第十章
螺旋体性疾病
致病的螺旋体有多种。在密螺旋体(Treponema)所引起的密螺旋体病中,最重要的是遍布全世界的梅毒。梅毒是主要的性传播疾病,在全球已有500多年的流行历史,在明朝末年传入我国,由华南地区蔓延全国。在中东及非洲的干燥沙漠地区所流行的非性病性梅毒虽被认为是儿童的一种获得性梅毒,但不是性病。在某些中美洲及南美洲地区所流行的品他病也是密螺旋体病,有特殊的皮损。雅司病是流行于热带的另一种密螺旋体病,曾经也在我国流行,多半发生于儿童。
鼠咬热常由于小螺菌(Spirillum minus)感染引起。钩端螺旋体病是由任何一种血清型钩端螺旋体(Leptospira)引起。回归热是一种或数种包柔螺旋体(疏螺旋体,Borrelia)所致。先在欧洲流行,之后出现于美国的莱姆(Lyme)病被认为是一种包柔螺旋体病,通常并发迁移性慢性红斑。
梅毒(syphilis)
梅毒主要由性交传染而发生于成人,在子宫内被感染的胎儿所出现的梅毒是胎传梅毒。除常侵犯皮肤黏膜外,体内任何组织器官都可被波及,但很多患者在一生中没有或只暂时有临床表现。
梅毒是性传播疾病中常见的疾病,在性传播疾病中患病率居第3位,仅次于衣原体引起的尿道炎和淋病。早期梅毒的传染性强,社会危害性大,但个人的健康所受影响较小。晚期梅毒的传染性低甚至失去传染性,但体内器官组织可以严重损毁而使感染者残疾或死亡。
【病程及分期】
个人的免疫性不同而有不同的病程,可按感染时间及临床特点分期,有的人在感染后自然“痊愈”。
获得性梅毒(acquired syphilis)是后天梅毒,是指由性接触(包括生殖器-生殖器、肛门-生殖器、口-生殖器等方式)直接接触感染或由其他方式间接感染的梅毒,分为早期及晚期。胎传梅毒(遗传梅毒,congenital syphilis, prenatal syphilis)是患有梅毒的妊娠妇女体内的梅毒螺旋体通过胎盘、经脐带由血液使胎儿感染梅毒,也分早期及晚期。
(一)获得性梅毒
1.早期梅毒(early syphilis)
一般以梅毒感染后2年之内为早期,2年以后是晚期,但在临床表现方面,有的早期延长为2~3年。
(1)一期梅毒(primary syphilis):经过平均3周左右(1~10周)的潜伏期后,初期的损害出现,梅毒初疮被称为硬下疳(chancre)。硬下疳出现之初,患者的梅毒血清试验可能还没有出现阳性反应,此时不能根据梅毒血清试验的阴性结果否定梅毒的存在。
(2)二期梅毒(secondary syphilis):硬下疳出现后经6~12周,皮肤有广泛的损害,硬下疳已经消失或尚未消退,伴有淋巴结肿大及其他全身症状,梅毒血清试验由阴性变为阳性,二期梅毒的血清阳性率最高。
2.晚期梅毒(late syphilis)
临床表现一般出现于感染2年之后,也可出现于多年以后。其中三期梅毒(tertiary syphilis)典型损害是局限的梅毒性树胶肿(syphilitic gumma),往往发生纤维变性或坏死而损毁局部组织或器官,妨碍身体功能或致命。
皮肤、黏膜及骨骼的晚期梅毒损害不至于危及生命而称为良性晚期梅毒。神经梅毒包括全身性轻瘫及脊髓痨,通常在感染7~20年后才会出现。无症状神经梅毒可在二期梅毒中出现。心血管梅毒包括梅毒性心脏病及动脉瘤,出现也较晚。肝脏梅毒及其他内脏梅毒都较少见。
3.潜伏梅毒(隐性梅毒)
是指患者感染了梅毒而未经治疗,或用药剂量不足,或治疗不规范,患者临床上无任何症状,但梅毒血清反应阳性,同时没有其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病存在,脑脊液正常者,称为潜伏梅毒。感染期限在2年以内者为早期潜伏梅毒(early latent syphilis),这类患者可能出现二期复发损害,应视为有传染性。患者感染期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒(late latent syphilis),晚期潜伏梅毒复发损害少见,一般认为无传染性,但是女性感染梅毒后,尽管是隐性,至少5年内可以传染给胎儿,因此2年以上潜伏梅毒患者临床上仍认为有传染性。潜伏时间的长短取决于机体免疫力的变化,在免疫状况有波动时,无论是早期还是晚期潜伏梅毒均有复发的可能,出现相应的各期临床表现。复发后梅毒还可变为潜伏梅毒。潜伏梅毒如不给予治疗,一部分患者可以发生晚期梅毒,晚期潜伏梅毒也可以发生心血管梅毒或神经梅毒。
(二)胎传梅毒
妊娠妇女的梅毒可通过胎盘传染胎儿,分为早期胎传梅毒(early congenital syphilis)及晚期胎传梅毒(late congenital syphilis),但往往不能明确分期。胎儿在妊娠期未被感染,经产道感染者不属于胎传梅毒,而属于获得性梅毒。
早期胎传梅毒的皮肤表现一般在出生后第3周至第3个月时出现。晚期胎传梅毒一般发生于2岁以后,有的到8~15岁甚至成年以后才有某些特征性表现。
如果胎传梅毒患者没有临床表现而仅梅毒血清试验呈阳性,称为潜伏性胎传梅毒(latent congenital syphilis),2年内为早期,2年后为晚期。胎传梅毒不能再胎传到下代,尚未有人证实患有胎传梅毒的女儿可使其子女也患梅毒。
【症状】
一、获得性梅毒
(一)一期梅毒
人体被梅毒螺旋体感染后,约经过3周潜伏期,在螺旋体首先侵入处,发生一个红色至暗红色豌豆大小的硬结,稍隆起于皮肤或黏膜表面,称为初期硬结。硬结几日后很快表面糜烂,形成浅溃疡(图10-1),称为硬下疳,这就是一期梅毒的主要表现。硬下疳具有以下特征:①大多数患者硬下疳仅发生在一处(单发),就是梅毒螺旋体首先进入身体的部位。但近些年来,由于性行为方式改变,多发性硬下疳有所增多,有的患者有两个或三个硬下疳。②硬下疳为边缘清楚、周边略呈河堤状隆起的浅溃疡,直径由数毫米至2cm。③溃疡表面清洁无脓液,仅有浆液性或较浓厚的纤维膜,不易除去。④溃疡表面有大量梅毒螺旋体,直接接触溃疡处,传染性极强。⑤溃疡处触之较硬,如软骨样硬度,所以称为硬下疳。⑥溃疡处无疼痛或仅有轻度触痛,一般来说不影响患者走路和日常活动。⑦如不经治疗,溃疡可在数周(3~8周)自行愈合,不遗留瘢痕或仅有轻度萎缩性瘢痕。如患者合并其他免疫功能低下的疾病,如艾滋病,则硬下疳可以表现为多个且溃疡面增大,经久难愈。在硬下疳出现1~2周后,区域性淋巴结往往肿大坚硬,以腹股沟淋巴结肿大最多见。肿大的淋巴结呈橡皮样硬度,无疼痛,不化脓,不破溃,互不融合,表面无炎症,常为单侧,也称为梅毒性横痃(图10-2),淋巴结穿刺检查梅毒螺旋体常阳性。经过适当的抗梅毒治疗后肿大的淋巴结迅速消退,如果未经治疗,淋巴结消退缓慢,可持续数月。
图10-1 硬下疳
图10-2 梅毒性横痃
硬下疳通常是一个,但病原体也可以由数处微小创口侵入皮肤,或通过原已存在的生殖器疱疹或疖的创面处侵入,而有多个硬下疳同时发生的情况。硬下疳一般发生于性交时密切接触对方的外生殖器上。在男性,硬下疳常发生于冠状沟、包皮系带的一侧或包皮内侧,有时发生于阴茎、阴囊或尿道口处,偶然发生于尿道内表现为无痛的小硬结,可有少量浆液或脓性浆液从尿道口流出。在女性,硬下疳多半发生于大阴唇、小阴唇或阴唇系带,偶可发生于阴蒂或阴道口处,女性的硬下疳最易发生于阴道黏膜或子宫颈处而难以发现,患者本人也不知其存在,因而女性患者往往否认硬下疳史。由于其他性行为或由于污染器物的间接传染,硬下疳可发生于生殖器之外,如口唇、舌、颊、咽、牙龈、上腭、肛门及其附近(图10-3,图10-4)。经过2~6周后,硬下疳自然消退,可遗留较轻的瘢痕。
图10-3 口唇硬下疳
图10-4 肛门硬下疳
发生于大阴唇、包皮及阴囊等皮肤组织松弛处的硬下疳可使局部皮肤及皮下组织长期水肿,似橡皮样坚实而有弹性,此种特殊反应被称为硬性水肿(oedema indurativum)。继发化脓菌感染可使硬下疳处组织坏死而称为崩蚀性溃疡性下疳(phagedenic chancre)。有时,梅毒与其他性病同时存在,尤其硬下疳可与软下疳混合发生而称混合下疳(mixed chancre)。软下疳的发生较早,因而以后出现的梅毒性硬下疳易被掩盖及忽略。
(二)二期梅毒
在硬下疳出现后6~12周(在一、二期梅毒之间的时间称为第二潜伏期),往往发生广泛的梅毒疹(syphilid),此时梅毒虽已进入二期,但约有1/3患者的硬下疳尚未完全消退。
二期梅毒可以有多种临床表现,主要为流行性感冒样症状,淋巴结肿大及皮疹。初起,患者往往周身不适,轻度发热、头痛及全身性关节疼痛,也可有咽部充血、喉痛、流泪及鼻分泌液增多而像流感。全身淋巴结肿大发硬但不疼痛,可同时伴有肝脾大。有些患者的全身症状很轻而未引起注意或是未被察觉,数日后,可以迅速出现广泛而对称的梅毒疹。
1.斑疹性梅毒疹(macular syphilid)
在发生下疳后经6~8周,淡红或玫瑰色圆形斑性损害先出现于躯干两侧、肩部及脐部附近,在四肢尤其常见于上肢的屈侧,对称分布,又称为梅毒性玫瑰疹(roseola syphilitica),损害孤立而不融合,不痛不痒或轻微瘙痒,迅速扩散到全身各处,经过几日或较久以后损害自然消退而不留瘢痕,或有暂时的色素沉着或少量细薄的鳞屑。有时斑疹的颜色变成淡红褐色,略微隆起称为斑丘疹性梅毒疹。
2.斑丘疹性梅毒疹(papulo-macular syphilid)
有时斑疹的颜色变成淡红褐色,略微隆起,对称分布于全身各处。发生于四肢时多分布于上臂的屈侧,也常散布于掌跖部位,呈火腿色,边界清楚,不相融合,不痛不痒,皮损中央的颜色往往较深,可有轻微脱屑,较长时间的皮损表面可发生角化。掌跖梅毒疹(图10-5~图10-8)常为二期梅毒疹的一种特征性表现。
图10-5 掌跖梅毒疹(一)
图10-6 掌跖梅毒疹(二)
图10-7 掌跖梅毒疹(三)
图10-8 掌跖和阴囊梅毒疹
3.丘疹性梅毒疹(papular syphilid)
往往出现较斑疹性梅毒疹晚,是孤立的铜红色或牛肉色坚实丘疹,无自觉症状,以后自然消失,但消失较斑疹性或斑丘疹性梅毒疹慢,消退时遗留炎症后色素沉着(图10-9,图10-10)。
图10-9 丘疹性梅毒疹(一)
图10-10 丘疹性梅毒疹(二)
丘疹性豆状梅毒疹是常见的大丘疹性梅毒疹,直径为2~5mm或更大而如豆粒大小,表面光滑,可像扁平苔藓,常对称分布于面部、躯干及四肢尤其臂部屈侧等处,有时损害显著散布于前额发缘处(图10-11)。掌跖部位常有扁平而浸润较深的污红色梅毒疹,可有鳞屑,以后消失时遗留持久的色素沉着斑。鼻翼两侧的皱褶及口角处可有肥厚的丘疹,往往有裂隙而难愈合。
图10-11 丘疹性豆状梅毒疹
丘疹鳞屑性梅毒疹(papulosquamous syphilid),有附着较紧的鳞屑,鳞屑往往很厚,像银屑病,又称为银屑病样梅毒疹(图10-12)。
图10-12 丘疹鳞屑性梅毒疹
苔藓样梅毒疹(lichenoid syphilid)又称为梅毒性苔藓,是圆顶形小丘疹性梅毒疹,较为少见,常有鳞屑,有时聚集成群而像斑块,但个别丘疹仍可分辨。
毛囊性梅毒疹(follicular syphilid)发生于毛囊口处而呈圆锥形,自觉轻微瘙痒。
扁平湿疣(condyloma lata)是丘疹性梅毒疹的特殊类型,呈扁平隆起的斑块状肉芽肿,发生于潮湿温暖的皮肤皱褶部位或皮肤及黏膜连接处,最常见于外生殖器及肛门附近,偶见于腋窝或舌部等处。初起时为表面湿润性丘疹,逐渐扩大或融合形成1~2cm大小灰白色肥厚性扁平隆起,基底宽而无蒂,周边有铜红色浸润,自觉烧灼及痒感,行走及摩擦时疼痛,表面糜烂渗液(图10-13,图10-14),内含大量梅毒螺旋体,传染性极强。常因摩擦而糜烂,有的溃破而有浅溃疡。在二期梅毒复发时,扁平湿疣更为多见。
图10-13 扁平湿疣(一)
图10-14 扁平湿疣(二)
花朵形梅毒疹(corymbose syphilid)是少见的丘疹性梅毒疹,中央是一个大丘疹,周围是一群小丘疹而呈卫星状,出现较晚。
环形梅毒疹(annular syphilid)是多数扁平的斑丘疹或丘疹连接成环形、弧形、回形或匐行状,多半出现于二期梅毒的晚期,也可于消失后多次复发为复发性二期梅毒疹。丘疹排列成串,有的几乎融合而难分辨,最常见于面部尤其口角、鼻唇沟、颏部及面部中央,也可出现于阴茎及阴囊(图10-15)等生殖器部位,复发的损害往往较大较隆起,颜色也常较深。
