第十一章
球菌感染性皮肤病
正常皮肤菌株分为常驻菌(resident flora)和皮肤暂住菌(transient flora)两大类。常驻菌是一般不致病的表皮葡萄球菌(白色葡萄球菌)、微球菌、类白喉杆菌及棒状杆菌等,而引起脓皮病的化脓菌主要是皮肤暂住菌,包括金黄色葡萄球菌、八叠球菌、链球菌等。因皮肤有防御功能只能在皮肤上暂住几日,皮肤不洁时暂住菌可在污垢内躲藏较久,患有疖、痈、脓疱疮等化脓性皮肤病时暂住菌可以很多。正常人可以是化脓菌的带菌者,在正常人的咽喉、鼻黏膜甚至于腋窝、腹股沟及阴部等皱褶部位可以培养出金黄色葡萄球菌,在咽喉、鼻或上呼吸道黏膜可以培养出β-溶血性链球菌。
以金黄色葡萄球菌及β-溶血性链球菌为主的化脓菌广泛地存在于自然界中,可以通过带菌者或直接接触患者而传染,或由污染的衣服、手巾、被褥及患者的敷料等物间接传染,也可附着于空气中尘埃而进入人的咽喉及鼻腔内。
人体接触化脓菌后,由于皮肤有防御功能,往往不发生化脓性皮肤病。当化脓菌的毒力较强、菌数较多、人体抵抗力降低时,化脓性皮肤病就容易发生。促使感染发生的因素如下:
1.常用碱性洗涤剂或有机溶剂洗涤,可使皮脂减少,既使皮肤干燥易裂而易感染,又使皮肤失去抑制细菌的表皮酸度及不饱和脂肪酸。
2.搔抓摩擦及虫咬等机械性外伤及化学性灼伤等使表皮有化脓菌的入口。疥疮、接触性皮炎、湿疹等皮肤病都较易继发感染。
3.营养不良、贫血、糖尿病或慢性消耗性疾病,长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂,免疫功能低下或有免疫缺陷,都可降低身体抵抗化脓菌的能力而易发生脓皮病。
4.天气湿热及皮肤不清洁对化脓菌有利。有些脓皮病特别是脓疱疮最易发生于婴幼儿,可能由于皮脂分泌较少,皮肤表面没有足够的不饱和脂肪酸抑制化脓菌引起。
脓疱疮(impetigo)
脓疱疮俗称“黄水疮”,其脓疱性损害往往在夏秋季节好发,出现于儿童的暴露部位,由于接触化脓菌而传染,又称为传染性脓疱疮(impetigo contagiosa)或寻常脓疱疮(impetigo vulgaris)。
【症状】
初起皮损是一个或多个微小的红点或浅水疱,以后迅速扩展而成含有草黄色脓液的脓疱,周围有红晕,疱膜破裂及疱液干涸时结痂,有时血液、脓液和尘土混合在一起而结成暗褐色厚痂。移除疱膜或厚痂后,就露出光滑红润的糜烂基底部(图11-1,图11-2)。
图11-1 脓疱疮(一)
图11-2 脓疱疮(二)
脓疱往往变成指甲或核桃大小或是更大,所含液体是黄浊色脓液,或是疱的浅部液体清亮而疱底部为淡黄色脓性浆液,可称为大疱性脓疱疮(impetigo bullosa)(图11-3)。大疱性脓疱疮是常见于儿童的化脓性传染性皮肤病,其致病菌多为凝固酶阳性的Ⅱ型噬菌体组金黄色葡萄球菌。有时,大疱很大而像手掌大小或更大,脓疱稀薄,疱中央脓液很少,脓疱边缘呈环形而称为环形脓疱疮(impetigo circinata),相邻的互相融合而成回形脓疱往往是由葡萄球菌引起,而疱壁较薄及周围有显著炎性红晕的浆液性脓疱往往是由于链球菌或链球菌及葡萄球菌的混合感染引起,疱膜容易破裂而糜烂结痂,迅速扩展及融合,附近常有一些较小的脓疱。本病治疗关键是及早应用敏感抗生素。
图11-3 大疱性脓疱疮
发生于新生儿的大疱性脓疱疮曾被称为新生儿天疱疮(pemphigus neonatorum)或新生儿脓疱疮(impetigo neonatorum),本病发病急骤,传染性强。先为饱满的大疱,以后扩展而松弛,疱膜容易破裂而成潮湿、光滑发红的糜烂,以后结成薄痂,别处又出现新的大疱,往往成片糜烂而像寻常天疱疮,疱底可有淡黄色脓液,患儿往往是出生后4~10日的婴儿或营养不良而有胃肠障碍的新生儿,容易并发化脓性甲沟炎或甲床炎、皮下脓肿、肺脓肿或肺炎、急性肾小球肾炎或因败血症而死亡。
脓疱疮容易于天气炎热的夏秋季节流行,多半发生于儿童,最易出现于常和外界接触的暴露部位如面部、颈部及四肢等处,但也可见于别处,容易自身传染而不断地增多并易复发。
常见的并发症为区域性淋巴结炎、淋巴管炎及继发性感染如丹毒及疖病等,链球菌性脓疱疮可并发急性肾小球肾炎。其他皮疹如鳞屑性或苔藓样丘疹、猩红热样红斑、毛囊性或痤疮性丘疹可与本病同时存在,可能是化脓菌所引起的过敏性反应而可称为细菌疹。
【病因】
病原体往往是凝固酶阳性的葡萄球菌及甲类β-溶血性链球菌,或是葡萄球菌与链球菌同时存在。最常见的是凝固酶阳性的葡萄球菌嗜菌体Ⅱ类71型菌株,而凝固酶阴性葡萄球菌很少见。
化脓菌最易侵入皮脂不多及娇嫩的婴幼儿皮肤,儿童喜爱玩耍而常弄污及擦破皮肤,更容易感染。传染途径常由于带菌或患有脓皮病的儿童、保育员或母亲的直接接触,也可由污染的毛巾、日用品、玩具及衣服等间接传染。有时脓疱疮继发于其他化脓性疾病,或发生于因瘙痒而常搔抓的虱病、疥疮、虫咬症、单纯疱疹、接触性皮炎及湿疹等皮肤病患者。
【组织病理】
脓疱在角质层下方,含有血清、大量中性粒细胞及少量单核细胞,涂片染色时常发现革兰氏阳性球菌,培养时可分离出葡萄球菌或链球菌。表皮有显著的细胞间水肿并有中性粒细胞。真皮有明显的水肿及扩张的血管,血管附近有浸润,主要为中性粒细胞。
【治疗】
注意保持皮肤清洁干燥。内衣要常换洗,要常洗手及剪短指甲,避免搔抓以免自身传染而使病程延长。
清除脓痂及疱膜很重要,可每日用肥皂及清水、过氧化氢溶液或生理盐水轻轻地洗擦皮损,在脓痂较多或大片糜烂时可用1∶5 000高锰酸钾溶液湿敷。脓痂除尽后,可涂擦抗生素类制剂包括夫西地酸、莫匹罗星等。
病情较重特别是有发热、淋巴结炎或广泛感染时,应该注射抗生素。马琳等报道从脓疱疮皮损分离出的金黄色葡萄球菌对夫西地酸、头孢菌素类、莫匹罗星和万古霉素的敏感率达到91.5%~100%,提示这些药物可以作为治疗脓疱疮的局部或全身用药选择。
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS)
患者皮肤发红后迅速发生大疱并扩展成疱膜如纸的成片松弛大疱,撕剥疱膜时露出湿红的基底面,同时有发热等中毒性症状。临床表现和中毒性表皮坏死松解症相似,但本病是葡萄球菌感染,曾经被称为里特病(Ritter disease)、里特-莱尔病(Ritter-Lyell disease)、新生儿剥脱性皮炎(dermatitis exfoliativa neonatorum),通常只发生于4~5岁以内的婴幼儿,尤其常见于新生儿,只偶然发生于成人。
【症状】
初起时,大片红斑出现于任何部位,往往先发生于面部,尤其口唇附近可显著发红,以后发生松弛大疱并迅速扩展,在2~3日内,全身皮肤几乎都变红色,疱膜如纸,撕剥后露出鲜红光滑的大片剥脱面而像烫伤(图11-4)。
图11-4 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(一)
口角及鼻孔附近容易发生皲裂及结痂。这种放射状皲裂,有人认为有特殊诊断意义。患者往往发热,热度不定,有的体温甚至几乎正常,有的热度很高而可有抽搐、昏迷等表现。一般经1~2周后恢复,皮肤脱屑而愈(图11-5),有的因败血症或肺感染等并发症而死亡。
图11-5 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(二)
根据临床表现本病可分为全身型、顿挫型、局限型,全病程可分为红斑期、极期、落屑期。
全身型:
全身性皮肤烫伤样综合征(新生儿剥脱性皮炎)。
顿挫型:
葡萄球菌性猩红热,表现为猩红热样皮疹,而无猩红热的特殊表现。
局限型:
大疱性脓疱疮,大疱可达2~5cm,在新生儿可以迅速扩散,也称为新生儿天疱疮。
【病因】
本病由葡萄球菌嗜菌体Ⅱ类71型引起,此种菌可产生一种可溶性毒素-表皮松解毒素,即剥脱毒素(exfoliative toxin),可造成皮肤损伤。有人称为感染型烫伤样皮肤综合征。患儿常有和脓疱疮患者接触的病史,有的先有脓疱疮或有化脓性结膜炎、化脓性外耳道炎、咽炎或脐周发炎等化脓性感染。剥脱毒素不能引起体内产生抗体,但使皮肤发生烫伤样大疱,而大疱处未必都有葡萄球菌。疱液和咽拭子培养常阴性,在原发感染处才能培养出致病金黄色葡萄球菌。
实验证明,人、鼠的角化表皮组织对此毒素皆很敏感,0.5μm的粉状毒素即足以使新生鼠皮肤发生剥脱,而非角化组织对之有抵抗性,其作用部位主要发生在颗粒层内。它是一种外毒素,不能产生抗体,可能全部很快由肾脏排出,但婴幼儿对于此毒素则排泄很慢,使毒素在血清中的含量升高而引起皮肤损害及剥脱。有人认为致病性葡萄球菌进入血液循环产生的毒素可导致泛发性改变,即SSSS。其严重程度由毒素代谢及经过肾排出的速度以及是否存在针对毒素的抗体决定。如果相同的葡萄球菌直接感染皮肤,局部释放的毒素可导致大疱性脓疱疮。
本病主要发生于婴幼儿,可由于免疫功能尚未达到成人水平。免疫功能有缺陷的成人也可发生本病,尿毒症、肾炎、肾衰竭、恶性肿瘤、免疫抑制、酗酒是成年人发生本病的易感因素。
【组织病理】
角质层可呈网状。颗粒层下方的棘细胞层浅部有裂隙,没有坏死松解的现象,不像药物等引起的中毒性表皮坏死松解症的大疱在表皮下方和真皮交界处,也不像后者的全部表皮发生坏死松解。棘细胞可有空泡及核凝缩,真皮水肿充血,血管周围有中度浸润。
【鉴别】
SSSS易误诊为中毒型表皮松解症(TEN),但TEN主要发生于成人,多与用药有关,常为全身性松弛性大疱,尼氏征仅皮损处阳性,常伴口腔黏膜损害,且全身中毒症状及内脏受累严重。
【诊断】
根据新生儿发病、广泛红斑、大面积表皮剥脱、烫伤样外观及细菌培养结果等特点,多不难诊断。当诊断可疑时,剥脱皮肤冷冻切片可证实SSSS中颗粒层发生裂隙。新鲜剥脱皮肤的Tzanck涂片有助于诊断,在SSSS中有大量核大的上皮细胞,但无炎症细胞,而TEN中仅有少数圆形上皮细胞,但有大量炎症细胞。
【治疗】
本病虽然可在1~2周内自然痊愈,但须应用抗生素,否则死亡率可高达25%~50%。应首选耐β-内酰胺酶半合成青霉素,但目前耐β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌(MRSA)感染率在增加,并存在青霉素类皮试的困难,因此对万古霉素的应用在增加,并且取得肯定的疗效。
是否应用糖皮质激素治疗本病仍有争议。糖皮质激素类一般不用,更不可单独应用,仅在全身性中毒症状严重时。在足量有效抗生素治疗的同时,加用糖皮质激素以有效中和表皮毒素,减少毒素的致病作用,且具有较强的抗炎作用,可缩短病程。但应用过程中应严格掌握剂量,病情得到有效控制后,应及时减量停药。
还应注意维持患者体内水、电解质平衡,及时补充丢失的液体和电解质。护理工作也很重要,要加强患儿营养,防止受寒,保持口腔及结膜清洁。
皮肤创面的护理非常重要。裸露的创面应按Ⅱ度烧伤处理,保持创面清洁干燥,局部皮肤感染可用无刺激并有收敛、消炎和杀菌作用的药物,如炉甘石洗剂、莫匹罗星软膏、0.5%~1%新霉素乳剂等,达到止痒、干燥的作用。无并发症者一般治疗需7~10日。
SSSS在小儿中的病死率约3%,并发症可有败血症、肺炎、蜂窝织炎、电解质紊乱等。但如能早期诊断,早期有效治疗,治愈率可大大地提高。
深脓疱疮(ecthyma)
深脓疱疮的脓疱性损害侵犯皮肤较深时成为有痂的溃疡,又称为溃疡性脓疱疮(ulcerative impetigo)。
【症状】
初起损害是顶端有水疱或浆液性脓疱的炎性小结节,呈卵圆形或形状不规则,边界清楚,周围有红晕,有1~2个至10~20个以上,可发生于小腿或任何其他部位。以后,皮损逐渐扩展而成豆粒或指甲大小或更大,数日内有暗褐色厚痂形成,痂渐干硬而紧紧地附着于皮肤,痂下是蝶形浅溃疡(图11-6),区域性淋巴结往往肿大。数周以后,坏死的组织脱落,溃疡逐渐为肉芽组织所代替,终于瘢痕形成而痊愈,瘢痕周围常有轻度色素沉着。但抵抗力很低时,溃疡可以发展成坏疽。
图11-6 深脓疱疮
【病因】
本病多半发生于儿童,病原体是β-溶血性链球菌。有时也查见金黄色葡萄球菌,但很可能是继发的细菌而不是真正的致病菌。
促使本病发生的因素如外伤、体内感染灶、环境卫生不良、皮肤不清洁、营养不足或衰弱多病而使身体抵抗力降低。有的患者皮肤原先有疥疮、虱病或其他虫咬症,特别是先患有寻常脓疱疮时,挤捏脓疱可以发展成深脓疱疮。化脓菌的自身接种可使新损害陆续发生。
【治疗】
患者要注意保持皮肤清洁,注意营养等以改善全身的健康。局部处理和脓疱疮相同,更重要的是应用青霉素等抗生素,可以促使患者痊愈,又可预防肾小球肾炎。
脓疱性毛囊炎(pustular folliculitis)
脓疱性毛囊炎其独立的黄色半球形脓疱发生于毛囊口处,脓疱中央有一根毛发穿出,又称为毛囊性脓疱疮(impetigo folliculitis)或布克哈脓疱疮(Bockhart’s impetigo)。
【症状】
初起时,毛囊口处皮肤发红,并有灼痛。以后,含有浓稠脓液的圆锥形或半球形黄色脓疱出现于毛囊口处,由小米至豌豆大小,边缘有红晕,中央有一根毛发穿出(图11-7,图11-8)。几日以后,脓液逐渐干涸而结痂,红晕也消退,痂脱落处遗留一圈细薄的白色鳞屑,鳞屑终于脱落而不遗留痕迹,有时,损害偶尔向深处发展成皮下脓肿或疖病。本病主要侵犯毛发较多的患者,好发于头部及四肢,尤以股部和小腿最为常见。
图11-7 脓疱性毛囊炎(一)
图11-8 脓疱性毛囊炎(二)
【病因】
本病是金黄色葡萄球菌所引起的一种急性浅表毛囊炎(acute superficial folliculitis),常发生于不注意皮肤清洁及常有擦破等外伤的儿童,而最常出现于四肢等暴露部位,搔抓、摩擦及污染的衣服可以自身接种金黄色葡萄球菌而使损害陆续发生。
本病往往是疥疮及虫咬症等皮肤病被搔抓后的一种继发感染,也可继发于其他脓皮病,常和寻常脓疱疮或疖病同时存在。有的人用剃刀剃发,剃刀的污染易使头皮发生本病。皮肤受沥青等化学物质刺激后也容易发生毛囊炎。
【治疗】
注意寻找及消除诱发因素,皮肤应该保持清洁,每日可用肥皂及清水洗涤数次,既可除去脓痂,又能减少皮肤上致病的凝固酶阳性葡萄球菌。
葡萄球菌感染时青霉素常有耐药性,应首选耐β-内酰胺酶半合成青霉素,对青霉素过敏的患者可用红霉素口服10~14日,为了选择敏感的抗生素,可做抗生素敏感试验以供参考。
外用药包括莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏、0.5%~1%新霉素乳剂。
项部硬结性毛囊炎(folliculitis scleroticans nuchae)
项部硬结性毛囊炎是颈后枕骨下方发生一种慢性深部毛囊炎(chronic deep folliculitis),逐渐发展成瘢痕疙瘩状硬块,又称为瘢痕疙瘩性毛囊炎(folliculitis keloidalis)。
【症状】
