精神分裂症以外的精神病性障碍
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F20.81[295.40]精神分裂症样障碍
精神分裂症样障碍(Schizophreniform disorder, SphD)这个名字听上去似乎必须与精神分裂症有关,但在20世纪30年代末,人们创造这个概念时,是用来指代与精神分裂症不同的那些患者。这些患者看上去像是患有精神分裂症,但是他们能够完全恢复,没有任何残留症状。精神分裂症样障碍这个诊断的价值在于,它避免了医生过早地下定论:它提醒所有医生,患者精神病背后的潜在本质还没有被发现。(之所以在精神分裂症后面加“样”这样一个后缀是因为,虽然患者的症状看起来像精神分裂症,最终结果也可能表明他们确实患有该病,但由于信息有限,一些谨慎的临床医生认为,匆忙给予个体意味着终身残疾和治疗的诊断是不妥的。)
SphD的症状及排除标准与基本的精神分裂症相同,二者之间的不同之处在于持续时间和患者的功能受损程度。DSM-5不要求SphD影响患者功能受损的证据。当然,你想实际上,对于大多数在1个月或更久的时间里出现幻觉和妄想的患者而言,他们的工作和社会功能很难不受损。
所以,其实2种诊断的真正区别在于患者症状持续时间的长短,要被诊断为精神分裂症样障碍,患者的症状持续时间必须为1~6个月不等。规定持续时间的实践意义在于,大量研究表明,生病时间短于6个月的精神病患者,相比那些生病时间长于6个月的患者而言,有更大的机会可以完全康复。虽然如此,依然有超过半数被初诊为SphD的患者,最终发展为精神分裂症或分裂型情感障碍。
SphD其实并不是一种真正的疾病,它更像是一种填充性的诊断,用来归类那些在初诊中虽然可以被归类为精神分裂症,但在年龄上还不太符合要求的患者,男女比例相当。该诊断的数量只占精神分裂症诊断数的五分之一,特别是在美国和其他西方国家。
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在20世纪30年代后期,挪威精神病学家加布里埃尔·朗费尔特创造了“精神分裂症样精神病”(Schizophreniform psychosis)这个词。这对于当时的美国而言很重要,因为当时许多被诊断为精神分裂症的患者有相应的症状表现,但它们的症状持续时间没有满足诊断标准。朗费尔特在1982年的《美国精神病学》杂志上再次陈述了这个概念,并提出其不仅包括症状表现极其类似精神分裂症但只是病程不足的精神病,还可以用于其他的疾病类型,包括了如今的短暂性精神病性障碍、分裂型情感障碍和一些双相障碍。时间和习惯慢慢将朗费尔特当年这个词的意思窄化到了几乎不需要再被使用的地步。我认为这是一个很大的遗憾,因为它是一个有用的概念,一方面可以帮助临床医生保持警觉,另一方面可以帮助患者避免不必要的长期用药。
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精神分裂症样障碍的基本特征
相对快速的发病和恢复是SphD的特点。患者的经典形象通常是:一个20岁左右的年轻人,在30天到6个月内出现(1)妄想(特别是被害妄想)和(2)幻觉(尤其是幻听)。另外,部分患者也会有(3)言语紊乱,(4)明显紊乱或异常的运动行为(紧张症症状),或(5)阴性症状,如受限的情感或意志减退(他们没有动力去工作或维持家庭生活)。诊断要求患者需要至少出现5种精神病性症状中的2种,并且至少有1种症状是妄想、幻觉,或言语紊乱,且患者能够在6个月内完全康复。
附则
D’s:
- 持续时长(30天到6个月);
- 鉴别诊断(躯体和物质所致的精神病性障碍、精神分裂症、心境障碍或者认知障碍)。
编码说明
标注:
伴/不伴良好的预后特征, 包括:(1)精神病性症状出现早(在疾病发作的第1个月);(2)在精神病的最严重期患者体验到困惑;(3)发作前的功能良好;(4)情感没有钝化。这4点中呈现2点=有良好的预后特征,没有或只有1点=没有良好的预后特征。
伴紧张症 。
如果在6个月内患者未痊愈,请使用标注(暂定)。一旦患者完全恢复,就移除该标注。
如果在6个月后患者未痊愈,SphD将不再适用。需要将其诊断改变为精神分裂症或其他疾病。
你可以标注目前的严重程度,但这不是必需的。
阿诺德·威尔逊
在3岁时,阿诺德全家参加了证人保护项目。至少,他是这样告诉接诊医生的。
阿诺德身材苗条,中等身高,胡子刮得干干净净。他身上挂着一个铭牌,从中可以认出他是一名医学生。他静静地坐着,目光直接而稳定。他开始描述自己的经历。“这是我父亲的事,”他解释道,“当时我们住在东部,他曾经是一个暴徒。”
主要信息提供者——阿诺德的父亲却说道:“好吧,我是一名银行投资家。你可能认为这已经够糟了,但我不是一名暴徒。”
2个月前,阿诺德开始出现了这些特殊的想法。当时他在正坐在书桌旁,准备生理学考试,忽然间,他听到有声音从背后传来。“我吓得跳了起来,我想一定是我忘记关门了,但是房间里除了我没有其他人。我检查了收音机和iPod,但它们都是关机状态的。然后我又听到了那个声音。”
阿诺德能够认出来这个声音。“但我不能告诉你是谁的。因为她不让我这样做。”那个女人的声音对他而言很清晰,而且她好像总是在四周走动。“有时她好像就在我后面。有时,无论我在哪个房间,她就在房间的外面。”他认为她在用完整的句子和段落说话。“有时是一长段。她是一个话多的人!”他笑着说。
起初,这个声音告诉阿诺德“你需要掩盖我的行踪,不管用什么方式”。当他试图忽略这个声音时,她会变得非常生气,“她告诉我要相信她,否则……”,阿诺德没有说完这个句子。那个声音能够说出他的名字,以及知道他的姓在3岁之前是意大利文,“你知道,她讲的东西真的开始说得通了。”
他的父亲解释说:“名字变化的这部分是对的。当我和他妈妈结婚的时候,阿诺德已经出生了。他的生父死于肾癌。我们2人都认为如果我们能够收养他会更好。”这是20年前的事。
阿诺德在读初中时有一些困难。他的注意力会到处飘,他整个人也是。结果,他在校长办公室度过了很长的时间。尽管很多初中老师都对他感到绝望,但是他在高中时实现了翻盘,取得了优异的成绩,并且进入了一所很好的社区大学,然后被一所更好的医学院录取。他刚上大学的那年秋天,他的体检结果(以及血液检查)完全正常。他说他的室友能够证明他没有使用任何药物或酒精。
“我的意思是,最初这些声音很让我困惑。我甚至觉得自己是不是疯了。但后来我们和解了,她和我,现在开始能够和睦相处了。”
在访谈中,阿诺德能够用一种生动的形式去谈论那个声音,他的谈话伴随着适当的手势和音调变化。自始至终,他都能够全神贯注地听访谈者说话,只有一次他转过头去,好像在听什么东西或者什么人说话。
对阿诺德·威尔逊的评估
阿诺德的2个精神病性症状:妄想和幻听——能够满足标准A的要求,这是SphD与精神分裂症相同的地方。虽然上述片段并没有描述他的社会或学习功能受损的程度,但是SphD诊断并不需要这些信息。
阿诺德出现的临床特征与精神分裂症很相似。当然,这就是SphD最主要的点:在你做诊断时,你不知道患者是会完全康复还是长期患病。阿诺德的症状持续时间对于 短暂精神病性障碍 而言太长(该诊断要求症状持续时间在1个月以内),对于 精神分裂症 则过短。根据室友的证据(好吧,是他自己说的),他不酗酒也不吸毒,这就排除了 物质所致的精神病性障碍 。我们还需要进一步调查一般医学原因导致其精神疾病的可能性,但他最近的体检是正常的。同样,他没有躁狂或抑郁的症状,因此他看起来不可能患有 双相 障碍。
如果患者有被诊断为SphD的可能,那就需要做出关于预后的陈述。在阿诺德的案例中,医生认为其有较好的预后,相关证据如下:(1)众所周知,他是突然起病且伴有显著精神病性症状(幻听);(2)发病前功能(工作与社会)良好;(3)没有出现情感平淡或不适宜,在评估期间情感状态良好。DSM-5指定的第4个良好预后的特征是困惑或混乱。虽然阿诺德的确说过,他在刚发病时感到很困惑,但在接受评估时正处于其疾病表现的峰值时期,他的认知功能似乎依旧是完好的。因此,他具备3个良好的预后特征(尽管只需要2个)。
