精神分裂症谱系障碍
F20.9[295.90]精神分裂症
为了提升诊断精确度,DSM中精神分裂症的诊断标准变得日益复杂。但是,诊断的基本模式还是比较直接,可以概述为以下几点:
- 发病前,患者可能有一个退缩的或其他奇怪的人格。
- 在发病前一段时间内(也许3~6年),患者可能有一些特殊体验,虽然不是精神病性的,但是预示着后期精神病的发作。这段前驱期常常以思维、语言、知觉和运动行为的异常为特点。
- 疾病通常都是逐渐起病的,常以不可察觉的进度变化。然而,在做出诊断的至少6个月前,患者的行为就已经开始发生变化。可能从病程的最开始就包括了妄想或幻觉,也可能是以一些更温和的症状为征兆,如一些奇怪但没有到精神病性的信念。
- 患者在6个月中的至少1个月内是处于显著的精神病性状态,即至少需要出现本章开头介绍的5种症状中的2种,其中之一必须是幻觉、妄想或语言紊乱。
- 疾病导致患者的工作和社会功能受损。
- 临床医生需要排除其他躯体疾病、物质滥用和心境障碍作为患者症状背后的可能原因。
- 虽然大多数患者的症状会通过治疗而有所改善,但相对较少的患者能够完全恢复到病前的状态。
为什么准确诊断精神分裂症那么重要?原因有以下几点:
患病率 :精神分裂症是一种常见的疾病,多达1% 的成年人会遭遇这种疾病。由于不明的原因,男性的发病时间要早于女性。
长期性 :大多数精神分裂症患者的症状会伴随他们一生。
严重性 :不像抗精神病性药物发明之前,如今大多数患者不需要数月或数年的住院治疗,然而,精神分裂症对于患者工作能力和社会功能的损伤仍然是极大的。精神病症状的表现会随它们严重程度的变化而变化。
控制 :恰当的治疗大多数时候都意味着使用抗精神病药物,尽管药物有副作用的风险,但患者仍需要终身服药。
虽然几乎每个人都在这样做着,但将精神分裂症说成单单一种疾病很可能是不准确的。它几乎可以被理解为一系列潜在病因的合集,只是使用了相同的基本诊断标准。因此,我们还能在精神分裂症患者身上发现许多正式标准之外的症状。以下是一些相关的症状:
认知功能紊乱 :尽管精神分裂症的症状通常表现在患者的感知觉上,但是也会出现认知问题,如容易分心、定向障碍,或者是其他认知层面的问题。
烦躁 :愤怒、焦虑和抑郁都是精神病患者身上的一些常见情绪反应。部分患者会表现出不恰当的情感(如在没什么好笑的时候笑)。越来越多的患者身上被发现焦虑发作和焦虑障碍。
缺乏自知力 :许多患者拒绝吃药,因为他们错误地相信自己没有生病。
睡眠障碍 :为了应对幻觉或是妄想的发作,许多患者会故意晚睡或者晚起。
物质滥用 :最常见的是烟草滥用,影响了约80%的精神分裂症患者。
自杀 :多达10% 的精神分裂症患者 (特别是刚被确诊的年轻人)选择结束自己的生命。
由于精神分裂症的表现形式极为多样化,以及它的重要性(对于个体、社会,以及整个精神障碍的发展历史),我将展示4位患者的故事。
精神分裂症的基本特征
一个精神分裂症患者的经典形象是,年轻人(青少年晚期或者20多岁),出现了 (1) 妄想 (特别是被害妄想)和 (2) 幻觉(尤其是幻听)。然而,一部分患者可能还会有 (3) 讲话语无伦次、无序,(4) 严重异常的精神运动行为(紧张症症状),或(5)阴性症状,如受限的情感表达或意志减退(他们没有动力去工作或是维持家庭生活)。诊断需要患者满足这5类症状中的至少2类,且其中一类必须是妄想、幻觉或者言语紊乱(标准A)。患者可能还有一些心境症状,但它们的持续时间会相对较短。疾病通常缓慢地出现,一开始甚至难以被察觉,但在6个月的时间内慢慢加剧,最终使得患者体验到强烈痛苦和混乱。
附则
D’s:
- 持续时长(6个月以上,标准A症状至少持续1个月);
- 痛苦或功能受损(社交、职业或个人的损伤);
- 鉴别诊断〔其他精神病性障碍、心境或认知障碍、躯体和物质所致的精神病性障碍,社群中(常常是政治和宗教)流行的特殊信念〕。
编码说明
如果有下列情况,需说明:
伴紧张症
如果障碍持续了至少1年,标注病程:
初次发作,目前在急性发作期。
初次发作,目前为部分缓解。
初次发作,目前完全缓解。
多次发作,目前在急性发作期。
多次发作,目前为部分缓解。
多次发作,目前为完全缓解。
持续型。
未特定型。
你可以标注严重程度,但这不是必要的。
虽然DSM-Ⅳ(以及前面几版)罗列了一些精神分裂症的亚型,但在DSM-5中,这些亚型消失了。这是什么原因呢?而且最开始的时候又为什么要用这些亚型呢?
