第六章
皮肤科护理
皮肤病与其他疾病不同的是,绝大部分的病变都暴露于身体的表面,局部治疗是皮肤疾病治疗的重中之重,然而这些局部治疗的操作绝大部分是由护理人员来完成的。因此,皮肤科的护士既要了解疾病,更要掌握局部治疗的各种操作规范及注意事项。
一、皮肤病的一般护理操作
(一)冷冻治疗操作规范
1.治疗机制
冷冻治疗是皮肤科常用的一种物理治疗法,其原理是利用低温作用于皮损,使组织细胞内外形成冰晶,结构破坏而裂解;同时低温致细胞脱水、电解质浓缩、酸碱度改变、蛋白质变性、细胞代谢紊乱而导致细胞死亡,皮损坏死、脱落,以达到治疗目的。目前,冷冻治疗所用的制冷剂主要为液氮,是一种无色、无味、透明的液体,温度约为-196℃。
冷冻适用于以下疾病:
(1)各种疣类:
寻常疣、甲下疣、扁平疣、跖疣、传染性软疣等。
(2)皮肤角化增生性疾病:
鸡眼、胼胝、皮脂腺痣、疣状痣、毛发上皮瘤、脂溢性角化病等。
(3)炎症性增生性疾病:
结节性痒疹、疥疮结节、肥厚型扁平苔藓、盘状红斑狼疮、苔藓样神经性皮炎等。
(4)良性及恶性皮肤肿瘤:
化脓性肉芽肿、小血管瘤、日光性角化病、鲍恩病、黏膜白斑及不适合手术的基底细胞癌等可供选择性疗法。
2.操作方法
液氮放置于保温瓶内,可用长柄棉球蘸取液氮涂于患处,并施加一定压力,皮损迅速冷冻而发白,每经数秒可涂搽1次,对于浅损害治疗1~2个冻融即可。对于较深的损害需加大冷冻深度,可根据情况增加冻融次数,一般每次2~3个冻融即可,大于2次的冻融比单次延长冷冻时间效果好。多数细胞致死的低温最上线为-20℃,而蘸有液氮的棉球边缘的温度接近0℃,因此在冷冻治疗时必须使冰球范围适当超出病损组织才能取得较好的疗效。对于表面角质较厚的损害如跖疣及寻常疣,可以用刀片消除或用角质松解剂软化角质,然后冷冻,才常有满意的效果。如果一次治疗的效果不能令人满意,3周后可再进行治疗。
皮损范围较广且表面凹凸不平时,最好改用液氮喷射,应注意保护皮损附近的正常皮肤。液氮冷冻器是将盛放液氮的保温瓶连接金属管,管端在液氮逸出变冷时抵压患处,根据皮损形质及深度决定施压的强弱及时间的长短。化脓性肉芽肿等赘生物在完全冷冻后才能全部坏死而脱落。
3.冷冻治疗的禁忌证
严重的寒冷性荨麻疹、冷球蛋白血症、冷纤维蛋白血症、雷诺症、瘢痕体质者。对老年体弱及精神紧张的患者最好采取卧位治疗,以防虚脱。
4.不良反应
(1)疼痛:
一般可耐受,疼痛可持续数小时,疼痛剧烈时,给予止痛药。
(2)水肿:
冷冻治疗后局部发生水肿不可避免,一般在1~2日后逐渐消退。
(3)水疱:
较为深在的皮损进行冷冻治疗后,当天即可有水疱甚至血疱形成,可在无菌操作下抽取疱液,保护创面,避免感染。
(4)系统反应:
冷冻治疗过程中或治疗结束后,可能发生荨麻疹、虚脱等,应请专科医师诊治。
(5)继发感染:
可致创面延迟愈合,术后注意保护创面,防止感染。
(6)色素脱失:
由于色素细胞对低温敏感,故色素脱失是冷冻治疗常见的并发症,一般在数月内可逐渐消退,但在冷冻过深时,可致永久性色素脱失。
(7)色素沉着:
是冷冻治疗引起的继发性炎症改变,可在数月内逐渐消退。
(8)慢性溃疡:
伴有循环障碍的老年患者或糖尿病患者,在血运较差部位进行较深的冷冻治疗,常形成经久不愈的慢性溃疡,氦氖激光照射常有一定的疗效。
(9)瘢痕形成:
较深的冷冻后,可有瘢痕形成,一般为柔软的萎缩性瘢痕,偶有增殖性瘢痕。
(10)神经损伤:
比较少见,主要影响感觉神经,一般恢复慢。因此,在对有神经干浅表分布的部位治疗时,如指侧、下颌角、耳后区等部位,应注意避免损伤神经。
5.健康教育
(1)冷冻后可见局部组织发白、肿胀,1~2日可发生水疱,然后干燥结痂,约两周脱痂。
(2)水疱可有可无、可大可小,若水疱为大疱勿自行扎破挤出疱液,可到医院无菌操作下抽疱液并加压包扎。若水疱自行破溃应及时消毒处理。
(3)冷冻治疗后,注意休息,抬高患处,减少活动,勿将患处长时间浸泡在水中。
(4)结痂后勿人为干预,等到干痂自行脱落后再复诊。
(二)封闭治疗操作规范
局部封闭是增生性瘢痕、结节、囊肿等的重要治疗手段。
1.操作步骤
(1)根据医嘱选用封闭治疗药物,常规使用复方倍他米松注射液1ml和2%利多卡因注射液混合。
(2)常规消毒皮损部位,从结节的边缘进针,针头在结节内,根据皮损范围大小,采用分散多点注射方法,轻缓推入,多部位注射。
(3)注射瘢痕疙瘩进针点是在瘢痕表皮下,边进针边推药,表面成苍白色即可,也可以先进针达尽头,然后,边退针边推药,尽量不刺破表面,以免药液流出,拔针后按压针眼处。注意进针达瘢痕疙瘩内则药物无法推进,进针太深达瘢痕下则达不到封闭效果。
2.注意事项
(1)患处封闭注射2日内勿接触水。
(2)两次注射之间一般要间隔4周时间。
(三)直流电离子药物导入治疗的技术要领
直流电离子药物导入疗法是利用直流电流促进电离药物的透皮吸收,达到治疗目的。
1.机制
(1)电离子运动:在直流电电场的作用下,组织内的正负离子发生移动,正离子趋向负极,负离子趋向正极。直流电离子导入是借直流电的电场作用,将带有电荷的药物导入皮肤。
(2)扩张血管:在直流电作用下可使局部血管扩张,这主要是直流电促使肥大细胞脱颗粒,释放组胺;使蛋白分解,形成活性肽;刺激末梢神经,通过轴突反射,引起血管扩张。
(3)改变细胞膜通透性:在直流电作用下,可使细胞膜的通透性发生改变,一般在阳极可使膜蛋白致密,阴极使膜蛋白变得疏松。
(4)电泳和电渗作用:在直流电的作用下发生电泳和电渗,非电离性药物(如皮质类固醇)则可借电泳进入皮肤。
(5)在直流电的作用下,使皮肤角质层α-螺旋状角蛋白多肽分子改变呈平行排列,由于极间的相互排斥形成的间隙也是药物进入皮肤的途径。因此,直流电离子导入可使药物在局部皮肤浓度较系统给药高数倍至数十倍。
2.方法
将药物置于和药物离子带相同电荷的电极一侧,另一电极放在非治疗区的皮肤上,逐渐将电流调至需要量,持续所需要的时间。在电极的作用下,药物离子可定向移入皮肤,经汗腺、皮脂腺和毛囊等通道即可导入人体,进入人体的深度约为1cm,在皮肤内形成离子堆,发挥治疗作用。
3.适应证的选择
(1)手足多汗症:可以用抗胆碱能药物导入来治疗手足多汗症。
(2)局部麻醉:用2%~4%利多卡因或与1∶50 000的肾上腺素同时导入,用于皮肤磨削术、激光治疗及电灼术等。
(3)局限性硬皮病、硬肿病、慢性皮肤炎性浸润,应用碘离子透入,有一定的疗效。
(4)瘢痕:可用0.025%的维A酸凝胶或0.3%的雌三醇离子导入治疗萎缩性痤疮瘢痕。
(5)慢性溃疡:用锌离子导入,锌离子可促进肉芽组织新生,促进溃疡愈合。
(6)检测过敏原:被测试抗原,用离子导入法作用时间大大地缩短,解除患者不得不48小时贴着斑贴试纸还要担心试纸脱落的烦恼。
