第三节
皮肤病的诊断
皮肤病的诊断是重要的,有了正确的诊断,就可根据前人的知识经验而了解病因、病程及预后,才有适当的治疗而不致贻误患者。例如,女阴的白癜风如被误认为黏膜白斑,而施行不需要的女阴切除术,徒然使患者痛苦;而佩吉特(Paget)病如被误诊为湿疹而不及早切除,最终患者会因癌转移而致命。
皮肤病的病种很多,新病名陆续出现,有的新病名已被人们广泛采纳,而且同一疾病常有不同的临床表现或不典型的皮损而常需要注意鉴别。
皮肤是肉眼可见、用手可及的人体表面器官,采取标本涂片及细菌培养都较方便,皮肤的组织变化比内脏更容易和临床表现直接联系。因此,皮肤病的诊断比其他疾病有较多的有利条件。
皮肤病的原因也多。不同病因可以引起同一类皮疹,同一病因可以引起不同的临床表现,有时皮肤表现是全身症状之一。因此,除了由视诊及触诊直接检查皮肤损害外,还必须详细询问病史,进行必要的全身性系统检查和有关的各种实验室检验。
一、皮损的检查
应该在良好的光线及适宜的室温下仔细观察全身所有的皮损,皮肤损害不大而难以看清楚时,可在放大镜下观察。在一般情况下,要察看全部皮疹是原发疹还是继发疹,各处皮疹是否相同,皮疹是否独立、成群或融合,排列于身体的一侧还是两侧对称沿神经支配区分布,排列形式是半月形、线形、环形还是圆形。分布部位常能帮助诊断,例如,黄褐斑及酒渣鼻发生于面部,寻常痤疮除常见于面部外,也可见于躯干而不出现于面部,疣状痣往往发生于身体的一侧,而带状疱疹出现于神经支配区。
除了观察皮疹的性质外,还要注意皮疹的数目、大小、颜色及形态,皮疹是否迅速扩展、持久不变或在消退中,消退的皮疹是否遗留色素变化或瘢痕形成,皮疹是否因以往的治疗而有所改变,黏膜有无损害。
除了视诊外,还要注意皮疹有无发痒、疼痛或触痛,用手触摸皮疹可以了解皮疹的硬度、韧性及有无波动,摩擦鳞屑可知鳞屑的性质及皮疹基部的情况。有时要用棉花、针尖等物探测皮肤的感觉,用鼻嗅闻皮疹有无异味。
二、病史及体格检查
患者就诊时,在观察皮疹而有初步印象后,应该根据线索询问病史及分析病因,结合有关系统的检查及实验室检查结果,得出诊断后选择治疗方法。
患者的主诉应该包括主要皮损的形态、部位和持续时间,痒或痛等自觉症状及发热或周身不适等全身症状。在询问现病史时,应按时间的先后依次叙述初起时皮损部位、形态、以后发展及转变的情况,以及治疗对皮损的影响。在分析病因时,注意所患皮肤病的发作或复发是否与食物、内用或外用药物、环境的温度及湿度或气候的变化、阳光及季节等有关,是否在接触动物、植物、工业原料或其他患者之后发生,有时要注意患者的生活习惯、饮酒等嗜好及职业生活环境。此外,过去是否患有过敏性疾病史,以往健康状况和有无同患此病的家族史,这些常有利于诊断及病因的探寻。
皮肤病常和体内疾病或一般的健康状态有关,必要时要做包括体格检查在内的全身性检查。
三、实验室检查及特殊试验
(一)微生物学检查
采取脓液等标本涂片及染色,在显微镜下寻找链球菌、葡萄球菌、炭疽杆菌或麻风杆菌等细菌;或在显微镜下寻找阿米巴、利什曼小体及丝虫等寄生虫或粪便中寄生虫卵,或在疥疮患者皮肤刮取物中寻找疥螨,或是浅部真菌患者的鳞屑或病发,经10%氢氧化钾溶液处理后在镜下寻查真菌。
梅毒患者的硬下疳及扁平湿疣处的浆液或淋巴结抽取液放在暗视野镜下,可看到活动的梅毒螺旋体。
培养血液和脓液的细菌及鳞屑中的真菌可以鉴定菌种,结核菌及深部真菌可进行动物接种。
(二)生物化学检查