图10-15 环形梅毒疹
4.脓疱性梅毒疹(pustular syphilid)
是症状最重的少见梅毒疹,可散布于躯干、四肢及面部尤其前额等处,也常发生于掌跖部位及指/趾甲周围,都是孤立而不融合的化脓性丘疹,可被误诊为脓疱疮(图10-16)。
图10-16 脓疱性梅毒疹
脓疱性梅毒疹发生于面部时称为痤疮样梅毒疹;皮损中心凹陷成脐凹状时被称为天花样梅毒疹,可伴有发热、头痛及关节痛等全身症状;有时皮损中央溃破结痂,像深脓疱疮,称为梅毒性深脓疱疮(图10-17);损害基底部发红并可形成浅溃疡,以后逐渐结痂,痂层重叠而成蛎壳疮样坚硬厚痂,称为梅毒性蛎壳疮(图10-18~图10-20),不易消失;较大的脓疱性丘疹可以显著隆起,表面呈颗粒状,有发臭的脓液渗出并结成污痂,很像雅司病的皮损,被称为雅司样梅毒疹。
图10-17 梅毒性深脓疱疮
图10-18 梅毒性蛎壳疮(一)
5.其他二期梅毒的皮肤表现及黏膜损害
在斑疹性梅毒疹出现时或出现后数月内,颊部、颈后及颈侧等处可有色素性斑点,以后逐渐消失;丘疹性梅毒疹散布于前额发际等处时,可引起色素沉着或减退斑;有时在成片的弥漫色素沉着斑中散在分布有边界不太明显的圆形或卵圆形色素减退斑,多半发生于颈后及颈侧而称颈白皮病(leukoderma colli),长期存在,不因抗梅毒治疗而消退。
图10-19 梅毒性蛎壳疮(二)
图10-20 梅毒性蛎壳疮(三)
梅毒性脱发(alopecia syphilitica)可出现于二期梅毒,可能由于颈交感神经有梅毒性损害或毛囊有梅毒性浸润,头发一片片地不规则脱落,发干在不同高度折断,因而头发不整齐而如虫蛀状,又称为梅毒虫蛀状脱发(图10-21)。眉毛、胡须、腋毛或阴毛也可成片脱落,造成毛发参差不齐。
图10-21 梅毒虫蛀状脱发
梅毒性甲床炎或梅毒性甲沟炎有时发生,甲板可因局部炎症或梅毒的全身性影响而变形,甲肥厚弯曲及表面不平。
梅毒性黏膜损害可和皮损同时发生,可见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜,常见于口腔黏膜出现发红及轻度疼痛的弥漫性咽炎、扁桃体炎或喉炎,可波及声带而使声音嘶哑。舌面往往成片地失去舌乳头而变光滑,出现圆形或卵圆形的灰色斑片,周边有狭小的红斑带,大小不定,边界清楚(图10-22)。
图10-22 梅毒性黏膜损害
在二期梅毒的晚期,黏膜斑(mucous patch)可以出现于扁桃体、舌、咽、腭、龈、唇及颊黏膜,或发生于外生殖器,尤其女性的小阴唇、阴道或子宫颈,也可发生于男性包皮或龟头。典型黏膜斑为红褐色圆形或卵圆形扁平丘疹,直径约为0.5cm,边缘略隆起,表面浸渍糜烂,有湿润的淡灰色假膜,剥去灰色坏死膜,可见浅表性溃疡,含有较多的梅毒螺旋体。
6.复发性二期梅毒(relapsing secondary syphilis)
二期梅毒疹可以自然消失,抗梅毒治疗后消失较快。有时典型梅毒疹消失后,特别是治疗不当时,往往在经过1~2年或更久以后,出现复发性梅毒疹,但表现常有所不同。复发的斑疹性或斑丘疹性梅毒疹往往较大,浸润较明显,数目较少,红色较深而常为褐红色,可呈环形或有匐形性的边缘。复发性丘疹性梅毒疹也常较大、较少,较局限而有成群趋势,皮损间有皮肤正常。皮损可为苔藓样、蛎壳疮或银屑病样,或显著肥厚而为结节性,可排列成花朵形、环形或匐形等,发生于腋下、肛门或女阴等处的常为扁平湿疣,在硬下疳消失后瘢痕处可有糜烂的硬结而有再发性下疳(chancre redux)之称。此外,复发性二期梅毒常有梅毒性黏膜斑、梅毒性咽炎及梅毒性脱发等变化。
7.淋巴结、骨骼、脑膜、眼及其他变化
全身淋巴结肿大,但不疼痛,也无压痛;不和皮肤粘连,不引起表面皮肤红肿,不化脓。颈后、腋窝及腹股沟等处淋巴结都明显肿大,在正常人所不能摸得到的滑车上淋巴结往往肿大成豆粒大小。
二期梅毒的骨损害包括骨膜炎(占骨损害的75%)、骨炎(占骨损害的4%)和骨髓炎;关节表现包括关节炎(约占25%)、滑囊炎和腱鞘炎。自觉症状都有持续性钝痛,白天和活动时症状较轻,晚上和休息时症状加重。骨膜炎及骨炎多见于长骨,尤其胫骨,也常多发。关节炎多在肘部和膝部,常呈对称性,肿胀、疼痛,可有积液以及骨质疏松(图10-23)。梅毒性滑囊炎及梅毒性腱鞘炎都不太常见。长骨尤其是胫骨常发生梅毒性骨膜炎,骨膜肥厚,并有明显压痛,夜间加重。骨关节损害在初次接受抗梅毒治疗时,症状可能有加剧反应,但1~2日后症状逐渐消退。近关节结节多见于较大关节附近,表面无压痛、无炎症。
图10-23 梅毒性关节炎
二期梅毒可以损害神经系统,一类为隐性神经梅毒或称为无症状性神经梅毒,仅脑脊液有异常变化,而没有临床症状;另一类为显性神经梅毒,不仅脑脊液有异常变化,还表现有明显的临床症状,包括梅毒性脑膜炎和脑血管梅毒。据统计,35%的患者有脑脊液异常,30%的患者脑脊液中可发现梅毒螺旋体。梅毒性脑膜炎及脑血管梅毒可以引起一系列临床症状,如头痛等脑膜刺激症状,甚至偏瘫、失语等。二期梅毒可以侵犯听神经而引起耳鸣及听觉障碍,也可波及眼底而发生视神经网膜炎,在眼底镜检查中可以查见。梅毒性急性虹膜炎、虹膜睫状体炎及脉络膜炎通常为双侧,也可能发生视神经网膜炎、视神经炎、梅毒性结膜炎、角膜炎等,甚至影响患者视力。
二期梅毒患者往往有轻度贫血,心脏可有杂音,脾脏可增大,肝脏可以受损,甚至引起黄疸,肾脏可被累及而出现一过性蛋白尿,而胃肠受累时常无明显的症状。
(三)晚期梅毒(三期梅毒)
二期梅毒症状完全消失后,梅毒血清试验仍呈阳性反应称为潜伏梅毒,病程超过2年为晚期潜伏梅毒,可以终身没有临床表现,也可在若干年内,患者皮肤、黏膜、骨骼、心血管、中枢神经系统或其他内脏器官因梅毒破坏局部组织而发生各种症状。晚期梅毒的症状一般发生于感染2年之后。
1.晚期梅毒疹
主要为结节型梅毒疹(nodular syphilid)及梅毒性树胶肿(syphilitic gumma),比复发性二期梅毒疹更局限、更集中,分布不对称,成为缓慢扩展的结节或肿块,几乎不含病原体,以后可以溃破及发生萎缩性瘢痕。
图10-24 结节性梅毒疹(一)
(1)结节性梅毒疹:先是红褐色圆形坚实丘疹或结节,直径约数毫米,无疼痛及压痛,表面常有紧附的鳞屑或痂,痂下是浅表溃疡;逐渐向四周扩展,中央愈合发生萎缩或色素沉着;边缘坚实,溃破结痂(图10-24~图10-26)。新损害可在附近出现,相邻的损害可以融合,因而结节、瘢痕、色素沉着及溃疡往往同时存在,可排列成环形或弧形,尤其易排列成肾形,最常出现于上肢伸侧及躯干尤其背部,发生于面部时易误认为是寻常狼疮。之后结节渐渐变大及溃破而成基底发红平坦的圆形溃疡,深达数毫米,溃疡壁呈穿凿状,迁延多年不愈合。有的经数月后自然愈合,遗留周围有色素沉着的瘢痕。
图10-25 结节性梅毒疹(二)
图10-26 结节性梅毒疹(三)
(2)梅毒性树胶肿:皮肤或皮下组织有单个或多个坚实结节,逐渐扩大,以后中心坏死而形成不同的深溃疡,溃疡壁陡直如凿或略微内陷,溃疡内有坏死组织而有腐物的臭味(图10-27),区域性淋巴结不肿大。溃疡缓慢扩展,部分愈合而呈不规则形态或肾形。经过数月或数年后,溃疡自然愈合时发生萎缩性瘢痕,瘢痕附近有色素沉着。有时溃疡表面覆盖污褐色厚痂,呈蛎壳疮样。梅毒性树胶肿也可以不形成深溃疡,而仅为轻微脱屑的无痛性红褐色斑块,逐渐变平,遗留萎缩。梅毒性树胶肿可发生于任何部位,出现于最初硬下疳处时被称为再发性假下疳(pseudochancre redux)。
图10-27 梅毒性树胶肿
(3)近关节结节(juxta-articular nodes):可能是梅毒性树胶肿的特殊表现,发生于少数晚期梅毒患者,也可出现于晚期胎传梅毒,含有变性的致密纤维组织似纤维瘤,通常对称发生于双侧肘关节、股骨大粗隆、骶髂关节或坐骨关节等大关节的伸侧面,数目不定,少则1个,多的可达十余个。近关节结节是坚实的皮下结节,逐渐发展,直径可达2~3cm或更大,与周围组织无粘连,表面皮肤外观正常,持续多年无变化,既不溃破或坏死,也不引起任何自觉症状。
2.晚期梅毒性黏膜损害
舌部晚期梅毒为局限性或弥漫性变化,为单个或数个梅毒性树胶肿,起初是坚韧不痛的圆形或卵圆形褐红色肿块,以后中央坏死而有波动,最终破溃形成边缘陡直的无痛性溃疡。
舌部弥漫性树胶肿往往发展成慢性间质性舌炎(chronic interstitial glossitis),先是舌部因弥漫性浸润而逐渐肥大形成巨舌,巨舌可使舌部活动不便及发声不清,以后纤维组织增多,舌组织不规则分叶,舌面有不规则的沟纹而凹凸不平。舌的两侧可有广泛的黏膜白斑样变化,特别是吸烟等慢性刺激更易引起,长期不变或逐渐扩展而无自觉症状,牙齿的摩擦可使上皮成片坏死。患处对酸、热、粗糙或辛辣食物敏感,有时发生裂隙而成难愈性溃疡,病程长者可以恶变。有时黏膜白斑病和舌部坚韧肥大表面不平的慢性间质性舌炎同时存在,被称为鹅卵石舌(cobblestone tongue),舌乳头可以肥厚发白而呈疣状。有些患者舌部变化很浅表,舌面成片发红并因丝状乳头萎缩使舌面变得光滑。表浅舌炎及慢性间质性舌炎同黏膜白斑病都是癌前病变,即使已经应用适当的抗梅毒治疗,也应长期追踪观察患者。
梅毒性树胶肿可发生于鼻部而妨碍呼吸,鼻中隔或鼻甲黏膜可有红褐色硬块,为树胶肿性浸润,以后可以破溃呈不规则的溃疡,不觉疼痛但有臭味,鼻部可以毁坏变形,包括软骨甚至硬骨的鼻中隔常被破坏。软腭、硬腭、扁桃体或咽穹窿的黏膜都可发生树胶肿或有梅毒性浸润。软腭、硬腭、腭垂或咽穹窿都可被破坏,甚至出现腭骨穿孔。喉部树胶肿可以发展成边壁凿入的无痛性溃疡,以后愈合时所形成的瘢痕可使喉部狭窄而妨碍呼吸或使声音嘶哑。
3.晚期骨梅毒
口鼻咽喉的梅毒性树胶肿可以毁坏软骨及硬骨。最常见的是鼻中隔穿孔或鼻梁塌落而成鞍鼻(saddle-nose),严重时鼻骨及鼻部软组织都坏死脱落,鼻部成为一个奇特的圆形空洞。硬腭中央或其附近的骨骼及骨膜常发生树胶肿而形成死骨,死骨脱落后发生腭骨穿孔,口腔和鼻腔直接相通。其他骨骼如颅骨可被破坏,局部皮肤塌陷成杯形凹坑。梅毒性骨膜炎造成骨骼表面肥厚不平,用手即可触及接近体表的桡骨或胫骨。
梅毒性关节炎可发生于膝关节或肘关节,无疼痛,可同时伴发梅毒性滑膜炎。沙尔科关节(Charcot joint)最常见的是膝关节,出现关节肿胀,关节腔内积液,形成骨赘、韧带及关节面软骨破坏,关节变形,易发生脱位及病理性骨折,是晚期神经梅毒脊髓痨的一种特殊表现。
4.晚期心血管梅毒
梅毒螺旋体对心血管的不可逆损害是晚期梅毒重要的致死原因之一。在晚期内脏梅毒中,心血管梅毒占90%以上。在全部晚期梅毒患者中(活动或不活动病变)心血管梅毒占10.0%~39.4%,其中85%的病例为梅毒性主动脉炎。如果早期梅毒进行充分正规治疗者,梅毒性主动脉炎发生率为0.4%;如果早期梅毒未进行充分正规治疗者,梅毒性主动脉炎发生率为17.5%,尸检发现率高达70%~80%。晚期心血管梅毒患者可因心力衰竭、主动脉瘤破裂或急性心肌梗死而发生猝死。心血管梅毒患者死亡人数占整个心血管患者死亡总数的5%~10%。在过去心血管梅毒男女发病比率为4~5∶1,男性明显高于女性。2002年我国钟伟邦等报告36例男女发病比率为16∶20,女性明显高于男性。晚期梅毒心血管病变的临床表现主要有五型:①单纯性梅毒性主动脉炎;②梅毒性主动脉瓣关闭不全;③梅毒性主动脉瘤;④梅毒性冠状动脉口狭窄;⑤梅毒性心肌树胶肿。梅毒性心包炎不常见。此外,股动脉、腘动脉或脑动脉等中等大的血管都可发生梅毒性动脉瘤,各小动脉如脑内小动脉及四肢末端的小动脉可发生闭塞性动脉内膜炎而使局部组织坏死。
5.晚期神经梅毒
感染梅毒后常在早期就侵犯神经系统,二期梅毒就有多种神经损伤。在早期梅毒中,神经梅毒占14.4%,在晚期梅毒中占16.8%。早期神经梅毒主要为梅毒性脑膜炎,而晚期梅毒的树胶肿可以侵犯脑膜、血管、脑实质及脑神经以及脊髓而引起多种神经症状,例如,慢性梅毒性脑膜炎引起呕吐、恶心、头痛、发热等表现,动脉血管闭塞引起瘫痪或偏瘫,脑内树胶肿可引起癫痫或轻瘫,脊髓受累时发生横贯性脊髓炎或脊髓肿瘤,脑神经如听神经受损时发生耳聋,三叉神经受损时发生面瘫。