(7)肿瘤:抗肿瘤药物导入治疗某些皮肤肿瘤具有独特优势,特别是对那些不适合手术和系统化疗的患者,可以通过离子导入疗法治疗。
(8)带状疱疹后遗神经痛:方法是从阳极导入利多卡因和肾上腺素,一定时间后再从阴极导入甲泼尼龙。
4.不良反应
(1)皮肤烧伤是本疗法中最引人注目的问题,操作不当或局部角质层的缺失容易引起灼伤。治疗中一过性红斑是最常见的不良反应。
(2)皮肤轻刺痛或牵拉感,尤其刚启动电流或电流加大过快时容易发生,1~2分钟内消失,极少数患者感觉有金属味道。
5.注意事项
(1)电流要缓慢逐渐加大,以免产生虫咬感或电灼感;皮肤破损处事先用凡士林涂抹以阻止电流从该处通过。
(2)皮肤感觉障碍、对所用药物过敏、有心律失常或电子装置植入史者不能使用。
(3)配制药液应用蒸馏水,药液一般为5~15ml,应均匀湿润于绒布或滤纸上。带正电的药物离子从阳极导入,反之从阴极导入,极性不能有误。
(4)用具(绒布、衬垫)用后应单独清洗,最好一人一药单独使用,以防离子相互混杂和污染。
(5)多次治疗后皮肤可能有瘙痒、干裂等现象,可在每次治疗后局部涂搽润肤液或霜剂。
(四)红光治疗操作规范
1.治疗机制
(1)消炎、止痛:
能增加白细胞的吞噬作用,提高机体免疫力,促进自体消炎。治疗病灶组织可改善微循环,提高细胞携氧能力和细胞有氧呼吸作用,加快细胞新陈代谢,同时对皮肤及深层组织产生化学效应和光热效应等,能提高细胞活性和降低炎症。
(2)促进皮损和慢性难愈性溃疡愈合:
治疗时与人体细胞线粒体的吸收光谱产生强烈共振,被细胞线粒体大量吸收,产生高效率的光生物化学效应,使线粒体中的细胞色素氧化酶、超氧化物歧化酶等多种酶的活性得到激发,促进细胞新陈代谢,增加细胞糖原含量,促进三磷酸腺苷的分解和蛋白质合成,改善局部组织营养,加速细胞修复进程。
2.适应证
(1)带状疱疹及后遗神经痛。
(2)感染性皮肤病:如毛囊炎、甲沟炎、足癣伴感染、痤疮感染期、丹毒等。
(3)闭塞性脉管炎、浅层(表)静脉炎、慢性溃疡(糖尿病、下肢静脉曲张等)。
(4)斑秃。
(5)配合光敏剂用于光动力治疗。
3.禁忌证及注意事项
(1)治疗人员需佩戴护目镜,避免强光刺激,直射眼睛,灯距皮损距离15~20cm。
(2)禁止照射孕妇腰腹部,光过敏者禁用,新生儿、3岁以下婴幼儿禁用。
(3)严重心脏病患者、肝肾功能不全、结核病患者禁用。
(4)治疗过程中,医护人员必须在场,认真监护,做好记录;禁止患者操作机器。
(五)红外线操作规范
1.物理特性
红外线是红光之外的一种不可见的光线可使温度升高称为红外线或热线。
红外线分为长波红外线和短波红外线。短波红外线波长为760~1 500nm,对组织穿透力强可达数厘米。长波红外线波长1 500~400 000nm对组织穿透力比短波红外线弱。
2.治疗原理
红外线生物学主要作用是热,它可以降低交感神经张力,使局部血管扩张,改善局部循环,促进炎症消退。由于温热作用局部细胞活动旺盛代谢加强细胞再生和修复过程加快。末梢神经兴奋性降低,肌肉松弛可解痉止痛。
3.操作方法
灯距离照射部位30~50cm,治疗时间20~40分钟,每日1~2次以照射部位有舒适和温热感为宜。
4.适应证
治疗各种炎症性皮肤病,如疖肿、汗腺炎、甲沟炎、静脉炎、慢性溃疡、冻疮、带状疱疹及其后遗的神经性痛等。
5.不良反应
照射后可出现一时性红斑。反复多次照射后局部可出现网状色素沉着。红外线可以引起眼部损害,严重时可引起白内障。照射过量可出现水疱,感觉障碍区应特别注意。
(六)氦氖激光治疗操作规范
1.治疗机制
波长为632.8nm的氦氖激光是一种红色可见光,运用激光热效应、光化效应、电磁场效应及生物刺激效应使机体发生生理变化,引起人体各种反应以调节、促进、维持、恢复或代谢各种生理功能,影响病理过程,从而达到防治疾病与康复的目的。激光照射穴位可调节体内各种代谢功能。
2.适应证
创伤感染、溃疡、压疮及穴位照射等。
3.禁忌证
有急性血管障碍、卒中前症状、急性炎症伴有脓毒血症者,癌前期病变,日光疗法禁忌证,局限性角化过度,结核等。
4.注意事项
激光在输出的同时,会发生漫反射,医护人员长期从事激光工作,应注意防止激光对人体的危害。对于操作仪器的医护人员,应养成戴防护镜的习惯。
(七)紫外线治疗操作规范
紫外线是紫光之外的一种不可见的光线,波长范围180~400nm,可分为长波紫外线UVA(320~400nm)、中波紫外线UVB(240~320nm)和短波紫外线UVC(180~240nm)。
皮肤表皮层吸收紫外线最多,只有极少部分的紫外线可以透过表皮。紫外线透入皮肤深度与波长有关。波长越短,被皮肤角质层吸收和反射的相对较多,波长越长,透皮量增加,深度也随之增加。
1.治疗作用
(1)改善皮肤血液循环。其红斑反应的因素均可使局部血液循环改善。
(2)促进黑色素的合成和移行:黑色素细胞吸收UVB能量后,刺激酪氨酸酶的活性,加速酪氨酸酶的氧化和聚合,使黑色素合成增加。
(3)止痛作用:350nm的紫外线约有50%可穿透到游离神经末梢深度,使这些感觉神经末梢进入间生态(传导暂停)而致疼痛减弱。
(4)消炎杀菌:波长>300nm几乎无杀菌能力,波长<300nm随波长缩短杀菌能力增强,253~256nm最强,以后又降低。
(5)促进创面愈合。上述的杀菌促进血液循环和止痛作用均有利于促进伤口愈合。
2.适应证
银屑病、白癜风、湿疹、斑秃、玫瑰糠疹、扁平苔藓、苔藓样糠疹、蕈样肉芽肿(MF)、皮肤瘙痒症等,感染性皮肤病如毛囊炎、痈、疖、丹毒、类丹毒、带状疱疹、慢性溃疡等。
3.治疗方法
(1)治疗前先测定患者最小红斑量(MED)以确定皮肤对紫外线的敏感性。
(2)根据病情以小剂量开始逐渐增加到治疗剂量。照射强度分为:亚红斑量<1MED,不引起红斑反应。红斑量1~3MED皮肤产生轻中度红斑反应,超红斑量>4~5MED,引起皮肤明显红斑反应。
(3)一般采取亚红斑量和红斑量1~2日或3~5日照射一次每次剂量可增加上次剂量的20%~50%,对于不能测定红斑量的医院,可先从小剂量开始,如白癜风患者首次照射时间为19秒,隔日1次,每次递增10秒,至白斑处出现淡粉红色为最小红斑量,照射时间维持此量,不再递增,照射几次后皮肤耐受力增强,不再出现红斑,再递增10秒,以此类推,出现红斑,维持原量,耐受后,增加照射10秒,直至再次出现红斑。银屑病和湿疹患者首次照射时间约为38秒。
4.注意事项
(1)操作时需戴护目镜。
(2)照射前应清洁患处皮肤。
(3)照射时间超过1分钟时遮盖患处周围正常皮肤。
(4)光疗前,避免在皮损上涂抹任何外用药物。
(5)若头部也有皮损建议尽量剪短或剔除头发,以免毛发过长影响光疗效果。