包括血、尿、粪的常规检查,血糖、血脂及血液非蛋白氮的测定,其他如肝、肾功能的检查等。
(三)细胞学检查
检查疱液的细胞常是一项简单且迅速的诊断方式。检查方法是挑破早期水疱或大疱的疱膜,放出疱液后刮取底物涂片,干燥后用无水酒精固定,然后用吉姆萨法等染色,在显微镜下看到气球细胞时可知为单纯疱疹等病毒性疾病,看到棘层松解细胞时往往为天疱疮类疾病,涂片中有较多的中性粒细胞时常为疱疹样皮炎,有较多的嗜酸性粒细胞时常为大疱性类天疱疮。
刮取皮肤肿瘤碎屑涂片后染色,可以查见基底细胞癌及鳞状细胞癌等恶性肿瘤的细胞,虽可帮助诊断,但因不准确而很少应用。
细胞学检查还包括血液细胞的检查等。
(四)免疫学检查
梅毒血清试验、结核菌素试验、克维姆(Kvein)试验、麻风菌素试验、弗莱(Frei)试验等都是免疫学检查法,可以帮助诊断。皮肤斑贴试验及划痕试验也都是帮助诊断的免疫学反应。此外,关于细胞免疫及体液免疫的功能有不同的检查方法。
1.斑贴试验(patch test)
变应性接触性皮炎是迟发型(Ⅳ型)过敏反应,斑贴试验可以检出或确定变应原。斑试物浓度对正常人皮肤须无刺激性,如果迅速引起皮肤红痒或灼热,应立即停止此试验。
现通用铝小室胶带,即直径为8mm的铝制小碟,贴在无致敏的多孔胶带纸上。在应用时将可疑物放置在小碟内,贴于前臂曲侧或背部脊柱两侧的外观正常皮肤,然后用无刺激及致敏性的不透水胶布或塑料薄膜盖上并固定,斑试物较多时可按顺序排列并注明号码以免观察结果时出错。每次试验时应设对照。如果试验是粗大坚硬的固体物,应先溶解成溶液,或是在溶剂挥发后才应用。经48小时后观察结果,未见反应时应继续观察3~4日,有的受试者在3~4日后才有阳性反应。
阳性反应可用加号表示:有淡红斑为可疑反应±,轻度红斑、浸润及少量丘疹时是+,有水肿性红斑、丘疹或水疱时是++,显著红肿或浸润、聚合性水疱或大疱时是+++,对照有皮损或激惹反应为刺激性反应(IR)。
有原发性刺激的斑试物接触皮肤后迅速引起红斑,这种假阳性反应一般在24小时内消失。此外,如用橡皮膏覆盖及固定斑试物或所用固定物不纯净,可引起接触性皮炎;斑贴时间太久特别在天热季节易使斑贴处发生浸渍、痱子或毛囊炎,不可误认为阳性。
斑贴试验也可有假阴性反应。大量服用糖皮质激素类药物或最近局部应用过这类药物,斑贴试验可无反应,斑试物浓度太低或已变质时也常不呈阳性反应。人体各处皮肤对变应原的反应性未必一致,距离皮炎较远的皮肤敏感性往往较低,斑试物甚至不能引起阳性反应。皮肤的过敏性在不同时期可不相同,在皮炎已消退若干时日后,对致敏物的反应可渐减弱,甚至完全消失,此时所做斑贴试验可呈弱阳性或阴性。皮肤和黏膜对变应原的过敏性也可不同,放入阴道的避孕药可使局部黏膜过敏而发炎,但皮肤的斑贴试验可呈阴性。此外,斑试物必须符合引起皮炎的致敏物,否则斑贴试验失去诊断意义。
接触性皮炎存在时斑贴试验的结果最可靠。但此试验可使皮炎加重,尤其在皮炎广泛而严重时不可滥用,或在皮炎差不多痊愈时再应用浓度较低的斑试物进行,以免加重患者的痛苦。
在行斑贴试验之前,认真准确地询问患者病史是很重要的。如果不加区分地给皮肤病患者检测不确定的变应原(比如患病率低的变态反应),可能会导致许多患者被误诊为接触性皮炎。斑贴试验对于疑似过敏性接触性皮炎患者有辅助诊断意义,但因其有高假阳性率、原发刺激反应和结果的难解释性而限制了皮肤科医师对其的使用。
2.划破试验(scratch test)及皮内试验(intracutaneous test)