可悲的是,直到现在,我们也没有办法,在任何程度上,找到支持这些在19世纪被提出来的精神分裂症亚型(瓦解型,紧张型,偏执型)真实存在的证据。而且,在上次发作和下次发作时类型可能会发生变化。例如,相比于精神分裂症,紧张症的症状其实在别的疾病中更常见到,因此紧张症现在已经被作为一种描述行为的标注项,不仅应用于精神分裂症,更可以用于心境障碍及其他躯体疾病。其他旧的亚型,尽管可以聊一聊(至少对于医生而言已经旧到对这些概念断奶了),但已经和发热疗法等古老的概念一样被丢进了历史的垃圾桶里。
莱纳尔·蔡尔兹
从小时候起,莱纳尔·蔡尔兹就有一点孤僻,即使是跟自己的2个兄弟和1个姐姐在一起时。在学校的前几年,他甚至不清楚是否有其他孩子与他聊过天。即使是从幼儿园起就认识的同伴在一起时,他也无法感到轻松。他几乎不笑或不会表现出太多情感,所以当他10岁的时候,连他的兄弟姐妹都觉得他是个怪人。大人认为他是“紧张”。在他十几岁的时候,有几个月,他对魔术和神秘学很感兴趣,他广泛阅读了大量与巫术和魔法相关的书籍。后来他决定要成为一名牧师。于是他开始花大量时间在他房间里潜心研习《圣经》。
莱纳尔从未对异性产生很大的兴趣,但是,24岁时,仍然在上大学的他,在诗歌课上被一位名叫玛丽的女孩吸引。玛丽有金色的头发和深蓝色眼睛,他注意到自己第一次看到玛丽时,心脏都微微震颤了一下。玛丽在看到莱纳尔时总是会微笑并且有礼貌地说“你好”。莱纳尔不想否认自己的情感,所以几周后他邀请玛丽一起去参加新年夜派对。玛丽礼貌但又坚定地拒绝了他。
几个月后,莱纳尔向治疗师提到了一件自认为离奇的事情。白天的时候,玛丽对自己的态度很友善并且很开放,但是到了晚上,她对待自己的态度就会反过来。他知道这里面一定传递了他无法得知的信息,这让他感到害羞、不知所措。他也注意到自己的思想变得天马行空,他甚至都无法理清自己的思绪。
“我留意到我的精神力量减弱了,”他告诉治疗师,“所以我去看了医生。我告诉他,有许多气体在我的肠子里,我认为是它们在帮助我勃起。 我的肌肉似乎都开始变得松弛。他问我近期是否用过药物或是感到抑郁,我告诉他两者都没有。他给了我一些镇静剂,但我把它们都扔掉了。”
莱纳尔的皮肤苍白,即便是对于天生较瘦的人而言也异常瘦。他穿着随意,在访谈期间能够静坐,并没有显得烦躁。他的言语整体较为平常,上下句之间能够有逻辑联结,也没有自创的单词出现。
到了夏天的时候,他开始确信玛丽也在思念自己。他认为一定是有些东西阻碍他们在一起。每当他有这种感觉时,他的“想法”会变得非常大声,以至于他相信别人都能够听到。那个暑假,他并没有去做暑期工,且搬回了父母家中居住。他把自己关在房间里,冥思苦想。他开始给玛丽写一封又一封的长信,但在写完后,他又会毁掉大多数的信件。
在秋季,莱纳尔开始意识到自己的亲戚们正在试图帮助自己。尽管他们会通过眨眼或是手指来让自己知道玛丽就在附近,但效果也不好。她还是继续会回避自己,有时就几分钟。有时,莱纳尔的右耳会响起铃声,这让他怀疑自己是不是要聋了。他的怀疑得到了他自己称为“清晰标志”的线索的肯定。一天在开车时,他突然注意到,就好像是第一次看到一样,车上的后窗除霜装置按钮。按钮上写着“rear def”(后侧除霜),他觉得这意味着“right-ear deafness”(右耳聋了)。
到了深冬假期来临时,莱纳尔知道他必须要有所行动了。于是他打算开车去玛丽家,约她一起出门。开车经过小镇时,路边的行人都在向他眨眼或者点头,借此表达他们对自己的支持与理解。一个女人的声音,非常清晰地从后座传来,告诉他,“右转!”“干得好!”
