疱疹病毒类
单纯疱疹(herpes simplex)
单纯疱疹是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)引起的,临床以簇集性水疱为特征,有自发性,但易复发,是世界范围内流行最广泛的感染之一。
【症状】
临床上HSV感染可分为原发性与复发性感染两型。原发性感染是指最初HSV感染发生于原先体内缺乏HSV抗体的个体,而复发性感染则为HSV经过潜伏感染后再被激活,大多数原发性感染缺乏临床症状,当第一次出现临床表现损害时常常是一次复发。鉴于最初的临床表现与原发性感染无关,现多主张将第一次发作称为初发性感染。单纯疱疹病毒按其抗原性质分为1型(HSV-1)及2型(HSV-2),95%以上由HSV-1感染所致。
皮损可以出现于任何部位,特别常见于唇部而称为口唇疱疹(herpes labialis),也常见于鼻部、耳部附近、颊部或颏部等处而称为颜面疱疹(herpes facialis)。
皮损处先有烧灼或紧张感,然后发红,红斑上迅速出现透明的水疱,由针头到豆粒大,有数个、十几个或几十个,往往聚集成群或分成数群(图8-1~图8-3),相邻的水疱可以汇聚成较大的水疱,以后疱液变成稀薄的浆性脓液,在1~2周内干涸结痂而愈,一般不遗留痕迹或只留下不明显的浅瘢痕,一段时间后往往复发,复发时病程往往较短。在病程中,区域性淋巴结肿大。口唇疱疹常常发生于感冒或发热后,又称为感冒疱疹(cold sore)或热病性疱疹(fever blister)。
图8-1 单纯疱疹(一)
图8-2 单纯疱疹(二)
图8-3 单纯疱疹(三)
单纯疱疹也可出现于臀部、乳房或手指等处,属于接种性单纯疱疹(inoculation herpes simples),若接种于手指,则发生疼痛性深在性水疱,水疱融合可形成大疱,称为疱疹性瘭疽(herpetic whitlow)(图8-4)。单纯疱疹痊愈后,容易屡次复发;有时在同一处多次复发而称为再发性疱疹(herpes recurrens),该处可有毛细管扩张、色素改变或瘢痕形成等变化。
图8-4 疱疹性瘭疽
除了上述部位外,结膜、角膜、口腔、舌部、咽部、喉部、食管、阴道及宫颈等处黏膜都可发生黏膜疱疹(herpes mucosae),容易误诊为急性口炎、急性齿龈炎、急性角膜炎或结膜炎等病。疱疹性齿龈口腔炎(herpetic gingivo-stomatitis)是原发性单纯疱疹最常见的一型,大多为HSV-1感染,少数由HSV-2感染引起。本病多发生于1~5岁的儿童,成人少见。潜伏期5天左右,可见扁平而独立的水疱迅速发生于颊黏膜、舌面、扁桃体及龈部,成群的水疱不久后破裂而成淡白色浅溃疡,牙龈往往肿胀并易擦破而出血,常伴有发热等全身症状。疱疹性角膜炎(herpetic keratitis)、疱疹性结膜炎(herpetic conjunctivitis)及疱疹性角膜结膜炎(herpetic keratoconjunctivitis)都有炎症性水疱,经过1~2周即自然痊愈。
生殖器疱疹(herpetic genitalis),或称为外生殖器疱疹(herpes progenitalis),大多由HSV-2感染所致,由性接触传染,近年来HSV-1感染引起的生殖器疱疹也有所增加。常见于包皮(图8-5,图8-6)、冠状沟或阴茎,甚至出现于尿道内,急性疱疹性女阴阴道炎(acute herpetic vulvo-vaginitis)是迅速发生于阴唇、阴道以及阴蒂或子宫颈的生殖器疱疹。由于生殖器的皮肤黏膜易受摩擦,水疱迅速破裂而成疼痛的糜烂,往往因继发性感染而化脓出血,不易在短期内痊愈,有时成为难愈的溃疡而于愈后遗留瘢痕。生殖器疱疹往往伴有发热等轻微的全身症状,附近淋巴结肿大;有疱疹性阴道炎时阴道分泌物增加(图8-7),下腹部常出现疼痛;有疱疹性尿道炎时排尿困难及疼痛。
图8-5 生殖器疱疹(一)
图8-6 生殖器疱疹(二)
图8-7 生殖器疱疹(三)
疱疹病毒偶然侵犯内脏可发生严重的后果。单纯疱疹病毒所致的疱疹性脑炎有很高的死亡率,幸存者往往有脑的后遗症,肝脏等器官受侵时虽可有临床表现但难诊断,口腔黏膜、食管或气管的单纯疱疹病毒偶然引起疱疹性肺炎,甚至致命。阴道的疱疹可以引起流产或早产,胎儿可发生畸形,胎儿可因内脏受损而死亡。
疱疹性湿疹(eczema herpeticum)常是婴儿异位性皮炎的并发症。湿疹患处感染单纯疱疹病毒后有严重的卡波西(Kaposi)水痘样疹,伴有发热等全身症状而可致命(见“卡波西水痘样疹”)。
【病因】
单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)以人类为唯一的自然宿主,一旦感染持续终身。在电子显微镜下所见病毒呈二十面体球形,表面有162个衣壳。单纯疱疹病毒按其抗原性质分为1型(HSV-1)及2型(HSV-2)。1型病毒常引起口腔黏膜、面部、唇部、角膜及结膜等非生殖器部位的单纯疱疹。2型病毒是90%的生殖器疱疹患者的病因,通常通过性交或产道而传染。但近年流行病学证据表明,HSV-1导致的生殖器疱疹患者的比例有所升高。一些欧洲的分组研究表明,HSV-1感染导致的生殖器疱疹超过HSV-2,这种趋势可能归于口交。
病毒的传播途径是皮肤伤口、呼吸道及口腔黏膜或外生殖器,可以长期存在于黏膜、唾液、血液及其他组织,尤其感觉神经节等神经组织内,一旦抵抗力降低,病毒就可活动而引起单纯疱疹,往往沿周围神经纤维到表皮而发生皮损。很多正常人是病毒携带者而成传染源,由这些人的口腔黏膜、鼻黏膜或结膜以及粪便常可分离出病毒,携带者的血清有单纯疱疹病毒抗体。
单纯疱疹复发的原因除为再感染外,多半由于免疫力降低而不能抑制体内已存在的病毒,但病毒重新活化的确切机制尚不清楚。特别是淋巴瘤和先天性免疫缺陷,如胸腺发育不良以及长期应用免疫抑制剂者容易复发单纯疱疹,而且复发的疱疹可较严重或广泛,皮疹消退也常较慢。
