第二节
局部望诊
局部望诊是在全身望诊的基础上,根据诊病的需要,对病人的某些局部表现进行深入、细致的观察。人体是一个有机整体,整体的病变可反映于局部,局部的病变也可影响整体。因此,局部望诊可进一步了解病情,补充全身望诊的不足,有利于病情的准确诊断。
观察局部时,必须熟悉身体各部位的形态特征、生理功能及其与脏腑、经络的内在联系,同时还要把病理表现与正常表现相比较,并参照其他诊法,从整体进行综合分析,明确其临床意义。
局部望诊的内容主要包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤、小儿食指络脉、舌象等。由于望舌的内容较多,故将单列一节。
一、望头面
(一)望头部
头为精明之府,元神所居之处,中藏脑髓,脑为髓海,髓为精化,精藏于肾;发为肾之华,血之余;头又为诸阳之会,手足三阳经及督脉皆上行于头,足厥阴经及任脉亦上达于头,其中阳明经与任脉行于头前,太阳经与督脉行于头后,少阳经行于头两侧,足厥阴经系目系达巅顶;脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况,主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。
望头部应注意观察头颅的大小、外形、囟门、动态以及头发的色泽与分布等情况。
1.头形
头形主要指头颅的大小与外形。头形异常多见于正值颅骨发育期的婴幼儿,也常为某些疾病的典型体征。
头形大小的衡量,以头围(头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长)来确定。头围在发育阶段的变化为:新生儿约34cm,6个月时约42cm,1岁约45cm,2岁约47cm,3岁约48.5cm。4~10岁共增加约1.5cm,18岁可达53cm或以上,以后几乎不再变化。明显大于此范围者为头形过大,反之为头形过小。但头形稍大或稍小而智力发育正常者,一般无病理意义。
常见头形异常改变有:
(1)巨颅:
小儿头颅异常增大,颜面部相对较小,整个面容呈倒三角形,伴智力低下者,为先天不足,肾精亏损,水液停聚于颅脑所致。可见于脑积水患儿。
(2)小颅:
小儿颅缝早闭,以致头颅顶部尖突高起,伴智力低下者,多因先天肾精不足,颅骨发育不良所致。
(3)方颅:
小儿前额左右突出,头顶平坦,外观头颅近似方形者,是肾精不足,或脾胃亏虚,颅骨发育不良所致,可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。
2.囟门
囟门是指婴幼儿颅骨发育期,骨缝尚未弥合形成的骨间隙。观察囟门变化,是了解小儿发育与营养状况的主要方法之一。囟门有前囟与后囟之分。后囟呈三角形,约在出生后2~4个月时闭合。前囟呈菱形,约在1~1.5岁时闭合。囟门异常改变常见有囟门高突、囟门凹陷、囟门迟闭三种情况。
(1)囟门高突:
称为囟填,属实证。多因温病火邪上攻,或脑髓病变,或颅内水液停聚所致。但在小儿哭闹时囟门暂时性突起者不属病态。
(2)囟门凹陷:
称为囟陷,多属虚证。可见于吐泻伤津,气血不足,或先天精气亏虚,脑髓失充所致。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。
(3)囟门迟闭:
称为解颅。多因先天肾气不足,或后天脾胃虚弱,骨骼失养,发育不良所致。常与五软(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、五迟(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状伴见。多见于小儿佝偻病。
3.动态
正常人头的动态应当是随意、灵活、自如。如头摇不定,不能自主者,多为肝风内动,也可见于老年人肝肾阴亏,或气血虚衰,脑神失养者。
4.望发
发的色泽、生长、疏密与肾精和血液盈亏密切相关。故观察头发的改变,可以了解肾的精气盛衰和血液的盈亏状况。
正常黄种人头发乌黑、润泽而茂密,是肾精充足,气血旺盛的表现。头发异常改变常见有以下内容:
头发枯黄,稀疏易落,多为精血不足,常见于慢性虚损,或大病之后,精血未复之人。突然片状脱发,脱落处显露圆形或椭圆形光亮头皮而无自觉症状,称为斑秃,多为血虚受风,或长期精神紧张,或焦虑惊恐等不良刺激,损伤精血所致。头顶发脱,为顶秃,常为劳心过度,损伤精血,或先天遗传所致。青壮年头发易脱落,伴见眩晕,健忘,腰膝酸软等表现者,多为肾虚;脱发伴见头皮瘙痒,多脂多屑者,多为血热化燥所致。青少年白发,伴有腰酸、耳鸣等症状者属肾虚;伴有失眠、健忘者为劳神伤血所致;若发白而无任何不适者,多与先天禀赋有关。小儿头发稀疏黄软,生长迟缓,甚至久不生发,或枕后发稀,或头发稀疏不匀者,多为喂养不当,精血亏虚而成。小儿发结如穗,枯黄无泽,伴面黄肌瘦者,多为疳积病。
(二)望面部
面部是脏腑精气上荣的部位,又为心之华,故面部的色泽形态和神情表现,可反映心的功能状况及脏腑气血盛衰变化。本节主要介绍面部常见的形态变化及其意义。
1.面肿
若面部浮肿,按之凹陷,但面部皮肤不热不红者,多见于水肿病。其中眼睑、面部浮肿为主,发病迅速者,为阳水,多因外感风邪,肺失宣降,或水湿内犯,脾失健运所致;若下肢浮肿为主,发病缓慢者,为阴水,多因脾肾阳虚,水湿泛溢所致。
若颜面浮肿,皮肤变厚,干燥多屑,伴见表情淡漠,形寒怕冷等,多属阳气虚衰,气郁痰停所致。
若面部红肿,灼热疼痛,压之退色者,称抱头火丹;重者头肿大如斗,称大头瘟。多为热毒内盛,血热搏结,或天行时疫,火毒上攻所致。
2.腮肿
一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起,边缘不清,局部灼热疼痛,按之有柔韧感及压痛,称为痄腮,为外感温毒之邪所致,多见于儿童,属传染病。若颧下颌上耳前发红肿起,伴有寒热,疼痛者,称为发颐,为阳明热毒上攻所致。
3.面削颧耸
指面部肌肉消瘦,两颧高耸,眼窝、面颊凹陷者,又称为面脱。为气血枯竭,危重之象。
