导言
20世纪下半叶,精神健康领域一个巨大的飞跃在于,人们开始认识到精神病可以有多种病因。在一定程度上,这一伟大进展可以归功于DSM-Ⅲ及其先驱和继承者们,这些诊断手册制定和普及了多种精神病的诊断标准。
通常发现患者身上存在精神病并不难。因为妄想、幻觉、言语紊乱或行为异常这些症状通常都是显而易见的,它们与一个人正常时的行为相比,有着显著的变化。真正困难的是区分这些精神病背后的病因。即使对于有经验的临床医生而言,有时在一次甚至几次访谈之后也很难准确地给出一些患者的诊断。
精神病的症状
精神病患者往往与现实脱节。这种状态可以具体表现为下列5种基本症状中的1种或多种。它们也是DSM-5中精神分裂症诊断标准A中所列出的症状。
妄想
妄想是一种不能以患者的文化背景或教育背景来解释的错误信念,即使有相斥的证据或者来自别人的不同观点,也依旧无法使患者相信他的信念是错误的。妄想可以被进一步分为多种类型,包括:
钟情妄想 :患者认为某人(通常是具有更高社会地位的个体)爱上了自己。
夸大妄想 :患者认为自己处于一个崇高的地位,如自己是上帝或是电影明星。
内疚妄想 :患者认为自己犯了不可饶恕的重罪或是严重的错误。
嫉妒妄想 :患者认为配偶或伴侣对自己不忠。
影响妄想 :患者认为自己被外界因素控制或操控,例如无线电波。
被害妄想 :患者认为自己被追捕,被跟踪,或以其他方式被干扰。
贫穷妄想 :尽管有相反的证据 (有工作和充裕的银行存款),患者认为自己很贫穷。
关系妄想 :患者认为自己正在媒体或电视上被讨论。
躯体妄想 :患者认为自己的身体机能发生了变化,自己闻上去很臭,或者患了可怕的疾病。
思想控制妄想 :患者认为其他人正在把想法植入自己的头脑里。
妄想需要与过度的高估信念做区分,后者指的是并没有完全错误但个体也会在没有证据支持其真实性的基础上对它们深信不疑,比如个体会相信自己的种族或政党的优越性。
幻觉
幻觉是一种在缺乏相关感觉刺激的情况下产生的错误的感知觉。幻觉几乎总是异常的,而且5种感觉都有可能被影响,虽然幻听和幻视是最常见的。但是,体验到幻觉并不意味着个体一定患有精神病。
如果要将幻觉视为一种精神病性症状,那么它们一定要在个体完全清醒时产生。这也意味着,发生在个体谵妄状态、入睡状态或者是刚睡醒状态下的幻觉都不能被当作是其患有精神疾病的证据。这些体验并非是真正的幻觉,它们往往是正常的,一个能够更好地形容这些体验的词为意象。
另一个判断幻觉是否是精神病性的要求是,个体必须对幻觉是否真实这件事情缺乏自知力。你可能会认为每一个体验到幻觉的人都无法辨别其是否真实,但事实并非如此,比如,邦纳综合征的患者在视觉受损的同时却能够体验到复杂的视觉图像——但是他们能够清楚意识到这些图像不是真实存在的。
我们还必须将幻觉与错觉区分开来, 错觉是对实际感觉刺激的错误知觉。它们通常发生在感觉刺激输入较弱的情况下,比如夜间(例如,一个人在夜里惊醒时发现一个窃贼弯腰站在床边;在他打开灯后,发现原来所谓的“窃贼”只是一堆放在椅子上的衣服)。错觉在生活中非常常见,而且通常是正常现象。
言语紊乱
即使没有出现妄想或幻觉症状,精神病性患者也可能会出现言语紊乱症状(有时也称其为言语松散)。具体而言,患者的思维不是通过逻辑进行联结的,而是通过韵律、双关或其他规则联结起来,有时甚至没有特定的联结规则。
一定程度上的言语紊乱是常见的(可以去截取一段政治家的即兴演讲读读看)。但总体而言,这些话还是能够让听众听懂的。而精神病性的言语紊乱,就已经到了一种听众完全听不懂、阻碍双方沟通的地步。
异常的行为(如紧张症)
紊乱的或非目标导向的身体动作——在公共场合脱衣(没有戏剧性的,或者政治上的意图),反复做十字的手势,维持特殊的、不舒服的姿势——可能表明个体患有精神病。同样,请注意,要确定行为是否紊乱不是一件容易的事。确实有很多人会做奇怪的事情,但他们并不是精神病患者。大多数能够被界定为精神病性行为的患者会出现紧张症症状。
阴性症状
阴性症状包括情绪表达的范围缩小(平淡或迟钝的情感),言语数量或者流利程度下降,没有做事情的愿望(动机瘫痪)。之所以称它们为阴性症状,是因为它们给人的印象是患者身上的一些东西被夺走了——而不是像幻觉和妄想障碍症状,是在患者身上增加了一些东西。阴性症状会减少患者人格的饱满度。然而,很难将这些阴性症状与由抑郁症、药物使用或普通的兴趣缺失所致的迟钝区分开来。
