第五章
皮肤美容及相关技术
皮肤覆盖于人体的表面,构成人体的第一道防线,除了具备正常的生理功能外,还具有重要的医学美学价值。皮肤是人体体表美的重要组成部分,体现人体的健美外形,释放美感信息。皮肤光泽、红润、细腻、富有弹性,给人以健康、充满活力的美感;皮肤暗淡、苍白、松弛、萎缩,给人以病态、活力全无的感觉。健康的皮肤给人一种愉悦的美感信息,因此人们都欣赏美、喜欢美、追求美。随着社会的发展和人民生活水平的提高,皮肤美容越来越受到人们的重视。我国的皮肤美容近年来有了飞速的发展,相关技术得到广泛的临床应用。本章将介绍一些常见的皮肤医学美容问题及解决方案。
一、皮肤的美学
(一)皮肤的美学意义
1.体现健美状态
健康是人体皮肤健美的根本,健美的皮肤,红润柔嫩、光滑细腻、富有弹性,是充满生命活力的表现。病理状态下,皮肤会出现多种影响美观的皮损,传递病态信息。皮肤健美的标准包括:
(1)皮肤健康,肤色正常,无皮肤病。
(2)皮肤光滑柔软,富有弹性,不皱缩或粗糙不光滑。
(3)皮肤洁净,无污垢、斑点及异常突起或凹陷。
(4)皮肤富有生命活力,不苍白、青紫或暗黄。
(5)皮肤质地良好,不敏感及油腻、干燥。
(6)皮肤耐受衰老,随年龄增长不至于衰退过快。
2.传递美观信息
皮肤的美观信息可以通过其肤色、光泽、细腻、弹性等来释放。男性的皮肤肤色较深,血管充盈,充分展示阳刚之美。女性的皮肤白皙,细腻,柔嫩,富有光泽和弹性,充分展示阴柔之美。
(二)皮肤的美学因素
皮肤美是构成人体美的最重要的要素,人体皮肤的美学要素主要包括以下六个方面:
1.肤色
肤色主要由皮肤内黑色素颗粒的数量及分布部位不同所决定。肤色往往因种族、性别、职业及环境因素等的差异而不同。一般认为,东方人微红稍黄是健美的肤色,若出现色素沉着或色素减退,都会影响美感。
2.光泽
皮肤的光泽与皮肤含水量密切相关,它是具有生命活力的体现。皮肤光泽度好给人一种自信、精神的感觉,皮肤暗淡无光则给人一种精神颓废、衰老的感觉。
3.纹理
健康皮肤的纹理细小且走向柔和,使皮肤看起来光滑细腻。皮肤纹理增多、增粗或者加深使人看上去粗糙、衰老。
4.滋润
皮肤滋润是皮肤代谢功能良好的标志,皮肤滋润和人的年龄、性别、遗传、健康状况等因素有着密切的关系,同时也与健康的生理状态有关。
5.细腻
皮肤细腻的程度和皮沟、皮丘、皮脂腺孔、汗腺孔、毛孔密切相关。细腻的皮肤给人以美感。
6.弹性
皮肤的弹性主要与真皮内的纤维组织、皮下脂肪的含量密切相关。富于弹性的皮肤,坚韧、柔嫩、富有张力,传递着无尽的美感信息。
7.体味
体味主要由皮肤汗腺、皮脂腺的分泌物所产生,它是一种生命信息的传递、情感的流露和人体语言的交流。体味可分为生理性、病理性、情感性三类。生理性体味是人体健康状态的信息反映,人体的病理性体味则是人体疾病的信息反映,情感性体味是人的体味因某些特殊情感的变化而变化。在生活中,人们经常在自己的身体上或环境中喷洒上一些令人陶醉的香水。
(三)影响皮肤美的因素
柔嫩、光泽、细腻、富有弹性的皮肤是最为理想的皮肤。现实中,皮肤受多种因素的影响而出现形态、结构和生理功能上的改变,出现异常变化,从而影响了人体皮肤的健美。影响皮肤健美的因素主要有内源性和外源性两类。
1.内源性因素
包括年龄因素、遗传因素、病理生理因素、心理因素等。
(1)年龄因素:
人体从进入青春期到30岁之前,皮肤处于最佳状态。随着年龄的增长,皮肤会逐渐变得干燥、粗糙,失去光泽和弹性。
(2)遗传因素:
皮肤的健美与遗传关系密切。有的皮肤天生就柔嫩、细腻且富有光泽,有的皮肤则天生就粗糙、毛孔粗大,容易色素沉着。不少损容性皮肤病也与遗传因素有关,如雀斑、鲜红斑痣、异位性皮炎、白癜风、银屑病、鱼鳞病、毛发苔藓等,都直接影响皮肤的健美。
(3)病理生理因素:
机体各个器官的病变,可通过皮肤的颜色、皮疹等形式表现出来。如红斑狼疮可看到面部皮肤出现蝶形红斑、皮肌炎患者出现水肿性红斑、妇科肿瘤患者颞颧部出现对称性点状色素斑。
(4)心理因素:
皮肤与心理因素的关系密切相关,皮肤受神经系统的调控,心理因素可以通过神经系统影响皮肤的新陈代谢。人体可在某种美好情感的刺激下,激活皮肤的新陈代谢而使之容光焕发,充满青春活力。情绪低落者可影响皮肤色素的代谢而导致皮肤晦暗、色素斑形成或颜色加深等。
2.外源性因素
包括物理化学因素、生物学因素和光老化因素。
(1)物理化学因素:
皮肤可因外界物理化学因素刺激而损伤。诸如炎热潮湿季节由于汗孔闭塞引起汗液潴留,可产生痱子;过度干燥引起皮肤失水过多,皮肤脱屑;长时间暴露于寒冷低温环境引起冻疮;放射线可引起放射性皮炎;药物、染料、化妆品等可引起接触性皮炎;皮肤接触强酸强碱可导致皮肤腐蚀、坏死等。
(2)生物学因素:
人体皮肤常常被生物和病原微生物侵扰。如虫咬、蜂蜇后可发生虫咬皮炎;花粉过敏可引起荨麻疹;细菌感染引起毛囊炎;病毒感染引起扁平疣;真菌感染可致癣等。
(3)光老化因素:
光老化因素主要是指日光中的紫外线部分。根据波长将紫外线分为长波紫外线(UVA,波长320~400nm)、中波紫外线(UVB,波长290~320nm)和短波紫外线(UVC,波长180~290nm)。其中UVA和UVB都可以造成皮肤损伤,引起光老化,其中UVB是引起皮肤光老化的最主要原因。光老化的皮肤表现为粗糙、松弛、干燥、肥厚及深粗的皱纹、局部色素过度沉着、毛细血管扩张等,犹如饱经风霜的样子。随着环境污染加剧,臭氧层逐渐被破坏,UVC对皮肤的损伤也逐渐加剧。
二、皮肤的老化
皮肤位于机体的最外层,更容易受到各种外界因素的影响,使其功能下降而出现老化现象。皮肤老化一般可分为自然老化和光老化两个过程。
(一)皮肤的自然老化
随着年龄的增长,机体的不断衰老,皮肤受内源性因素影响而逐渐出现的自然衰老过程,就称为皮肤自然老化,又称为自然生理衰老。外观表现为皮肤松弛,弹性差,皱纹增多,皮肤干燥、脱屑,毛发变细且数目减少。
皮肤自然老化与年龄、营养健康状况、内分泌、精神神经因素、生活习惯等因素密切相关。皮肤自然老化有其生理学基础。正常角质层水含量为15%~20%,水的相对恒定主要依靠天然保湿因子(natural moisturizing factor, NMF),包括氨基酸、尿素、有机酸等。随着年龄的增加,NMF含量减少,使皮肤水合能力下降,仅为正常皮肤的75%。同时皮肤的汗腺、皮脂腺数目减少,功能下降,导致皮脂膜含量减少而丧失保护角质层及滋润皮肤的作用,继而出现皮肤老化的表现。
皮肤自然老化的组织学表现为表皮变薄,表皮突变平,表皮内黑素细胞密度降低;真皮内胶原纤维束变直,交织排列疏松;弹性纤维数量减少,变细;小血管管壁变薄,小动脉弹性纤维变性,毛细血管减少;皮下脂肪减少。
(二)皮肤的光老化
皮肤暴露在日光下,由于日光中的紫外线长期反复地照射导致皮肤外观、结构及功能改变的老化称为光老化。与非暴露部位相比,暴露部位的皮肤受外界环境影响更大,更容易出现光老化的外观。
对皮肤光老化影响最大的就是日光中的紫外线。UVA大量存在于日光中,且有较强的穿透力,同时还有加强UVB的作用,故UVA在皮肤的光老化损伤中起着重要的作用;UVB又称为晒斑紫外线,对皮肤的损伤最大,是引起光老化最主要的紫外线光谱,主要使皮肤表皮细胞功能改变;UVC又称为杀伤紫外线,对皮肤的损伤最强,但它被臭氧层吸收,所以极少量到达地球表面,对皮肤影响最小,但是随着环境污染加剧,臭氧层逐渐被破坏,UVC对皮肤的损伤也日益加剧。
皮肤光老化的发生机制:紫外线(UVB和UVA)照射皮肤后,可产生大量的氧自由基,这些自由基通过氧化或交联作用,使真皮浅层胶原纤维嗜碱性变,而且损伤细胞的DNA,引起皮肤内各种细胞的损伤、突变和恶性转化。
皮肤光老化的表现为皮肤粗糙、松弛、肥厚,有深而粗的皱纹、局部色素过度沉着、毛细血管扩张等,同时皮肤也可发生各种肿瘤,如日光性角化病、鳞状细胞癌及黑素瘤等。
皮肤光老化的组织学改变主要表现为表皮厚度明显不一,角质形成细胞出现不典型增生,表皮突消失,真皮炎性细胞浸润;最具特征性的表现在结缔组织,弹性组织变性,排列不整齐,部分聚集成团,是皮肤光老化损伤的标志,真皮上层胶原成分发生退行性嗜碱性变,最后均质化变性;黑素细胞灶性增生。
(三)皮肤老化的评价标准及相关技术
面部老化的分级和定量分析有助于对皮肤老化的客观分析和临床交流,目前国内外常用手段包括主观评分量表和一些客观的无创性测试方法,这些手段不仅可以帮助我们分析患者老化的程度,从而选择合适的治疗,并且可以评价这些治疗的效果和持续时间。
1.面部老化的整体评价
目前公认的评价分级方法是Dr.Glogau皮肤老化分级法。该分级法客观地对皮肤光老化尤其是皱纹的程度进行量化分级,帮助医师诊断患者的老化程度并选择最合适的治疗手段。具体分级见表5-1。该分级方法被广泛地应用于很多临床研究,用于筛选合适的受试者及评价各种抗衰老治疗方法的临床疗效。Dr.Glogau皮肤老化分级法的优点是针对整个面部的情况进行综合分析,涵盖的内容相对全面。但也存在一定的局限性,该方法更适合白种人,有色人种由于黑色素的保护作用,皮肤老化时皱纹的发生年龄会明显晚于白种人,肿瘤的发生几率也比较低;而色素不均匀的现象及脂溢性角化的出现比白种人更早、更明显。中国女性在皮肤老化过程中,首先表现出来的是色斑问题,色斑会随着年龄的推移逐渐增多。中国人出现皮肤皱纹的年龄比白种人晚10年。该分级方法的另一个局限性是分级相对比较粗,无法观察到一些细微的改变,因此建议该表在筛选是否存在光老化时使用。
表5-1 Dr.Glogau皮肤老化分级法
2.皱纹严重程度的评价
皱纹是皮肤老化的主要表现之一,去除皱纹成为抗老化的重要目标,许多医学美容手段可以去除面部皱纹(如肉毒毒素注射,透明质酸填充和激光治疗等)。为了客观评价这些治疗手段的效果,需要一个统一、量化的皱纹严重程度分级系统。该评分体系不仅可以相对客观地评价皱纹的严重程度,选择合适的治疗人群,还可以客观地评价治疗的效果。
(1)皱纹严重度的主观评价量表:
最常用的是面部皱纹量表(facial wrinkle scale, FWS),该量表根据某个部位皱纹的严重程度分为4个等级(表5-2)。该面部皱纹量表已经被广泛地应用于评价面部各个部位的皱纹,尤其是皱眉纹、鱼尾纹等,并被许多相应的临床研究作为主要的疗效标准,判断这些治疗手段是否有效。面部皱纹量表也存在一定的局限性,由于是主观评分量表,因此不能避免存在一定的主观性。另外,无法发现一些微小的差异。