对莱纳尔·蔡尔兹的评估
根据DSM-5的诊断标准,要将患者诊断为精神分裂症,那么他必须出现标准A中5种症状的2种或者以上。莱纳尔确实有了2种——妄想(标准A1)和幻觉(A2)。留意DSM-5的这个新特征:精神分裂症诊断,要求患者的精神病性症状中至少有一项是妄想、幻觉或言语紊乱。
和莱纳尔一样,精神分裂症最常见的幻觉是幻听。幻视通常提示着物质所致的精神病性障碍或者由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍;此外,幻视还可能发生在重度神经认知障碍(痴呆)和谵妄患者身上。感觉和嗅觉的幻觉则更常发生在其他躯体疾病所致的精神病性障碍患者身上,但它们的存在并不能排除精神分裂症的可能性。
与莱纳尔体验到的一样,幻听听到的声音常常是清晰而响亮的。在进行精神检查时,对于医生的问话“跟我现在的嗓音一样响吗”,患者通常会表示赞同。尽管声音听起来像是在患者的脑袋里头,但来源可能是在其他地方——如走廊、家用电器、家猫。
莱纳尔收到的特殊信息(如手指方位、眨眼)被认为是 牵连观念 妄想。精神分裂症患者也会体验到其他类型的妄想,我将它们列在第68页。通常妄想都有一定程度上的被害属性(比如,患者感到自己正在以某种方式被追逐或是干扰)。由于莱纳尔的妄想内容与正常人的经历大相径庭,我们把这种妄想定义为离奇的。
莱纳尔没有言语紊乱、紧张行为或者阴性症状,但是其他精神分裂症患者可能会有。他的疾病严重影响了他的工作(不去找暑期工)以及与其他人的社会关系(长期把自己关在房间里)。我们能够推测,相比于患病前,他在这些方面的功能都变得更差(B)。
尽管莱纳尔的幻听持续时间很短,但他的妄想已经持续了几个月。他的前驱症状(他对自己肠胃功能以及精神能量的担忧)已经出现了1年甚至更长。因此,他符合总持续时间(前驱期、活跃期、残留期)大于6个月的要求(C)。
莱纳尔的医生没有发现其他躯体疾病的证据(E)。跟精神分裂症会产生的非常一致的幻听症状,也可能出现在 酒精所致的精神病性障碍 患者身上。而正处于 安非他明 戒断期的个体,甚至可能为了逃离令人恐慌的被害妄想而伤害到自己。如果莱纳尔近期有使用过此类物质,那么我们需要怀疑上述问题中的其一。
莱纳尔也否认自己感到抑郁。 伴精神病性特征的重性抑郁障碍 也会产生妄想或幻觉,但这些症状通常具有心境一致性(它们的主题围绕着内疚感或者自认为应该受到处罚)。由于莱纳尔没有出现显著的心境症状(抑郁或躁狂——D),我们可以排除 分裂型情感障碍 的诊断。根据其症状的持续长度,也可以排除 精神分裂症样障碍 的诊断。
许多精神分裂症患者在发病前有人格方面的异常。常见形式有 分裂样人格障碍 ,或者特别是, 分裂型人格障碍 。莱纳尔自儿童期就展现出了分裂型人格障碍的至少5个特点。这些特点包括受限的情感、没有亲密朋友、离奇信念(对魔法感兴趣)、特殊的外表(由同伴评价的)、对其他孩子的猜疑。然而,他没有导致我们考虑孤独症谱系障碍的历史(F)。
基于2项精神病性症状,以及超过6个月的持续时间,莱纳尔的病症非常容易与典型精神分裂症的原型相契合。注意,(与多数DSM-5障碍一样)在做出最终诊断前,需要先排除药物或者物质所致的可能性,以及,还需要认为可以排除的其他更易治疗的精神病理。
在本次发作期间,莱纳尔的症状没有变化,提示着持续型病程。他患病时间将近持续了一年。我给他的GAF分数是30分,他的总体诊断是:
