其他心境障碍
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正如我们目前为止讨论的,精神健康实践中所见的许多心境障碍可以通过涉及躁狂、轻躁狂和重性抑郁发作来进行诊断。任何心境症状患者都必须考虑这3种心境发作。接下来,我们来看一些不基于这3类发作的其他疾病。
F34.1[300.4]持续性抑郁障碍(恶劣心境)
该疾病曾有过几个名称——恶劣心境障碍、恶劣心境、慢性抑郁以及现在的持续性抑郁障碍。不管你怎么称呼它(我一般都会坚持第2个),这些患者就是长期处于抑郁状态。多年来,他们出现与重性抑郁发作诸多相同症状,包括情绪低落、疲劳、无望、注意力不集中以及食欲和睡眠问题。但是,须注意此症状列表(以及标准)中不存在的部分是:不恰当的内疚感,以及死亡想法或自杀念头。总而言之,这类患者中的大多数患有持续时间更长但也相对更温和的疾病。
大约6%的成年人在其一生中患过恶劣心境,其中女性患病率为男性的2倍。虽然该障碍可以在任何年龄起病,但晚发型并不常见,典型的情况是疾病早早且静悄悄地开始,以至于一些患者认为他们的习惯性的心境低落属于正常情况。在遥远的过去,医生还曾认为这些患者具有抑郁人格或抑郁性神经症。
恶劣心境患者安静地忍受着痛苦,他们的功能受损情况可能难以觉察,他们倾向于将大部分精力投入工作,而将很少留给社交方面的生活。因为他们未出现严重的功能受损,所以这类患者可能会等到他们的症状恶化为更容易诊断的重性抑郁发作时才会接受治疗。这是许多(可能是大多数)恶劣心境患者的命运。1993年,这个现象在《纽约时报》畅销书排行榜里一本名为《倾听百忧解》的书里得到了阐述。然而,书中提到的惊人药物反应并不仅限于一种药物。
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DSM-Ⅳ区分了恶劣心境障碍和慢性重性抑郁障碍,但研究并未证实这一区分。因此,目前DSM-5所称的持续性抑郁障碍是2种不同的DSM-Ⅳ疾病的组合。当前的标准提供一些标注项以表明其不同之处。以下是清晰的部分:患有持续性抑郁的患者(无论我们选择称之为什么障碍)往往对治疗反应不佳,他们极有可能有患双相障碍或某种形式抑郁障碍的亲属,并在随访时仍旧患病。
另一个特征源于恶劣心境和慢性重性抑郁的结合。因为有些重性抑郁症状未在恶劣心境的标准中出现,所以(如DSM-5注释)少部分慢性重性抑郁障碍患者可能不符合恶劣心境的标准。以下症状的组合能够符合该情况:心理运动迟滞、自杀意念和心境低落、精力不足、兴趣缺乏(这些症状中,只有精力不足在心境障碍的B标准中出现)。我知道这不大可能,但是就是这样。给我们的建议是,如果这些患者的症状在目前发作期间符合重性抑郁障碍的标准,则应给予这些患者重性抑郁障碍的诊断;如果不是,我们将不得不撤退到其他特定的(或未特定)抑郁障碍。
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持续性抑郁障碍(恶劣心境)的基本特征
“低程度抑郁”是通常形容这类症状的方式,并且这些症状在2年内的大多数时间出现(它们从未消失超过2个月)。尽管他人可见,但有些患者甚至未意识到自己的抑郁。他们会承认疲劳,注意力不集中或决策困难的问题,负面的自我形象,感觉无望等症状。睡眠和食欲可以增加或减少。他们可能满足重性抑郁发作的全部要求,但躁狂的概念对他们来说是陌生的。
附则
对于孩子来说,心境可能是易激惹而不是抑郁,时间要求是1年而不是2年。
D’s:
- 持续时间(大多数时间,超过2年) ;
- 痛苦或功能受损(工作/教育、社交或个人功能受损) ;
- 鉴别诊断(物质使用障碍和躯体障碍、普通的悲伤和哀伤、对长期压力源的适应、双相障碍、重性抑郁障碍)。
编码说明
标注严重性。
标注起病期:
早发: 如果在21岁前起病。
晚发: 如果在21岁或之后起病。
如果有下列情况,需说明:
伴纯粹的恶劣心境综合征: 不符合重性抑郁发作的诊断标准。
伴持续性重性抑郁发作: 在过去2年间,始终符合重性抑郁发作的诊断标准。
伴间歇性重性抑郁发作,目前为发作状态 : 当前符合重性抑郁发作的诊断标准,但有时不符合。
伴间歇性重性抑郁发作,目前为未发作状态 : 尽管现在不符合重性抑郁发作的诊断标准,但过去曾符合标准。
诺亚·桑德斯
对于诺亚·桑德斯来说,生活似乎从未有趣过。当他第一次注意到大多数时候他“只是感到低落”时,他才18岁。虽然他很聪明,在大学期间学习努力,但他常常被自己未达到同班同学的平均水平的想法所困扰。他在一家龙头电子公司找到了一份工作,但是,因为觉得自己不能承担额外的责任,所以他几次拒绝了晋升。为了弥补这种“与生俱来的平庸”,他付出了长时间的坚持和努力。这种努力让他长期感到疲倦,即便是他的婚姻和2个女儿的出生,也最多只能缓解几个星期的悲观情绪。他如此没有自信,以至于大家一致认为他的妻子承担了大部分家庭决策。
“我一直以来都是这样。我是一名专业的悲观主义者。”在30岁出头的某一天,诺亚告诉他的家庭医生。医生则告诉他,他具有抑郁性人格。
多年以来,这种描述似乎符合诺亚·桑德斯的情况。接着,在诺亚40岁出头时,他的小女儿离家上大学。在此之后,他开始觉得生活已经离他而去。几个月的时间里,他的抑郁加深了,恶化到现在他会感觉自己以前其实没有真正抑郁过。即使是女儿的看望,这在过去总是会让他感到高兴,现在也不能改善他的情况。
作为一个优质睡眠者,他现在开始在凌晨4点左右醒来,并反思自己的错误。他的食欲下降,体重减轻。当妻子1周内第3次发现他在卧室里哭泣时,他承认对自己的失败感到很内疚,并认为如果没有他,妻子和女儿们会过得更好。于是,她决定带他接受治疗。
诺亚开始服用抗抑郁药。在2周之内,他的心境开始明亮起来,也睡得很好。在服药1个月时,他感到自己一生“从未感觉像现在这么好”。尽管他以前会在工作中回避口头报告,但现在他开始期待这些报告,将它们看作是“展示我能做到些什么的机会”。他的慢性疲劳消失了,而且他开始慢跑以消耗一部分多余的能量。在空闲时间,他创立自己的小企业来开发和推广他的工程创新。
此后,诺亚维持服药。有两三次他和他的治疗师尝试减少药物时,他发现自己又陷入了原先的抑郁心境。他继续把自己的小企业当作副业。
对诺亚·桑德斯的评估
在他成年后的大部分生活中,诺亚的情绪症状是慢性的,而不是急性或反复发作。他没有这些症状的时间从未超过几个星期(恶劣心境障碍的标准C),并且它们在大部分日子的大部分时间里都有存在(A)。尽管标准B只需要2种症状,但诺亚的症状包括普遍的悲观情绪、负面的自我形象和慢性疲倦。他的犹豫促使他的妻子去承担家庭决策者的角色,这表明了社交生活的损伤(H)。他看待自己的方式与他平常的自我没有区别,事实上,他说他一直以来都是这样。(持续时间长短是区分恶劣心境障碍和 重性抑郁障碍 的2个主要特征之一,另一个主要特征是,恶劣心境所需症状不像重性抑郁障碍的症状那样多样和严重。)诺亚未出现躁狂或精神病性症状,如果这些症状出现,我们可能要考虑双相障碍或精神病性障碍(E、F)。
恶劣心境障碍的鉴别诊断与重性抑郁障碍的鉴别诊断基本相同。另外,必须排除 其他躯体疾病所致心境障碍 和 物质所致心境障碍 (G)。显著慢性和负面的自我形象会引发的猜测是,诺亚的困难可能是由人格障碍,如 回避型 或 依赖型人格障碍 所导致。片段没有提到明确这些诊断所需的所有标准。然而,一个重要的诊断原则是应该首先诊断(和治疗)更容易治疗的疾病。假设,当心境障碍得到缓解,但诺亚仍然害羞和尴尬,且持有负面的自我形象,那时我们才应该考虑人格诊断。