表5-2 面部皱纹量表
(2)皱纹的定量检测:
目前临床研究中可以采用一些仪器对某些皱纹或相对局限部位如外眦的皱纹长度、深度等进行定量的分析。常用的有:
1)活性皮肤表面分析系统:
工作原理是通过一个内置有紫外光源的皮肤图像CCD测试系统在皮肤表面进行测试,得到皮肤的活性状态图像,将此黑白视频信号输入到测试系统的数字化仪中进行处理,通过计算暗像素、亮像素数量及相对比例得出评价皮肤表面状况的四个数值参数:粗糙度参数(SEr),越高代表皮肤越粗糙;平滑度参数(SEsm),与皱纹的深度和形式成比例,SEsm值越大,皮肤越光滑;皮肤粗糙度(SEsc),SEsc值越小,皮肤越光滑;皱纹参数(SEw)与皱纹的数量和深度成比例,SEw的值越高皮肤皱纹越多。
2)皮肤皱纹测试仪:
工作原理是采用硅胶将皮肤表面的皱纹情况复制下来形成倒膜,然后通过激光成像,专用软件分析阴影部分的面积、长度和图像灰度值的变化分析皮肤皱纹的变化。常用的参数包括:皮肤粗糙度(Rt或R1);平均粗糙度(Rz或R3)和粗糙度算术平均值(Ra或R5)。
活性皮肤表面分析系统和皮肤皱纹测试仪的出现为精确测量皱纹的变化提供了可能性,其中活性皮肤表面分析系统的优势是可以对活体皮肤进行直接评价,简便迅速,但对于皱纹的深度无法进行量化;而皮肤皱纹测试仪弥补了这一不足,因此二者的有机结合对于精确测量皱纹的变化非常有意义。这两种方法现在已经被广泛地应用到一些临床研究中,客观地比较治疗前后皱纹的变化。
3)皮肤快速三维成像系统:
工作原理是利用数字显微条纹投影进行光学三维图像分析。测试时具有正弦曲线密度的条纹光被投影到皮肤或被测物体表面。由于皮肤或被测物体表面高度凹凸不平,条纹光就会发生弯曲变形,在一个特定角度放置的CCD摄像机将同时记录下这一变化。通过测试条纹光的位置变化和所有图像点的灰度值,可以得到整个测试皮肤表面或测试物体的数字三维图像,根据测试任务的不同可以选用不同的条纹光进行投影。
人体皮肤快速三维成像系统与前面的活性皮肤表面分析系统和皮肤皱纹测试仪的机制不同,研究表明这两种体系对于研究皱纹的变化都有很大的帮助,二者联合使用有一定的互补作用,目前它们是无法互相替代的。
3.面部容积缺损的定量分析
目前观点认为面部老化不仅包括皮肤萎缩、皮肤弹性下降、皮下脂肪萎缩及肌肉的牵拉产生皱纹和皮肤松弛问题,而且涉及更深层的结构包括肌肉、筋膜和骨骼的变化。如近来研究发现,眼眶和面中部骨骼的体积缩小及回缩是导致面部老化的重要原因,外观上的表现是局部容积缩小,轮廓变化,同时加重了表面皮肤松弛。因此随着临床对老化带来的皮肤及软组织容积缺损的认识,填充剂的需求也明显增加,如何正确评价容积减少的量及填充效果,3D成像系统可以解决这个问题,可以通过3D图像对面部容积缺损进行定量分析。有国外公司生产的3D成像系统,利用6个固定在不同方向的照相机,可以采集面部或身体的三维图像,利于计算机处理可以计算出精确到0.01ml的体积改变。该系统还被用于对一些填充材料的有效性及持久性进行客观评价。
(四)皮肤老化的预防
虽然皮肤老化是一个自然衰老过程无法避免,但是人们可以采取一系列措施延缓衰老。
1.养成良好的生活习惯
保持饮食平衡,生活有规律,保证充足的睡眠时间,坚持锻炼身体,保持心情舒畅,减少嗜烟酒等不良嗜好。
2.尽量避免日晒
尽量避免上午十点到下午两点在阳光下日晒,外出时应使用遮光剂,带好防晒工具和防晒用品。
3.合理护肤
选择适合自己肤质的日常护肤品,选择适当的美容方法,及时清除皮肤表面的代谢产物,注重皮肤保湿。
4.合理应用药物治疗
合理选用遮光剂、抗氧化剂、抗炎制剂,减轻日光对皮肤的损害,改善皮肤的血液循环,增强皮肤的代谢功能,延缓皮肤的老化。
5.选用适当的医学美容治疗
可以选用脉冲激光、化学剥脱术、皮肤磨削术、点阵激光、射频技术、肉毒毒素除皱等医学美容治疗延缓和治疗皮肤老化。
三、皮肤的保养护理
(一)皮肤的类型
根据皮肤的含水量、pH、皮脂腺分泌情况和皮肤敏感程度,可将皮肤分为以下5种类型:
1.中性皮肤
皮脂腺分泌适中,亦称为正常皮肤。皮肤表现为洁白红润、润滑光泽、细腻、毛孔细,富有弹性,对外界刺激敏感性低,是人们所追求的最理想的皮肤类型。
2.干性皮肤
皮脂腺分泌少,又称为干燥型皮肤。皮肤表现为干燥,菲薄,无光泽,皮肤弹性差,面部容易产生细小皱纹,毛孔不明显,对外界不良刺激耐受力差。
3.油性皮肤
皮脂腺分泌旺盛,又称为多脂质皮肤。皮肤表现为油腻光亮,弹性好,不容易起皱纹,但是毛孔粗大,容易起痤疮,对外界不良刺激耐受力强。
4.混合性皮肤
兼有干性和油性皮肤的特点,一般在前额、鼻翼、鼻唇沟等部位表现为油性皮肤,在面颊表现为干性皮肤。
5.敏感性皮肤
又称为过敏性皮肤,这类皮肤敏感性高,往往伴有其他全身过敏性疾病。对内外界环境中各种刺激较为敏感,接触后容易引起红斑、丘疹、瘙痒等过敏症状。
(二)敏感性皮肤的判定