(6)光疗期间,避免食用光敏性食物(如浓茶、咖啡、无花果、紫菜等)及光敏性药物(如磺胺类、链霉素、阿司匹林、地西泮等)。
(7)光疗时,面部疾患必须戴护目镜。男性应遮挡会阴部,女性除遮挡会阴部外还应保护乳头及周围皮肤。因为这里的皮肤都比较薄弱,属于黏膜组织,较敏感,易照伤,如果患者皮损较集中,可以将正常皮肤用衣物保护,避免照光使肤色加深。
(8)每次照射,患者暴露的皮肤范围应一致或不断地缩小,否则可能出现新暴露的皮肤照伤。
(9)面部照射时,闭紧双眼。
(10)光疗前后,避免在阳光下长时间暴晒,以免引起日光性皮炎。
(八)光化学疗法操作规范
光化学疗法是利用光敏剂增加紫外线光生物学效应的治疗方法,这一过程又称为光敏感。
目前皮肤科常用的光化学疗法是PUVA。PUVA是补骨脂素和长波紫外线的缩写,国内称为黑光治疗。改良的戈克曼法和英格拉姆法都是焦油和紫外线光结合的疗法。近年来,光疗联合5-氨基酮戊酸的治疗,给光疗提供了广阔的应用前景。
1.机制
补骨脂进入体内,先与DNA形成非共价结合,这是不需要光的弱结合,当UVA照射后补骨脂3、4位双键与4’5’位双键分别与DNA双螺旋上的胸腺嘧啶形成键间结合。光加合物的形成抑制了DNA的形成,这是治疗银屑病的主要依据。
此外PUVA还能刺激黑素细胞的功能使其黑素增多。PUVA治疗后能使表皮内朗格汉斯细胞数目一过性减少,故有暂时脱敏作用,可用于皮炎湿疹的治疗。PUVA可直接抑制胶原的合成或通过激活胶原酶的活性来降低胶原的数量,还可抑制黏多糖的合成。
2.治疗方法
(1)测定最小光毒量(MPD):
不能采用治疗前的MED,而应在首次口服光敏剂后2小时或外用光敏剂后30分钟照射紫外线,测定MPD来决定PUVA起始剂量。
(2)光敏感及用药量:
以甲氧沙林为例,内服时一般为0.6mg/kg或每次20~40mg,外用采用0.1%~0.5%甲氧沙林异丙醇溶液外擦或行甲氧沙林水浴。
(3)治疗时机:
一般分别在内服光敏剂后2小时或外用光敏剂后30分钟照射紫外线。
(4)起始剂量:
依据MPD值外,还应考虑疾病的急慢性程度,病情状态,患者的耐受能力等。一般为80%MPD为起始剂量。
(5)照射剂量:
如用小于1MPD的剂量开始治疗可每日照射一次或隔日照射一次,每次增加上次照射剂量的20%直至每次4MPD皮损基本消退后可每周两次或每周一次继续持续一段时间。
3.适应证
银屑病的各型包括掌跖脓疱病,但脓疱型银屑病应在缓解期接受该治疗。其他适应证包括白癜风、MF(红斑期、斑块期)、毛发红糠疹、泛发性扁平苔藓等。近年来,光化学疗法对某些皮肤病有其独特的疗效,在治疗局限性硬皮病、系统性硬化症、嗜酸性筋膜炎、硬化性黏液性水肿、硬肿病等,取得了令人满意的疗效。
4.禁忌证
皮肤恶性肿瘤,光敏感性疾病及天疱疮,大疱性类疱疮,严重的心肺肝肾疾病,孕妇和小于12岁儿童不宜用。
(九)308nm准分子光操作规范
1.作用机制
308nm准分子波段位于UVB中间,对T细胞诱导方面处于最佳波长,308nm准分子光能够清除皮损处浸润的T淋巴细胞,可促使白癜风皮损活化的T细胞凋亡,促进黑色素和维生素D 3 生成,激活假性过氧化氢酶。
2.操作方法
(1)接通电源,打开开关,预热5分钟后方可使用。
(2)将患者患处暴露,光斑所照射到的其余皮肤进行遮挡,调节固定把手,将光照窗口对准患部。
(3)在显示屏上按下“照射量”即可调整照射剂量,修改剂量按“消除”键,按下确认数值,按“开始”再按“OK”即可照射。
照射起始剂量参考值:白癜风双手双脚500mJ,每次递增50~100mJ,每周照射1次,24小时患处出现红斑即病变皮肤出现发红时,维持此剂量,耐受后即照射后不出现红斑,再增加剂量;头面部、颈部、腹股沟180mJ,每周照射1次,每次递增10~30mJ;其余部位200mJ,每周照射1次,每次递增10~50mJ。
(十)斑贴试验操作规范
斑贴试验是确定皮炎、湿疹患者致敏原的一个较为安全、简单、可靠的方法。根据受试物体的性质配制适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂,以适当的方法将其贴于皮肤,一定时间后观察机体是否对其产生过敏反应。斑贴试验是目前临床应用于检测Ⅳ型变态反应的主要方法。适用于接触性皮炎、湿疹等过敏原的确定。
1.试验部位
背部或前臂屈侧。
2.操作方法
(1)测试部位一般为背部或前臂屈侧,避开皮损和毛发浓密的部位。
(2)对该测试部位用乙醇(乙醇过敏者用生理盐水)进行清洁,待干后方可进行测试。
(3)将试剂自下贴牢、贴平并用手掌轻轻地按压几下,以便排除空气。
(4)试剂应贴敷48小时后揭掉,30分钟后(避免非特异性刺激反应)进行判读。
(5)结果判读方法:国际接触性皮炎研究组推荐的斑贴实验结果记录方法。
3.注意事项
(1)由于对妊娠及胎儿的健康影响缺乏研究,孕妇不宜做斑贴试验。
(2)皮炎急性期不宜做斑贴试验,患者应在皮损完全消退两周后做斑贴试验。
(3)必须告知受试者,如发生强烈反应(疼痛或烧灼感),可随时撕掉试剂。
(4)受试者前两周及受试期间不要内服皮质类固醇激素(泼尼松15mg/d即可抑制斑贴试验反应),试验前2日及受试期间停用抗组胺类药物。
(5)试验期间不要洗澡或进行容易出汗的活动,避免试剂脱落或移位;不要搔抓测试部位;不要将测试部位暴露于阳光下。
(十一)过敏原点刺试验操作规范
点刺试验是目前临床用于检测Ⅰ型变态反应的主要方法。适用于过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、过敏性结膜炎及吸入性或食物类过敏等。
1.试验部位
前臂屈侧。
2.操作方法
(1)试验部位一般选前臂屈侧皮肤(避开皮损部位),患者手臂放松,放在桌子上。
(2)对该测试部位用乙醇(乙醇过敏者用生理盐水)进行清洁,待干后方可进行测试。
(3)用笔在测试部位做好标记(用数字即可),标记相邻距离为4cm。
(4)在点刺试验时,为了确定各个患者的皮肤反应性。用生理盐水(阴性对照)和组胺(阳性对照)进行对照试验。
(5)每次用吸管吸一滴试液,滴在皮肤上的标记线旁边,距离相邻的标记部位4cm。
(6)用点刺针垂直通过滴在皮肤的试液,轻轻地刺入皮肤,或者用点刺针呈锐角通过滴在皮肤上的试液,平刺入皮肤,然后稍微提起针尖,使针尖下面有少量试液进入皮肤。尽可能地避免刺出血。
(7)等15分钟后即可出结果。
3.结果判读方法
(1)最好在自然光或合适的灯光下判读。在判读结果时应询问患者出现瘙痒等不适感觉的时间,以免遗漏速发型接触性反应。
(2)对于残留试液,在反应正常时,可在5~10分钟后拭去;如果反应强烈,要立即拭去。