晚期梅毒神经系统病变更严重,损害有四种类型:无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨和麻痹性痴呆,有时这些类型是相互重叠的。另外,近些年来抗生素,特别是青霉素在很多疾病中都广泛使用,神经梅毒各型损害变得不典型,临床表现也有改变(如以精神病症状为首发症状),更值得注意的是HIV伴梅毒感染者的神经系统损害更应引起临床医师高度注意。
(1)无症状神经梅毒:是指没有神经系统疾病的症状和体征,脑脊液梅毒血清反应呈阳性,可有或无其他器官或系统的梅毒表现。
(2)脑膜血管梅毒:急性或亚急性无菌性脑脊膜炎可出现在一期梅毒之后,通常在感染后1年内,可引起单侧或双侧脑神经麻痹,脑血管意外的典型症状和体征通常在感染5~10年内发生(HIV阳性者例外),多见于男性,还可以出现四肢肌肉萎缩、感觉丧失、感觉异常、括约肌功能障碍等。
(3)脊髓痨:是一种慢性进行性疾病,累及脊髓后柱和后根,出现闪电样疼痛、下肢感觉异常、腱反射减弱和消失、触痛及温度觉障碍、深感觉减退和消失等。脊髓痨发生在梅毒感染后10~30年,一般多见于男性。有30%~40%患者血清VDRL试验阴性(注意:晚期年龄大的患者,VDRL反应阴性,梅毒确认抗体阳性,并不是全部属于已治愈的患者),但血清FTA-ABS试验几乎全部为阳性。目前由于治疗及检测手段的提高,脊髓痨已经很少见。
(4)麻痹性痴呆(paresis):是一种慢性脑膜炎引起的渐进性脑皮质功能丧失,一般在感染后10~20年发病。在精神方面有激动、易倦、头痛、健忘和人格改变,以后出现记忆损害、判断失误、缺乏分辨力、精神错乱、抑郁或兴奋,甚至出现幻想等,神经方面有震颤,运动失调,特别是唇、舌、手、瞳孔反射异常,阿盖尔-罗伯逊(Argyll-Robertson)瞳孔、口吃和发声不清,癫痫发作、四肢瘫痪及大小便失禁等,足底常因神经营养性障碍而发生无痛性洞状溃疡。血清VDRL试验常呈阳性,FTA-ABS试验大部分都呈阳性反应。
6.其他晚期梅毒
树胶肿可发生于体内任何器官及组织而出现相应疾病的表现。
(1)呼吸道:咽喉可发生一个或多个树胶肿而被误诊为肿瘤,气管及支气管受损而发生哮喘,肺部树胶肿可被误诊为肺癌或弥漫性支气管肺炎,胸膜可发生树胶肿及纤维变性。
(2)消化道:食管黏膜下偶发树胶肿而影响吞咽,胃壁可有树胶肿或弥漫性浸润引起腹痛、恶心及呕吐,小肠及结肠壁可有局限性线状梅毒性浸润,直肠可有孤立的树胶肿或弥漫的梅毒性浸润。
(3)肝脾及淋巴结:局限性树胶肿引起肝脏增大,也可阻塞胆管或肝脏血管而引起腹水或黄疸。弥漫的梅毒性浸润引起间质性肝炎时,患者可有发热、黄疸及腹水。肝脾可同时增大发硬,表面高低不平,淋巴结如颈部浅淋巴结可因树胶肿而呈无痛性肿大。
(4)生殖泌尿系统:睾丸可发生局限性树胶肿或弥漫的间质性睾丸炎而逐渐肿大及变硬,但不疼痛,往往是一侧性,以后可以出现坏死和溃疡,溃疡愈合时睾丸萎缩,有时睾丸鞘膜可伴有积液。其他器官如附睾、肾脏、膀胱及前列腺等都可发生树胶肿,但不常见。部分患者合并冷溶血素所引起的阵发性冷血红蛋白尿症,与肾梅毒无关。
(5)内分泌系统:树胶肿可发生于内分泌系统而引起内分泌紊乱,如肾上腺皮质功能减退所致艾迪生(Addison)病的色素沉着,甲状腺及垂体受累时可有功能低下的表现。
(6)眼及耳:眼梅毒可表现为树胶肿性虹膜炎、巩膜炎或视网膜炎等,眶内树胶肿引起眼球突出,晚期梅毒常引起视神经炎或视神经萎缩而严重影响视觉。耳梅毒可为梅毒性骨膜炎,也可累及内耳。
二、胎传梅毒(先天性梅毒、遗传梅毒)
在妊娠4个月后,胎儿可感染梅毒螺旋体而死亡或流产,也可早产,或是在出生后不久发病。有的在出生时已有症状,有的出生时没有任何症状,直到儿童或成年时期才有临床表现,而潜伏胎传梅毒患者在一生中完全健康,仅梅毒血清试验的结果始终是阳性。
(一)早期胎传梅毒
患儿在出生时一般状态往往正常,或是瘦弱的早产儿,多半在出生后第3周左右,或在2~3个月甚至一年多以后才有皮肤黏膜损害,在出生时就已发现的较为少见。
1.黏膜损害
常见的初起黏膜损害表现为鼻炎,带血黏液阻塞鼻孔,因而呼吸不畅而发鼻音,甚至影响吮乳,严重的有鼻腔内溃疡,甚至鼻骨缺损导致鞍鼻或鼻中隔穿孔。口部及女阴等处可有类似获得性梅毒的黏膜斑,肛门等皱褶部位可有潮湿肥厚的较大丘疹或扁平湿疣。
2.皮肤表现
初起皮损常为鲜红或紫红色斑丘疹,以后变为铜红色。皮损也可为较大的浸润性丘疹,伴鳞屑,或面部及四肢等处有广泛的脓疱性梅毒疹。此外,丘疹或脓疱性损害可成为梅毒性甲沟炎或甲床炎,毛发可成片、不规则地折断而像获得性梅毒的梅毒性脱发。
弥漫性浸润是早期胎传梅毒的特征之一。手掌足底以及肛门和阴唇附近的皮肤因弥漫性浸润而变厚,表面光滑并呈红褐色,边界不清。口唇附近的皮肤因弥漫性浸润而失去弹性,口唇活动使唇角及唇红缘附近发生辐射状皲裂,愈合后遗留辐射状瘢痕。
早期胎传梅毒也可出现豆粒到樱桃大小的大疱,被称为梅毒性天疱疮(pemphigus syphiliticus),基底有红褐色浸润,疱壁破裂糜烂后结痂。此种损害不常见,可与斑疹性、斑丘疹性或丘疹性梅毒疹伴随出现,多见于手掌足底,也可见于腕部、踝部及指趾甲或其他部位。
在出生后第2~3年内,可以发生复发性梅毒疹,往往为丘疹脓疱性损害。
3.其他损害
较常见的骨损害是梅毒性指炎,一个或数个手指弥漫肿大而成梭形。桡骨等长骨可有梅毒性骨骺炎,活动时疼痛,因而患儿不肯移动患肢而像瘫痪,被称为帕罗(Parrot)假瘫痪。梅毒性骨炎、软骨炎、骨骺炎、骨膜炎及骨髓炎等骨梅毒往往在胎儿时期已经存在,在患儿出生后6个月内,X线检查长骨的骨干及骨骺线对胎传梅毒常有诊断价值。
梅毒胎儿的肺脏可有弥漫性浸润,在出生时不能扩张以至患儿窒息而不能成活,尸检时可证实为间质性肺浸润而被称为白色肺炎(pneumonia alba)。
梅毒性脑膜炎较常见,症状很像结核性脑膜炎但体温正常或仅略高。最常见的无症状性神经梅毒,仅脑脊液的梅毒血清试验呈阳性反应,其他神经性损害如脑水肿、瘫痪及视神经萎缩等都较少见。
全身淋巴结增大及肝脾大,尸检时可查见肝脏间质有梅毒性浸润,眼部可发生梅毒性虹膜炎,睾丸等其他器官也可波及。
(二)晚期胎传梅毒
在患儿满两岁以后,胎传梅毒进入晚期,有多种特征可以帮助诊断,较常见的是额部圆凸、上颌骨短、下颌骨相对的突起、腭弓高、哈钦森牙(Hutchinson teeth)、桑葚磨牙(mulberry molar)、间质性角膜炎、耳聋、鞍鼻、一侧锁骨内侧不规则粗厚、辐射状皲裂、军刀胫、舟状肩胛及克勒顿关节(Clutton joint)。
1.皮肤及黏膜
皮肤及黏膜损害往往不能截然的分期,应列为早期梅毒的扁平湿疣等梅毒疹常和属于晚期梅毒的树胶肿及结节性梅毒疹同时存在。但在胎传梅毒的晚期,弥漫性浸润及大疱性梅毒疹已经消失不见,新生儿的口唇及肛门附近的轮辐状线形皲裂都已愈合而呈辐射状瘢痕,皲裂愈大愈深者所遗留的瘢痕愈显著。
结节性梅毒疹或树胶肿与获得性梅毒相同,可以损毁局部皮肤及附近组织。鼻黏膜萎缩产生臭味,舌部及软腭等处都可有树胶肿。
2.牙齿
在6岁以后恒牙长出时,上排牙齿的中央一对切牙(门齿)下端比上端小,前后径(牙齿厚度)比正常大,和左右径(牙齿宽度)几乎相等,因而形状和瓶塞有些相似,在这时切牙的下缘中央常有个半月形缺口,这种牙齿被称为楔状牙或哈钦森牙,两侧及下排切牙偶尔也有此种变化。牙齿排列常不整齐,切牙的间距往往很宽。在恒牙长出时,磨牙的发育也受影响。和中央上门牙同时发育的第一下磨牙(也称6岁磨牙)可因形如桑葚而称为桑葚磨牙,下宽上狭而呈圆屋顶状,在扁平咬合面中央有发育不良的残遗小牙尖,而不是正常磨牙的四个整齐牙尖。由于釉质不足,桑葚磨牙易患龋齿而常在幼年时被拔除。桑葚磨牙是晚期胎传梅毒的特征之一,但不是唯一的特征,通常和其他特征同时存在。
除了楔状门牙和桑葚磨牙外,恒牙的发育常常欠佳,如长出较晚且比正常小,两侧牙齿生长不均匀或排列不整齐等,但并非晚期胎传梅毒的特征性表现。
3.骨骼
骨骼尤其长骨常易发生梅毒性骨膜炎,骨膜可弥漫肥厚而粗糙不平。额骨容易发生局限性骨膜炎而有圆形凸起。一侧的锁骨特别是锁骨内侧1/3接近胸骨部分可因局部骨膜炎而出现不规则粗大。胫骨的前侧及中段常因梅毒性骨膜炎而显著突起,像军刀而被称为佩刀胫,X线显示胫骨前侧肥厚。一侧锁骨肥大及军刀状胫也可能由于佝偻病、骨折、肿瘤或骨髓炎后感染所致,应与梅毒区别。
梅毒性鼻炎可扩展到上颌骨而妨碍骨骼正常发育,上颌骨变短而使面部中心凹陷成浅碟状。上颌骨的发育不良可使腭弓升高。有时由于上颌骨变小,即使下颌骨发育正常,但在对比之下,下颌骨又大又长而使下巴突出。早期胎传梅毒新生儿所发生的梅毒性鼻炎也可在此后毁坏鼻骨及鼻软骨而引起鼻梁凹陷成鞍状。
舟状肩胛(scaphoid scapula)是肩胛骨内侧部分凹陷,肩胛因胸骨缘凹下而外缘隆起而成船形,虽是晚期胎传梅毒的一个常见特征,但不能因此便确立诊断。
克勒顿关节偶见于青春期,两侧膝关节有较多积液而肿大,虽有僵硬但不疼痛。先是一侧膝关节肿大,以后另一侧膝关节在数月内也渐肿大,积液内只有少数淋巴细胞而无中性粒细胞,积液的梅毒血清试验结果阳性。抗梅毒治疗无效,而系统应用或关节内注射糖皮质激素类药物有显著的疗效。肘关节等关节也可发生水肿,关节囊往往肥厚。其他骨骼如头骨、鼻咽部骨骼及各种长骨都可有局限性树胶肿。
4.眼
主要的晚期胎传梅毒特征是间质性角膜炎,多半在5~25岁时发生。初起往往先有虹膜睫状体炎而出现疼痛、流泪及畏光,以后双眼角膜同时或先后弥漫混浊,小血管进入角膜及其表面。经过数月或1~2年后,角膜症状可逐渐好转而消退,角膜可遗留白斑。部分角膜永久混浊或全部角膜永久混浊而致盲。间质性角膜炎的发生是由于角膜组织在胎儿时期因梅毒螺旋体的侵入而致敏,以后到儿童或成人时期,局部组织的抗原抗体反应表现为间质性角膜炎,局部应用糖皮质激素类眼药水有效。梅毒性巩膜炎、视网膜炎及虹膜炎都可发生,也可有视神经萎缩。
5.神经系统
梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、轻瘫或脊髓痨都可发生,但和获得性梅毒损害的临床表现不尽相同。
脑膜或脑膜血管梅毒往往是一个或几个肢体瘫痪或某一脑神经麻痹。最常见的是第Ⅷ对脑神经受损而引起耳聋,是晚期胎传梅毒常有的特征,在耳聋前常先有长期的眩晕,多半发生于上小学或初中的年龄而罕见于成年以后;神经性耳聋、哈钦森牙和间质性角膜炎同时存在时被称为哈钦森三联症(Hutchinson’s triad)。轻瘫及脊髓痨都较少见,症状也较轻,常始发于少年时期,也可发生视神经萎缩及癫痫样发作。部分晚期胎传梅毒者没有任何临床症状为无症状性神经梅毒。
6.其他
其他器官受损的症状常比获得性梅毒轻,既不明显,也不常见。心血管系统受累时,主动脉区可有舒张期杂音,可发生梅毒性心肌炎。肝脏可有树胶肿或弥漫性肝硬化;肾脏可有蛋白尿等表现;垂体、肾上腺及卵巢等内分泌腺的功能可降低;偶可发生阵发性冷血红蛋白尿症。
【病因】
1.病原体
梅毒的病原体是苍白密螺旋体( Treponema pallida ),又称为苍白螺旋体( Spirochaeta pallida ),有4~14个螺旋,长度为5~20μm,宽度为0.25~0.3μm,体表是一层薄膜,末端附近的一侧有鞭毛,通常是4根,原浆内有一两个球形颗粒。螺旋体以横分裂法迅速繁殖,但在生活条件不良的状况下,原浆内产生颗粒体而能抵抗恶劣环境,一旦环境条件良好,恢复分裂繁殖,在暗视野显微镜下,可见梅毒螺旋体活泼地自由运动,运动方式有3种:①围绕自身长轴旋转向前;②全身弯曲如蛇形运动;③伸缩以旋圈的距离移动。
梅毒螺旋体是介于细菌与原虫之间的厌氧微生物,尚不能体外培养繁殖,目前只能将其接种于家兔睾丸内或眼前房内繁殖,并能保持毒力。接种于猿猴后,猿猴像人类一样会发生初疮及二期梅毒疹。梅毒螺旋体可在人体内长久生存和繁殖,但在体外不易存活,干燥1~2小时即死亡。不耐温热,41℃下仅可存活2小时,100℃立即死亡;耐寒力强,0℃可存活48小时。在低温(-196~-78℃)下可保存数年并保持其形态、活力及毒性。干燥、阳光、肥皂水和一般消毒剂如汞剂、苯酚及乙醇等很容易将梅毒螺旋体杀死。