对于慢性荨麻疹、瘙痒症、湿疹及异位性皮炎等过敏性皮肤病可用食物、花粉、细菌性蛋白质等可疑致敏物做划破试验或皮内试验,可以帮助寻找变应原,试验时要准备肾上腺素之类的抢救药品,以防试验时突发过敏性休克反应。
(1)划破试验:
通常选用股前、前臂或后背皮肤作为受试处。皮肤消毒后用针尖或刀尖轻轻地划破表皮,长0.5~1cm,以不流血为度。如果受试物有数种,可顺次划破以便同时进行试验,每种受试物间相距4~5cm。受试物先和生理盐水混合,如果是不溶性蛋白质,可用一滴1/10mol/L氢氧化钠溶液使它溶解,以后滴在划破处。经过20~30分钟后,洗净试验处及记录结果,并观察对照处反应。阳性结果是局部出现风团或水肿,风团直径为0.5cm并有红晕是弱阳性(+),直径达1cm并有明显红晕时是中等阳性(++),风团大于1cm并有伪足样红斑时是强阳性(+++)。高度敏感者局部可有广泛的红斑及水肿,反应剧烈时甚至发生恶心、畏寒、面部潮红或呼吸困难等全身症状,应该及时撤出受试物,应用抗组胺等药物,发生过敏性休克时要立即注射1∶1 000肾上腺素等药物积极抢救。如果试验结果为阴性,次日应再观察试验处有无迟发性过敏反应。
(2)皮内试验:
皮内试验和划破试验主要检查Ⅰ型变态反应,一般在划破试验阴性时才做皮内试验。方法是由皮内注射受试物(血清、食物或灰尘等浸出物)0.1ml,另设对照。经过20~30分钟后,注射处发生风团及红晕时为阳性结果。继续观察1~2日,如果有浸润性结节出现,表明为迟发性过敏反应。
3.光斑贴试验
可检查光致敏物接触皮肤后所发生的光致敏反应。目前,还没有统一的试验方法。
常用方法是开放试验法。将可疑的光致敏物在暴露的皮肤甲乙两处作斑贴试验,以乙处作为对照。24小时后,如果结果都为阴性反应,移除甲处斑试物并用清水或乙醚拭净试处皮肤后暴露,而乙处斑试物除去后立即用黑纸或黑布遮盖以免曝光。再经24~48小时后,如果甲处有边界清楚的红斑,甚至水肿或水疱,即是阳性反应,而对照的乙处应是阴性;如果试物本是接触致敏物或黑纸覆盖不严而漏光,乙处也有反应。
4.免疫功能的检查
(1)淋巴细胞转化试验(lymphoblast transformation test):
是常用的试验方法。长期应用免疫抑制剂和慢性黏膜皮肤念珠菌病等患者的T细胞功能低下,试验结果往往低于50%~70%。恶性肿瘤治疗后淋巴细胞转化率下降是预后不良的先兆。
二硝基氯苯(DNCB)或二硝基氟苯(DNFB)溶液的涂搽可以显示细胞的免疫功能,试验时可用0.2%的溶于丙酮的溶液涂于前臂皮肤,直径约2cm 2 ,经5~14日即可致敏,改用0.05%~0.1%的较低浓度涂搽后,经48小时可见局部有红肿现象,而细胞免疫功能降低者常无反应,例如,50%~70%瘤型麻风患者呈阴性反应。
(2)免疫荧光检查(immunofluorescence assay):
体液性免疫功能的检查依靠间接或直接免疫荧光技术。免疫荧光技术可以查出血清、皮肤组织的抗原抗体而常有诊断价值。血清中免疫球蛋白的含量和补体水平常能反映体液免疫的状态。
间接免疫荧光检查法可以测出多种自身抗体。例如,系统性红斑狼疮血清中有抗核抗体(ANA)及抗DNA抗体等,抗核抗体是结缔组织病患者血清中最常见的自身抗体。其抗原成分包括核膜(糖蛋白)、核质(DNA)、核仁(RNA)。核质中的染色体又由组蛋白、非组蛋白外膜、双链DNA和着丝点等组成。ANA实际上是一组包括以上各种核结构和组分的自身抗体。通过蛋白印迹技术分析这一组抗体的不同特异性组分,称为ANA谱。