(3)点刺后20~30分钟读取试验结果(在此期间要多次观察反应过程)。
(4)如果呈现淡黄色皮丘,其周围有红斑,为阳性实验反应。皮肤反应强度与组胺相似时则标以+++;皮肤反应较强烈时,相应标以++++;较弱时标以+或++。阴性对照反应,则标以-。
4.注意事项
(1)抗组胺剂、皮质类固醇和伴有抗组胺作用的药物,会引起假阴性结果,因此在做变应原测试前应避免使用此类药物至少1周。
(2)不宜在急性荨麻疹发作时检测,容易出现假阳性。
(3)对于高过敏体质患者应准备好急救药物。
(4)告知患者在观察结果过程中避免搔抓、揉搓。
(十二)拔罐操作规范
1.目的
祛风通络止痒、祛瘀止痛。
2.适应证
带状疱疹、痤疮、神经性皮炎、瘙痒症、荨麻疹、湿疹。
3.操作方法
(1)物品准备:
灭菌玻璃火罐10个、95%乙醇棉球数个、棉球罐1个、打火机1个、16cm止血钳1个、塑料桶1个、塑料盘1个、水杯1个。
(2)操作步骤:
核对治疗单,向患者解释拔罐的目的和注意事项,取得患者的配合。为患者摆好体位,把患者的衣服、物品和床上被褥充分移开,以免被火引燃,检查火罐有无裂痕等刺伤患者的情况,把火罐开口向上摆在塑料盘内。充分暴露患者的拔罐部位。护士一只手持夹取一个95%乙醇棉球止血钳,点燃棉球,另一只手迅速取火罐一个,棉球迅速在火罐内旋转1周,手持火罐迅速适当用力扣压于患者皮肤上,扣压速度越快越好,在负压作用下火罐吸附于患者身体上,适当用力牵拉火罐,火罐不会掉下来即可,一般每次拔火罐10个,给患者盖好暴露部位,嘱患者减少活动,10分钟后取下火罐,取罐时注意不要直接牵拉,用示指从火罐口处扒开一个小口,空气进入火罐,去除负压,火罐自然落下。将取下的火罐放入塑料桶内,用1∶1 000含氯消毒剂浸泡消毒后,在一个专用的大方盘内晾干,待第二日送消毒供应室灭菌。
(3)注意事项:
脊柱两侧5cm处各拔5个火罐,每个火罐距离2~3cm,每周拔罐2次,每次尽量避开青紫的部位,这些穴位交替进行。
(十三)面膜操作规范
面膜是皮肤护理的重要内容,根据不同疾病及皮肤类型采用不同种类的面膜,一些面膜还添加了具有美白、保湿、抗皱、排毒、祛痘、祛斑、控油等功效的成分,有利于药物及营养物质的渗透,有清洁、补水、美白、美容、护肤等功效,对某些皮肤病可起到辅助治疗的效果。
1.门诊面膜种类
(1)硬膜:
主要成分是医用石膏和添加物,用水将粉调成糊状并迅速涂敷于皮肤,20~30分钟可凝固形成坚硬的膜,硬膜包括热膜与冷膜。适用于油性皮肤。
(2)软膜:
呈粉末状可添加各种药物及营养素,用水调和至糊状后,涂于面部凝固形成膜,此膜较柔软细腻,性质温和,根据不同的药物成分,可用于消炎、美白等。
(3)膏状面膜:
呈牙膏状,一般是各种矿物泥面膜,涂于面部不形成硬膜,需用水洗掉。由于泥膜中容易添加各种药物成分,可用于消炎、祛斑、美白等。
(4)中药面膜:
比较实用,具有取材广泛、简单易行,针对性强等优点。常用的有黄连去痤疮面膜、当归祛斑软膜、益母草润泽面膜改善微循环等。
2.操作方法
(1)用温水清洁面部,避免用冷水、热水刺激面部。
(2)根据不同目的外涂维生素、精华素等营养物质或痤疮膏等药物成分,同时进行喷雾、按摩,使理疗、按摩、药物融为一体,相互作用达到治疗效果。
(3)用脱脂棉将口、鼻、眉、胡须、发际处盖好,将所用的面膜自鼻根部开始向口、双颊、额、下颌依次推开倒膜,厚0.5~1cm。石膏倒膜约5分钟后即逐渐变硬并释放热能,作用30~40分钟后去膜,用脱脂棉清洁面部,再涂保湿护肤霜等。
痤疮患者用中草药配方熬制的痤疮湿敷液湿敷15分钟后,再用研磨好的中药粉加倒膜粉与纯净水混匀调成糊状面膜,约20分钟后,倒膜干燥变硬,戴一次性手套轻轻地取下,嘱患者清洗面部,药碗和面膜刮板每人一套,用后及时清洗,待第二日送供应室灭菌。
3.注意事项
倒膜尽量不要接触眉毛、头发,避免粘在毛发上,难以清洗。面膜可根据不同需要每周1~2次较好。
(十四)药浴
药浴又称水疗,利用水作用于人体以防治疾病的方法。水具有较大的热容量和热传导性,水可以溶解多种物质,因此温泉浴、药水浴等对皮肤的治疗作用更为重要。
1.水疗的治疗作用
(1)清洁作用:
清洁皮肤后感染机会大为减少,并便于外用药物或照射紫外线,以增强其治疗作用。对渗出性皮肤病可减少细菌感染及渗出物分解产物对皮肤的刺激,减少分解物被吸收后皮肤致敏的机会。
(2)温热作用:
温水浴或热水浴,能使皮肤充血、改善皮肤血液循环、促进炎症消退。
(3)药物作用:
水浴中加入适量药物,除了温热作用外,还可针对性的治疗某些皮肤病。
(4)温泉浴:
近年来,温泉浴十分盛行,因其水质内含有多种天然矿物质,对某些皮肤病可起到治疗或缓解的作用。
2.水疗的种类
(1)温泉浴:
温泉水含多种天然矿物质,其恒定温度可以刺激交感神经系统,对于全身血液循环及新陈代谢过程可起良好的作用,对一些慢性皮肤病如皮肤瘙痒症、神经性皮炎、扁平苔藓、慢性荨麻疹、慢性湿疹及银屑病有良好的辅助治疗作用。
(2)温水浴:
水温37~38℃,具有止痒、镇静、安抚等作用。
(3)热水浴:
水温38~40℃,能明显改善皮肤血液循环,使皮肤潮红,促进浸润的吸收等作用。
(4)淀粉浴:
用适量淀粉直接溶于水浴中,混匀即可,水温37~38℃,治疗20分钟。适用于皮肤瘙痒症、泛发性神经性皮炎、特应性皮炎、湿疹、红皮病等。
(5)盐水浴:
用粗盐,使浴水含盐浓度为0.1%,水温38~40℃。此种高张盐水在水温的配合下,可刺激皮肤充血,改善皮肤血液循环,增强代谢。用于治疗鱼鳞病、全身性硬皮病、硬肿病等。
(6)高锰酸钾浴:
高锰酸钾溶于水中,水温37~40℃。高锰酸钾具有除臭、杀菌等作用。治疗渗出性皮肤病,如天疱疮、剥脱性皮炎、泛发性湿疹感染和脓皮病。
(7)松脂浴:
将50g松脂粉溶于水浴中,使水变成黄绿色,并放出怡人的芳香,给人以清新愉快的感觉。松脂具有镇静作用,适用兴奋占优势的神经官能症、多发性神经性皮炎、大脑皮层功能紊乱所致的皮肤疾病。
(8)苏打浴:
水浴中加入300~600g碳酸氢钠,也可加入氧化钙150g、氧化镁100g。苏打水可使皮肤角质层软化及脱脂,多用于剥脱性皮炎、毛发红糠疹等皮肤病,有一定的疗效。
(9)硫黄浴:
水浴中加入硫黄,水温37~38℃,每次治疗20分钟,可以灭虱除疥。
(10)中药浴:
根据病情辨证论治,将配制的中药煎好去渣,直接溶于水中,水温38~40℃,治疗时间20分钟,可用于多种皮肤病。
3.注意事项
(1)皮肤科疾病采用水疗时一般不用肥皂。
(2)各种药物浴治疗后,不宜再用清水冲洗,以使药物作用时间延长。
(3)体质虚弱和严重心脏病患者不宜用温泉浴,以免增加心脏负担,加重病情。
