麻风(leprosy, lepra)
麻风是由麻风分枝杆菌(mycobacterium leprae)引起的一种慢性传染病,主要侵犯皮肤和周围神经,是引起畸形和残疾的主要疾病之一。1874年挪威人汉森(Hansen)最先发现麻风分枝杆菌,因而本病曾称为汉森病。由于对麻风杆菌免疫力不同而临床表现也不同,主要有皮肤及周围神经症状,有的还有淋巴结、眼、肝、脾及睾丸等器官的损害。
麻风早已在世界上流行,最早报告可以上溯至数千年以前,印度在公元前600年就有关于本病的文献,在我国从春秋时代起,汉、六朝、唐、宋各代都有著名人物患麻风的记载。现时我国麻风病人数显著减少,但麻风病仍然是当今一些发展中国家严重的公共卫生问题,防治形势不容乐观。
【麻风的分型】
麻风分类法已经改革数次,1962年,Ridley和Jopling提出了光谱分类法,即五级分类法。此分类方法按免疫力的强弱而依次为结核样型(tuberculoid type, TT)、界线类偏结核样型(borderline tuberculoid type, BT)、中间界线类(borderline type, BB)、界线类偏瘤型(borderline lepromatous type, BL)、瘤型(lepromatous type, LL)。这一麻风光谱以结核样型及瘤型为两极,另外三型是过渡的不稳定类型。这种临床类型的差别是由机体免疫力、麻风杆菌量及类型演变所决定的。总的趋势:体液免疫水平和麻风杆菌量LL>BL>BB>BT>TT,细胞免疫反应强度TT>BT>BB>BL>LL。此外,未定类Ⅰ型(indeterminate group)是各型麻风的早期变化,可演变成免疫光谱中的任何一个类型。在免疫光谱中,最稳定的是TT和LL,其他三型都不太稳定。从TT、BT、BB、BL到LL像一片连续的光谱,各类型麻风之间是连续移行,可以演变的。当细胞免疫力增强时向T端转化(升级反应),当细胞免疫力降低时向L端转化(降级反应)。这种五级分类法有利于诊断、隔离、预防、治疗及预后。1973年第十届国际麻风会议推荐使用至今,已为广大麻风防治工作者及皮肤科医师所接受。
从治疗角度出发,1981年WHO化疗研究组将麻风分类为多菌型(MB)和少菌型(PB)。MB包括五级分类法中的BB、BL、LL或任一部位皮肤涂片查菌密度≥++者;PB包括五级分类法中的TT、BT和BB,或任一部位皮肤涂片查菌密度<++者。1987年,WHO麻风病专家委员会第6次会议决定,将MB/PB分类法修改为所有皮肤涂片阳性的病例均划为MB。即MB包括BB、BL和LL病例以及皮肤涂片阳性的任何其他类型患者;PB仅包括皮肤涂片查菌阴性的TT、BT和BB。1994年,WHO化疗研究组做了补充说明,在无条件进行皮肤涂片查菌的地区,可根据皮损和神经受累的数目来确定治疗方案,即皮损≥6块或神经损伤≥2条者,按MB治疗。在分类有疑问时,患者可按MB治疗。
【症状】
临床表现因麻风类型而不同(表12-1)。
皮肤常先有感觉障碍,往往是手足处皮肤感觉迟钝,轻触觉消失而不知棉球接触皮肤,也失去冷觉,以后可麻木,针刺时不知疼痛。若干年(月)后,一个或数个色素减少斑不对称地出现,有时是边界清楚的红斑,感觉减退或麻木。淡白斑及红斑表面平滑,没有鳞屑、浸润或萎缩,可出现于任何部位,但较常见于暴露部位,大小不定,呈圆形、椭圆形或不规则形,这种表现是未定类麻风(indeterminate leprosy),很不稳定,可以持久不变或以后自然痊愈,目前一般认为未定类麻风是各型麻风的早期表现,不能查见细菌或只偶然发现少数,组织变化为非特异性炎症表现,麻风菌素试验阴性或阳性。