间接免疫荧光法检测ANA时常可见到5种荧光核型,包括均质型、周边型、斑点型、核仁型、着丝点型。均质型、周边型最常见于系统性红斑狼疮,斑点型常见于混合性结缔组织病、SLE、进行性系统性硬化病及干燥综合征等。核仁型多见于进行性系统性硬化病、SLE等。着丝点型见于CREST综合征。
ANA阳性常提示光敏感,见于SLE、硬皮病、干燥综合征、皮肌炎和多发性肌炎、少年类风湿关节炎、雷诺现象、自身免疫性肝炎和混合性结缔组织病等。
但低滴度的ANA阳性结果也见于老年人、妊娠妇女、CTD亲属、原发性胆汁性肝硬化、DLE、类风湿关节炎、多发性硬化症、原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性甲状腺炎、服用可引发SLE药物的患者和一些感染性疾病、恶性肿瘤、乳房硅胶填充手术者、某些健康个体。
在有临床症状的人群中ANA只能作为诊断SLE的一项实验室指标。有皮肤硬化的患者,如ANA阴性应考虑患者是否为线型和局限硬皮病、嗜酸性筋膜炎和硬肿病等。药物性SLE、自身免疫性肝炎和混合性结缔组织病时都需要ANA阳性。在其他疾病中ANA可作为辅助诊断条件。
抗DNA抗体主要为抗双链DNA(dsDNA)抗体和抗单链DNA(ssDNA)抗体。抗dsDNA抗体对SLE有高度特异性,常提示SLE诊断,是SLE组织损伤的发病基础,也是疾病活动的标志,特别与活动性肾损伤密切相关。SLE中抗dsDNA抗体阳性率只有50%~83%,因此阴性结果也不能排除SLE的诊断。
抗ssDNA抗体在SLE、皮肌炎、硬斑病、干燥综合征等中可有不同程度的表现,在儿童线状硬斑病较多见,在SLE中其阳性率较抗dsDNA抗体高,在肾损伤的发病机制中两者的作用相似,抗ssDNA抗体的滴度也随疾病的活动而波动。
直接免疫荧光检查法对某些皮肤病有更好的诊断价值。在红斑狼疮皮疹的基膜带有IgG沉积呈绿色荧光带。在大疱性疾病方面,疱疹样皮疹炎的真皮乳头层顶部都有IgA,也可有IgG及IgM沉积,呈现颗粒状荧光。大疱性类天疱疮的基膜带显示荧光是由于IgG为主的抗原抗体复合物的沉积。成人型线状IgA大疱性皮病,表皮基膜带有IgA呈线状沉积。天疱疮类疾病的棘层松解细胞间有IgG自身抗体而呈现网状荧光。IgA天疱疮,临床可分为两型:一型是角层下脓疱性皮病型,表皮上方细胞间有IgA沉积;另一型是表皮内嗜中性皮病型,表皮细胞间有IgA网状沉积。妊娠疱疹的红斑及周围皮肤基膜带有线状C3和IgG沉积,所有患者均有C3沉积,10%~20%患者伴有IgG沉积,IgA和IgM沉积少见。大疱性系统性红斑狼疮真皮和表皮连接处主要为IgG,可有IgM、IgA和补体沉积。变应性血管炎皮损的血管壁周围常有IgG、IgM及补体C3沉积而显示颗粒状荧光。
此外,荧光染色法在真菌检测中的使用也得到了发展。真菌荧光染色法通过特殊荧光素标联的几丁质酶与真菌细胞壁中的几丁质产生特异性的结合,并吸收紫外线(波长340~380nm),使菌丝及孢子发出明亮的蓝色荧光,在荧光显微镜下真菌轮廓和暗背景形成明显对比,易于镜下识别。荧光染色法对于脂肪滴不染色,易于鉴别,能够避免其他方法真菌检出率不高的不足。因此,该方法是一种快速有效的真菌检测方法。
(五)组织病理学检查