(4)水浴前后应休息30分钟,不宜在空腹和饱食后进行浸浴治疗,水浴后擦干身体,保温,以防感冒。
(5)较重住院患者需要有专人陪护。
4.禁忌证
患严重心力衰竭、心绞痛、严重高血压病、肺结核、动脉瘤等患者及妊娠6个月以上者为禁忌证。
(十五)蒸汽浴
焦油加蒸汽浴加紫外线治疗银屑病,比单纯外用焦油加紫外线有更显著的疗效,比口服8-MOP加紫外线照射(PUVA)更安全、更柔和,无口服8-MOP的胃肠道反应,不需对眼睛特别保护。患者对治疗有明显的个体差异,最快的第一次治疗后就明显改善,大部分3~5次有明显改善。15~20次治疗后皮损可基本消退。
1.治疗方法
(1)淋浴:
清洁皮肤后涂抹焦油类洗剂。
(2)蒸汽浴:
进入蒸汽室,室温43℃,边蒸边揉皮损,促进焦油吸收,10~15分钟。
(3)再淋浴:
冲掉焦油洗剂。
(4)照射紫外线:
UVA或UVA+UVB,能量递增,隔日1次。
2.病例选择
(1)泛发性、静止期、冬季加重型银屑病。
(2)身体健康,能耐受桑拿和紫外线照射。
(3)无紫外线过敏和光敏性疾病。
(4)无其他紫外线治疗的禁忌证。
蒸汽浴也可以选择中药熏蒸,根据不同疾病选择不同的方剂,可作为多种疾病的辅助治疗。
二、常见皮肤病的护理
(一)银屑病的护理
银屑病是皮肤病中比较难以治疗的一种疾病,患者大多数因病程长,病情顽固,反复发作容易出现焦虑、悲观、抑郁等各种不良的心理状态,导致缺乏治疗的信心。这时要帮助患者树立信心,配合治疗,使其养成良好的生活习惯。银屑病对患者的伤害不仅是身体方面,更严重的是心理方面,应注重对患者日常生活起居的指导,要保持室内的环境清洁,温/湿度适宜,皮肤的保湿也是非常重要的。
1.寻常型银屑护理
(1)饮食方面:
长期患银屑病可引起营养缺乏,对于寻常型银屑病患者,要多注意膳食结构的合理调整,补充蛋白质、叶酸、水和热量,保持健康的饮食习惯,尽量使生活中的饮食具有多样性和合理性,吃多种蔬菜和水果,控制饮酒,减少摄入高盐食品、辛辣食品,禁止吸烟,保证银屑病患者营养物质的摄入,更好地配合银屑病的治疗。
(2)预防感染:
寻常型银屑病的护理要点是要积极预防感冒,特别是链球菌(咽部链球菌)的感染可诱发或加重银屑病,一旦感染应尽快对症治疗。季节变换时,加强锻炼身体,避免感冒的发生。
(3)精神诱因:
要合理调整作息时间,避免精神紧张、忧虑、过度悲伤,多数患者精神紧张是诱发皮疹加重的因素,应积极寻找精神紧张的原发因素,帮助患者调整情绪,缓解精神压力,从而减轻皮疹。
(4)用药护理:
正确指导患者涂抹外用药物,遵医嘱先用低浓度药物,小面积开始使用,酌情调整药物浓度和增加涂抹面积。使用免疫抑制剂等药物时,严格给药时间、用药剂量,密切观察病情变化,注意药物不良反应的临床表现,出现异常情况应立即停药。
2.关节型银屑病护理
关节型银屑病患者要注意饮食量和蛋白质量的摄入,必要的减肥可以减少关节部位的负重;足量补充钙剂保证人体骨质正常代谢的需要。关节病型银屑病患者因为关节病变,应减少运动量,减轻关节的负重。此类患者也要保护好关节,避免寒冷、潮湿。总之,关节型银屑病患者要注重休息、保养,减少运动量、运动强度及重体力劳动。
3.脓疱型银屑病护理
脓疱型银屑病避免应用高浓度、刺激性较大的外用药,禁用热水烫洗、搓擦及肥皂水刺激皮损,以防继发感染。
4.红皮型银屑病的护理
应给予高营养饮食,及时补充消耗的蛋白质、维生素等,保证出入量平衡。加强心理安慰,使患者心情稳定,主动配合治疗。
(二)药疹的护理
积极的支持疗法是治疗药疹的重要环节之一。主要包括两个方面,其一是充足的营养补充,如鼓励患者进食合适饮食,严重者酌情补充白蛋白、血浆或新鲜血等,不能进食者应行鼻饲疗法。另一方面是给予良好的皮肤护理,轻型无渗液者用炉甘石洗剂等外用,有收敛、消热、保护皮肤、预防感染、加速皮损消退等作用;有糜烂渗出者要注意创面的清洁保护,可用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷,湿敷间歇期间外用氧化锌油;对重型多形红斑、大疱性表皮松解型等药疹则应做保护性隔离,可用创面暴露疗法,每日进行创面清洁,清洁后可选用0.2%庆大霉素盐水、丁胺卡那喷雾剂喷创面,每日2次以预防感染;对眼、口、外阴黏膜损害的患者,应参照以上皮肤的处理方法;对并发细菌感染明显者应系统应用抗生素,药物选择应尽量参照细菌培养及药敏结果,但应注意避开过敏药物,如抗生素疗效不佳,应注意真菌感染的可能,及时进行真菌镜检及培养并尽快抗真菌治疗。
(三)带状疱疹的护理
带状疱疹住院患者需与其他湿疹、皮炎及皮肤破溃者隔离,避免传染给其他患者而发生Kaposi水痘疹。家中有婴幼儿和即将分娩的妇女要隔离,避免探视。开窗通风,避免传染。皮疹部位的水疱不应挑破,待自行吸收,已经破溃的水疱进行外氦氖激光照射,外用抗生素预防感染。如皮疹发生在额部,注意眼睛的常规护理。注意对疼痛的评估和处理,了解疼痛的部位、持续时间和用药的效果。
(四)丹毒的护理
丹毒患者有一定的传染性,注意床边隔离,要绝对卧床休息,减少活动时间;下肢丹毒患者应垫高患肢,头面部丹毒患者可取半卧位,卧床休息;在全身和局部症状消失后,遵医嘱足疗程用药,不宜擅自停药,以防复发。积极治疗原发病,治疗足癣可预防下肢丹毒;预防面部丹毒,应避免挖鼻。出现全身症状者给予相应对症护理。
(五)湿疹皮炎类的护理
1.饮食方面
日常的饮食要清淡,低盐饮食,可减轻皮肤的瘙痒程度。患者在生活中不能吸烟喝酒,也不能食用辣椒等刺激性的食物,排除海鲜过敏的患者可在急性期后食用新鲜海鲜,反复解冻的陈旧海鲜容易诱发皮疹。
2.生活习惯
洗澡不宜过勤、避免洗热水澡、频繁使用洗涤用品等,其会使皮肤会变得干燥,病情加重。可选择淀粉浴,不要用洗涤用品。急性期,皮疹处因皮内毛细血管扩张而导致皮肤红肿、丘疹、水疱,用热水烫洗或热水浴会使红肿加重,渗透液增多,皮疹加重;贴身衣物首选纯棉制品。居住环境应通风、温凉,远离热的环境,减少出汗,减轻瘙痒。
(六)结节性痒疹的护理
结节性痒疹比较常见,主要的损害是皮肤剧烈瘙痒以及一些丘疹损害,还有结节性损害等,因此患者容易产生急躁、紧张、焦虑心理,注意积极疏导不良心理,减轻心理负担。
1.饮食方面
清淡饮食,急性期忌食动物蛋白性食物和海鲜发物,不吃辛辣食物,远离咖啡、酒等刺激性饮品,多吃些新鲜蔬菜和水果。积极查找病因,治疗慢性病灶,调整胃肠功能。
2.生活习惯
选择棉质内衣,忌用热水烫洗,尽量减少搔抓,保持皮肤清洁。要遵医嘱正确合理用药。保持生活规律,可以加强体育锻炼,增强体质。
(七)过敏性紫癜的护理