疱疹复发的诱因很多,包括外伤如外生殖器擦破、日晒、病灶感染、感冒、胃肠功能紊乱、月经失调、情绪变化或某种变态反应等,特别在有其他感染而发热时,体内所潜伏的病毒可迅速活动而引起单纯疱疹出现或复发,即为热病性疱疹。有的患者疱疹患处组织对疱疹病毒有较高的敏感性而常发生再发性疱疹。
【组织病理】
病毒使表皮细胞变性而发生表皮内水疱,有的表皮细胞发生核分裂,变成巨大而多核的气球细胞,细胞核内有嗜酸性小体即病毒包涵体。气球细胞多半在水疱基部,有的漂泊于疱液内。相邻的表皮细胞可因表皮内水肿及细胞破裂而汇合成多房性网状水疱,以后扩大成单房性水疱,在疱顶及疱的边缘尚可见到不少网状变性的表皮细胞,细胞内可有包涵体。
真皮浅部水肿并有炎性浸润。病情严重时,胶原纤维发生纤维蛋白样变性,毛细血管附近有很多中性粒细胞及核尘,红细胞渗出,管腔内可有血栓而可引起局部组织坏死。
【诊断】
免疫荧光技术是鉴定病毒的可靠方法。快速诊断法是皮损处取材涂片经免疫荧光染色处理时用单克隆抗体检查。间接免疫荧光试验是疱底液体放于玻片上与含有磷酸缓冲液的生理盐水混合,干燥固定后,用兔的抗疱疹病毒血清及荧光素标记抗兔球蛋白,染色后可见阳性荧光。
在临床上,单纯疱疹和脓疱疮、带状疱疹及钱币状湿疹不难鉴别,但应注意外生殖器疱疹不要误认为糜烂性龟头炎或固定性药疹。
【预防】
单纯疱疹容易多次复发,应注意寻找及避免各种诱因,如胃肠功能障碍、病灶感染及感冒、发热等。外生殖器疱疹未愈时勿性交以免传染配偶,特别是妊娠妇女不可被传染以免影响胎儿。如果妊娠妇女在分娩时患有疱疹性阴道炎,产道的病毒可接种于新生儿的皮肤而进入新生儿体内,免疫系统还未健全而来自母体的抗体逐渐消失的2岁内婴儿可发生严重的单纯疱疹,甚至疱疹性肝炎或脑炎。因此,主张在羊膜破裂前或后4小时内应行剖宫产手术。
多次种痘、注射丙球蛋白或多次皮内注射自身疱液都没有明显的预防价值,有人试用左旋咪唑的预防效果尚待证实。
【治疗】
治疗原则为缩短病程,防止继发感染和全身播散,减少复发和传播机会。
1.系统药物治疗
目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物。阿昔洛韦能干扰DNA复制而有抗病毒作用,但由于其半衰期短,肠道吸收较差,常被泛昔洛韦、伐昔洛韦等取代,此类抗病毒药物由于半衰期较长服用方便,常被应用,系统治疗一般需要5日以上。阿昔洛韦或喷昔洛韦乳膏可以局部应用,可减轻外生殖器及黏膜疱疹的疼痛并可阻止病毒扩散。
(1)初发型:
盐酸伐昔洛韦500mg,每日2次口服;或泛昔洛韦每次250mg,每日3次口服。疗程均为7~10日。
(2)复发型:
采用间歇疗法,最好出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。伐昔洛韦每次500mg,每日1~2次口服;或泛昔洛韦每次125mg,每日2次口服。疗程一般为5日。
(3)频繁复发型(1年复发6次以上):
为减少复发次数,可采用持续抑制法,伐昔洛韦每次500mg,每日1次口服;或泛昔洛韦每次250mg,每日2次口服。一般需连续口服6~12个月。
(4)原发感染症状加重或皮损泛发者:
阿昔洛韦5~10mg/kg,每8小时静脉注射1次,疗程一般为5~7日。
(5)阿昔洛韦耐药的患者:
静脉注射膦甲酸,40mg/kg,每8~12小时一次,连用2~3周或直至皮损治愈。
2.外用药物治疗
单纯疱疹可自然痊愈,但应注意防止继发性感染及减轻自觉症状,通常用抗生素软膏或干扰素溶液涂搽。外生殖器或黏膜损害可用过氧化氢溶液等经常消毒;疱疹性龈炎口炎可引起剧痛而妨碍进食,可在饭前10分钟局部涂搽1%西罗卡因溶液。疱疹性角膜结膜炎的有效药物是0.1%碘(碘苷,IDU)溶液或阿昔洛韦眼药水,每小时1次,黏膜疱疹及生殖器疱疹也可局部应用干扰素。
带状疱疹(herpes zoster)
带状疱疹是成群水疱出现于红斑上,患处有神经痛。损害为一侧神经支配区,呈带状分布。痊愈后一般不复发。
【症状】
患者往往先有轻度发热、疲倦不适及食欲缺乏等轻微的全身症状。皮损将要出现处往往痒痛或感觉过敏,有的患者有剧痛而易误认为急腹症、冠心病或胸膜炎等病,但有的患者没有任何前驱症状。
初起皮损是形态不规则的红斑,区域性淋巴结往往肿大疼痛。在数小时内,红斑处出现水疱,以后渐多而聚集成群,邻近的水疱可相汇合而成较大的水疱或大疱。水疱往往是1~2群或3~5群,也可以连接成一大片而呈带状(图8-8,图8-9)。数日后透明疱液变混而成脓疱,逐渐吸收或破裂而成糜烂,以后干燥结痂,痂脱后遗留暂时性红斑或色素沉着,重者可有瘢痕形成,全病程为2~3周,皮损在第1周末发展到高潮,然后逐渐消退,愈后复发的少见。
图8-8 带状疱疹(一)
图8-9 带状疱疹(二)
带状疱疹皮损一般发生于单侧并沿受侵的周围神经支配区分布,发生于两侧的极少。头部带状疱疹(cranial zoster)出现于头部的前部及后部,即第Ⅴ对脑神经第二支的支配区。额带状疱疹(zoster frontalis)发生于一侧的眉部、前额及头皮(图8-10),像展开的扇子由上眼皮达头顶,这一区域由三叉神经第一支发出的眶上神经支配。面带状疱疹(zoster facialis)在一侧的颊、鼻、唇及颏部,主要由于面神经及三叉神经被侵。项带状疱疹(zoster nuchae)发生于颈椎至锁骨的部位,或向上达枕部及耳部。臂带状疱疹(zoster brachialis)发生于最末颈椎及第一胸椎至肩胛处及臂部上方,有时波及第一肋及第二肋骨的部位。胸带状疱疹(zoster pectoralis)很常见,分布于第一胸椎以下的部位,前接胸骨处,后连脊柱区,最低可达腰椎处,少数患者皮损可略过中线(图8-11),这一区域占2~3个以上肋间神经支配区。腹带状疱疹(zoster abdominalis)发生于腰椎至腹部中线的部位。股带状疱疹(zoster femoralis)分布于臀部及耻骨部位,沿股部向下可达腘部,甚至小腿及足部。此外,阴茎、阴囊、阴唇、阴道前庭及会阴的一侧也可有疱疹。
图8-10 带状疱疹(三)
