衣原体性疾病
衣原体是类似病毒的微生物,但有较复杂的结构并对抗生素敏感,因而更像立克次体。性病性淋巴肉芽肿是衣原体所致的性病,猫抓病的病原体疑为衣原体。
性病性淋巴肉芽肿(lymphogranuloma venereum, LGV)
性病性淋巴肉芽肿是性病之一,又称为腹股沟淋巴肉芽肿病(lymphogranulomatosis inguinalis),最常见于热带与亚热带,主要流行于亚洲、非洲及南美洲的部分地区,近年来在欧美国家的男男同性性行为者(men who have sex with men, MSM)中有暴发流行,中国有散发病例发生与疫情报告。性病性淋巴肉芽肿通常发生于外生殖器上,区域性腹股沟淋巴结发炎而化脓溃破,深部淋巴结炎可使女患者发生肛门直肠的症状。性病性淋巴肉芽肿是一种慢性疾病,其病程可分为三期:原发损害为生殖器部位小而无痛性丘疹,易发生溃疡;二期则表现为急性淋巴结炎伴横痃形成(腹股沟综合征)、急性出血性直肠炎(生殖器肛门直肠综合征),此时还可有发热及其他系统症状,大多数患者可在此期恢复而无后遗症,少数患者肛门直肠组织中衣原体的持续存在可激发一种持久的炎症反应,从而发生三期损害——生殖器溃疡、瘘管、直肠狭窄及生殖器部位象皮肿。在二期若能及时给予抗生素治疗即能防止三期并发症,否则就必须行手术治疗。
【症状】
感染后经过数日至1月余(平均潜伏期3周),在男性的龟头或包皮,或女性的子宫颈或后穹窿出现一个针头至豆粒大小的水疱、脓疱或糜烂,或一个略微隆起的小丘疹,常常没有明显的自觉症状而被忽略,特别是发生于子宫颈等部位时更不容易被察觉。损害一般不发生于阴唇或阴蒂等处,偶然出现于扁桃体或舌部等非生殖器部位或发生于尿道内而引起尿道炎的症状。不久以后,损害自然消退而遗留微小瘢痕。
感染2个月左右时,腹股沟淋巴结开始肿大,大多数是一侧性。初起时,淋巴结坚硬肿痛,逐渐变大形成较大肿块并和皮肤粘连,局部皮肤红肿并有压痛,以后淋巴结溃烂,上方的皮肤多处破溃,从溃破处不断地流出淡黄色浆性脓液。淋巴结发炎溃烂时,常有周身不适、食欲减退、发热、关节疼痛及贫血等全身症状,持续数周,有的并发角膜炎、结膜炎、脑炎或脑膜炎,或有肝脾大或蛋白尿。肿大溃破的腹股沟淋巴结炎一般被称为横痃(bubo),经过数周或数月后,往往自然愈合而遗留肥厚性瘢痕。
女性患者的皮损及腹股沟淋巴结炎都不常见。病原体主要经过女阴的淋巴管进入直肠下段附近的淋巴结内,这些淋巴结发炎溃烂,最终形成大量挛缩性瘢痕而压迫直肠,于是排出粪便呈细条状或排便困难,直肠及乙状结肠都可发炎溃破,甚至肛门周围发生瘘管及瘘孔,X线检查或肛门指诊往往发现肛门上方4~6cm处直肠狭窄如环或成细管状,久而久之外生殖器可发生慢性淋巴水肿而逐渐发展成象皮肿,大、小阴唇都肿胀坚硬,阴蒂也明显肿大,有时肿胀处溃破而有不规则的瘢痕形成。男性患者的阴囊及阴茎发生象皮肿的很少见,直肠变窄等肛门直肠并发症的更少见。
除了初发疹及腹股沟淋巴结炎外,有的患者有髂淋巴结炎。指、腕、肘、膝及肩部的关节可疼痛发炎,结节性红斑也可发生。MSM人群中LGV的流行特点多为有症状的直肠炎,有多性伴或高危性行为,常合并HIV感染、其他性传播疾病和血源性疾病。
【病因】
病原体属于沙眼衣原体类,有L1、L2及L3三种血清型。本病的衣原体能在鸡胚卵黄囊中培养,也可接种于猴及小鼠而引起脑膜脑炎。性交是主要的传染途径,偶可经污染物品间接传播。
【组织病理】
