基于心境发作的心境障碍
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首先,我将讨论采用心境发作作为“基石”的心境障碍——重性抑郁障碍、双相Ⅰ型障碍和双相Ⅱ型障碍。接着,我会介绍那些不一定包含这些心境发作的障碍。
重性抑郁障碍
经历一次或多次重性抑郁发作,并且未出现躁狂或轻躁狂症状的患者被认为患有重性抑郁障碍(Major depressive disorder, MDD)。这是一种常见的疾病,大约影响7%的普通人口,女性相比男性患病人数更多,比率大约为2:1。重性抑郁障碍通常始于20岁中后期,但也可以在人生任何时刻出现,从儿童到老年均有可能。该障碍的起病可能是突然的,也可能是渐进式的。尽管发作期平均持续时间为6~9个月,但发作时间的范围极大,从几周到多年不等。康复通常在起病后几个月内开始,但个体间也存在很大差异。对于患有人格障碍或症状更严重的人(特别是精神病性症状)来说,完全康复不太可能。重性抑郁障碍具有很强的遗传性,一级亲属的风险是普通人群的几倍。
有些患者在一生中仅出现一次发作;然后他们被诊断为(毫无意外)重性抑郁障碍,单次发作。然而,大约一半经历过一次重度抑郁发作的患者会再次发作。当他们第2次发作时(要被纳入发作次数计算,它必须与第1次发作相隔至少2个月),我们必须将诊断改为重性抑郁障碍,反复发作型。
对于任何患者,每次发作时的抑郁症状几乎相同。这些患者大约每4年发作一次,有证据表明发作的频率随着年龄增加而增加。多次抑郁发作大大增加了自杀企图和成功实施自杀的可能性。不出所料,反复发作的患者也比单次发作的患者更容易因其症状而受损伤。其中最严重的后果为自杀,这是大约4%的重性抑郁障碍患者的命运。
大约25%的重性抑郁障碍患者最终将经历躁狂或轻躁狂发作,因此需要再一次改变诊断——这次是双相(Ⅰ或Ⅱ型)障碍。稍后我们会详细讨论它们。
重性抑郁障碍的基本特征
(单次发作/反复发作)
患者出现1次或多次重性抑郁发作,且无自发性躁狂或轻躁狂发作。
附则
要作为独立的发作期分开计数,必须在发作之间有2个月或以上未出现症状的时期。
D’s:
- 鉴别诊断(物质使用障碍和躯体障碍,其他心境障碍,普通悲伤和悲痛,分裂情感性障碍)。
编码说明
对于发作类型和严重程度,可从表3.2中查找编码。如果适用,则从表3.3中选择标注项。
布莱恩·墨菲
布莱恩·墨菲从他父亲那里继承了一项小生意,并将其打造成一个大企业。几年后他卖掉它,并把大部分资金进行投资,剩下的,他用来买了一个小型杏仁农场。他自己用他的拖拉机处理了大部分的农活。大多数年份里农场每年赚几百美元,但正如布莱恩喜欢指出的那样,这没有什么,就算他从来没有赚过一毛钱,他也觉得自己“从忙碌和健康中获得全部价值”。
布莱恩在55岁时,突然陷入了抑郁,他的心境在此之前一直很正常。农活似乎越来越成为一种负担,他的拖拉机在棚子里闲置着。
当他的情绪变得灰暗的同时,布莱恩的身体机能似乎也在恶化。虽然他经常疲惫不堪,并通常在晚上9点前上床睡觉,但他总在深夜2点或3点醒来。接着,过度的担忧使他睁眼等天亮。早晨对他来说最糟糕,“另一个该死的日子”的预言似乎是压倒性的。到了晚上,他通常会感觉好一些,可是他会呆坐着,在杂志封面上计算自己的钱,看看在他“不能料理农场”的情况下他们还剩多少钱,能不能靠积蓄度日。他的食欲抛弃了他,尽管他从来没有给自己称过重,但相比前几个月,他需要把腰带多扣两格。
“布莱恩似乎失去了乐趣,”他的妻子雷切尔在他入院的那天说,“他不再享受任何事物。他把所有时间花在呆坐着和担心欠债上。我们的信用卡欠费几百美元,但我们每个月都能付清!”