除了皮肤以外,结膜、角膜、口及鼻黏膜,甚至阴道或膀胱的黏膜都可发生疱疹,特别是眼带状疱疹(zoster ophthalmicus)除了常侵犯角膜及结膜外,还可侵犯眼部其他组织,引起眼部剧烈疼痛,严重时可发生溃疡性角膜炎或全眼球炎而使一只眼睛失明,偶然并发病毒性脑膜炎而可致命。
图8-11 带状疱疹皮损略过中线
神经痛多发生在皮损出现以前或与皮损同时发生,也可发生在皮损出现以后,疼痛程度因人而异,有的患者略觉疼痛,有的剧痛难忍。一般认为,随着带状疱疹的好转,疼痛也应缓解。但多数患者仍较疼痛。有文献报道带状疱疹的疼痛绝大部分在45日内缓解,极少数老年人或免疫功能低下的患者疼痛会延续,可称为疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)。
疱疹后遗神经痛(PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。9%~34%的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱疹患者PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势,60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生PHN,70岁及以上者中则可达75%。
PHN疼痛性质:疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主,也可以多样疼痛并存。
PHN疼痛特征:①自发痛:在没有任何刺激情况下,在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。②痛觉过敏:对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏:非伤害性刺激引起的疼痛,如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。④感觉异常:疼痛部位常伴有一些感觉异常,如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退。
PHN病程:30%~50%患者的疼痛持续超过1年,部分病程可达10年或更长。
PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。45%的患者情感受到中重度干扰,表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道,60%的患者曾经或经常有自杀想法。超过40%的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重,活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。
除了神经痛外。少数患者还有暂时的运动神经障碍而软弱无力或轻度瘫痪,经3~6个月才逐渐恢复,肢体完全瘫痪者很难恢复。儿童发生带状疱疹时一般无疼痛,炎性反应也较轻(图8-12,图8-13),有时有轻度瘙痒。
图8-12 儿童带状疱疹(一)
图8-13 儿童带状疱疹(二)
带状疱疹的临床表现可不典型。有的带状疱疹患者虽有明显的疱疹,但神经痛很轻或几乎没有。顿挫性带状疱疹(zoster abortivus)有神经痛及轻微红斑而无明显的水疱。大疱性带状疱疹(zoster bullosus)的疱疹大如鸡蛋或更大(图8-14)。出血性带状疱疹(zoster haemorrhagicus)的疱疹含有血液(图8-15)。坏疽性带状疱疹(zoster gangrenosus)常发生于老年人或营养不良的患者,皮损可坏死(图8-16),愈后留有瘢痕。
图8-14 大疱性带状疱疹
图8-15 出血性带状疱疹
图8-16 坏疽性带状疱疹
泛发性带状疱疹(zoster generalisatus)或水痘样带状疱疹(zoster varicellosus)是疱疹出现1~2日后,全身有散在的水痘样水疱,终于干燥结痂而消失。除了上述不典型表现外,皮肤黏膜以外的组织器官可以偶然发生损害。三叉神经受病毒感染后经4~6周,牙齿可以脱落,上颌骨或下颌骨可发生骨坏死及大块骨片脱落。有时,病毒由三叉神经节扩展到脑膜而发生病毒性脑膜炎,引起发热、头痛及颈项强直等脑膜炎症状。2%的贝尔(Bell)面瘫患者是由于带状疱疹病毒感染所致。拉姆齐-亨特综合征(Ramsay-Hunt syndrome)是病毒侵犯膝状神经节,第Ⅶ对脑神经的运动及感觉神经纤维被干扰而引起面瘫、耳痛并有疱疹,有时波及听神经而引起恶心、眩晕、呕吐及眼球震颤,甚至耳聋(图8-17)。
图8-17 Ramsay-Hunt综合征
内脏带状疱疹(visceral herpes zoster)是病毒由脊髓后根神经节侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维,引起胃肠道及泌尿道症状,腰腹部受损可发生局限性肠炎,表现为腹胀,可1周无大便而后腹泻。腰骶部受损可发生单侧性膀胱黏膜溃疡,患者可出现神经源性膀胱、排尿困难或尿潴留等症状。当侵犯腹膜、胸膜时,可在这些部位发生刺激性积液。另有肛门括约肌收缩无力及肢体的肌肉部分瘫痪等,病毒引起脑炎或脑脊髓炎的罕见。
带状疱疹发生于妊娠妇女时,病毒虽可在妊娠早期经胎盘进入胎儿体内,但胎儿体内有来自母体的抗体,因而胎儿的发育一般不受影响。李红宾的文章报道,新生儿生后8日发生水痘,其母亲分娩前2日发生带状疱疹。因此,妊娠晚期的带状疱疹应引起重视,并应进行必要的治疗。
一般认为带状疱疹在痊愈后可获得终身免疫,因此极少复发。有报道在下列情况下有复发的可能性。
1.长期、大剂量使用免疫抑制剂,致机体免疫功能低下时。
2.大剂量使用糖皮质激素,如有报道在应用泼尼松龙冲击治疗时,可诱使带状疱疹的复发。
3.恶性肿瘤、先天性免疫功能缺陷以及其他慢性消耗性疾病患者。发现有典型的复发性带状疱疹应考虑到带状疱疹仅仅是全身疾病的一部分。