组织变化是有脓肿的感染性肉芽肿,中央是淋巴细胞、上皮样细胞及中性粒细胞和其他组织坏死的脓肿,外围有很多上皮样细胞,往往排列成栅栏状,脓肿的范围可以越过外围的上皮样细胞而达表皮,表皮坏死及溃破。陈旧损害的组织内常有较多的浆细胞,也可有异物巨细胞。
【实验室检查】
患者常有贫血,血液中白细胞总数正常或略有增减,红细胞沉降率加快,球蛋白增高可导致白蛋白/球蛋白比例倒置,梅毒血清试验可呈假阳性反应。
Frei试验曾经是诊断本病的主要实验室方法。皮内注射Frei抗原后呈现结核菌素型迟发型超敏反应,这种阳性反应开始出现于发生淋巴结炎数周以后,患者终身对此试验阳性。现今诊断本病应用单克隆抗体的直接免疫荧光技术,既经济快速,结果又更可靠。对诊断本病最有帮助的血清学方法是补体结合试验,该试验很敏感,感染衣原体1个月后补体结合试验可呈阳性反应。查到高水平抗体(1∶64以上时)有诊断意义。在电镜下容易发现衣原体,但是对性病性淋巴肉芽肿的诊断无特异性,仍要结合临床进行分析。
【鉴别】
外生殖器的损害要和软下疳、龟头炎和生殖器疱疹鉴别。腹股沟淋巴结炎可被误认为由梅毒性、足部外伤后感染、生殖器或肛门及腹部癌瘤所引起,或由结核性淋巴结炎或白血病等所致。女性患者的直肠肛门症状容易被误认为由癌瘤或溃疡性结肠炎所致。
【治疗】
磺胺类药有效,口服每片含磺胺甲基异 唑(SMZ)400mg及抗菌增效剂(TMP)80mg的磺胺甲 唑片,每次服2片,每日2次,连服3~4周。四环素族抗生素中四环素常被应用,500mg,每日4次,连服3~4周;或二甲胺四环素100mg,每日2次,多西环素100mg,每日2次,连服3周;氧氟沙星200mg,每日2次,连服2周;环丙沙星500mg,每日2次,连服2周;莫西沙星400mg,每日1次,连服2周。也有报道用阿奇霉素1.0g,每日1次,口服。
国外学者对男男同性恋者的直肠LGV相关文献进行了系统综述和meta分析,表明多西环素对本病的治愈率很高,可作为治疗直肠LGV男男同性恋者一线用药。孕妇和哺乳期妇女使用红霉素或阿奇霉素治疗。由于腹股沟淋巴结积脓时形成瘘管后难以愈合,因此不应该切开引流,但可将脓液抽出,然后将抗生素溶液注射入淋巴结内。淋巴结未化脓者可行冷湿敷或理疗。若溃疡破坏较严重,可以考虑植皮。晚期直肠狭窄可行直肠扩张术。严重者及象皮肿可做外科手术。
鹦鹉热(psittacosis)
鹦鹉及人所饲养的鸽、鸭等禽鸟感染衣原体后,衣原体可随鸟粪等排泄物排出,人类主要通过吸入患病禽鸟的排泄物等形成的气溶胶而被感染。患者的痰液或呼吸道分泌物都可含有衣原体而有传染性,因此本病又称为饲鸟病(ornithosis),饲鸟病这一名称因不限于鹦鹉的媒介而较常使用。鹦鹉热衣原体主要导致呼吸系统感染,临床症状也多种多样。在呼吸系统中的单核-巨噬细胞复制后,病原体可能会造成体内播散,从而影响各个器官,如耳、肝脏、胃肠道等。由于感染动物及病毒株不同,鹦鹉热衣原体感染会有不同的临床表现。在人类,鹦鹉热潜伏期通常为5~14日,发病后表现为高热,相对缓脉,寒战,头痛,肌肉疼痛,干咳,呼吸困难。偶尔会有黏痰出现。另外,还会出现非特异性的皮疹,胃肠道症状,如呕吐、腹痛、腹泻,极少数情况下可发生心肌炎,心内膜炎,脑炎,黄疸,成人呼吸窘迫综合征,多器官衰竭。孕妇感染后可能出现非典型肺炎,肝炎,肾功能不全,败血症,早产或死胎。另外,近年来不断有研究提示鹦鹉热衣原体可能与眼部淋巴瘤发生有关。鹦鹉热的症状程度轻重不一,通常只有呼吸道感染的表现,轻者仅咳嗽及喉痛数日即愈,重者可有严重肺炎而发生发绀及虚脱。此外,肝脏可以受损而引起黄疸,可出现心肌及脑部症状甚至致命。皮肤可有淡红色小斑点而像伤寒的玫瑰疹,有的发生结节性红斑或伴有多形红斑。