现在让我们来看下标注项。尽管诺亚未出现精神病性症状,但他存在诸多抑郁症状(包括关于死亡的想法),这表明他严重患病。他年轻时就已经出现恶劣心境症状(18岁时就已觉察到),所以我们可以说他起病时间早。诺亚当前的症状也符合 重性抑郁发作 ,近期开始发作并促使他过来接受评估。DSM-5指出,恶劣心境患者可能具有符合重性抑郁发作诊断标准的症状(D)。因此,我们会给予他伴间歇性重性抑郁发作,目前为发作状态的标注项。在病程标注项方面,没有适用于诺亚的恶劣心境障碍的,但下列症状符合重性抑郁障碍的其中一个发作标注项诊断标准——伴忧郁特征:他不再对积极的刺激(与他的女儿在一起)产生积极的反应;他将自己的心境描述为较正常水平明确的改变;他报告内疚感,清晨早醒,食欲不振。
当他开始接受治疗后,诺亚似乎经历了人格改变。他的心境逐渐缓和,而且他的行为发生改变,以至于似乎快要轻躁狂了。然而,这些症状不会攀升至轻躁狂发作所需的水平;如果情况确实如此,那么标准E将排除恶劣心境的诊断。(另外,请记住,由治疗引起且未超过治疗的生理效应的轻躁狂发作,不会被计入双相Ⅱ型障碍的诊断,同时也不应该被计为恶劣心境的诊断。)我认为他的GAF评分首次评估时约为50分,在随访时将达到健康水平的90分。在总结部分,我会注意回避型人格特质的可能性。
我对诺亚桑德斯的完整诊断如下:
F34.1[300.4] 持续性心境障碍,严重,早发,伴间歇性重性抑郁发作,目前为发作状态,伴忧郁特征
F34.0 [301.13]环性心境障碍
环性心境障碍(Cyclothymic disorder, CD)患者长期处于兴奋或抑郁状态,但 在开头几年 ,他们并不符合躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作的诊断标准。(请注意,上面出现一个黑体字短语。我将在后面的工具条中进行解释。)
环性心境障碍一度被看作是人格障碍。一部分是因为它的发生过程是渐进性的,且持续相当长时间。在有的文献中,仍有文章使用环性情感气质(Cyclothymic temperament)的说法,并认为可能是双相障碍的前驱症状。
环性心境障碍的临床表现非常多样化。有些患者几乎总是烦躁不安,有时会转为轻躁狂,并持续一天左右。其他患者可以在一天内多次转换。他们通常表现为混合症状。
环性心境障碍通常在青春期或成年时逐渐起病,患病率占总人口的1%以下。然而,医生会比你想象的更少给出该障碍的诊断。性别分布大致相同,尽管女性更可能接受治疗。毫不奇怪的是,患者通常只有在抑郁时才会寻求帮助。一旦发病,它将趋于慢性。
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如果你的环性心境障碍患者在后来出现躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作,那该怎么办?在这种情况下,你必须改变你的诊断。当重性抑郁发作显露时,患者就再也无法回到环性心境障碍。如果新的发作是重性抑郁发作,那么你可能会得到未特定(或其他特定)双相障碍的诊断,因为,按照定义,环性心境障碍的“高兴”期是不符合轻躁狂发作的诊断标准的。请注意,这与DSM-Ⅳ有所不同,后者允许诊断双相障碍伴环性心境障碍。
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环性心境障碍的基本特征
患者出现多次心境起伏,但这些起伏均不符合任何一种心境发作(重性抑郁、轻躁狂、躁狂)的诊断标准,虽然症状在大多数时间出现,但通常几个月后,心境症状就会消失。
附则
D’s:
- 持续时间(2年以上;儿童和青少年1年以上) ;
- 痛苦或功能受损(工作/教育、社交或个人功能受损) ;
- 鉴别诊断(物质使用障碍和躯体障碍,其他双相障碍)。
编码说明
如有下列情况,需说明: 伴焦虑 痛苦
汉妮·贝尔
“我是个悠悠球!”