带状疱疹是否传染以往书中没有记载。著者者曾见过不少儿童水痘患者,其父母均在2~3周前患过带状疱疹。带状疱疹皮损处含高浓度的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV),可经空气传播或直接皮肤接种导致发病,特别是较重或泛发性带状疱疹传染性更强。暴露部位的带状疱疹更容易传染给未患水痘的儿童应引起重视,尽量和孩子减少接触,以免被感染。著者曾接诊一中年女性面部带状疱疹患者,并告之可以传染给儿童患水痘,患者尽管已经采取了隔离措施,但2周后9个月大的儿童仍然发生了水痘(图8-18),提示此病初期已经具备传染性,直至皮损结痂。
图8-18 9个月儿童水痘
【病因】
带状疱疹是由VZV所致。初次感染表现为水痘或隐性感染,体内IgG、IgM和IgA抗体很快出现,一些IgG抗体可以维持终身,但其余抗体逐渐消失。已有学者明确提出,在水痘及带状疱疹发生的最初几日,患者的细胞免疫功能受到抑制。
此病毒为DNA病毒,其复制需要DNA转录酶,而病毒自身缺乏此酶,不能复制,必须借助人体内的DNA转录酶,而神经节内正常情况下缺乏此酶,因此当病毒进入神经节后,长期潜伏于机体神经节细胞中,不引起临床症状。但在某些诱因作用下,如疾病、创伤、劳累、机体在应急情况下可导致神经节内出现少量的DNA转录酶,病毒基因组被激活,活动的病毒可引起后根神经节发炎及下行性神经炎,沿周围感觉神经纤维到达皮肤,使神经支配区表皮细胞发生变性,引起带状疱疹及神经痛。病毒可以偶然扩散到脊髓的前角而引起运动神经性障碍,面部及腹壁等处肌肉可以瘫痪;整个肢体瘫痪的极少,往往不能恢复。如果患者的抵抗力较低,水疱内病毒可经血流散播而引起广泛的皮损,即泛发性带状疱疹。
影响身体对病毒免疫力的因素很多。有的患者在发病前有细菌感染、外伤、化学品中毒、药物或过度疲劳的病史;有的有神经系统障碍或恶性肿瘤,特别是免疫功能显著降低的霍奇金(Hodgkin)病、非霍奇金淋巴瘤及白血病往往并发带状疱疹。多数带状疱疹患者没有任何明显的诱因,但多有劳累病史。
早期带状疱疹的神经痛是由炎性介质的释放和神经水肿所引起,因此早期使用抗病毒药或同时给皮质激素是有效的。但在疾病后期,特别是遗留的神经痛再给抗病毒药是无效的。
PHN的发生机制目前不完全明了,神经可塑性是PHN产生的基础,其机制可能如下。
(1)外周敏化:
感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化,引起外周伤害性感受器敏化,放大其传入的神经信号,并可影响未损伤的邻近神经元。
(2)中枢敏化:
中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强,从而放大疼痛信号的传递,包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理生理过程。相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)等。
(3)炎性反应:
水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。
(4)去传入(differentiation):
初级传入纤维广泛变性坏死,中枢神经元发生去传入现象,引起继发性中枢神经元兴奋性升高。
【组织病理】
水痘和带状疱疹的组织病理变化基本相同,都有单房性水疱及气球变性。初起时,表皮有多房性水疱,以后变为单房性但疱壁不规则,疱液透明,含有纤维蛋白、中性粒细胞及上皮细胞,有时有一些或较多的红细胞,在疱液内尤其疱底有气球细胞,水疱附近的表皮有显著的细胞内及细胞间水肿。真皮浅部水肿及血管扩张,血管附近有细胞浸润,主要为淋巴细胞,还有中性粒细胞。嗜酸性包涵体存在于气球细胞核内,也可见于表皮细胞、成纤维细胞或血管壁上增生的内皮细胞核内。
神经组织的病理变化可出现于神经节、后根神经干、周围神经、脊髓一侧的灰白质或局部软脑膜,往往只限于其中某1~2种。一般地,一个或数个相邻近的脊髓后根及后根神经节有炎性浸润,扩展到有关的脊髓感觉神经或脑神经,在神经支配区的真皮神经网显著地减少,可由于病毒的存在而破坏,在水疱下真皮内小神经的神经鞘细胞即施万(Schwann)细胞内可见嗜酸性包涵体。
【鉴别】
本病按感觉神经支配区分布,通常是一侧性,伴有神经痛,可和单纯疱疹鉴别。在皮疹出现前或无疱疹的带状疱疹只有神经痛时,可被误诊为阑尾炎或其他内脏疾病,甚至因此进行外科探查手术而结果却是毫无所见。
【预后】
本病自然痊愈,除了出血坏疽性带状疱疹愈后遗留瘢痕外,一般无后遗症,但角膜受损后可使视力减弱,甚至失明,老年患者较易发生长期的疱疹后神经痛,少数患者可发生病毒性脑膜炎、面瘫等瘫痪或耳聋等。
【治疗】
1.阿昔洛韦等药物
是目前对疱疹病毒最有效的药物,用药应在发病后10日内,对老年人或免疫功能低下的患者可适当延长。后期抗病毒药治疗多无效。静脉注射5mg/kg,每8小时1次,连续治疗7~10日,能减轻皮损和疼痛及阻止病毒扩散和缩短病期。在静脉内给药期间,应给予患者充足的水,以防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀而造成肾脏损害。口服阿昔洛韦每次400mg,每日5次,服用7日。因其半衰期短,肠道吸收不好,目前多被伐昔洛韦或泛昔洛韦等取代,这类抗病毒药物口服吸收好,半衰期较长,作用强于阿昔洛韦。伐昔洛韦每次300mg,每日2次,服用7日。泛昔洛韦每次250mg,每日3次,服用7日。
2.减轻神经痛
2016年《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5%利多卡因贴剂,二线药物包括阿片类药物和曲马多。
PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素,如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化,单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时,考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。
(1)钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁):
加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道(VGCC)的α 2 -δ亚基结合,减少兴奋性神经递质的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁的起始剂量为每日300mg,常用有效剂量为每日900~3 600mg,患者有肾功能不全的应减量,主要不良反应为嗜睡和头晕,需要数周缓慢调整至有效剂量。加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点,生物利用度随剂量升高而降低,个体间变异为20%~30%,疗效存在封顶效应。
普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂,增强了与α 2 -δ亚基的亲和力,能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林剂量每日为150~600mg,滴定期5~7日。在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快,呈线性药代动力学特征,疗效可预估,不存在封顶效应,生物利用度≥90%且与剂量无关,个体间变异为10%~15%,不良反应与加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡,两药均应遵循:夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。
(2)三环类抗抑郁药(TCAs):
三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。药物起效较慢,主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性(窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血,甚至心源性猝死),限制了其临床使用。最常用的药物为阿米替林,首剂应睡前服用,每次12.5~25mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量150mg。应注意其心脏毒性,有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外,该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高,使用过程中要加强监测。
(3)利多卡因贴剂:
利多卡因阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少PHN患者痛觉。利多卡因贴剂起效快(≤4小时)。在为期4~12周的临床研究中,有1/4~1/3的患者疼痛缓解≥50%。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者,采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效地缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应是接触部位的皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
(4)曲马多:
曲马多具有双重作用机制,可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显,其疗效弱于强阿片类药物,而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。应遵循低剂量开始,缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25~50mg、每日1~2次,每日最大量400mg。应注意选择控释或缓释剂型,并且不与5-羟色胺药物(包括SNRIs)同时使用,以避免5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低,但也会发生药物依赖,需逐步停药。
(5)阿片类镇痛药:
临床研究数据表明阿片类镇痛药可以有效地治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生,推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则:在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物,并严格选择控缓释剂型;小剂量开始治疗,定期评估疗效和安全性;一旦治疗无效,应立即停药,一般使用不超过8周。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等,在用药后1~2周内可能发生耐受。
(6)糖皮质激素:
糖皮质激素药如泼尼松可以减轻炎症及神经痛。除了免疫功能有缺陷或显著低下外,一般不易促使病毒扩散,应在第1周内早日应用,一般在第1周服泼尼松30mg/d,第2周服20mg/d,第3周服10mg/d,然后停药。疱疹后神经痛患者可酌情长期口服小量泼尼松。
(7)其他药物:
甲氰咪胍及大量维生素E(300~600mg/d以上)适用于疱疹后神经痛。其他如注射维生素B 1 及维生素B 12 等虽无明显的止痛作用,但可营养神经。
牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液,是一种具有神经亲和性的生物制剂,其主要作用是影响神经-免疫-内分泌系统功能,具有独特的消除慢性疼痛,改善冷感,麻木等感觉异常,调整自主神经功能,调节免疫,抗变态反应,细胞修复等作用。该药物缓解急性带状疱疹神经水肿和治疗疱疹后神经痛的效果逐渐被认可。
(8)微创介入治疗:
微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入病变组织,对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。药物治疗是镇痛的基础,微创介入与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛,同时减少镇痛药物用量,减少不良反应,提高患者生活质量。随机对照研究显示,普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对PHN患者疗效肯定。
神经介入技术:主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。①神经阻滞:在相应神经根、干、节及硬膜外注入局部麻醉药或以局部麻醉药为主的药物以短暂阻断神经传导功能,既能达到治疗作用,又对神经无损伤。在选择神经阻滞药物时必须要考虑以下问题:药物的作用机制与治疗目的;不良反应;联合用药的利弊。目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等。②选择性神经毁损:以手术切断或部分切断,或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能,神经毁损为不可逆的治疗,可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症,应严格掌握适应证,并取得患者的知情同意。③鞘内药物输注治疗:通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔,直接作用于脊髓或中枢,达到控制疼痛的目的。常见的药物包括阿片类药物、局部麻醉药等,其中吗啡的临床应用最广。吗啡的起始剂量为胃肠外剂量的1%或口服剂量的1/300,根据镇痛效果与不良反应及患者的一般情况逐渐调整(滴定),以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。另外,硬膜外腔置管连续输注也是控制严重疼痛患者的一种治疗方法。
神经调控技术:神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经,反馈性调整神经的传导物质或电流,或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域,从而达到缓解疼痛的目的。
临床主要用脉冲射频治疗和神经电刺激治疗PHN。①脉冲射频治疗:脉冲射频是一种神经调节治疗,通常使用频率2Hz、电压45V,电流持续时间20ms,间歇期480ms的脉冲式射频电流进行治疗,脉冲射频可以影响感觉神经ATP代谢以及离子通道的功能,持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入,从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用。脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用,能改善疼痛,提高生活质量。治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤。较多应用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。②神经电刺激:目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS),外周神经刺激(peripheral nerve stimulation, PNS)和经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)等。
3.抑制病毒
皮疹出现后,注射转移因子或大量丙球蛋白可能有益。对于免疫功能低下尤其有淋巴瘤等恶性肿瘤及先天性免疫缺陷的患者,应用带状疱疹免疫球蛋白及抗病毒的干扰素可以防止病毒扩散及减轻严重的病情。
4.局部治疗
应用无菌敷料以保护患处免受外伤及继发性感染,有细菌性感染时应用抗生素。疱疹将自然吸收而不应挑破,如果是饱满的大疱须排放疱液,应在挑破后用无菌纱布或涂抗菌外用药以防止细菌性感染。
氧化锌或炉甘石洗剂等简单外用药可使患处舒适,有糜烂时可用稀释布罗(Burow)溶液或1∶8 000~1∶5 000高锰酸钾溶液湿敷,也可外用3%阿昔洛韦霜剂,可使病情减轻,并可缩短病程。0.1%碘苷溶液或阿昔洛韦滴眼液对带状疱疹性角膜炎及结膜炎有效,每日可滴眼数次。
复方利多卡因乳膏是可以用于治疗疱疹后神经痛的局部治疗药物。该乳膏由利多卡因和丙胺卡因混合而成,二者均是酰胺类局部麻醉药物。该药可以快速渗透入完整的皮肤,作用时间可维持5小时。据印道春报道,复方利多卡因乳膏对局部皮肤灼痛或痛觉过敏效果很好,对阵发性刺痛的效果次之,而对持续性深部疼痛效果稍差。
辣椒碱为天然的植物碱,局部应用对于缓解疼痛效果显著,其作用机制主要使神经末梢的P物质和其他神经递质贮存耗竭,使感受伤害的轴突末梢脱敏,减少或消除疼痛刺激从周围神经到中枢神经的传递而起作用。辣椒辣素贴剂的不良反应主要是局部皮肤的灼热感,因此辣椒辣素贴剂被认为是很有前景的一种治疗方法。但辣椒辣素制剂长期使用的有效性和安全性,特别是其对皮内神经纤维结构的影响,仍有待更多的临床研究加以明确。