目前未证明苍白密螺旋体具有内毒素或外毒素。黏多糖和黏多糖酶与梅毒螺旋体的致病力有密切关系。
梅毒螺旋体表面似荚膜样的黏多糖能保护梅毒螺旋体免受环境中不良因素的伤害,是其繁殖与存活所必需的。在体内荚膜可阻止大分子物质(如抗体)穿透,从而保护梅毒螺旋体,此外,荚膜还有抗吞噬作用。黏多糖酶能与宿主细胞膜上的透明质酸相黏附,对组织的分解和梅毒螺旋体荚膜的合成有密切关系。梅毒螺旋体首先与毛细血管内壁紧密吸附,分解基质黏多糖,黏多糖酶进而破坏血管四周支持物质——黏多糖的完整性。
梅毒螺旋体的不同株有毒力差异,毒力较强的梅毒螺旋体株黏多糖酶活性较高,使其更好地吸附于宿主细胞,形成的病灶中含有较多黏液物质。梅毒螺旋体对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等组织有较高的结合能力,是因为这些组织含有较多黏多糖基质。
2.传播方式
人是梅毒的唯一传染源,主要通过性交途径及胎盘直接传染。通过其他途径被传染的较少见。
梅毒螺旋体由皮肤或黏膜的微细伤口,甚至可经正常黏膜侵入。早期梅毒患者精液及梅毒黏膜斑患者的唾液都含有梅毒螺旋体,特别是硬下疳及扁平湿疣表面有大量梅毒螺旋体而有很强的传染性。直接性接触(包括生殖器-生殖器、生殖器-肛门、生殖器-口等方式)后,梅毒螺旋体经皮肤黏膜侵入处引起硬下疳,发生于生殖器以外部位的硬下疳可由接吻、口交或肛交引起。除了有症状的早期梅毒外,无症状的早期潜伏梅毒也有传染性,晚期梅毒患者产生较强的免疫力,梅毒螺旋体数量逐渐减少,传染性减弱,感染超过10年的梅毒患者几乎不再有传染性。由于梅毒螺旋体在体外尤其干燥环境中难以长久生存,间接传染的机会很小,但患者刚用过的茶杯、饭碗、烟斗或吹奏的乐器偶可成为间接传染源,未经消毒的医用物品,尤其是牙科手术器械有可能导致间接传染。误将含有梅毒螺旋体的血液输入受血人体内,或医务人员在手术过程中不慎弄破手套并损伤皮肤或污染的针头刺破自己的手指时,患者体内的梅毒螺旋体可以直接进入血液,使得被感染者直接发生二期梅毒的症状,而不发生硬下疳,这种传染的梅毒被称为无下疳梅毒(syphilis d’emblée),实际是很少见的。
胎传梅毒的发生是由于妊娠妇女患获得性梅毒,特别是早期梅毒或早期潜伏梅毒,而晚期或晚期潜伏梅毒妊娠妇女所生的子女往往正常;对于感染已超过5年的妊娠妇女,胎儿在子宫内被感染的机会极小,超过10年的潜伏梅毒患者基本上没有传染性。妊娠妇女血液中梅毒螺旋体经胎盘及脐带进入胎儿体内,胎儿的感染开始于妊娠第4个月。据统计,母体梅毒未经治疗,在妊娠中发生流产、早产或死产的占1/3;分娩时或出生后数月出现梅毒症状的占1/3;儿童期以后发生症状的一般不超过1/3。
在免疫方面,人类对梅毒螺旋体的免疫力很低,少数螺旋体侵入体内后即可在侵入处发生硬下疳,表明局部产生免疫力。有的患者有较强免疫力而自然痊愈。临床表现和血清学试验都与免疫性有关。除了细胞免疫外,患者血清中可以产生梅毒螺旋体特异性抗体,包括IgG和IgM。
【组织病理】
各期梅毒有基本相似的组织病理变化。
硬下疳组织中有淋巴样细胞、浆细胞及成纤维细胞分布于血管周围,可弥漫分布,也可以见到巨细胞,血管内皮细胞增生,血管壁增厚,血管闭塞。硬下疳溃破时有大量中性粒细胞浸润。
二期梅毒疹的真皮血管附近有单一核细胞及浆细胞浸润,在复发或发生较晚的梅毒疹中浸润致密,还可见到多核巨细胞,血管扩张,血管壁增厚变性,有动脉全层炎。
小结节型晚期梅毒疹及树胶肿的真皮及皮下有大量浆细胞、淋巴细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及数目不定的巨细胞浸润,血管壁变厚,血管腔变窄,有不同程度的闭塞性动脉内膜炎。树胶肿常发生干酪样或渐进性坏死,产生黏稠坏死物,其中含有破碎的浆细胞及其他细胞残物,以后破溃而成溃疡。
梅毒性近关节结节内有浆细胞、淋巴细胞及上皮样细胞浸润,还可见少数朗汉斯巨细胞,血管壁增厚,结缔组织致密。晚期的组织变化分为内中外3层:内层为肉芽肿,纤维组织发生纤维蛋白样变性,其中有无定形物质或胆固醇形成的空隙;中层为致密结缔组织,浸润较少;外层为新生的血管,血管壁肥厚,血管周围有细胞浸润。
【实验室检查】
(一)梅毒螺旋体的检查
1.暗视野检查法(dark field examination)
从硬下疳、扁平湿疣、梅毒黏膜斑及梅毒感染后肿大的淋巴结取材可在暗视野显微镜下观察到梅毒螺旋体。先用生理盐水清洁硬下疳、扁平湿疣或黏膜斑表面,戴上手套后轻轻地挤出组织液,粘于玻片上,置于暗视野显微镜下,可观察到黑暗背景下闪烁光亮的活动螺旋体(图10-28)。如果取材处是早期梅毒的淋巴结,先用结核菌素注射器将数滴无菌生理盐水注入淋巴结内,然后抽出淋巴结中的液体1~2滴置于玻片上,盖好玻片后检查。它是梅毒患者最早出现的可被检测的指标,已成为早期梅毒必不可少的检测手段,具有确诊价值。特别是机体尚未产生足量的反应素或梅毒抗体、梅毒血清学试验尚没有出现阳性反应时,其早期诊断的价值更大。对患者及时治疗,判断预后和尽早切断传染源有十分重要的意义。但该法不适用于潜伏梅毒和晚期梅毒的诊断,而且阴性结果并不能完全排除梅毒,应做进一步的血清学试验。
图10-28 暗视野显微镜下梅毒螺旋体
2.Fontana镀银染色法
苍白螺旋体无色透明,具有亲银性,经镀银染色,在普通高倍显微镜下可观察到8~12个螺旋,两端尖细,染色层次清楚的棕黑色螺旋体,由于多种微生物(包括腐生的螺旋体)都可以被银染色,因此该法难以区分苍白螺旋体和其他螺旋体,特异性差,在直接免疫荧光抗体试验出现后,已经较少采用。
3.直接免疫荧光抗体试验法(direct immunofluorescent antibody test)
暗视野检查法于取材后需立即进行,而直接免疫荧光抗体试验法取材后可干燥保存,以后送到化验室检查梅毒螺旋体。干燥标本用荧光标记的梅毒螺旋体抗体处理后染色,即可检出有荧光的梅毒螺旋体。阳性结果梅毒螺旋体呈苹果绿色荧光,可确诊为梅毒,特别是对口腔、肛周等部位的损害。此法可区分梅毒螺旋体与非致病性螺旋体,阴性结果不能完全除外梅毒。因为标本、FITC、抗血清质量以及操作技术等方面的影响均可能导致假阴性结果。
4.多功能显微诊断仪
是一种综合相差显微镜、暗视野及偏振光的可变投影显微镜,是在高清晰度的情况下连续放大40~15 000倍。待检查标本不需染色及任何加工处理,取材后直接进行观察,直接、方便、快速,特别是一期梅毒的诊断有很好的临床价值。但是由于整套仪器价格高,很难普及。
(二)梅毒血清试验
梅毒及其他螺旋体病的血清学试验可分为非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验。非梅毒螺旋体抗原试验是类脂质抗原试验,被称为标准血清学试验,即通常所称的梅毒血清试验。
1.非梅毒螺旋体抗原血清试验
是应用心磷脂作抗原,测定血清中抗心磷脂抗体(亦称为反应素),主要包括性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory test, VDRL)、不加热血清反应素试验(umheated serum reagin test, USR)、血浆反应素环状卡片试验,如梅毒血浆反应素快速试验(rapid plasma regain circle card test, RPR)和甲苯胺红不加热血清反应素试验(tolulized red unheated serum test, TRUST)等。目前应用最多的是RPR及TRUST。这类试验敏感性高,也有一定的特异性,且其方法简易、快速,成本低,适用于基层推广和人群调查,故可用于梅毒的筛查。早期梅毒硬下疳出现1~2周时即可呈阳性反应,经治疗后血清滴度可下降并转阴,能作为疗效观察、预后判断、复发或再感染的指征。但临床应用需注意:
(1)凡定性试验阳性者,确诊或治疗前均应做定量试验,以明确患者的抗体滴度,血清定量试验的作用可作为疗效和预后观察。早期梅毒足量正规治疗后,可于6~24个月转阴。一般血清转阴所需的时间与病程成正比。复发或再感染时可转阳或滴度上升。定量试验两次结果比较时,滴度上升>2个稀释度以上才可判为上升,同时应注意技术性因素的误差,且不同试验方法之间,如USR与RPR之间滴度不宜进行比较。
(2)本类试验结果阴性时不能排除一期梅毒,特别是病程<2周者。
(3)妊娠妇女反应素可通过胎盘到胎儿血中,如胎儿未感染梅毒,于出生6个月后可自行转阴,如果滴度不减或反而上升,即可诊断先天性梅毒。
(4)根据滴度的下降情况,本类试验可鉴别早期或晚期潜伏梅毒,早期潜伏梅毒治疗后滴度下降快,晚期潜伏梅毒治疗后滴度下降慢。
(5)治疗后的随访主要做TRUST或RPR定量试验,一般应随访2~3年,第1年每3个月复查1次,第2年和第3年每6个月复查1次。
(6)VDRL对早期梅毒检出率约为70%,对神经梅毒的诊断很有价值。
2.梅毒螺旋体抗原血清试验
本类试验是采用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原,测定抗梅毒螺旋体抗体。常用的有梅毒螺旋体血球凝集试验(treponema pallidum hemagglutination assay, TPHA)、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination test, TPPA)、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody-absorption test, FTA-ABS)和梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验(treponema pallidum enzyme-linked immunosorbent assay, TP-ELISA)。这类试验敏感性和特异性均较高,用作确认试验。
虽然TPHA广泛地应用于临床梅毒诊断,但是这种反应较晚,一期梅毒不适用,二期梅毒的早期定性试验强度也很弱,而且在梅毒感染早期及经药物治疗后,试验效果受影响,定性试验的强度和定量试验的稀释度明显降低。
FTA-ABS抗体比心类脂抗体出现得早,最初为IgM,继之出现为IgG及IgA,有些患者还可检出IgE类抗体。
梅毒病程中抗梅毒螺旋体抗体出现最早的是IgM抗体,感染后第2周即可从血清中测出,而IgG抗体则需在感染后第4周方可测出。IgM抗体分子较大,不能通过胎盘和血-脑屏障。因此IgM抗体检测可用于早期梅毒、先天性梅毒、神经梅毒的诊断,但有1%生物学假阳性存在。
由于梅毒螺旋体抗原血清试验检测的是血清中的抗梅毒螺旋体抗体,此类抗体除IgM,即使患者经过足够治疗,仍能长期存在,甚至终身不消失,血清反应仍持续阳性。因此,这类试验不能作为疗效观察,也不能鉴别是急性感染还是陈旧感染。对于一期梅毒而言,特异性试验比非特异性试验早1周出现阳性反应。梅毒螺旋体抗原试验一旦阳性,不管治疗与否或疾病是否活动,通常终身保持阳性,只有1%~25%的一期梅毒患者接受治疗后2~3年可转为阴性,梅毒螺旋体抗体的滴度与病情活动性无关,因此不能用来评价疗效。
晚期梅毒的实验结果虽常为阳性,但多为弱阳性,有时为阴性。有些心血管或神经梅毒等晚期患者虽有明显的症状,而血清反应结果阴性;有症状或无症状的晚期梅毒患者虽已接受适当的抗梅毒试验,血清反应仍保持阳性反应。早期梅毒于抗梅毒治疗后经6~12个月应由阳性转为阴性,否则需重新治疗。
雷特(Reiter)蛋白质补体结合试验以梅毒螺旋体的蛋白质成分为抗原,价格低廉且易冷藏,假阳性反应的发生率为0.5%~2%;苍白螺旋体血凝集试验(TPHA)虽简单易行,灵敏性高,但可有假阳性及假阴性反应。
梅毒血清试验假阳性反应可由于技术错误如试剂不良或操作不规范,更常由于非梅毒性疾病的存在而被称为生物学假阳性反应,见于其他螺旋体病如雅司病、鼠咬热、品他病及回归热,也可见于麻风尤其瘤型麻风,有时发生于其他疾病如传染性单核细胞增多症、疟疾、系统性红斑狼疮、非典型肺炎、麻疹、性病性淋巴肉芽肿、传染性肝炎、斑疹伤寒、心内膜炎、肺炎、结核病、败血症、猩红热、恶性贫血、白血病、严重黄疸及黄色瘤等,甚至在正常人群中偶然也可出现假阳性反应。假阳性反应常呈弱阳性,除少数外,绝大多数以后会转为阴性。
