心境发作
“心境”指的是一种影响我们如何看待生活的持续性情绪。意识到心境出现了问题极为重要,因为多达20%的成年女性和10%的成年男性,可能在他们人生的某个时间有过这样的体验。心境障碍的患病率似乎在两性中均有所增加,并占心理健康工作的一半以上。心境障碍可以发生在任何种族或社会经济地位的人身上,但是它们在单身或没有“重要他人”的个体身上更加常见。当个体的亲属具有类似的问题时,其更可能患上心境障碍。
心境障碍包含许多诊断、标注,以及严重程度。虽然它们看起来很复杂,但也可以简化为几个主要原则。
多年前,心境障碍被称为情感障碍,许多临床医生仍然沿用旧术语,这也体现在季节性情感障碍(Seasonal affective disorder)的名称上。顺便说一句,“情感”这个词不仅仅包含患者对自身情绪的表述,还包括患者看起来感觉如何,后者会通过身体线索,如面部表情、姿势、眼神接触,以及流泪表现出来。强调患者实际的心境体验,而不是时而模糊的概念“情感”,才决定了现在“心境”这个术语的使用。
在本节中,我将会描述心境发作的3种类型。你会在后面的心境障碍部分发现说明每种发作的案例片段。
重性抑郁发作
重性抑郁发作是心境障碍的基石之一,但它并不是一个可编码的诊断。你会经常用到它——它是患者寻求帮助最常见的问题之一。请在仔细考虑患者的完整病史及心理状态测验后再使用它。(当然,我们应该小心使用每一种标签和诊断。)我在这里提及该警告是因为,有些治疗医生几乎像是条件反射一样地使用重性抑郁发作这个标签,未真正地仔细考虑证据。一旦给出这个标签,通常又会像条件反射一样给予药物处方。
重性抑郁发作必须符合5大要求:(1)抑郁心境的特征(或丧失兴趣或愉悦感);(2)超过最低限度的时间;(3)伴有所需数量的症状;(4)导致痛苦或功能受损;(5)不违反任何一条排除诊断。
心境特征
抑郁通常是一种比平常更低落的心境体验,患者可能会将其描述为“不开心”“沮丧”“郁闷”“忧郁”或许多其他表达悲伤的词语。有些问题可能干扰抑郁的识别:
- 不是所有的患者都能够识别或者准确描述他们的感受;
- 来自不同文化背景的临床医生和患者可能难以在“这个问题是抑郁”这一点上达成一致;
- 不同患者抑郁的症状表现可以差别极大。这一位患者可能是行动迟缓和哭泣,另一位患者会微笑并否认不舒服。有些患者睡得过多,吃得过多,其他患者抱怨失眠和厌食;
- 一些患者并不真的感到抑郁,相反,他们体验到的抑郁是对于平常的活动失去乐趣或者减少兴趣,包括性行为;
- 诊断的关键是,发作必须呈现出与患者正常的功能水平相比显著的变化。如果患者并未觉察(一些患者因为病得太重而无法注意到或没兴趣在意),家人或朋友可以报告是否存在变化。
持续时间
患者必须几乎每一天的大部分时间都感到不舒服,至少2周。纳入该条件是为了确保重性抑郁发作与我们大多数人有时体验到的暂时“闷闷不乐”区分开。
症状
在刚刚提到的2周内,患者必须出现至少5条以上的症状(以黑体字表示)。那些症状必须包含心境抑郁或丧失兴趣,而且症状必须整体表明个体以低于先前的水平运转。 心境抑郁 不言自明, 丧失兴趣 在抑郁患者中几乎普遍存在。如果患者自己报告这些症状,或他人观察到患者的这些症状,那么可以将这些症状计数。
许多患者 食欲不振 , 体重减轻 。超过四分之三的患者报告 睡眠困难 。他们通常远早于该起的时间醒来。然而,有些患者则比平常吃得更多,睡得更多,大部分此类患者都符合非典型特征标注项。