过敏性紫癜患者要绝对卧床休息,急性期和出血多时应限制患者活动,必要时抬高患肢制动。清洗皮肤时,不要用力搓洗患处,以免患处破损而感染。多数患者发病前有上呼吸道感染史,注意选择不易过敏的抗生素,不要滥用解热镇痛药。恢复期要加强锻炼,增强体质。定时监测尿常规,防止出现紫癜肾,恢复期也要定期监测尿常规。日常生活要注意食物的摄入,少食或不食刺激性食品,必要时每日记录饮食种类,及早发现食物中的过敏原。
(八)水疱性疾病的护理
1.天疱疮
患者应保持病服和床单清洁、干燥,污染的被服要高温灭菌处理,病室每日紫外线照射消毒,以减少继发感染的机会。处理好眼、口腔、外阴等黏膜部位的创面,及时清理局部渗液,如皮损糜烂、渗液及脓性分泌物或有恶臭,遵医嘱可用1∶8 000高锰酸钾液湿敷或药浴,痂皮厚者用莫匹罗星乳膏润后适当去除,有大疱者,先抽尽疱液,然后加压包扎。应给患者进食低盐低糖、高蛋白、高维生素的营养饮食;冬季注意保暖,避免受凉,防止发生上呼吸道感染,加强营养,增强机体抵抗力。随时观察体温的变化。长期用皮质激素者应补充钾以防低钾血症。如有细菌或真菌感染应给予足量敏感抗生素或抗真菌药物。
2.类天疱疮
大疱性类天疱疮多为老年患者,全身严重皮损影响外观给患者带来极大痛苦,要做好疼痛的全面评估,包括疼痛的性质、持续时间、疼痛方式、导致疼痛因素之间的关系。饮食方面:类天疱疮患者皮损糜烂,渗出多,容易导致低蛋白、电解质紊乱,饮食应以低盐、高蛋白、高维生素为主。对于伴有糖尿病的患者可采取糖尿病饮食,同时多食富含钙和钾的食物;对于伴有口腔溃疡、疼痛难以进食者可餐前用局部麻醉药物喷口腔。干燥的结痂应该及时清除,松懈又未剥落的表皮暂保留。
(九)红斑狼疮的护理
饮食护理:进食高热量、高维生素、低盐饮食,除肾功能不全外可给高蛋白饮食,长期服用奶制品增加机体免疫力。外出活动注意防晒,以免加重皮损,保证睡眠,以减轻疲劳,可以适当地进行体力活动。注意保暖,观察指、趾、鼻尖、耳垂等部位的皮损变化及是否合并雷诺现象,避免肢体末梢冻伤和坏死。使用糖皮质激素,病情控制后可每日或隔日早晨顿服激素,以减少药物对肾上腺皮质的抑制作用,根据逐渐减量的原则,以免引起“反跳”现象。
(十)皮肌炎的护理
皮质类固醇激素是治疗皮肌炎的常用药物,治疗期间会出现向心性肥胖、满月脸、多毛等药物不良反应,嘱患者一定遵医嘱按时服药,用药期间定期检查血压、血液生化指标等,若发生异常,及时调整药物,切勿自行增减药量或停药。饮食方面:适宜选择高蛋白、高维生素、低盐、低糖、低脂的饮食。预防措施:皮肌炎患者的肌力有所恢复后,应该逐步进行锻炼,增强自身抗病的能力,避免日光照射,外出时戴帽子或打伞、穿长袖衣服。重症皮肌炎患者在床上应该多进行肢体锻炼与翻身,预防肌肉萎缩与压疮,此类患者机体抵抗力较差,应适度锻炼,增强体质,预防呼吸道感染。
(十一)皮肤病的心理护理
急性皮肤病具有瘙痒、全身不适、难以入睡等特点,慢性皮肤病具有病情迁延不愈或反复发作,甚至损容等特点,往往造成患者急躁、焦虑、心理障碍。护理人员在为患者治疗时应给予心理护理,主动向患者讲述病情的发生、发展规律,若何配合医护人员治疗,病情可以逐步治愈或得到缓解与控制,注意饮食与营养全面均衡,注意劳逸结合、心情愉快,加强预防为主,增强患者免疫力。与慢性皮肤病患者保持电话联系,随时解答患者的问题,以增强患者治疗疾病的信心。应做好以下几个方面。
1.建立良好的医患关系,取得患者的信任,懂得心理学与相关疾病的关系,对患者的隐私保密,并有耐心。
2.充分发挥患者内因的积极性。某些患者对所患疾病的知识缺乏,或因为民间说法和误导产生恐惧心理,应给予耐心、详细的解释,解决患者的心理压力。提高对疾病的认识水平,有利于疾病的康复。
3.创造良好的治疗环境,对于患者的个性和性格特点、以往经历和遇过的重大生活事件、患者行为反应的方式和特点,进行有针对性的心理疏导。
4.治疗方法包括支持疗法、行为治疗、生物反馈治疗、自我控制法、音乐疗法等。
三、重症皮肤病的护理
(一)重症皮肤黏膜护理
皮肤病患者往往因合并内科系统疾病迁延变化导致病情加剧,因累及各个脏器而导致多器官衰竭威胁生命,对于皮肤病的危重症患者在观察皮疹变化的同时也应该加强相关疾病的基础护理。
1.黏膜的护理
(1)眼:
对于水疱及糜烂性创面累及眼结膜,如重症药疹、天疱疮类要做好眼的护理,通常使用0.9%的生理盐水冲洗眼睛,尽量减少炎性分泌物在眼结膜上的附着,根据病情酌情给予眼药,如具有抗炎作用、促进表皮生长等对症治疗的药物。冲洗时注意询问患者的感觉,如果感觉疼痛,无论轻重都要立即停止冲洗治疗,请眼科会诊,如果是累及角膜受损,应禁止冲洗,如眼带状疱疹。
(2)耳:
如果发生在耳道内的创面则应该到耳鼻喉门诊进行对症处理,让患者患侧着枕,利于分泌物引流,注意观察分泌物颜色、形状、气味,如耳带状疱疹。
(3)口腔:
发生口腔糜烂、破溃的患者比较常见,口腔的糜烂导致的疼痛严重影响患者进食,遵医嘱给予表面麻醉药餐前喷口腔,嘱患者进食温凉饮食,缓慢进食避免误入气管引起呛咳,如重症药疹的口腔糜烂等。大剂量激素容易继发念珠菌感染,可用碳酸氢钠溶液混合生理盐水1∶1漱口,密切观察口腔黏膜的情况。若发生口腔破溃,不要用棉球擦拭。
(4)会阴:
会阴部的糜烂愈合时间相对较慢,应使用支被架,减少被服与会阴部的粘连,用1∶8 000~1∶10 000高锰酸钾溶液会阴冲洗,水温39~41℃,密切观察会阴部黏膜边缘,避免粘连。如有粘连,可以边冲洗边分离;粘连严重不可分离,必要时请外科会诊。
2.糜烂创面的护理
(1)感染创面:
在使用外用药前尽早做分泌物培养,在无菌操作下进行分泌物的采集,减少污染菌的混杂;及时更换被服,污染的棉织品应放入黄色垃圾袋中单独消毒处理;合理处理创面及时清除分泌物,动作轻柔,减少患者痛苦;大面积糜烂面应用1∶8 000~1∶10 000高锰酸钾溶液药浴,1~2次/d;小面积糜烂可给予局部创面湿敷;护士对创面评估后可给予具有杀菌作用的敷料外敷,如纳米银离子敷料外敷3~5日或一次性杀菌敷料外敷,1次/d。
(2)未感染创面:
此类创面多数患者表现为疼痛,不能触碰,如果在背部、臀部、骨隆处可用生理盐水冲洗局部创面后无菌纱布沾干后用水胶体敷料外敷,1~2日,止痛效果明显,可以增加患者舒适感。
3.水疱的护理
(1)小疱:
每日观察有无新增水疱,水疱个数,发生部位,尼氏征情况,疱壁的紧张程度;保持水疱完整,尽量选择自行吸收。
(2)大疱:
抽吸疱液应在无菌操作下进行,做好局部消毒,消毒剂可选用0.5%碘伏。0.2%安尔碘中含乙醇,作为局部消毒会增加患者的疼痛感。
(3)脓疱:
如脓疱型银屑病的皮损是无菌性脓疱,尽量保持皮损面完整,遵医嘱选择合适的外用药物涂抹,用指腹顺时针涂抹外用药物以促进药物吸收。
4.结痂的护理