在之前的一两周里,布莱恩开始反复担忧自己的健康状况。“最初是他的血压,”雷切尔说,“他会让我一天量几次。我仍然在兼职做护士。好几次,他认为自己脑卒中了。昨天他确信他的心脏正在停止跳动。他会站起来,感受他的脉搏,在房间里走动,躺下,再把脚放在头顶上,尽其所能地‘让心脏保持跳动’,那时我决定把他带到这里。”
“我们不得不卖掉农场。”这是布莱恩在与精神健康医生见面时说的第一件事。布莱恩穿着随便,而且衣服皱巴巴的。他的额头上有着明显的忧虑皱纹,并且一直在感受自己的脉搏。在访谈中,有好几次他似乎坐不住了,他会从坐着的床上起身,踱到窗边。他讲话缓慢但连贯。他主要谈论的是他为贫困而苦恼的感觉,并担心不得不卖掉农场。他否认出现幻觉,但承认感到疲倦,“一切都完蛋了——任何事情都没有好处。”他定向力完好,接收信息全面,并在MMSE(简易智力状态检查量表)上得到完美的30分。他承认他很抑郁,但他否认存在有关死亡的想法。虽然有些不情愿,但他也同意他可能需要治疗。
雷切尔指出,因为慷慨的残疾政策、他的投资以及他从前公司领取的退休金,他现在有着比他健康时更多的收入。
“但我们依然不得不卖掉农场。”布莱恩回复道。
对布莱恩·墨菲的评估
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不幸的是,临床医生(包括一些心理健康专家)在评估抑郁症患者时通常会犯两类错误。
首先,我们有时过于关注患者的焦虑、酗酒或精神病性症状,从而忽视潜在的抑郁或恶劣心境症状。这是我还是住院医生时,从艰辛的经历中形成的人生信条:即使主诉说的是别的东西,对于任何一个新患者,都要查看心境障碍的可能性。
其次,所呈现的抑郁或躁狂症状可能非常明显,甚至是抢人眼球,以至于临床医生可能未觉察到潜在的酒精使用障碍或其他障碍(较好的例子有神经认知和躯体症状障碍)。这使我想到另一条同等重要的规则,它几乎是第一条规则的镜像:不要假定心境障碍是患者唯一的问题。
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首先,让我们尝试确认当前(以及先前)的心境发作。布莱恩·墨菲已经发病超过2周(准则A)。在重性抑郁发作的症状中(DSM-5要求5种),他至少出现6种:心境低落(A1)、兴趣丧失(A2)、疲劳(A6)、失眠(A4)、低自尊(A7)、食欲不振(A3)和激越(A5)。(请注意,诊断需要心境低落或兴趣丧失中的一个, 布莱恩两个均符合。)他的损伤相当严重(B),所以需要住院治疗。虽然我们没有他的身体检查和实验室检测的结果,但片段未提及任何表明存在其他 躯体疾病 (例如胰腺癌)或 物质使用 (C)历史的信息。然而,他的临床医生其实需要向布莱恩和他的妻子询问这种情况——因为抑郁的人通常会增加饮酒。他显然非常抑郁,已经变得不像原先的他。他很轻易地就满足了 重性抑郁发作 的标准。
其次,布莱恩患了什么类型的心境障碍?无躁狂或轻躁狂发作(E),因此排除双相Ⅰ型或Ⅱ型障碍。他对贫困的妄想可能表明患有精神病性障碍(如分裂情感性障碍),但他的精神病性症状太少,且心境症状的时间与妄想的时间不一致(D)。虽然他妄想,但他没有其他的精神分裂症A标准。他的心境症状排除了 短暂精神病性障碍 和 妄想障碍 。因此他符合重性抑郁障碍的标准。
重性抑郁障碍只有2种亚型:单次发作和反复发作。虽然布莱恩·墨菲随后可能出现其他抑郁发作,但迄今为止只有一次。
关于布莱恩·墨菲抑郁的进一步说明和编码,可以查看重性抑郁障碍单次发作的那一列。由于他有妄想,所以我们将他编码为伴精神病性特征。
但是等一下,假设他之前未出现精神病性障碍呢?那么我们应该将他归为哪个严重程度?尽管他没有自杀意念(他不想死,相反,他害怕死亡),但他确实出现重性抑郁的大部分所需症状,并且他因抑郁障碍而严重受损。这就是为什么我会将他评定为严重抑郁(但请记住,编码已经确定)。
现在我们转到其他标注项系列,这些我将在本章最后进行讨论。布莱恩没有躁狂症状, 这排除了伴混合特征。他觉得自己很穷而不得不出售农场的妄想与心境是协调的——也就是说,符合通常的抑郁障碍认知主题。(但是,他觉得他的心脏会停止并且检查脉搏的想法可能不是妄想,我认为它们意味着他对自己健康状态的巨大焦虑。)。他的诊断上(目前)将出现的是重性抑郁发作、单次发作、伴严重心境协调性精神病性特征。