4.口眼
斜
指患侧口角下垂或
斜,患侧眼睛不能闭合及患侧额纹变浅或消失的表现。对口眼
斜的判断,主要是通过观察额纹、鼻唇沟是否变浅,眼裂是否增宽,口角是否低垂或
斜来确定。检查时可让患者做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹气动作,比较两侧的对称性。单纯口眼
斜,而无半身不遂者,为中风病之风邪中络;若兼半身不遂者,则为中风病之风邪中经;若有神志改变者则为中风病之中脏腑。
5.面肌
动
面部肌肉抽动,或轻或重,醒则发作,睡则停止,为肝风内动,或血虚失养所致。
6.特殊面容
较常见者有惊恐貌、苦笑貌、狮面、面具脸等。
惊恐貌即面部表情呈现惊恐的表现,多见于小儿惊风、狂犬病和瘿瘤等。苦笑貌即面肌痉挛所呈现的似哭非哭,似笑非笑的特殊面容,可见于新生儿脐风、破伤风等。狮面即面部肌肉出现斑块、结节、浸润性隆起,而使面部凹凸不平,犹如狮子面貌,常伴见鼻骨塌陷,眉毛、头发脱落,属麻风病危候。面具脸即面部肌肉僵硬,表情呆板,像戴面具样,可见于颤证。
二、望五官
眼、耳、鼻、口、舌五官,与五脏密切相关。故望五官的异常变化,可以了解脏腑的病变。本节主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈和咽喉等望诊内容。
(一)望目
目为肝之窍、心之使,五脏六腑之精气皆上注于目。因此,望目可诊察神的旺衰和精气的盛衰。《灵枢·大惑论》将目部不同部位分属于不同的脏腑,在此基础上,后世医家归纳出“五轮学说”,进一步明确了目睛各部与脏腑的联系。即瞳仁属肾,称水轮;黑睛属肝,称风轮;目眦及血络属心,称血轮;白睛属肺,称气轮;眼睑属脾,称肉轮。望目不仅是望神的重点,而且对于眼科疾病或内科疾病的诊断,均具有十分重要的意义。
望目应重点观察眼神、色泽、目形和动态的变化。本节重点介绍目色、目形、动态的变化与意义。
1.目色变化
正常黄种人眼睑内与两眦颜色红润,白睛呈瓷白色,黑睛呈褐色或棕色,角膜无色透明。目色异常改变主要有:
目赤肿痛:总属实热证,但诸经热盛,皆可引起目赤。白睛色赤为肺火,或外感风热;两眦赤痛为心火;睑缘赤烂为脾有湿热;全目赤肿为肝经风热上攻。
白睛发黄:伴身黄、小便发黄者,为黄疸,常因湿热熏蒸或寒湿郁滞而成。
目眦淡白:属血虚、失血,是血少不能上荣于目所致。
目胞色黑晦暗:多属肾虚,是命门火衰,寒水内盛之象,或为肾精亏耗所致。
2.目形变化
目胞浮肿:多为水肿病的表现之一。若目胞微肿,如新卧起之状,为水肿病初起之征;目胞宽软,肿势徐缓,多为脾肾亏虚。但健康人低枕睡眠后胞睑微肿,活动后消失者则无病理意义。
目窠凹陷:多为伤津耗液或气血不足,可见于吐泻伤津或气血虚衰的患者;若久病重病眼球深陷,肉消著骨,则为脏腑精气竭绝,正气衰竭,属病危。
眼球突出:眼球突出兼颈前微肿,急躁易怒者,称为瘿病,因肝郁化火,痰气壅结所致。单眼突出,多属恶候。若眼球突出兼喘满上气者,属肺胀,为痰浊阻肺,肺气不宣,呼吸不利所致。
针眼、眼丹:睑缘肿起结节如麦粒状,红肿较轻者,称为针眼。胞睑漫肿,红肿较重者,称为眼丹。皆为风热邪毒,或脾胃蕴热上攻于目所致。
胬肉攀睛:目眦赤脉胬肉,横布白睛,渐侵黑睛。多由心肺两经风热壅盛,或脾胃湿热蕴蒸,血滞于络,或肾阴暗耗,心火上炎所致。
目生翳膜:翳生于黑睛,膜生于白睛,常伴目痒目痛,羞明畏光,皆属外障眼病。多由六淫外侵,或食滞、痰火、湿热内蕴,或七情郁结,或由外伤所致。若外观正常,或瞳仁变色变形,出现视力障碍者,皆为内障眼病。多由肝郁化火,或气血双亏,或肝肾不足,阴虚火旺,或外邪引动积热而发。总之外障多实,内障多虚。
3.动态变化
正常瞳孔直径为3~4mm,双侧等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动随意、灵活。观察目的动态改变,应注意瞳孔、眼球与目胞三方面的情况。其动态异常改变主要有:
瞳孔缩小:多属中毒所致,如有机磷类农药、吗啡、氯丙嗪、川乌、草乌、毒蕈等药物中毒,也可见于中风病,病属危重。
瞳孔散大:常见于脑部外伤、中风病等,提示病情危重。若两侧瞳孔完全散大,对光反射消失则是临床死亡的指征之一。另外瞳孔散大,也可见于绿风内障或某些药物(阿托品、可卡因等)的影响。
瞪目直视:两眼固定前视,神志昏迷,为脏腑精气将绝,属病危。
目睛上视与斜视:两目上视,不能转动,为目睛上视,也称戴眼;若目睛偏向一侧即为斜视。两者均属肝风内动所致。因肝经上系于目系,肝风内动可牵引目系,属病重。目睛斜视也可由眼部外伤,损伤目系或先天因素所致。
闭目障碍:双目闭合障碍,多为瘿瘤。若单侧闭合障碍,多为面瘫,系风中络脉所致。若小儿入睡露睛,多属脾气虚弱,气血不足,胞睑失养所致,常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。
胞睑下垂:又称睑废。双睑下垂者,多为先天不足,脾肾亏虚;单睑下垂者,可见于中风病危候、脑部外伤。
(二)望耳
肾开窍于耳,手足少阳经脉布于耳,手足太阳经脉、阳明经脉循行于耳之前后,故耳为“宗脉之所聚”。此外,耳廓上有脏器和身形各部的反应点。所以耳与全身均有联系,而尤与肾、胆关系密切,望耳可以诊察肾、胆和全身的病变。
望耳主要是观察耳廓的色泽、形态及耳道的变化。
1.耳廓色泽变化
正常人耳廓颜色红润,外形对称,是气血充足的表现。若耳轮淡白,多属气血亏虚。耳轮红肿,多为少阳相火上攻,或肝胆湿热火毒上蒸。耳轮干枯色黑,多属肾精亏耗,精不上荣,为病重,可见于温病后期耗伤肾阴及消渴之下消等。小儿耳背、发际处若有玫瑰红色的斑丘疹,伴耳根发凉,多为麻疹病出疹之兆。
2.耳廓形态变化
正常人耳廓厚大,是肾气充足的表现。若耳廓瘦薄,是先天亏虚,肾气不足。耳轮干枯萎缩,多为肾精耗竭。耳轮甲错,多为久病血瘀。
3.耳道变化
耳道内肿痛,伴有耳廓牵拉疼痛,为耳道疖肿。若耳道有黄色脓液流出,为脓耳。两者皆为肝胆湿热,循经上熏所致。若病程长,日久不愈者,多属肾阴亏虚,虚火上炎。
