小核糖核酸病毒类
手足口病(hand-foot-mouth disease)
手足口病的特点是口腔黏膜及手足有粟粒到豆粒大小的水疱,周围有红晕,数日后消失,多半发生于儿童,也有少数成人发病。本病在20世纪80年代才在我国发现。
【症状】
大多数患者是5岁以内幼儿,少数是10岁内儿童,而青少年及成年患者罕见。患者可有轻微发热、咳嗽、流涕、咽痛、食欲缺乏、恶心等轻微的先驱症状。
皮损是数目不定的淡红色斑疹或斑丘疹,迅速变成粟粒至豆粒大小的圆形或卵圆形水疱,周围有红晕,多半发生于两侧手足部,尤其常见于指趾屈侧面及侧缘和掌跖部位(图8-52,图8-53),有时也发生于下肢、肘膝附近或大腿内侧,甚至臀部(图8-54),没有自觉症状。颊部、软腭、齿龈以及舌缘常有带红晕的水疱,水疱容易破裂而成糜烂或疼痛的浅溃疡(图8-55,图8-56)。黏膜及皮肤损害往往同时出现,但可单独发生。在3~7日内,患者自然痊愈。皮疹消退后不遗留色素沉着,也不脱屑。
图8-52 手足口病:手掌水疱
图8-53 手足口病:足部水疱
图8-54 手足口病:臀部水疱
图8-55 手足口病:唇黏膜损害(一)
图8-56 手足口病:唇黏膜损害(二)
患者一般没有或仅有轻微的全身症状。约40%的患儿有37~38℃的低热,1~3日,10%的患者颈淋巴结肿大,有的有流涕、咳嗽等表现,或食欲缺乏、恶心、腹泻等胃肠道症状,少数有轻度脑膜刺激症状,偶然有共济失调或四肢轻度麻痹等中枢神经系统紊乱的表现,不久即恢复。
少数肠病毒尤其E71可为病因,并可使10%的患者产生严重肺部和中枢神经系统的并发症,甚至死亡,提示这些感染潜在的严重性。
手足口病发病过程中甲母质可受到损伤,使部分甲的生长受到抑制,病愈后一个月,随着甲的生长,可见局限性椭圆形甲缺损。目前的教科书及参考书没有记载,文献有散发报道,但没有统一名称,如“手足口病后脱甲”“手足口病脱甲症”“手足口病甲脱落”等。传统的甲脱落是外伤、X线、严重全身疾病等原因抑制了甲母质的生长使甲根部出现一横向断裂脱落。而本病是局限性甲缺损,因此命名为”甲缺损”较为适宜,与手足口病有关的可称为手足口病后甲缺损。
【病因】
本病流行于夏秋季节,一般发生于年幼儿童,可以散发,最易流行于托儿所及幼儿园内。
病原体是小核糖核酸病毒,主要是柯萨奇A16。此外,被人分离出的还有A5、A10等A组和B2、B5、B6等B组柯萨奇病毒。另有人报告肠病毒E69或埃可病毒11(ECHO11)偶然成为病因。
传染途径是由口到口,由粪便到口,也可能通过皮肤进入体内,由粪便、疱液或直肠及咽黏膜可培养及分离出病毒。患者及病毒携带者的咽部分泌物、唾液、疱液及粪便都有传染性,甚至患者及携带者的手及其所摸过的器物可使病毒通过饮食等而传染别人。粪便所污染的饮水常为重要的传染途径,特别是肠病毒的E71容易存在于污水中。
90%的患者是5岁以内婴幼儿,成人患本病的很少。发病率最高的月份是4~7月。有些儿童已有隐性感染而具有免疫力。各种病毒之间没有交叉免疫性,病毒在肠壁内繁殖,潜伏期为3~7日,由血流进入皮肤黏膜时可引起有红晕的水疱。
【组织病理】
在早期,表皮细胞水肿,棘细胞发生网状变性而形成多房性水疱,表皮深部有气球变性。陈旧的水疱可位于表皮下。水疱底及真皮有炎性浸润,疱壁棘细胞有坏死现象,疱内有坏死碎物。
【鉴别】