抑郁患者常抱怨疲劳,他们可能称之为困倦或精力不足。他们的言语或者身体行动变得迟缓,有时在回答问题或者发起行动前出现显著的停顿,这称为精神运动迟滞。患者的声音可能较轻,有时根本听不见。有些患者除了回答直接的问题外完全不说话,极端的情况可能出现完全缄默。
在另一个极端,有些抑郁患者非常焦虑以至于变得激越。激越可能表现为扭绞双手、踱步或不能静坐。抑郁症患者客观评价自我的能力大幅下降,这表现为低自尊或内疚感。有些患者难以集中注意力(真实或感知到的),严重到有时被误诊为痴呆症。关于死亡的思考,死亡想法以及自杀观念是所有症状中最严重的抑郁症状,因为存在真实的风险,即患者会成功付诸行动。
以上的行为必须几乎每天都出现,才能计为DSM-5中的重性抑郁发作症状。然而,关于死亡或者自杀的想法仅需要“重复发生”。单次自杀企图或制订详细的自杀计划也符合条件。
总的来说,患者越接近该轮廓,重性抑郁发作的诊断就越可信。然而,我们应该注意抑郁患者也可以出现许多DSM-5标准中未包含的症状。这些症状包括一段时间的哭泣、恐惧、强迫观念和强迫行为。患者可能承认感到绝望、无助或无价值感。焦虑症状,尤其惊恐发作,可能会非常突出,以至于蒙蔽临床医生的双眼,使其看不见潜在的抑郁。
许多患者在抑郁时会摄入更多(偶尔更少)酒精,这造成鉴别诊断的困难:应该先治疗哪一个,抑郁障碍还是酗酒?(提示:通常是两者同时)
少数患者失去现实感并出现妄想或幻觉。这些精神病性特征可以是心境协调的(比如,一个抑郁的男子感到非常抑郁,以至于他幻想自己曾经犯下一些可怕的罪行),或者是心境不协调的(抑郁个体幻想自己被FBI迫害,这并不是抑郁常见的主题)。精神病性症状在严重程度中标注(它是你在诊断中添加的,ICD-9或ICD-10编码的最终数字将在此章后面提及)。我将以布莱恩·墨菲的案例片段作为例子。
下列3种情况不应该被计为重性抑郁发作的症状:
1.该症状完全由其他躯体疾病所致。比如,你不会将经历大手术后正在恢复的患者的疲劳计为抑郁的症状,在这种情况中,你可以预期到患者的疲劳。
2.该症状由与情绪一致的妄想或幻觉导致。比如,患者因为幻觉中的声音而整夜保持清醒所导致的失眠不能计入抑郁症状。
3.负罪感或无价值感出现的原因是因为,患者非常抑郁而无法履行责任。这些感受在抑郁中过于常见,无法作为诊断。相反,应该寻找超出合理范围的内疚感。极端的例子比如:一个女人认为是她的邪恶导致“9·11”悲剧。
损害
该发作必须是严重到造成实质性痛苦,或者损害患者的工作(或学习)表现,社交生活(退缩或不和),或其他功能,包括性功能。在精神疾病的各类影响中,对工作的影响可能最难察觉。这也许是因为谋生是如此重要,以至于大多数人会竭尽全力隐藏可能威胁他们就业的症状。
排除标准
无论症状的严重程度或持续时间如何,若存在可以导致症状的临床上显著的物质使用或一般躯体疾病的情况下,通常就不应诊断为重性抑郁发作。
重性抑郁发作的基本特征
他们感到痛苦,大多数人感到伤心、失落、抑郁,或其他消极情绪。然而,少数人会坚持认为,自己仅仅是对几乎所有曾经热爱的活动失去兴趣。所有患者都会承认不同数量的其他症状——比如疲劳,不能集中精神,感到无价值或负罪感,以及存在死亡愿望或自杀想法。此外,3个症状区可能表现为比正常情况增加或减少:睡眠,食欲/体重,以及精神活动。(例如,对于每一个症状区,经典画面均比正常情况减少,比如食欲,不过有些“非典型”患者会报告食欲的增加。)
附则
儿童或青少年可能也只是感觉或看起来易激惹,而不是抑郁。
D’s:
- 持续时间(几乎每天,2周以上);
- 痛苦或功能受损(工作/教育、社交,或个人功能损伤);