(三)望鼻
鼻为肺之窍,是呼吸之气出入的门户,鼻梁属肝,鼻头应脾,鼻翼属胃,足阳明胃经分布于鼻旁。故望鼻可以诊察脏腑的病变,尤其是肺和脾胃的病变。
望鼻应注意鼻的色、形、态及鼻道的变化。
1.色形变化
正常黄种人鼻色红黄隐隐,明润光泽,通气良好,提示脾胃之气充足,肺气宣通。鼻头色青,为腹中寒痛,乃寒凝血滞所致。鼻头色黄,为里有湿热。鼻头红肿生疖,多属胃热或血热。鼻头或鼻翼部生红色粉刺,称为酒齄鼻,多因肺胃蕴热,热入血分所致。鼻柱溃陷,多见于梅毒病、麻风恶候。
2.动态变化
鼻翼煽动,是肺气失宣,呼吸困难的表现,多见于热邪蕴肺、哮病、喘病等。若久病重病鼻翼煽动,气喘而额汗如油者,为亡阳,属危候。
3.鼻道变化
鼻孔内赘生肉瘤,表面光滑,色淡白或淡红,触之柔软而不痛,为鼻痔(鼻息肉),常可阻闭孔窍,气息难通,多因湿热、痰浊等壅结鼻窍所致。鼻流清涕者,多属外感风寒。鼻流浊涕者,多属外感风热。鼻流腥臭脓涕,日久不愈者,称为鼻渊,多为胆腑郁热,或肺经风热,或脾胃湿热。阵发性清涕量多如注,伴喷嚏频作者,多属鼻鼽,多为肺虚卫表不固,风寒乘虚侵犯。鼻腔出血,称为鼻衄,多因肺、胃、肝蕴热,燥热灼伤鼻络,或脾气亏虚,血失统摄所致。
(四)望口与唇
口为饮食通道,脏腑要冲;脾开窍于口,其华在唇,手足阳明经脉环绕口唇,故望口与唇的变化,可以诊察脾与胃的病变。
望口与唇主要是观察色泽与形态的变化。
1.色泽变化
正常人唇色红润,是胃气充足,气血调匀的表现。唇色淡白,多为血虚或失血。唇色深红,多为热盛。嘴唇红肿而干者,多属热极伤津。唇色呈樱桃红色者,多见于煤气中毒。唇色紫暗或暗黑,多为瘀血。唇色青黑,多属寒盛、痛极。
2.形态变化
口唇干燥,为津液已伤。唇内和口腔黏膜出现灰白色小溃疡,周围红晕,局部灼痛者,为口疮,多为心脾积热上蒸所致。小儿口腔、舌上满布白斑如雪片,称为鹅口疮,多因湿热秽浊之气上蒸于口所致。若小儿口腔颊黏膜(即第二磨牙处黏膜)出现针头大小的灰白色斑点,周围绕以红晕,称为麻疹黏膜斑,为麻疹将出之兆,对麻疹病早期诊断具有特殊意义。口角流涎,多属脾虚湿盛,或胃中湿热,亦可见于因中风口歪,不能收摄所致者。人中满而唇翻者,是脾阳已绝。人中短缩,唇卷缩不能覆齿者,是脾阴已绝。
3.动态变化
正常人口唇可随意开合,动作协调。若上下口唇紧缩,不能吮乳,为口撮,也称撮口,可见于新生儿脐风。口
,又称口僻,即口角向一侧
斜,多为中风病之风痰阻络所致。口角掣动,多为动风之象。口唇哆嗦,战栗鼓颌,称口振,多为阳衰阴盛或邪正剧争所致,可见于伤寒欲作战汗或疟疾发作时。
(五)望齿与龈
肾主骨,齿为骨之余;龈为手足阳明经分布之处。故望齿与龈的变化,可诊察肾、胃的病变以及津液的盈亏状况。
观察齿与龈时应注意其色泽、形态和牙齿的脱落情况等。
1.齿的变化
正常人牙齿洁白、润泽、坚固,是肾气旺盛,津液充足的表现。
若牙齿干燥,甚者齿如枯骨,为胃阴已伤,或肾阴枯竭,精不上荣所致,可见于温热病的晚期,属病重。牙齿松动,甚者脱落残缺,齿根外露,多为肾虚。牙关紧急,多属肝风内动。睡中咬牙啮齿,多因胃热,或虫积,或胃有积滞所致。
2.龈的变化
正常人齿龈淡红而润泽,是胃气充足,气血调畅的表现。
若齿龈淡白,多属血虚或失血,龈络失充所致。齿龈红肿疼痛,多为胃火亢盛,循经上熏所致。龈肉萎缩,齿根外露,多属肾虚。齿龈出血,称为齿衄,兼齿龈红肿疼痛者,为胃火灼伤龈络;兼齿龈不红不痛微肿者,属脾虚血失统摄,或肾阴亏虚,虚火上炎所致。
(六)望咽喉
咽与喉有别。咽分三部:鼻咽、口咽和喉咽;喉:位于喉咽之下,其下连接气管。咽喉为肺、胃之门户,是呼吸、饮食的通道。足少阴肾经循喉咙,挟舌本,与咽喉关系密切。咽喉又为诸经脉所络,故许多脏腑的病变可从咽喉的异常变化中反映出来,尤其对肺、胃、肾的病变,诊断价值更大。
观察时应注意咽喉的色泽、形态和有无假膜、脓点、溃烂等。
1.色泽形态
正常人咽喉淡红润泽,不痛不肿,呼吸通畅,发音正常,食物下咽顺利无阻。若咽部红肿疼痛,或干燥,有异物感,或咽痒不适,吞咽不利者,称为喉痹;咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛,甚者溃烂有黄白色脓点,或脓液形成苔片状假膜(又称伪膜),且易剥离者,称为乳蛾。两者均有虚热、实热之别。若红肿疼痛明显者,属实热证,多由肺胃热毒壅盛所致;若咽部嫩红、肿痛不显者,属虚热证,多由肾阴亏虚,虚火上炎所致。若伪膜色灰白,坚韧不易剥去,重剥出血,很快复生者,称为白喉,多为感染疫毒时邪所致。
2.化脓溃烂
咽部肿痛,肿势高突,周围红晕紧束,发热不退,按之坚硬不软者,为脓未成;按之柔软凹陷者,为脓已成。咽部溃烂,分散表浅者,为肺胃之热尚轻或虚火上炎;溃烂成片或凹陷者,为肺胃热毒壅盛;咽部溃腐日久,周围淡红或苍白者,多属虚证。
三、望颈项
颈项是头和躯干连接部分,其前部称颈,后部为项。颈项起着支撑头部,连接头身的重要作用。气管、食管、脊髓和血脉行于内,为清气、饮食、气血、津液循行之要道;手足阳明经、太阳经、少阳经以及任督两脉均行于此,是经气运行之通路。故望颈项可以诊察全身脏腑气血的病变。
望颈项应注意观察外形以及动态等变化。
1.外形变化
正常人的颈项直立,两侧对称,气管居中,男性喉结突出,女性不显。颈项外形常见异常表现有:
(1)瘿瘤:
颈前喉结处有肿块突起,或大或小,或单侧或双侧,随吞咽上下移动者,称为瘿瘤,多因肝气郁滞,气结痰凝所致,或与地方水土有关。
(2)瘰疬:
颈侧颌下等部位肿块如豆,推之可移,累累如串珠者,称为瘰疬,多由肺肾阴虚,虚火炼液为痰,或外感风火时毒,气血壅滞,结滞于颈部所致。
(3)气管偏移:
指气管不居中,向一侧偏移。多为胸膈有水饮或气体,或因单侧肿物等挤压、牵拉气管所致,可见于悬饮、气胸、肺部肿瘤等病。
2.动态变化
正常人颈项活动自如,左右可旋转75°,前屈或后伸35°,左右侧屈45°。颈脉搏动在安静时不易见到。颈项动态常见异常表现有:
(1)项强:
若头项强痛不舒,兼恶寒发热等症状者,多是太阳伤寒,经气不利所致;若项部强直,不能前俯,兼壮热头痛,甚者神昏,则属温病火热内盛,燔灼肝经所致。若睡醒后项部拘急疼痛不舒,则为落枕,是睡姿不当所致。
(2)项软:
即颈项软弱,抬头无力,称为项软。常见于小儿,多属先天肾精不足,或后天脾胃虚弱而成,为“五软”之一。若久病重病颈项软弱,头部倾垂,眼窝深陷,则为脏腑精气衰竭之象,属病危。
(3)颈脉异常:
若安静状态时颈侧人迎脉搏动明显,可见于肝肾阴虚,肝阳上亢或血虚重症等。颈脉怒张,平卧更甚,伴心悸、喘息、浮肿者,多为心肾阳衰,心血瘀阻,或肺肾虚损,痰气壅肺所致,可见于喘病、水肿等。
四、望胸胁
胸部是指颈项以下,胸膈以上部位。胸腔由胸骨、肋骨和脊柱等构成,内藏心肺,为宗气所聚之处,也是上行下达经脉必经之处;胸廓前有乳房,属胃经,乳头属肝经;胁,又称胁肋,指胸侧自腋下至肋骨尽处,是肝胆经脉循行所过之处。望胸胁可以诊察心、肺、肝胆病变,宗气盛衰以及乳房疾患。
望诊时应注意观察胸廓外形变化、虚里搏动情况和呼吸运动有无异常等。
1.外形
正常人胸廓呈椭圆形,左右对称,左右径大于前后径(比例约1.5∶1),小儿和老人左右径略大于前后径或几乎相等。两侧柱骨(锁骨)上、下窝对称。胸廓外形的常见变化有:
(1)桶状胸:
即胸廓前后径增大,与左右径几乎相等,肋间增宽且饱满,胸廓呈圆桶状,故称桶状胸,可见于肺胀病,多因久病咳喘,耗伤肺肾,以致肺气不宣,壅滞于肺所形成。
(2)扁平胸:
胸廓前后径不及左右径的一半,呈扁平状,故称扁平胸,常见于肺肾阴虚,或气阴两虚之人。
(3)鸡胸、漏斗胸、肋如串珠:
胸骨下部明显前突,肋骨侧壁凹陷,胸廓前后径变长,左右径缩小,形似鸡胸者,称为鸡胸。胸骨鸠尾(剑突)出现显著内陷,形似漏斗者,称为漏斗胸。肋如串珠:即胸骨两侧的肋骨与肋软骨连接处明显增厚隆起,状如串珠。三者均可见于佝偻病患儿,常因先天禀赋不足,肾气不充,或后天失养,精气不足,骨骼发育异常所致。
(4)两侧胸廓不对称:
一侧胸廓塌陷,多见于肺痿、悬饮后遗症和肺部手术后等。一侧胸廓膨隆,肋间变宽,多见于悬饮病、气胸等。
(5)乳房:
对女性乳房的大小、对称性、有无皮肤回缩、形状、颜色及乳头的变化等的观察尤为重要。如哺乳期乳汁自行流出,多为脾气虚弱。乳房红肿疼痛,乳汁不畅,甚者破溃流脓者,多因肝气不舒,胃热壅滞,或外感邪毒所致,可见于乳痈。乳房局部肿块呈不规则隆凸,表面皮肤皱缩,或乳头凹陷,溃后形似菜花,为乳岩,常因气郁痰凝,血瘀毒聚所致。
2.呼吸
正常人呼吸均匀,节律整齐,每分钟约16~20次,胸廓起伏左右对称。妇女以胸式呼吸为主,男子和儿童以腹式呼吸为主。常见的呼吸异常有:
(1)呼吸形式改变:
胸式呼吸增强,腹式呼吸减弱,为腹部有病,可见于臌胀、积聚等,亦可见于妊娠妇女。胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强,为胸部有病,可见于肺痨、悬饮、胸部外伤等。
(2)呼吸时间改变:
吸气时间延长,可伴见吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷,多因吸气困难所致,多见于痰饮停肺、急喉风、白喉重症等患者。呼气时间延长,可伴张口抬肩、端坐呼吸,多为呼气困难所致,可见于哮病、肺胀等患者。
(3)呼吸强度改变:
呼吸急促,胸廓起伏显著,多属实热证,为邪热、痰浊犯肺,肺失清肃所致。呼吸微弱,胸廓起伏不显,多为肺气亏虚,气虚体弱所致。
(4)呼吸节律改变:
呼吸节律不整,表现为呼吸由浅渐深,再由深渐浅,以至暂停,往返重复,或呼吸与暂停相交替。皆为肺气虚衰之象,属病重。
(5)两侧呼吸比较:
胸部一侧呼吸运动较另一侧明显减弱,为呼吸运动减弱侧有病,可见于悬饮、肺痿等。
3.虚里
虚里为心尖搏动所在之处,内藏宗气,为诸脉之所宗。正常人望诊虚里搏动不显。因此临证诊察虚里,常将望诊与按诊相结合。
若虚里搏动明显,其动应衣,为宗气外泄,属病重之象。
五、望腹部
腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位,属中、下焦,内藏肝、脾、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫,亦为诸经循行之处。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。
望诊时应注意观察腹部的外形变化,如是否对称,有无隆起、凹陷、有无青筋暴露,以及脐部有无异常等情况。正常人腹部平坦(腹壁平于胸骨至耻骨中点连线)对称,直立时腹部可稍隆起,约与胸平齐,仰卧时则稍凹陷。临床望诊须与按诊相参。其异常表现主要有:
1.腹部膨隆
即仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线者。若腹部胀满,按之柔软,随按随起,如按气囊,为气胀,多因气机郁滞所致。腹部膨隆,仰卧时腹形如蛙腹,伴青筋暴露,皮色苍黄,四肢消瘦者,属臌胀病,多为肝气郁滞,脾肾亏虚,以致气滞血瘀,水湿内停所致。若腹部胀满,周身俱肿者,属水肿病,为肺脾肾三脏功能失调,水液内停,外渗肌肤所致。若腹部局部膨隆,多见于积聚等,为气滞血瘀所致。
2.腹部凹陷
即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线者。若见于新病,多为剧烈吐泻。若见于久病,伴形体消瘦者,多属脾胃虚弱,气血不足;若腹部深凹,肉消著骨者,则为舟状腹,多属脏腑精气耗竭,属病危之象。
3.腹壁青筋怒张
腹壁青筋怒张,腹大坚满,皮色苍黄者,见于臌胀重症,多因气滞、血瘀、水停日久,脉络瘀阻所致。
4.腹壁突起
腹壁有半球状物突起,多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处,每于直立或用力后发生者,多属疝气。
六、望腰背