应鉴别的有足及口病、汗疱疹、多形红斑及疱疹样皮炎,特别要同水痘、疱疹性咽峡炎及疱疹样阿弗他口炎区别。
【防治】
在托儿所和幼儿园内,要注意早期隔离可以预防及控制流行。
患者在数日之内痊愈,且病情轻微,一般不需治疗,有时应做对症处理,例如,1%丁卡因溶液涂于口腔黏膜溃疡可使疼痛减轻,体温太高时可服退热药。一旦出现严重肺部和中枢神经系统的并发症应及时转入传染病医院。
足及口病(foot-mouth disease)
足及口病即动物的口蹄疫。口蹄疫是动物的一种严重传染病,在牧区中流行时可使牛、马、猪、羊等动物大批死亡,偶然传染给人而引起症状轻得多的足及口病。
免疫力低弱的人在和病兽及其污染物接触或饮用污染的牛奶、羊奶后可以感染此病,潜伏期是2~5日,最多约10日。初起时,发热及周身不适,口腔黏膜充血并有干燥及灼热感。2~3日后,口腔黏膜、鼻黏膜、结膜及连接黏膜的皮肤发生水疱,此时,发热等全身症状开始消退。水疱直径约数厘米,往往增多融合而成大疱,疱液清亮或略混浊,以后化脓或破裂而成浅溃疡。水疱除发生于口鼻黏膜及结膜和皮肤黏膜交界处外,也常出现于手足部位尤其指趾端的掌面及侧面,有时发生于前臂或偶然出现于阴部或乳房等处,水疱出现前常有痒热感。1周至1个月内,本病即自然痊愈。
病原体是鼻病毒(rhinovirus),容易在牛舌或其他牛组织中培养。
本病症状轻微,患者不会死亡而将自然痊愈。除了保持口腔清洁及防止继发感染外,不需特殊治疗。
疱疹性咽峡炎(herpangina)
体温骤然升高到38.5~40℃,伴有头痛、喉痛及食欲缺乏、呕吐或腹痛。喉部有丘疱疹或水疱,直径为1~2cm,呈淡黄白色,周围有红晕,1~2个到十几或几十个,散布于舌腭弓、扁桃体、腭垂或软腭等处。严重时咽部黏膜有很多损害,往往成群出现并相融合,以后成片糜烂或发展成灰黄色浅溃疡。体温在数日内恢复正常,而咽喉黏膜的损害持续5~10日或更久。
本病常于夏秋季节流行,多半发生于儿童,也可发生于成人。病原体是柯萨奇A型病毒,可包括柯萨奇A2、A3、A5、A6、A8及A10,可通过喉部抹取物及粪便培养出来,由中和抗体、补体结合试验及血凝集抑制试验等免疫学方法可鉴定各种病毒的类型。病毒可能经饮食或呼吸道而在人与人之间互相传染,或由蝇类传播给人。
除了柯萨奇A型病毒引起疱疹性咽峡炎外,柯萨奇A16可引起卡波西(Kaposi)水痘样疹,柯萨奇A4可引起泛发性水疱,柯萨奇A9可引起水疱或风团性皮疹,柯萨奇B5也能引起水疱性口炎(vesicular stomatitis)。
柯萨奇病毒疹(Coxsackie virus eruption)
柯萨奇病毒疹由柯萨奇病毒(CV)所致,它是1948年由美国柯萨奇村暴发脊髓灰质炎而命名。柯萨奇病毒分A、B两组,A组主要使新生鼠产生骨骼肌损害,B组能引起中枢神经系统及内脏损害。与皮肤病有关的常见损害有以下几种:柯萨奇A9、A4、A16、B1、B3、B5。
【症状】
1.柯萨奇病毒A组病毒疹
(1)柯萨奇病毒A9:
是一种常见致病病原体,常伴发脑膜炎及肺部损害,皮疹一般无特异性,可为散在性红斑、斑丘疹、水疱,亦可发生荨麻疹样及紫癜性皮损。初起于面颈部,后逐渐蔓延到躯干、上肢及掌跖。一般持续1周。部分患者高热3~4日,在红斑基础上发生水疱,呈向心性分布。可伴发疱疹性咽峡炎,局部淋巴结肿大。在患者咽喉分泌物、脑脊液、大便及血液中可分离此病毒。