基底干燥的结痂,无菌操作下修剪掉翘起的结痂,然后使用促进表皮因子生长的外用药物。基底有波动感的结痂,无菌操作下去除结痂,清除结痂下分泌物,并做分泌物培养,做氦氖激光照射以达到消炎作用。
5.瘙痒的护理
多数瘙痒患者搔抓前后附着鳞屑,意识清楚的患者嘱其克制,不要搔抓;意识不清楚的患者给其戴上手套,必要时使用约束带;如病情允许,可使用淀粉浴治疗,有镇静、安抚、止痒作用,但要预防感冒、跌倒等意外情况发生。
(二)湿敷的操作规范
1.目的
湿敷是皮肤科重要的治疗手段之一,湿敷分冷湿敷、温湿敷、开放性或封闭性湿敷。开放性湿敷具有清除皮肤上的分泌物及结痂、减少充血和炎性渗出的作用。根据选用的药物不同,湿敷还具有消炎、收敛和抗菌等作用。主要用于急性渗出性皮肤病。
2.湿敷的种类
(1)冷湿敷;此法可使皮肤血管收缩,血行缓慢,新陈代谢减低,抑制渗出,并有镇静止痒作用。
(2)开放式冷湿敷:是将湿敷垫浸于室温的溶液中,取出稍加拧干,以不滴水为度,然后放于患处。每隔15~20分钟重新操作一次,每次1~2小时,每日次数可根据病情而定。
(3)封闭式冷湿敷:如上法将湿敷垫敷于患处,外盖油纸或薄膜,并用绷带包扎,每2小时更换一次,每日数次。
(4)温湿敷;其作用是使局部温热,充血,促进吸收,有显著消炎及镇痛作用。其做法是盆内加适量热水,但温度不宜过高,以免烫伤。
3.适应证
(1)急性渗出性皮肤病,如湿疹或伴大量渗液及脓性分泌物的皮肤病。
(2)皮肤软组织感染,如疖、痈等。
4.注意事项和禁忌证
(1)湿敷液的温度要适宜,夏天可接近室温或稍低,冬天应高于室温,以患者不感觉太冷为宜。冷湿敷的面积不应超过体表面积的1/3,以免着凉和某些药物吸收中毒。
(2)渗出物以浆液为主的病变用冷敷,脓液多的用热敷或浸泡,如手足、前臂或小腿易于浸泡的部位可浸泡之后再热敷。常用药物有1∶8 000的高锰酸钾溶液。
(3)凡是湿敷,敷料必须保持潮湿,但不能滴水,也不能让其干燥,否则反而会刺激创面。
若渗液多,应1~2小时更换一次敷料,不能让吸满分泌物的敷料长时间停留在创面,以免刺激伤口和周围的正常组织使创面扩大。
(4)注意敷料中的药物可吸收。具体做法:首先采用稍有杀菌作用及收敛性的略带酸性的溶液,如醋酸铅(Burow溶液),1∶20的硫酸锌铜溶液(D, Aliboor溶液)、2%雷锁辛溶液、0.1%依沙吖啶溶液、3%硼酸溶液等;热敷时用1∶8 000~1∶10 000的高锰酸钾溶液,但应注意未溶解的高锰酸钾颗粒可灼伤皮肤。
(5)敷料应略大于创面。有渗液或红肿显著的损害均适于湿敷。为了不影响患者的睡眠和休息,根据创面的情况,晚间可考虑换用氧化锌糊膏。
(6)湿敷用的溶液应新鲜配制,湿敷垫应用6~8层纱布,也可用纱布做成垫或小毛巾2~3层。应注意无菌操作。
5.操作方法
(1)准备物品:换药碗、无菌纱布、治疗巾、无菌手套、湿敷液(根据医嘱准备药物)。暴露患处,将治疗巾垫于身下,以免药液弄湿被褥。
(2)打开换药碗,倒入适量的溶液。
(3)根据患处面积大小,将适量的纱布浸在溶液中,戴无菌手套,取出纱布后拧至不滴水为宜,敷于患处并轻压使之与创面完全贴合(纱布厚度至少为4层),可用治疗巾包裹加以固定。
(4)湿敷时间一般为20分钟,根据溶液蒸发的情况,适时滴溶液于纱布上,以保持纱布湿润度。
(5)湿敷完毕,收拾用物。
(三)换药
换药的目的是观察伤口情况,同时清理伤口,去除坏死组织和分泌物,保持伤口引流通畅;减少细菌的繁殖,使肉芽组织健康生长,为伤口愈合创造有利条件。换药前首先对创面的大小、有无感染渗液及愈合情况进行评估,选择适合的辅料或药物。
常用新型敷料的种类有水胶体、泡沫类、藻酸盐、银离子、水凝胶五种,皮肤科临床常用的有如下三种。
1.水胶体敷料(透明体)
研究发现当伤口使用水胶体敷料时,伤口处的氧分压在4日内从150mmHg降至25mmHg,在低的氧分压情况下,血管形成加速,创面的供血供氧增加,从而促进肉芽组织形成。
水胶体可应用于足跟、骶尾部Ⅰ度压疮或预防压疮,应用透明贴后使局部皮肤情况得到明显改善。辅料的颜色改变呈乳白色,提示更换。在更换敷料时,避免牵拉,减少疼痛,保护皮肤。粘贴敷料的注意事项:透明体本身具有一定的张力,要等张力完全消失后再粘贴。不建议边撕除保护纸边粘贴,这样容易造成机械损伤。
2.银离子敷料
敷料中含有或敷料表面涂有银离子、金属银或银化合物。可提供湿性愈合环境,保护创面、减轻伤口疼痛。释放的银离子抗菌谱较广,有杀菌、控制感染、收敛、促进肉芽组织生长等功效。缺点是使用时间超过两个月需重新评估,不能用在良好生长的肉芽组织上,会有轻微伤口着色的现象。
3.水凝胶类敷料
是由羧甲纤维钠加纯化水组成,能提供湿性微酸的愈合环境,保护创面,减轻伤口疼痛,溶解黑痂及坏死组织,促进肉芽组织生长。注意事项:涂抹过多会造成伤口浸渍,可减少换药次数,延长换药间隔。
若为感染性伤口:分泌物具有传染性,换药后敷料放在黄色垃圾袋内,做好标识,单独处理。
(四)肌内注射和静脉穿刺并发症的护理
肌内注射和静脉穿刺是临床医疗护理中的基本操作技术。表皮剥脱及水疱性疾病患者的静脉输液应选择留置针外周穿刺,选择静脉时止血带上垫无菌纱布2~4层,穿刺点避开水疱或糜烂处,透明帖膜固定留置针避免贴到水疱处,以免拔针时发生表皮剥脱。
1.肌内注射的皮肤并发症及其处理
(1)感染及脓肿形成:
在肌内注射操作过程的多环节中都有被污染的机会,特别是患者抵抗力下降的情况下,更有感染的可能性。一旦发现有感染,即加用抗感染治疗,局部外用抗生素药膏;如已形成脓肿,则需进行脓肿切开排脓与引流。
(2)肌内注射红斑:
肌内注射红斑产生的原因,可以是注射部位的出血,或药物的刺激,或过敏反应,这些药物包括治疗用药或消毒用品。出现肌内注射红斑,轻者可暂不做处理,必要时,可应用25%硫酸镁溶液湿敷或炉甘石洗剂等做对症治疗。如排除感染,可外用糖皮质激素类药膏。
(3)肌内注射硬结:
可因药物的刺激、药物吸收速度慢、注射深度不够、同一部位反复多次肌内注射是发生肌内注射后局部硬结的常见病因。在排除感染的情况下,可在硬结周围注射2%普鲁卡因(2ml)和地塞米松(2~5mg)的混合液,较浅的可用离子导入,也可用50%硫酸镁溶液湿热敷或樟脑乙醇湿敷。红外线理疗可同时应用。
2.静脉穿刺的皮肤并发症及其处理