梅毒血清试验假阴性,有时临床高度怀疑为梅毒,但血清学试验不支持,其原因可能是:
(1)一般硬下疳出现2~3周机体才产生反应素,故早期血清反应常呈阴性。
(2)感染梅毒立即治疗或晚期梅毒,由于血清反应素低而出现阴性结果。
(3)患者免疫功能缺陷,不能产生反应素或反应素强度低不发生阳性反应。
(4)技术操作或抗原敏感性低所致阴性结果。
总之,临床上常用上述两种类型的试验来初步诊断梅毒,但任何一类试验单独应用均不足以诊断梅毒。目前梅毒血清学试验主要应用于:需对大批血清进行筛选或诊断时,应用RPR或VDRL;为判断梅毒的临床活动性及对治疗的反应而定量测定反应素效价,应用VDRL或RPR;若为肯定一个反应素试验阳性患者或临床疑诊为梅毒的诊断,应用FTA-ABS或TPHA等梅毒螺旋体抗原血清试验。
随着检测技术的进步和对梅毒抗原认识的不断深入,已经有多种梅毒重组抗原被研究可用于梅毒的血清学抗体检测中,包括TpN15、TpN17、TpN45、TpN47、TmpA、TpF1、Tp0971、Tp0463、Tp0319、TpGpd、Tp0136、Tp0821、Tp0319、Tp0663等等,可以进一步提高梅毒检测的敏感性和特异性。近年来发展的新的研究方法如下:
(1)梅毒螺旋体-胶体金免疫标记技术(Treponema pallidum colloidal gold labeling technique, CGLT):以梅毒重组抗原结合到检测板,基于胶体金通过毛细管效应的免疫标记及层析技术检测梅毒特异性抗体。以TPPA为标准,胶体金法的敏感度为93.97%、特异度为98.20%;假阳性率为1.72%、假阴性率为4.31%。该方法操作简便,20分钟完成实验,适合于需要快速出具结果的梅毒筛查。
(2)蛋白印迹试验(Western blotting, WB):将梅毒基因重组抗原行SDS-PAGE电泳后,转印至硝酸纤维素膜上,与血清标本反应后再用酶标记抗人IgG/IgM进行检测。WB结合免疫学和分子生物学的特点,敏感度和特异度分别为98.9%和99.3%,优于常规诊断方法。缺点是试剂成本较高,操作偏复杂。
(3)梅毒螺旋体-化学发光免疫分析(Treponema pallidum chemiluminescent immunoassay, CLIA):梅毒重组抗原作为固相抗原,以HRP标记第二抗原蛋白,与患者血清中的TP抗体形成双抗原夹心复合物,并应用化学发光底物作示踪剂,经化学发光分析仪检测发光计数值。以WB作为参考标准,CLIA检测总符合率优于TPPA。可以代替TPPA用于大规模梅毒血清的筛选确认。CLIA检测速度快,自动化程度高,结果准确,成本低廉,便于标准化、自动化、网络化质量管理,是临床发展的方向。
(4)PCR:PCR技术可以在梅毒抗体产生前的窗口期检测出梅毒的核酸DNA成分,在伴有艾滋病的梅毒和神经梅毒等诊断中显示出独特的优越性。方法包括常规PCR、巢式PCR、荧光定量PCR、多重PCR、反转录PCR等。PCR诊断常用的靶基因有 Tp47 和 polA 。该方法要求有条件好的实验室和高技术的检验人员。
(5)生物芯片技术:是将多种梅毒特异性蛋白或基因探针集成到固化支持物上,制成芯片,检测患者标本中特异性梅毒抗体或基因片段。优点是高通量,微型化,试剂用量少,标本体积小;缺点是生物芯片的制备成本高,检测系统昂贵。该方法与TPPA方法的一致率达到97.9%。
(三)脑脊液检查
有的梅毒患者虽没有神经系统症状,但脑脊液不正常,即无症状性神经梅毒,往往是治疗后梅毒血清试验由阴性变阳性(血清复发)或持续为阳性(血清固定)的原因,因而梅毒特别是神经梅毒患者在治疗前后要进行脑脊液的检查。脑脊液的检查包括脑脊液压力及颜色的观察、细胞及蛋白质的含量,最重要的是梅毒血清试验。
1.CSF检查 包括细胞计数和蛋白量测定:正常白细胞计数应<3×10 6 /L,若白细胞计数≥5×10 6 /L提示中枢神经系统有炎症,该计数同时也是疗效的敏感指标;正常总蛋白量为0.1~0.4g/L,神经梅毒时可稍升高或高达1.0~2.2g/L,α 2 巨球蛋白和IgG升高,特别是IgM也升高。
2.CSF-VDRL试验 阳性结果具有诊断意义,但应排除腰椎穿刺时血液污染;阴性结果不能排除神经梅毒。该试验在无症状患者中的阳性率较低,不建议用于证实无症状者存在神经梅毒。
3.CSF-FTA-ABS试验 如为阴性,而血清FTA-ABS阳性,则基本可排除神经梅毒。如CSFFTA-ABS为阳性而CSF-VDRL为阴性,可能为CSF-FTA-ABS的敏感性更好,或可能为腰椎穿刺取脑脊液标本时有微量血液污染。
4.患有神经梅毒的患者绝大多数血清学试验阳性。
(四)其他检查
由于梅毒螺旋体可以侵犯任何组织和器官而出现相应的表现,临床各科应根据具体情况进行检查。例如,X线可证实梅毒性主动脉瘤,根据6个月内新生儿骨化障碍,如长骨骺线加宽,形状不规则而呈锯齿形,骨骺的钙质减少甚至发生脂肪变性及坏死来帮助诊断胎传梅毒。
【鉴别】
体内梅毒损害常需和结核及肿瘤等病鉴别,皮肤黏膜损害要区别的疾病也较多。
硬下疳:须与龟头炎、癌瘤、软下疳、单纯疱疹、增殖性红斑等做鉴别,特别是混合下疳容易忽略而单纯的诊断为软下疳。
二期梅毒疹:须与花斑癣、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎、麻疹、风疹、药疹、多形红斑、毛发红糠疹、银屑病及副银屑病等鉴别,尤其麻风须注意鉴别。脓疱性二期梅毒疹可误认为增殖型溴疹或碘疹,扁平湿疣可误认为尖锐湿疣,梅毒性脱发可误认为斑秃,梅毒性黏膜斑可误认为地图舌、滤泡性口炎或口腔念珠菌病等黏膜疾病。
晚期梅毒疹:须与癌瘤、皮肤瘰疬、慢性溃疡、放线菌病、孢子丝菌病等鉴别。舌损害可误认为沟状舌,近关节结节可误认为风湿性或类风湿结节。
【治疗】
无论是获得性梅毒还是胎传梅毒,有症状梅毒还是潜伏梅毒,早期梅毒都应尽量达到治愈,临床症状完全消失,非梅毒螺旋体抗原血清试验由阳性转为阴性。晚期梅毒经过适当治疗后,很多患者的症状减轻或消失,器官功能改善或恢复,病情停止发展,生命可以延长,非梅毒螺旋体抗原血清试验结果也可能由阳性转为阴性,晚期潜伏梅毒患者可终身不出现梅毒症状,但其内脏器官已经严重受损或因纤维变性而功能不良时,往往无法恢复正常。例如,主动脉瓣关闭不全的心脏杂音永远不能消失,主动脉瘤不会缩小,肝脏受损而有大量纤维变性后产生的腹水也常存在。
晚期显性及晚期潜伏梅毒患者虽已接受足够的抗梅毒治疗,但梅毒血清试验往往仍呈阳性反应而称为血清固定。由于梅毒血清试验是表示免疫反应的试验,表示体内抗体是否存在而不表明梅毒螺旋体是否已经消灭,因此血清固定者预后并不比已经转阴性者差。在排除神经梅毒后,不应因此继续治疗以期望血清转阴,即使应用更大剂量也不能改变化验结果。有人认为血清固定发生的原因可能与机体的免疫功能抑制有关,可能体内仍有潜在的活动性病变,或早期患者治疗量不足、治疗不规则,或有神经梅毒。发现血清固定可再做一次抗梅毒治疗。晚期梅毒治疗后血清固定,患者体内残存螺旋体的可能性很大,复发率较高。需随访3年,并做脑脊液检查,以判断是否终止观察。
(一)抗梅毒疗法
目前青霉素仍是最好的抗梅毒药物,从未发现梅毒螺旋体对青霉素有耐药性,但青霉素可引起变态反应如药物热或药疹等,最严重的是过敏性休克,在注射前应做皮肤试验,并应做好一旦发生过敏性休克时迅速抢救的准备。对青霉素过敏的患者可改用四环素、多西环素或红霉素治疗。
国内外研究治疗梅毒的青霉素主要为水剂青霉素、普鲁卡因青霉素和苄星青霉素等。水剂青霉素的半衰期短,排泄快,很难维持血液有效浓度,如疗程不足和疗程不规范常可导致三期梅毒发生,因此不主张用于治疗神经梅毒以外的各期梅毒。普鲁卡因青霉素和苄星青霉素皆为长效贮藏性青霉素制剂,深部肌内注射形成组织内贮藏库,在12小时至数日内释放出青霉素,保持有效的血浓度,是杀灭繁殖周期长(30~33小时)的梅毒螺旋体的理想药物。普鲁卡因青霉素G的优点是有长效和速效成分,每次注射可使血中有效浓度保持24小时以上。苄星青霉素(长效西林)为白色结晶状粉末,极难溶于水,吸收排泄皆慢,血中有效浓度维持较久,但血中浓度偏低且不恒定。由于该药物不能进入脑脊液,故不能用于脑脊液有异常者,所以一般只对不能坚持治疗者或无普鲁卡因青霉素时代用。
现今治疗梅毒的青霉素通常是苄星青霉素(benzathine penicillin G)。肌内注射240万U,分注于两侧臀部,每周注射1次。治疗各种梅毒可按下列方案:
1.早期梅毒
包括一期、二期和早期潜伏梅毒,但不包括神经梅毒。
苄星青霉素240万U,肌内注射,1周后再注射1次,总量为480万U。
普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射,每日1次,连续15日。
替代方案:头孢曲松1g,每日1次,肌内注射或静脉给药,连续10日。
对青霉素过敏者改用口服多西环素每次0.1g,每日2次,共服15日;或四环素口服,每次0.5g,每日4次,共服15日(肝、肾功能不全者禁用)。
2.晚期梅毒
包括晚期潜伏梅毒、不能确定病期的潜伏梅毒及晚二期的复发性梅毒应按晚期梅毒治疗。
普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射,每日1次,共20日。也可考虑给第二疗程,疗程之间间隔2周。
苄星青霉素,240万U,肌内注射,每周1次,共3次。
对青霉素过敏者可用多西环素、四环素,每日剂量同早期梅毒,连服30日(肝、肾功能不全者禁用)。
3.神经梅毒
神经梅毒一般应住院治疗,为了避免发生吉海反应,可在青霉素注射前每天口服泼尼松或泼尼松龙10mg,每日2次,连续3日,之后再给青霉素。水剂青霉素每日1 800万~2 400万U,静脉滴注,即200万~400万U一次,分4~6次静脉滴注,连续10~14日,继以苄星青霉素240万U,每周1次,肌内注射,连续3次。另一种方案:普鲁卡因青霉素240万U肌内注射,每日1次,同时口服丙磺舒0.5g,每日4次,共10~14日,继以苄星青霉素240万U,每周1次,肌内注射,连续3次。替代方案:头孢曲松2g,每日1次静脉给药,连续10~14日。青霉素过敏者可选用口服多西环素100mg,每日2次,口服30日;或四环素500mg,每日4次,连续30日(肝、肾功能不全者禁用);或红霉素,用法同四环素。
4.心血管梅毒
梅毒性心血管病在确诊后应住院治疗,如有心力衰竭,需控制心力衰竭后再开始驱梅毒治疗。梅毒性心血管病一旦发生心力衰竭,病情将非常凶险,而且很难缓解,1年内死亡率在50%以上。梅毒性心脏病心绞痛症状重,进展快,可能在短期内猝死,要高度注意。心血管梅毒在治疗前,为了避免吉海反应的发生,造成病情加剧或死亡,口服泼尼松或泼尼松龙10mg,每日2次,连服3日,之后再给青霉素。首选水剂青霉素,从小剂量开始,逐渐增加剂量,首日10万U肌内注射,次日10万U肌内注射,每日2次,第3日20万U肌内注射,每日2次,自第4日起用普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射,每日1次,连续20日为一个疗程,共用两个疗程,疗程间停药2周,必要时还可增加疗程;或苄星青霉素240万U,分双侧臀部肌内注射,每周1次,共3次。对青霉素过敏者用以下药物:多西环素100mg,每日2次,连服30日;或盐酸四环素500mg,每日4次,连服30日(肝、肾功能不全者禁用)。
5.胎传梅毒
早期胎传梅毒(<2岁)推荐方案:脑脊液异常者:水剂青霉素G,10万~15万U/(kg•d),出生后7日以内的新生儿,以每次5万U/(kg•d),静脉滴注每12小时1次,以后每8小时1次,直至总疗程10~14日;或普鲁卡因青霉素G,5万U/(kg•d),肌内注射,每日1次,10~14日。脑脊液正常者:苄星青霉素,5万U/kg,1次分两侧臀部肌内注射;如无条件检查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗。对青霉素过敏者,尚无使用其他治疗方案有效的证据,可试用红霉素治疗。