随着对敏感性皮肤认识的不断深入,目前认为敏感性皮肤不是严格意义上的皮肤疾病,而是一种高度敏感的皮肤状态,处于这种状态的皮肤易受到各种物理、化学等因素的刺激,出现烧灼、刺痛、瘙痒、紧绷等主观不适感觉。外观还可以出现皮肤变薄、毛细血管扩张、皮肤红斑等。敏感性皮肤影响着人们的生活质量。有研究表明,我国约36.1%的女性为敏感性皮肤。欧美国家和日本的敏感性皮肤比例更高。
敏感性皮肤的发生机制尚不清楚,可能是在多种内在因素和外在因素的作用下皮肤屏障功能减弱,感觉神经信号输入增加及皮肤免疫反应性增强所致。
如何对敏感性皮肤进行客观评定是首先需要解决的问题,一般是采用生物工程学仪器对皮肤的一些皮肤生理参数进行无创性测试。经表皮水分丢失(transepidermal water loss, TEWL)的多少取决于角质层的完整性及皮肤屏障功能。TEWL可以灵敏地反映出皮肤损伤,TEWL增高表明皮肤屏障功能受损。皮肤敏感者TEWL显著高于皮肤不敏感者。水分测试仪可以检测出敏感性皮肤者面部表皮水分含量较正常皮肤低。皮肤在受到刺激时,表皮皮肤色度分光仪可通过测量皮肤表面红斑大小来判断皮肤血流情况。敏感性皮肤的TEWL、表皮水分、皮肤表面红斑量等生理功能参数会发生特征性变化。敏感性皮肤表面pH高于正常皮肤。
(三)皮肤的保养
皮肤的好坏受遗传因素和环境因素的影响,人们只要在日常生活中注意正确的皮肤保养,防止过于日晒、风吹、雨淋,便可延缓其衰老的过程。
1.养成良好的生活方式
平衡的饮食、舒畅的心情、合理的锻炼、足够的睡眠、及时清洁皮肤有助于皮肤健美。
清水是最好的美容剂,从头到脚按顺序轻柔地搓、擦、按摩,促进皮肤的新陈代谢,提高机体的抵抗力。
2.足够的营养和水分
给人体提供足够的营养和水分是皮肤健美的基础。皮肤获取营养主要有两个途径:①通过从人体体内摄取,通过饮食获取皮肤所需的营养成分;②从外界获取,主要是通过外涂护肤品来增加皮肤所需的营养成分。
(四)皮肤的护理
1.不同类型皮肤的护理
(1)中性皮肤:
选择对皮肤有滋润作用的清洁剂,可使用营养性化妆水收紧皮肤,使用保湿性强又不油腻的润肤霜。
(2)干性皮肤:
重点在于保湿、滋润。洁肤时应选择不含碱性物质的洁肤品,或者只用清水,宜选择油脂偏重的护肤品,避免使用刺激性强的护肤品。
(3)油性皮肤:
重点在于日常的清洁,防止毛孔堵塞。清洁时选择去油污能力强的清洁剂,温水洗脸,用收敛性化妆水收缩皮肤和毛孔,使用含油脂少且具有控油保湿作用的护肤品,不宜过多化妆。平时少食辛辣、刺激性食物、油炸食品和高脂肪食品。
(4)混合性皮肤:
分区保养护理。
(5)敏感性皮肤:
减少刺激,避免过敏因素。清洁时使用温和的医学护肤洗面奶,水温控制在30℃左右,使用防敏保湿爽肤水,在使用护肤品之前最好先做皮肤斑贴试验,确认无过敏反应再使用。
2.不同年龄的皮肤护理
(1)儿童:
皮肤皮脂腺分泌不旺盛,皮肤光洁、润滑、细腻,但是容易干燥。对皮肤的保养主要以清洁为主,干燥季节可选用润肤霜。
(2)青少年期:
皮脂腺、汗腺分泌旺盛,此期的皮肤一般偏油性,毛囊皮脂腺导管易阻塞,导致皮脂淤积成痤疮。皮肤护理的重点就是保持清洁,尽量少用带有特殊功效的化妆品。
(3)青年期:
这个阶段皮肤的情况较为复杂,受环境、职业、生活习惯等因素影响较大,皮肤保养应从心理、生活、饮食、运动等方面来综合护理。
(4)中、老年:
这个阶段皮脂分泌开始减少,所含水分也减少,皮肤失去良好的滋润与弹性。皮肤开始出现干燥、色素沉着、松弛、皱纹、脂溢性角化等老化现象,随着年龄的增长表现越来越突出。此期应采取积极的皮肤养护方法,推迟皮肤衰老。
3.不同季节的皮肤护理
(1)春季:
春季皮肤的新陈代谢变得活跃,皮脂腺开始分泌并逐渐旺盛,皮脂和代谢产物容易堆积在皮肤表面,导致痤疮和毛囊炎。春季多风皮肤容易干燥,容易对植物、花粉过敏。因此,此期皮肤保养的重点是及时去除皮肤表面的附着污物,注意皮肤保湿和防止过敏,并注意防晒。
(2)夏季:
夏季阳光强烈,容易灼伤皮肤或引起日光性皮炎,加速皮肤的光老化;同时夏季皮脂腺、汗腺分泌旺盛,皮肤趋于油性。因此,此期皮肤保养的重点是防晒和控油,防止痤疮的发生,并保证充足的睡眠时间,饮食宜清淡,多吃蔬菜和水果。
(3)秋季:
秋季气候干燥,汗腺和皮脂腺分泌减少,皮肤开始干燥、粗糙,并容易过敏。因此,此期皮肤保养的重点是润肤和防止过敏的发生。选用含油质的营养型护肤品,每日进行3~5分钟的按摩,促进血液循环,促进皮肤新陈代谢。
(4)冬季:
冬天气候寒冷,皮肤干燥,皮肤水分较少。此时护理重点是保温、保暖以及防止皮脂和水分丢失,护肤品要选择含油质的护肤霜。增加室内湿度,以避免皮肤水分过多的丧失;外出时要注意保暖,减少寒冷对皮肤的刺激;面部按摩可以促进血液循环及新陈代谢。
(五)化妆品
化妆品是指以涂搽、喷洒或其他类似的方法,散布于人体表面任何部位(皮肤、毛发、指甲、口唇等),以达到清洁、消除不良气味、护肤、美容和修饰目的的产品。化妆品的选择需考虑安全性、稳定性、使用性和功效性。
1.化妆品的种类
根据化妆品的用途可分为四类。
(1)清洁类:
包括美容皂、洗面奶、洁面乳、卸妆水等。
(2)护肤类:
包括润肤霜、雪花膏、化妆水、精油等。
(3)修饰类:
包括香水、指甲油、唇膏、粉底霜、睫毛膏等。
(4)特殊用途类:
包括祛斑霜、防晒霜、除臭霜、脱毛液等。
2.化妆品的原料
(1)基质原料:
是组成化妆品的主体,在化妆品中起主要作用的物质,包括油性原料、溶剂类、粉类物质原料。
(2)辅助原料:
具有化妆品成形、稳定或赋予色、香及其特定作用,包括表面活性剂、水溶性高分子、香料和香精、色素及防腐剂等。
3.医学护肤品
是采用天然原料制作而成的,不含有任何色素、香料和防腐剂等容易引起皮肤过敏的物质。医学护肤品不是药品,但是其修复表皮、重建皮肤屏障以及抗过敏和抗刺激等作用能够对一些皮肤病起到辅助治疗的作用。
4.化妆品皮炎
一些化妆品可能会给部分使用者带来不良影响,其中化妆品皮炎是指应用化妆品在皮肤、黏膜、毛发或指甲引起的损伤或炎症。近年来,随着化妆品的广泛应用,化妆品皮炎的患者也越来越多。
化妆品皮炎的发生可能和化妆品原料的直接刺激、变态反应、光敏感性及光毒性反应有关。此外,化妆品使用方法不当、使用过多,使用劣质、不合格或污染的化妆品也是引起化妆品皮炎的重要因素。香料和防腐剂和染发剂中的苯二胺类物质是最常见的过敏原。近年来,不少化妆品中添加激素类物质,长期应用会引起激素依赖性皮炎或敏感性皮肤。
化妆品皮炎的表现皮损形态多种多样,因人而异。可引起刺激性皮炎、色素沉着、痤疮样皮损、皮肤瘙痒、毛细血管扩张等症状,使用唇膏、指(趾)甲油过敏的化妆品皮炎会出现相应部位的炎症反应。斑贴试验是诊断化妆品皮炎的重要手段。
为防止化妆品皮炎的发生,使用化妆品时应注意选用合格的化妆品,并适当使用化妆品,过敏体质者使用前应做斑贴试验。使用后的化妆品要注意保存,防污染、防晒、防潮、防氧化等。
四、肉毒毒素注射美容技术
肉毒毒素是一种强效的神经毒素,可特异性地阻断乙酰胆碱在神经肌肉接头处的释放,从而导致暂时性地对肌肉化学性去神经,肌肉张力下降,达到临床上改善皱纹的作用。目前国内获得CFDA许可的肉毒毒素有两种:进口的保妥适及国产的衡力,这两种肉毒毒素的规格均为每瓶含A型肉毒毒素100单位(U)。肉毒毒素在临床皮肤美容上主要用于面部除皱、瘦脸等,改善面部轮廓,实现面部年轻化,其适应证也在不断地扩展和探索。
1.适应证与禁忌证
动态皱纹是肉毒毒素注射治疗的理想适应证,静态皱纹则往往需要2~3次连续的肉毒毒素注射才能出现明显的效果,深在的静态皱纹可能需要结合填充物注射技术或其他美容手段来达到更完美的治疗效果。临床使用肉毒毒素也要注意一些治疗禁忌证,如体像障碍、治疗区域皮肤疾病(如银屑病、湿疹)、治疗区域感染、免疫功能低下、瘢痕疙瘩形成、病理性神经肌肉传递性疾病(如肌萎缩性脊髓侧索硬化症、重症肌无力、多发性硬化症、兰伯特-伊顿综合征等)、孕妇及哺乳期妇女、对肉毒毒素产品中任何一种成分过敏、对效果有不切实际的期望。
2.相关解剖知识
应用肉毒毒素注射实现面部皱纹的改善及面部的提升首先需明确颜面部的肌肉分布、肌肉走行及对应形成的皱纹(图5-1)。
图5-1 面部肌肉分布
1.额肌;2.颞肌;3.皱眉肌;4.降眉间肌;5.降眉肌;6.眼轮匝肌;7.鼻肌;8.提上唇鼻翼肌;9.提上唇肌;10.颧小肌;11.颧大肌;12.口轮匝肌;13.口角轴;14.笑肌;15.颈阔肌;16.降口角肌;17.颏肌
3.注意事项
肉毒毒素性质不稳定,在稀释过程中要轻柔操作。肉毒毒素的使用浓度及用量主要是根据临床医师操作习惯及注射点的多少来确定的。注射过程中要垂直进针并注射到肌肉内。且注射要遵循个体化方案。大部分患者可能会发生轻微的面部不对称,因此必须要跟患者交代,治疗前一定要拍摄照片。注射部位、注射肌肉的质量及力量等共同决定注射剂量及注射单位(注射点)。总的来说,男性的注射单位(点)要多于女性,另外治疗前的面部标记和总体设计非常重要。
4.眉间纹注射
一般设计注射点5个,一点位于降眉间肌,另外四点两两对称位于两侧的皱眉肌上。注射部位需距眶缘0.5cm以上、瞳孔中线以内(图5-2)。注射时垂直于皮面方向进针,进行深部肌内注射。总剂量一般为12~25U。
图5-2 眉间纹注射位点
头痛以及注射部位局部反应是最常见的不良反应。上睑下垂是肉毒毒素弥散进入上睑提肌所致,遵循推荐注射位置及注射量可避免上睑下垂的发生。
眉间纹注射过程中应注意:为了避免肉毒毒素弥散至上睑提肌而引起眼睑下垂,注射点要高出上框缘至少1cm。用手指压住注射点旁边的位置可以减少疼痛,减轻碰伤。眉毛不应作为进针的标志,因为眉毛本身存在下垂、粗细不均等问题,修眉、文眉等操作也可改变原来的眉形。治疗后部分患者通过加强眼轮匝肌横纤维的收缩来代偿皱眉肌的瘫痪,可能导致垂直方向的皱纹增加,或者上睑向中间拉近。这些患者可以通过在眶缘上方眼轮匝肌上少量注射肉毒毒素得到改善。
5.额纹注射
一般设计注射点4~6个,位于发际线以下,女性注射点排列成V形,男性注射点排列成直线型。注射点应尽可能地位于额头上2/3区域(距眶缘上4~5cm),以避免出现眉下垂等不良反应。侧方注射点需位于外眦线上(图5-3)。初次注射应选择较小剂量以防止出现面部表情僵硬。注射时垂直于皮面方向进针,进行浅表肌内注射。总剂量一般为20~50U。
图5-3 额纹注射位点