穿刺部位出血、瘀斑,由于穿刺损伤或拔针时压迫不好致局部出血、瘀斑形成,非常多见。如出现此类并发症,应即时进行加压止血,并做局部冷敷,>24小时可做热敷以促进吸收,一般瘀斑可在数日后吸收而消失。并发症,如浅静脉炎,一般因输注非生理性pH的液体,或输注高渗溶液,或输注刺激性大、浓度过高的药物如红霉素等。浅静脉炎可表现为良性血栓静脉炎和游走性血栓静脉炎。临床表现:①红肿型:沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。②硬结型:沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬,有条索感。③坏死型:沿血管有较大范围肿胀或形成瘀斑。④闭锁型:静脉阻塞。治疗时应抬高患肢,严重者应给予抗生素治疗。50%硫酸镁溶液湿敷,或用复方硝酸甘油乳膏外涂,对坏死性炎症型效果较好。也可用高渗糖与维生素B 12 混合液外敷,具有止痛等作用。
3.静脉渗漏性损伤
因各种原因致药液渗漏到血管周围组织引起局部软组织坏死甚至神经、肌肉及关节损害者称为静脉渗漏性损伤。一般来说,许多药物渗漏后可以吸收而不引起损伤,但高渗性溶液如高渗糖、甘露醇、肠外营养液,阳离子溶液如葡萄糖酸钙、氯化钾,或碱性溶液如碳酸氢钠等,可引起组织损伤;缩血管药如(去甲)肾上腺素、多巴胺、垂体后叶素等,化疗药物如多柔比星、丝裂霉素、环磷酰胺、柔红霉素、顺铂等,都可致渗漏性损伤。发生渗漏性损伤必须及时处理,高渗性药物多为急性损害,外渗>24小时多不能恢复。碱性药液渗漏后范围可不大,但易累及深部组织。细胞毒药物的损伤症状出现慢,有迟发效应,阳离子溶液外渗常表现为剧痛。
(1)局部外敷:
冷敷效果肯定,适应性广;热敷主要用于缩血管药物的渗漏损伤;硫酸镁湿敷只能用于血管通透性增加而引起的外渗,对高渗液所致渗漏性损伤反而可加重组织脱水,中药金黄散可用于氨苄西林、氯化钾、红霉素等渗漏引起的炎症症状,方法是将金黄散和食用醋调成糊外敷。也可用0.25%~1%普鲁卡因和透明质酸酶混合溶液局部封闭。
(2)局部穿刺渗漏药物拮抗剂:
氮芥、丝裂霉素、放线菌素渗漏伤可用硫代硫酸钠拮抗;丝裂霉素、放线菌素、碳酸氢钠可用维生素C(50mg/ml);缩血管药渗漏伤可用酚妥拉明等进行对抗治疗。长春新碱外渗建议应用透明质酸酶,冷敷处理。
(五)心电监护仪使用常规及注意事项
随着ICU科监护仪器的普遍应用,监护技术的日益提高,皮肤科用于需要进行持续不间断的监测呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等病情危重患者。
1.心电监护操作程序
(1)准备物品:主要有心电监护仪、心电血压插件连接导线、电极片、生理盐水棉球、配套的血压袖带。
(2)用生理盐水棉球擦拭患儿胸部贴电极处皮肤。
(3)贴电极片(已有导电糊),连接心电导连线,屏幕上心电示波出现,按ECG(心电图)—菜单栏LEAD(连接导联)—按ALAR(报警)。
(4)将袖带绑在至肘窝3~6cm处。按NIBPSTART(测量)—ALAR(报警限)—按TIME(测量时间)。
2.心电监护仪各电极安放的位置
有五个电极,安放位置如下。右上(RA):胸骨右缘锁骨中线第一肋间。右下(RL):右锁骨中线剑突水平处。中间(C):胸骨左缘第四肋间。左上(LA):胸骨左缘锁骨中线第一肋间,左下(LL):左锁骨中线剑突水平处。
3.监护系统临监测心电图时主要观察指标
(1)定时观察并记录心率和心律。
(2)观察有无P波,P波的形态、高度和宽度如何。
(3)测量P-R间期、Q-T间期。
(4)观察QRS波形是否正常,有无漏搏。
(5)观察T波是否正常。注意有无异常波形出现。
4.注意事项
(1)电极部位的选择宜平坦,活动度小的部位,避开骨隆突处和皮疹处,观察电极周围皮肤情况,如有瘙痒、疼痛感,及时更换电极部位。避免皮肤刺激,通常2~3日更换电极片,必要时随时更换。
(2)若存在规则的心房活动,则应选择P波显示良好的导联。
(3)QRS振幅应>0.5mV,以能触发心率计数。
(4)心电监护只是为了监测心率、心律变化,不具有诊断意义,若需分析ST段异常需更详细地观察心电图变化,应做常规导联心电图。
5.血压监测
分为自动监测、手动监测和持续监测及报警装置。手动监测是随时使用随时启动START键;自动监测时可定时,人工设置同期,机器可自动按设定时间监测;设置持续监测时,机器持续监测数分钟,一般为5分钟。机器在这5分钟内不断地充气、放气,直至测出结果。使用血压监测仪时应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽,以免影响测量结果。
6.经皮血氧饱和度监测
(1)用经皮血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患者指(趾)端,监测到患者指(趾)端小动脉搏动时的氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。
(2)注意事项:使用时应固定好探头,尽量使患者安静,以免报警及不显示结果。严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时,可影响其结果的准确性。
7.心电监护易忽略的方面
(1)血压监测中易忽略的方面:
①袖带应多备,数量充足,型号齐全且消毒备用。做到专人专用。可有效地避免交叉感染,且防止由此给患者及其亲属造成的心理上的不适。②连续监测的患者,必须做到每班放松1~2次。病情允许时,最好间隔6~8小时更换监测部位一次。防止连续监测同一部位,给患者造成的不必要的皮肤损伤。③连续使用3日以上的患者,注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味,又可增加舒适度。④患者在躁动、肢体痉挛时所测值有很大误差,当心率小于40次/min或心率大于200次/min时;所测结果均需与人工测量结果相比较,结合临床观察。
(2)血氧饱和度、心率测量中易忽略的方面:
①尽可能地专人专用,每8小时用75%乙醇棉球消毒一次;每1~2小时更换一次部位;防止指(趾)端血液循环障碍引起的青紫、红肿现象发生。血压监测与探头不在一侧肢体为佳,否则互有影响。②注意保护探头,用胶布固定,以免碰撞、脱落、损坏,造成不必要的浪费。
(3)心电导联监测中易忽略的方面:
①电极片长期应用易脱落,影响准确性。3~4日更换一次;并注意皮肤的清洁、消毒。②监护中发现严重异常时,最好请专业心电图室人员复查、诊断;提高诊断准确率。
(六)用药后的观察
大剂量激素应用后,要密切观察并记录生命体征,严密监测各种不良反应,准确记录24小时出入量,防止水、电解质紊乱及酸碱平衡失调;定时监测肝肾功能、电解质和血糖,观察大便颜色,警惕消化性溃疡的发生;长期使用激素的老年患者应定期拍摄胸腰椎X线片,必要时做CI检查,及早发现骨质疏松导致的骨折。一经发现及早报告其主管医师,及时治疗。
(王璐 郭广莲 方方)