如果是要在患者恢复前给予SphD的诊断,正如阿诺德的情况,那么需要额外标注(暂定)。假设他在6个月内完全康复,那么可以移除这个标注项。然而,如果持续时间超过6个月,并对阿诺德的工作或者社会生活产生了影响,那么可能需要改变对他的诊断——他有可能患有精神分裂症。
现在,阿诺德的诊断如下所示。虽然他的精神病性症状很严重,但他的行为却没有受到影响,因此,我会给他一个60分的GAF得分。
F20.81[295.40] 精神分裂症样障碍(暂定),伴良好的预后特征
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当你还需要收集更多证据的同时,是否也需要给患者一个临时的诊断?在DSM-5中,确实存在这样一些临时的诊断,它们一般被用来表示患者确实出现了问题,但是在做出明确的诊断之前,你还需要搜集更多的信息。当然,你总是可以用“其他特定的____”或“未特定的____”来给予诊断。但是除了这些有用(但是比较模糊,而且有时缺乏鉴别力)的分类外,我们还有一些其他的分类可以使用。
SphD就是其中一种,这个障碍的最终去向有2种,转向长期或者恢复。而短暂精神病性障碍,则可以用来覆盖那些精神病发作期在1个月以内的患者。类似的,在第6章中,我们将会看到急性应激障碍被设计出来,用以诊断那些发作期在一个月内,无法满足创伤后应激障碍病程要求的患者。问题是,我们心理健康医生们依然要依赖于患者的表现来告诉我们该如何诊断他们。然而,其他医学学科已经可以使用实验室测试来帮助诊断。
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F23[298.8]短暂精神病性障碍
短暂精神病性障碍(Brief psychotic disorder, BPsD)是指精神病性症状出现至少1天,并在1个月内恢复正常。该障碍与出现多少症状,或者其社交或工作功能是否受损没有关系。(与精神分裂症样障碍一样,当患者的症状持续时间超过1个月,就必须给予不同的诊断。)
BPsD并不是一个特别稳定的诊断,许多患者最终会被重新诊断为另一种精神疾病。(这对于一种你只能患30天的疾病来说并不奇怪。)只有7%首次发作精神病的患者会被首诊为BPsD。一些在分娩期出现精神病性症状的患者可能会得到这个诊断。即便如此,它依旧是一种罕见的障碍,产后精神病的发病率仅为每1000人有1到2人。总体而言,BPsD在女性中的患病率是男性的2倍。
欧洲的医生更有可能做出BPsD的诊断(这并不意味着欧洲人患此类疾病的概率更高,只是说欧洲的医生对它的警惕性更高,或者说更有可能过度诊断)。BPsD更常见于年轻人(青少年和成年早期)、社会经济地位较低的人或是发作前就已经患有人格障碍的人。一些特定人格障碍的患者(如边缘型人格障碍),可能也会因为压力而出现非常短暂的精神病性症状,对此,我们不需要给予单独的BPsD诊断。
20多年前,在DSM-Ⅲ-R中,这类障碍曾被称为短暂反应性精神病。这个名称及其标准反映了这类障碍可能会由一些剧烈的压力事件所引发(比如亲人的死亡)。但在DSM-5中,这个概念只以标注项的形式被保留。
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BPsD的诊断相对而言比较简单与直接。作为补偿,我们需要面对的是更为麻烦的标注项。我们必须考虑精神病是否由应激所致。当然,在发病前患者可能经历了许多事,要了解究竟是什么致病,可能需要对患者的配偶、亲戚或朋友进行访谈。除了了解可能的创伤性事件外,也需要去了解患者发病前的适应,过去对于类似应激的反应,以及应激与症状之间在时间上的先后关系。但事实上,即使有了这些证据,我们仍然无法完全确定是否是由应激引发了精神病。DSM-5只告诉我们,事件必须严重到处于相同情境和文化下的其他人也会有同样的压力,但它无法帮助我们,去决定患者的精神病是否是对特定应激的反应。对此我的解决方案是,忽略反应这个词,只要患者在发病前有明显的应激,就标注出来,然后继续。
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短暂精神病性障碍的基本特征
患者需要在1个月内完成整个病程,出现症状,然后完全恢复。症状包括妄想,幻觉,或言语紊乱(也可能出现紊乱的运动行为)。发作期长于1天但短于1个月。
附则
D’s:
- 持续时长(1天到1个月);
- 鉴别诊断(心境障碍或者认知障碍、躯体或物质所致的精神病性障碍、精神分裂症)。
编码说明
如果你的诊断是在患者恢复之前做出的,你必须在诊断后加上(暂定)标注。
你还可以标注:
伴产后起病 :症状在分娩后4周内开始。
伴/不伴显著应激源 :应激源必须直接导致症状的出现,必须在发病前不久发生,而且必须严重到,几乎所有在相同文化环境下的个体,都会体验到明显的压力。
伴紧张症 。
你可以标注目前的严重程度,但这不是必需的。
梅兰尼·格雷森
这是梅兰尼·格雷森第一次怀孕,对此她相当不安。她的体重增加了14kg,血压也稍微高了些。她需要进行脊髓麻醉,她的丈夫在产房陪伴她,最终她成功产下一名健康的女婴。
那天晚上她睡得很香,第二天起她就开始烦躁起来,但是她依旧坚持给孩子喂了奶,并且专心听护士讲了一些与产后护理相关的知识。
隔天早晨,梅兰尼正在吃早饭时,她的丈夫来接她和孩子回家。她命令丈夫关掉收音机,丈夫环顾四周并告诉梅兰尼,自己没有听到收音机的声音。“你很清楚收音机在哪!”她喊道,并向他扔了一个茶包。
精神健康方面的顾问注意到,梅兰尼很警觉,有主见,且她的认知功能是完好的。她虽然有些暴躁,但不抑郁。她坚持自己听到了由收音机发出的声音:“我想它藏在我的枕头里。”她解开枕套,并试图在里面找到收音机。“像是某种新闻报道。收音机里的声音正在讲当下医院里正在发生的事情。我想我刚才还听到了自己的名字。”
梅兰尼的言语流畅连贯且有重点。除了扔茶包和找收音机,她的行为也是正常的。她否认自己有与任何其他感官有关的幻觉。并且坚持认为自己听到的声音不是想象,也不是别人在戏弄自己。她从未使用过毒品或酒精,她的产科医生能证明她有良好的健康状况。经过与医生的多次讨论,她同意再在医院待一两天,试图揭开谜团的真相。
对梅兰尼·格雷森的评估
尽管出现了明显的精神病性症状(幻觉和妄想),但由于症状出现时间过短,梅兰尼无法满足 精神分裂症 、 精神分裂症样障碍 或 分裂型情感障碍 的A标准。那么,还剩下什么呢?
尽管梅兰尼保持着警觉和完好的认知,但对于任何突然出现精神病性症状的患者而言,他们都应该有被评估为 谵妄 的可能性。(谵妄患者经常会感到困惑,但患有BPsD的患者也可能有这样的体验。因此在评估时需要格外小心。)许多 一般躯体疾病 的患者也可以产生精神病性症状。对于在入院后快速产生精神病性症状的个体,我们都需要评估 起病于戒断期的物质所致精神病性障碍 。梅兰尼没有明显的心境症状,如果有的话,她可能可以被诊断为 伴精神病性特征的心境 障碍。
值得注意的是,许多在分娩后出现精神病的患者,在精神病性症状之外,还会伴随出现如欣快感和认知变化这样的症状。许多患者都有某种形式的心境障碍(通常是双相Ⅰ型障碍)。
在诊断产后精神病时都需要特别小心。除了一些特别明显的案例,我们都不该将她们诊断为精神分裂症。
基于短暂的症状持续时间,以及排除了其他的可能诊断后,梅兰尼满足BPsD的诊断标准。但直到她康复以前,该诊断都应被标注为暂定的。我给她的GAF分数是40分。她的诊断为:
F23[298.8] 短暂精神病性障碍,产后发作(暂定)
O80[650] 正常分娩
F22[297.1]妄想障碍
妄想障碍的主要特征是持续出现的妄想症状。通常这些妄想的内容是有可信性的,然而,根据DSM-Ⅳ的要求,妄想的内容也可以是离奇的。患者看上去相当正常,只要你不触及其妄想的部分。妄想可能包含的主题有6种,我将在下文的编码说明中对它们进行总结。
尽管妄想障碍的症状与精神分裂症有所相似,但还是有以下几个理由来支持其独立诊断:
- 起病年龄通常晚于精神分裂症(30岁中后期)。
- 这2种疾病的家族病史是不一样的。
- 随访时,这些患者很少被再次诊断为精神分裂症。
- 相较于妄想,幻觉只是会偶尔出现在这类患者身上,且幻觉的内容和妄想存在一定的联系。