活体组织检查是重要的检验方法,常能辅助临床做出正确的诊断,但仅少数皮肤病具有组织病理学特征可不依赖临床,而很多皮肤病只有炎症性变化,有时只能提示某种诊断的可能性。一般认为活检是诊断肿瘤的最可靠方法,但有时也存在困难。例如,鳞状细胞癌与假上皮瘤性增生或角化棘皮瘤有时很难区别。活检常能协助临床选择及确定诊断,每一位临床工作者都应有皮肤组织病理学的知识。
1.活体取材
选取适当的取材部位及典型皮损后,在皮损附近进行局部浸润麻醉,麻醉剂不应直接注射入皮损内,以免皮损有局部水肿的假象。所取标本的直径约0.5cm即可,应该包括皮下组织,缝1~2针后盖上无菌纱布。有几处不同皮损时应分别取材,考虑为恶性黑素瘤等癌瘤时应在全部切除后送检标本。所取标本一般由10%甲醛溶液固定。
活检钻(biopsy punch)可以代替手术刀取材,取材后不需缝合而较简便,但钻孔直径大于4~6mm时可遗留明显的瘢痕。取材时扭动钻柄,钻头要深达皮下组织。
2.组织切片的染色
苏木精-伊红(hematoxylin-eosin, HE)染色是常规染色法,胶原纤维、肌肉、神经、细胞质及角质物染色嗜酸性而呈红色,细胞核嗜碱性而呈深蓝色。
为了区别或确定某种组织结构,常需特殊染色法。马森(Masson)三色法使胶原染成蓝色,而细胞核为黑色,肌肉及神经等是红色。魏尔贺夫(Verhoeff)法及范吉森(van Gieson)法使弹力纤维染成蓝黑或黑色,而红色的胶原纤维及黄色的细胞核、肌肉和神经成为明显的对照。福特(Foot)染色法使网状纤维及神经纤维染成黑色。冯太拉-马森(Fontana-Masson)氨化硝酸银将黑色素染成黑色,细胞核染成粉色;布洛克(Bloch)法是用多巴反应将黑素细胞中黑色素颗粒染黑。吉姆萨(Giemsa)法及亚甲蓝使肥大细胞的颗粒异染而呈紫红色。苯胺蓝使胶原染成蓝色,而肌肉呈红色。硝酸银使神经、网状纤维及黑色素都呈黑色。阿新蓝使酸性黏多糖染色变蓝,而甲苯胺蓝异染成紫红色。吉姆萨法也使酸性黏多糖及肥大细胞颗粒染成紫红色,而利什曼原虫及嗜酸性粒细胞颗粒呈红色。亚铁氰化钾(黄血盐)将含铁血黄素等铁质染蓝。碱性刚果红将淀粉样蛋白在偏光镜下显示绿色双折光,普通光镜下显示淡粉至红色。苏丹(Sudan)Ⅲ及猩红使冷冻切片中类脂质呈橘红色,范可萨(van Kossa)使钙盐变黑及尿酸盐变成黑褐色。常用的细菌染色法是革兰氏(Gram)及赖特(Wright)法,染抗酸杆菌用齐尔-尼尔森(Ziehl-Neelson)染色法呈鲜红色,染螺旋体用利瓦迪(Levadti)法,染真菌及表皮的基底膜用过碘酸希夫(periodic acid-Schiff, PAS)染色法呈玫瑰红至紫红色。
(六)其他检验法
1.紫外线
紫外线通过含有氧化镍玻璃的设备是滤过紫外线灯,所见的紫蓝色光线称为伍德(Wood)光,伍德灯依靠特定波长的激发光使得皮损产生不同的荧光表现,是临床上检查色素障碍性和感染性皮肤病的重要方法。伍德灯发出的光线照射到富含黑色素的表皮上时大部分被吸收,而照射到相邻含黑色素较少的皮肤时则被散射和反射,于是两者交界处形成了明显的分界线。《色素障碍性和感染性皮肤病的伍德灯诊断专家共识》针对部分疾病提出了专家建议。
(1)色素减退性疾病中:
①白癜风表现为境界清楚、明亮的蓝白色斑;②离心性后天性白斑(晕痣),伍德灯对其诊断具有较高的价值,表现为色素脱失晕呈蓝白色,与中央色素痣及周围正常皮肤界限清楚;③无色素性痣白斑呈浅蓝白色,与白癜风白斑所形成的亮蓝白色斑明显不同;④结节性硬化可见特征性的灰叶斑;⑤Ito色素减退症表现为涡轮状或条纹状模式。