目前诊断鹦鹉热主要依靠实验室检查。王争强等提出了相关实验室检查包括:①抗原检测:目前常用的检测鹦鹉热衣原体抗原的方法有ELISA、免疫荧光和免疫层析技术等。②抗体检测:免疫荧光测定(IFA)和补体结合试验(CF)是实验室常用的血清学诊断方法。③核酸检测:聚合酶链式反应(PCR)是一种快速、敏感的检测病原体的方法。
治疗方面四环素类抗生素是首选药物。口服四环素每次500mg,每日4~6次,2日后便可生效,连服10日;多西环素每次100mg,12小时一次,连服10~14日。8岁以下的儿童以及孕妇最好选用大环内酯类治疗(阿奇霉素或红霉素,250~500mg,每日1次,连服7日)。喹诺酮类也可以用于治疗此病,但其疗效尚有争议。
猫抓病(cat-scratch disease, CSD)
一般认为本病可能由猫携带的衣原体使人感染,但难以证明确是由猫传播,也从未从猫的体内分离出衣原体,直到最近才明确其感染性病原体为亨氏巴尔通体,是一种脆弱的革兰氏阴性杆菌,猫是这种杆菌的原始宿主,也是主要的传播媒介。猫抓病是一类典型的良性、自限性淋巴管疾病,人类主要通过猫的抓伤和咬伤而感染,也可通过跳蚤的叮咬传播。
患者多半是儿童及青少年,常有皮肤被猫抓伤、偶然有被犬(狗)咬或猴子抓破的历史。经过数日或数周后,被抓处发生炎性丘疹或脓疱(图9-1),或是成片红肿,1~2周后皮损消退,而区域性淋巴结逐渐肿大并有压痛,上方皮肤发红严重时有波动感而可破裂流脓,经过2周或2个月甚至半年左右才痊愈。全身淋巴结不肿大,部分患者有发热、周身不适、食欲缺乏、头痛及咳嗽等症状,腮腺及脾肿大,皮肤可出现红斑、麻疹样红斑、红节性红斑、多形红斑、紫癜或并发带状疱疹。
图9-1 猫抓病
在淋巴结急性炎症时,红细胞沉降率变快。在感染1个月后,用感染淋巴结的抽取液所制抗原做皮肤试验,结果为阳性,表现为结核菌素型迟发型变态反应。Frei抗原做皮肤试验的结果为阴性。近年来,皮肤的抗原检测由于其潜在的健康隐患已逐渐被淘汰,淋巴活检也很少使用。杨小冉等对国外猫抓病的实验室诊断方法及其研究进展综述中提及广谱PCR技术和基因测序已经成功地用于检测和确诊巴尔通体感染。但PCR方法尚存在一定缺陷,如PCR引物结合缺乏特异性,实验室污染等。对于许多临床实验室来说,确诊临床可疑CSD最实用的诊断方法是血清学检测,包括免疫荧光抗体检测和酶免疫学实验。血清学方法尤其是间接免疫荧光技术已经是临床及实验室诊断猫抓病最广泛和实用的方法,但血清学方法不能区分出亨氏和五日热巴尔通体的感染。聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)和免疫印迹分析(Western blotting)也是实验室常用的诊断猫抓病的辅助方法。
组织病理变化主要为真皮有一处或数处坏死或渐进性坏死,周围有上皮样细胞、淋巴细胞及少数巨细胞;区域性淋巴结有中心坏死的多个脓肿,脓肿周围有上皮样细胞、淋巴细胞及巨细胞。
猫抓病为自限性疾病,一般预后良好。
治疗药物中四环素类抗生素一般无效。张雅洁等提出使用利福平50mg及复方磺胺甲 唑0.2g,每日2次口服,连服6个月治愈一例。魏群等推荐红霉素、利福平或阿奇霉素等。张建中等提出使用利福平、环丙沙星、复方磺胺甲 唑和阿奇霉素。最有效的静脉用药是庆大霉素。以上均为个例报道,上述药物疗效还有待进一步研究。症状治疗如镇痛药可减轻疼痛。淋巴结化脓时可抽出脓液但不应切开引流。