特定学习障碍
特定学习障碍(Specific learning disorder, SLD)是信息学习方面的特殊问题。这个问题与儿童的年龄和先天智力不相符,而且也不能用文化因素或缺乏教育机会等外部因素来解释。SLD涉及了一系列儿童理论上应具备的学习能力与实际学业成绩之间的差异,包括阅读、数学、书面表达,还有其他尚未明确界定的领域。
在给出诊断之前,首先必须对个体进行效度良好并且具有文化适应性的标准化个体测验,来获得个体具有明显缺陷的直接证据。和DSM-5中绝大多数障碍一样,只有当症状影响了个体的学业、工作或社会生活,才可以给出SLD的诊断。当然,孩子的智力水平也会影响到SLD的症状表现、预后和治疗。
除了“伴书写表达受损”的标注项外(通常会比其他症状晚一两年出现),SLD通常在小学二年级时被发现。现在已经确认了两大类受SLD困扰的儿童群体。其中一大部分受影响的儿童在语言技能方面存在问题,包括拼写和阅读。这些问题源于处理语言声音和语言符号的基本障碍(换句话说,患儿有语音加工上的缺陷)。另外的少数儿童则是有问题解决的困难——视觉空间方面、运动方面,以及触知觉问题所致的计算障碍。
有5%~10%的美国人会在一生中受到某种形式的特定学习障碍的影响,其中男性患者是女性患者的2~4倍。患者功能受损的程度越轻,现有的教育治疗和社会支持越好,其行为和社交结果就越好。然而总体而言,在正式被诊断为SLD的患者中约有40%的人在高中毕业前就会辍学,而全国平均辍学率只有6%。这些疾病可能会持续到成年期,而成人的患病率约为儿童的一半。在各类特定学习障碍中,成人的功能最容易受到数学方面问题的影响。
患有SLD的儿童也更可能出现行为或情绪问题,特别是ADHD(这会对预后产生消极影响)、孤独症谱系障碍、发育性协调障碍、交流障碍,以及焦虑和心境障碍。
伴阅读受损的特定学习障碍(阅读障碍)
特定学习障碍中被研究得最多的类型是伴阅读受损的类型(亦称阅读障碍),指的是儿童(或成人,如果症状持续到成年期)不能进行与自身年龄和智力水平相符的阅读。它的表现形式有:个体在默读时会有理解或阅读速度上的困难;在朗读时有准确性上的困难;在个体拼写时则存在拼写困难。伴阅读障碍的特定学习障碍分布广泛(并且可能发生在各个智力水平的个体身上),影响着大约4%的学龄儿童,其中大多数是男孩。
在寻找病因的过程中,研究者发现了一些值得注意的有趣现象。如果自己的母语在字形和发音之间具有良好的一一对应关系(即我们可以通过单词看上去的样子进行发音),那么这个语言环境下长大的儿童就较少出现阅读问题。从这个意义上说,英语就比较麻烦,而意大利语则很简单。
阅读障碍的形成原因可以归咎于环境(铅中毒、胎儿酒精综合征、社会经济地位低)和遗传(因遗传而导致的病例多达30%)因素。社会经济地位较低的家庭里的孩子会面临特别高的风险,因为对于儿童发展来说,很重要的早期刺激,他们接受的机会较少。医生做出诊断时必须排除视觉和听觉问题、行为障碍和ADHD(常共病)。
阅读障碍的预后取决于一些因素,特别是每个个体的症状的严重程度,首先是阅读量,如果个体阅读量低于普通人群2个标准偏差,预示着他的预后可能会非常差。其他因素包括父母的受教育水平和孩子的整体智力水平。
对阅读障碍的早期诊断可改善预后。一项研究显示,7岁时接受治疗的儿童中有40%的人在14岁时可以达到正常阅读。不过也有一些坏消息,可能有4000万成年美国人几乎没有读写能力。随着时间的推移,阅读的准确性会逐渐改善,但阅读的流畅性仍然会顽固地保持下来。成年患者可能会阅读得比较慢,对名字或不熟悉的单词可能容易产生混淆或发错音,也会出于尴尬而避免朗读,或通过想象来完成拼写(并选择易于拼写的单词)。通常情况下,阅读对他们来说是一件很累的事,所以一般不会选择将阅读当作消遣活动。