(2)色素增加性疾病:
①雀斑于伍德灯下表现为病损处色泽加深,呈现散在分布的黑色斑点;②咖啡斑则呈现境界清楚的黑褐色斑片;③太田痣皮损表现为深蓝褐色斑片或斑点;④颧部褐青色斑在伍德灯下表现为蓝黑色斑点;⑤黄褐斑呈蓝黑色斑片,有研究者利用伍德灯将其分为四型:表皮型、真皮型、表皮真皮混合型及伍德灯检查阴性。
(3)感染性疾病:
①真菌性疾病:a.花斑糠疹表现为黄绿色或黄色荧光;b.小孢子菌属发光亮绿色荧光;c.绝大多数股癣表现为境界清楚的环状蓝黑色斑片,无荧光产生;d.马拉色菌性毛囊炎呈现出多数针帽大的砖红色荧光。②细菌感染性皮肤病:a.红癣呈现珊瑚红色荧光;b.含有绿脓素(pyocyanin)的铜绿假单胞菌放出绿色荧光;c.腋毛癣藓表现为亮蓝白色荧光呈鞘状包裹毛干。
(4)其他:
常服四环素的幼儿牙齿及成人指甲呈现黄色荧光,迟发型皮肤卟啉症的尿、粪及疱液有粉红-橙黄色荧光。
2.食物移除试验
为了寻找致敏的食品或观察某种食品是否为变应原,可试做食物移除试验。除了食盐和糖外,只吃一种食品,如无湿疹、荨麻疹或皮损加重等过敏现象就增加一种,新加的食品如有过敏现象应立即停吃,过敏现象消失后再试以观察新加食品是否确能致敏,以后再另吃一种,逐一试验常可查出该患者过敏的食物。
3.冷球蛋白试验(cryoglobulin test)
抽取患者的静脉血10ml,在37℃温箱中分离出血清后,放入冰箱冷却至5℃时,血清呈混白色可表明含有冷球蛋白,回到温箱后就又恢复成透明血清。正常人的血清不含冷球蛋白,多发性骨髓瘤、雷诺(Raynaud)肢端发绀、大理石样皮、系统性红斑狼疮及某些紫癜病患者等对此试验可呈阳性反应。
4.其他
卟啉症的诊断要依赖卟啉的测定,皮肌炎常有肌电图方面的变化,硬皮病的甲皱微循环状态往往不正常,某些疾病常有HLA或皮纹学的改变等。
四、皮肤影像学
皮肤影像学是利用现代超声、光学、磁共振等手段对皮肤病进行无创、原位、动态、实施诊断的一门新学科。皮肤影像学检查技术包括皮肤镜(皮表透光显微镜)、反射式共聚焦显微镜(RCM,又称为“皮肤CT”)、皮肤高频超声(high-frequency ultrasound)、光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)、多光子显微镜(MPT,又称为“多光子CT”)、面部图像分析仪、皮表图像定标拍摄系统、组织病理图像、真菌显微图像、皮肤光声成像(photoacoustic imaging)技术及皮肤太赫兹成像技术等。此外,近年来在基础研究、相关著作及继续教育方面均取得了一定的成绩。
1.皮肤镜
是近年发展起来的一种无创性观察在体皮肤表面和表皮下部肉眼无法识别的形态学特征与数字图像分析技术。其特点是对机体无创伤性、操作简便、经现场实时检查后即时给出辅助性诊断报告。主要适用于色素性和非色素性皮损与其相关的皮肤肿瘤诊断。在我国起步较晚,但发展非常迅速。皮肤镜最初主要用于观察黑素瘤及其他色素性皮肤病,目前其适应证已扩大到炎症性疾病,血管性疾病,红斑鳞屑性疾病,甲、甲皱褶异常,头皮、毛发疾病,皮肤感染,寄生虫疾病以及皮肤良恶性肿瘤等无创评估、鉴别诊断、诊断等领域。此外,经过国内皮肤科专家共同努力形成以下专家共识:《皮肤镜术语规范:第三次国际皮肤镜协会会议共识》《毛发疾病皮肤镜诊断专家共识》《红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识》《感染性和寄生虫性皮肤病的皮肤镜诊断专家共识》等。