可是等一下,还有更多。未出现运动异常,这表明不具有紧张症特征,他的抑郁症状也没有任何非典型特征(例如,未增加食欲或睡得太多)。当然,他没有围产期起病的资格。但他的妻子抱怨说他不再“享受任何事情”,暗示他可能符合忧郁特征。访谈时他表现出激越(显著的精神运动迟缓也会符合该标准),并且他的体重已经掉了相当多。他报告在许多早晨早醒(终期失眠症)。访谈者并未询问这次抑郁发作是否与他父母去世时的感受存在质的不同,但我敢打赌是的。所以,我们将添加伴忧郁特征。
我在新的标注项,伴焦虑痛苦出现之前写了这个小片段,我认为布莱恩·墨菲也符合该标注项。他看起来烦躁又紧绷,而且明显坐立不安。此外,他似乎害怕某个恐怖的事情(可能是健康上的灾难性事件)将会发生。尽管未提及注意力不集中的问题,但他至少出现3种符合中等严重程度的伴焦虑痛苦标注项的症状。该标注项具有真正的预后价值,提示着在未接受治疗的情况下,该类型患者可能出现不良后果——甚至是自杀。
一些重性抑郁患者也报告了许多 惊恐障碍 、 广泛性焦虑障碍 或其他 焦虑障碍 的典型症状。在这种情况下,医生可以做出2个诊断。心境障碍通常先被列为主要诊断。不符合第4章所述任何一种疾病标准的焦虑症状可能会进一步被评估为焦虑痛苦标注项的证据。
当然,布莱恩不符合快速循环或季节性模式; 因为只出现一次发作,还未有模式可见。我会给他GAF 51分,他的最终诊断结果如下。
我只想说,使用如此多的不同标准来编码一个病人,可能会令人望而却步,但一次只采取一步就会是一个合乎逻辑且相当快速的过程(一旦你掌握了它)。所有抑郁障碍的例子都应该采用同样的基本方法。(当然,你可能会说——我当然也会这么用——采用抑郁、躁狂和相应障碍的原型描述可以进一步简化步骤。但是,再次记住,对于任何给定的症状集,总是要考虑物质使用的可能性和躯体原因。)
F32.3[296.24] 重性抑郁障碍,单次发作,严重伴心境协调性精神病性特征,伴忧郁特征,伴中度焦虑痛苦
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在诊断重性抑郁障碍中,有一种情况我格外小心,即当病人也患有躯体症状障碍时。问题是许多具有众多躯体症状的人也可能存在与严重抑郁发作(有时是狂躁发作)非常相似的心境症状。多年来,我发现这些人倾向于接受药物治疗、电休克治疗(ECT)和其他物理疗法,这些疗法似乎对他们的帮助不会太大——当然也不会太久。我并不是说药物没有作用, 我只是认为,如果遇到患有躯体症状障碍并且抑郁的患者,其他治疗(如认知行为治疗或其他行为矫正的方式)可能更有效,并且并发症更少。
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艾琳·帕米特
“我只知道来这里是一个可怕的错误。”第三次,艾琳·帕米特从椅子上离开走向窗户。这位前海军陆战队中士(她曾监管过一个速记员后备队),身高158.5cm,体重仅为45kg。通过威尼斯百叶窗的缝隙,她渴望自由般地凝视着下面的停车场。“我只是不知道是什么让我来到这里。”
“你来这是因为我让你来,”她的临床医生解释道,“你的侄子打电话说你再次抑郁,就像上次一样。”
“不,我不这么认为。我只是不高兴,”她耐心地解释道,“我有几天小感冒了一下,不能打网球。我回到我的小公寓就会好的。”
“这次你是否听到过声音或看到东西?”
“呃,当然没有。”她显得很生气,“你可能还会问我有没有酗酒。”
从上一次住院之后,艾琳好了大概10个月。虽然她只服药几周,但直到3周前她仍然保持活跃。之后,她不再与朋友见面,不打网球,因为“只是不喜欢它了”。她不断担心自己的健康并且无法入睡。尽管她没有抱怨食欲下降,但她已经减轻大约4.5kg。
“好吧,谁不会有麻烦的时候?我只是太累了,所以没法经常锻炼身体。”她试图微笑,但这个微笑扭曲又不自然。
“帕米特小姐,那自杀念头呢?”
“我不知道你的意思。”
“我的意思是,每次你来这里——去年和2年前那次——都是因为你试图自杀,所以被接收入院。”
“这次我会好起来的。让我回家吧。”
但是她的治疗师出于对艾琳自身安全的考虑将其安置在私人病房里,可以得到一对一的观察。
失眠到凌晨3点,艾琳起身,对看护笑了笑,然后走进浴室。她把从运动服上撕下来的一条带子放在门的顶端,试图把自己吊起来。由于安静的时间有点长,看护轻声叫了叫,然后拍门,接着就打开门并敲响了警钟。急救队迅速采取了行动。
第2天上午,治疗师回到她的床边。“你为什么要这样做,帕米特小姐?”