背以脊骨为主干,为胸中之府;腰为身体运动枢纽,为肾之府。督脉贯脊行于正中,足太阳膀胱经分行挟于腰背两侧,其上有五脏六腑俞穴;带脉横行环绕腰腹,总束阴阳诸经,皆与腰背关系密切。故望腰背部,可以诊察有关脏腑、经络的病变。
望腰背时应注意观察脊骨及腰背部有无形态异常及活动受限。
正常人腰背部两侧对称,俯仰转侧自如,直立时脊骨居中,颈、腰段稍向前弯曲,胸、骶段稍向后弯曲,但无左右侧弯。
1.外形
(1)脊柱弯曲:
若胸椎部分过度后弯,致使前胸塌陷,称为驼背或龟背;脊柱偏离正中线向左或右弯曲者,为脊柱侧弯。两者均可由肾中精气亏虚,脊骨发育不良而成,亦可见于脊柱外伤,或脊椎疾患,或小儿发育期坐姿不良,或年老肾亏之人。若久病病人后背弯曲,两肩下垂,称为背曲肩随,为脏腑精气虚衰之象。
(2)脊疳:
患者极度消瘦,以致脊骨突出似锯,为脏腑精气亏损之象,见于慢性重病患者。
2.动态
(1)腰部拘急:
腰部疼痛,转侧不利,活动受限者,多因寒湿内侵,腰部筋脉拘急,或跌仆闪挫,局部气滞血瘀所致。中老年人也可见于脊骨病变。
(2)腰腿不利:
腰部疼痛,牵及下肢疼痛,活动受限,排便、咳嗽时加剧,休息时缓解者,多因瘀血内停,或寒湿内蕴,或肝肾亏虚,腰失濡养所致。
七、望四肢
四肢包括上肢的肩、肘、腕、掌、指和下肢的股、膝、胫、踝、跗、趾等部位组织。四肢与脏腑经络关系极为密切。于脏腑关系而言,肺主皮毛,心主血脉,肝主筋,肾主骨,脾主肌肉四肢;于经脉关系而言,手足三阴经、三阳经均循行于四肢。故四肢的变化可以反映脏腑和循行于四肢经脉的病变。
望诊时应注意观察四肢的形状变化和动态异常。
(一)形状变化
1.四肢萎缩
即某一肢体或四肢肌肉消瘦、萎缩,软弱无力者。多属肺热伤津,或湿热浸淫,或脾胃虚弱,或肝肾亏虚,肢体失养所致,可见于痿病。
2.四肢浮肿
即四肢浮肿,也有仅足跗肿胀,按之有凹痕者。多属肺、脾、肾功能失常,水湿内停,泛溢肌肤所致,可见于水肿病。
3.膝部肿大
膝部红肿热痛,屈伸不利,多属热痹,常由风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦,形如鹤膝者,为鹤膝风,多因寒湿久留,气血亏虚所致。
4.下肢畸形
直立时两踝并拢两膝分离,称为膝内翻,又称“O”型腿或罗圈腿;两膝并拢而两踝分离,称为膝外翻,又称“X”型腿。踝关节呈固定型内收位,称足内翻;呈固定外展位,称足外翻。皆属先天不足,肾气不充,发育不良。
5.青筋暴露
小腿脉络曲张,青筋暴露,形似蚯蚓,甚者胀痛不舒,站立或久行加剧,多因寒湿内侵,或长期站立,血运不畅,络脉血瘀所致。
6.指(趾)变形
关节呈梭状畸形,活动受限者,称为梭状指,多由风湿久蕴,筋脉拘挛所致。指端膨大如杵者,称为杵状指,常兼气喘唇暗,多由久病咳喘,心肺虚损,血瘀痰阻所致。指(趾)皮肤色紫黑,溃烂,甚至坏死脱落,奇臭难闻,疼痛剧烈,多由寒湿、热毒瘀阻络脉,指(趾)失濡养,肌肉筋骨腐烂所致,可见于脱疽患者。
7.手掌变化
正常人手掌淡红而润泽,大小鱼际肌肉丰满,富有弹性,是脏腑功能旺盛,气血充足,身体健康的表现。若手掌色淡,鱼际肉薄,可因脏腑虚弱,气血不足所致。大、小鱼际及手指掌面呈现胭红或暗红,压之褪色者为手掌赤痕(肝掌),属瘀血内阻所致,多见于臌胀。
8.爪甲变化
正常人的爪甲颜色红润光泽,表面光滑,呈弧形凸起,为气血充足的表现。观察指甲的变化,应注意其色泽与形状的变化。指甲色淡白,多属气血亏虚,甲失血养所致。指甲色红,多为热证,常因里热炽盛,血络充盈所致。甲色青紫灰暗,多为瘀血阻滞,血行不畅而致。若指甲中央凹陷,边缘翘起,形状如勺者,为“勺状甲”,多由肝血不足,甲失血养所致。指甲变薄,表面粗糙,或有竖纹者,可由肝阴不足,指甲失养而致。
(二)动态异常
1.肢体痿废
肢体肌肉萎缩,筋脉弛缓,痿废不用者,见于痿病。若左侧或右侧肢体痿废不用者,称为“半身不遂”,见于中风或中风后遗症,常因风、痰、瘀阻络所致;双下肢痿废不用者,见于截瘫病人,多由腰脊外伤或瘀血阻络等因素所致。
2.手足拘挛
手足筋脉挛急不舒。在手部表现为腕部屈曲,手指强直,拇指内收紧贴手心与小指相对;在足部表现为踝关节后弯,足趾挺直而稍向足心。多因寒邪凝滞,或气血亏虚,筋脉失养所致。
其他如四肢抽搐、手足颤动等的动态异常可参阅全身望诊中望姿态的内容。
八、望二阴
前阴为生殖和排尿器官,后阴指肛门,为排便之门户。前阴为肾所司,宗脉所聚,太阴、阳明经所会,精窍通于肾,尿窍通于膀胱,阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关,肝胆经络于阴器,故前阴与肾、膀胱、肝、胆诸脏腑关系密切;后阴亦为肾所司,肛门通于肠,故后阴与脾、胃、肠、肾关系密切。
观察前阴时,男性应注意观察阴茎、阴囊和睾丸是否正常,有无硬结、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变;对女性诊察要有明确的适应证,由妇科医生负责检查,并需在女护士陪同下进行。
观察后阴时应注意肛门部位有无红肿、痔疮、肛裂、瘘管及其他病变。
(一)前阴常见异常表现
1.阴囊肿大
男性阴囊或女性阴户肿胀,称阴肿。阴肿无痒痛者,可见于水肿病患者。若阴囊肿大,触之有水囊样感者为水疝;阴囊肿大,但不透亮,也不坚硬,若平睡时,疝块可回缩,站立过久甚至咳嗽等,疝块突出者,是因小肠坠入阴囊所致,称为狐疝。多由肝郁、寒湿、气虚所致。若阴囊或阴户红肿热痛,则多为肝胆湿热下注所致。
2.阴部湿痒
指外阴或男子阴囊瘙痒,甚者红肿湿烂,黄水浸淫,灼热疼痛,多为肝胆湿热,循经下注而发。
3.阴挺
指妇女胞宫从阴道中脱出者。多由中气下陷所致,常见于体弱脾虚,或产后劳伤之人。
4.阴缩
指阴茎、阴囊或阴户收缩,拘急疼痛者。多因寒凝肝脉,或热入厥阴所致。
5.阴疮
指前阴部生疮,或有硬结溃破腐烂,时流脓血水。多因肝经湿热下注,或房事不洁,感受梅毒所致。
(二)后阴常见异常表现
1.肛痈
肛门周围局部红肿疼痛,甚至溃脓者,称为肛痈,多由湿热下注或外感邪毒而发。
2.肛裂