暂时性眉下垂是额纹注射术后最常见的并发症,不需要额外的治疗。如果治疗部位局限于双瞳孔中线之间,额肌外侧纤维的运动会在眉毛外上方形成更多的皱纹。术前准确地评估眉毛的位置,在外眦线上进行侧方额肌注射可避免该情况的发生。
额纹注射关键:在进行额肌注射前要对患者特别是老年患者的眉毛和眼睑有无下垂进行评估。眉毛和眼睑下垂的患者会通过收缩额肌来纠正和代偿这种下垂状态。这部分患者不适合进行额肌注射,因为任何对其额肌收缩减弱的行为均可能导致视野缺失。总的来说,应该避免单纯额肌注射而未进行眉间注射。
进行额部注射时要谨记注射位点至少离上眶缘1cm,以减少眉下垂的发生。目前普遍的做法是在眶上缘大于2cm的位置进行注射,以保持眉毛的部分运动功能,避免冰冻面容的形成。
我们也可以根据患者期望的眉形而改变注射模式。一般女性患者更希望能够得到弓形的眉形,而男性患者希望能够形成平直的眉形。对于追求弓形眉形的女性患者来说注射点要向额肌的中央集中,但是这样就会造成眉毛侧面上方的皱纹残留,甚至会形成像“Jack Nicholson”样的表情。应对措施为1~2U肉毒毒素于眉峰上2cm注射。对于男性患者,所有额肌包括侧面部分均需要注射。
6.鱼尾纹注射
鱼尾纹通常在微笑时出现,局限于下眼睑的外侧部,可表现为轻微的细纹或很深的褶皱。光老化也可导致静态鱼尾纹的出现,故肉毒毒素注射不适用于改善光老化或睡眠习惯所导致的静态鱼尾纹。注射点每侧各3个(共6个),所有的注射点应位于眼轮匝肌的外侧部分、距离眶缘1~1.5cm(图5-4)。注射应选择较小剂量以防止出现微笑时表情僵硬。与皮肤表面成20°~30°进针,进行浅表肌内注射,注意针尖朝外以避免损伤眼球。总剂量一般为12~16U。
图5-4 鱼尾纹注射位点
鱼尾纹注射技术关键点:明亮的光照以及轻微地伸展皮肤可避免注入血管。为了避免淤青,宜浅部注射,并在注射前后冰敷注射区。深部注射或注射入颧大肌可导致上唇下垂、颊部下垂的产生。遵循推荐注射位置及注射量可避免上睑下垂的发生。鱼尾纹的治疗是在眼眶外侧缘的眼轮匝肌上注射,应注意注射深度要表浅,并保持注射点离外侧眶缘1~1.5cm的距离,以避免影响眼轮匝肌支配眼睑部分及支配眼球运动的肌肉而导致斜视或眼睑下垂等不良反应。应避免注射点位于颧弓以下,以免引起周围性面瘫样表现——脸颊和唇角下垂。
应注意鉴别由眼轮匝肌及颧肌引起的皱纹。由颧肌收缩引起的皱纹只能通过颧肌肉毒毒素注射改善,但注射之后可引起一侧面部下垂,并且微笑时左右侧面部不对称。告诉患者紧闭眼睛,这时产生的鱼尾纹是由眼轮匝肌收缩引起的,可以通过肉毒毒素注射改善。
7.口周皱纹注射
注射点为上唇垂直襞两侧沿唇缘上方,进行表浅注射,推荐上下唇各不超过4个点,每个注射位点的注射剂量为1~2U。应避免于口角注射以防止外侧唇下垂及流涎。此部位注射常见的不良反应为不能进行吹口哨的动作,“p”和“b”发音困难,接吻困难,流质饮食困难,用吸管饮水困难等。音乐家及从事播音等行业的人员不应接受此部位的治疗。上唇非常薄或萎缩严重的患者也不能接受此部位注射治疗。注射治疗的目的是用最小剂量达到最大效果,并保持嘴的正常生理功能。
8.面部肉毒毒素注射术后注意事项
上述部位注射后局部可出现轻微灼热感,并持续几分钟。术后4小时内注意避免平卧,治疗部位当天避免按摩及受热(如激烈运动、饮酒及热水浴),以降低局部药物的弥散所导致的不良反应的发生几率。以眉间肌群为例,肉毒毒素作用在注射后3日开始起效,并在第2周时达到峰值。肌肉运动功能会在治疗后3~4个月逐渐恢复,当肌肉收缩力开始恢复时需及时进行下一次治疗。
肉毒毒素注射对实现面部年轻化治疗具有其独特的治疗效果,但安全注射需要求操作医师术前充分评估患者的情况,并对肉毒毒素产品性能、操作方法及技巧熟练掌握,任何一环的失误都可能会使治疗不能达到预期效果,甚至造成求美者出现不期望的并发症。
9.肉毒毒素注射治疗咬肌肥大
部分年轻女性不满意自己的脸型,希望可以变成好看的瓜子脸。肉毒毒素注射可以在一定程度上通过减少咬肌肥大程度达到瘦脸的目的,该治疗的适应证包括面下部宽、下颌角不肥大外突、咬肌肥厚。在临床实际操作中,肌肉注射的点位和剂量很关键,可以用四条线划出注射的安全区域(图5-5)。一般在中心位点注入50%的剂量,其余两个位点各注入25%,总的肉毒毒素注射剂量不超过100U,亚洲人尤其是女性剂量不宜过大。
肉毒毒素作用于肌肉的效果是暂时的,若要获得持续性效果需要重复注射。两次注射应间隔4~7个月,从刚开始恢复力量时再次注射,再次注射的剂量宜小些。一般来说经过2~3次的治疗,咬肌的收缩作用就会相对稳定,达到比较理想的效果,非常重要的是日常生活中减少或不进食硬壳食物,避免咬肌代偿性肥大。
图5-5 咬肌肥大的注射位点
10.肉毒毒素局部注射治疗轻中度腋臭或多汗症