“我没有要做任何事情。我肯定是糊涂了。”她小心翼翼地摸了摸脖子上的紫色瘀痕。“这肯定会伤到自己。我知道如果你让我回家,我就会好的。”
艾琳仍然在医院住了10天。在她的脖子疼得到缓解后,她就开始再次服用抗抑郁药。不久,她就开始正常睡觉,正常饮食,她在MMSE上取得了满分。出院后,她回到公寓,也开始恢复打网球,但她依然不确定为什么大家要对她这么兴师动众。
对艾琳·帕米特的评估
艾琳从未承认抑郁,但她对平时的活动失去兴趣,这种变化持续了2周以上。与之前的发作一样,她的其他症状包括疲劳、失眠、体重减轻和自杀行为(标准A)。(虽然她责备自己又进了医院,但这些感受完全是出于生病这件事,因此不被认为是内疚症状。)她病得很重,以至于需要住院治疗,并达到了损伤标准(B)。
艾琳可能会患有 其他躯体疾病所致心境障碍 ,这须由其临床医生进行确认,但是,抑郁的复发使得这种可能性更低(C)。淡漠和记忆力差的症状引发是否为 轻度神经认知障碍 的疑问,但她的MMSE显示无记忆损伤。她否认饮酒,因此 物质所致心境障碍 也不太可能(她的临床医生认识她很久,所以进一步探讨这种可能性是浪费精力)。
无证据表明艾琳曾患躁狂或轻躁狂,这排除双相Ⅰ型或Ⅱ型障碍(E),并且无任何精神病性症状这一情况则排除了 精神病性障碍 (D)。因此,她符合重性抑郁障碍标准。她出现超过1次发作,且2次发作间隔2个月以上,这符合反复发作的标准。我们可以排除描述精神病性特征(她着重否认出现妄想或幻觉)及缓解期的那几行。
现在我们必须考虑她抑郁的严重程度。如何对自省力这么少的人进行恰当地评分总是个问题。虽然艾琳曾经尝试自杀,但依然无法满足重性抑郁发作所需的5种症状。根据规则,她的严重程度编码不应超过中等程度。然而,对于一个差点杀死自己的患者来说,这可能不准确且具有潜在危险; 她的其中一个症状——自杀行为,确实非常严重。正如我之前所说的,编码说明是为了给予引导,而不是为了束缚,我认为艾琳的抑郁障碍是严重的。
她最近一次的发作不符合任何标注项——也许是因为她缺乏自省力,所以无法提供完整的信息。(我认为长时间的观察可能会显示其适合伴忧郁特征的标准。)
其他诊断有时会在重性抑郁障碍患者中出现。它们包括一些 焦虑障碍 、 强迫症 ,以及 物质相关障碍 (尤其是 酒精使用障碍 )。艾琳身上没有任何这些障碍的证据。入院时GAF 我只给她15分。当她出院时,她的GAF分已经提高到60分。她的完整诊断如下:
F33.2[296.33] 重性抑郁障碍,反复发作,严重
双相Ⅰ型障碍
双相Ⅰ型障碍(Bipolar I disorder)是任何包含至少一次躁狂发作的周期性心境障碍的简写。尽管这个术语在过去几十年中才被采用,但双相Ⅰ型障碍已被发现一个多世纪。以前,它被称为躁狂抑郁症(Manic-depressive illness), 年长的临床医生可能仍然这样称呼它。男性和女性同等概率患病,患病人数占总体成人群体约1%。双相Ⅰ型障碍具有极强的遗传性。
在评估双相Ⅰ型障碍发作时需要考虑2个技术点。首先,如果要将一次发作计为一次新发作,那么它必须呈现极性的变化(例如,从重性抑郁到躁狂或轻躁狂发作),或者它必须距离上一次发作,至少有持续两个月的正常心境。
其次,躁狂或轻躁狂发作偶尔是由针对抑郁的治疗所诱发的。抗抑郁药物、电休克疗法或强光(用于治疗季节性抑郁障碍),可能导致患者迅速从抑郁转变为全面的躁狂发作。双相Ⅰ型障碍的定义是自发性地发生抑郁、躁狂和轻躁狂, 因此,任何治疗所致的躁狂或轻躁狂发作,仅在症状持续溢出治疗的生理学效应时才可用于诊断双相Ⅰ型障碍(或者双相Ⅱ型障碍)。即使如此,DSM-5也敦促需谨慎,需要足够的躁狂或轻躁狂症状数量,而不仅仅是一些患者在治疗抑郁症后所经历的急躁或激越。
此外,请注意这条警告:心境发作不能叠加在精神病性障碍之上——尤其是精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或未特定精神病性障碍。因为双相Ⅰ型障碍的长期病程与精神病性障碍明显不同,所以应该很少会造成诊断问题。