肛门皮肤与肛管的黏膜有狭长裂伤,排便时疼痛出血者,称为肛裂,多因热结肠燥或大肠津亏,肠失濡润,大便燥结坚硬,努力排便而撑裂。
3.痔疮
肛门内外生有紫红色柔软肿块,突起如峙者,称为痔疮。其生于肛门齿状线以内者为内痔,早期痔核可不脱出肛门,仅见排便时肛门出血,重者便时脱出,便后回纳,出血量较多;生于肛门齿状线以外者为外痔,局部坠胀、疼痛或有异物感,但不出血;内外皆有者为混合痔。多由肠中湿热蕴结,或血热肠燥,肛门部血脉瘀滞所致。
4.肛瘘
肛门部生痈肿或痔疮,溃破后久不敛口,可形成瘘管,称为肛瘘。其病因病机与肛痈、痔疮基本相同。
5.脱肛
直肠或直肠黏膜组织自肛门脱出者,称为脱肛,轻者便时脱出,便后缩回;重者脱出后不能自回,须用手慢慢推还。多由脾虚中气下陷所致。
九、望皮肤
皮肤为一身之表,内应于肺,卫气循行其间,具有保护机体的作用,故有“人身之藩篱”之称。脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。凡感受外邪或脏腑病变,皆可影响皮肤而发生改变。因此,观察皮肤有无异常变化,对于诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、疾病的轻重预后,均有重要意义。
观察时应注意皮肤色泽、形态的变化和皮肤的病证,如痘、疹、斑、痈、疽、疔、疖等。
正常人皮肤润泽、光滑、富有弹性,是脏腑精气充盛,气血畅达的征象。皮肤常见异常变化有:
(一)色泽变化
1.皮肤色赤
皮肤发赤,色如涂丹,边缘清楚,热如火灼者,称为丹毒。发于头面者,称为抱头火丹;发于小腿者,称为流火;发于全身,游走不定者,称为赤游丹。常由风湿热诸邪化火而致,其中发于上部者多由风热化火所致,发于下部者因湿热化火而成,亦有因外伤染毒而引起者。
2.皮肤色黄
面目、皮肤、小便俱黄者,为黄疸。多因湿热熏蒸,或寒湿阻遏,胆汁外溢肌肤所致。
3.皮肤色黑
皮肤色黑而晦暗,多由肾阳虚衰,阴寒内盛,血失温养,血行不畅所致;若色黑而干枯不荣,则属劳损伤肾,肾精亏耗,肌肤失养所致。
4.皮肤白斑
皮肤局部明显变白,斑片大小不等,与正常皮肤界限清楚,且无任何异常感觉者,称为白癜,又称白驳风。多因肺热壅盛,风邪乘之,郁于肌肤,气血失和,血不荣肤所致。
(二)形态变化
1.皮肤润燥
皮肤润泽,为津液未伤,营血充足。皮肤干燥无华,甚至皲裂、脱屑者,多为津液已伤,或营血亏虚,肌肤失养所致。
2.肌肤甲错
皮肤干枯粗糙,状若鱼鳞。若兼面色黧黑者,属瘀血日久所致;若兼面色淡白无华,则为营血亏虚,肌肤失养。
3.肌肤肿胀
周身肌肤肿胀,按之有压痕者,称为水肿病。多因肺、脾、肾三脏功能失调,水湿内停,外溢肌肤而成。
(三)皮肤病证
1.斑疹
斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状,两者虽常常并称,但实质有别。
凡色深红或青紫,多点大成片,平铺于皮肤,抚之不碍手,压之不退色者,称为斑。斑又有阴阳之分:若色深红或紫红,兼有身热,面赤,脉数等实热表现者为阳斑,多由外感温热毒邪,内迫营血而发;色淡青或淡紫,隐隐稀少,兼有面白,脉虚等气虚表现者为阴斑,多由脾气虚衰,血失统摄所致。
凡色红,点小如粟米,高出皮肤,抚之碍手,压之退色者为疹。疹有麻疹、风疹、瘾疹等不同。
麻疹 属儿科常见传染病。多见于冬末春初,发疹前有明显的前驱症状,如咳嗽喷嚏,鼻流清涕,发热等类似感冒的表现。发病后2~3天可见患儿颊黏膜处出现麻疹斑,发热3~4天,疹子逐渐出现,疹色桃红,形似麻粒,先见于耳后发际,渐延及颜面、躯干、四肢,疹发透彻后按出现顺序逐渐消退。常因外感风热时邪,邪热郁肺,内迫营血,从皮肤血络而出所致。
风疹 疹色淡红,细小稀疏,皮肤瘙痒。常因风邪袭表与气血相搏,发于皮肤所致。
瘾疹 皮肤上出现淡红或淡白色丘疹,瘙痒,搔之融合成片,高出皮肤,出没迅速。为风邪侵袭或过敏所致。
2.水疱
即皮肤上出现成簇或散在性小水疱,可有白、水痘、缠腰火丹、热气疮、湿疹等。
白
皮肤出现白色小疱疹,晶莹如粟,高出皮肤,擦破流水,多发于颈胸部,四肢较少,面部少见,常兼有身热不扬等表现。因外感湿热之邪,郁于肌表,汗出不彻而发,可见于湿温病。
水痘 小儿皮肤出现粉红色斑丘疹,很快变成椭圆形小水疱,晶莹明亮,浆液稀薄,皮薄易破,分批出现,大小不等,兼有轻度恶寒发热表现。因外感湿热之邪所致。属儿科常见传染病。
缠腰火丹 皮肤出现水疱,大如绿豆或至黄豆,围以红晕,局部灼热,刺痛明显,多发于腰腹与胸胁部,呈条带状分布。多由肝经湿热熏蒸而发。
热气疮 口角唇边、鼻旁出现成簇粟米大小水泡,灼热痒痛。多因外感风热,或肺胃蕴热,发于皮肤而成。
湿疹 早期皮肤出现红斑并迅速形成丘疹、水疱,水泡破后有渗液,继之出现红色湿润之糜烂面,日久不愈。多因湿热蕴结,复感风邪,郁于肌肤而发。
3.疮疡
疮疡是指发于皮肉筋骨间的一类常见的外科疾患。因其症状特点不同,可分为痈、疽、疔、疖四种。
观察时应注意其色、形特点,并应结合其他兼症如有无疼痛、麻木、瘙痒、局部灼热等,以辨病性之阴阳寒热虚实。
痈 患部红肿高大,根盘紧束,灼热疼痛,多属阳证,多为湿热火毒蕴结,气血瘀滞而发。其特点是未脓易消,已脓易溃,脓液稠黏,疮口易敛。
疽 无头疽患部漫肿无头,皮色不变或晦暗,局部麻木,不热少痛,多属阴证,多为气血亏虚,阴寒凝滞而发。其特点是未脓难消,已脓难溃,脓汁稀薄,疮口难敛。有头疽患部初起有粟米样脓头,红肿疼痛剧烈,易向深部及周围发生扩散,好发于皮肤厚韧之处,多因外感湿热,内有脏腑蕴毒,气血凝滞所致,消渴病患者常易伴发,不易透脓,且易于内陷。
疔 患部形小如粟,根硬而深,麻木痒痛,多发于颜面及手足,因火热毒邪蕴结,或外伤染毒而发。其邪毒深重者,易于扩散,内攻内陷。
疖 患部形小而圆,红肿热痛不甚,出脓即愈。因外感热毒,或湿热蕴结而发。
十、望小儿食指络脉
小儿食指络脉是指小儿两手食指掌侧前缘部的浅表络脉。适用于3岁以内的小儿。