区分精神分裂症与其他障碍
DSM-5 使用4类信息来区分各种类型的精神病:精神病性症状的类型、疾病的病程、疾病的功能性后果,以及排除标准。这4类信息(以及其他的一些特征)都可以帮助我们将精神分裂症(最常见的精神病性障碍)与其他包含精神病性症状的精神疾病区分开来。之所以强调这一点,是因为针对精神病的鉴别诊断最终常常归结到“精神分裂症与非精神分裂症”这样一个问题当中去。考虑其影响之严重,以及受其影响的患者数量之多,我们常常将精神分裂症认为是各种精神病性症状背后最主要的病因。
精神病性症状
任何形式的精神病必须包含上述5类症状中的至少1种。但是,若要将患者诊断为精神分裂症,那么他们身上必须出现2种及以上的症状。因此,在诊断任何精神病之前,要做的第一件事是确定患者精神病性症状的程度。
当患者呈现出2种或2种以上持续时间在1个月以上的精神病性症状,且其中至少有一项是幻觉、妄想或言语紊乱时,精神分裂症的诊断标准 A 就可以说被满足了。DSM-5 规定这些症状必须在这1个月内有“显著长的时间”出现在患者身上。但是,“显著长”是什么意思呢?它可以被理解为:(1)在这1个月内,这些症状出现的天数在半个月以上;(2)几个独立观察的人都报告在一些天内观察到患者出现这些症状;(3)症状在最容易对患者或周围环境产生影响的时候出现——例如,患者重复地在社交聚会时尖叫而影响了聚会的正常进行。最后,请注意,如果患者接受的治疗已经使其症状有所缓解,那么症状持续时间低于1个月也是可以接受的。
如果要将行为定义为精神病性的,它必须是非常异常的,而且患者必须对此缺乏自知力。精神病性行为的例子包括了紧张症症状,如缄默症、违拗症、怪癖或刻板运动,且患者无法清晰认识到这些行为的异常性。(关于这些症状的定义)行为怪异但却不是精神病性的其中一个例子就是强迫症的仪式性行为,对于这些行为强迫症患者常常是能够意识到它们是过度且无理的。
妄想和幻觉是最常见的精神病性症状。如前文所述,在诊断时,必须将妄想与被高估的信念区分开来,将幻觉与错觉区分开来。
言语紊乱不仅仅是指讲话随着情境跑,而是必须表现出明显的言语之间的联系松散。举个例子:“他告诉我有东西早上在里面另一个时间在外面。”“半块面包比整个安奇拉达好。”或者,对于像这样的问题“你住在威奇托多久了”,患者的回答是“即使是食蚁兽也喜欢法式接吻”。
阴性症状会比较难以识别,除非你问及了个体在情感波动、意志或词汇量这几个方面的变化。由服用精神病药物引起的情感木僵有时也可能被误认为是阴性症状。
根据先前DSM版本的标准,只要患者出现了离奇的妄想症状或者幻听症状中的任何一种,就可以将其诊断为精神分裂症。幻听好理解,但是,如何去理解“离奇”呢?不幸的是,不同的研究对于这个词的定义既不精确也不稳定。甚至在不同版本的 DSM 中,这个词也没有一致的定义,而且在精确性上逐步递减;在DSM-Ⅲ中,它指的是“没有事实基础”;在DSM-Ⅲ-R中,它指的是“完全不可信的”;在DSM-Ⅳ-TR中,它指的是“明显不可信的”。而DSM-5则完全跳脱了原来的轨迹,首先界定了妄想障碍,在该障碍中,妄想的内容是具体的标注项。此外,离奇还被界定为不单单意味着“明显不可信的”,它还意味着是无法理解的或是无法与日常经验契合。
所以我们或许还可以采用这个单词几百年前从法语被引用过来时的含义来理解它:奇怪的或是不可思议的。一些离奇妄想的例子包括了从兔子洞坠落到仙境,被来自哈雷彗星的外星人控制了思想和行为,或大脑被一个电脑芯片所取代。非离奇妄想的例子包括被邻居监视,被配偶背叛等。(评估妄想是否是离奇的会因为我们与被评价对象的距离不同而发生变化:“自己就是独特的,你呢是古怪的,而他们就是离奇的了。”)
近期的观点是“离奇”程度其实对诊断或预后的影响并不大。因此,在DSM-5中,精神分裂症患者必须满足2种或2种以上的精神病性症状,而不再纠结任一症状有多离奇。
病程
某个特定时间节点的症状对于鉴别诊断而言没有病程来得重要。换言之,精神病的具体类型更大程度上是由患者纵向的发展模式以及与之相关的疾病特征决定的。几个相关的因素包括:
持续时长 :患者的症状出现多久了?根据DSM-5的标准,要将患者确诊为精神分裂症其症状至少需要持续6个月。这条规则在数十年前就定下来了,这样界定是因为观察到生病时间较长的患者更倾向于后期发展成精神分裂症。而症状时间较短的患者则更倾向于呈现其他类型的障碍。因此,我们在诊断时选择将最短症状持续时间操作性定义为6个月。
疾病诱因 :严重的情绪压力有时会诱发短期的精神病。例如,分娩压力会诱发产后精神病。如果疾病是慢性的,那么它更少可能有急性诱因。
先前疾病史 :如果患者先前有过完全从精神病中恢复过来的经历(没有任何残留症状),那么意味着他所患的是精神分裂症以外的障碍。
发病前的人格 :若患者在精神病性症状发作之前拥有良好的社会和工作相关功能,那么这意味着他更有可能患其他精神病性障碍而非精神分裂症,如精神病性抑郁症,或是由一般躯体疾病或者物质滥用导致的精神病。
残留症状 :即使在急性精神病性症状得到治疗后(通常是通过药物),患者身上还可能会持续存在一些残余症状。相较于患者早期的妄想或者其他的阳性精神病性症状,这些残留症状会表现得更温和一些:古怪的信念,导致对话失焦的模糊言语,对他人的陪伴缺乏兴趣等。这些预示着精神病的再次发作。
疾病的功能性后果
精神病会严重影响患者及其家庭的功能。这种影响的具体程度可以帮助我们区分精神分裂症和其他精神病。要被诊断为精神分裂症,患者必须有社会功能和工作功能上实质性的损伤。例如,大多数精神分裂症患者一直没有结婚,也从不工作,抑或他们的工作与他们的受教育或受训水平不符。而其他精神病的诊断则不需要满足此标准。事实上,妄想障碍的诊断甚至明确了患者在与妄想症状无关的重要方面的功能没有受到损伤。
排除标准
一旦确定患者确实具有精神病后,是否需要考虑其可能由除精神分裂症外的其他精神疾病引发的呢?就此,我们还需要考虑3种可能性。
首先, 最先需要排除的是由躯体疾病引发的其他鉴别诊断。为了排除这一可能,需要对患者的躯体情况做过去病史和当下临床检查的详细了解。具体请参阅附录中的表格“影响精神疾病诊断的躯体疾病”,其中包含了一部分此类疾病。
其次,需要排除物质相关障碍。患者是否有酒精或是毒品滥用的历史?其中一些物质(如可卡因、酒精、兴奋剂和拟精神病剂)可能会使患者产生与精神分裂症类似的精神病性症状。此外,一些处方药的使用(如肾上腺皮质激素类药)也会促使产生精神病性症状。更多信息请参阅附录中的表格“能够引发精神疾病的药物种类(或名称)”。
最后,需要考虑心境障碍。这些症状是属于躁狂还是抑郁?在精神疾病治疗的历史中,充斥着被诊断为精神分裂症的心境障碍患者。因此,在处理任一精神病患者时,都需要将心境障碍作为优先考虑的鉴别诊断。
其他特征
此外,尽管没有被包括进DSM-5的诊断标准之中,下面这些因素也需要在精神病诊断中被考虑到,其中一些甚至可以帮助预测诊断结果。这些因素包括:
家族病史 :若近亲患有精神分裂症,那么该患者是精神分裂症的可能性会大大增加。与之类似的还有双相Ⅰ型障碍。尽可能多地去了解患者的家族病史,并为形成自己的判断服务,单纯接受其他医生的诊断观点有时具有一定风险性。
对药物的反应 :不管患者当下的精神状态如何,如果患者先前通过某种药物康复了,例如,患者对于锂盐的相应意味着心境障碍的诊断。
起病年龄 :精神分裂症通常起病于20多岁。40岁以后才起病就意味着可能是其他疾病。可以是妄想障碍,但是你需要先考虑心境障碍。然而,起病晚并不是说完全排除了精神分裂症的诊断,尤其是我们之前称为偏执型精神分裂症的那类。
我特意没有依照DSM-5的顺序来介绍几种精神病。DSM-5的逻辑是,遵照“病理性梯度”来对疾病进行排序,所以它首先介绍的是没有达到完全状态的,或者对患者影响较小的疾病。因此,DSM-5先讲分裂型人格障碍,然后逐步进阶到妄想障碍和紧张症。
如下是我使用自己的方法的理由。作为一般性原则,我同意我们应该在安全性连续谱上对患者进行评估,从容易治疗的障碍(如物质所致的精神病性障碍)或者预后更好的障碍(如伴有精神病的心境障碍)开始。然而,从教学角度来说,我认为,先从包括所有可能症状的情况入手(精神分裂症)再拓展到其他不同变式,这种方法能够帮助大家更好地学习精神病的基本特征。