通常情况下,患者会在正经历躁狂发作时被送往医院。有时你可能会将正在接受心境稳定治疗的新诊断患者诊断为这一类别:当前或最近发作的躁狂。大多数患者先前至少会出现一次躁狂、重性抑郁或轻躁狂发作。然而,单次躁狂发作并不罕见,尤其在双相Ⅰ型障碍的早期。当然,这类患者绝大多数会有尾随而来的重性抑郁发作,以及其他躁狂发作。男性的首次发作比女性更可能被诊断为躁狂发作。
当前发作为抑郁(我有意淡化冗长而笨拙的官方短语)是双相Ⅰ型障碍中使用最频繁的一种亚型,几乎所有患这类疾病的患者都会在其一生某个时间点得到这种诊断。抑郁症状与布莱恩·墨菲和艾琳·帕米特的重性抑郁障碍非常相似。伊丽莎白·杰克斯当前发作为躁狂发作,并曾在她当前评估的前几周感到抑郁。
在某个特定的患者中,不同次发作的心境障碍症状倾向于维持不变。然而,在前一次躁狂发作之后,随后的情绪上升可能不那么严重,因此仅是轻躁狂。(双相Ⅰ型障碍的首次发作不能为轻躁狂,否则,你需要诊断为双相Ⅱ型障碍。)尽管我没有提供双相Ⅰ型障碍最近一次为轻躁狂发作的片段,但我已在双相Ⅱ型障碍患者艾丽斯·麦克马斯的案例中描述了轻躁狂发作。
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关注双相患者多年的研究者报告,有些患者只出现躁狂发作。单相躁狂的概念已经争论了很长时间。可能有些患者永远不会出现抑郁发作,但是只要给予充足的时间,大多数患者都会出现。我了解有患者在最后一次抑郁发作之前的20年中,出现多达7次躁狂发作。这里的重点是,所有患有双相Ⅰ型(和Ⅱ型)障碍的患者及其家属都应该被提醒要留意抑郁症状。双相Ⅰ型患者很有可能实施自杀, 一些报告表明他们占所有自杀者的四分之一。
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双相Ⅰ型障碍的基本特征
患者至少出现一次躁狂发作,加上任何数量(包括零)的轻躁狂和重性抑郁发作。
附则
如果躁狂症状持续超出预期的生理治疗效果(药物治疗、电休克疗法、光疗法),则治疗引发的躁狂发作可以被计为诊断双相I型障碍。
D’s:
- 鉴别诊断(物质使用和躯体障碍,其他双相障碍,精神病性障碍)。
编码说明
对于发作类型及严重性,在表3.2中查找编码。最后,在表3.3中选择标注项。
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首次躁狂发作的老年患者可能会共病神经障碍。他们的死亡率更高。老年人首次发作的躁狂,可能与老年人反复发作的躁狂相当不同,应该给予不同的诊断,如未特定双相障碍。
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伊丽莎白·杰克斯
伊丽莎白·杰克斯与她的第2任丈夫唐纳德一起经营餐饮服务,唐纳德是主要的信息提供者。
在伊丽莎白38岁时,她前面的两个孩子已经长大了,所以唐纳德可以理解为什么这次怀孕会让她感到不安。即便如此,她似乎异常得伤心。从大约第4个月起,她每天大部分时间都在床上度过,直到下午感觉不那么累了才起床。她在头3个月变得极旺盛的食欲也转而下降,所以在分娩时,她比正常足月妊娠的情况轻了几千克。她不得不放弃管理家庭和企业账户,她的注意力无法集中甚至到不能在图表里添加一列的地步。不过,让唐纳德真正感到震惊的,是在伊丽莎白怀孕刚9个月的一个晚上,她告诉他,这段时间她一直在想,无法在生产后活下来,所以他必须在没有她的情况下独自抚养这个小孩。“不管怎么样,没有我,你们俩也会过得很好。”她说。
他们的儿子出生后,伊丽莎白的情绪几乎立即明亮起来。哭泣和反刍式思考消失了, 简单来说,她看起来几乎是正常的她自己。然而,在一个周五晚上,那时婴儿3周大,唐纳德从宴会上回来,发现伊丽莎白只穿着胸罩和内裤,正在冰蛋糕。另外2个已经冰过的蛋糕在桌上放着,厨房里堆满了脏兮兮的锅碗瓢盆。
“她说她为我们每个人都做了一个,她也想参加派对,”唐纳德告诉医生,“我开始给在婴儿篮里嚎叫的孩子换尿布,但她想把我拉到卧室。她说:‘亲爱的,这已经很长时间了。’我想说,即使我没有筋疲力尽,有谁能在孩子这样烦躁的情况下集中注意力呀?”