(2)柯萨奇病毒A4:
可发生鼻塞、咽炎、流涎等前驱症状,且常有疱疹性咽炎,皮疹类似麻疹样斑疹,主要分布于面部及躯干,但决不见于臀部。此皮疹可发热时或热退后出疹,1~4日消退,但亦可于红斑处发生泛发性淡黄色不透明的水疱,但不侵犯掌跖,需1~2周消退,留有棕褐色色素沉着。
(3)柯萨奇病毒A16:
可引起Gianotti-Crosti综合征样皮损,是导致儿童手足口病的重要病原。近年来研究发现,柯萨奇病毒A16也是儿童心肌炎、心肌病的重要病原。
2.柯萨奇病毒B组病毒疹
(1)柯萨奇病毒Bl:
有发热、头痛、无菌性脑膜炎等前驱症状,可发生风疹样、幼儿急疹样斑疹、斑丘疹或水疱性发疹,偶可出现手足口病样症状及疱疹性咽峡炎,多见于儿童。
(2)柯萨奇病毒B2:
在发热时可发生斑丘疹、水疱或瘀斑性皮疹,常仅见于腹部。口腔内可发生溃疡。常并发肌肉痛、呼吸道或胃肠道症状。
(3)柯萨奇病毒B3:
有发热、头痛、腹泻等前驱症状,亦可有肝脾大,约25%的儿童患者可有发疹,主要表现为斑丘疹、丘疱疹及瘀点,可出现手足口病样皮疹,其他可出现肺炎、心肌炎、肝炎等。在水疱疱液、咽部分泌物及大便中皆可分离出此种病毒,且血清中的中和抗体滴度亦增高。
(4)柯萨奇病毒B5:
亦是一种常见的致病病原体,多见于婴幼儿,常引起脑炎、心肌炎、心包炎、腹膜炎、睾丸炎、疱疹性咽峡炎、肝炎等,颈部及枕部淋巴结肿大,在热退后可有发疹,主要为细小的斑疹及丘疹,初发于面颈,在4~24小时逐渐扩张到躯干及四肢,但掌跖不受。
【诊断】
除根据临床表现外,可采取脑脊液、心包液胸腔积液、疱液、血液做病毒分离,亦可做活检标本、咽拭子直肠拭子、粪便等进行细胞培养,但消化道培养分离的病毒只可作为诊断参考。亦可以乳鼠接种分离鉴定病毒。由于血清型较多,存在一定的困难,早期和恢复期分别进行血清补体结合试验,效价在4倍以上或疾病早期检测到特异性IgM抗体,则有诊断意义。
【治疗】
尚无特效疗法,一般对症处理重症可用干扰素。新生儿心肌炎的进展迅速,应给氧及保持安静,出现心力衰竭时及早采用快速洋地黄疗法。给予适当的抗菌药物以防止继发细菌感染。
埃可病毒疹(Echovirus exanthema)
埃可病毒(Echo)有31型,可暂时存在于人的消化道内。埃可病毒容易在天热季节由粪便及口分泌液散播而使人感染。患者多半为年幼儿童,病毒可由咽部分泌物、粪便、血液及脑脊液分离出来,在发病最初4日内及以后第2、第3周可以查出血清中有特殊性中和抗体。
埃可病毒疹患者除有皮疹外,还有发热及其他器官损害,全身性症状包括食欲缺乏、恶心、呕吐及腹痛等胃肠障碍,喉痛及咳嗽、结膜炎、无菌性脑膜炎、蛋白尿或血尿等表现。约1/3的患者发生风疹样皮损,先出现于面部及颈中,以后扩展到躯干及四肢,经4~5日后消失。埃可病毒9感染时可出现麻疹样发疹,并在口腔颊黏膜发生类似Koplik斑的白色斑点,但在舌部常发生小水疱或溃疡,有利于和麻疹的鉴别。
波士顿疹病(Boston exanthem)
波士顿疹病最先在美国波士顿流行,由埃可病毒16引起。潜伏期3~8日,初起为发热、头痛、咽喉痛、肌肉疼痛、结膜炎等症状。1~2日后体温下降,皮肤出现稀疏散布的淡红斑及斑丘疹,也可为麻疹样红斑,较重的发生水疱性损害,最常见于胸部及背部。软腭及扁桃体可发生斑丘疹或浅溃疡而像疱疹性咽峡炎。皮疹2~3周自然消退。偶可发生无菌性脑膜炎。