐的《痎疟论疏》,专论疟疾常症与变症的证治。《时疫白喉提要》《白喉全生集》《白喉条辨》等均为白喉专著,对白喉的表现症状、诊断方法、施治原则、遣方用药、预后判断等进行了介绍。《麻科活人全书》《郁谢麻科合璧》《麻证新书》《麻证集成》等为麻疹专著,对麻疹的发病规律、症状特点等予以概括。王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》较详细地论述了霍乱、鼠疫的诊断与辨证。
明代医案的发展也渐趋成熟。江瓘编著的《名医类案》荟集了明代以前历代医家医案及经史百家中所载医案近3000例,医案以内科为主,兼及外、妇、五官各科,开创了我国医案类书之先河,也是研究古代医案的重要专著。同时个人医案专著大量涌现,有代表性的如《石山医案》《周慎斋医案》《王肯堂医案》《李中梓医案》等。
清代是医案发展的鼎盛时期。《古今医案按》《临证指南医案》《吴鞠通医案》《王氏医案》《静香楼医案》《齐氏医案》等,可谓名家辈出,各领风骚,不胜枚举。喻嘉言《寓意草》载“与门人订议病式”,对医案的内容与格式提出了严格的要求,包括诊病时间、地点、患者一般情况、症状、脉象、辨证、治则、方药、预后等,理法方药齐备,可谓中医病历书写规范的雏形。魏之琇著《续名医类案》是对《名医类案》的补充,补辑了清初以前历代名医临证的验案。
近代以来,编撰出版的中医诊断学的专著,如曹炳章的《彩图辨舌指南》,集历代医家论舌于一书,结合现代解剖生理,附彩图119篇,把辨舌诊断与治法并提,内容较为翔实,多为经验之谈。陈泽霖等的《舌诊研究》、姚乃礼的《中医症状鉴别诊断学》、赵金铎的《中医证候鉴别诊断学》等,使中医诊断学的内容更加充实。
近年来,中医诊断学在教学、医疗和科研中,应用多学科手段和方法,从文献、实验与临床等不同角度,围绕四诊和辨证,开展了广泛、深入的研究。如应用生物工程技术、信息技术、数学、图像识别与生物传感等技术,开展了中医舌诊、脉诊和问诊等诊法和临床信息综合分析系统的开发与研究,从某种程度上促进了中医诊断的发展,为中医诊病、辨证开辟了新的途径。
三、中医诊断的基本原理
中医学在形成和发展过程中,受到了我国古代哲学思想的深刻影响,认识论和方法论都具有朴素的唯物辩证法思想。中医学认识和把握疾病的本质,着眼于运用普遍联系的、整体的、恒动的唯物辩证法观点,将人体与自然界、社会环境以及人的生理病理状态紧密结合起来,以获得对疾病本质的认识。
《素问·阴阳应象大论》曰:“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”亦即在认识事物时,应当采取知己知彼,从外揣内,观察事物表现的太过或不及,通过微小的变化看出反常所在,从而认识事物的本质。
中医认识疾病,常遵循以下三条基本原理:
(一)司外揣内
“司外揣内”语出《灵枢·外揣》,又称“从外知内”或“从表知里”。外,指疾病表现于外的症状、体征;内,指脏腑等内在的病理本质。即通过诊察疾病反映于外部的现象,可以测知内在的病理变化。
人体是一个有机统一的整体,脏腑与体表是内外相应的。内在脏腑功能失调,可反映于外部体表,故《丹溪心法》曰:“有诸内者,必形诸外。”临证通过观察、分析病人外部表现,就可测知人体内部的生理病理状况,认识内在的病理本质。因此,《灵枢·本脏》有“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”之谓。
(二)见微知著
“见微知著”语出《医学心悟·医中百误歌》。微,指微小、局部的变化;著,指显著、整体的情况。即通过观察机体某些局部的、微小的变化,可以测知整体的、全身的病变。
人体是一个统一的整体,人体任何局部都与整体及其他部分密切联系,因而整体的病变可以反映于局部,局部也可以反映整体的生理、病理信息。因此临证可以“见微知著”,以小见大,从局部变化推测全身情况。
如目乃肝之窍,心之使,五脏六腑之精气皆上注于目。故望目可反映人体的神气,并可诊察全身及脏腑的病变等。
(三)以常衡变
常,指健康的、生理的状态;变,指异常的、病理的状态。以常衡变是指在认识正常情况的基础上,通过观察、比较,发现太过、不及的异常变化,从而认识疾病的本质。
《素问·玉机真脏论》曰:“五色脉变,揆度奇恒。”恒,正常、常规;奇,异常、变动;揆度,揣度也。即从正常中发现异常,从对比中找出差别,进而认识疾病的本质。中医望色、闻声、切脉等以诊断病变,均含有这方面的道理。
四、中医诊断的基本原则
疾病的病情变化常错综复杂,医生要具备在千变万化、纷繁错杂的表象中抓住疾病的本质,对病、证作出正确判断的能力,除了掌握扎实的中医理论知识外,还要遵循中医诊断的基本原则。
(一)整体审察
整体观念是中医学的一个基本特点,也是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。由于人体是一个有机统一的整体,内在脏腑与外在体表的形体官窍是密切相关的,而整个机体与外界环境、社会也是统一的。因此,人体一旦发生病变,局部可以影响全身,全身也可反映于某一局部;外部有病可以内传入里,内脏有病也可以反映于外;疾病的发生也与外在气候环境、社会心理等因素密切相关。因此在诊察疾病时,必须从多方面加以考虑,不仅要详细询问、检查,全面了解患者的整体情况,而且要了解家庭、环境、时令等因素对疾病的影响,同时要对病情进行全面分析、综合判断,从总体上把握疾病的发生、发展、演变趋势,最终作出正确的诊断。