没有了羽毛和亮片,汉妮·贝尔看起来一点也不挑逗。她的本名是梅丽莎·施瓦兹,但是她喜欢用她的艺名。她表演的舞台叫Hoofer’s,是海岸附近兴旺的风月场所之一。广告牌上的广告语是离海军招募站“仅有一个心跳的距离”。自4年前从大学辍学以来,汉妮一直是Hoofer’s四女郎表演中的当红艺人。每天下午在上班途中,她都会经过心理健康诊所,但这是她第一次踏入其中。
“在我们现在的演出中,我扮演自由女神。我接待了疲倦、贫穷和拥挤的群众。然后我要脱掉我的长袍。”
“这是一个问题吗?”访谈者想知道。
大多数时候,这并不是问题。汉妮喜欢她的演艺事业。当船舰进港时,她的表演赢得雷鸣般的掌声。“事实上,我喜欢我所做的一切。我不怎么喝酒,而且我从不吸毒,不过我参加派对。我在教堂合唱团里唱歌,我去看电影——我很喜欢艺术电影。”当她感觉良好时,她睡得很少,说话很多,会开始100个项目,甚至能够完成其中一些项目。“在我感觉高涨的时候,我真的是一个快乐的人。”
但是每隔几个月,汉妮就会有一两个星期无法享受任何事情。她会在她的脸上粘上微笑然后去工作,但当宣布演出结束时,她的笑容就会跟妆容一起消失。她从未自杀,而且睡眠和食欲也没有受到影响,她的精力和注意力都很正常,但就是好像所有的气泡都从姜汁酒中跑光了一样。她没有发现心境波动的明显原因,但这样已经持续多年。她都可以用双手数出她觉得自己“正常”的周数。
最近,汉妮交了一个男朋友——一个想要娶她的军事税务局官员。他说他爱她,因为她非常活泼,充满热情。但是,他只看到她活力十足的样子。他总是在她抑郁之前出海。现在他写信来说准备调到岸上工作,于是她担心两人的关系将会结束。正说着,两行眼泪穿过睫毛膏,顺着脸颊流了下来。
4个月中,几次来访过后,汉妮微笑着回来。她说碳酸锂似乎效果很好。她心境的高峰和低谷已经被捋成连绵起伏的丘陵。她仍旧在Hoofer’s那儿扮演自由女神。
“我的水手已经回来将近3个月了,”她说,“他仍然为我举着火炬。”
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早在19世纪中期,首个描述紧张症的德国精神科医生——卡尔·卡尔鲍姆(Karl Kahlbaum)指出,有些人会体验到情绪高涨和低落的频繁转变,而这种转变较温和,因此无须任何治疗。他的观察结果被他的学生同时也是他的同事埃瓦尔德·黑克尔(Ewald Hecker)所证明且扩展(埃瓦尔德·黑克尔以描述青春型精神分裂症而闻名)。
但到了20世纪中期,第一版DSM将环性心境障碍描述为一种基本人格类型(除此之外,还有分裂型、偏执型和不健全人格3种)。对这一基本人格类型的描述实际上听上去相当美妙:“对于生活情境是过度紧张(extratensive)和外向的,具有显著的个人温暖、友善和肤浅的慷慨,与环境有情感接触,以及对于竞争有热情。”(我将会把查找“过度紧张”这个词作为额外加分的练习。)不管怎样,环性心境一开始就被描述成了一种气质或人格类型。
DSM-Ⅱ继续将环性人格(Cyclothymic personality)与其他人格障碍归为一起,但在1980年,它被归为心境障碍并以现在的名字重新出现。然而,它与其他情绪障碍的关系复杂,即使今天,专家们仍然在争论。许多人认为,它可能是一种更严重的双相障碍的前驱症状。另一些人则指出环性心境障碍和边缘型人格障碍(一种不稳定且易激惹的心境,易导致人际冲突)之间的相似性,甚至认为后者属于双相谱系——这是一种极易招致反对的猜测。