- 鉴别诊断(物质使用和身体疾病)。
编码说明
DSM-4中采用的有关哀痛的排除标准未在DSM-5中出现,因为最近的研究表明,亲人的死亡或丧失后出现的抑郁,与其他压力源所致的(或可能没有任何压力源的)抑郁无实质区别。该举动引来诸多抗议,有些人认为,当背景信息使症状易于理解时,这会使患者面临心境障碍诊断的风险,这将导致我们认为患精神疾病的人数大幅增加。
我看到的情况有所不同,我们临床医生现在少了一个诊断和治疗的人为阻碍。但是,与其他任何自由评估一样,我们必须负责任地使用它。需要评估整体情况,特别是症状的严重程度、心境障碍史、推测诱发因素的时间和严重程度(哀痛加上其他形式的丧失),以及综合征的发展轨迹(是变得更好还是更糟),并经常再次评估。
我在以下片段中加入了重性抑郁发作的例子:布莱恩·墨菲,伊丽莎白·杰克斯,薇诺娜·菲斯克,艾里斯·麦克马斯特,诺亚·桑德斯,萨尔·卡莫齐和艾琳·帕米特。此外,在第20章“患者和诊断”中可能有一些例子,但是你必须自己找到它们。
躁狂发作
心境障碍的第2个“基石”——躁狂发作,被识别出来至少已有150年的时间。躁狂症状的经典三联征包括:膨胀的自尊、增加的运动活动以及强制性言语。这些症状明显且通常离谱,所以躁狂发作通常不会被过度诊断。然而,躁狂发作中有时会出现显著的精神病性症状,进而使临床医生将其诊断为精神分裂症。自1980年以来,DSM-Ⅲ的诊断标准增加了临床医生对双相障碍的认识,这种误诊倾向也有所降低。1970年引入的双相障碍的锂盐治疗也有助于提升诊断。
躁狂发作比重性抑郁发作少见得多,大约有1%的成年人受其影响。男性和女性患躁狂发作的比例大致相当。
诊断躁狂发作必须具备的特征与重性抑郁发作的特征相同:(1)心境特征;(2)存在超过最低限度的时间;(3)伴有所需数量的症状;(4)导致痛苦或功能受损;(5)不违反任何一条排除诊断。
心境特征
一些症状较轻的患者只是感觉愉快,这种自大的幽默相当有传染性,使其他人想要和他一起笑。但是,随着躁狂的恶化,这种幽默变得不那么令人愉快,因为它所呈现的“强迫性”和无趣的特征使得患者和听者感到不适。少数患者只存在易激惹的心境,欣快和易激惹有时会同时出现。
持续时间
患者必须出现这些症状至少1周。该时间要求有助于区分躁狂发作和轻躁狂发作。
症状
除了心境的改变之外(欣快或易激惹),患者必须在1周内精力或活动水平有所增加。伴随这些改变,在同一时间段内,必须至少出现3种以下黑体字症状且具有严重影响。(请注意,如果患者的异常心境仅仅是易激惹,也就是说无任何欣快的成分,那么除了活动水平增加外,还需要具备4种症状。)
大多数患者会出现 自尊膨胀 ,夸大到妄想的程度。除了完成较为平凡的工作,比如进行心理治疗和操作目前正在诊疗他们的医疗设备外,患者还相信自己可以为总统提供建议,解决世界饥饿问题。因为这类妄想符合欣快的情绪,所以它们被称为 心境 一致。
躁狂患者通常报告 睡得很少同时精力充沛 。花在睡眠上的时间显得浪费,他们更喜欢继续进行他们的众多项目。在轻度的类型中,这种 活动增加 可能具有目标导向且有用的;中度的患者可以在一天用20小时完成很多工作。但是,当他们变得越来越活跃,接着变得激越,他们可能会开始许多从未完成的项目。此时他们对什么是合理和可实现的情况 失去判断力 。他们可能卷入高风险的商业投资,不切实际的性关系,以及可疑的宗教或政治活动中。