第2天,伊丽莎白和女性朋友出去,留下唐纳德在家带宝宝。周日,她在一个4月的宅前旧货出售中买了将近300美元的圣诞礼物。她似乎有无限精力,每晚只睡2~3个小时就起床,并感到精力充沛整装待发。周一,她决定开一家面包店,她试图在电话里用他们的Visa卡赊账超过1600美元来购买厨房用品。第2天她也这样做了,但她说得太快了,以至于与她通话的人无法理解她。她非常沮丧地摔掉了电话。
伊丽莎白的行为变得极为古怪,所以在接下来的两个晚上,唐纳德停下工作照顾婴儿,但他的存在似乎只会激起她的性需求,然后还有大麻。在伊丽莎白怀孕之前,她偶尔会吸一下(她称之为她的“草药”)。在过去的1周里,房子里所有的味道不全是新鲜出炉的蛋糕味,所以唐纳德知道她又重蹈覆辙了。
昨天凌晨5点,伊丽莎白摇醒他,并宣布:“我正在成为上帝。”那时他决定预约带她去做评估。
伊丽莎白不能在访谈中安静地坐着。滔滔不绝中,她讲述了自己恢复的能量以及面包店的计划。她主动提出她感到生活从未如此美好。接下来,她接连不断地描述了她的心境(极度愉快),当她穿上她最好的丝绸连衣裙时感觉如何(性感),她在哪里买的礼服,她买它时多大年纪,当时她和谁结婚。
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对于可能患有双相Ⅰ型障碍的患者,需要进行酒精成瘾症状的详细访谈;酒精使用障碍与双相Ⅰ型障碍的共病率高达30%。酒精相关症状通常先出现。
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对伊丽莎白·杰克斯的评估
该片段提供了一个相当典型的躁狂式兴奋的画面。伊丽莎白·杰克斯的心境明显高涨。除了吸食大麻的问题外(这似乎是一种症状而不是原因),她相对较晚的起病年龄是唯一的非典型特征。
至少1周内,伊丽莎白具有这样的高亢心境(躁狂发作标准A),伴有多数其他典型症状(B):睡眠需求减少(B2)、健谈(B3)、思维奔逸(奔逸的例子在片段的末尾可见——B4)和不良判断力(在4月的宅前旧货出售中购买圣诞礼物——B7)。她的障碍导致相当大的痛苦,如果没有给她本人带来痛苦的话,也给她的家人带来了相当大的痛苦(C),这对于躁狂发作的患者来说是常见的。症状的严重程度(而不是其数量或类型)和损伤程度能够将她全面爆发的 躁狂发作 与 轻躁狂发作 区分开来。
在片段中未提及其他躯体疾病(D)的问题。医生必须排除甲状腺功能亢进、多发性硬化症和脑肿瘤等躯体问题,才能做出明确的诊断。任何产后患者都必须排除 谵妄 ,不过她能很好地集中注意力。虽然伊丽莎白可能正在吸食大麻,但该物质的滥用不会与躁狂混淆,大麻中毒和戒断都不会出现躁狂典型症状的组合。虽然她怀孕早期发生的抑郁符合 重性抑郁发作 的标准,但她目前的躁狂发作排除了 重性抑郁障碍 。由于目前的发作实在太严重了,不属于轻躁狂症状,所以她不可能患有 环性心境障碍 。因此,诊断只能是 双相 Ⅰ 型障碍 (因为她住院了,诊断不可能是 双相 Ⅱ 型障碍 )。除了短暂精神病性障碍,她的病程与任何其他精神病性障碍均不兼容,而短暂精神病性障碍的诊断明确排除双相障碍(B)。
如前所述,双相Ⅰ型障碍亚型基于最近一次发作的性质。伊丽莎白当然属于当前躁狂发作。
接下来我们将对伊丽莎白躁狂的严重程度进行评定。这些严重程度编码很好理解,但存在一个问题,实际上伊丽莎白是否是精神病性的,这在片段中未清楚说明。如果我们从字面上理解她的话,她认为她正在成为上帝,在这种情况下,她将符合严重伴精神病性特征。这些将被判断为心境协调性,因为夸大符合她兴奋的心境。
唯一可能的发作标注项为伴围产期起病:她在分娩后几天内发展为躁狂发作。她的GAF得分为25分,以下为其完整的诊断结果:
F31.2[296.44] 双相Ⅰ型障碍,目前躁狂发作,严重伴心境协调性精神病性特征,伴围产期起病
薇诺娜·菲斯克
21岁时,薇诺娜·菲斯克已经有过两次长程精神健康住院治疗经历,其中一次是因为躁狂,另一次是因为抑郁。之后,她在维持锂治疗的1年里感觉良好。不过在她大三的那年春天,她突然自行停药,因为她“感觉很好”。10天后,她的两个兄弟将她带回医院,她已因为反复喋喋不休破坏课堂而被暂停上课。