最重要的是,与精神分裂症相比,妄想障碍患者的工作和社会功能受到破坏的程度更低。事实上,除了一些与妄想相关的特殊反应外,患者的行为不会有太大其他的改变。与妄想相关的异常行为的例子有:打电话寻求警察的保护,或写信抱怨各类想象出来的攻击或违规行为。患者可能会由此产生频繁的家庭问题,而且,一些特定亚型的患者可能会因此被卷入到某些诉讼或者无尽的医疗测试中去。
妄想障碍并不常见(据估计,精神分裂症的发病率是妄想障碍的30倍)。长期感觉输入(聋或盲)不足,以及社会孤立(比如移民到一个陌生的国家)可能会促使该疾病的发展。妄想障碍也可能与一些家庭特征有关,比如猜忌、嫉妒和隐秘。在所有妄想障碍亚型中,被害亚型是最常见的亚型,嫉妒亚型则排在第二位。
妄想障碍患者经常共同出现的问题是心境症状。这也并不奇怪,因为对于自己深信不疑的信念别人都不相信,难免会让人产生沮丧的反应。患者的抑郁心境使得鉴别诊断变得比较困难。最值得注意的是,患者是否患有原发性的心境障碍?DSM-5标准并没有为区分这两个概念提供一条清晰的分界线,精神病性症状与心境症状出现的先后顺序可能能够帮助我们做出鉴别诊断。当然,从较为保守的角度而言,我会先考虑将患者诊断为心境障碍,尽管有时我可能会随着时间的推移发现妄想障碍是一个更好的诊断。
分享性妄想
虽然这种情况极为罕见,但确实有个体因为身边亲近的人患有妄想障碍而产生妄想症状,DSM-Ⅳ把这种情况称为分享性精神病性障碍。而在过去的150年里,它也被称为“二联性精神障碍”(Folie a deux)。通常这种疾病会涉及2个人,但有时也会涉及三四人或更多。与男性相比,分享性妄想在女性中更为常见,而且通常发生在家庭内部。社会孤立可能在这种疾病的发展中起到了一定的作用。
一名患者本身患有独立的精神病,另一人通过与其紧密联系(通常是依赖于他),也开始相信前一名患者的妄想和其他的体验。尽管偶尔比较离奇,但是妄想的内容大多数是具有可信度的,尽管很难让人确信。将独立产生精神病的患者与其隔离开,受影响而发病的患者往往能够得到康复,但这种恢复并不能够一直有效。事实上,由于2位患者的联系往往是非常紧密的,因此会不断互相强化彼此的病理状态。
部分这类自己的妄想映射了亲密之人疾病的患者,出于种种原因,无法完全符合妄想障碍的诊断标准。对于这类患者,你可以将他们诊断为其他特定(或未特定)的精神分裂症或其他精神病性障碍,具体请参考本章的最后部分。
妄想障碍的基本特征
患者在至少1个月的时间内出现妄想症状,且没有出现其他的精神病性症状,即使出现了心境症状,也是相对短暂的。患者除了会出现一些妄想所致的异常行为外,其他行为不受影响。
附则
患者可能出现触觉与味觉上的幻觉,但这些幻觉仅与妄想症状紧密相关,而且它们不能成为患者的首要症状。
D’s:
- 持续时长(1个月以上);
- 痛苦与功能受损(无,除非是与妄想症状紧密相关);
- 鉴别诊断(躯体和物质所致的精神病性障碍、心境障碍或者认知障碍、精神分裂症、强迫症)。
编码说明
你可以就妄想的类型进行标注:钟情型、夸大型、嫉妒型、被害型、躯体型、混合型或未特定型。
标注:
伴离奇的内容 : 代表患者出现了明显不可能的妄想。
如果妄想障碍持续了至少1年,标注病程:
初次发作,目前在急性发作期。
初次发作,目前为部分缓解。
初次发作,目前为完全缓解。
多次发作,目前在急性发作期 。
多次发作,目前为部分缓解。
多次发作,目前为完全缓解。
持续型。
未特 定型。
你可以标注目前的严重程度,但这不是必需的。
莫丽·麦康加尔
莫丽·麦康加尔,是一个小巧的女人,她静静地坐在等候室的椅子上。她紧紧地抓着一个有磨损的黑色手袋,她的白发在后脑勺上盘成一个小发髻。透过厚厚的眼镜,她充满怀疑地审视着整个房间。她已经和医生聊了45分钟。现在,她默默地坐着,她的丈夫迈克尔开始发言了。
迈克尔证实了莫丽说的大部分话。这对夫妇已经结婚40多年了,有2个孩子,他们一大家子人自从他俩婚后就一直住在同一个社区(事实上,住在同一套房子里)。两人都已经从电话公司退休,对园艺有着共同的兴趣。
“这就是一切开始的地方,在花园里。”迈克尔说,“去年夏天,当我在屋外修剪玫瑰花丛的时候,莫丽告诉我,她抓到我一直偷窥街对面的房子。对面住着一位比我们年轻的寡妇,大约50岁。我们遇见会点头打招呼,但10年里,我从来没有踏入过她家前门。但是莫丽非要说我待在玫瑰花丛的时间太长了,一定是在等那位邻居——她的名字是杰瑟普太太——从房子里出来。当然,我否认了,但她坚持这样说,一直持续了好几天。”
在接下来的几个月里,莫丽一直在追查迈克尔所谓的婚外恋。起初,她只是认为他一直在引诱杰瑟普太太一起外出幽会。几周后,她“知道”他们已经在一起了。很快就变成了他们已经发生了性关系。
随后,莫丽和迈克尔谈话的主题几乎只局限于这件事了,莫丽开始对许多平常的事产生猜疑。比如,如果迈克尔的衬衫上有个纽扣没有扣上,莫丽就会认为他刚刚偷情回来。一旦客厅里的百叶窗有变动,莫丽就会认为是迈克尔在前夜试着向隔壁发信号。莫丽甚至雇用了一名私家侦探来监视迈克尔,但在与迈克尔聊天后,这名侦探选择了辞职。
莫丽继续只为她自己一个人做饭和洗衣服,所以迈克尔现在不得不自己照顾自己的饮食起居。她睡得很好,吃得很好,当不和迈克尔在一起时她的精神也很好。另一方面,迈克尔开始变得紧张不安。莫丽会偷听他的电话,偷看他的邮件。有一次她甚至告诉迈克尔自己要申请离婚,但她“不想被孩子们发现”。迈克尔曾两次在夜里醒来,发现她裹着浴袍,站在床边怒视着自己。“她在等我的行动。”他说。上周,她甚至在走廊外面撒满了图钉,这样当迈克尔要偷偷离开去偷情时就会踩到它们,发出声响。
迈克尔苦笑着说:“你知道,近15年来我没有和任何人发生过性关系,因为我做了前列腺手术,所以即使我想,我也没有这个能力。”
对莫丽·麦康加尔的评估
如果你将妄想障碍与精神分裂症的特征进行比较,你就会发现它们之间存在许多差异。
首先,从症状角度而言。妄想障碍患者身上唯一的精神病性症状就是妄想。这种妄想可以进一步被分为许多类(见编码说明)。在莫丽的案例中,她呈现出来的是嫉妒型妄想。此外,被害型和夸大型妄想也很常见。注意,除了偶尔会出现与妄想内容相应的嗅幻觉和触幻觉外,被诊断为妄想症的患者永远不能满足精神分裂症的诊断标准A(事实上,这种不满足本身也是妄想障碍的诊断标准B)。
妄想障碍只需要持续1个月,然而现实中,当来寻求专业帮助时,多数患者,就像莫丽一样,已经病了很久了(A)。患者的平均年龄在55岁左右。妄想障碍的后果相对比较温和。事实上,除了妄想的直接影响(在莫丽的例子中,她的婚姻和谐)外,工作和社会生活功能没有受到太大影响(C)。
然而,妄想障碍的鉴别诊断非常接近于精神分裂症。在评估妄想患者时,需要排除 其他躯体疾病 或 认知障碍 ,尤其是 伴随妄想的痴呆症 (D)。由于年纪较大的患者可能会掩饰自己认知上的受损,在诊断他们时需要格外小心。 物质所致的精神病性障碍 ,可能与妄想障碍密切相关,尤其是 戒断期起病 的由安非他明所致的 精神病性障碍 ,此类患者可能会宣称自己正在被一群追捕者袭击(E)。
莫丽既没有其他疾病史,也没有症状表明她患有任何一种疾病,然而,许多患者可能需要接受实验室和毒理学检查。除了在丈夫身边易怒外,她没有任何 心境障碍 的症状。而且,其实她的情感也是与妄想内容相契合的。然而需要注意的是,许多此类患者会出现继发于妄想的心境障碍。那么诊断就需要依赖心境症状的严重程度和持续时间。来自亲属或其他第三方的信息可以用来确定2种障碍出现的先后顺序。此外,妄想障碍的诊断要求心境症状相关症状必须是相对轻微和短暂的。
尽管这些患者可能同时有相关的其他问题,包括 身体畸形障碍 、 强迫症 ,或是 回避型 、 偏执型 或 分裂样人格障碍 ,但它们都没有出现在莫丽·麦康加尔身上。
由于莫丽发病时间还没有到1年,所以我们不需要对她的病程进行标注。她的GAF分数是55分(在过去1年内的最高水平)。她的诊断如下:
F22[297.1] 妄想障碍,嫉妒型
米莉亚姆·菲利普
米莉亚姆·菲利普初次住院时才23岁。她几乎在欧扎克度过了她的一生。她有时在一间只有三个教室的学校里上课。虽然她足够聪明,但她对学习不感兴趣,她经常自愿留在家中照顾身体不适的母亲。高中毕业后,她就辍学了,并留在家中全职照顾母亲。
山里的生活比较寂寞。米莉亚姆的父亲是一名长途卡车司机,大部分时间都不在家。她从来没有学过开车,那里也没有住得近的邻居。他们的电视机大部分都是雪花,他们收不到什么邮件,也根本就没有什么访客,所以在某个周一的下午,当发现2个男人来访时,她感到非常惊讶。