F20.9[295.90] 精神分裂症,初次发作,当前处于急性发作期
F21[301.22] 分裂型人格障碍(发作前)
Z56.9[V62.29] 失业
在评估有妄想或幻觉症状的患者时,一定要去考虑认知障碍,尤其是对年龄较大且精神病性症状发展迅速的患者。此外,对于幻觉或妄想活跃期的精神分裂症患者,还需询问是否有烦躁症状,因为他们有可能同时患有抑郁或焦虑(或者二者都有),需要额外的治疗。
鲍勃·那不勒斯
鲍勃·那不勒斯的姐姐告诉我们,在鲍勃还是个孩子的时候,他就总是很安静,但不是会被称作特别或者古怪的那种。他们家庭中从来没有出现过这样的孩子。
鲍勃坐在一间小的咨询室里面。他的嘴唇在无声地抖动,一条腿光着架在沙发扶手上晃荡。他只穿了一件红白条纹的睡衣。一名助理想要在他的膝盖上盖一块毯子,但是一放上去,他就咯咯地笑并且将它掀到地上。
对于鲍勃的姐姐莎伦来说,要描述弟弟从什么时候开始变成这样是一件很困难的事情。他从来不是很喜欢社交,她说道:“你甚至可以把他称作一个孤独的人。”他几乎从来不笑,并且会给人以很强的距离和冷漠感,他似乎也从来不会对自己正在做的事情表现出真正的兴趣。从高中毕业后的5年里,他虽然一直住在姐姐家,并且在姐夫的机械店里工作,但是从未真正地与他们“生活”在一起。尽管有时也能够与路过的学校同学聊上几句,但他从未有过一个女朋友——或者男朋友。大概在一年半之前,鲍勃开始把自己关在家里,几乎不出门,甚至不听电话。当莎伦问他为什么时,他总是回答自己有更重要的事情要做,但其实大部分时间他只是待在自己的房间里。
莎伦的丈夫曾告诉她,鲍勃在工歇时只会躺在车床上,并且说的话越来越少。“有时,戴夫听到鲍勃朝着自己咯咯地笑。当问他为什么笑时,鲍勃只会耸耸肩就离开,继续去工作了。”
这样的情况持续了1年左右。直到2个月前,鲍勃开始晚上不睡觉。家人会听到他用拳头敲打自己房间和抽屉的声音,有时还会乱扔东西。有时听上去像是在和什么人聊天,但房间里并没有其他人,他身边甚至都没有电话。
他开始不去上班。“当然,戴夫从没有开除他,”莎伦说道,“但是他在工作时会犯困,在车床前不断点头。有时他则会置工作于不顾,一直盯着窗外看。在他不来上班后,戴夫感到如释重负。”
在之前的几周内,鲍勃所说的话听上去都像是“苏美尔语”。当莎伦追问这些话的意思时,他会回答“在后院没有红色的鞋子”。这使她感到很惊讶,并且记录了下来。在此之后,她放弃再让弟弟解释这些奇怪的话。
莎伦只能够猜测鲍勃会来到医院的原因。当她从超市回来后,发现鲍勃不见了。然后她接到了从警察局打来的电话,说鲍勃因为只穿了一件睡衣并在超市里说苏美尔语而被遣送到了警察局,需要她过去一趟。莎伦用衣袖擦了擦眼角的泪水,“他穿的甚至不是自己的睡衣——是我女儿的。”
对鲍勃·那不勒斯的评估
让我们来花点时间回顾一下鲍勃的故事中所包含的那些典型精神分裂症原型中的元素。你可以在今后的其他诊断中,把这些元素组装成脑中的一个模板,并把它们与特定患者的具体症状匹配起来。
基于一系列精神病性症状,鲍勃完全符合精神分裂症的基本标准。除了他极度紊乱的言语(标准A3)和行为外(裸体外出——A4),他还出现了精神分裂症的阴性症状,如言语匮乏和意志减退(他停止工作——A5)。虽然他的症状只活跃了几个月,但他的社交功能的衰退已经持续了1年有余,这也使他疾病的总持续时间远远超过了6个月的阈值(C)。上面的片段明确表现出了这些症状对他工作和社会生活造成的破坏性影响(B)。然而,尽管已有了这些精神分裂症的典型特征,但在将其确诊为精神分裂症前,我们仍然需要通过鉴别诊断来排除他患有另外一些疾病的可能性。