所有这些表明,我们仍需要努力去确定环性心境障碍在诊断上的确切位置。尽管DSM-5是为实现这一重要的诊断鉴别的一次努力,但并不代表一定会有实质性进展。
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对汉妮·贝尔的评估
首个也是最明显的问题是:汉妮是否曾符合躁狂、轻躁狂或 重性抑郁发作 的标准(环性心境障碍标准C)?在心情低落时,她没有任何重性抑郁发作的自主神经性症状(睡眠问题或食欲问题)。她注意力正常,从来没有想要自杀,也未抱怨感觉自己毫无价值。另一方面,她确实出现类似于轻躁狂的症状(健谈、睡眠少、比其他时候更活跃),但这些症状未严重到可诊断为轻躁狂的程度。汉妮的“高涨”心境没有兴奋(或易激怒,或膨胀)到异常程度(轻躁狂发作标准A)——这些心境都是她的正常功能。此外,她经历的循环发作次数远比双相 Ⅱ型障碍典型的循环发作次数要多得多。因此,我们可以排除其他双相障碍或重性抑郁障碍的诊断。
汉妮承认她大部分时间处于心境高涨或低落的状态(回到环性心境障碍标准B)。因为她未出现精神病性症状,所以不符合 分裂情感性障碍 (D)的诊断标准。她未使用药物或酒精,所以排除 物质所致心境障碍 (E)。由于无相关发作症状,再次排除 双相 Ⅰ 型障碍 、 双相 Ⅱ 型障碍 和 重性抑郁障碍 。(然而,因为这2个障碍包含许多心境波动,所以伴快速循环的双相Ⅰ型障碍或双相Ⅱ型障碍有时会与环性心境障碍混淆。)当然, 边缘型人格障碍 中也会出现大量的心境转变、冲动行为和人际问题,但是,当患者可被诊断为其他精神疾病时,我们绝不会将其诊断为人格障碍。
绝大部分时间存在的症状使得汉妮能够符合环性心境障碍的诊断。她经历过多次心境波动,只有少数时候她的心境不高涨也不低落。环性心境障碍唯一允许使用的标注项为伴焦虑痛苦,在我看来似乎与汉妮的症状无关。她入院时GAF得分为70分,随访时为90分,她的诊断结果很简单:
F34.0[301.13] 环性心境障碍
N94.3[625.4]经期前烦躁障碍
关于经期前烦躁是否真实存在的争论由来已久,导致它一直只出现在先前DSM版本的附录里。但最终,有足够多的研究得到发表,并将它从附录移到了正文中。
经期前的症状在一定程度上影响了大约20%的育龄女性,而更严重的版本——经期前烦躁障碍(Premenstrual dysphoric disorder, PDD)通常在青少年时期开始出现,影响多达7%的女性。整个生育期内,这些症状在每个月经周期可能持续1周。这些女性抱怨不同程度的烦躁情绪、疲劳和躯体症状,包括乳房敏感、体重增加和腹胀。与重性抑郁发作和恶劣心境障碍的鉴别区分,主要取决于起病时间和持续时间。
PDD的后果可能很严重,此类患者可能会在其育龄期间累计长达8年的时间体验到心境症状。有些患者可能没有意识到她们的愤怒和其他消极情绪会如何显著影响周围的人,而且当中的许多患者会体验到严重抑郁,大约15%的患者企图自杀。然而,典型的病人一般直到30岁时才会接受治疗,有时甚至更晚。尽管更年期提供了自然的终结点(持续时间有时因为激素替代疗法而延长),但是年长女性的症状可能更严重。总的来说,这种状况位居严重诊断不足精神障碍的高位。