初起时头后部发缘附近发生以毛囊为中心的散在的针头大小的红色小丘疹和脓疱互相融合,逐渐发展成瘢痕状硬结,以后可相融合而成较大的硬块,可达鸡蛋大小,呈圆形、卵圆形、不规则形或条索状,像木块似的坚硬,表面光滑萎缩,呈淡红色或正常皮色,有时,巨大硬块附近有些黑头粉刺、痤疮样红色丘疹或小硬结。皮损处头发稀少或完全脱落,在硬块之间或边缘处常有数根或数十根聚成簇状的短发或断发,从发根处可挤出少许脓液或是皮下有脓肿形成(图11-9)。皮损缓慢发展,病程很长而难自然痊愈,硬块几乎不能消退。
图11-9 项部硬结性毛囊炎
【病因】
本病发病机制不清,曾认为是一种葡萄球菌性毛囊炎,但有人认为分离出的病原体可能只是继发现象。多半发生于中年以上的男性,可和颈后衣领摩擦、颈后痤疮及瘢痕体质有关,因此可能为一种假性毛囊炎。
【组织病理】
组织变化是毛囊及附近有炎性浸润,毛囊口常被皮脂物质堵塞,以后含有浆细胞、淋巴细胞及成纤维细胞的肉芽组织逐渐形成,毛囊常被破坏,可有异物巨细胞反应及含有大量葡萄球菌和脓液的脓肿,结缔组织大量生成而呈瘢痕疙瘩状。
【治疗】
急性发炎时,内用抗生素及局部应用氯碘喹啉霜、糖皮质激素软膏、维A酸乳膏、硫黄-鱼石脂软膏或抗生素软膏,对慢性患者应用自身菌苗。葡萄球菌疫苗或葡萄球菌类毒素可能有益。对于硬块可按瘢痕疙瘩疗法,每月用曲安西龙等糖皮质激素类混悬剂注射入损害内1~2次,或是局部先施行冷冻疗法,配合损害内注射,硬块很大时可施行切除及植皮术。
头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎(perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens)
头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎又称为头部毛囊周围炎(perifolliculitis capitis)或头皮部分割性蜂窝织炎(dissecting cellulitis of the scalp),头皮有多个深脓肿,相邻的往往串通,局部头发稀少或脱光,最后瘢痕形成,是一种少见的头顶部慢性化脓性皮病。
【症状】
初起时,头皮有若干黑头粉刺状毛囊性丘疹,逐渐发展成豆粒至核桃大小的炎性结节,以后多半发展成有波动的脓肿,含有浆性脓液或带血的褐红色脓液,相邻的脓腔往往互相通连,探针可以插到另一脓肿内甚至深达皮下组织。形状不规则及大小不定的多个脓肿往往发生于头部后侧,很多时可以布满于头皮,脓肿上方的头发稀少或完全脱落。病情缓慢发展,脓肿很难自然消失,有的逐渐吸收后形成瘢痕,但别处又有新损害陆续发生,因而病程极久,一般没有明显的自觉症状(图11-10,图11-11)。
图11-10 头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎(一)
图11-11 头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎(二)
本病和化脓性汗腺炎及聚合性痤疮有相似之处,毛囊深部附近发炎,有浆细胞及异物巨细胞等浸润所构成的肉芽肿,可同时并发,故有人将此三种疾病称为“毛囊闭锁三联症”。严重患者可同时伴有慢性脓肿性穿掘性脓皮病。
【病因】
毛囊破坏并有脓肿,脓液内有葡萄球菌,有时细菌很少,甚至不能查见,因而本病除为凝固酶阳性葡萄球菌感染外,也是一种抗原抗体反应的免疫性疾病。
【治疗】
抗生素的内用可以控制急性炎症,但往往效果不大。局部可应用抗菌外用药。对慢性患者注射葡萄球菌疫苗可能增强免疫力。脓肿内注射糖皮质激素类如曲安西龙混悬剂可以促进吸收。脓肿成熟而有大量脓液时可切开引流。瘢痕形成时可进行糖皮质激素皮损内注射,同时联合应用异维A酸,剂量为0.5~1.5mg/(kg•d),连用6~12个月,可使病情好转。国外有报道采用异维A酸联合氨苯砜治疗有效。此外,亦可使用浅层X线照射等治疗。
方洪元教授目前采用联合疗法:米诺环素50mg,一日2次,泼尼松10mg,一日2次,白芍总苷600mg或雷公藤200mg,一日2次,窄波紫外线局部照射隔日1次,两周内均能控制病情,随病情好转逐渐减量。如脓肿内已经采用糖皮质激素类注射,则可不用口服泼尼松或改用复方甘草酸苷。本病是一种抗原抗体反应的免疫性疾病,因此治愈后需小剂量维持多年,否则仍可复发。
慢性脓肿性穿掘性脓皮病(pyoderma chronica abscedens et suffodiens)
多发于成年男性的臀部慢性化脓性皮肤病。
【症状】
皮损好发于臀部,为多发性的硬结,脓肿,瘘管,在深部互相连通,形成肥厚性的瘢痕。病程慢性(图11-12,图11-13)。
图11-12 慢性脓肿性穿掘性脓皮病(一)
图11-13 慢性脓肿性穿掘性脓皮病(二)
【病因】
本病首先由日本加藤笃二报告,皮损中可检出金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,本病的组织破坏推测与免疫反应有关,可能是抗原抗体过度反应造成的组织破坏。
【治疗】
治疗原则与头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎相同,文献有采用异维A酸联合氨苯砜;米诺环素联合雷公藤多苷;阿维A联合得宝松治疗获效的报告,但复发率较高。
脱发性毛囊炎(folliculitis decalvans)
脱发性毛囊炎是由葡萄球菌所致的一种慢性深部毛囊炎,是头皮的多处毛囊炎引起瘢痕及永久性脱发。
【症状】
图11-14 脱发性毛囊炎(一)
图11-15 脱发性毛囊炎(二)
初起时,头皮有毛囊性小丘疹,以后化脓而结痂,发生萎缩性瘢痕,瘢痕处头发脱尽。瘢痕边缘的毛囊渐被波及而发生新损害。毛囊炎处结痂和萎缩性瘢痕逐渐扩大,相邻的瘢痕可以融合成更大的瘢痕,表面光滑无发,呈圆形、卵圆形或不规则形,不引起自觉症状(图11-14,图11-15)。有时,瘢痕边缘处没有明显的毛囊性丘疹或脓疱,而是相邻的毛囊发炎时,深部炎症融合而成连续隆起的边缘。少数瘢痕的边缘偶然发生粉刺状毛囊栓而可挤出。严重患者的头皮有广泛的萎缩性瘢痕,其中往往有些残留的成簇头发。本病多发生于青壮年,除发生于头皮外,尚可发生于胡须部、腋毛及阴毛等处,病程缓慢,可经过数年或数十年。
【病因】
凝固酶阳性葡萄球菌常能从脓疱分离出来,但有时不能查见或是只分离出非“致病”型葡萄球菌。有研究者认为本病和免疫功能尤其细胞免疫功能减弱有关,但著者认为本病与头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎有着相同的病因,是一种抗原抗体反应的免疫性疾病。
【鉴别】
须与盘型红斑狼疮、假性斑秃、局限性硬皮病及黄癣等瘢痕性脱发疾病鉴别。
【治疗】
目前内用抗生素及外用抗生素并应用糖皮质激素类治疗本病,一般不易治愈。可参照头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎治疗。近来有人用夫西地酸治疗本病有效。
坏死性痤疮(acne necrotica)
坏死性痤疮多半发生于成年男性,被认为一种慢性浅表毛囊炎,常可查见葡萄球菌,但培养结果未必都是阳性。有研究者认为本病是葡萄球菌抗原所致的过敏反应。