这2人自称自己是FBI特工,他们问米莉亚姆是否在3周前给总统写过信。当她问他们怎么知道这件事时,他们给她看了一份她自己写的信件的传真件:
尊敬的总统先生,您打算对古巴人做些什么?他们一直在伤害我的母亲。他们不会做任何好事。我问过警察,但他们说处理古巴人是您的工作,我猜他们是对的。您必须完成您的工作,否则我就不得不采取一些行动了。
米莉亚姆·菲利普
当米莉亚姆最终发现FBI特工认为她是在威胁总统时,她开始放松了下来。因为她根本没有这个意思。她的意思是,如果没有人采取一些行动,那么她就不得不爬到房子下面去找重力机器了。
“重力机器?”2个特工互相看了看。
她解释说,重力机器是1960年“猪湾事件”后,由卡斯特罗派来的古巴间谍安装在房子下面的。机器会将人的体液拉至你的双脚。虽然机器还没有对自己造成影响,但它已经严重影响了母亲许多年。米莉亚姆曾看到过她母亲脚踝上有可怕的肿胀,有段时间肿胀几乎到达了她的膝盖。
2个特工礼貌地听完了她所说的话后就离开了。在去机场的路上,经过城里时,他们给当地社区精神卫生诊所打了电话。几天后,一名精神卫生工作者来到米莉亚姆家对她进行了评估,她也同意进入医院并自愿接受“体检”。
入院时,米莉亚姆各方面功能都完好。她有正常的情感和认知能力。除了关于重力机器的故事外,她的推理能力也很好。早在她十几岁的时候,她的母亲告诉她,这些机器是如何被安装在自己房子底下的小格子里的。母亲曾是一名护士,米莉亚姆在医疗问题上一直相信母亲的观点。通过某种默契,2人似乎从未与父亲讨论过此事。
米莉亚姆在病房待了3天后,她的医生问她是否对母亲的水肿有任何其他的解释。米莉亚姆想到,其实自己从来没有感受到重力机器的作用,她只是一直相信母亲说的都是真的,但是现在她怀疑即使是母亲也有可能犯错。
尽管米莉亚姆没有服用任何药物,在1个星期后她就不再谈论和重力机器有关的事了,院方决定让她回家。在那天下午下班后,2个年轻的工作人员送她回家。他们陪她走到家门口,敲门后,一个矮个子女人开了门,她很粗壮,头发已经灰白。她的小腿被弹性绷带包扎着。她瞥了一眼那2名工作人员。
“嗯!”她说,“你们看起来像古巴人。”
对米莉亚姆·菲利普的评估
虽然我们不知道确切的时间,但米莉亚姆妄想症状的持续时间已经远远超过了1个月(标准A)。此外,患者没有伴随出现幻觉或是其他阴性症状,也没有异常的行为或是情感。基于其症状的单一性,我们可以排除 精神分裂症 的诊断(B)。此外,她没有抑郁或躁狂的表现(D),也没有病史或其他证据支持她的精神病性障碍是 物质或是其他躯体疾病所致的 。她的妄想并没有损坏她的工作或社会功能,她所处的孤立状态早在5年前就开始了,早于共享性妄想开始的时间(C)。
米莉亚姆的GAF得分为40分。在离开她母亲之后,米莉亚姆的妄想症状开始变得不那么明显。(如果症状维持了很长时间,那么就需要考虑将她诊断为不同的、独立的精神病性障碍。)在她接下来的治疗中,治疗师也可以去考虑人格障碍的可能性,如 依赖型人格障碍 。她的妄想内容,来自于她母亲的妄想,肯定是离奇的,但我不认为她生病已经超过了1年。所以我不会给她其他标注。
F22[297.1] 妄想障碍,被害型,有离奇的内容
分裂情感性障碍
分裂情感性障碍(Schizoaffective disorder, SaD)是令人困惑的。(威廉·卡彭特,DSM-5精神病研究小组的主任,在2013年的委员会工作报告中说:“我们甚至不知道它是否真的存在。”)多年来,它对临床医生而言有着不同的含义。部分由于在实际使用中有过多种解释,1980年,DSM-Ⅲ中没有列出任何的具体诊断标准。1987年,DSM-Ⅲ-R初次尝试制定该障碍的诊断标准。这些标准沿用了7年,之后DSM-Ⅳ又对其进行了重写。DSM-5在该障碍的修改上表现出了令人难忘的克制,只是对其进行了略微的改动。尽管一直在被修改,但是在我看来这个诊断的价值仍然很低。
大多数的解释都认为SaD是介于心境障碍和精神分裂症之间的一种障碍。由于某些患者对锂盐治疗的反应良好,一些学者认为它其实就是双相障碍的一种形式。另一些学者则认为它更接近精神分裂症。还有一些学者则认为它是一种完全独立的精神病,抑或仅仅是一系列令人困惑的甚至有时是自相矛盾的症状的集合。
根据症状比例以及最低患病时间的不同,SaD可以表现为多种形式:躁狂为主,抑郁为主,以及精神病为主。当然,与其他疾病一样,也需要排除症状是由药物和一般躯体疾病所致的。另外,如果你仔细看一下对于这个障碍的各种持续时长的要求就会发现,诊断要求症状持续时间至少在1个月以上,但实际上很多病人的症状持续时间都会长于这个标准。
没有人真正了解SaD的人口统计学特征。它的患病率可能低于精神分裂症,患者的预后恢复状况介于精神分裂症和心境障碍之间。最近的研究还表明,以躁狂症状为主的SaD患者(双相型)可能比那些抑郁型的患者预后更为良好。
我发现,用以下的方式能更好地帮助我记忆SaD的诊断要求:
心境症状是重要的,它们存在的时间必须超过疾病持续时间的一半。
精神病性症状也是重要的,它们独自存在的时间必须超过2周。(注意,标准没有规定,在通过治疗使得心境症状消失的这段时间里,出现的精神病性症状,能否纳入精神病性症状时长的计算。)
下方图形代表了诊断所需的最短时间要求,基于诊断标准,图形的整体长度代表了个体全部患病期的总长度,而非单一发作期。当然,任何医生都无法知晓在整个病程中心境障碍的标准是否得到满足,我们只能依赖于原型来获得整体的认识。
![](https://book.img.zhangyue01.com/group61/M00/69/D5/CmQUOWDK0bGET20rAAAAAGQBFxQ699326114.jpg?v=lHmO7fvU&t=CmQUOWDK0bE.)
请注意,“单一”的精神病发作期(标准A)可以出现在整个发作期的任何时间:开头阶段,结尾阶段,中间阶段。不幸的是,DSM-5在“是否可以在精神病性症状发作期出现没有满足躁狂发作、轻躁狂发作或抑郁发作的心境症状”这一问题上没有做出任何规定。(DSM-Ⅳ则做了直接的规定,它指出在精神病性症状发作期“不存在显著的心境症状”。)对此,我们可能需要等待DSM-6来做出更为确切的规定。
分裂情感性障碍的基本特征
病人在发作期间,有一半以上的时间处在躁狂发作或抑郁发作的状态。在同一个不间断的疾病周期中,有连续2周的时间,病人满足精神分裂症诊断标准A(没有心境障碍发作)。
附则
如果患者有重性抑郁症,那么其中的一个症状必须是抑郁心境,仅仅有兴趣丧失的症状是不足够的。
D’s:
- 持续时间(1个月以上);
- 鉴别诊断(精神病性心境障碍、物质滥用、躯体疾病)。
编码说明
标注:
F25.0 [ 295.70 ] 双相型 (如果处在躁狂发作期)。
F25.1 [ 295.70 ] 抑 郁型。
标注:
伴紧张症 。
如果障碍持续了至少1年,标注病程:
初次发作,目前在急性发作期。
初次发作,目前为部分缓解。
初次发作,目前为完全缓解。
多次发作,目前在急性发作期 。
多次发作,目前为部分缓解。
多次发作,目前为完全缓解。
持续型。
未特定型。
你可以标注目前的严重程度,但这不是必需的。
威尔玛·迪恩
威尔玛·迪恩嘴角上扬,但笑意没有到达眼底。“对此我真的很抱歉,”她告诉她的治疗师说,“但我想……好吧,其实我不知道想什么。”她从自己带入办公室的一个15cm的大购物袋中取出一把菜刀。她先用手抓住刀,并把自己的拇指放在刀刃上,然后她握紧了自己的拳头。治疗师伸手按下了桌子下方的警报按钮,悲伤地意识到这名患者多舛的病史又发生了变化。
在她18岁生日前的1个月,威尔玛·迪恩加入了军队。她的父亲,一个炮兵上校,曾经想要一个儿子,但威尔玛是他唯一的女儿。伴随着母亲无力的抗议,威尔玛在严格的半军事化的环境中长大。在军队的车辆调配场工作了3年后,威尔玛被提升为中士,在这之后不久,她就生病了。
她的病刚开始时,像是支气管炎,为此她在医务室待了2天,随着青霉素开始起作用,她就不发热了,但此时,奇怪的声音开始出现了。起初,它们似乎是从她的后脑勺传来的。没过几天,它们转移去了床边的水杯。她还说,这些声音的音调取决于她的杯子中的水量:如果杯子几乎是空的,那么声音是女性化的;如果它是满的,那么声音更像是男中音。它们是安静、彬彬有礼的。他们常常给她一些关于如何做人的建议,但有时它们“几乎把我逼疯了”,因为它们会不断地评论她所做的一切。