经期前烦躁障碍的风险因素包括体重过重、压力和创伤(包括虐待史),存在较稳定的遗传因素。常共病的疾病有焦虑障碍和其他心境障碍,包括双相障碍。
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经期前紧张的术语至少可以追溯到1928年,而经期前综合征(Premenstrual syndrome, PMS)则可以追溯到1944年,该术语经历了漫长又动荡的发展过程。它被很多人视为贬义,被喜剧演员嘲笑,甚至被一些践行性别政治的人所蔑视。对于它如此难以被人接受不用感到惊讶,对于各种障碍来说,经期前综合征这个术语非常含糊,而且具有各种各样的定义。
过去,经期前烦躁障碍包含超过100种可能的症状,并且无最小数量和特定症状要求,全是举例说明。以下仅仅是一小部分:液体阻滞(最常报告的症状),特别是在乳房和腹部部位;渴望甜食或咸食;肌肉酸痛/疼痛,疲劳,易激惹,紧张,长痤疮,焦虑,便秘或腹泻,以及失眠;性欲改变;感到悲伤,喜怒无常或失控。大多数女性偶尔会在经期出现这些症状中的一到两个——这些症状非常常见,因此它们可能会分别被认为是生理性而不是病理性的。这个事实导致一些人把所有这类症状归咎于PMS(它甚至很少被以全称而非缩写的方式提起)。尽管所有的女性都会经历相同的过程,但是注意其确切的症状、发作时长和发作程度是至关重要的。
同样地,关键的鉴别点还是在于PDD中的心境症状的表现。
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经期前烦躁障碍的基本特征
在月经来潮前几天,患者会经历明显的心境变化、抑郁、焦虑、愤怒或其他烦躁的表露。她还会承认出现抑郁的典型症状,包括注意力不集中、失去兴趣、疲劳、失去控制、食欲或睡眠改变等。她可能有躯体症状,如乳房敏感、肌肉疼痛、体重增加和腹胀感。月经开始后不久,她便恢复正常。
附则
D’s:
- 持续时间(在月经周期前后几天内,过去1年中大多数经期);
- 痛苦或功能受损(社交、职业或个人功能受损);
- 鉴别诊断(物质使用——包括激素替代疗法,躯体障碍,重性抑郁障碍或恶劣心境,普通悲伤/哀伤)。
编码说明
DSM-5表示在未获得2次月经周期的前瞻性日常评估前,诊断只能称为(暂时)诊断。当然,你作为临床医生,决定如何处理是你自己的事。
艾米·杰尼根
“是这样,我不需要你告诉我哪里不对劲。我知道哪里不舒服。我只需要你解决它。”艾米·杰尼根在咨询椅上躺着,一只脚踝交叠在另一只上,死死地盯着她的医生。“我把我的症状清单带来了,这样就不会有任何混淆。”她展开了半页写过字的信笺。
“它总是在我经期前4天或5天开始,”她说,“开始时我感到焦躁,就像在等待参加没有学习过的考试。然后,一两天后,抑郁来了,我就老想哭。”她抬起头微笑着,“你现在看不到我那样,在经期开始后,我就挺好的。”
20岁出头时,艾米从位于她深南部的家附近的一所大学毕业。现在,在等候她的小说出售的同时,她也在为一个政治博客做研究。她又看了一眼这页纸,继续说道:“之前,8月份时,我很抑郁,胡思乱想,像猎狗一样懒散,而且我也没有真正想过要做什么。”