晚期胎传梅毒(>2岁)推荐方案:水剂青霉素G,15万U/(kg•d),分次静脉滴注,连续10~14日,或普鲁卡因青霉素G,5万U/(kg•d),肌内注射,连续10日为一个疗程(对较大儿童的青霉素用量,不应超过成人同期患者的治疗量)。脑脊液正常者:苄星青霉素,5万U/kg,1次分两侧臀肌内注射。替代方案:对青霉素过敏者,既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择:头孢曲松250mg,每日1次,肌内注射,连续10~14日。<8岁儿童禁用四环素。
6.妊娠期梅毒
为了预防胎传梅毒,凡妊娠妇女的梅毒血清试验呈阳性反应而未曾接受抗梅毒治疗者都应在妊娠初期3个月内,注射青霉素一个疗程。妊娠后期3个月注射一个疗程。治疗原则与非妊娠患者相同。有梅毒的妊娠妇女及胎传梅毒的婴幼儿对青霉素过敏时可用红霉素替代,但不应使用四环素。红霉素治疗梅毒的疗效差,在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后,要用多西环素复治。
妊娠期未用青霉素治疗者,其所生婴儿应用青霉素补治,2~10岁患儿的青霉素用量一般为成人的半量。
7.梅毒的替代疗法
半个多世纪以来,梅毒螺旋体对青霉素的敏感性没有改变,目前没有抗药的证据。青霉素虽有效果,但有一定的局限性,首先是过敏,尽管记录的过敏反应仅为4‰,但冒险的代价过高。其次一般剂量的青霉素不能透过血-脑屏障,治疗神经梅毒和内脏损害时要用大剂量青霉素,同时服用丙磺舒以阻断肾脏排出,因此研究者一直在积极寻找其他替代药物。
目前常用的是多西环素、四环素或红霉素类药物,尽管有效,但影响胎儿骨骼及牙齿发育,所以妊娠妇女不能使用。红霉素治疗早期梅毒有效,也有部分无效,而且有肝毒性,肝脏受损者受到限制。
四环素类药物为治疗梅毒的二线药物,而米诺环素是目前现有的四环素类抗生素中抗梅毒作用最强的药物,且临床耐药率低。据文献报道米诺环素是治疗早期梅毒的最佳选择药物之一,故临床上在选用四环素类药物时,常应用米诺环素来治疗早期梅毒。阿奇霉素是从红霉素衍生出的氮环内酯类抗生素,其结构和抗菌谱与红霉素相似,但其抗菌活性和药理作用方式有较大差异。国内外多项研究证实,阿奇霉素治疗早期梅毒疗效肯定,但对其具体的给药方式却意见不一。临床试验表明,阿奇霉素2g或1g单剂量治疗早期梅毒或潜伏梅毒的疗效与青霉素相同。
1982年世界卫生组织推荐治疗梅毒可用某些头孢类药物,包括头孢噻肟、头孢曲松等。头孢曲松的脂溶性高、组织穿透力强,能通过胎盘屏障和血-脑屏障,对孕妇及胎儿危害小,对体内包括中枢神经系统在内的梅毒螺旋体有持久的杀灭作用。目前临床上对头孢曲松治疗梅毒的剂量和疗程无统一规范,多数学者采用每日1g静脉滴注,连用10~14日的方案治疗早期梅毒。值得注意的是,严重青霉素过敏的患者中有3%~7%可能发生严重头孢曲松过敏。国内曾有头孢曲松致过敏性休克的报道,因此对有青霉素严重过敏史的患者在使用头孢曲松时需要格外慎重。
头孢噻肟对梅毒螺旋体MIC90=0.004mg/L,头孢曲松对梅毒螺旋体MIC90=0.01mg/L。
电镜下观察硬下疳病理切片,在一次注射3.3mg/kg头孢曲松后4小时,苍白螺旋体消失,因此国外曾用不同剂量的头孢曲松治疗梅毒。
早期的一项报告显示,5例一期梅毒患者一次用3g头孢曲松治疗,结果1例临床和血清复发,另外3例用该药2g,共5日,治疗1年后所有患者的血清变为弱阳性,此后不再应用单剂量头孢曲松的治疗方案。何成雄等应用头孢曲松治疗早期梅毒56例,采用0.25g肌内注射,共10日,结果临床治愈55例,血清转阴51例。头孢曲松是治疗梅毒的有效药物,该药半衰期长,能进入组织,包括脑脊液,美国CDC已推荐其作为治疗梅毒的选择药物。但该药对青霉素过敏者有交叉反应(估计在3%~7%),严重青霉素过敏者中可发生严重的头孢曲松过敏,应引起重视。
秦家碧等采用荟萃分析评价国内头孢曲松治疗早期梅毒的临床随机对照试验,提出头孢曲松治疗早期梅毒疗效与苄星青霉素和普鲁卡因青霉素相当,联合苄星青霉素时比单独用苄星青霉素疗效要好,建议今后采用头孢曲松联合苄星青霉素治疗早期梅毒。
方洪元教授在治疗2例二期梅毒患者时由于青霉素皮试阳性,改用口服头孢呋辛酯,每次0.5g,每日2次,连用15日,结果2例患者均在4小时后发生较严重的吉海反应。目前已观察梅毒患者20余例,一期梅毒效果显著,部分RPR已转阴,二期梅毒RPR滴度除发生吉海反应者有暂时升高,其余均有不同程度的下降。头孢呋辛酯有可能成为继第三代头孢后治疗梅毒简单、有效的替代性药物。但值得提出的是,他也曾诊治1例淋病患者,口服头孢呋辛酯6日治愈,一个月后患者出现一期梅毒,静脉用头孢曲松,每日2g,10日治愈。理论上讲头孢呋辛酯治疗淋病的同时也应该对梅毒有早期预防作用,但没有达到预期的目的,可能是疗程不够。这提示梅毒无论是感染期、早期、晚期正规疗程至关重要。
(二)吉海反应(Jarisch-Herxheimer reaction)
吉海反应或赫克海默(Herxheimer)反应,又称为治疗休克(therapeutic shock)。在最初用砷剂如新阿凡拉明(neo-arsphenamine,“914”)治疗梅毒时,就已经发现砷剂在治疗梅毒后1~12小时内,早期梅毒患者突然出现寒战、发热、头痛、关节痛、周身不适,梅毒损害加重,硬下疳红肿,梅毒玫瑰疹鲜红而隆起呈斑丘疹,丘疹性梅毒疹隆起更加明显,梅毒性虹膜炎迅速加重,梅毒性骨膜炎有剧痛,经1~2日或数日后即可消退,这一反应可由于高效抗梅毒药迅速杀死大量螺旋体,其蛋白质或其他产物的释放引起局部中毒或过敏反应。吉海反应发生于第一次青霉素注射之后,二期梅毒患者虽有较重的全身症状,不久即恢复,而晚期梅毒患者发生吉海反应时可有严重后果,例如,咽喉的树胶肿可突然肿胀而使人窒息,眼损害可突然加重而使人失明,心血管梅毒患者的冠状动脉阻塞或主动脉瘤壁破裂而使患者突然死亡,脑血管阻塞或出血而引起偏瘫。
早期梅毒患者在第1次注射青霉素后数小时内,突然发生寒战、发热、头痛及关节痛等全身症状,梅毒疹鲜红水肿,容易被误认为青霉素的过敏反应,可让患者卧床数小时,口服阿司匹林一类的药物。以后再注射青霉素不再发生此反应。用四环素或大环内酯类如阿奇霉素、红霉素代替青霉素治疗梅毒的患者很少发生吉海反应。为了预防晚期梅毒尤其心血管梅毒及神经梅毒发生吉海反应而有意外的危险,在第1次注射青霉素前2~3日内,口服泼尼松20~30mg/d,治疗已进行2~3天而未发生此种反应或所发生的反应很轻微时,即可减量或停用泼尼松。
(三)症状治疗
除了常规的抗梅毒治疗外,常需减轻或解除患者的各种症状。阿托品溶液经常滴眼可以防止梅毒性虹膜炎患者发生虹膜后粘连;1%~2%可的松或氢化可的松滴眼液每2~3小时滴眼1次,可使抗梅毒治疗中的间质性角膜炎明显好转。肝梅毒患者有大量腹水而难忍时可酌量放出腹水,梅毒性心脏病患者发生心力衰竭时可酌用洋地黄等强心剂,脊髓痨患者有剧烈的闪痛时可服卡马西平(carbamazepine)或其他镇痛剂。
(四)治疗后追踪观察
梅毒的疗程结束后2~3年要继续观察临床和梅毒血清试验的变化。
具体观察方法如下:
治疗结束后复查1次作为基数,因部分患者治疗后梅毒血浆反应素可暂时增高(特别是发生吉海反应的患者)。
第1年:每3个月复查1次。
第2年和第3年:每6个月复查1次。
随访中非梅毒螺旋体抗原血清试验要下降至少两个滴度,即滴度降低4倍以上,否则应该重新治疗。再感染的二期梅毒患者在治疗后血清阴转往往较慢,有的在治疗结束后已过两年,梅毒血清试验还未转阴。
晚期获得性及胎传梅毒的治疗目的是减轻症状及阻止病情发展,有明显的临床复发时才考虑再治疗。血清固定是常见的,不应因此而强行治疗。
神经梅毒在抗梅毒治疗结束后3年内,每隔6个月至1年应检查脑脊液1次,细胞计数及蛋白总量渐趋正常,而非梅毒螺旋体抗原血清试验结果往往在数年以后才可呈阴性。包括螺旋体制动试验(TPI)及荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)的特殊螺旋体抗原试验只能证实过去感染史及排除假阳性梅毒血清反应,治疗后的追踪观察要依靠标准血清学试验,主要是补体结合定量试验。
【梅毒血清固定】
梅毒经正规驱梅治疗后,有部分患者血清学反应持续不转阴,这种现象称为血清固定(serofast)。一般认为,梅毒患者经正规驱梅治疗后,临床症状消失,一期梅毒随访1年,二期梅毒随访2年,晚期梅毒随访3年,非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度(一般在1∶8或以下)超过3个月,排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等,即为梅毒血清固定。国外报道早期梅毒患者在接受连续规范驱梅治疗后6个月,血清反应素仍呈阳性者占11%,间歇性治疗者占37%,不规则的治疗者占68%。国内资料显示,血清固定的发生率一期梅毒为3.80%~15.20%,二期梅毒为11.64%~35.80%,三期梅毒为45.02%~45.90%,潜伏梅毒为27.41%~40.50%。
正规驱梅药物的使用对治疗梅毒至关重要,早期、足量、规范的治疗可以大大地降低血清固定的发生率。血清固定的常见原因如下:①患者早期治疗不规范:部分患者服用某些成分不明确的药物;或者虽然药物选择是规范的,但是症状好转后未继续完成疗程及复查;四环素、红霉素类一般只在患者对青霉素过敏时使用,该类药物疗效均不如青霉素,远期疗效不确切;治疗的不规范可能容易导致深部病原体的残留,从而引起梅毒血清固定。②梅毒的病期、类型不同:梅毒一经诊断,要及早规范治疗,治疗越早疗效越好,如到晚期时才接受治疗,尽管足量、足疗程抗梅治疗,一部分患者血清反应仍可长期甚至终身阳性。有关梅毒的研究表明,梅毒血清固定主要与梅毒分期有关,而与性别、年龄和RPR初始滴度无显著关系,随着病期的延长,不利于病原体的清除,病期越长,梅毒血清固定的发生率越高。③合并其他疾病导致假阳性:生物学假阳性反应主要见于梅毒患者合并某些结缔组织病及伴有自身抗体的疾病,如SLE、类风湿关节炎、风湿性心瓣膜病、自身免疫性贫血、干燥综合征、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎、慢性肾炎、系统性硬化症、麻风病、布氏杆菌病、非典型性肺炎、慢性肝脏疾病、肝硬化、皮肌炎、硬皮病、活动性肺结核、HIV感染以及静脉吸毒等,少数孕妇及老年人也可出现低滴度假阳性反应。④神经系统受累:有部分学者认为梅毒螺旋体从初疮向全身扩散之际,已穿透血-脑屏障或由威尔啸-罗宾间隙(Virchow-Robin space)进入中枢神经系统。由于部分梅毒患者存在神经梅毒或无症状神经梅毒,常规使用的普鲁卡因青霉素或苄星青霉素血-脑屏障的通透性较差,不能在脑脊液中获得稳定杀灭梅毒螺旋体的浓度,这类患者1年后治疗失败率达44%,RPR持续阳性。⑤患者机体细胞免疫异常,细胞免疫功能低下不仅可增加感染梅毒螺旋体的机会,而且影响病情的发展和转归。细胞免疫异常包括T淋巴细胞减少、CD4 + 、Th1、Tc、NK细胞减少等。其他研究也表明,梅毒患者细胞免疫功能可能与淋巴细胞过度凋亡和Th细胞亚群分化失调Th1向Th2方向漂移有关,提示血清固定梅毒患者存在明显的细胞免疫不平衡和免疫抑制。
关于血清固定的处理,一般认为已经接受过规范足量抗梅毒治疗和充分随访的梅毒血清固定患者,如无临床症状复发,且神经系统检查、脑脊液检查、HIV正常,排除其他内脏系统性损害,且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在1∶8以下低滴度,可不必治疗,但需定期(一般每6个月)随访。建议随访时有条件者加做梅毒螺旋体特异性IgM抗体检测,可作为梅毒复发和再感染的标志物。在随访过程中发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度有4倍以上升高,则表示有复发或再感染,需再次进行治疗。梅毒血清固定患者需权衡利弊选择是否妊娠,如妊娠需定期随访,必要时可考虑给予预防性治疗,即在妊娠期间按妊娠梅毒规范治疗。妊娠梅毒患者按照规范化抗梅毒方案治疗可阻断98.5%~100%的胎儿发生先天性梅毒。