持久的褐色丘疹脓疱往往发生于前额而称为额部痤疮(acne frontalis),也可发生于头皮、颊部、耳部或鼻部等处。每个丘疹脓疱损害有一根毳毛穿出,以后中心坏死而结成痂,痂脱后遗留萎缩性小瘢痕。因而本病又有天花样痤疮(acne varioliformis)之称,以后常有新皮损出现,没有明显的自觉症状,但病程可达数年之久,愈后容易复发。
发生于头皮的粟粒性坏死性痤疮(acne necrotica miliaris)又称为脓疱性毛囊周围炎(pustalar perifolliculitis),主要发生于成年男性。头皮有米粒大小的丘疹或脓疱性损害,中间有一根头发。皮损为一个或数个,有时多达数十个,中心迅速坏死及结痂(图11-16),皮损虽不大,但引起剧痒,患者往往剧烈搔抓而引起出血并结成血痂。皮损很难愈合,病程可达多年之久,愈后容易复发。
图11-16 粟粒性坏死型痤疮
治疗方法包括内用抗生素,局部应用抗生素软膏,3%氯碘喹啉霜或含有1%氢化可的松的氯碘喹啉霜。液氮也可应用。
穿破性鼻孔毛囊炎(folliculitis nares perforans)
穿破性鼻孔毛囊炎通常发生于接近鼻尖的鼻前庭处鼻毛根部,毛根部附近因葡萄球菌感染而发炎化脓,以后结痂,痂下的毛球附近有黏稠的脓液,揭除脓痂时常可将鼻毛带出。炎症可向深处发展,甚至抵达鼻翼处皮肤而出现一个炎性丘疹或脓疱,以后干涸而结痂。由于炎症已损坏鼻翼的组织,摘除皮肤表面脓痂时甚至能将鼻毛连根拔出。拔除患处鼻毛后涂搽抗菌外用药即可痊愈。
须疮(sycosis)
须疮的炎性丘疹或脓疱发生于胡须部位,又称为寻常须疮(sycosis vulgaris),是慢性深部毛囊炎之一,但炎性丘疹或脓疱也可发生于眉毛、睫毛、腋毛或阴毛部位,或是和须疮同时存在。因此,除了胡须部位以外,其他有毛部位发生此种皮损时称为毛疮较适当。
【症状】
初起皮损往往是一片轻微肿胀的红斑,发生于唇的胡须处,有灼热及痒觉。以后,红斑上出现若干小脓疱,脓疱中央有一根容易拔出的胡须,疱膜较薄,在洗擦面部或剃刮胡须时容易弄破而留下湿润的红色小点。新脓疱往往陆续发生,相邻的可以融合,脓液干涸时结成黄色污痂,痂下是湿润的红色糜烂(图11-17,图11-18)。
除了脓疱以外,患处往往发红、脱屑或有湿疹样变化,多半发生于上唇,也可出现于颊部及下唇的有毛部位,有时发生于眉毛、睫毛、腋毛或阴毛等所在处,可有灼热感、刺痒及疼痛,或几乎没有自觉症状,有时须疮并发睫缘炎及结膜炎。病程持久,很难自然痊愈,愈后可遗留瘢痕。
图11-17 须疮(一)
图11-18 须疮(二)
狼疮样须疮(sycosis lupoides)继发于须疮或是一种特殊类型。胡须部位发生脓疱及结痂,逐渐增多而扩展到大部分甚至全部胡须部位,可发生浸润性斑块,其上有小丘疹、脓疱、小结节,破坏的毛囊逐渐发生萎缩性瘢痕,皮损边缘常隆起容易误诊为寻常狼疮或盘状红斑狼疮,但只限于胡须部位(图11-19,图11-20)。
图11-19 狼疮样须疮(一)
图11-20 狼疮样须疮(二)
【病因】
引起须疮的葡萄球菌往往来源于脓疱疮、疖病、痈及其他毛囊炎或脓皮病,或来自鼻腔的脓性分泌液。污染的剃刀可以间接传染。
须疮顽固难愈。除了由于葡萄球菌感染而发生丘疹脓疱外,还有红斑及湿疹的改变。组织病理有肉芽肿改变,有人认为是葡萄球菌抗原引起的过敏反应,有人用葡萄球菌疫苗注射于须疮已愈的人,胡须部位可以发生毛囊性红斑。在口腔、鼻腔及咽喉等处有葡萄球菌性感染灶时,胡须部位也可有此种表现。
【组织病理】
主要变化是毛囊及其附近的化脓性炎症。真皮内血管扩张,周围有浸润,毛囊有小脓肿,含有葡萄球菌的脓液经毛囊口流出。有时,毛囊周围没有脓肿,但毛囊附近或真皮浅部有中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润及增生的成纤维组织。除了毛囊常被破坏外,皮脂腺也可被波及,纤维组织往往变性,有时可见异物巨细胞。狼疮样须疮的主要组织变化是肉芽肿。
【鉴别】
须疮要与较易发生于颏部的痤疮区别,有时要与盘状红斑狼疮、寻常狼疮、接触性皮炎、脂溢性皮炎或脓疱疮鉴别。
【治疗】
寻找及消除口腔或鼻腔等处可能存在的感染灶,可用剪刀将胡须剪去,但不要用剃刀刮脸,病须可用镊子拔出。内用及局部应用抗菌药物有效。狼疮样须疮除抗生素外需加少量泼尼松或雷公藤联合应用。
假性毛囊炎(pseudofolliculitis)
假性毛囊炎只发生于胡须卷曲的男人,卷曲的胡须转向皮肤表面生长。剃刀刮脸时,很短的胡须残根埋在皮肤内,可退缩到皮肤表面之下并进入毛囊壁而引起炎症及继发性细菌感染,因此本病又称为入肉毛(pili incarnati, ingrowing hair)。
卷曲的胡须断根刺激皮内组织而引起反应,也易感染而发生瘙痒的丘疹及脓疱,长久以后才能吸收,消失后可遗留瘢痕。
患者不应再用剃刀剃须,但可用电推子或剪刀,可让切断须毛在皮肤表面露出而不缩入毛囊内。糖皮质激素类制剂的局部应用可使炎症减轻,有继发性感染时应用抗生素。
疖(boil, furuncle)
疖是红色半球形疼痛结节,可以自然吸收,但常坏死而溃破流脓。疖反复发作时称为疖病(furunculosis),是金黄色葡萄球菌侵入毛囊而发生的急性深部毛囊炎(acute deep folliculitis),可多次复发而被称为慢性疖病(chronic furunculosis)。
【症状】
初起损害是略微隆起的红色疼痛小结,迅速发展成半球形坚实结节,结节上方的皮肤红肿疼痛,边界不很清楚,附近淋巴结肿大。以后,结节渐渐变软而有波动,结节上方皮肤变薄,隆起的皮肤中央出现一个淡黄点,不久后溃破成孔,坏死组织及脓液所构成的脓栓由此孔排出时(图11-21,图11-22),局部疼痛立即减轻,红肿现象也渐消退,数日内即可愈合,遗留瘢痕而愈。有时,疼痛而坚实的红色结节既不化脓也不溃破,可以自然吸收。
图11-21 疖(一)
图11-22 疖(二)
疖可发生于任何部位,较常见于颈后、腋部、臀部、面部及头部等处,未溃破时有剧烈的疼痛,发生于面部的疖,尤其鼻孔和上唇者,因面部有丰富的淋巴管和血管网,且和颅内血管相通,故易引起海绵窦血栓性静脉炎、败血症,甚至脑脓肿等。慢性疖病患者的疖多次复发,陆续出现,往往伴有贫血、糖尿病或免疫功能下的疾病,抵抗力增强时才易痊愈。
【病因】
葡萄球菌由毛囊口侵入而发生疖,而没有毛囊的部位如掌跖等处从不发生疖。
疖多半流行于酷热的夏秋季节,和湿热或肥胖、多汗及皮肤不清洁等因素有关。摩擦及搔抓等外伤,甚至肉眼不可见的轻微皲裂都为葡萄球菌提供入口,例如:颈后容易发生疖,常由衣领的污染及摩擦引起。疖可由直接或间接传染引起,和脓皮病患者密切接触和/或污染的敷料衣物等接触易感染。疖可以家庭内传染,甚至在病房内流行而为医院疖病(hospital furunculosis)。有时,疖可以由于自身接种导致,例如:鼻窦的病灶感染使鼻腔分泌物含有葡萄球菌可引起头部或颈部的疖。
疖可以继发于脂溢性皮炎、湿疹、疥疮、虫咬皮炎及矿物油所致毛囊炎等皮肤病。慢性疖病常先有鼻窦、扁桃体、牙齿及泌尿生殖器等处的葡萄球菌性病灶,或因有贫血、营养不良、维生素缺乏、糖尿病、低丙种球蛋白血症等全身性疾病而降低对葡萄球菌的抵抗力。
【组织病理】
毛囊附近的脓肿内有葡萄球菌及大量中性粒细胞,脓肿附近有淋巴细胞及中性粒细胞浸润。久病时还可有少数浆细胞及异物巨细胞。脓液、纤维蛋白、栓塞及坏死的血管、坏死的腺体及其附近组织构成一团腐物而于皮肤溃破时排出,所留下的空腔将由肉芽等组织充填,终于瘢痕形成而愈。
【鉴别】
多发性汗腺脓肿及痈都应和本病鉴别。
【预防】