腋臭或多汗症严重损伤患者的自信心和生活质量,治疗方法包括手术方法和非手术方法。采用肉毒毒素局部皮下注射治疗的适应证包括:临床确诊的腋臭及多汗症患者;未曾接受过手术或非手术治疗的患者;不存在肉毒毒素治疗的各种禁忌证。首先患者自愿签订知情同意书,注射步骤大致如下:①剃除腋毛,取仰卧位双臂曲肘外展位,掌心向上置于枕后,充分暴露腋窝。②按常规稀释法将肉毒毒素100U用2.0ml生理盐水稀释,生理盐水要缓慢地沿瓶壁注入,防止产生气泡而影响其效价。③根据腋毛分布确定注射的范围,用亚甲蓝均匀地标记6~20个注射点,每个点间距1.0~1.5cm。④注射区域常规消毒,用1ml注射器、4.5号针头进行皮下注射。一般每侧注射肉毒毒素不超过50U,每点注射2~5U,两侧总量不超过100U。注射结束后,局部压迫5~10分钟,防止针眼渗血及注射药液溢出;患者注射结束后应留观30分钟,观察有无过敏反应发生;常规备用肾上腺素,以防偶发过敏性休克发生。
11.肉毒毒素注射不良反应及预防处理
多发生在注射后的前几日,通常是短暂的,罕见持续数月或更长。局部肌肉无力为肌肉组织中肉毒毒素的预期药理作用,可是由于肉毒毒素的扩散,同样会发生注射点附近和/或远处的肌肉无力。此外,与任何注射一样,可发生与注射有关的局部疼痛、感染、感觉异常、感觉减退、压痛、肿胀/水肿,出血或淤血。针刺的疼痛和紧张可导致血管迷走神经反应,引起短暂性症状性低血压或昏厥。
为保证疗效,防止不良反应或严重并发症的发生,避免医疗纠纷,建议临床用药中掌握以下原则:医师使用前应接受严格的培训,要熟悉局部肌肉、血管、神经的解剖知识;严格掌握适应证、禁忌证。术前将药物可能出现的不良反应或并发症向患者详细解释清楚,切忌夸大药物的疗效、隐瞒毒副作用。根据不同部位、不同病情将药物进行恰当稀释,严格把握用药剂量及注射频率,两次治疗之间至少间隔3~6个月,勿为追求疗效而在短期内反复注射。对于过敏或血管神经性水肿的患者可用以下方案治疗3~7日,即10%葡萄糖500ml加入维生素C 2g、地塞米松5~10mg、10%葡萄糖酸钙10ml。下列措施可减少眼睑下垂并发症的发生:避免在上睑提肌附近注射,尤其在降眉肌粗大的患者中。注射皱眉肌时应在距骨性眶上肌至少1cm,确保注射的容积/剂量精确,并尽可能使用最小的有效量。不要在眉毛中心上方1cm内注射肉毒毒素。注射前,用拇指或示指应稍用力放在眼眶下侧以避免注射液向眶下渗透。在注射过程中,针头保持向上、向内侧的方向;不对称者,在效果不明显部位补充注射适当剂量的肉毒毒素。
五、透明质酸填充技术
医学美容临床使用的填充剂有很多种,如透明质酸(玻尿酸)、羟基磷灰石、胶原蛋白等。玻尿酸是由高分子量的透明质酸组成,相对分子质量为10万至100万,其在体内能吸收水分,起到支撑、填充细胞之间的间隙,从而达到改善肌肤的效果。缺点是会在体内逐步代谢掉,效果一般维持1~3年。其可能的不良反应有血管栓塞、纤维化及肉芽组织造成的局部红肿或血肿和感染等。
临床玻尿酸注射方式一般采用以下几种。①线式:即以一直线的方式移动注射针头,具体又分为前进式及后退式,选择依个人习惯来定,以后者为多。②点式:直接注射到目的层面。③串珠式注射:沿着皮肤皱褶以线状方式点状注射。④平铺式:一个注射点加入后,针头向各个方向展开,且以后退式方法注射透明质酸。⑤其他如交叉式、网格式等。注射针头可以选择钝针或者锐针,钝针相对来说可以减少血管损伤的可能性,也比较适合较大范围和剂量的注射,而锐针更适合较表浅的注射。
注射操作建议:①对患者进行面部填充操作的医师,需要熟悉和掌握注射区的解剖及血管分布情况。②对注射区进行评估,排除有潜在活动性出血、血管畸形或充血感染的区域。③尽量避免使用尖锐的针头,尽量使用钝头针。④在注射物填充前对注射区局部应用肾上腺素等缩血管处理。⑤使用小容量针筒(0.5~2.0ml)注射,避免暴力注射。⑥在每一次注射前对注射物进行回抽操作,如果注射物非常黏稠,可以进行必要的稀释。⑦缓慢注射,每一个点注射少量注射物,观察患者反应。⑧一旦患者主诉眼痛及视物困难及其他不适症状,请立即停止注射,原地回抽针管并退出针头。
最严重的不良反应是致盲和脑血管栓塞,临床应高度重视。综合国内外的临床研究和案例报道,目前认为面部注射物填充致盲的根本原因在于眼部供血血管的栓塞,注射物通过面部血管直接或间接进入眼动脉及其分支(视网膜中央动脉),造成视网膜供血障碍,继发组织缺氧和坏死,引起暂时或永久性失明。因此,注射物填充致盲的临床表现也非常明确:手术时患者突发的眼痛及视物困难。
六、面部埋线美容技术
近年来临床研究结果证实,面部衰老除了皮肤的老化,还有皮下深层组织的改变及骨骼的改变有关,主要包括骨骼框架结构的变化、韧带稳固性减弱、SMAS张力降低,使面部皮肤及颧颊脂肪垫等软组织松垂,出现泪沟、鼻唇沟明显加深等衰老面容。目前解决面部组织松垂的方法很多,如肉毒毒素注射、透明质酸注射、自体脂肪注射、激光射频等光电技术治疗、面部SMARS筋膜提升及内镜下小切口面部拉皮提升术等等。微创注射、仪器等治疗效果有限,维持时间短,而手术创伤较大,手术时间较长,术后可能出现头皮麻木、脱发、瘢痕等并发症,且需要较长时间恢复。近年来,埋线美容技术通过在体表组织的不同层次内埋置线材,以达到松垂组织提升收紧、凹陷组织填充、肤质改善以及体表轮廓塑形等美学效果。目前该技术的开展是基于临床对面部衰老的认识的理论不断地深化,临床效果得到了患者和临床医师的认可。