精神科医生将威尔玛诊断为精神分裂症,并给她开了一些精神病性的药物。服药后,声音有所改善,但从未完全消失。在访谈中,她隐瞒的一个事实是,她“发现”她的病是由她加入军队后遇到的第一个中士引起的。几个月来,他都试图和威尔玛上床。她还隐瞒的一个事实是,几个星期以来,她每天晚上都要喝大约0.47L的酒。由于她身体的原因,军队允许她退休。当她康复到可以离开的时候,她的父亲开车966km送她回家。
在继续接受治疗的过程中,威尔玛加入了当地为退伍军人服务的诊所。在那里,她的新治疗师查实了(1)她的幻听症状继续持续了将近8个月的时间,(2)她的抑郁症状越来越严重。其中包括低自尊和无望(早晨比在晚上更糟糕);食欲不振;体重在8周内减轻5kg;失眠并导致她几乎每天早晨早醒;因为确信自己让父亲感到失望而产生的内疚感。她否认自己有自伤或者伤害他人的想法。
威尔玛的医生最初迟迟没有做出诊断,因为她的症状对于精神分裂症样障碍而言持续时间太长了,而且她还出现了与精神分裂症不符的心境症状。一些常规的身体检查和实验室测试排除了她患有一般躯体疾病。尽管匿名戒酒互助会帮助她戒了酒,但她的抑郁和精神病性症状仍在继续。
由于威尔玛的抑郁症状相对于可治疗的精神病性症状而言是次要的,于是她的抗精神病药物用量增加了。这虽然完全消除了幻觉和错觉,但没有减弱她的抑郁症状。而每天服用200mg的抗抑郁剂丙咪嗪只给她带来了副作用,4周后,她的治疗里增加了锂盐治疗。当血液中的锂盐含量达到了一定的水平,她的抑郁症状就完全消失了。在接下去6个月的时间里,虽然她没有工作或做很多事情,但她一直保持着良好的心情且没有再产生精神病性症状。
现在看来,威尔玛实际上可能患有包含精神病性特征的重性抑郁症。此刻开始,她的医生对威尔玛使用大量的抗精神病药物开始不安,因为这些药物可能有一些副作用,比如导致迟发性运动障碍。征得威尔玛的同意,医生逐渐减少了大约20%的抗精神病药物用量。3周后,她又开始听到命令她离家出走的声音。在这段时间里,她的心境大多数时间都处于良好状态,除了偶尔的失眠外,她再也没有出现之前的那些抑郁症状。因此,她迅速恢复了抗精神病药物的剂量。
经过几个月的稳定,威尔玛和她的医生决定再进行一次尝试。这一次,他们开始谨慎地每周减少25mg抗抑郁药的用量。每周,他们都会评估她的心境以及精神病性症状。到了12月,她已经有2个月没有服用抗抑郁药了,而且也一直没有出现相关症状(除了她习惯性的较为平淡的情感)。现在她的医生松了一口气,并以每天减少一片的节奏降低她锂盐用量。接下来的这周,威尔玛带着幻觉回到了办公室,并且不知道要将菜刀拿在她的手上还是搁在拳头上。
对威尔玛·迪恩的评估
我们可以根据威尔玛的故事来介绍SaD。她的病情看起来确实混合了心境和精神病性症状,尽管后者先于前者出现。她似乎有一段疾病发作期(她唯一的“痊愈”时期是在她服药的时候,即便如此,她仍有一些残留症状)。在这段时间内,她同时有精神病性症状(幻听以及中士导致她生病的妄想)和重性抑郁发作(标准A)。在这段时间里,她心境症状的持续时间超过了总发病时间的一半(C),包括精神病性症状出现和未出现阶段。她在生病期间曾一度酗酒,然而这似乎是她生病的后果而不是病因。在戒酒后,她的心境和精神性症状依旧持续了很长时间(D)。精神病性症状先出现,并在心境症状出现前持续了超过2周的时间(B)。
尽管我们可以相对轻松地说出这些诊断标准(老实说,它只是一个简单的表格),但威尔玛的就诊史说明了要应用它们有多么困难。正如上面那段片段描述的一样,医生在开始时已经聪明地做出了推迟诊断的决策,这也提醒了所有医生要在深思熟虑后再做出诊断,而不要轻易地标定患者,以至于掐断了自己对于未来治疗方案的想法。因为出现了显著的、持久的心境症状,所以不能将她诊断为 精神分裂症 。因为在非抑郁期也出现了精神病性症状,所以不能将她诊断为伴有 精神病性特征的心境障碍 。经过几个月的观察,她也没有展现出 其他的躯体疾病 的证据。
精神病性症状和心境症状的相对持续时间对于SaD的诊断非常重要。DSM-5指出,心境症状必须在整个疾病周期的大部分时间内存在。威尔玛的抑郁症状持续至少2个月,如果她不接受治疗的话,我们完全有理由怀疑它们会一直持续下去。在没有心境症状的情况下,她的精神分裂症诊断标准A中的症状持续了2周。无论将不同症状的持续时间定义得多精确,诊断在一定程度上还是取决于医生的主观判断。(虽然DSM-5完全没有提及接受了治疗的抑郁和SaD的区别,但抗抑郁药治疗似乎带来了所有的改变,因此她应该被诊断为SaD。)
最终,许多同时出现心境和精神病性症状的患者都会符合精神分裂症或是心境障碍的诊断标准。如果被随访跟踪足够长的时间,也许大多数SaD患者会被重新诊断。考虑到目前SaD定义的高度限制性,这个诊断其实很少被真正使用。如果你曾经诊断过SaD,你需要问问自己,“我是否忽略掉了其他更合理的诊断?”SaD可能最适合被用于那些长期出现2种症状的患者。对于大多数医生而言, 其他特定(或未特定)的精神病分裂症谱系和其他精神病性障碍 可能会是更常用的诊断。我们根据威尔玛的抑郁性心境症状标注了她的诊断亚型。在她挥舞着菜刀的时候,我觉得她的GAF分数为20分左右。
F25.1[295.70] 分裂情感性障碍,抑郁型。
物质/药物所致的精神病性障碍
这一类诊断包括了所有由物质所致的精神病,它们的主要症状通常是幻觉或妄想。根据物质的不同,症状可以出现在戒断期或急性中毒期。此类疾病的病程通常较短,虽然它们也可以持续足够长的时间,以至于与内源性精神病产生混淆。
虽然这些精神病有一定的自限性,但早期识别是至关重要的。一些患者会在物质所致的精神病性障碍发作期死亡,其中部分症状与精神分裂症极为相似。如果将物质类型、症状持续时间和中毒期或戒断期考虑在内,我们可以对患者做出许多不同类型的诊断。这种疾病的确切发病率至今还是未知的,尽管相当数量的首发精神病患者可以被归到这类诊断中——这也是我们需要警惕的。若需要了解更多与精神病相关的药物,可以参见附录中的“药物的类别(或名称)”表。
物质/药物所致的精神病性障碍的基本特征
某些物质的使用似乎引起了患者的幻觉或(和)妄想。
附则
若需要了解物质相关的疾病病因,见第114页工具栏。
D’s:
- 痛苦与功能受损(工作/学业、社交、个人功能受损);
- 鉴别诊断(精神分裂症及其谱系、妄想障碍、普通物质中毒或戒断、谵妄)。
只有当症状达到足以引起临床关注且比一般的物质中毒或戒断反应更为严重时,才能做出此诊断。
编码说明
在写诊断结果时,请在标题中写出确切的物质名称,例如甲基苯丙胺所致精神病性障碍。
ICD-9的编码很简单,291.9代表酒精,292.9代表所有其他物质。ICD-10的编码取决于所使用的物质以及症状是否满足物质使用障碍的诊断标准,还有严重程度。
标注:
于物质中毒/物质戒断期间起病 : 这部分标注会放在诊断的最后,同时它也会影响疾病的ICD-10编码。
于药物使用后起病 : 除了其他标注,你还可以使用该标注。
你可以标注目前的严重程度,但这不是必需的。
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事实上,DSM-5提到的“于药物使用后起病”,在物质/药物所致的焦虑障碍、强迫及相关障碍、性功能障碍中是一个可选的标注项,但对于精神病性、心境或睡眠障碍而言则并不是。(尽管这一规定忽视了一部分此表疾病的标题,甚至是以“物质/药物所致”开头的。)
我被告知出现这种不一致的原因是,编写DSM-5的不同小组委员会之间没有进行足够的沟通。由于处方药几乎可以引起任何类型的情绪或行为问题,我决定在诊断时忽略DSM-5中不一致的规定,并在任何有必要时标注“药物所致”。
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丹尼·芬奇
丹尼·芬奇在忍受了3天的耳朵问题后,终于来找医生就诊。在对他有了一个整体了解后,医生开始担心他的颤抖问题。
“你喝酒吗?”
“一点点。但是我的耳朵到底怎么回事?”