预防疖病的复发,最主要的是要防止自身接种。保持皮肤清洁干燥,避免和脓皮病患者密切接触及共用手巾和衣服等物品。葡萄球菌性病灶往往是慢性疖病的传染来源,发现后要清除。鼻黏膜带菌时,不可用手指掏挖鼻孔。慢性疖病也可和糖尿病及贫血等疾病有关,应该处理这些疾病,在细胞或体液免疫功能低下时,抗生素及疫苗往往不能防止慢性疖病复发,可口服左旋咪唑50mg,每日3次,每周只连服2日,或是按剂量为0.1mg/kg计算。每月肌内注射丙种球蛋白1次,共注射5次,可以增强免疫力。
【治疗】
损害附近的正常皮肤要保持清洁,应常清洁,可用乙醇或1%碘甘油擦拭。对于急性发炎尤其未熟的硬疖不可挤压,更不可切开,疖已溃破时也不可用挤捏的方法排脓,以免病菌扩散,特别是发生于上唇的疖被挤捏后,血栓可进入颅内海绵窦而有致命的危险。疖发生于毛发部位时不可拔出毛发,只可用剪刀剪短。
抗生素的内用可以阻止疖的发展及促使消退。局部治疗可用盐水热敷法,红外线的热辐射也能减轻疼痛及促进吸收,对于外耳道及鼻腔的疖难用一般的热疗法,可将热水壶的壶嘴对准耳孔或鼻孔,热水的水蒸气喷入而成简单有效的热敷法,同时内用及局部应用抗生素制剂,传统的外用药有鱼石脂或鱼石脂软膏等。疖已成熟而有波动时,可切开引流以排出脓液及腐物。
中医中药:早期以清热解毒为主,可服用五味消毒饮等,在脓肿已成或未成之际,可用托里透脓汤等。
痈(carbuncle)
痈和疖都是葡萄球菌侵入毛囊后引起的急性深部毛囊周围炎,但痈较大,有多个脓栓,脓液由多个溃破的孔口排出,可以认为是多个疖肿损害聚集而成。
【症状】
初起损害常是一个红肿疼痛的炎性硬块,可发生于任何部位,最常见于颈后侧及背部,有时发生于肩部、臀部或股外侧等处。以后,硬块渐大而可达手掌大小,在1~2周内化脓溃破,皮肤有好几个溃破口(图11-23,图11-24),脓液及腐败组织充填,终于瘢痕形成而愈,严重时整个患处坏死而脱落,成为深而巨大的不规则溃疡,痈引起剧烈疼痛和触痛,伴有体温增高及寒战等全身症状,患者可因衰竭、血栓形成或败血症而致命,尤其是患有糖尿病、肾炎、营养不良、心力衰竭、低丙种球蛋白血症、剥脱性皮炎、天疱疮以及长期使用糖皮质激素、免疫功能低下和年老体衰者预后不良。
图11-23 痈(一)
图11-24 痈(二)
【组织病理】
病理变化主要是多房性脓肿及弥漫的浸润,有很多的中性粒细胞。脓肿间有纤维组织间隔或在增生的纤维组织下方互相通连,脓液从多个皮肤溃破口排出。
【治疗】
痈和疖的疗法基本相同。内用抗生素,局部施行热敷等热疗法,敷搽鱼石脂或抗生素软膏,痈变软化脓时切开引流,巨大溃疡在肉芽组织形成后施行植皮术。
中医中药:早期以清热解毒为主,可用黄连解毒汤加减,成脓期以清热解毒、托里透脓为主,可加用金银花、蒲公英、穿山甲、皂角刺等。如透脓不彻,可加重补气之品如党参、黄芪等。
化脓性汗腺炎(hydradenitis suppuratva)
化脓性汗腺炎是由葡萄球菌引起的大汗腺脓肿,出现于腋窝、外阴或肛门周围等大汗腺分布区,多半发生于一侧的腋部。先是疼痛红肿的炎性结节,以后化脓溃破而成难愈的溃疡。
【症状】
皮损通常发生于一侧的腋窝,有的发生于两侧,偶然出现于肛门周围、外生殖器、乳晕或腹股沟等大汗腺所在处。
初起时,患处不适或略疼痛,表皮下方有坚实而有触痛的小结节,可被推动。数日后,皮肤红肿,疼痛加重,手臂运动时往往更痛,结节也变大而与上方的皮肤粘连,皮肤表面可显著隆起,相邻的结节互相融合。以后,结节变软化脓,皮肤可溃破,脓液由溃破口流出时疼痛立即减轻,溃疡往往长期不愈,新损害往往陆续发生,附近淋巴结往往肿大甚至化脓,长久以后,溃疡逐渐愈合而遗留瘢痕(图11-25,图11-26)。
图11-25 化脓性汗腺炎(一)
图11-26 化脓性汗腺炎(二)
【病因】
本病多半发生于青年或中年妇女,偶尔发生于刚进入青春期的女孩,不易发生于男性,罕见于老年人,是由于大汗腺在女性的性成熟期最发达的缘故,腋部的大汗腺较多较大而最易患病,大汗腺分布较少的其他部位如肛门周围、腹股沟及外阴部等都只偶然波及。女性乳晕亦可受累,在腋窝、肛门或生殖器部位可见多数黑头、粉刺,此具有诊断意义。
引起化脓性汗腺炎的细菌一般是葡萄球菌,有时是链球菌,而大肠埃希菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌可为条件致菌,偶然成为病因。
诱发本病的因素包括皮肤不清洁、外伤、肥胖多汗使局部经常浸渍及常用去臭剂等。毛囊角化过度而堵塞大汗腺口时使大汗腺扩张,细菌侵入后也易发炎。大汗腺感染后,炎症可以扩展到附近的皮肤组织及较深的皮下组织,引起疼痛的结节,以后可成脓肿而溃破。
【组织病理】
葡萄球菌或其他细菌由毛囊口及大汗腺管进入皮肤后,可沿淋巴管穿过皮下脂肪而达其他大汗腺。
早期损害的大汗腺附近有大量中性粒细胞和密集成群的葡萄球菌,有时还侵及小汗腺,炎症渐渐由深部蔓延至真皮浅部,除有大量中性粒细胞及脓液外,附近的淋巴细胞也增多,还常有巨细胞及较多的浆细胞。最后,表皮溃破而成溃疡,溃疡逐渐为纤维组织所代替而有瘢痕形成。
【鉴别】
须和本病鉴别的有疖病、痈及淋巴结炎。
【治疗】
早期治疗可使损害较快地消退及阻止脓肿产生,常能避免溃疡及瘢痕形成。
在本病早期常应内用抗生素,例如,口服四环素2g/d,或米诺环素100mg/d,可获得疗效。结节消退后可用维持量,每次口服四环素250mg,每日2次即可,为了防止复发,可连服3~4周甚至数月之久。有时葡萄球菌有耐药性,可参考抗生素敏感试验选用敏感性高的抗生素。同时,可用曲安西龙激素混悬剂注射入损害内以促使炎症吸收。当损害为坚实疼痛结节时,局部可涂搽鱼石脂软膏及热敷或其他热疗法。结节化脓变软而成脓肿时,应该切开引流及局部应用抗生素制剂,溃破口难愈或有大块瘢痕时常需切除及植皮。
中医中药:急性期以清热解毒为主,选用五味消毒饮加减。
多发性汗腺脓肿(multiple abscesses of sweat gland)
多发性汗腺脓肿多发于湿热的夏秋季节,早期痱子及脓疱样表现都较常见,往往同时有多个炎性红色结节或脓肿,虽像疖病,但没有黄色脓头及脓栓,疼痛程度较轻,多半出现于妇女及儿童,尤其婴幼儿的头发及面部,也可出现于颈部及躯干等处,称为多发性汗腺脓肿。
初起皮损是炎性丘疹或丘疱疹,不久以后,扩展成豆粒到鸡蛋大小或更大的红色或紫红色结节,新损害陆续发生,以后结节可自然吸收,但常软化而成脓肿,溃破时排出黏稠的黄色脓液,将来愈合时有瘢痕形成。结节附近或远处常有很多痱子以及又称为葡萄球菌性汗孔周围炎(staphylococcal periporitis)的浅小脓疱,这些脓疱发生于汗孔处,含有化脓性葡萄球菌,以后干涸结痂而消失。
痱子、脓疱、结节和脓肿往往同时存在,和天热、多汗及皮肤不清洁有关。患者应该保持皮肤清洁,室内要通风凉爽,勤洗澡,洗澡后擦干皮肤,可常搽粉剂。本病是由于化脓性葡萄球菌侵入汗孔,往往是由脓皮病患者直接或间接传染引起。除内用抗生素外,应该切开脓肿及引流。
猩红热(scarlatina, scarlet fever)
猩红热是一种急性传染病,通常由口、鼻黏膜的β-溶血性链球菌引起,高热骤然发生,皮肤在24小时内弥漫发红及满布猩红色小点,口周苍白,咽部显著充血,舌因舌乳头红肿而呈杨梅状。出疹后经5~7日,红斑开始消退,以后皮肤脱屑。
【症状】