由于鲍勃在医院时只说一个单词,所以无法确定他是否患有认知缺陷, 谵妄 或由 安非他明 或 苯环利定所致的精神病性障碍 。只有等待随着治疗的进行,我们才能够去确认他的认知状态。关于其他大脑疾病的证据(E)则需要用颅骨X光片、核磁共振(MRI)和血液检查来获取。
双相Ⅰ型障碍患者也会出现在决策方面的明显缺陷,例如拒绝在公共场合穿衣服,但是鲍勃没有躁狂的其他典型特征,例如欣快或过度活跃。由于没有显著的心境症状,我们基本可以排除 重性抑郁发作 和 分裂型情感障碍 的可能性(D)。1年前,鲍勃被发现在车床上咯咯地笑,由此可见他的疾病的早期表现已经存在超过6个月,因此,我们可以排除 精神分裂样 障碍。
鲍勃的一些症状过去常常出现在我们称之为瓦解型精神分裂症患者身上。他的情感是不恰当的(没有明显的原因,但是他笑了),尽管这种情感幅度的缩减(称为平淡或钝化)也已经可以被认为是一种阴性症状。在接受评估时,他的言语已经退化成了一个单词,但其实在早些时候,他的言语已经开始不连贯(并且奇怪到姐姐会记录下来的程度)。最后,还有意志减退(做事的意愿):他已经停止去上班,大部分时间都待在自己的房间里无所事事。
从莎伦提供的信息来看,发作前的人格障碍诊断也是充分的。发作前鲍勃呈现出来的具体症状包括:没有亲密的朋友,不想要发展社会关系,选择独自活动,快感缺失以及没有性经验。这种模式,常在精神分裂症患者身上出现,被称为分裂样人格障碍。
尽管鲍勃的最终诊断应该是清晰的,但我们还是应该等到实验室检测的结果出来,用以排除精神分裂症以外的导致其出现精神病的原因。所以,我们会在他的诊断后加上(暂定)这个标注项。我给他的GAF得分只有15分。
F20.9[295.90] 精神分裂症,初次发作,目前处于急性发作期(暂定)
F60.1[301.20] 分裂样人格障碍(病前)
瓦解型精神分裂症几乎在150年前就被确认。因为患者的发病时间一般在其人生早期,它最初被称为青春型痴呆。瓦解型精神分裂症患者可以说是精神病中最明显的一类。他们退化速度很快,常常胡言乱语,并忽视卫生和外表。然而,近期的研究明确,这些症状模式不足以将瓦解型精神分裂症界定为有效的诊断亚型。
娜塔莎· 奥勃洛莫夫
“她现在几乎已经和伊万一样糟糕了。”奥勃洛莫夫先生在讲起自己的2个成年孩子时说道。在30岁的时候,伊万患上了严重的瓦解型精神分裂症(按照当时的诊断)。尽管接受了药物和电休克疗法的治疗,他依然还是无法将10个单词拼成一个有意义的句子。现在,则是比伊万小3岁的娜塔莎,因为出现了与伊万相近的问题被带来诊所。
娜塔莎是一名艺术家。她专门用油画的形式将自己在乡村拍摄的摄影作品再次呈现出来。尽管2年前她在当地一家画廊举办了一场个人展览,但她从未从自己的作品中赚取一分钱。她与父亲住在同一间公寓里,靠着父亲的退休工资生活。她哥哥则住在州立精神病院里。
“我想这已经持续一段相当长的时间了,”奥勃洛莫夫先生说,“我应该早点采取行动的,但是我不愿意相信这些情况也发生在她的身上。”
这些迹象最早在大约10个月前出现,从那时开始,娜塔莎不再去艺术学院上课,并放弃了她带的2到3名学生。她大多数时间都待在自己的房间里练习素描,即使在吃饭的时候,也不愿出门。