“它们很正常。”
“但我听到一些奇怪的东西。这就像有人在我耳边念咒。我几乎可以听清楚他们在念些什么。你确定没人把什么东西偷偷放进我的耳朵里?比如助听器?”他用他的小手指挖了挖耳朵。
“不,你的耳朵就像口哨一样干净。别再挖它了。”医生潦草地写了一封转诊信。推荐丹尼去楼下的精神健康诊所。当时已经是周五下午很晚的时候了,所以,那个诊所当然已经关门了。
周一下午,他再次来到了心理诊所。丹尼在其他方面都很正常,但是那些声音依旧困扰着他。当他与心理医生交谈时,那些奇怪的声音使得他几乎无法集中注意力,那些声音听上去像在喊:“别说那些关于喝酒的事!”“你为什么不自杀呢?”他吓坏了,以至于能被收治入院时他感到松了一口气,所以他以精神分裂症的入院诊断自愿进入精神健康病房住院。住院期间,他的处方是1天2次强力的抗精神病药物,但他在服药时却偷偷把它们藏在舌头下,然后在假装擤鼻涕时把药吐在纸巾里并丢弃。
虽然那些声音依旧困扰着他,丹尼在晚上却能够睡得很香,并且每次吃饭都能清盘。周五,一位咨询师对他进行了访谈,并得知那些声音位于他后方0.6m,并且会有成句的对话。丹尼很不情愿地承认,这些声音怂恿自己不要说出自己的酗酒问题。
咨询师快速浏览了丹尼的入诊表格,发现没有任何地方提及酒精使用的情况,但是在使用了一些小小的诱哄技巧后很快就打开了一个缺口,了解故事始末。原来,丹尼在20岁出头时就开始酗酒,并因此丢掉了两份工作(他现在的工作也不稳定),还因此与妻子离婚。这全是由于他喜欢喝波本威士忌。最近,他每晚喝的量超过0.47L,周末通常会少一点。通常戒酒时,他只能够逐步减少酒精摄取量,但最近,他在一场所谓的“胃病”之后突然完全戒了酒。
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DSM-5反复提及物质能够引发一系列症状。然而你还需要去寻找你的患者可能不是由物质引发的证据。以下是一些可构成证据的信息,大多数是按时间来界定的:
1. 你的患者曾经出现过相同的,或非常类似的症状发作期,但不是在物质使用的背景下发生的。
2. 这种障碍在患者停止使用(或戒除)物质后仍持续很长时间。
3. 很明显,若症状出现在物质使用之前,那么它不会是由物质所致的。
4. 考虑到物质的用量和使用时长,这些症状比你预期的要严重得多。
这些证据没有一个是所谓铁证。例如,先前的重性抑郁症病史不会使得患者就能对一瓶威士忌所致的抑郁免疫。尽管如此,这些证据还是能够为你的决策提供一些线索。
下面则罗列了一些你应该考虑是由物质所引发的证据:
1. 症状在使用或戒断某种物质后不久开始出现。
2. 症状从病人开始使用药物后出现。
3. 毒品/药物公认能够引起某些问题症状。
4. 当然,最有力的证据是你的病人之前因为使用同样物质而出现过与现在类似的症状发作。
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对丹尼·芬奇的评估
丹尼出现了幻听症状(标准A),但它的持续时间对于 精神分裂症 而言太短了(C)。除了“症状不能被 物质所致的精神病性障碍 更好地解释”这条标准外,丹尼的症状基本符合 短暂精神病性障碍 。他刚去看过医生,健康状况良好,所以没有证据表明存在其他 一般性医学问题 。此外,他定位能力良好并且能够很好地维持注意力,因此,可以排除 谵妄 和其他 认知障碍 (D)。尽管对自己体验到的声音感到(十分的)害怕,他没有表现出任何 心境障碍 的迹象。
丹尼的精神疾病(在过去被称为酒精性幻听症)是一种重度饮酒者在开始戒断后的几周或几个月后会出现的症状(B)。近似于酒精使用障碍,这种疾病的男女比例大约也是4∶1。酒精性幻听症有时也被误认为是酒精戒断性谵妄,然而,它们之间的区别在于后者在定位和注意力方面存在问题。
戒除其他物质的过程中也会产生精神病,其中最为臭名昭著的是 巴比妥酸盐 ,一种与酒精有很多相似作用的物质。一些使用 苯环己哌啶 或 其他迷幻剂 (如LSD)的患者也会出现精神病性症状,且这些症状发生在 人格障碍 患者身上的可能性更大。
很明显,丹尼的症状比伴知觉紊乱的酒精戒断(当他内省时对自身体验不是“真实的”的认知持保留态度时可以给出这个诊断)严重。入院时,他的GAF分数只有35分。我对他的诊断如下:
F10.259[291.9] 重度酒精使用障碍以及酒精所致的精神病性障碍,于戒断期起病
由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍
在患有其他躯体疾病患者的身上出现精神病不是一件罕见的事。许多疾病都可以引发精神病,而且相当一部分是非常常见的疾病。但是,几乎没有研究探究过这种情况的普遍性。当这类患者真正出现时,他们也经常被误诊为精神分裂症或其他精神病。这可能导致真正的悲剧:病人没有在早期得到恰当的治疗,因此可能发展为(或导致)更为严重的伤害。目前还不知道这种疾病的确切患病率,但它可能很低,此外,这种疾病的发病率会随着年龄的增长而增加。
注意,一个以紊乱的运动行为为主要症状的患者应被诊断为其他躯体疾病所致的紧张症。
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通常很难确定患者的精神障碍是否是由其他躯体疾病所致的。下面罗列了几条可能对此有帮助的线索。
· 发病时间:如果心理或者行为症状在生理疾病开始后不久出现,那么这可以作为一个很明显的病因线索。
· 针对躯体疾病的治疗同时缓解了精神病性症状。
· 症状的相衬性:随着躯体疾病的加重,行为或精神症状也会加重。
· 最重要的是,必须有一种已知的生理机制能够将躯体疾病和心理症状联系起来。换言之,躯体疾病必须能够通过某种途径导致心理症状(例如,通过产生化学物质改变大脑结构),而不能简单地说是躯体疾病引起了精神病、抑郁、焦虑等症状。
记住,上面这些线索并不是金科玉律。记住,它们是线索,而不是指挥棒。
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由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍的基本特征
躯体疾病引发患者的幻觉或妄想。
附则
在决定患者的精神障碍是否是由躯体疾病导致时,请参见上面的工具栏。
D’s:
- 痛苦或功能受损(工作/学业、社交、个人功能受损);
- 鉴别诊断(谵妄,物质所致精神病性障碍、精神分裂症及其谱系障碍、妄想障碍)。
编码说明
在诊断时,使用相应躯体疾病的名称,并在诊断中首先列出躯体疾病的名称与编码。
编码,基于主要症状:
F06.2 [ 293.81]伴妄想。
F06.0 [ 293.82]伴 幻觉。
你可以标注目前的严重程度,但这不是必需的。
罗德里格·查维兹
罗德里格·查维兹65岁从教师岗位退休后,他大部分时间都独自坐在空无一人的房间里,有时他会弹弹吉他,有时他会去一两次射击场。他从不饮酒,这是他一生的习惯。除了他的直系亲属外,他几乎没有其他社会关系。在司法鉴定的时候他是这么说的,“香烟是我最好的朋友。”
在罗德里格70岁左右时,他被诊断出患有一种不能做手术的肺癌。在一个化疗疗程后,他拒绝了进一步的治疗,并打算静静地待在自己的公寓里直到死去。4个月后,他第一次注意到自己的右侧头痛,有时会在半夜把他疼醒。因为已经得了绝症,他就没有针对这一症状寻求进一步的治疗。因为在浴室闻到了一点味道,他开始把头痛和浴室内的天然气泄漏联系在一起。当他打电话向房东赖尔登太太报告这个问题时,她派人去进行了检查,但并没有发现什么问题。
随着他的头痛和怪异气味的增加,罗德里格突然想起来,当能源公司的员工在公寓外挖天然气管道时,赖尔登太太出去监视了好几次。这时,一切都符合逻辑了,他的结论是:他的女房东试图毒死他。
随着气味加剧,他的怒气越来越大,这甚至开始影响到他的声音,他的声音开始变得刺耳而尖锐。他和赖尔登太太大吵了几次,其中一次是在发现煤气泄露几周后的一个凌晨,2点钟的时候,地点就在房东的公寓门口。他威胁要向房屋委员会举报她,她称他为“一个疯老头”。在他威胁她说 “如果我不安全,你的生活就不安全”后,他们都拨打了911。警察没有找到可以指控任何人的证据,于是在告诫他们都注意各自的言行后就离开了。
被捕的那天晚上,罗德里格就坐在过道里,大喊大叫地辱骂赖尔登太太。当她爬上楼梯想去看发生了什么时,他开枪对她进行了射击,子弹正好从她的左耳旁边划过。警方注意到,罗德里格被捕后,与自己企图谋杀房东这件事,产生了一种“奇怪的分离”。其中一名警察记录下他的这样一句话,“我已经患了绝症,所以这对我而言其实无关紧要,但我不能接受她企图毒害屋子里的其他人。”
