立克次体性疾病
立克次体比衣原体的结构复杂,体积较大,由螨等昆虫传播而引起各种斑疹伤寒及落基山斑点热、地中海热及立克次体痘等病,后三种疾病在我国尚未见报道。
丛林斑疹伤寒(scrub typhus)
丛林斑疹伤寒由恙螨传播,又称为恙虫病(tsutsugamushi disease)、恙虫热(tsutsugamushi fever)或螨传斑疹伤寒(mite-borne typhus),主要流行于亚洲太平洋地区,在第二次世界大战后曾经出现于我国华南一带,首先在广州发现,在桂林及福建也发现过少数患者。
恙螨叮咬处发生红色丘疹或丘疱疹,以后化脓坏死及结痂,1~2周以后有发热等全身症状,数日后斑疹或斑丘疹弥漫发生。病程为2~3周。
【症状】
在夏秋季节,地上的恙螨爬到人的足部、下肢或腹部等处叮蜇皮肤,引起局部发生一个或多个红色小丘疹,丘疹顶部有个水疱或小脓疱,逐渐扩大可达米粒或豆粒大小,数日内丘疹中心发黑坏死而结成褐痂,周围有红晕,可称为恙虫病初疮(图9-2)。区域性淋巴结肿大坚硬并有压痛,但不化脓。
图9-2 恙虫病
(天津市中医药研究院附属医院提供)
1~2周以后,体温骤然升高并持续不退,可达39~40℃以上,同时有头痛、寒战、全身酸痛等全身症状,也常出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,结膜充血,口鼻干燥,咽喉疼痛,轻度咳嗽,胸部有闷压感,肺部常有干湿性啰音,往往发生心肌炎,全身浅部淋巴结都常肿大,部分患者的肝脾变大。发热经2~8日后,多个淡红色、红色或暗红色斑疹或斑丘疹开始弥漫出现于面部、胸部、背部及腹部等处,由豆粒至指甲大小,中央常有瘀点,有时有水疱,这些续发的皮疹被称为恙虫疹,在躯干处最多,也常发生于面部及四肢,但几乎不见于掌跖部位,压之褪色,无瘙痒,不引起自觉症状,有的患者很少出现恙虫疹,甚至几乎没有。经过3~12天后皮疹逐渐消退,往往会留有色素沉着。体温经2~3周后恢复正常,患者自然痊愈。但在高热期间,少数严重患者可以发生谵妄及休克,甚至死亡,有的因并发症而致命。痊愈后有永久免疫力。
【病因】
恙螨属(Trombicula)幼螨通常栖居于鼠或田鼠等啮齿动物体内,日本的赤虫(红恙螨,Trombicula akamashi)、新几内亚等地的地里恙螨(T.deliensis)及小恙螨(T.minor)、我国华南的沙虱(地里恙螨)在叮蜇人的皮肤时,恙虫病立克次体(Rickettsia tsutsugamushi)可经吻器传染给人,先在蜇处繁殖而引起恙虫病初疮,以后随血流散播而引起恙虫疹及发热等临床表现。
【实验室检查】
血液的白细胞总数正常,或略高或略低。50%的患者尿液内有蛋白、管型、白细胞及红细胞。在恙虫病初疮渗出液涂片中可查见立克次体,发热期的血液接种于豚鼠或小白鼠将使动物死亡并可分离出东方立克次体。发病1周后,变形杆菌交叉反应(Weil-Felix反应)中OXK凝集反应开始阳性,滴定度在1∶80以上,第四周时阳性率可达80%,以后为100%。
【防治】
预防包括除草、杀虫、灭鼠,防避虫咬如涂搽酜酸甲酯霜等避虫药。四环素类、大环内酯类、喹诺酮类抗生素及氯霉素都有效,但氯霉素因其可能引起再生障碍性贫血等不良反应,已被其他抗生素所代替。儿童与妊娠患者宜选用大环内酯类抗菌药。青霉素类、头孢菌素、头孢菌素、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类和氨基糖苷类等抗生素因其不易进入细胞内,治疗恙虫病无效。体温正常后应继续服药数日。症状处理包括卧床休息及应用镇静剂等。
落基山斑点热(Rocky mountain spotted fever)
革蜱叮咬人类皮肤后可以传播立氏立克次体(Rickettsia rickettsii)而引起落基山斑点热,流行于北美落基山区、哥伦比亚、墨西哥及巴西。
革蜱叮咬皮肤经3~12日(平均5~7日)后,出现全身不适及头痛,以后发热,体温可达39.5~40℃。3~4日后,腕部及踝部发生斑丘疹,很快蔓延至四肢、躯干及面部,也常波及掌跖。较重病例的皮疹为出血性并可互相融合,甚至肢体发生坏疽。至第3周时,不规则的高热消退。皮肤等处小血管可有广泛的炎症及坏死。患者如不治疗,死亡率可在20%以上。