初起时,体温骤然升高,可达39~40℃以上,常有呕吐、喉痛及头痛,咽部充血并有渗液,颈淋巴结肿大,3~4小时或一昼夜以后,颈部有弥漫散布的猩红色小点,红点之间皮肤发红,指压时消退可达十几秒。以后,皮损蔓延至躯干及上肢,以后达下肢。在肘窝、腹股沟等皮肤褶纹处特别明显而呈红线状,称为帕氏(Pastia)线纹。患处轻度水肿,可有白痱子或瘀点,束臂试验强阳性。面部有淡红斑,在颊部尤其明显,而口唇附近的皮肤几乎正常,相比之下呈苍白色环状,称为“环口苍白圈”,软腭的黏膜常有红色斑点。在皮损发生后第3~4日时,舌苔消失而露出红肿的舌乳头,被称为杨梅舌(strawberry tongue)(图11-27)。此时,四肢可有稀疏的麻疹样红斑。皮损在48小时内发展到高峰,此时皮疹呈弥漫性的猩红色,病情严重者可有出血性皮疹。随之体温开始下降,皮损经5~7日后开始消退,面部及颈部先脱屑,屑细薄或成片剥脱,以后,胸部、背部及四肢相继脱屑,以掌跖鳞屑最厚,鳞屑脱落往往经2~4周,有的脱屑数次而绵延1~2个月(图11-28)。
图11-27 杨梅舌
图11-28 猩红热脱屑
症状轻微的患者可以仅轻度发热1~2日,皮疹较小或不太明显,经1~3日后即可消失,咽部充血程度较轻,皮损消退时鳞屑脱落也不多,但指趾间较明显;症状严重的有高热、呕吐、腹泻、惊厥、谵妄及昏迷等全身症状,皮损迅速发展并有很多斑点,在数日之内患者可以死亡。
并发症中常见的是扁桃体周围脓肿、颈部淋巴结炎、蜂窝织炎、溃疡性扁桃体炎、膜性咽峡炎,其次为鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、脑静脉窦的血栓形成、脑膜炎、关节炎及肝炎,少数患者并发心肌炎、心内膜炎、急性肾小球肾炎或风湿热等。
【实验室检查】
白细胞总数及中性粒细胞增多,发病2~3日后嗜酸性细胞开始增加,咽部拭抹物培养分离出A组β-溶血性链球菌。抗红疹毒素抗体皮损处注射,可使红斑消退(Schultz-Charlton试验阳性)。晚期并发急性肾小球肾炎时尿液有病理性改变。
【病因】
猩红热是急性传染病之一,主要流行于温带,在我国最常见于北方地区,多半发生于5~15岁的儿童及少年,但少见于老人及婴儿,潜伏期为2~7日。
β-溶血性链球菌主要由患者或带菌者鼻及咽黏膜含菌的排泄物传播,常由飞沫传染。
外科性猩红热及产褥性猩红热是由于β-溶血性链球菌经皮肤或阴道创口侵入,侵入处发生红斑性损害。有研究者认为污染的饮食及衣物用品可以间接传染,但此种可能性是很小的。
β-溶血性链球菌产生红疹毒素(erythrotoxin)而使皮肤发生特征性皮损,但在体内有足够的红疹毒素抗体而中和此毒素时,就没有猩红热的皮肤表现,这可能是蜂窝织炎等其他β-溶血性链球菌感染和猩红热的表现不同的缘故。至于猩红热是否由产生红疹毒素的特殊菌株引起未有人证实,葡萄球菌也可产生红疹毒素而引起葡萄球菌性猩红热(staphylococcal scarlatina),有广泛的猩红热样红斑。
【组织病理】
主要变化是真皮小血管扩张而充血,有水肿及中性粒细泡浸润。黏膜充血发炎,常有红细胞渗出血管,内脏有炎症性改变。
【鉴别】
需鉴别的是金黄色葡萄球菌的引起的葡萄球菌性猩红热,有时要和猩红热红斑、麻疹、风疹及猩红热型药疹相区别。
【防治】
患者应该隔离,直到鼻咽分泌物培养3次皆呈阴性为止,一般隔离3~4周以上。患者衣被要清洗晾晒,用具、食具随之消毒。注意口腔清洁护理。皮肤大块皮屑要用消毒剪刀修剪,不要直接接触,避免皮肤感染。
青霉素是首选药物,至少须应用10日,症状严重的要加大剂量和/或其他抗生素同时应用,对青霉素过敏的患者可改用四环素、红霉素或克林霉素,也可应用磺胺药物。
丹毒(erysipelas)
丹毒是β-溶血性链球菌感染引起的皮肤及皮下组织淋巴管和周围软组织的急性炎症,可见红肿的成片炎症迅速出现及蔓延,特别常见于小腿、面部,可有水疱或大疱甚至发展成坏疽,同时有发热等全身症状,在机体抵抗力降低的情况下发生。
【症状】
发病前常常有全身不适、畏寒,头痛、口渴、恶心及关节炎痛等症状,初起时往往是一个小红斑,迅速扩展而成水肿性大片红斑,局部有灼热感,同时体温骤然升高,可达39~40℃,严重时发生呕吐、谵妄或惊厥。患处红、肿、热,并有触痛,表面紧张而有光泽,边界常较清楚。可发生于任何部位,特别常见于一侧小腿胫前(图11-29),婴儿好发于腹部,其他部位亦可发生。有些老年患者在高热时并未发现皮损,1~2日后自觉下肢疼痛时才发现下肢的肿胀性红斑。发生在面部时,常由一侧的鼻部或耳部附近扩展到颊部,迅速越过鼻部而达另一侧,因而呈蝶形分布(图11-30)。眼皮往往显著水肿而难睁眼。有时,皮损可上达发际,下至颌边,可使整个面部发红水肿。
图11-29 小腿丹毒
图11-30 面部丹毒
有时红肿处可有含浆液性的水疱、大疱,甚至血疱,称为大疱性丹毒(erysipelas bullosum)(图11-31~图11-33)。严重时红肿的患处迅速坏死而脱落,成为境界清楚的坏疽,称为坏疽性丹毒(erysipelas gangrenosum),常见于新生儿,往往并发败血症而可致命。
图11-31 大疱性丹毒(一)
图11-32 大疱性丹毒(二)
图11-33 大疱性丹毒(三)
经过数日后,体温开始下降,皮损中央的红色逐渐消退转变为棕黄色,终于遗留少许鳞屑而愈。但部分患者的皮损边消退,边发展,在某处消失后又在别处出现,病程往往绵延数周而可称为迁移性丹毒(erysipelas migrans)。有的患者在急性丹毒痊愈后,每隔几日、几周、几个月甚至于几年就再发一次,被称为再发性丹毒(erysipelas recidivans),再发的症状较轻,最常见于小腿胫前,由于反复发作,皮肤淋巴管受损被阻塞,日久可继发象皮肿。其次是眼皮,唇部、耳或面部别处,全身症状仅为低热及周身不适,患处轻度红肿,数日后即可自然痊愈,但多次复发后,局部皮肤组织逐渐肥厚水肿,终于发展成难愈的慢性淋巴水肿,此种反复发作者称为慢性复发性丹毒。
并发症包括中耳、腮腺、脑膜、胸膜、腹膜及关节囊等处的炎症,由于细菌通过血行扩散,可以在内脏的血管形成血栓而引起肾炎、心肌炎或海绵窦血栓形成。坏疽性丹毒病情凶险,易引起败血症和腹膜炎而导致死亡。
【实验室检查】
血液白细胞总数增多,中性粒细胞的比例增加。尿液可含蛋白和/或管型。
【病因】
多由β-溶血性链球菌感染引起,少数由C型或G型溶血性链球菌导致。溶血性链球菌由细微的不易发现的皮肤黏膜微小破损侵入,可因擦破、抓破的轻微外伤甚至虫咬而诱发丹毒。有时,鼻腔、外耳道、耳下等处皮肤或黏膜的微细而难察觉的皲裂是细菌的入口,鼻窦或牙齿的链球菌感染灶或足趾、肛门附近的微小皲裂常是再发性丹毒多次复发的原因。足癣和鼻腔内的微小损伤是小腿和面部丹毒的主要诱因。
溶血性链球菌释放毒素而引起皮肤红肿及全身中毒症状,还可产生透明质酸酶及胶原酶而促使皮肤组织崩解而使病菌更易扩散,病情的轻重和患者的易感性及免疫力的大小有关。其他如营养不良、酗酒、丙种球蛋白缺陷以及肾性水肿,皆为本病诱发因素。
【组织病理】
表皮显著水肿,有时发生表皮下水疱或大疱,真皮水肿,血管扩张,中小动脉内皮肿胀,纤维蛋白变性。血管附近有淋巴细胞及大量中性粒细胞,在组织间隙和淋巴管内可查出革兰氏阳性的链球菌。淋巴管有增生的内皮细胞。
【鉴别】
须和接触性皮炎、血管性水肿、血栓性静脉炎,系统性红斑狼疮、传染性红斑、类丹毒、多形日光疹等疾病相鉴别。
【防治】
预防须及时治疗足癣,纠正挖鼻习惯。除了卧床休息、抬高患肢及对症状治疗外,要及时应用抗生素,通常应用大量青霉素或头孢类抗生素。