司法鉴定人员指出,罗德里格·查维兹是位体态良好、胡子刮得干干净净的长者。他有点憔悴,看上去像是瘦了不少。他的言语清晰、连贯、切题、自然,但他的声音尖利刺耳。他看上去很镇定,而且将自己的心境形容为“中性的”,但当描述到女房东企图毒害自己时,他就开始变得很生气。他对自己和他人、地点和时间是有概念的,他在简明精神状态测验中得到了一个完美的分数,他完全清楚自己得了肺癌,但他对于自身精神病性症状的内省力为零,近期的生活也反映出来他的判断力极差。
X光检查显示他的右肺长了一个很大的肿瘤,而且最新检查显示,癌细胞已经转移到了他的右侧前额叶。
对罗德里格·查维兹的评估
罗德里格·查维兹显然是精神病性的,他有明显的嗅幻觉,以及详尽的有人要毒害自己的妄想,而且这些症状已经存在了好几个月(标准A)。(如果患者保有自知力,知道幻觉和妄想来自自己的大脑,则一般不能将其诊断为精神病性障碍。同时要注意,虽然罗德里格的症状已经满足了精神分裂症的标准A,但并不是必需的,只要出现幻觉或妄想的其中一种就可以被诊断为这个障碍。)
除上述精神病性症状外,罗德里格的思维是清晰的。他具有定向能力,简明精神状态检查得分很高,所以,没有证据显示是 谵妄 或 痴呆 (D)。他也没有酗酒史和毒品使用史,可以排除 物质/药物所致的精神病性障碍 。他有时会有愤怒情绪,但考虑到他的妄想和幻觉的内容,这些情绪是恰当的,所以排除 伴精神病性特征的心境障碍 。之前没有任何行为或人格改变可以满足 精神分裂症 的诊断(C),此外,由于他的起病时间较晚、症状持续时间较短,也进一步排除了精神分裂症的可能性。因为有更合适的诊断,也可以排除 精神分裂症样障碍 。赖尔登太太的不幸结局为其疾病的严重性提供了无声的证词(E)。
罗德里格有一段癌症病史,众所周知,癌细胞会逐渐转移到大脑,他的头痛提示着可能发生了转移。胸部X光和MRI则证实了癌细胞的扩散(B)。他的声音变得沙哑,音调变高,也可能是由于癌细胞扩散到了胸部或颈部所导致的。〔其他可能引起精神病的 躯体疾病 包括颞叶癫痫、原发性(即非转移性)脑瘤、内分泌障碍(如甲状腺和肾上腺疾病)、维生素缺乏症、中枢神经系统梅毒、多发性硬化症、系统性红斑狼疮、威尔逊氏病,以及头部外伤。〕
尽管罗德里格有幻觉和妄想症状,但嗅幻觉似乎是首先出现并且占主导地位的,因此该症状会被标注在诊断中。我对他的GAF评分是15分。
C79.31[198.3] 肺癌,转移至大脑
F06.0[293.82] 因癌细胞转移而导致的精神病,伴幻觉
Z65.3[V62.5] 因谋杀被捕
F06.1[293.89]与其他精神障碍相关的紧张症(紧张症的标注)
紧张症一直被认为是精神分裂症的一种亚型。其最初是在1874年由卡尔·卡尔鲍姆界定,1896年,埃米尔·克雷佩林将其作为一种主要亚型与瓦解型(当时称为青春型痴呆)和偏执型一起纳入早发性痴呆。在20世纪早期,这3类亚型的每一种各占美国因精神分裂症而住院患者人群的三分之一。从那之后,紧张症的患病率开始明显下降,到了现在,在急诊住院中心都已经很难见到此类患者。如今,若该症状出现,我们可以将它称为与精神分裂症相关的紧张症。
F06.1[293.89]由其他躯体疾病所致的紧张症
近几十年来,我们逐渐了解到紧张症与各类躯体疾病有着更紧密的关系。尽管发表的研究中涉及的患者并不多,但相应的疾病却已经涉及病毒性脑炎、蛛网膜下腔出血、颅内破裂的颅内动脉瘤、硬膜下血肿、甲状旁腺功能亢进、动静脉畸形、颞叶肿瘤、无运动性哑症和渗透性头部受伤,甚至还有一名患者的描述是对氟化物的反应。在繁忙的医疗中心工作的神经科医生或精神健康医生,在众多的咨询工作中可能偶尔会碰到一两例。
无论患者是患有心境障碍、精神分裂症还是躯体疾病,他们的紧张症症状表现基本都是一样的。患有其他躯体疾病的患者更可能出现迟滞性紧张症,包括姿势僵硬、全身僵直和身体灵活性低下。这样的病人可能会流口水,停止进食,或变得沉默。而与躁狂相关的紧张症患者则常常表现出过度活跃、冲动和好斗,这些病人还可能会拒绝穿衣服。与抑郁相关的紧张症患者,则可能更多表现出身体活动范围的降低(甚至到木僵的程度)、缄默、违拗、一些特殊习惯或者是刻板运动。
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为节省篇幅,我在这2类疾病的基本特征部分省略了对紧张症症状的定义,并在这里把它们集中到一起。需要注意的是,下面这些行为都会重复出现,而非只出现一次。
激越: 在无目的又无外部原因的情况下过度活动,与之相反的是木僵。
僵住: 即使被告知是不必要的,依旧保持一种不舒服的姿势一动不动。
模仿言语: 当别人期待其他回应时,患者却逐字重复别人的话。
模仿动作: 即便被制止,患者依旧模仿他人的肢体动作。
过分服从: 在最轻微的触碰中,患者也会向他人所指示的方向移动。
扮鬼脸: 对无害的刺激做出扭曲的面部表情。
装相: 针对一个目标,做出了过多的动作。
缄默: 没有器质性的障碍,但依旧不说话。
违拗: 如果没有明显的动机,病人就会抵抗进行任何的活动,或者反复地避开他人。
作态: 自发性地摆出不自然或不舒服的姿势。
刻板运动: 重复做一些无意义的动作。
蜡样屈曲: 即使被要求改变,患者依旧保持一个不舒服姿势,持续几分钟或以上。
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与其他精神障碍相关的紧张症
(紧张症的标注)的基本特征
此类患者有明显的紧张症症状,如僵住、违拗、作态、木僵、刻板运动、扮鬼脸、言语模仿等(见上面的工具栏)。
附则
放轻松,它只是个标注项,所以没有附则。
编码说明
你可以将紧张症标注用于躁狂、轻躁狂或重度抑郁发作期,以及精神分裂症、精神分裂症样障碍、分裂情感性障碍、短暂精神病性障碍和物质所致精神病性障碍。它甚至可以被用于孤独症谱系障碍。
首先列出相关的精神障碍,然后写F06.1[293.89],然后再写与“相关的精神障碍”相关的紧张症。
爱德华·克拉彭
爱德华·克拉彭是一名43岁的单身男子,最近被送进了大学医院的精神科。他没有给出任何主诉,处于完全沉默状态。他从州立精神病院转诊过来,在那里他的诊断是紧张型精神分裂症。在过去的8年里,他从未有过通过书写或言语进行的交流。
根据转诊记录,爱德华在整个住院期间一直在接受严格的抗精神病药治疗,但是没有一种药物能够缓解他的基本症状。他可以每天整天躺在床上,脚趾指向床尾,拳头紧握向内。由于多年来一直保持这个姿势,他的脚踝和手腕都出现了严重的肌肉挛缩。大多数时候,工作人员可以用勺子喂他进食,但偶尔他也会拒绝吞咽,所以不得不用鼻胃管来喂食。这种情况在过去6个月经常发生,尽管有鼻管喂食,但他还是瘦了大约14kg。
10天前,爱德华发高热,因此被转诊去接受躯体治疗,医生用四环素来治疗他的由克雷伯氏菌引发的肺炎。随后,他被转诊到精神卫生服务部门,也就是本次评估发生的地方。
关于爱德华的背景我们了解得甚少。他在中西部长大,是一个农场家庭的第二个孩子。他可能上过大学,而且作为一名拖拉机推销员工作了大约10年。入院时,他的精神状态检查报告是这样的:
克拉彭先生平躺在床上。他完全处于沉默状态,所以我们完全不知道他在想什么。同样,我们无法评估他的认知过程、自省力和判断力。他的脚趾向下,拳头内旋。手和脚有可观察到的震颤。他用力收紧手臂和腿部的肌肉,以至于它们开始颤抖。
除了沉默之外,他还表现出了其他的紧张症症状;违拗,当从一边接近他,他就会慢慢地转过头去,凝视另一边;僵住,当四肢被放在某一位置后(例如在头顶上),他依旧会保持这个姿势几分钟,即便被告知可以放下来;蜡样屈曲,任何试图弯曲他的肘关节的尝试都会遇到阻碍,很明显他的二头肌和三头肌一直处于一个收缩状态,导致他在弯曲关节上有困难,就像被蜡状的物质封住了;扮鬼脸,每过四五分钟,他都会皱起鼻子,撅起嘴唇,并保持这个表情长达10~15秒,这些动作没有明显的目的性。它们不伴有任何的舌头运动或其他迟发性运动障碍的迹象。
对爱德华·克拉彭的评估
考虑到他的阴性症状(言语和情感匮乏)和严重异常的运动行为,爱德华符合精神分裂症的诊断标准A。他患病时间远超过6个月(精神分裂症标准C),这些症状给他生活的方方面面造成了巨大的影响(B)。尽管如此,在入院时,他还是被诊断为未特定的精神分裂症与其他精神病性障碍。之所以做出这个临时诊断,是因为医生不能确定这些症状最初是由于他的脱水和体重减轻导致的(其他躯体疾病),还是精神分裂症,抑或是心境障碍(最常见的能够引起紧张症的原因)。