氦氖激光、紫外线、红外线等局部照射可缓解疼痛,促进水疱干燥和结痂。
水痘(varicella)
水痘是常见于幼儿的传染病,偶然出现于婴儿或成人。
【症状】
水痘潜伏期9~23日,一般14~17日。起病较急,可有发热、全身倦怠等前驱症状,儿童前驱症状轻微或无。在前驱症状出现后1~2日出现皮疹,首先发生于躯干,逐渐延及头面部和四肢,呈向心性分布,掌跖极少见。起初为针尖大小红色斑疹,后迅速变成丘疹,数小时后即变成绿豆大小单房性水疱,呈椭圆形,中央有脐凹,周围绕以红晕(图8-19),水疱初呈清澈的水珠状,疱壁薄易破,常有瘙痒,部分数小时后疱液混浊形成脓疱。经过2~4日水疱干燥结痂,痂很快脱落,留有粉红色凹陷而愈,如不发生继发感染,不留瘢痕。在发病2~4日内,皮疹分批发生,故同时可见丘疹、水疱、结痂等不同时期的皮疹,不同疾病进程的皮损共存是水痘的标志。病程约2周。口腔黏膜特别是上腭部也容易发生水疱,而其他黏膜处偶可发生损害,包括外阴处,易破溃而形成浅表性、疼痛性溃疡(图8-20)。
图8-19 水痘
图8-20 水痘黏膜损害
对于健康儿童,水痘常呈自限性且预后良好。然而,在1995年水痘疫苗问世前,也不乏发生并发症者。继发细菌感染后遗留瘢痕为最常见并发症,而Reye综合征、脑炎和急性小脑性共济失调的中枢神经系统并发症罕见,发生率低于1/1 000。成人感染后比儿童严重得多,并发症和皮损数量也更多。成人感染后还可能并发肺炎,罕见并发症包括肾小球肾炎、视神经炎或角膜炎、关节炎、心肌炎、胰腺炎、睾丸炎、肝炎、血管炎。
先天性水痘综合征(congenital varicella syndrome)在新生儿出生时就被发现先天性缺陷,包括低出生体重;皮肤有瘢痕,分布部位可像带状疱疹;眼损害包括眼萎缩、脑视网膜炎、小眼及白内障;神经损害有脑皮质萎缩及癫痫。此外,有肢体发育不良等畸形。本病是由于孕妇在妊娠期患水痘,特别是在妊娠初期的8~15周内,病毒传给缺乏抗体的胎儿而使胎儿发生畸形。这种感染可引起2%的异常胎儿发病率。如果妊娠妇女在妊娠期的最末2周内才发生水痘,此时胎儿已是发育健全的临产儿,虽被传染却不发生畸形,但可患严重的水痘而有致命的危险性。
本病预后良好,但极少数患儿水痘可以引起播散性血管内凝血,皮肤或器官广泛性出血,出现高热衰竭而危及生命。仅有极少数发生病毒性肺炎、脑炎或脑脊髓炎而能致人死亡。
【病因】
水痘的病原体是水痘-带状疱疹病毒,存在于患者的皮疹及呼吸道内,原发性水痘感染主要是飞沫通过空气播散传播,也可通过直接接触水疱疱液传播。水痘接触传染性很强,易感者家庭接触80%~90%出现临床感染。在所有水疱结痂以前,患者都具有传染性。痊愈后有终身免疫性。当水痘在幼儿园或托儿所中流行时,患者应该隔离直到皮损完全结痂,凡接触病儿的幼儿要被观察3周,体弱幼儿在接触病毒后最好肌内注射丙种球蛋白,可以增强免疫力,即使发病也只有较轻的症状。
原发性水痘感染时,病毒先在局部淋巴结内复制,2~4日后释放入血,形成首次病毒血症,当病毒在肝脾和其他器官中完成第二轮复制后就形成二次病毒血症。感染14~16日后,病毒可通过侵入毛细血管内皮细胞到达表皮,后从皮肤黏膜病损处侵入背根神经节细胞,在那里长期潜伏直至日后再次被激活,此时一旦免疫力低下即形成带状疱疹。
【病理】
在病理组织学方面,水痘和带状疱疹基本相同。水疱一般为单房性,并有气球细胞,气球细胞内常有包涵体,水疱边缘及顶部的表皮细胞发生网状变性。
【预防】
接触水痘前预防:1995年3月水痘-带状疱疹病毒减毒活疫苗(Oka株,Varivax)得到美国FDA批准使用,并取得良好疗效,在健康儿童中能达到96%的血清转换率。目前推荐对儿童接种疫苗两次,在12月龄和4~6岁各一次,以期增强保护作用,并弥补逐渐减弱的疫苗诱导的免疫保护。研究表明,疫苗对疾病有70%~90%的预防作用,对严重疾病有95%~100%的预防作用。与未接种儿童相比,已接种儿童发生原发水痘感染的症状较轻微,其发生带状疱疹的概率也减小。
接触水痘后预防:易感儿童接触患者后,应留院观察3周。对体弱者和新生儿,可在接触后10日内注射带状疱疹特异性免疫球蛋白,以减轻水痘的严重程度。患者的病室、衣被和用具,可用紫外线照射、通风、暴晒和煮沸等措施消毒。
抗病毒药物预防:免疫功能不全或免疫抑制患者,接触水痘后9日内,给予阿昔洛韦1周,可减轻疾病的严重程度,减少带状疱疹发生的机会。
【治疗】
水痘的治疗主要是预防继发感染和加强护理。热度较高者可给予退热剂。皮肤瘙痒较著者,可给予抗组胺药。有继发感染者,局部可应用新霉素软膏或莫匹罗星软膏。
阿昔洛韦能减轻水痘感染的严重程度并缩短病程。口服阿昔洛韦用于治疗成人以及2岁以上儿童水痘,免疫低下患者可采用静脉途径给药。伐昔洛韦和泛昔洛韦用于治疗青少年和成人水痘,每日3次。
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)
传染性单核细胞增多症又称为腺性热(glandular fever),患者多半是儿童或青少年,有发热、淋巴结肿大、肝脾大及消化道症状,也可有肺部症状、神经系统紊乱及皮疹等表现。血液中淋巴细胞增多,有特殊的大单核细胞及特异性抗体。
【症状】
经典传染性单核细胞增多症或“咽峡炎”的特点是发热、咽炎和淋巴结肿大(尤其是颈淋巴结)三联症。典型表现的前驱症状包括发热、厌食和倦怠。患者有全身不适及头痛,体温升到39~40℃,持续5~7日,甚至2周以上。发热2~3日后,硬腭及软腭连接处出现5~20个针头大的瘀点,可伴发扁桃体炎或咽炎,上腭或扁桃体可有不规则的白色斑点,腭垂及齿龈都可肿胀,喉部及气管偶然因红肿而阻塞。大多数患者的浅表淋巴结尤其颈部、腋下及腹股沟淋巴结显著肿大,经数周或数月才消退。约50%的脾脏中度增大,少数有肝大及消化道症状。
10%~15%的患者在第4~6日时发生皮疹,往往是斑疹或斑丘疹,最常发生于躯干及上臂,也可出现于前臂及面部,偶见于股部及小腿。眼睑可以水肿。有时,皮疹像麻疹或猩红热,或是有紫癜或急性荨麻疹。接受过氨苄西林或阿莫西林治疗的传染性单核细胞增多症患者中90%出现斑丘疹。数日以后,皮疹即可消退。