再发性丹毒往往因多次复发而易引起慢性淋巴水肿,甚至象皮肿,应该及早治疗,不要过早停药。鼻窦、牙齿或扁桃体等处有感染灶、足趾有足癣或肛门附近有肛门裂时都应处理,继发的淋巴水肿也要治疗。
中医中药:以清热、解毒、凉血、泻火为主要治疗原则,头面部可用普济消毒饮加减;下肢可用萆薢渗湿汤加减等。
蜂窝织炎(phlegmon, cellulitis)
松弛结缔组织尤其皮下组织是疏松的蜂窝状组织,溶血性链球菌的侵入引起发炎,局部红、肿、痛、热,并有周身不适、寒战及发热等全身症状。
【症状】
患处炎症迅速扩展和加重,局部有显著指压性水肿及触痛,但边界不如丹毒那样清楚。以后,坚实的损害中央往往化脓而变软,以后皮肤溃破而排出坏死组织及脓液(图11-34,图11-35)。常有的并发症是区域性淋巴结炎、淋巴管炎、皮肤坏疽、转移性脓肿或严重的败血症。
图11-34 蜂窝织炎(一)
图11-35 蜂窝织炎(二)
蜂窝织炎可屡次复发,可称为复发性蜂窝织炎(recurrent cellulitis),最常见于唇部或面颊,患处不定期的肿胀但皮肤仅轻微发红或是近似正常皮色,全身症状也很轻甚至没有,数日后即可消退,在临床上常被误认为血管性水肿,多次复发后可以逐渐发生慢性淋巴水肿。
【病因】
蜂窝织炎是由β-溶血性链球菌引起,和丹毒基本相同,但炎症较深,边界不太清楚。肺炎双球菌及流感嗜血杆菌的皮肤感染偶然为蜂窝织炎的表现。婴儿发生流行性感冒后,面部或上肢偶然发生紫红蜂窝织炎性皮损,同时有高热及上呼吸道感染的症状,而附近淋巴结一般不被波及。
【治疗】
应加强营养,可给予维生素、止痛、退热等药。局部疗法:局部热敷,患肢休息,可用紫外线或超短波物理疗法。
青霉素、先锋霉素等应该及早应用,脓肿形成时需切开引流。
中医中药:早期以清热解毒、凉血化瘀为主,可用五味消毒饮。破溃后硬肿不消或排脓不畅时宜扶正托毒,可服用托里消毒饮。
溶血链球菌性坏疽(hemolytic streptococ cus gangrene)
溶血链球菌性坏疽是迅速发展的暴发性链球菌感染使血管栓塞,局部红肿而坏死,伴有发热及衰竭症状,但不引起淋巴管炎及淋巴结炎。
【症状】
皮肤常先有外伤或针刺、虫咬或擦破等轻微损伤而成病菌的入口,但有的无任何外伤史。初起时,局部红肿痛热,体温迅速上升而常为高热,并伴有极度衰竭。在第2~4日,迅速扩展的发炎处呈青灰色,往往起疱,以后患处发生不规则的出血性坏死,终于腐肉分离,形成较深的溃疡。以后皮肤可有转移的感染。本病的死亡率较高,有的患者本来患有动脉粥样硬化或糖尿病而更易死亡。
【病因】
由皮损边缘或疱液容易查见溶血性链球菌,血培养结果阳性,但剧烈的组织反应可能是一种符合Schwartzman现象的过敏反应。
【治疗】
除了支持疗法外,须大量应用青霉素或头孢类等其他抗生素,坏死组织应被切除直达深筋膜处,以后植皮。
坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)
是暴发性浅部及深部筋膜感染,而引起皮下血管栓塞及组织坏死,和溶血链球菌性坏疽是相同或重叠的疾病,所培养出的病菌是β-溶血性链球菌,但也曾被人培养出溶血性葡萄球菌、肠球菌,假单胞菌等多种其他细菌。
坏死性筋膜炎多半发生于下肢,和溶血链球菌性坏疽的表现相似。皮肤外伤处先红肿,边界不太清楚,以后迅速扩展,体温上升常为高热,在2~3日内,发炎处变灰青色,可有出血性大疱,在第4~5日发生坏疽(图11-36),病程晚期时疼痛减轻或消失,少数患者的患处在听诊时可有捻发音,X线显示组织内有气泡。
图11-36 坏死性筋膜炎
溶血性链球菌可引起急性溃疡而应和溶血链球菌坏疽或坏死性筋膜炎相鉴别,链球菌性溃疡最常见于小腿及足部,虫咬或擦破等外伤可以引起多年不愈的慢性溃疡,是在湿热地区常见的脓皮病。
富尼埃坏疽(Fournie’s gangrene)
本病是一种发生于男性阴茎、阴囊、会阴及腹壁的严重坏疽。
【症状】
起初阴囊和阴茎急性水肿,继而产生坏疽。皮肤坏死是皮肤血液供应受到影响导致。坏疽常发生于阴囊、阴茎、会阴,甚至腹壁,常常伴有发热、畏寒、恶心、呕吐和虚脱。本病多见于中年和老年男性,但儿童亦有发生,多发于糖尿病、局部外伤、包茎嵌顿、尿道瘘、生殖器部位手术的患者。
【病因】
本病于1883年由Fournier描述,可能由链球菌、葡萄球菌和变形杆菌属引起。
【防治】
治疗需及早外科清创和全身应用敏感抗生素。
细菌协同性坏疽(bacterrial synergetic gangrene)
细菌协同性坏疽为手术和外伤后发生的进行性皮肤坏疽性溃疡。
【症状】
本病常发生于手术后的患者,如胸腹手术,胸、腹腔引流术后,也可发生于结肠造口术的周围。首先出现疖样皮损,伴有自发疼痛和压痛,以后破溃形成溃疡。溃疡边缘穿凿高起,呈潜行性,皮损形成三区:中心呈淡紫红色坏死区,外周为紫红色区,最外围为鲜红色区(图11-37)。发展过程中,溃疡不规则向周围扩展,常比较浅,多局限于皮下脂肪上部,很少深入肌膜。
【病因】
本病于1926年由Melenry和Brewer描述。多认为本病是由非溶血性细小需氧链球菌及金黄色葡萄球菌混合感染引起。
图11-37 细菌协同性坏疽
【鉴别】
根据手术史或外伤史,皮损呈三区的表现可诊断。须与坏死性筋膜炎、链球菌性坏疽鉴别。
【防治】
需早期广泛清创,全身给以足量抗生素,可适当配合皮质激素。
脑膜炎球菌感染(meningococcal infection)
脑膜炎双球菌(Meningococcus)是革兰氏阴性双球菌,通过飞沫传播。患者多半是10岁以下儿童,潜伏期为2~10日。
病原菌侵入鼻咽后有上呼吸道感染或无症状,少数患者的抵抗力低下而发生败血症及脑膜炎。
急性脑膜炎球菌血症(acute meningococcemia)起病急骤,患者发热、头痛、恶心、呕吐、多数患者的皮肤黏膜,尤其躯干及四肢有广泛的瘀点及瘀斑,在12~24小时内迅速增多并相融合,可有出血性坏疽,有时可见暂时红斑性、麻疹样或荨麻疹性疹。在急性败血症第5~9日时,四肢可有单个或散在的多个结节或大疱,以后结节可以溃破。
暴发型脑膜炎球菌败血症又称为华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)。患者突然发生高热、头痛及呕吐,短期内皮肤黏膜发生广泛的瘀点及瘀斑,可发展成大片皮下出血及坏死,内脏也广泛出血并有微循环障碍而引起播散性血管内凝血(DIC),严重时周围循环衰竭可使患者迅速死亡。
慢性脑膜炎球菌血症(chronic meningococcemia)患者屡次发热,伴有游走性关节痛、结节、斑丘疹及瘀点,组织内无菌,也无血管栓塞或坏死,但血管周围有淋巴细胞及少数中性粒细胞浸润,瘀点处附近血管出血,管壁有大量中性粒细胞及纤维蛋白样物质而像变应性血管炎。数周以后,患者痊愈或是进入脑膜炎阶段。
脑膜炎球菌脑膜炎(meningococcic meningitis)又称为流行性脑脊膜炎(简称“流脑”)。大多数败血症患者于急性发作后24小时左右发生脑膜刺激征,可伴有中心略隆起的瘀点及水疱或脓疱,脾脏可以肿大。
从脑膜炎球菌感染患者的血液及脑脊液可培养出脑膜炎双球菌,早期紫癜性损害内也含此菌。
治疗:选用第三代头孢菌素。
下疳样脓皮病(chancriform pyoderma)
本病为发生于成人或儿童面部或生殖器的硬下疳样损害。