方洪元教授曾诊治3例血清固定并在北京地坛医院排除神经梅毒的患者,在患者强烈要求再治疗的情况下,采用甲泼尼龙8mg,每日2次,雷公藤20mg,每日2次,白芍总苷600mg,每日2次,共治疗10日,结果RPR均有下降,但未完全转阴。考虑到药物的不良反应及治疗的非必要性,未再继续治疗。这提示此类药物可以降低RPR的滴度。
【梅毒合并HIV感染】
梅毒患者患有HIV感染的比例要明显高于正常人群。由于HIV感染破坏人体免疫系统,影响免疫应答过程,虽然大部分HIV感染者梅毒血清学试验的结果与普通人群没有太大不同,但是仍有一些HIV感染者对梅毒血清学检验的反应明显异于非HIV感染者,甚至不产生相关抗体。此外,还有少数HIV感染同患梅毒者在经过足够驱梅治疗后,非苍白螺旋体抗原血清学试验滴度不下降,或下降的速度明显慢于正常。这一现象虽然也存在于正常人,但HIV感染者发生的几率更大,原因尚不明确。HIV感染的梅毒患者与HIV阴性患者相比,自然病程和临床表现会受到不同程度的影响,比如一期梅毒可出现多发性硬下疳,溃疡较深而多发,硬下疳消退减慢,可出现一期梅毒与二期梅毒临床表现重叠的现象。二期梅毒可出现少见的恶性梅毒(malignant syphilis)表现。合并HIV感染的早期梅毒患者更易侵犯神经系统。血清学反应异乎寻常,多数报告是血清学试验滴度比预期升高,但也有报告血清学假阴性或阳性反应延迟出现。
脑脊液异常(如单核细胞数增加,蛋白水平升高等)在早期梅毒患者和HIV感染者均很常见。研究发现在合并有HIV感染的一期和二期梅毒患者中可能更容易出现这种脑脊液异常情况,其临床和预后的意义还不清楚。艾滋病病毒和梅毒混合感染者,在CD4计数≤350/ml和/或RPR滴度≥1∶32时,容易出现与神经梅毒有关的脑脊液异常,大多数HIV感染的梅毒患者对于苄星青霉素标准治疗方案的疗效满意,早期梅毒出现的脑脊液异常对治疗结果几乎没有影响。但有的专家建议在怀疑有神经梅毒时加强治疗。一些专家建议合并有HIV感染的早期梅毒患者在治疗之前进行脑脊液检查,如果有异常还应在治疗后随访检查脑脊液。但是这种强化治疗和检查做法对早期梅毒预后的影响还有待于进一步观察。
在治疗方面,虽然少数HIV和梅毒共感染患者按照推荐方案治疗失败的可能性增加,但是对大多数梅毒与HIV共感染者来说,发生治疗失败风险的几率还是非常小的。因此,目前推荐采用与治疗HIV阴性的梅毒同样的方案治疗HIV感染者的各期梅毒,但需要强调在驱梅治疗后应进行密切随访。目前推荐对合并HIV感染的晚期潜伏梅毒或病期不明的潜伏梅毒在治疗前应进行脑脊液检查。如脑脊液异常符合神经梅毒诊断标准,按照神经梅毒的治疗方案进行治疗。
对合并有HIV感染的梅毒患者进行临床和血清学随访十分重要,目前的随访方案和处理办法与HIV阴性的梅毒患者基本相同。神经梅毒患者应该在治疗后每6个月进行一次脑脊液检查,直至脑脊液检查结果正常。一些研究表明,在感染HIV的神经梅毒患者,尤其是那些存在较严重免疫抑制的患者,治疗后脑脊液参数恢复得更慢。如果6个月后细胞数量并没有下降或2年后脑脊液仍不正常,应考虑复治。
【性伴处理】
梅毒治疗后6个月、12个月必须进行临床随访和血清学(即非梅毒螺旋体抗原血清学试验)复查。理论上任何梅毒治疗方案都可能失败。有资料表明,15%早期梅毒患者用推荐方案治疗后1年非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度未下降至两个稀释度(即未达到治疗有效标准)。如果一期和二期梅毒患者在治疗后6~12个月梅毒症状或体征持续或复发,或非梅毒螺旋体抗原血清学试验不能下降4倍,甚至滴度上升4倍以上(与治疗时最高滴度或基线滴度比较),提示治疗失败或再感染,必须给予重复治疗,并复查有无HIV感染。由于治疗失败与再感染不易区分,有必要同时进行脑脊液检查。极少数情况下,尽管梅毒患者的脑脊液检查阴性,也进行了复治,但患者血清抗体滴度仍不下降,应对这样的患者继续定期进行临床和血清学随访,但暂不必增加治疗或复查脑脊液。
须注意的是所有梅毒患者应同时进行HIV检查。HIV感染高流行区的一期梅毒患者即使初次HIV检查阴性仍应在3个月后复查HIV感染情况。有神经病变(如脑膜炎)或眼部病变(如眼色素层炎、虹膜炎、视神经视网膜炎或者视神经炎)症状或体征的梅毒患者,应进行脑脊液检查和眼部裂隙灯检查等评估,并根据检查结果指导梅毒的治疗。
血清固定的梅毒患者必须复查HIV感染情况,且尚无明确的最佳治疗方案,但必须增加临床和血清学随访次数。如果不能保证增加随访次数,则建议重复治疗。
青霉素过敏梅毒患者的非青霉素治疗的疗效至今未能充分证实,临床上常因治疗不彻底而导致梅毒迁延不愈,此类患者的血清抗体滴度不易下降或容易波动,临床表现也容易出现反复。因此,对这类患者尤其应进行密切的血清学监测和临床随访。
地方性梅毒(endemic syphilis, Bejel)
在中东地区的某些游牧部落及非洲某些生活原始的土著居民中流行一种螺旋体所致的疾病,住在这些环境及卫生条件不良的干燥沙漠地区的居民称此病为贝杰(Bejel),主要发生于婴幼儿,家属中常有相同的患者。
本病的发生往往是婴幼儿在被喂乳时感染,授乳母亲的乳房可有下疳。经过5周左右,婴儿的唇黏膜、硬腭、软腭、舌或咽等处可出现黏膜斑而被人发现,以后,患儿皮肤有泛发的斑丘疹及丘疹,肛门生殖器处可有丘疹融合而成的扁平湿疣,口角常有伴皲裂的扁平丘疹,全身淋巴结肿大,骨骼尤其胫骨可出现骨膜炎损害。皮疹可复发数次。以后,临床症状消失,而梅毒血清试验呈阳性反应,此时本病处于潜伏阶段。在感染4年后为晚期。晚期时,皮肤可发生树胶肿而溃破,鼻部可被损毁,硬腭可穿孔,但尚未发现心血管及神经等晚期梅毒的表现。
有人称所见的螺旋体为苍白螺旋体Ⅱ型(Treponema pallidum Ⅱ),但其形态与免疫学性质完全和引起梅毒的苍白螺旋体相同,临床表现也像获得性梅毒,但不是性病,没有明显的初期阶段,因而被称为非性病性梅毒或地方性梅毒(endemic syphilis),主要发生于婴幼儿,在家庭中被家属传染而患此病,口中食物吐哺幼儿及共用污染的饮水杯等都可使此病扩散。
本病的治疗和梅毒一样。
品他病(pinta)
品他病是美洲的热带及亚热带地区的地方性流行病,主要发生于墨西哥、哥伦比亚、委内瑞拉、巴西、秘鲁等一些中美洲及南美洲国家的贫穷落后地区,多半发生于儿童,是由形态及免疫学性质和梅毒螺旋体相同的品他密螺旋体所引起。
品他病只有皮肤症状而无其他器官受损的表现,可因皮肤同皮肤的接触而传播,螺旋体经微小伤口如抓伤或擦伤侵入皮肤,也可经昆虫的叮蜇而传染。潜伏期平均3周(9~90日),临床表现分为初期、二期及晚期,但在某些流行区,少数人的梅毒血清试验阳性但无品他病的临床表现,可认为处于潜伏阶段。
初期:初起皮损是一个扁平的红色小丘疹,有少许鳞屑,最易出现于四肢及躯干尤其小腿等暴露部位,在3个月至1年内逐渐发展成边界不太清楚的红斑鳞屑性斑块。在感染后第5个月左右,斑块附近可有卫星状分布的小丘疹,逐渐扩展并可和原斑块互相融合成银屑病样损害,以后消退时往往遗留色素减少斑。梅毒血清试验呈阴性反应。
二期:二期与初期损害往往同时存在而难认清二期于何时开始,一般在初期后5个月至1年,类似银屑病、体癣、湿疹、梅毒或麻风的红斑鳞屑性损害分批出现于四肢及面部等处,分布不对称,先是鲜红色,以后变成紫红色带有鳞屑的斑疹,成为二期的品他疹(pintids),以后消退时有色素减少斑。日晒部位常有灰色、黄色到褐色的色素异常性损害,色素增多斑与色素减少斑的出现使皮肤斑驳。全身淋巴结肿大、发硬而不痛,很像二期梅毒的淋巴结。60%患者的梅毒血清试验呈阳性反应。
晚期:皮肤的色素性变化非常显著,可在品他疹发生后3个月,甚至10年以后出现。面部、腕部及踝部等处逐渐发生缓慢扩展的青灰斑,色素斑处可有类似白癜风的色素脱失斑,面部、颈部、四肢及躯干,甚至口腔黏膜及甲床有广泛分布的色素脱失与色素增多混杂出现的损害,而毛发的颜色不受影响。手掌及足底可以轻度的过度角化。患者的梅毒血清试验结果几乎都是强阳性反应。
本病可按梅毒治疗。苄星青霉素也可每4日肌内注射120万U一次,共4次。数月以后,梅毒血清试验可变阴性,色素增多的青灰斑逐渐消退,而色素减少的白斑消失很慢。
雅司病(yaws)
雅司病主要流行于湿热的热带地区,目前认为雅司病至少在12个国家流行。在抗日战争时期,曾在江苏等地流行,以后未再有报告,在我国似乎早已绝迹。
本病是螺旋体病之一,病程可分为一期、二期及三期,多半发生于儿童,不属于性传播疾病的范畴,典型皮损呈草莓状,因而又称为热带莓疮(frambesia tropica)。
【症状】
患者多半是2~3岁以上的儿童,感染后9~90天(平均3周)可在感染的局部发生皮肤黏膜损害,再经过1~3个月发生二期皮损,以后自然痊愈,但有的发生树胶肿性损害而进入三期。
(一)一期
一期损害称为母雅司(mother yaws)。在螺旋体进入皮肤处发生一个湿润的红丘疹,最易出现于面部及四肢尤其小腿等暴露部位,以后附近可出现多个丘疹,扩展而融合成较大的损害,以后溃破,渗出液结成淡黄痂,痂下溃疡渐发生乳头瘤或增殖性变化而呈圆形或卵圆形的隆起,溃疡上有颗粒状突起而呈草莓状,表面的浆液含有螺旋体。患者没有或有轻度发热、头痛及周身无力等症状,区域性淋巴结肿大,但不疼痛,也不溃破。母雅司经2~6个月后自然痊愈,可遗留一个周围颜色较深的色素减少性萎缩瘢痕。
(二)二期
在母雅司出现后经数周或数月,二期雅司疹出现,此时母雅司已经消失或仍然存在。
初起时,数个或较多的淡红色小丘疹分批或同时发生,顶部结痂。数周以后,有的消退而遗留少量糠状鳞屑,有的逐渐扩大而成柔软的草莓状结节,表面有颗粒状突起并由稀薄脓液结成淡褐或琥珀色黄痂,和雅司初疮的形态相似,但常较小,分布于面部、躯干及四肢等处。
不典型的二期雅司疹有多种。损害可融合及排列成环形而像体癣,在肘窝、腹股沟及臀中沟等处可有扁平湿润的大丘疹而像扁平湿疣,趾背可有疣状皮损,掌跖可有角化过度性斑块或中央有很厚角质栓的坚硬扁平丘疹及结节,指端可有甲沟炎而使甲褶变形,眼睑可有成片黄痂。有时,成群的红色粟粒性角化丘疹可发生于肩部等处而称为莓疮性苔藓(lichen frambesianus),有糠状鳞屑,有的可发展成典型的二期雅司疹。雅司病不发生于黏膜,不引起脱发或虹膜炎,也不引起像二期梅毒的斑疹性损害。
(三)三期(晚期)
多数患者在二期雅司疹消失后本病痊愈,但有的患者会在3~4年后发生树胶肿性晚期损害,树胶肿溃破时成为边壁陡直或向内陷入的无痛性溃疡,溃疡可互相融合而成匐行状,以后溃疡愈合而遗留晚期梅毒状瘢痕。掌跖于二期可发生角化过度的丘疹及斑块也可出现于三期,掌跖角化的存在常可帮助诊断。
西印度群岛居民所称的甘戈沙(gangosa)是毁形性鼻咽炎(rhinopharyngitis multilans),软腭及腭垂等处往往先溃烂,以后逐渐蔓延至硬腭、鼻腔、咽部及面部。发展缓慢,有时停止进展,数年以后,鼻咽部、喉部、上腭、鼻翼及鼻部其他部分都可毁坏,常有臭液溢出,痊愈部分有瘢痕形成,面貌变形而丑陋。
除了鼻骨及上腭骨等可损毁外,其他骨骼如胫骨等可发生骨膜炎、骨骺炎及慢性滑囊炎,常伴发骨质疏松或多发性囊肿样骨炎。骨膜肥厚的胫骨可像梅毒的军刀状胫。骨损害常为多发性,指骨常因多发性指骨炎而成畸形。西非洲居民所称的根度病(goundou)多半是雅司病使鼻骨及上腭骨发生的肥厚性骨炎,多半发生于儿童或青少年。患者先觉鼻痛及头痛,以后,带血的分泌液由鼻孔流出,鼻部两侧骨骼逐渐隆起,数月后鼻腔分泌液及头痛可消失,而鼻侧骨骼继续耸起,最终鼻部眶部骨骼严重损毁,别处骨骼也可发生增生性骨炎。
类似梅毒的近关节结节是不痛不破的皮下纤维性结节,最常见于长骨如桡骨及股骨关节附近的伸侧。常见于晚期梅毒的轻瘫及脊髓痨等中枢神经系统损害和主动脉炎及主动脉瘤等心血管损害都罕见于雅司病。