她的父亲最终带娜塔莎来就诊的原因是因为,她开始不关家里的门。大概6周前开始,她每晚都会离开自己的房间,在走道里不知所措地站一会儿,然后就会打开家里的大门。在上下打量走道一会儿以后,她又会回到自己房间里。在过去的1个星期内,她每晚都要进行十几次这样的仪式。有一两次,她的父亲听到了她口中呢喃“杰森”,当追问杰森是谁时,她只是茫然地转身离开。
娜塔莎是个苗条的女人,一张圆圆的脸和一双虽然水汪汪但却无神的蓝眼睛。虽然她几乎不会主动说任何事,但她回答的每一个问题,尽管非常简短但都很清楚且有逻辑。她有生活方向感,没有自杀意念或者是冲动控制等方面的其他问题。但她的感情和油画一样平淡。即使在描述她最害怕的经历时,她也不会展现出太多的情感。
杰森是当地艺术学院的讲师。几个月前的一天下午,在娜塔莎的父亲外出时,他到公寓里来教她“一些特殊的画画技巧”。尽管在结束时,他们俩一丝不挂地躺在厨房的地板上,但娜塔莎却花大部分时间在解释为什么她觉得自己需要穿上衣服。没有得到回应,杰森就离开了,而她再也没有回去艺术学院。
没过多久,娜塔莎“意识到”杰森在家门口四处闲逛,并想再次见到她。有时她会感觉到杰森就在门外,但每次打开门时他却藏了起来。这使她感到困惑,但她不认为自己沮丧、愤怒,或是焦虑。几周后,她开始听到一种和杰森很像的声音。这个声音好像是从她放置在次卫里的幻灯机里传出来的。
“它发出的声音好像是在说一些特殊的东西。”娜塔莎说道。
“特殊的东西?”
“你知道的,女性的生殖器。”娜塔莎以一种平静的语调和姿态说道。
娜塔莎还报告,在过去的几个星期里,杰森好几次从窗户溜进去,并在她睡觉的时候爬到她的床上。她会因为身体感受到的重量而惊醒过来。娜塔莎报告说,是杰森压在自己的身体上,并且压力在她腹股沟部位特别大。每次等她完全清醒时,杰森就已经离开了。上个星期,她还报告自己在去洗手间的时候,有一个像鳗鱼头一样的东西——或者是一条蛇——从马桶里出来。她马上把马桶上的盖子关住,它就消失了。从那以后,娜塔莎就只用大厅里的厕所。
针对娜塔莎·奥勃洛莫夫的评估
娜塔莎有各种类型的精神病性症状,包括幻视(厕所中的鳗鱼——标准A2),以及关于杰森的非离奇的妄想(A1)。她还有一些阴性症状,如情感淡漠(她在谈到鳗鱼和自己的私处时,没有一点情感反应——A5)。虽然她的症状活跃期只出现了几个月,但是前驱症状在很早之前就已出现,比如,从10个月前开始她就把自己关在房间里不出门(C)。单单从上面那段片段来看,我不能确定娜塔莎是否存在意志减退的症状,但是她的症状显然妨碍了她去完成油画(B)。
在娜塔莎的历史中,没有证据表明她还患有其他可以解释这些症状的 躯体疾病 (E)。
然而,她可能还需要接受一些常规的实验室检查,如全血细胞计数、血常规检查、尿液分析。就这段片段而言,没有证据支持她患有 物质所致的精神病性障碍 ,她的情感虽然平淡,但愉悦情绪也是充分的——不像是得了 伴精神病性特征的重性抑郁症 (D)。此外,她从未有过自杀意念,也没有任何证据显示她有过 躁狂发作 。她的患病持续时间超过6个月,因此可以排除 精神分裂症样障碍 和 短暂精神病性障碍 。最后,她的哥哥患有精神分裂症。精神分裂症患者一级亲属(父母、兄弟姐妹和孩子)的患病率高达10%。虽然这不属于诊断标准,但可以在一定程度上帮助我们做出诊断。