目前临床采用的多是可吸收双向倒刺线面部提升术,该手术用特殊的导引钝针将提升线导入面部对应层面软组织内,利用双向倒刺将面部松垂软组织上移并相对固定,使松垂的面部皮肤及软组织得以均匀提紧复位。由于提升线可被人体吸收,体内胶原蛋白替代性生成新生的支持韧带维持原有张力,提紧效果能够维持较长时间。与传统的拉皮手术相比,通过可吸收双向倒刺线皮下埋植法,手术创伤小,不会出现大量出血和面部神经受损等,且术后恢复快。此手术维持时间在1~2年,由于创伤小、线可以完全吸收,可重复多次手术,易被患者接受。
该技术的适应证主要包括:①轻中度皮肤软组织松弛:眉下垂、眼睑皮肤松弛、面颊部皮肤松弛、下颌缘皮肤松弛、颈部皮肤松弛等。②皮肤软组织凹陷如额部皱纹、眉间皱纹、颞部凹陷、泪沟凹陷、鼻唇沟凹陷、颊部凹陷、木偶纹、下颌前沟和颈部皱纹等。③面部轮廓塑形:额部轮廓塑形、面颊部轮廓塑形、鼻部轮廓塑形(如隆鼻、鼻尖塑形、鼻翼缩窄、鼻孔缩小)、唇部轮廓塑形(口角上提、唇线塑形)、下颌缘轮廓塑形、颏部轮廓塑形等。一些禁忌证也要临床医师严格掌握:①高血压、冠心病、糖尿病等全身性系统疾病且未得到良好控制者。②有精神及心理疾病者。③对手术效果期望值过高或不切实际者。④手术部位存在炎症、感染、破溃或患有严重痤疮等皮肤病者。⑤有凝血功能障碍性疾病或正在接受抗凝治疗者。⑥有瘢痕增生或瘢痕疙瘩病史者。⑦月经期、妊娠期或哺乳期女性。
该技术目前采用的线材主要包括可吸收性线材和不可吸收性线材,主流趋势为可吸收性线材。国内外已报道应用的线材成分包括对二氧环己酮(p-dioxanone, PDO)/聚对二氧环己酮(poly-p-dioxanone, PPDO)和聚乳酸(polylactic acid, PLA)/左旋聚乳酸(poly-L-lactic acid, PLLA),国内目前主要线材产品为PDO/PPDO成分线材。线材必须为通过国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准的产品。
术前准备与评估:首先要进行充分的术前评估,评估手术部位局部表面轮廓、皮肤色泽、皮肤质地、有无凹陷或隆起、有无皮肤软组织松垂、有无皮肤细纹、有无皮肤破溃和感染等。另外术前应和受术者充分沟通手术预期与手术效果,并签署手术知情同意书。辅助检查包括血常规、出凝血功能、血糖等常规检查和肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等传染病免疫学检查;建议受术者完善心电图检查。另外,术前2周戒烟,并停止使用影响凝血功能的药物,埋线手术应避开月经期。
术前标记:标记需要提升的松垂部位;标记需要填充的凹陷部位;标记组织突出部位;标记埋线的进针点、行针路径、提升方向和行针止点;必要时标记脂肪垫、支持韧带等体表投影(图5-6)。
图5-6 埋线术前设计(A, B为进针点)
术前拍照:
术前应留取影像资料,需在专业的摄影间拍照,注意光线、背景,避免曝光过度;采用多角度拍照(正前位、左右侧45°位、左右侧90°位、仰头位等);标记前、标记后,均应拍照留存。
进针孔及埋线隧道局部浸润麻醉,麻醉液配制比例:2%利多卡因5ml,0.1%肾上腺素0.1ml。个别对疼痛耐受比较差患者可选择基础麻醉下行局部麻醉注射。
手术操作过程:
固定头发,暴露颞部进针点。常规消毒铺巾,进针点局部注射局麻醉液0.2ml,用20ml空针针头在进针点皮肤打孔,用10cm长25G×1/2英寸(1英寸=2.54cm)钝针沿每条标记线皮下注射0.2ml局部麻醉液后,将带钝形导针的0号提拉线由颞部皮肤进针点进入皮下达SMAS筋膜层,再沿体表标记线在SMAS筋膜浅层向下穿行达远端预设位置,将针尾处线体轻轻沿套管针送入少许,使线头从针尖处进入组织,左手示指在面部相应位置压住线头,右手退出套管针,左手轻压皮肤使皮下SMAS筋膜层与线的倒刺充分接触。拔出导引针后,将提拉线向上适度提紧使中下面部组织向上移并固定,使松弛组织提拉至适当位置,抚平面部皮肤。按上述操作方法,分别将5~10根提拉线埋置于皮下SMAS筋膜浅层。同样方法埋置对侧面部提拉线。逐渐调整收紧两侧提拉线,必要时取患者半卧位,观察两侧面部提升达到预期效果并对称后,线尾两两打结防止提拉线向下滑脱,紧贴皮肤剪去多余缝线,将线结完全置于皮下,清理头发,防止发丝进入针孔引起术后感染。视患者面部的情况,分别将30~50根平滑线埋置于额部、颧颊部及中下面部真皮下。针孔处外涂金霉素眼膏。术后48小时内局部冰敷,戴头套1周。嘱患者术后第1周、1个月、6个月来院复查,观察患者鼻唇沟是否变浅,询问患者术后效果的满意度并拍摄术后照片。
手术关键:
①根据线材不同及治疗部位不同,设计不同的埋线路径及布线方式。常用的埋线路径包括直线、弧线、U形和环形线等;常用的布线方式包括平行布线、扇形布线和网状交叉布线等。②埋线手术中应掌握好穿刺及行针层次,避免过浅或过深。若埋线过浅,可造成皮肤表面凹凸不平及线痕征;若埋线过深,可造成血管、神经、腮腺等重要组织损伤,或造成线材自鼻腔黏膜、口腔黏膜、睑结膜等部位易位穿出。③退埋置针时,避免线材随之脱出。④紧线时,应注意松紧适度并注意双侧对称性。
(赵敬军)