在病房里,薇诺娜的行为大多是一副躁狂式兴奋的景象。她不停地说话,不停地移动,并经常翻其他患者的钱包和储物柜。但是,在淹没她大脑的诸多想法中,大多数都非常阴郁,以至于在8~10天的时间里,她经常莫名哭泣,每次持续几分钟。她说她感到抑郁和内疚——不是因为她在课堂上的行为,而是因为她成为家庭的负担。在这些短暂的发作中,她声称听到她父亲的心脏在他的坟墓中跳动,而且她会希望与他一起死去。她吃得很少,轻了6.8kg。她经常在晚上哭着醒来,而且无法再次入睡。
将近1个月的锂盐、卡马西平和精神类安定药物的治疗基本无效。她的心境障碍最终屈服于6次双侧电休克治疗。
对薇诺娜·菲斯克的评估
薇诺娜先前两次双相Ⅰ型障碍的发作使得诊断变得十分清晰。我们唯一剩下的任务是确定最近一次发作的类型和严重程度。
非常典型的是,在初始时,躁狂发作让薇诺娜觉得生病实在“太好了”,这让她在锂盐治疗上遇到麻烦。她的症状包括判断力下降(她因自己的行为而被暂停上课)、健谈以及精神运动活动增加,满足躁狂发作的标准A和B,住院(C)排除了轻躁狂发作。(她的临床医生必须确保她未患有其他医学疾病或物质使用障碍——标准D)
但在一天中的某些时候,她也经历“微观抑郁期”,在此期间她至少体验3种抑郁症状,这满足伴混合特征(躁狂发作)的标注项标准A要求,她感到抑郁(A1),她表达内疚感(不恰当)(A5),她反复思考死亡(A6)。我们不能在她的问题中纳入睡眠和食欲/体重问题, 因为它们在躁狂和抑郁期均有出现,并且未列在混合特征清单中。她未达到完整的重性抑郁障碍标准,所以无须操心她的发作是被称为躁狂伴混合特征,还是重性抑郁伴混合特征(C),而且,她没有酗酒或使用药物(D)。
薇诺娜发作的严重程度应根据症状数量以及她的疾病影响她(以及他人)的程度来进行判断。全面考虑后,她的医生认为她病得很重,并给了她相应的编码。
薇诺娜的GAF得分为25分,以下是对薇诺娜的诊断:
F31.2[296.44] 双相Ⅰ型障碍,当前发作为躁狂,严重伴心境协调精神病性特征,伴混合特征
Z 55.9[V62.3] 学术或教育问题(暂停上课)
F31.81[296.89]双相Ⅱ型障碍
双相Ⅱ型障碍(bipolar II disorder)和双相Ⅰ型障碍的症状存在重要相似之处。然而,主要区别在于高涨阶段造成的功能受损水平及不适的程度,双相Ⅱ型障碍从未出现精神病并且无须住院
。双相Ⅱ型障碍包括反复的重性抑郁发作,以及穿插其中的轻躁狂发作。
与双相Ⅰ型障碍一样,双相Ⅱ型障碍可能基于自发产生或由抗抑郁药、电休克疗法或光疗法引发的心境发作——如果治疗诱发的症状在之后持续时间超过生理治疗效果的预期。(须询问病人和其他知情者是否存在其他不是由治疗引起的轻躁狂发作,许多患者会出现这种情况。)双相Ⅱ型障碍也与极高比例的快速循环型障碍有关,这会大大增加困难型病程的风险。
女性可能比男性更易患双相Ⅱ型障碍(男女在双相Ⅰ型障碍中的比例大致相同),少于1%的总体成年人口会受其影响,青少年群体中的患病率可能会更高。围产期特别可能引发轻躁狂发作。
共病是双相Ⅱ型障碍患者的生活方式。他们大多患有焦虑和物质使用障碍,而且,他们也会出现进食障碍,尤其对于女性患者来说。
须重点注意的是,尽管我早些时候将轻躁狂发作描述为“躁狂简版”,但我们不应该误以为该障碍就没有损伤。事实上,一些研究表明,与双相Ⅰ型障碍患者相比,双相Ⅱ型患者具有更长的病情及更长的抑郁期。他们也可能极易实施冲动性自杀。并且,不少患者(10%的范围内)最终将经历一场全面爆发的躁狂发作。
萨尔·卡莫齐是另一位患有双相Ⅱ型障碍的患者。
双相Ⅱ型障碍的基本特征
患者至少各出现一次重性抑郁发作和轻度躁狂发作,但无躁狂发作。
附则
D’s:
- 痛苦或功能受损(工作/教育,社交或个人损伤,但仅在抑郁发作或在2类发作切换期间);
- 鉴别诊断(物质使用障碍和躯体障碍,其他双相障碍,重性抑郁障碍)。
编码说明
标注当前或最近一次发作为 轻躁狂/抑郁 。
对于最近一次发作,你可以提及严重程度(自由选项:轻度、中度、重度)。
艾里斯·麦克马斯特
“我是一名作家。”艾里斯·麦克马斯特说。这是她第一次到评估人的办公室,说想要抽烟。她拿着一支香烟,但似乎不知道该怎么抽。“这是我的生计。我现在应该在家写作——这才是我的生活。我应该是自陀思妥耶夫斯基以来最有创意的作家。但是我的朋友夏琳说我应该来,所以我本应该把这时间花在开发我的剧本和漫画小说上,但我却在这里。”她终于把香烟放回包里。
“为什么夏琳认为你应该来?”