小儿食指络脉诊法始见于唐代王超《水镜图诀》,由《灵枢·经脉》诊鱼际络脉法发展而来。小儿食指络脉为手太阴肺经的分支(手太阴之脉,自胸走手,上鱼际,出大指端,其支者,从腕后直出次指内廉,出其端),与寸口脉同属于手太阴肺经,从其形态、色泽的变化,也可反映寸口脉的变化,故望小儿食指络脉诊病的原理与诊成人寸口脉的原理基本相同。此外,3岁以内的小儿寸口脉位短小,切脉时只能“一指定三关”,加之诊脉时常易哭闹,使脉象失真,故脉诊不易准确。但小儿皮肤薄嫩,食指络脉易于暴露,便于观察,故常以望小儿食指络脉辅助脉诊。
作为儿科常用的辅助诊察方法,望小儿食指络脉可协助诊察脏腑气血的盛衰、病位的表里、病性的寒热虚实,也可判断病情的轻重和预后。
望小儿食指络脉,主要观察其形态、色泽的变化。
(一)三关定位
食指络脉分风关、气关、命关三关:食指第一节(掌指横纹至第二节横纹之间)为风关,食指第二节(第二节横纹至第三节横纹之间)为气关,食指第三节(第三节横纹至指端)为命关(图1-3)
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图1-3 小儿食指络脉三关定位图
(二)诊察方法
诊察小儿食指络脉时,要求家长抱小儿面向光亮之处,医生先用左手拇指和食指轻握小儿食指末端,找到食指络脉后,再以右手拇指或食指指尖侧缘从小儿食指指尖向指根部,即从命关推向风关,推擦数次,力道要适中,使食指络脉显露,便于观察。
(三)正常食指络脉
1.正常形色
小儿正常食指络脉浅红隐隐,或略带紫色,隐含于风关之内,呈单支且粗细适中。
2.影响因素
小儿食指络脉受各种因素的影响。如络脉长短与年龄有关,一岁以内最长,随年龄增长而缩短。络脉粗细与天气冷热有关,天热则增粗变长,天冷则缩短变细。络脉显露与小儿胖瘦有关,肥胖儿较深而不明显,体瘦儿则较浅而明显。络脉显露也与小儿皮肤厚薄有关,皮肤薄嫩者,较显而易见;皮肤较厚者,则模糊不明显。因此,望小儿食指络脉时要注意以上影响因素,方能根据实际情况作出正确诊断。
(四)病理食指络脉
对小儿病理食指络脉的诊察,应注意长短、浮沉、色泽、形状四个方面的变化,其辨别要领为:三关测轻重,浮沉分表里,色泽辨病性,淡滞定虚实。
1.三关测轻重
通过诊察络脉在食指三关出现的部位,可测邪气的浅深、病情的轻重。络脉越长,邪气越深,病情越重。
络脉显于风关,是邪气入络,邪浅病轻,可见于外感初起。络脉达于气关,是邪气入经,邪气渐深,病情逐渐加重。络脉达于命关,是邪入脏腑,邪气入里,病情严重。络脉透过三关直达指端,称为透关射甲,多病情凶险,预后不佳。
2.浮沉分表里
络脉的浮沉变化,可以反映病位的深浅。
络脉浮显易见,为病邪在表,病位较浅,多见于外感表证。因外邪袭表,正气奋起抗邪,鼓舞气血趋向于表而见络脉浮显。络脉沉隐不显,为病邪在里,病位较深,多见于外感病传变入里,或内伤里证。因邪气入里,或邪气内伏,阻滞气血难以外达,故络脉沉隐。
3.色泽辨病性
络脉色泽的变化,主要有红、紫、青、白、黑等,可以反映病邪的性质。
络脉色鲜红,多为外感表证。因正邪相争,气血趋于表,络脉浮显而见色红。络脉色紫红,多为里热证。因热邪内盛,络脉扩张,气血壅滞而见紫红。络脉色青,主疼痛、惊风。因痛则不通,气血运行不畅,或肝风内动,络脉受阻,气血不通而见色青。络脉色淡白,多为脾虚,气血亏虚。因脾胃气虚,生化乏力,气血不足无以充养络脉,故色淡白。络脉紫黑,主血络郁闭,为病情危重之象。因邪气亢盛,心气虚衰,无力推动气血运行,脉络瘀阻,故见紫黑。一般来说,食指络脉色淡不泽者,虚证居多,属正气不足之候;其色深暗者,实证居多,属邪气有余之征。
4.淡滞定虚实
络脉浅淡纤细,分支不显者,多属虚证、寒证,因气血不足,脉络不充所致。络脉深滞粗大,分支显见者,多属实证、热证,因邪正相争,气血壅滞所致。
(一)色泽变化
1.皮肤色赤
皮肤发赤,色如涂丹,边缘清楚,热如火灼者,称为丹毒。发于头面者,称为抱头火丹;发于小腿者,称为流火;发于全身,游走不定者,称为赤游丹。常由风湿热诸邪化火而致,其中发于上部者多由风热化火所致,发于下部者因湿热化火而成,亦有因外伤染毒而引起者。
2.皮肤色黄
面目、皮肤、小便俱黄者,为黄疸。多因湿热熏蒸,或寒湿阻遏,胆汁外溢肌肤所致。
3.皮肤色黑
皮肤色黑而晦暗,多由肾阳虚衰,阴寒内盛,血失温养,血行不畅所致;若色黑而干枯不荣,则属劳损伤肾,肾精亏耗,肌肤失养所致。
4.皮肤白斑
皮肤局部明显变白,斑片大小不等,与正常皮肤界限清楚,且无任何异常感觉者,称为白癜,又称白驳风。多因肺热壅盛,风邪乘之,郁于肌肤,气血失和,血不荣肤所致。
(二)形态变化
1.皮肤润燥
皮肤润泽,为津液未伤,营血充足。皮肤干燥无华,甚至皲裂、脱屑者,多为津液已伤,或营血亏虚,肌肤失养所致。
2.肌肤甲错
皮肤干枯粗糙,状若鱼鳞。若兼面色黧黑者,属瘀血日久所致;若兼面色淡白无华,则为营血亏虚,肌肤失养。
3.肌肤肿胀
周身肌肤肿胀,按之有压痕者,称为水肿病。多因肺、脾、肾三脏功能失调,水湿内停,外溢肌肤而成。
(三)皮肤病证
1.斑疹
斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状,两者虽常常并称,但实质有别。
凡色深红或青紫,多点大成片,平铺于皮肤,抚之不碍手,压之不退色者,称为斑。斑又有阴阳之分:若色深红或紫红,兼有身热,面赤,脉数等实热表现者为阳斑,多由外感温热毒邪,内迫营血而发;色淡青或淡紫,隐隐稀少,兼有面白,脉虚等气虚表现者为阴斑,多由脾气虚衰,血失统摄所致。
凡色红,点小如粟米,高出皮肤,抚之碍手,压之退色者为疹。疹有麻疹、风疹、瘾疹等不同。
麻疹 属儿科常见传染病。多见于冬末春初,发疹前有明显的前驱症状,如咳嗽喷嚏,鼻流清涕,发热等类似感冒的表现。发病后2~3天可见患儿颊黏膜处出现麻疹斑,发热3~4天,疹子逐渐出现,疹色桃红,形似麻粒,先见于耳后发际,渐延及颜面、躯干、四肢,疹发透彻后按出现顺序逐渐消退。常因外感风热时邪,邪热郁肺,内迫营血,从皮肤血络而出所致。