艾米的母亲,一位反对平等权利修正案的反女权主义者,拒绝认可艾米的经前症状,尽管她自己也可能存在这些症状。艾米的问题在她十几岁的时候就已经开始出现,几乎从她第一次经期开始。“我会非常生气,我会把所有的朋友都赶走。幸运的是,我非常外向,所以他们没有……不会消失太久。但每个月都是这样,我的乳房变得非常敏感,敏感到都可以读盲文了。然后我知道我最好给自己的舌头上锁,否则下周我将为每个我认识的人买酒喝。”
艾米把她的列表塞进后兜里,然后坐直了。“我讨厌成为有经期前烦躁障碍的女权主义者,这样让我觉得自己就像一个行走着的陈词滥调。”
对艾米·杰尼根的讨论
正如艾米所说,她不需要太多讨论哪里有问题,尽管她的措辞没有说得很对。她的症状列表,包含抑郁、易激惹和紧张(标准B)、乳房胀痛、嗜睡和兴趣丧失(C),已超过5条或以上的总数要求。艾米本人已提及的这些症状让她感到非常虚弱(D)。除了在月经之前发作这条,症状的复发、起病时间和症状的消失(A)都形成了一个无懈可击的情况。她心境低落的持续时间过短,不符合重性抑郁发作或恶劣心境的诊断标准(E)。当然,必须进行惯常的调查,以排除她的症状可能是由药物使用或其他躯体状况(E)引发的这些挥之不去的想法。我应指出以下这点:在未进行数月前瞻性症状记录的情况下,艾米的临床医生需要格外小心地排除重性抑郁障碍。因为非常容易忽略当月其他时间出现的抑郁症状。
艾米的医生须在后续2个月经周期评估她的心境,以符合标准F。当她生病时,她的GAF评分将为60,她的诊断应如下:
N94.3[625.4] 经期前烦躁障碍(临时)
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在做出确切的诊断前收集前瞻性数据是DSM-5所独有的要求,且先前版本的DSM从未这样要求过。根本原因是为了确保诊断尽可能是基于最优数据做出的,这样一个步骤并未被其他障碍诊断所要求可能是对临床实践的现实的妥协。尽管如此,我们经历了可能是一场暴风骤雨前的首波微风。
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F34.8[296.99]破坏性心境失调障碍
破坏性心境失调障碍(Disruptive mood dysregulation disorder, DMDD)为DSM-5中的新障碍,展示了童年期的极端情况。许多儿童彼此争吵,但是DMDD扩展了争吵的范围和强烈程度。小型挑衅(三明治里没有足够的奶酪,或一件最喜欢的衬衫被拿去洗了)可引发这些儿童的完全失控。脾气爆发时,他们可能威胁或欺凌兄弟姐妹(以及父母)。有些可能拒绝做家务、写作业,甚至是基本的个人卫生。这种爆发平均每2天出现一次,而在爆发之间的日子里,儿童的心境是持续性消极的——抑郁、生气或易激惹。
这些行为使孩子处于巨大的社交、教育及情绪的不利情况下。功能评估得分较低也反映了他们在与同伴、老师及亲属间互动时存在的困难。他们需要来自父母的持续关注,另外,如果他们去上学的话,有时需要看护者以确保他们自身及他人的安全。有些儿童爆发非常激烈的愤怒,以至于这些在他们身边的人会担忧自己的生命。即使相对轻度的症状也可能导致儿童放弃诸多正常童年经历,比如与别的孩子约着玩耍以及被邀请参加派对。在某个样本中,三分之一的破坏性心境失调障碍儿童曾住过院。