躁狂患者有强烈地想要告诉别人他们的想法、计划和工作的愿望,而且他们说话大声且难以打断。躁狂发作时的 言语往往是快速且强制性的 ,仿佛有超级多的言语想要通过一个极小的喷嘴逃出来,由此产生的言语会表现出所谓的 思维奔逸 ,即其中一个想法触发另一个想法,尽管二者之间仅有轻微的逻辑联系。因此,患者可能会飘到离对话开始的点很远的地方。躁狂患者也可能 容易被一些其他人会忽视的无关声音或动作分散注 意力。
一些躁狂患者仍具有内省力并寻求治疗,但许多患者否认自己出现了问题。他们认为没有人感觉这么好或如此有效率是生病状态。所以,躁狂行为可能一直持续到其自发结束,或至该患者住院或入狱。我认为躁狂发作是紧急事件,并且我相信多数临床医生不会否认这一点。
有些症状在DSM-5标准中未特别提及,但也值得注意。
- 即使在急性躁狂发作期间,许多患者也存在短暂的抑郁期。这些“微型抑郁障碍”比较常见,与微型抑郁障碍相关的症状可能表明,具有混合特征的标注项是合适的。
- 患者可能会使用物质(尤其是酒精),试图缓解严重躁狂发作带来的不适感和强迫感。虽然较为少见,但物质使用有时会暂时掩盖心境发作的症状。当临床医生对物质使用和躁狂哪个先发生感到困惑时,这个问题通常可以在知情者的帮助下得到解决。
- 在躁狂发作期间患者偶尔会出现紧张症的症状,有时会引起类似精神分裂症的发作。但是,急性发作以及已康复的既往发作病史(来自知情人)有助于明确诊断。然后可以标明伴紧张症特征的标注项。
在患者接受抑郁障碍的治疗后才开始的躁狂发作呢?它们能否被当作自发性躁狂或轻躁狂的充分证据?要作为躁狂或轻躁狂发作的证据,DSM-5要求出现充分的诊断标准(不仅仅是两三个症状,如激越或易激惹),并且症状持续时间超过治疗所能预期的生理效应。该声明完美地列出了所有可能性:DSM-Ⅳ明确指出由治疗引起的躁狂发作不能用于诊断双相I型障碍,而DSM-Ⅲ-R则表明它们可以。DSM-Ⅲ则对整个事件保持沉默。
各版本DSM的作者们可能一直在思考爱默生的著名警句:“不加思考地保持连贯是愚不可及的。”
损害
躁狂发作通常会严重影响患者及其身边人的生活。虽然增加的精力和努力起初可能会提高工作(或学习)的效率,但随着躁狂的恶化,患者变得越来越难以集中注意力。友谊因为争吵变得紧张。性纠葛会引起疾病、离婚和意外怀孕。即使发作已经消退,内疚感和指责依然会持续存在。
排除标准
躁狂发作的鉴别诊断与重性抑郁发作相同。普通的躯体疾病(比如甲状腺功能亢进等)也会产生过度活跃的行为,滥用某些精神活性物质(尤其是安非他明)的患者会出现过度兴奋并感到强大、力量感和欣快。
躁狂发作的基本特征
很难错认处于躁狂中的患者。他们会感到欣快(虽然有时他们只是易激惹),你无法忽视他们的精力和发狂的行动。他们被计划填满,但很少能够真正执行下去(他们非常容易分心)。他们谈话大笑,说得很多且通常很快,伴随着思维奔逸。他们睡得比平常少(“ 当有太多事情要做时,这就是浪费时间”),但感觉很棒。自大有时夸大到精神病性,并认为他们是崇高的人物(君主、摇滚明星)或具有超人般能力。随着判断能力的不断恶化(他们花钱变得不理性,进行不恰当的性冒险),他们的功能会受到损伤,因此他们必须住院治疗,以此保护自己或他人。
附则
D’s:
- 持续时间(几乎每天,1周以上);
- 痛苦或功能受损(工作/教育、社交或个人功能受损);
- 鉴别诊断(物质使用和躯体障碍、分裂情感性障碍、神经认知障碍、轻躁狂发作、环性心境障碍)。
编码说明
躁狂发作不是一个可诊断的疾病,它是双相Ⅰ型障碍的基石。
伊丽莎白·杰克斯曾经经历过躁狂发作,你可以在第155页读到她的故事。另一个例子是薇诺娜·菲斯克。你也可以在第20章的患者病史中读到其他案例。