“她认为我情绪很高涨。我当然情绪很高涨。当我处于创作阶段时,我的情绪总是很高涨。只是她认为我太过紧张了。”艾里斯身形纤细,有着平均身高,穿着一套亮粉色春装。她渴望般地盯着她的香烟。“天,我需要一支。”
她带着标志性的微笑,妙语连珠,长篇大论,在她的发言里使用了大量对称的短语。尽管如此,艾里斯的叙述还是提供了连贯的病史。在她45岁时,她嫁给了一位工程师,并且有一个快18岁的女儿。她确实是一位作家,在过去的几年中,她卖出过(主要是给女性杂志)各种主题的文章。
在3~4个月的时间里,艾里斯一直处于她的其中一个高涨阶段,并展开了大量主题广泛的散文创作。她“兴奋”的感觉在某种程度上让人感到不舒服,但这种感觉并没有困扰她,因为她感觉很有效率。每当她创作时,她都不需要太多的睡眠。一次2小时的小睡会让她精力充沛,并可以在电脑前工作10个小时。在那种时候,她的丈夫会负责做饭,让她可以“只想着一件事情”。
因为艾里斯在高涨阶段不会吃太多,所以她体重减轻了。但是她并没有使自己陷入麻烦,没有性行为不检点,也没有过度消费(“我总是太忙没法购物”)。她主动说,她从来没有“看到过幻象、听到过声音,或者什么有趣的想法萦绕着我”。她从来没有把时间花在“奇怪的农场里”。
当艾里斯停下来想要说什么时,她的手紧紧抓着香烟包。她几乎毫无觉察地摇了摇头,没有再说一句话,就从椅子上起身,抓起她的钱包,冲出了门。这是访谈者在一年半的时间内最后一次看到她。
次年11月,一位宣称自己是艾里斯·麦克马斯特的人瘫倒在相同的办公室椅子上。她看起来就像个骗子。她增加了13~18kg,这些肉被她塞进涤纶长裤和一件粗大的针织毛衣里。“正如我之前说的”是她说出的第一句话。很快,她的嘴角就抽动了起来。但在接下来的1个小时里,她清醒地谈论她最近的问题:作家的瓶颈。
大约1年前,她完成了剧本创作,并顺利开展漫画小说家的工作。然而此时,缪斯舍弃了她。几个月来,她一直在午餐时间起床,然后在整个漫长的下午都盯着她的电脑。“有时候我甚至没有打开它!”她说。她无法集中精力去创作任何值得点“保存键”的东西。在多数夜晚,她9点就爬上床。她感到疲惫和沉重,好像她的腿是用砖头做的。
“实际上,是芝士蛋糕的原因,” 艾里斯这样描述她的体重是如何增加的,“几个月来,我一直没有足够的兴趣为自己做饭。”她没有自杀,但她唯一感觉好一点的时候是夏琳带她出去吃午饭。然后,她就会像以前一样吃东西聊天。“大家都有看到,我最近常常这么做。”一旦她回到家中,抑郁又扑过来了。
最后,艾里斯为一年半前突然跑掉而道歉。“我并不认为我有生病,”她说,“我当时唯一想做的就是回到我的电脑前,然后把你这个角色写进剧本里!”
对艾里斯·麦克马斯特的评估
我们的讨论将关注艾里斯在首次来访期间心境高涨的发作。这类发作有2种可能性:躁狂和轻躁狂。就时间要求而言,哪种类型都是有可能的——轻躁狂需4天(轻躁狂发作标准A),躁狂则是1周。她承认她感觉“奇怪”,这种感觉显然已经持续了好几个月。因为这对她来说也是异常情况。在她高涨阶段,她至少出现4种症状(需符合3种,B):高自尊、睡眠需求减少、健谈以及增加目标指向活动(写作)。
躁狂或轻躁狂发作时,心境为过度高涨或易激怒,并伴随着增加的能量和活动。轻躁狂和躁狂之间真正的区别在于心境高涨对患者及周围的影响。患者在躁狂发作期间的功能明显受损,而在轻躁狂发作中,仅有与个体正常情况不同的(C)他人可觉察的(D)明显变化。在高涨期间,艾里斯的写作生产力的确增加,她的社交关系(与丈夫和朋友的关系,尽管可能不是与她不幸的临床医生的关系)并未受影响(E)。请注意,标准C、D和E的共同影响允许存在部分功能损伤,但是不能过多。
假设艾里斯未患其他 躯体疾病或物质所致心境障碍 (F),那么她可能患以下3种障碍的其中一种: 双相 Ⅰ 型障碍 、 双相 Ⅱ型 障碍 或 环性心境障碍 。从她无精神病和住院治疗的角度来看,艾里斯从来没有出现真正的躁狂,这排除了双相Ⅰ型障碍。她的心境波动远不符合环性心境障碍的诊断。
现在只剩下 双相 Ⅱ型 障碍 。但要符合这一诊断要求,患者必须至少出现一次重性抑郁发作(双相Ⅱ型障碍标准A)。在艾里斯第2次来访中,她的抑郁症状包括大部分时间都感到抑郁、体重增加、嗜睡、疲劳和注意力不集中(她的“作家瓶颈”),这符合重性抑郁发作的标准A。如果她的抑郁未达到重性抑郁发作的标准,她的诊断则是 未特定(或其他特定)双相障碍 。对于一个从未出现抑郁且只有轻躁狂发作的患者来说,或者对于艾里斯·麦克马斯特而言,如果她在首次来访期间坚持下来,那么结论也是如此。
在编码双相Ⅱ型障碍时,医生被要求标注最近一次发作。艾里斯最近一次为抑郁发作。尽管双相Ⅱ型障碍未提供轻躁狂发作的严重程度编码,但我们可以按照其他重性抑郁发作的相同标准来评估她的抑郁。尽管她只出现重性抑郁发作所需的极少数症状,但她的工作严重受损。出于这个原因,中度严重程度似乎是恰当的,这也在她GAF 60分上有所反映。如果进一步的访谈显示其他(或更严重的)症状,我会考虑将它提高到严重程度。这些标注项给临床医生留下判断的余地。
在抑郁期间,艾里斯表现出该发作标注项的许多症状:伴非典型特征。也就是说,当她和朋友共进午餐时,她的心境似乎变好,同时,她体重增加,过度睡眠,四肢具有沉重感(像砖块一样)。她共出现4种症状(只需要3种),因此在第2次访谈时,她的完整诊断结果如下:
F31.81[296.89] 双相Ⅱ型障碍,抑郁,中等程度,伴非典型特征