【症状】
最初损害为丘疹、脓疱或水疱,继之形成纽扣样溃疡。周围硬而卷起,好发部位为眼睑、阴茎冠状沟、女阴等处。单发或多发。溃疡基底覆盖有浆液性或脓性分泌物,周围包绕有小的红晕(图11-38,图11-39)。损害硬度可以如软骨样硬,有触痛。可伴有周围淋巴结肿大。本病有一定自限性,病程4~8周。愈后留下浅表性瘢痕。
图11-38 下疳样脓皮病(一)
图11-39 下疳样脓皮病(二)
【实验室检查】
溃疡面可培养出金黄色葡萄球菌,梅毒螺旋体检查和梅毒血清学试验均为阴性。
【病因】
1934年Hoffman首次描述本病,凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌可能是本病的病因,其他细菌如抗酸杆菌,大肠埃希菌也可能是本病病因。
【防治】
全身局部应用抗生素。
淋病(gonorrhea)
淋病是由淋病奈瑟菌感染导致的泌尿生殖系统的化脓性炎症。男性最常见的表现为尿道炎,女性最常见的表现为宫颈炎。同时淋病奈瑟菌也可导致眼,咽部,直肠,盆腔的感染和播散性的感染。主要通过性交途径在人与人之间直接传染,通常只侵犯泌尿生殖器官的黏膜,偶尔侵入肛门或咽及口黏膜。
【症状】
男性单纯性淋病表现为淋菌性尿道炎。潜伏期为2~10日,常常为3~5日,尿道前部有灼热感,或刺痒不适感,患者常有尿频、尿急、尿痛;尿道口潮红、水肿;常有脓液由尿道口流出(图11-40)。此外,包皮腺(Tyson腺)及龟头都可发炎,腹股沟淋巴结常肿大。此后,炎症蔓延到尿道后部可有血尿及尿液的后部分含脓。并发症为前列腺炎、精囊炎及附睾炎。
图11-40 淋病(一)
女性单纯性淋病表现为淋菌性宫颈炎和淋菌尿道炎。妇女感染后外阴红肿,阴道分泌物增多,呈脓性,甚至出现阴道口排脓(图11-41),子宫颈充血、红肿、糜烂,子宫颈口黏液脓性分泌物。尿频、尿急、尿痛或血尿。尿道口充血,有触痛,有少量脓性分泌物,排尿困难。有部分患者出现前庭大腺炎和肛周炎。并发症为淋菌性盆腔炎——单纯性淋病的感染未及时控制,淋病奈瑟菌上行可并发子宫内膜炎、输卵管炎或盆腔炎,发生不育或异位妊娠。
图11-41 淋病(二)
幼女因阴道发育不完全,阴道黏膜仍由柱状上皮组成,因此发生间接传染的可能性较大。阴道口有脓性分泌物,因幼女子宫及宫颈发育不全,上行感染的可能性很小。
淋病分泌物污染附近皮肤时,偶然引起淋病奈瑟菌性皮肤感染(gonococcal dermatitis),而皮损原发于皮肤的极少,皮疹是多个圆形或卵圆形红色糜烂,直径为0.5~2.0cm,周围有红晕,皮肤偶然有脓疱或浅溃疡。
其他部位的淋病:
眼结膜炎:常常为急性化脓性结膜炎,结膜充血、水肿,有较多的脓性分泌物,严重者发生角膜溃疡,甚至穿孔。
咽炎:见于有口交行为者,咽干不适、灼热疼痛、咽部充血、咽后壁黏液脓性分泌物。
直肠炎:见于有肛交行为者,轻者肛门瘙痒、灼热感、肛门有黏液脓性分泌物;严重者出现直肠疼痛、里急后重、脓血便。
淋病奈瑟菌性败血症(gonococcal septicemia)极为少见。患者发热、关节疼痛或有关节炎,四肢等处可有红色斑点及紫癜,可成水疱或脓疱,甚至中心坏死,愈后遗留浅瘢痕及色素沉着。此外,淋菌性脑膜炎、淋病奈瑟菌性心内膜炎或淋病奈瑟菌性眼炎可以发生。淋病患者可以同时感染梅毒,应该一个月后做梅毒血清试验。
【病因】
淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)是在白细胞之内或之外的革兰氏阴性双球菌,呈肾形或蚕豆形。常成对排列。美蓝染色呈蓝色。通常由性交引起直接传染,潜伏期平均为2~5日。罕见由内衣、衬裤、浴盆、浴巾等用品间接传染。
【实验室检查】
显微镜检查:取男性尿道分泌物涂片做革兰氏染色,在多形核细胞内查见革兰氏阴性双球菌的阳性率可达95%以上(图11-42)。女性宫颈分泌物涂片阳性率为50%~60%。不推荐用于咽部、直肠感染的诊断。淋球菌培养:为淋病的确诊试验,适用于男性、女性及所有标本的淋球菌检查。核酸检测:聚合酶链反应(PCR)检测各类标本中淋球菌核酸呈阳性。
图11-42 淋球菌涂片
【诊断】
根据可疑的性接触史、临床表现和实验室结果综合分析诊断,尿道分泌物涂片对男性淋病有初步诊断意义,对女性仅供参考,需进行淋球菌培养以证实淋球菌感染。
【鉴别】
男性淋病需要与生殖道沙眼衣原体感染和其他原因引起的尿道炎相鉴别。女性淋病需要与生殖道沙眼衣原体感染、外阴阴道念珠菌病、阴道滴虫病、细菌性阴道病鉴别。
【防治】
性伴应同时进行检查和治疗,告知患者在其本人和性伴完成治疗前禁止性行为,注意多重病原体的感染。同时做沙眼衣原体和梅毒血清学检测和HIV的检测和咨询。
首选抗生素治疗。
1.无并发症单纯性淋病治疗方案
头孢曲松250mg,肌内注射,单次给药;或大观霉素2g,(宫颈炎4g)肌内注射,单次给药;或头孢噻肟1g肌内注射,单次给药。头孢呋辛酯500mg,一日2次,共6日。儿童淋病体重大于45kg按成人剂量治疗。体重小于45kg,头孢曲松25~50mg/kg,肌内注射,单次给药;或大观霉素40mg/kg(最大剂量2g),肌内注射,单次给药。
2.有并发症单纯性淋病治疗方案
(1)前列腺炎、精囊炎及附睾炎:
头孢曲松250mg,肌内注射,共10日;或大观霉素2g,肌内注射,共10日。
(2)淋菌性盆腔炎:
头孢曲松250mg,肌内注射,共10日;加多西环素100mg,每日2次,共14日;加甲硝唑400mg,每日2次,共14日。
3.淋菌性眼结合膜炎
头孢曲松1g,肌内注射,单次给药;或大观霉素2g,肌内注射,单次给药。同时用生理盐水冲洗眼部,每小时1次。新生儿:头孢曲松25~50mg/kg,静脉注射或肌内注射,共3日。儿童:头孢曲松50mg/kg,静脉注射或肌内注射,单次给药。
4.淋菌性咽炎
同单纯性淋病大致相同。大观霉素对淋菌性咽炎疗效欠佳,不推荐使用。
5.播散性淋病
(1)成人:
推荐住院治疗:头孢曲松1g,静脉注射或肌内注射,共10日或以上。或大观霉素2g,肌内注射,一日2次,共10日或以上。
(2)新生儿:
头孢曲松25~50mg/kg,静脉注射或肌内注射,共7~10日,有脑膜炎为14日。
(3)儿童:
体重大于45kg按成人剂量治疗。体重小于45kg,关节炎:头孢曲松50mg/kg,肌内注射或静脉注射,每日1次,共7~10日。脑膜炎:头孢曲松25mg/kg,肌内注射或静脉注射,每日2次,共14日。心内膜炎:头孢曲松25mg/kg,肌内注射或静脉注射,每日2次,共28日。淋病有效的最低标准是治疗无并发症淋病治愈率应达95%以上。
第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟,治疗无并发症淋病,单次肌内注射,治愈率均在99%以上。值得注意的是,淋病奈瑟菌对头孢菌素的敏感性有所下降已见报道,但未证实有治疗失败的病例。
大观霉素治疗无并发症的淋病治愈率为98.2%,对宫颈和直肠淋病奈瑟菌感染治愈率分别为95%及100%,但对咽部淋菌的感染疗效欠佳,治愈率为83%,低于头孢曲松(100%)。
无并发症的淋病可口服头孢呋辛酯500mg,一日2次,服用3~6日。
喹诺酮类药物在西太平洋地区许多国家的淋病不再有效,东南亚包括我国的耐药率也非常高。
阿奇霉素治疗淋病的有效剂量为2g,单次口服,1g剂量处于亚治疗水平,不足以清除体内的淋病奈瑟菌,易诱导耐药性。
(吕 宁)