轻躁狂发作
轻躁狂发作是心境障碍最后一个“基石”,它包含躁狂发作的大部分症状,是“躁狂发作的缩影版”。如果不接受治疗,一些轻躁狂发作的患者稍后可能发展为躁狂。但是,许多患者,特别是那些双相Ⅱ型障碍的患者,会反复经历轻躁狂发作。轻躁狂发作不能作为诊断,它构成了双相Ⅱ型障碍的基础,并且在患者已经历真正的躁狂发作之后,它也可以出现在双相Ⅰ型障碍中。轻躁狂发作需要:(1)心境特征;(2)存在超过最低限度的时间;(3)伴有所需数量的症状;(4)导致痛苦或功能受损;(5)不违反任何一条排除诊断。
情绪特征
轻躁狂发作的心境特征会有欣快感,但是没有躁狂发作中的紧迫特征,不过有时心境也可以是易激惹。虽然这么说,但这与患者平常的非抑郁情绪明显不同。
表3.1对比躁狂和轻躁狂发作
a.如果唯一一个心境异常为易激惹,则需出现4个或更多症状;
b.躁狂发作和轻躁狂发作都可以标注“伴混合特征”。
持续时间
患者必须至少4天出现这些症状——比躁狂发作略短的时间要求。
症状
与躁狂发作一样,除了心境变化(欣快或易激惹)之外,患者还必须在能量或活动水平上有所增加——但同样只需要4天。此外,患者必须在这4天内至少出现3种与躁狂列表相同的症状,且有重大影响(表现出可察觉的变化)。如果患者的异常心境为易激惹且没有高涨,则需要出现4种症状。请注意,治疗引起的轻躁狂发作可作为双相Ⅱ型障碍的证据——如果其持续时间超过治疗预期的生理效应。
轻躁狂患者的睡眠可能时间较短,活动水平可能增加,有时甚至达到激越的水平。尽管激越程度低于躁狂发作,但轻躁狂患者也会感到紧迫和不舒服。判断能力恶化,并可能导致经济、工作或社交生活上的不利后果。言语可能变得快速且有强制性,思维赛跑或思维奔逸可能显而易见。容易分心可能是轻躁狂的一个特征。膨胀的自尊从未如此夸大以至于成为妄想性的,另外,轻躁狂患者从未出现精神病性症状。
请注意,除了DSM-5标准外,轻躁狂发作与躁狂发作一样,在物质使用中很常见。
损伤
在未符合躁狂发作的情况下,损伤会有多严重?这在某种程度上是从业者的主观判断。判断力损伤,比如疯狂消费和性轻率行为,可以在躁狂和轻躁狂发作中出现。不过,从定义上来说,只有真正躁狂的患者才会严重受损。如果行为变得非常极端,以至于患者需要住院治疗,或者精神病性症状非常明显,那么不能再将该患者视为轻躁狂,必须改变诊断标签。
排除标准
排除标准与躁狂发作相同。一般躯体疾病如甲亢会产生多动症状,滥用某些物质(尤其是安非他明)的患者会过度兴奋并可能感觉强大、力量感和欣快。
轻躁狂发作的基本特征
轻躁狂是“躁狂简版”——具有许多相同的症状,但未达到相同的反常程度。这些人感到欣快或易激惹,并且体验到充沛的精力或活力。他们被计划塞满,尽管有些分心,但他们有时能够真正执行计划。他们说话很多,反映了他们思维敏捷,并可能出现思维奔逸。判断能力(性和消费)可能会受到损害,但不需要为了保护自己或他人而住院治疗。虽然患者有时是夸大且高傲的,但这些特征从未达到妄想的程度。你会注意到这个人的变化,但它并不损伤功能;事实上,这些人有时能做成很多事情!
附则
D’s:
- 持续时间(大部分几乎每天,4天以上) ;
- 痛苦或功能受损(工作/教育,社交或个人功能不会十分受损) ;
- 鉴别诊断(物质使用和躯体障碍,其他双相障碍)。
编码说明
如果有下列情况,需详细说明: 伴混合型特征。
无严重性编码。
轻躁狂发作不是一个可诊断的疾病,它是双相Ⅰ型障碍和双相Ⅱ障碍的基石。