血小板减少性紫癜偶然发生。中枢神经系统偶然受侵,有的发生肺炎等并发症。
【实验室检查】
血液白细胞数可正常,但常增多,其中单核白细胞显著增加,常占40%~80%,甚至90%以上,除为普通的淋巴细胞及单核细胞外,还有大的嗜碱性单核细胞,含有泡沫状细胞质及椭圆形、肾形或马蹄形细胞核,这种异常的细胞被认为是一种幼稚淋巴细胞。
在急性期,血清中有两种抗体,一种异嗜性Paul-Bunnell抗体,可凝集各种动物的红细胞,此种异嗜性凝集素能凝集羊红细胞的滴定度在1∶112以上。在第1周,约60%对Paul-Bunnell试验呈阳性反应,第2周约达70%,一般经4~6周才变成阴性。另一种抗体是EB病毒特异性抗体,特异性抗体IgG在血清中长期存在,而IgM仅数周即消失。肝脏增大的患者肝功能不正常。
【病因】
EB病毒是病原体,通常由接吻等直接接触而传播,也可能通过飞沫传染给人,潜伏期为33~49日。此种疾病只出现于人类,EB病毒在人类的淋巴样细胞内才能繁殖生长。
【组织病理】
主要变化是网状内皮系统等处淋巴组织弥漫增生并有灶性单核细胞浸润。
【预后】
多数患者经1~2周后自然痊愈,愈后复发较少见。极少数患者因脾破裂或气管阻塞等原因而致命,或是周身不适、低热、淋巴结及脾大达数月之久。
【治疗】
除症状治疗外,还没有特殊治疗。青霉素及四环素等抗生素不仅无效,还可增加皮损发生率,而且在抗生素治疗约1周时往往发生广泛的麻疹样皮疹,尤其氨苄西林还易引起紫癜性损害。有人认为氯喹可以应用于严重患者,也有人用阿昔洛韦类药物。
卡波西水痘样疹(Kaposi varicelliform eruption)
湿疹或皮炎患处受单纯疱疹病毒或痘病毒感染时有痘样损害,并有发热等全身中毒症状,称为卡波西水痘样疹,曾经称为急性痘样脓疱病(pustulosis acuta),包括单纯疱疹病毒所引起的疱疹性湿疹(eczema herpeticum)、痘病毒所致的湿疹痘(eczema vaccinatum)及由于柯萨奇病毒引起的柯萨奇湿疹(eczema coxsackium)。
【症状】
患者通常是患有湿疹或异位性皮炎的婴儿及儿童,偶然是有慢性皮炎的成人,有人报告脂溢性皮炎、脓疱疮、疥疮、须疮、毛囊角化病、寻常天疱疮及落叶性天疱疮有单纯疱疹病毒或痘病毒感染时也可出现水痘样疹。
皮损是迅速发生的成群水疱,一般出现于面部、肩部或臀部等原先患有湿疹或异位性皮炎的湿疹性皮疹处,少数损害也可出现于外观正常的皮肤上。在皮损出现前,常已有高热、头痛及周身不适等全身性中毒症状。在3~4日或1周内,豆粒大的圆形水疱性损害往往分批出现,中央可凹陷,疱的基部发炎,相邻的皮损可以融合,不久以后,水疱变成脓疱,数日后干涸结痂,体温也恢复正常,痊愈后往往遗留浅瘢痕及暂时性色素沉着(图8-21)。
除了皮损外,口腔黏膜可有少数水疱,水疱迅速破裂成糜烂面。附近的区域性淋巴结往往肿大,偶尔出现化脓或坏死。眼部被波及时发生结膜炎及角膜炎或角膜溃疡。少数患者有头痛、大小便失禁、颈部强直等脑炎、脑膜炎的神经症状,甚至引起死亡,有的发生出血性腹泻、尿闭、急性水肿、粒性白细胞缺乏或紫癜,但最常见的并发症是各种继发性感染,包括咽炎、扁桃体炎、中耳炎、化脓性鼻炎及气管炎,尤其肺炎及败血症往往致命。
图8-21 卡波西水痘样疹
【病因】
本病是由异位性皮炎等皮肤病感染了人疱疹病毒、痘病毒或柯萨奇A16病毒所致,多半发生于3岁以内幼儿或婴儿,在发病以前,常有明显的直接或间接接触单纯疱疹或带状疱疹的病史,皮肤棘细胞层的受损可能是容易感染病毒而发生本病的条件之一。现在,由于天花已经被消灭而几乎无人种痘,患湿疹痘的儿童临床上很罕见,而疱疹性湿疹仍可发生,患有异位性皮炎的儿童应该尽量避免和单纯疱疹患者接触。
【治疗】
支持疗法及症状治疗包括多饮水及退热镇静剂等。抗生素的应用可防止及控制继发性细菌感染,已使死亡率下降到3%~4%以内。
抗病毒疗法可应用于本病的早期,可用阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦等,也可应用丙种球蛋白。
幼儿急疹(exanthema subitum)
幼儿急疹又称为婴儿玫瑰疹(roseola infantum),是婴幼儿的一种急性出疹性热病。在发热数日后体温骤然下降时,风疹样皮疹出现,经2~3日后即消退。
【症状】
病儿突然发热,食欲缺乏,在数小时内,体温迅速上升到39~40℃,发热期惊厥的患者不超过10%。鼻咽黏膜可轻微发红但发炎不明显,有的有恶心、呕吐或咳嗽,但精神状态较好,颈部及枕骨下淋巴结可略肿大但无疼痛或压痛。
患儿的热度持续2~5日后骤然下降,而在24小时内恢复正常,热退时没有大量出汗的现象。体温恢复正常或即将正常时,直径1~5cm的玫瑰色斑丘疹开始迅速出现,往往对称地广泛分布颈部、躯干上部,骶尾部的皮疹往往融合(图8-22)。以后,面部及四肢也有皮疹,但不易波及鼻部、颊部及肘膝以下的部位,尤其难见于掌跖。皮疹周围有红晕而像风疹或麻疹,偶然类似荨麻疹或猩红热的皮疹,皮损在24小时内发展到高峰,再经1~2日即消退,既不脱屑也不遗留色素沉着。
图8-22 幼儿急疹
【实验室检查】
血液白细胞总数可较正常略低,中性粒细胞往往减少,而淋巴细胞可达70%~90%。在退热后数日内,白细胞总数逐渐恢复正常。
【病因】
幼儿急疹是由人类疱疹病毒6型(HHV-6)和7型(HHV-7)感染所致,HHV-6感染是最常见的原因。HHV-6和HHV-7是广泛分布的病毒,大多数发感染发生在儿童时期。最可能通过密切接触了无症状患者的呼吸道分泌物。大多数幼儿急疹发生在6月龄至3岁,发病高峰年龄为6~7个月。40%~80%的幼儿在13个月时对HHV-6的血清反应呈阳性,且多数持续3年之久。幼儿急疹可出现在一年中的任何时候,但春季最常见。
【治疗】
主要是对症处理,如发热时卧床休息及补充液体。各种抗菌药物无效。