风疹 疹色淡红,细小稀疏,皮肤瘙痒。常因风邪袭表与气血相搏,发于皮肤所致。
瘾疹 皮肤上出现淡红或淡白色丘疹,瘙痒,搔之融合成片,高出皮肤,出没迅速。为风邪侵袭或过敏所致。
2.水疱
即皮肤上出现成簇或散在性小水疱,可有白、水痘、缠腰火丹、热气疮、湿疹等。
白
皮肤出现白色小疱疹,晶莹如粟,高出皮肤,擦破流水,多发于颈胸部,四肢较少,面部少见,常兼有身热不扬等表现。因外感湿热之邪,郁于肌表,汗出不彻而发,可见于湿温病。
水痘 小儿皮肤出现粉红色斑丘疹,很快变成椭圆形小水疱,晶莹明亮,浆液稀薄,皮薄易破,分批出现,大小不等,兼有轻度恶寒发热表现。因外感湿热之邪所致。属儿科常见传染病。
缠腰火丹 皮肤出现水疱,大如绿豆或至黄豆,围以红晕,局部灼热,刺痛明显,多发于腰腹与胸胁部,呈条带状分布。多由肝经湿热熏蒸而发。
热气疮 口角唇边、鼻旁出现成簇粟米大小水泡,灼热痒痛。多因外感风热,或肺胃蕴热,发于皮肤而成。
湿疹 早期皮肤出现红斑并迅速形成丘疹、水疱,水泡破后有渗液,继之出现红色湿润之糜烂面,日久不愈。多因湿热蕴结,复感风邪,郁于肌肤而发。
3.疮疡
疮疡是指发于皮肉筋骨间的一类常见的外科疾患。因其症状特点不同,可分为痈、疽、疔、疖四种。
观察时应注意其色、形特点,并应结合其他兼症如有无疼痛、麻木、瘙痒、局部灼热等,以辨病性之阴阳寒热虚实。
痈 患部红肿高大,根盘紧束,灼热疼痛,多属阳证,多为湿热火毒蕴结,气血瘀滞而发。其特点是未脓易消,已脓易溃,脓液稠黏,疮口易敛。
疽 无头疽患部漫肿无头,皮色不变或晦暗,局部麻木,不热少痛,多属阴证,多为气血亏虚,阴寒凝滞而发。其特点是未脓难消,已脓难溃,脓汁稀薄,疮口难敛。有头疽患部初起有粟米样脓头,红肿疼痛剧烈,易向深部及周围发生扩散,好发于皮肤厚韧之处,多因外感湿热,内有脏腑蕴毒,气血凝滞所致,消渴病患者常易伴发,不易透脓,且易于内陷。
疔 患部形小如粟,根硬而深,麻木痒痛,多发于颜面及手足,因火热毒邪蕴结,或外伤染毒而发。其邪毒深重者,易于扩散,内攻内陷。
疖 患部形小而圆,红肿热痛不甚,出脓即愈。因外感热毒,或湿热蕴结而发。
十、望小儿食指络脉
小儿食指络脉是指小儿两手食指掌侧前缘部的浅表络脉。适用于3岁以内的小儿。
小儿食指络脉诊法始见于唐代王超《水镜图诀》,由《灵枢·经脉》诊鱼际络脉法发展而来。小儿食指络脉为手太阴肺经的分支(手太阴之脉,自胸走手,上鱼际,出大指端,其支者,从腕后直出次指内廉,出其端),与寸口脉同属于手太阴肺经,从其形态、色泽的变化,也可反映寸口脉的变化,故望小儿食指络脉诊病的原理与诊成人寸口脉的原理基本相同。此外,3岁以内的小儿寸口脉位短小,切脉时只能“一指定三关”,加之诊脉时常易哭闹,使脉象失真,故脉诊不易准确。但小儿皮肤薄嫩,食指络脉易于暴露,便于观察,故常以望小儿食指络脉辅助脉诊。
作为儿科常用的辅助诊察方法,望小儿食指络脉可协助诊察脏腑气血的盛衰、病位的表里、病性的寒热虚实,也可判断病情的轻重和预后。
望小儿食指络脉,主要观察其形态、色泽的变化。
(一)三关定位
食指络脉分风关、气关、命关三关:食指第一节(掌指横纹至第二节横纹之间)为风关,食指第二节(第二节横纹至第三节横纹之间)为气关,食指第三节(第三节横纹至指端)为命关(图1-3)
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图1-3 小儿食指络脉三关定位图
(二)诊察方法
诊察小儿食指络脉时,要求家长抱小儿面向光亮之处,医生先用左手拇指和食指轻握小儿食指末端,找到食指络脉后,再以右手拇指或食指指尖侧缘从小儿食指指尖向指根部,即从命关推向风关,推擦数次,力道要适中,使食指络脉显露,便于观察。
(三)正常食指络脉
1.正常形色
小儿正常食指络脉浅红隐隐,或略带紫色,隐含于风关之内,呈单支且粗细适中。
2.影响因素
小儿食指络脉受各种因素的影响。如络脉长短与年龄有关,一岁以内最长,随年龄增长而缩短。络脉粗细与天气冷热有关,天热则增粗变长,天冷则缩短变细。络脉显露与小儿胖瘦有关,肥胖儿较深而不明显,体瘦儿则较浅而明显。络脉显露也与小儿皮肤厚薄有关,皮肤薄嫩者,较显而易见;皮肤较厚者,则模糊不明显。因此,望小儿食指络脉时要注意以上影响因素,方能根据实际情况作出正确诊断。
(四)病理食指络脉
对小儿病理食指络脉的诊察,应注意长短、浮沉、色泽、形状四个方面的变化,其辨别要领为:三关测轻重,浮沉分表里,色泽辨病性,淡滞定虚实。
1.三关测轻重
通过诊察络脉在食指三关出现的部位,可测邪气的浅深、病情的轻重。络脉越长,邪气越深,病情越重。
络脉显于风关,是邪气入络,邪浅病轻,可见于外感初起。络脉达于气关,是邪气入经,邪气渐深,病情逐渐加重。络脉达于命关,是邪入脏腑,邪气入里,病情严重。络脉透过三关直达指端,称为透关射甲,多病情凶险,预后不佳。
2.浮沉分表里
络脉的浮沉变化,可以反映病位的深浅。
络脉浮显易见,为病邪在表,病位较浅,多见于外感表证。因外邪袭表,正气奋起抗邪,鼓舞气血趋向于表而见络脉浮显。络脉沉隐不显,为病邪在里,病位较深,多见于外感病传变入里,或内伤里证。因邪气入里,或邪气内伏,阻滞气血难以外达,故络脉沉隐。
3.色泽辨病性
络脉色泽的变化,主要有红、紫、青、白、黑等,可以反映病邪的性质。
络脉色鲜红,多为外感表证。因正邪相争,气血趋于表,络脉浮显而见色红。络脉色紫红,多为里热证。因热邪内盛,络脉扩张,气血壅滞而见紫红。络脉色青,主疼痛、惊风。因痛则不通,气血运行不畅,或肝风内动,络脉受阻,气血不通而见色青。络脉色淡白,多为脾虚,气血亏虚。因脾胃气虚,生化乏力,气血不足无以充养络脉,故色淡白。络脉紫黑,主血络郁闭,为病情危重之象。因邪气亢盛,心气虚衰,无力推动气血运行,脉络瘀阻,故见紫黑。一般来说,食指络脉色淡不泽者,虚证居多,属正气不足之候;其色深暗者,实证居多,属邪气有余之征。
4.淡滞定虚实
络脉浅淡纤细,分支不显者,多属虚证、寒证,因气血不足,脉络不充所致。络脉深滞粗大,分支显见者,多属实证、热证,因邪正相争,气血壅滞所致。