娜塔莎符合精神分裂症原型所包含的全部要素:精神病性症状,持续时间,以及没有另外的原因可以解释其症状(特别是药物和物质使用)。尽管起病年龄并没有包含在DSM-5的标准里,但正如我在之前提到过的,任何在35岁以后才出现精神错乱的患者都需要接受更仔细的评估,来确定是否可以将其诊断为其他的、可治愈的疾病。
在早期DSM中(第四版),娜塔莎的症状会使她获得“未分化”的诊断亚型,但现在每个人的诊断都是未分化的。因为她的患病时长还不到1年(尽管在6个月以上),所以她不会获得针对病程的标注。我对她的GAP评分是30分。她的诊断是:
F20.9[295.90] 精神分裂症,初次发作,急性发作期
DSM-5鼓励我们对每个患者的精神病性症状严重程度进行5点评分。对于标准A的5种症状而言,0 =无症状,1 =可疑的(没有足够强,或者足够长到可以被认为是精神病性的),2=轻度,3=中度,4=重度。此外,诊断手册指出,类似的评分标准也应用于认知障碍、抑郁和躁狂相关的症状上,因为它们对于精神病患者的鉴别诊断很重要。这些评分方式可以用于本章讨论的多种精神病性障碍上,但究竟要不要用这个评分系统来确定其严重程度,还取决于诊断者的个人选择。
拉蒙纳·凯尔特
在结婚几个月之后,20岁的拉蒙纳第一次被送进医院,当时她被诊断为“青春型精神分裂症”。根据记录,她的情绪是愚蠢的和不恰当的,她的言语是脱节和难以理解的。她被带去评估是因为她将咖啡渣和橘子皮放在自己的头上。她告诉工作人员自己的衣柜里被安装了摄像机,用来监控她的性行为。
自那之后的25年间,她多次发作。她每次发病时的症状表现都类似。而且,每次她都能恢复良好,回到丈夫的身边。
每天早晨,拉蒙纳的丈夫都要准备一份清单,帮助妻子列出她一天内需要进行的全部活动,包括饮食和烹饪计划。如果没有它,拉蒙纳可能会在那一天什么事都不做。这对夫妇没有孩子,也没有几个朋友。
最近,拉蒙纳由于医疗保健计划变化,所以接受了一次新的评估。新的临床医生注意到她仍在服用精神药物。每天早晨,她的丈夫都会仔细地把药物数到盘子里,看着她把它们吞下去。在访谈中,她会在不合适的时候眨眨眼并微笑。她表示,衣柜里的摄像机已经困扰自己很久,甚至,她最近还开始担心衣橱里是否“有可能在闹鬼”。
对拉蒙纳·凯尔特的评估
拉蒙纳已经患病多年,主要症状包括紊乱的运动行为(标准A4)和关于摄像机的妄想(A1)。基于她紊乱的情感和言语(A3),她在早年曾被诊断为瓦解型(青春型)精神分裂症。在急性发作期,她也符合DSM-5中对精神分裂症的诊断标准。
在这次评估时,她没有处于急性发作期,但却表现出类似的奇怪情感(眨眼)和意念(衣柜可能会闹鬼)等这些程度相对较轻的精神病性症状。此外,她有一项严重且持续性的阴性症状,意志缺乏(A5):如果她的丈夫没有计划好她的一天,那么她几乎什么也不会做。(这也直接导致她将获得51分的GAF得分。)然而,由于目前只呈现出一种精神病性症状,她似乎已从上一次精神分裂症发作期得到部分恢复。
当然,要被诊断为精神分裂症,我们必须排除拉蒙纳患有以下障碍的可能性:一般的躯体疾病、物质所致的精神病性障碍、心境障碍、分裂型情感障碍。就此,我认为依旧可以给她下面的诊断。请注意,即使只有上面一小段片段,我们也能够发现,她很好地满足了典型的精神分裂症原型。病程标注说明了患者之前曾被诊断为精神分裂症,残留型。
F20.9[295.90] 精神分裂症,多次发作,目前处于部分缓解期