(二)四诊合参
四诊合参是指四诊并重,诸法参用,综合收集病情资料。
由于疾病在发生、发展、传变等过程中,其临床表现可反映在多个方面,而望、闻、问、切四诊也是从不同角度诊察病情和收集临床资料的方法,各有其独特的方法和意义,不能相互取代。《难经·六十一难》曾谓:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧”。
临床上,不仅要精于四诊,而且须四诊合参,才能全面、详尽的获取诊断所需要的临床资料。正如《医门法律》所谓“望闻问切,医之不可缺一”。
(三)病证结合
“病”与“证”是中医学中密切相关的两个不同概念。病是对疾病发生发展全过程的特点与规律的概括,证是对疾病当前阶段的特点与规律的概括。辨病是对疾病的病因、病机、病情的发展、预后等从整体上的把握,是从疾病全过程、特征上认识疾病的本质,辨证则是注重根据病情某一发展阶段的病理特点而作出的阶段性判断。
中医诊断既要辨病,又要辨证。病证结合,即辨病与辨证相结合,研究疾病的发生发展规律,对病情作出全面的分析,从而为制定切实可行的治疗方案提供可靠的依据。
五、中医诊断学的学习方法和要求
中医诊断学是一门理论性、实践性、科学性很强的学科。它是在掌握中医学基础理论的基础上,具体运用基本知识和基本技能对疾病进行分析和诊断,因此既有理论知识,又有实践操作技能,还要进行综合、归纳、辨证。因此,必须培养正确的学习方法。
首先,要熟练掌握中医学的基础理论。在疾病的发生发展过程中,病情诊察、病机分析、预后判断等,无不涉及中医学基础理论。因此只有熟练掌握中医学的基础理论及基本知识,运用中医学理论的系统性和科学性作指导,临证才能准确识病、辨证。
其次,要不断进行临床实践。中医诊断学不仅包含丰富的理论知识,而且是实践性很强的一门学科。前人曾曰“熟读王叔和,不如临证多”,说明了临床实践的重要性。临床中遇到的病证总是多种多样,因此只有多临床、多实践,才能熟练掌握、融会贯通中医诊断的基本技能,熟能生巧,知常达变。
再次,要注意培养中医学独特的科学思维方法。中医学的理论源于临床实践,是以整体观念为主导思想,以辨证论治为诊治特点的独特的医学理论体系。在长期的形成和发展过程中,受到了浓郁的中国传统文化的深刻影响,包含着特定的人文内涵。中医临证在诊察、分析判断疾病过程中,经常应用见微知著、司外揣内、整体审察、四诊合参等辨证思维方法,而这些独特的科学思维方法均是在长期的临床实践过程中逐渐形成的。因此,学习中医诊断学,不仅要掌握基础理论、基本知识和基本技能,还要不断培养中医学独特的认知思维和科学思维方法。
另外,要重视医德的培养。唐代孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》之首便指出:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。”为医者不仅要有精湛的医术,更要有高尚的品德修养。在临床实践时,应以“见彼苦恼,若己有之”感同身受之心,关心体贴患者,对患者要态度和蔼,关怀爱护,耐心细致,养成高尚的医德医风。
小 结
中医诊断学是研究诊察病情、判断病种、辨别证候的一门学科,主要包括诊法、诊病、辨证和病历书写等内容。诊法主要包括望、闻、问、切四诊;诊病是对疾病的病种作出判断,确定病名的诊断思维过程;辨证是对疾病现阶段的病因、病位、病性及邪正斗争等情况作出判断,并概括出完整证名的诊断思维过程;病历是把患者的详细病情、病史、治疗经过与结果等,如实地记录下来,病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能。
在中医诊断学的形成和发展过程中,诸多医家作出了重要贡献。《黄帝内经》是中医学理论体系的奠基之作;《难经》倡“独取寸口”之说;淳于意首创“诊籍”;《伤寒杂病论》建立了辨证论治的理论体系;王叔和所著《脉经》是我国现存最早的脉学专著;巢元方的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著;《敖氏伤寒金镜录》是我国第一部舌诊专著;危亦林著《世医得效方》,阐述了危重疾病的“十怪脉”;李时珍著《濒湖脉学》详述27种脉象;吴谦等著《医宗金鉴·四诊心法要诀》,以四言歌诀的形式简要介绍了四诊理论和方法;叶天士创立了卫气营血辨证理论;吴鞠通创立了三焦辨证理论。
中医诊断的基本原理包括司外揣内、见微知著、以常衡变。
中医诊断的基本原则包括整体审察、四诊合参、病证结合。
学习中医诊断学,首先要熟练掌握中医学的基础理论,其次要不断进行临床实践,注意培养中医学独特的科学思维方法,同时要重视医德培养。
复习思考题
1.试述病、证、症三者之间的关系。
2.简述中医诊断的基本原理。
3.简述中医诊断的基本原则。