2.皮肤三维CT
是利用新一代反射模式的激光共聚焦显微镜原理,在计算机辅助下,对皮肤病变部位进行扫描成像的新型皮肤影像学诊断技术。它是非侵入性的,可对皮肤结构进行实时、动态扫描成像,图像以明暗程度显示出不同的组织细胞结构,从而对皮肤疾病辅助诊断。其优点是无创,同时维持了细胞组织的正常形态和生理功能;可实时动态地进行监测,对同一皮损进行多次成像,以对其发展变化、治疗后的改善状态进行观察;分辨率达细胞水平,特别是能观察皮肤血流的动态变化;成像迅速,数据易于存储和输出,图像可三维重建。皮肤三维CT是超声、光学相干层析成像及太赫兹成像技术等技术无法比肩的。目前,该技术可用于鉴别皮肤肿瘤、常见疾病(如脂溢性角化病、扁平疣等)诊断和鉴别诊断,界定皮损边界,监测疾病发生发展过程、检测治疗效果,对皮肤生理状态的监测及对药物吸收的监测等皮肤病的辅助诊断和疗效评估。其中,肿瘤的诊断和癌前病灶的评估是研究热点。
3.皮肤超声
于20世纪70年代开始用于皮肤疾病的诊断,具有无创、廉价、实时性和可反复检查及安全性高的特点。目前,在临床应用中频率为7~18MHz,能清晰地分辨皮肤表皮、真皮、小动脉、小静脉及皮下组织,判断皮损范围、深度、血流、性质及与周围组织关系;50MHz以上的超高频超声,对表皮病变显示更清晰。目前,该技术应用于黑素瘤和非黑色素瘤的术前肿瘤范围测量、选择治疗方案;用于硬皮病的诊断及随访,可观察病变区域组织结构的改变及血流的变化;亦如银屑病表皮和真皮增厚及相关组织低回声与疾病的相关性;炎症性皮肤病如湿疹性皮炎、多形性红斑及皮肤坏死性血管炎等,其表皮下水肿带具有相应特点;美容性皮肤病:运用皮肤超声可分辨皮肤增生性瘢痕各个组织层次,高频超声还能反映病变组织的胶原纤维成熟与否及测量瘢痕厚度。
4.光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)
是近年来发展起来的光学三维成像技术。选择红外光源,其皮肤的穿透深度可达2.0mm,分辨率为2~10μm,可满足一般疾病诊断需要。目前已有实验显示该技术可用于接触性皮炎、银屑病、皮肤型红斑狼疮等疾病的诊断与评估;对皮肤肿瘤诊断有一定的帮助。缺点是分辨率较低,尚未达到单个细胞水平,有待进一步发展。
5.多光子显微镜(multiphoton tomograph, MPT)
多光子吸收是一种非线性的光学效应,在高强度的激光束照射下,分子同时吸收几十个光子,由初态跃迁到终态,同时伴随多光子发射,包括荧光发射的产生。目前,该技术以用于基底细胞癌的诊断,评估光老化程度等方面。其不足之处是穿透性不够且仪器价格较高,推广存在困难。
6.皮肤光声成像技术(photoaconstic imaging)
是一种复合成像技术。光吸收与分子的形状和浓度有关,故通过光谱信息可以获得功能性影像。其特点是具有较高穿透性和更好的空间分辨率,成像深度可达3mm。目前该技术用于观察肿瘤及周围血管功能状况,但应注意观察血管及黑色素瘤使用的波长是不同的。
7.皮肤太赫兹成像技术
其波长介于红外和微波之间,0.1~10THz。因其波长较长、散射系数小,具有穿透力强的特点,成像深度可达7mm,同时,其分辨率较低。水作为其内在对比剂效果明显,可用于基底细胞癌术前的边界定位。
(茹雪莹 张秉新)