足量四环素类抗生素治疗有效。
地中海热(Mediterranean fever)
地中海热又称为蜱传斑疹伤寒(tick-borne typhus)。蜱叮咬人的皮肤时,传播康氏立克次体(Rickettsia conorii)而引起地中海热,流行于地中海国家及非洲若干地区。
蜱叮后5~7日,先有全身不适、头痛、关节痛及胃痛,有时精神错乱,体温达39~40℃,发热持续1~2周。
在发热时,蜱叮处常有一个小溃疡,直径为2~5mm,中心发黑坏死,周围有红晕。区域性淋巴结肿大并有触痛。3~4日后,前臂有粉红色斑丘疹出现,以后迅速泛发于面部及掌跖等部位,在数日之内逐渐增多,严重时为出血性。热度下降后,皮疹缓慢消退而痊愈。
足量四环素类抗生素有效,应该尽早应用。
立克次体痘(rickettsial pox)
立克次体痘由家鼠的螨传播小蛛立克次体(Rickettsia alkari)所致,先在纽约发现,以后出现于美国其他城市、中非洲,也可能流行于世界某些其他地区。
鼠螨叮咬人体后,经5~7日的潜伏期,叮咬处有一个丘疹,以后成为丘疱疹,水疱干后结痂。区域性淋巴结肿大。数日以后,有流感样全身症状。经4~5日可出现泛发的丘疹,顶端有小水疱,经数日后结痂而愈。
本病容易被误认为水痘,但先有初疹,以后有分布不规则的丘疱疹,立克次体是病原体。
四环素类抗生素有效。
流行性斑疹伤寒(epidemic typhus)
流行性斑疹伤寒由立克次体引起,立克次体由人的体虱传播,感染后经过5~21日(平均10~12日)的潜伏期,先有高热、寒战等全身症状,经过5日左右,红色斑疹散布于躯干及四肢等处。病程约为2周。
【症状】
少数患者可有头痛及周身无力等轻微的前驱症状。初起时,体温骤然上升,可达39~40℃,头痛及全身肌肉疼痛,结膜充血,肝脾肿大,常有恶心、呕吐等胃肠道反应,严重的有烦躁不安、谵妄及脑膜刺激征等神经系统症状。经过4~7日后,米粒至豆粒大小的红斑开始散布于肩部及胸部,以后迅速出现于颈部、背部、腹部及四肢,但少见于面部,下肢皮损也常不多。红斑可略隆起,由红色渐变暗红色,可为出血性,1~2周后皮损消退。轻型病例经过1~2天皮疹即可消退。
本病约经2周后自然痊愈,以后有永久免疫力,很少复发,即使复发症状也很轻微。
【病因】
病原体是普氏立克次体(Rickettsia prowazekii),患者是唯一的传染源,由体虱传播,头虱及阴虱可能也是媒介及中间宿主。
当患者发生高热时,血液中有大量立克次体,体虱吮血时被带入其肠道而在肠壁细胞内繁殖,4~5日后细胞破裂而在肠腔内随体虱的粪便排出。当此体虱在正常人皮肤上吮血时,所排出粪便中立克次体可因搔抓等外伤而侵入体内。受染的体虱一般在受染后1~3周死去。
本病在世界各地流行,最常见于寒冷地区,也容易在寒冷的冬春季流行,可能由于天冷时换衣洗澡不勤以致体虱容易孳生的缘故。
【诊断】
血液中白细胞总数正常或略增高。发病1周后,变形杆菌交叉反应中OX19的凝集效价开始增高,滴定度高达1∶160以上时就有诊断价值。立克次体的凝集反应、补体结合试验及动物接种都能帮助诊断。
【防治】
患者应该隔离。在流行地区要宣传个人卫生及注意灭虱并进行预防接种。
氯霉素最先被人们应用,虽有明显的疗效但有抑制骨髓等不良反应。现今常用四环素,退热后继续服3~4日。发热的对症治疗可以使用退热药及补液,有严重中毒症状时应用糖皮质激素类药物。
地方性斑疹伤寒(endemic typhus)
地方性斑疹伤寒临床表现和流行性斑疹伤寒相似,但病情较轻,皮疹较少,病程较短,流行于世界各地,在我国最易于夏秋季节散发于西南各省。主要传染源是小家鼠及家鼠,由鼠蚤传播莫氏立克次体(Rickettsia mooseri),因而本病又称为鼠型斑疹伤寒(murine typhus)。体虱可能偶然在寒冷季节传播此病。
变形杆菌交叉反应中OX19凝集试验一般于发病后第5~17日呈现阳性,凝集效价一般较流行性斑疹伤寒低,大多为1∶200~1∶800。通过补体结合试验及立克次体凝集试验此病可与流行性斑疹伤寒相鉴别。
(齐蔓莉)