伴数学受损的特定学习障碍(计算障碍)
我们对特定学习障碍中的数学障碍了解很少。我们只知道患者在做数学运算上存在困难,例如在计数、理解数学概念和识别符号、学习乘法表、做简单的加法运算或解应用题时会很困难,但我们并不了解其确切原因。也许它是更广泛的非语言学习障碍的一部分,或者是在数字意义和数字符号之间建立联系上存在问题。
无论病因是什么,已知有大约5%的小学生受到数学障碍的影响。当然,你不会在很小的孩子身上发现数学障碍。虽然研究表明,婴儿也对数字有感觉,但是这个问题要到期待孩子表现出来数学能力的年龄才能显露出来,有时是上幼儿园时,但更多是在小学二年级以后。
格斯特曼综合征是由于脑卒中或其他角回区域的左顶叶损伤引起的一系列症状。 它包括4个主要的障碍:书写的清晰度问题(失写症或书写障碍),理解计算规则(计算障碍),区分左右,以及区分手上的手指头(手指失认症)。另外,很多成年患者还有失语症。
格斯特曼综合征有时也会在儿童中出现,但原因不明,其中一些儿童患者在其他方面很聪明,通常在儿童开始上学时会被发现异常。除了上述的4种主要症状之外,许多儿童还患有阅读障碍,并且不能临摹简单的图画——这是一种被称为结构性失用的缺陷。
伴书写表达受损的特定学习障碍
患有伴书写表达受损的特殊学习障碍的患者,在语法、标点符号、拼写和以书写形式表达自己的想法方面存在缺陷。儿童将口头/听觉形式的信息转换成视觉/书写形式时存在缺陷,他们写的内容可能太简单、太短,或者太难看懂。有些人无法产生新的想法。请注意,虽然有些孩子写的字可能让人看不懂,但如果这是他唯一的问题时,就不能做出伴书写表达受损的特殊学习障碍的诊断。
这个问题通常在小学二年级或以后才会出现,比伴阅读受损的特定学习障碍出现得更晚一些。从三年级到六年级,写作的要求会逐步提高。这可能是由于工作记忆出现了问题(儿童难以组织自己想要说的话)。如果患者协调性差,例如发育性协调障碍,则往往不适合做出伴书写表达受损的特定学习障碍的诊断。
特定学习障碍的基本特征
患者在阅读、书写或算术方面存在重大缺陷,具体如下:
阅读速度缓慢或需要耗费很大的努力,或者患者明显难以理解阅读材料的意思。
患者在写作内容(而不是机械操作)方面存在困难,有语法错误,思想表达方式不清晰或组织不良,或拼写异常“有创意”。
患者在数学原理、计算或数学推理上异常困难。
无论哪种技能受到影响,标准化测试得分显著低于患者年龄预期得分。
附则
对于17岁以上的个体,可以使用学校记录的损伤代替标准化测试。
D’s:
- 人口学信息(起于学龄早期,尽管完整的症状表现要到学业要求超过患者能力时才会显现);
- 鉴别诊断(视觉、听觉或运动表现等躯体障碍,智力障碍,ADHD)。
编码说明
F81.0[315.00]伴阅读受损: 确定阅读准确度,阅读速度或流畅度,或阅读理解能力。
F81.81[315.2]伴书写表达受损: 确定拼写的准确性、语法和标点的准确性、笔迹的流畅度或易读性,以及书面表达的清晰度和组织性。
F81.2[315.1]伴数学受损 : 确定对数字的感觉,对数学原理的记忆,指定数字意义,算术事实的记忆,计算的准确性和流畅性,以及数学推理的准确性。
针对每个受影响的方面,标注严重程度:
轻度: 存在一些问题,但(通常在支持下)患者可以很好地弥补缺陷并获得成功。
中度: 存在明显的障碍,需要相当多的治疗措施。可能需要一些辅助设备。
重度: 如果没有得到非常深入的治疗,很难克服核心问题。即使是广泛的支持性服务也不能提供足够的代偿。
F88[315.8]其他特定的神经发育障碍
F89[315.9]未特定的神经发育障碍
这些类别适用于那些症状在成年之前就已出现,但没有其他合适的诊断的患者。对于前一类的诊断,需要明确其病因,例如“与铅摄取有关的神经发育障碍”,而后一类则特别用于相关信息不足的情况。