【病因】
雅司螺旋体被称为细弱螺旋体、细弱密螺旋体或微白螺旋体,有6~20个螺旋,在暗视野显微镜下迅速运动,不能和梅毒螺旋体区别。
雅司病主要流行于热带地区,多半发生于环境不卫生及不注意清洁的人,尤其10岁以下的儿童。传染是由于皮肤的直接接触或污染物品的间接接触,雅司螺旋体通过擦伤或抓伤等轻微创口而侵入皮肤,在皮肤内繁殖生长,以后可入淋巴管而进入血流。有人在蝇的前肠内发现雅司螺旋体,认为蝇等昆虫可以是传染媒介。
雅司病不属于性病,也不像梅毒可以胎传,如果发生于成人的外生殖器或新生儿的皮肤,都是由于螺旋体由皮肤的创口侵入。人体在感染后逐渐获得免疫力,梅毒血清试验由阴性变成阳性。在二期阶段,雅司病即可完全自然痊愈,以后不易再感染,对雅司病的免疫性还可帮助人体抵御梅毒螺旋体的感染。
【组织病理】
雅司病和梅毒的组织变化很相似,但雅司病组织中浆细胞常很多,而血管的变化往往较轻。
初期及二期雅司病的皮疹有显著的棘层肥厚及乳头瘤样增生,表皮水肿,很多中性粒细胞进入表皮而形成表皮内微脓肿,皮损表面的痂是由角化不全细胞、死亡白细胞及纤维蛋白所构成。真皮的浓密浸润主要为浆细胞,也有中性粒细胞、淋巴样细胞、组织细胞、成纤维细胞及少数嗜酸性粒细胞,陈旧损害中血管、毛囊、汗腺及皮脂腺附近都有致密浸润。血管没有内皮细胞增生(与梅毒不同)。
三期雅司病和梅毒的组织变化相似,但雅司病的血管没有明显的改变。
【鉴别】
脓疱疮、增殖性溴疹、麻风、体癣、银屑病、寻常狼疮、瘰疬性苔藓及掌跖角化病等皮肤病要和雅司病鉴别。梅毒也是螺旋体病,在临床表现和血清学试验方面与雅司病相似,但雅司病主要发生于某些地区儿童的暴露部位,典型皮损呈草莓状。
【治疗】
青霉素很有效,注射总量比治疗梅毒所需量小,常用苄星青霉素,国外推荐剂量为60万U(小于10岁儿童)和120万U(年龄较大的儿童和成年人);也可用大环内酯类抗生素如阿奇霉素,剂量为30mg/kg,其对初期、二期雅司病患者的治愈率约95%。治疗疗效较快,可一次肌内注射120万U,或是肌内注射普鲁卡因青霉素水悬剂40万U/d,治疗10次即可。对青霉素过敏的人可服红霉素、四环素或多西环素。
鼠咬热(rat bite fever)
鼠咬热是由鼠类或其他齿类动物咬伤后所致的急性自然疫源性疾病,病原体分别是小螺菌及念珠状链杆菌。在我国所发现的鼠咬热大都是由于鼠咬热螺旋体引起,常发生于夜间睡眠时被鼠咬伤的婴儿,在我国以小螺菌型为主,云南、贵州、江西、福建、山东、台湾等地均有报告;链杆菌引起的鼠咬热近年来在我国也有报告。
1.鼠咬热螺旋体(Spirochaeta morsus muris)
又称为小螺菌(Spirillum minus),长1.6~3.0μm,宽0.4~0.5μm,有2~6个螺旋,两端尖锐并各有一根鞭毛,受染鼠在夜间咬啮婴儿皮肤后,经过数日或数周的潜伏期,鼠咬热开始发生。
已经愈合的鼠咬处皮肤发红水肿而像丹毒或蜂窝织炎,有时红肿处起疱或坏死而成边界明显的溃疡。同时,寒战、发热,体温可达39~40℃以上,周身不适,关节疼痛,淋巴结肿大。经过3~7日后体温正常,再经2~7日后又发热而像回归热。四肢及躯干往往发生广泛的红斑或结节,或是有多形红斑或结节性红斑样皮损,常随体温的升降而加重或减轻。屡次发作可经数月之久,最终可自然痊愈。
鼠咬热螺旋体存在于鼠咬伤处、皮损及淋巴结和血液内,发热时取血接种于豚鼠或鼠,血液涂片染色后可发现大量螺旋体。梅毒血清试验可呈阳性反应。
青霉素、四环素及红霉素治疗都有效。梁飞立等报告的12例鼠咬热患者入院后即肌内注射青霉素G 60万U/次,2次/d,疗程7~10日。12例患者发热均于24小时内消退,1例治疗2天后自动出院,11例完成疗程,均治愈。
2.联珠状链杆菌(Streptobacillus moniliformis)
所引起的鼠咬热,又称为哈佛希尔热(Haverhill fever),是家鼠、野鼠、松鼠或其他动物咬人所致的细菌性败血症。
鼠咬后约经12日(数日至1个月)的潜伏期,已经愈合的咬伤处开始发炎而像蜂窝织炎或丹毒,伴有发热、周身不适、食欲减退、关节疼痛及淋巴管炎,腹部先有玫瑰点状红斑,以后广泛发生,在面部及胸部常最显著。皮损逐渐呈紫红色并渐变大而成坚实的斑块。不化脓的游走性多关节炎及心内膜炎可以发生。如不治疗,病程可绵延半年之久。
联珠状链杆菌是革兰氏阴性梭形需氧菌,是美国引起鼠咬热的最常见原因。栖居于鼠类上呼吸道内,在含有血清的培养基中容易生长。在人被鼠咬而感染时,白细胞数增高,可达(15~20)×10 9 /ml,血液中嗜酸性细胞增多。青霉素、四环素或链霉素都有疗效。对青霉素过敏者,可以采用多西环素口服,100mg/次,2次/d。念珠状链杆菌对阿莫西林、头孢噻肟、阿奇霉素也敏感。
鼠咬热的预防主要是彻底清洗伤口、预防性使用青霉素、破伤风类毒素注射、常规伤口护理等。
钩端螺旋体病(leptospirasis)
钩端螺旋体病是一种急性热病,由多种钩端螺旋体(leptospira)引起,是一种人兽共患病。以猫、犬、猪、牛及鼠类等动物及家畜为自然宿主,寄生于鼠类的主要是黄疸出血性钩端螺旋体(L.icterohaemorrhagica),可使人感染而发生魏尔病(Weil’s disease),又称为黄疸出血热(icterohaemorrhagic fever),而胫前有时对称的皮损并有脾大的胫前热(pretibial fever)又称伏尔特-布赖格热(Fort-Bragg fever),由秋季热钩端螺旋体(L.autumnatis)引起。寄生于猫犬(狗)的往往是犬钩端螺旋体(L.canicola),寄生于猪、牛的往往是波摩那螺旋体(L.pomona)。钩端螺旋体由动物宿主的尿液排出,人的黏膜或擦破皮肤和污染尿液接触,或饮用污染的水,或是接触污染的泥土或在污染的水中游泳,都可感染本病,因而本病常在田间鼠类活动较多及天热多雨的夏秋季节流行,并常和某些工作有关。人体主要是通过接触被污染的疫水或土壤感染,病原体可经擦伤或破损的皮肤或由正常黏膜侵入人体;少数是由于实验室操作或与感染动物的内脏、血、尿直接接触而受染。钩端螺旋体的种类要由血清学试验鉴定,我国已发现很多类型,以13个血清群及14个血清型作为我国标准菌株。人们对钩体普遍易感。患者患病后对同血清型钩体可产生特异免疫,而对其他有交叉反应的血清型钩体也可产生较弱的免疫,但持续时间短,故仍可再次感染。人体感染钩端螺旋体后以体液免疫为主,特异性抗体可保持多年。在我国到2005年为止已有31个省、市、自治区存在本病。钩端螺旋体病流行以6~10月份为主,发病分布呈单峰型。从职业方面看,主要是直接接触疫水的农民、渔民、因玩水被感染的中小学生及少数与感染动物接触的兽医、屠宰场工作者。年龄以青壮年较多,性别以男性为主。本病在我国主要见于洪涝灾害期间,可呈暴发性流行,其次见于收稻谷季节,平时也可见散发患者,此类患者较易误诊。近年来,我国各地区的发病率呈稳步下降趋势。
该病的发病机制为钩端螺旋体侵入人体,进入血管或组织液后继续繁殖,随血流可播散至全身脏器引起病变,但最常见的是肝、肾及腓肠肌。其主要病变是损害微血管内皮细胞,引起外渗性或出血性脉管炎及微循环功能紊乱。临床上经过10日左右(2~12日)的潜伏期,寒战、高热、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、肌痛及结膜充血等症状发生,按主要临床表现可分为黄疸出血型、脑膜脑炎型、流感伤寒型、肺出血型、肾衰竭型等,血液中白细胞先减少,以后常增多。患者多自然痊愈,但可致命,尤其肝脏发生坏死而有黄疸的人容易死亡。老年患者的死亡率较高。
不足50%的患者有皮肤损害。在发病的第4日,可发生孤立或融合的红斑,常略隆起,直径为2~5cm。有些患者的皮肤及黏膜有瘀点或较大的紫癜性损害。胫前有对称分布的红斑,但也可广泛发生于其他部位。
根据流行情况、血清学试验及钩端螺旋体的检查可以确诊本病。在发病的早期即前10日内,用血液涂片后染色,或用血液及脑脊液进行人工培养,可检出钩端螺旋体;在发病2~4周后,也可用尿液检查。
在流行地区,除了防鼠灭鼠及保护水源等预防措施外,家畜饲养员等可用当地流行菌型的多价死菌菌苗作预防注射两次。在发病的前4日内就应开始治疗,可每日肌内注射青霉素240万U,至少一周,在初次注射青霉素后常有类似治疗梅毒时的吉海(Jarisch-Herxheimer)反应。链霉素可以同时应用。青霉素过敏时可改用四环素或红霉素,每日口服2g。咪唑酸酯在我国试用于人体证实有疗效。病情严重时应该加大抗生素用量,发生黄疸及出血时要加用糖皮质激素类及止血药,发生肝性脑病时可应用谷氨酸钠,发生酸中毒时应用碳酸氢钠或乳酸钠,肾衰竭时可施行透析法。
回归热(relapsing fever)
在世界上广泛流行的回归热由一种或数种包柔螺旋体引起,由蜱传播;而埃塞俄比亚的回归热是蚤传播的地方性流行病,病原体是回归热包柔螺旋体。这两种回归热的临床表现相同,潜伏期约为1周(4~18日)。
患者突然寒战,发生高热、头痛、肌痛、咳嗽、呕吐、腹痛等症状,肝脏增大并可有黄疸,结膜充血并畏光,经过3~5日后,热度下降并出汗,此时,不到50%的患者有泛发或局限性皮疹,可为类似伤寒的玫瑰斑,或为斑疹或丘疹性瘀点,不久即消退,以后再发热时往往不再有皮损。
血液中单核细胞增多,还可以出现血小板减少、C反应蛋白升高、降钙素原升高等。血液涂片后用赖特(Wright)或吉姆萨(Giemsa)法染色可查见包柔螺旋体(图10-29)。
图10-29 姬姆萨染色示包柔螺旋体(箭头)
四环素或红霉素的疗效可能比青霉素更好。建议孕妇给予青霉素或红霉素治疗。类似梅毒的吉海反应往往发生,在初用青霉素前可服用泼尼松或其他糖皮质激素类药物预防。
莱姆病(Lyme disease)
莱姆病最先出现于欧洲,以后在美国的康涅狄格州(Connecticut)的莱姆(Lyme)市小流行而被称为莱姆病。我国莱姆病的疫区主要集中在东北部、西北部和华北部分地区的林区,分布范围比较广,新疆维吾尔自治区和黑龙江、吉林等省已有大量莱姆病的报告,而且大多数地区已经分离出病原体。
【症状】
患者表现为发热、周身不适及头痛。关节有短期的疼痛,关节炎屡次发作,不对称的肿胀,最常见于膝关节,大多数患者在关节炎出现前数周或数月有皮疹。此外,常有不同程度的心肌及神经损害或淋巴细胞性脑膜炎。大多数患者先有蜱咬史,叮蜇处有一红色小丘疹,以后逐渐扩展成环形红斑而和慢性游走性红斑相同。环形红斑逐渐扩展,直径可达40~50cm,边界清楚并略水肿,环内皮肤呈青褐或淡褐色,可有灼热感,多半发生于股部、臀部或上肢等处,以后自然消退。
【病因】
在组织病理及血液和脑脊髓检查中已经多次发现螺旋体,被称为伯格多费尔包柔螺旋体,在欧洲常由其他硬蜱传播。95%的患者有慢性游走性红斑,在红斑发生后1~4周,90%以上患者有抗螺旋体的特殊IgM抗体,滴定度可在1∶128以上,94%的晚期患者可有滴定度相似的IgG抗体。
【治疗】
青霉素的注射可以促使红斑消退,减少以后关节炎的发生,至少应连续治疗10~14日。晚期有心脏、神经等损害的一线治疗药物为头孢曲松,成人2g/d,儿童75~100mg/(kg•d)。早期患者也可应用多西环素、四环素或红霉素,疗程一般为21日,也可根据病情适当延长。莱姆病的治疗因病程及临床表现而不同,一般治疗越早预后越好。早期出现游走性红斑时多西环素、阿莫西林为常规用药,疗程14~21日。中期有神经系统受损或有严重心脏病、虹膜炎表现时,首选头孢曲松,次选头孢噻肟,或大量使用青霉素。晚期莱姆病表现为关节炎和慢性神经莱姆病时,首选头孢呋辛,次选头孢噻肟及青霉素静脉滴注,剂量同中期,疗程为14~28日。陆敬民对17例以神经系统表现为主的莱姆病的临床分析发现,在发病早期使用抗生素治疗的12例患者病情控制较好,5例因病程较长、早期误诊或抗生素用量不足的患者,治疗初期效果尚好,后期较差。因此,无论莱姆病本身或神经系统损害,为提高其疗效,改善患者生活质量,一旦临床上疑似诊断,即予大剂量青霉素或头孢曲松治疗,且保证必要疗程。即使中枢神经系统仅轻度受损,但在成功治疗后还可能有长时间轻至中度的记忆、情感和认知障碍,故症状改善后还需几个月的巩固治疗。
(齐蔓莉)