能够产生紧张症行为的躯体疾病包括肝脏疾病、脑卒中、癫痫和另一些不常见的疾病,如威尔逊氏病、遗传性疾病(常染色体显性),以及结节性硬化症。这些可能性都需要与神经科和其他生理科室进行会诊,也需要恰当的实验室和X光检查。尿检和血液检查应作为每一个此类患者必须进行的检查,以核查物质中毒或毒品滥用。此外,任何一名紧张症的患者在其初次发作时都应该接受MRI检查。由于在爱德华·克拉彭被诊断时并没有接受MRI检查,因此我们没有证据去支持其是否满足诊断标准E。
许多被诊断为紧张型精神分裂症的患者其实是处于 双相 Ⅰ 型障碍 的躁狂发作期(D)。另一方面,若病人出现了严重的精神运动迟缓,那么应该考虑 伴忧郁特征的重性抑郁症 。虽然有 躯体症状障碍 的患者偶尔也会沉默或有异常的动作,但对于他们而言,这类症状通常是短暂的,只持续几个小时或几天,而不是几年。爱德华已经病了好几年,因此不太可能是慢性、精神病性、紧张症性心境障碍。
爱德华的症状是典型的与精神分裂症相关的紧张症。他展现出了扮鬼脸(紧张症标注标准A10)、缄默(A4)、蜡样屈曲(A3)和僵住 (A2)。因为他能够有意识地避开刺激(违拗——A5),所以不能被称为木僵。他的行动范围不足以呈现其他典型的紧张症行为。
因为他已经长期(而且没成功)接受抗精神病药物治疗,所以爱德华被给予了一个疗程的电休克治疗。尽管前3次的双边刺激治疗没有明显的效果,但在第4次治疗后他要了一杯水喝。在接受了总共10次治疗之后,他开始能够和病房里的其他人交谈,自己吃东西,并且行走,由于严重的肌肉挛缩,他总是踮着脚尖走路。虽然他还继续表现出一些残余症状,但他的紧张症症状基本消失了。他最终离开了医院,因此没能找到他跟踪回访。
爱德华8年的病程是持续性的,我对出院时的他的GAF评分是60分(入院时,可能基本只有1分)。在经过一些医学检查和对其病史进行了解后,能够排除其异常行为的其他可能病因,最终,他的诊断如下。
顺便说一下,由于DSM-5没有给出对于精神病严重程度的官方参考标准,我对爱德华入院时的评定是重度。尽管不会有要愤怒到拍案而起的专家,但是我依然觉得对于整体功能的评估(GAF)是个更好的工具。出院时,其诊断为:
F20.9[295.90] 精神分裂症,初次发作,目前部分缓解
F06.1[293.89] 与精神分裂症有关的紧张症
M24.573[718.47] 踝关节挛缩
M24.539[718.43] 手腕挛缩
由其他躯体疾病所致的紧张症的基本特征
躯体疾病导致出现紧张症症状,如僵住、违拗、作态、木僵、刻板运动、扮鬼脸、模仿言语等(见上面的工具栏)。
附则
对于确定是否由躯体疾病导致精神障碍的指标。
D’s:
- 鉴别诊断(谵妄或其他认知障碍,精神分裂症及其谱系障碍,精神病性心境障碍,强迫症)。
编码说明
使用相应躯体疾病的名称,在躯体疾病编码的后面记录本诊断。
马里昂·怀特
12年前高中毕业后,马里昂·怀特就一直从事广告牌画家的工作。在学校里,他已经展现出了一些艺术才能,但还没有到他将自己视为下一个毕加索的地步。他不喜欢学校,因此没有学到可以将商业艺术作为职业的程度。但是,在建筑和广告牌上画画的要求不高、收入不错、即刻支付,并且可以在露天环境工作。没几年,他就结了婚,有了两个孩子和一个小小的房子,并且继续着画广告牌的工作。他认为自己的生活已经安定下来了。
在30岁生日之后的一个下午,他的工头开车过来检查马里昂刚画完的广告牌。“你把商标画成了小写,设计图里要求的是大写字体。”工头指出马里昂的错误。虽然马里昂认为小写更好看,但没有太多怨言,他按要求改变了字体。1周后他为一家本地的啤酒公司完成了一幅广告牌,广告牌里拿着啤酒瓶的女模特自腰部以上是裸的。第2天,他就失业了。
马里昂并没有花太多工夫去找新的工作,而是在1周时间内成天待在家里看电视。他的妻子留意到他似乎开始越来越少说话了,所以劝他去做一下临床评估,但马里昂无视了她的建议。虽然他仍有正常的饮食和睡眠,但性兴趣逐步消退。失业后的第4周,他不再主动说话,只回答一些直接问他的问题。在马里昂哥哥的劝说下,他终于肯让妻子送他去医院。就诊后,他被立刻要求住院。
在入院时,马里昂能够恰当地回答问题,虽然很简短。他的定向能力完整,否认自己有抑郁症状或自杀倾向。没有幻觉和妄想,也没有强迫倾向。尽管施测人员注意到他执行指令的速度很慢,但依然在简明精神状态测试上得到了很高的分数。
第2天早上,他故意转过身背对来查房的护士。虽然他愿意在护士的陪伴下来到食堂,但是他拒绝进食并完全沉默。事实上,那天上午来检查的医生发现只是轻轻触碰他,马里昂就会转向别的方向。晚上,他的情况似乎有所好转,甚至还说了几句话。
但是到了第2天,他又平躺在床上,沉默地拒绝合作。当枕头被移走时,他的头仍然保持在高出床垫5cm的位置,而且这个姿势似乎没有使他感到不适,他好像可以一整天都保持住这个姿势。后来,一位医生注意到当马里昂的手臂被扭曲到一个奇怪的姿势时,就算告诉他可以放松,他依然会保持那个姿势。
马里昂的医生们考虑给他精神分裂症的诊断,但他们也指出,他的病程较短,而且也没有精神病家族史。他的妻子确信他从来没有滥用过毒品和酒精。经检查,他的神经系统完全正常,但MRI检查发现,他的右额叶长了一个高尔夫球大小的肿瘤。经过手术,他很快恢复了意识。2个月后,他继续进行画广告牌的工作,并且能够完全遵照指示画画。
对马里昂·怀特的评估
马里昂有一些(要求有3个以上)经典的紧张症的症状(标准A)。他的症状包括违拗和缄默(A5、A4),过分服从(尽管这不是DSM-5中提到的标准),一个“心理枕头”(一种作态症状)和僵住(A2)。
马里昂并没有 谵妄 (D)常见的注意力游离症状。 精神分裂症 也常出现紧张症行为,由于他发病时间短(C),医生正确地拒绝了该诊断。由于没有足够的症状,医生也排除了 精神分裂样障碍 。有时缄默症状和显著的运动迟缓,甚至到不动的地步,也会出现在 重性抑郁症 患者身上,但马里昂否认了心境症状。缄默症状也偶尔会出现在 躯体症状障碍 、 诈病 和 做作性障碍 中,但这些疾病中都很少出现这么多持续性的紧张症症状。
注意,紧张症行为也可以包括过度的甚至疯狂的运动行为。对于这些情况,鉴别诊断的重点在于 躁狂发作 或是 物质使用中毒 。显而易见的,马里昂不符合上述任何一种情况。针对紧张症的鉴别诊断,包括了躁狂发作和物质使用中毒。当然,这两种情况都不适用于马里昂的情况。
在对手术标本进行实验室检查后,马里昂得的是(良性)脑瘤,这可能直接导致紧张症症状(B)以及明显的功能损伤(E)。入院时,他的GAF得分为21分,出院时他的GAF得分是90分。
D32.9[225.2] 脑膜瘤,良性
F06.1[293.89] 脑膜瘤所致的紧张症
F28[298.8]其他特定的精神分裂谱系及其他精神病性障碍
当你的患者不能被具体诊断为某一类特定的精神病性障碍时,可以将他们诊断为这一类疾病。举个例子:“其他特定的精神分裂谱系及其他精神病性障碍,持续的幻听。”
查尔斯·邦纳综合征 :在这一障碍中(DSM-5没有特别提到,但它最初在1790年被发现),老年人报告复杂的视幻觉(场景,人),但没有其他幻觉或妄想。他们仍保有自知力,知道自己“看到”的并不是真实的。因此,他们不是真正的精神病患者,但可以认为这种情况属于精神病性障碍谱系中的某个位置。
轻微精神病综合征 :这种疾病的患者出现了精神病性症状,但症状没有严重到满足任何精神病性障碍的标准(破坏性症状较少,相对较好的自知力等)。
持续性听幻觉 :病人重复体验到幻听,但没有出现其他症状。
妄想障碍患者伴侣的妄想症状 :大多数由于紧密联系的他人患有独立精神病而响应性地产生妄想的个体都能被诊断为妄想障碍。但是,如果症状无法满足妄想障碍的标准,那就可以被分到这个类别下。
其他 :病人似乎患有精神病性障碍,但信息没有充分到(或者存在一些矛盾的信息)可以做出诊断。
F29[298.9]未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍
这一类诊断适用于患者的症状不符合先前任何一种诊断标准的情况,另外,你应选择不标注他们不符合的原因。
未特定的紧张症
DSM-5中提到,在不清楚患者患病情境或者没有足够细节信息来对其进行精确诊断的情况下,可将患者诊断为未特定的紧张症。该诊断有2个明确的编码:第1个编码是R29.818[781.99] 与神经和肌肉骨骼系统相关的其他症状;第2个编码是F06.1[293.89] 未特定的紧张症。