大约多达80%的DMDD儿童也符合对立违抗障碍的标准,在这种情况下,你只能将其诊断为DMDD。这种障碍的诊断男孩多于女孩,这与其他大多数心境障碍不一致,但是与其他大多数儿童期障碍一致。尽管官方DSM-5标准提醒我们不要在儿童6岁前做出诊断,但是少量研究表明,DMDD在学龄前儿童中最为常见。而DMDD也需要与青少年叛逆进行区分,因为青少年时期为转折期,心境症状非常常见。
这个问题已被问过:为什么DMDD没有被放到破坏性、冲动控制以及品行障碍那一章中。当然,最初的动力是为了给临床医生一个双相Ⅰ型障碍的心境相关障碍替代项。然而,病程中持续出现抑郁(或易激惹)行为的显著特征似乎足以将其与其他心境障碍放在一起。
部分是因为该诊断针对儿童,但主要是因为我真的很担心新确定且研究不足的概念的有效性(请参见以下工具栏),所以这次我将不会提供片段或进一步的讨论。同时,我非常担心所有那些因诊断为双相障碍而接受药物治疗的儿童。
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你可以说出多少种因被诊断为其他障碍的患者数量出现令人不安的膨胀而缘起的障碍?我只能想到一种障碍,这里描述了它是如何发展的。
从20世纪90年代中期开始,一些著名的美国精神科医生大大放宽了双相障碍的标准,用以诊断那些易激惹症状为慢性而非偶然发作性的儿童。随后,童年期双相障碍诊断数量激增。另外,有许多专家则大力宣称这是对于双相障碍标准的颠覆,从而为诊断之战埋下了伏笔。
总的来说,一些特征似乎使这些孩子远离传统的双相障碍患者:(1)有限的追踪研究发现,这些儿童在成熟过程中抑郁有所增加,躁狂则未发现增加。(2)家族史研究发现在这些患儿的亲属中没有双相障碍发病率更高的情况。(3)性别比例约为2:1,男孩较多,这与更年长的患者中双相情感障碍1:1的情况截然不同。(4)病理生理学研究表明大脑机制可区分这2种情况。(5)在美国,童年期双相障碍的诊断比世界其他地区更为频繁。(6)追踪研究表明,根据传统标准诊断的双相情感障碍儿童,比那些主要问题为严重心境失调的儿童更易发生躁狂或轻躁狂发作。
美国精神卫生专业人士之间的史诗般的内战已在公共广播公司的2008年前线计划(“双相儿童”)及詹妮弗·伊根在《纽约时报》发表的文章(《双相拼图》,2008年9月12日)中被记录下来。争议仍在继续,同时,DMDD被制定出来用以更精准地描述严重易激惹儿童的病理情况。DSM-5委员会努力区分这2种情况,而我怀疑斗争才刚刚开始。
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破坏性心境失调障碍的基本特征
至少1年,每周几次,在轻微的挑衅中,儿童出现严重的脾气爆发,如尖叫或攻击某人(或某物),而这种脾气爆发与患者的年龄和发展阶段不相符合。在爆发期间,儿童大多数时间看起来感到愤怒、脾气暴躁或悲伤。攻击及介于其中的心境在多个场景中发生(家里、学校、与朋友在一起时),这些患者无躁狂发作。
附则
D’s:
- 持续时间和人口统计学信息(1年以上,症状不存在的时间从未超过3个月,在10岁前起病,仅能在6岁至17岁间做出诊断);
- 痛苦或功能受损(症状至少在一个场景中表现严重,并在其他场景中出现,情境包括家庭、学校、与其他孩子一起) ;
- 鉴别诊断(物质使用障碍和躯体障碍,重性抑郁障碍,双相障碍,对立违抗障碍,注意力缺陷/多动障碍,与发育阶段相符的行为爆发)。