表12-1 各种类型麻风的主要临床特征
结核样型(tuberculoid type, TT)
1.皮肤损害
一片或数片红色斑块不对称地出现于面部、四肢或躯干,一般不发生于头皮、腋部、腹股沟及会阴部,皮损中央逐渐消退而平坦,颜色也变淡或近似正常皮色,而坚实的边缘缓慢扩展及隆起,常有鳞屑,往往呈弧形或环形,并有清楚的边界。
大结核样性损害是范围较大的斑块及显著的结节,而小结核样性损害是由小丘疹及小结节聚集及融合而成的斑块。
除了斑块、丘疹或结节外,结核样型麻风也可有一片或数片色素减少斑,或是淡红或褐红斑,常有细薄的鳞屑,干燥无汗,常没有毳毛。斑性损害分布不对称,缓慢扩展或持久不变,有清楚的边界(图12-1,图12-2)。
结核样型皮损的浅感觉障碍出现早而明显,触觉及痛觉、温觉消失,往往针刺时麻木不痛,但位于面部的皮损浅感觉障碍比较轻微。
图12-1 麻风色素脱失斑(一)
图12-2 麻风色素脱失斑(二)
2.神经损害
多限于1~2条周围神经,常较严重,也常不对称。受损的周围神经,如桡神经、尺神经、腓总神经、耳大神经、正中神经等神经干,可比正常粗好几倍,像是坚硬的绳索,特别是颈部的耳大神经很粗,扭转头部即可显而易见。有时,神经干的某段特别粗大而成结节状,在肘关节处尺神经可成梭形。
受损神经所支配的皮肤及皮疹可有感觉异常、感觉过敏、灼痛或刺痛,先失去冷觉及浅触觉,以后痛觉消失,最后失去深触觉而完全麻木(图12-3,图12-4)。
图12-3 麻风神经损伤(一)
图12-4 麻风神经损伤(二)
受损神经也影响所供给的肌肉,特别是下眼皮的震颤常可帮助早期诊断。手足或面部的某些肌肉可逐渐萎缩。前臂的伸肌和手部骨间肌萎缩瘫痪,以致手指不能伸直,手指固定于微屈的部位而成鸟爪状,称为“爪形手”(图12-5)。大小鱼际肌萎缩,不能完成拇指对掌运动,使手掌变平而成猿猴手掌的形状,被人称为“猿手”。面部及眼睑肌肉的瘫痪可使面部缺乏表情,眼角下垂,面斜口歪,下睑外翻或眼睑不能完全闭合,腓肠肌等腿部肌肉的瘫痪萎缩可使行动困难,有的出现足部下垂的表现(图12-6)。
图12-5 麻风神经损伤爪形手
图12-6 麻风神经损伤垂足
神经受损也引起营养性障碍,手指足趾可因指趾骨的骨质吸收而残毁,可称为残毁性麻风(lepra mutilans)。由于神经的营养性障碍,皮肤容易发生极难愈合的溃疡,尤其在麻木的踝部及足底等常受压迫摩擦的部位往往发生无痛的穿孔性溃疡(malum perforans),常流出腐臭的稀薄脓液,有时有死骨形成(图12-7)。
结核样型麻风缓慢发展,皮损持久,可以自然消退而遗留色素性变化及瘢痕。损害内有结核样结构,不见麻风杆菌或极少,麻风菌素试验强阳性。免疫力降低时,结核样型可转变为界线类偏结核样型。
图12-7 麻风神经损伤穿孔性溃疡
(天津医科大学总医院王敬在印度内洛尔地区学习期间拍摄)
界线类偏结核样型(borderline tuberculoid type, BT)
有淡黄、褐黄或褐红色斑疹及略微隆起的斑块,较结核样型损害小而多,边界清楚程度较差,表面较平坦,鳞屑较少,分布较广但不对称。有时,皮损中央皮肤较正常而成“空白区”或“打洞区”,内外缘都较清楚,或皮损附近有卫星状较小斑疹或丘疹,相邻的可以融合。
神经损害往往为多发性,虽不对称,但不像结核样型粗硬,感觉障碍的出现往往较晚。
皮损查菌时可见少数麻风杆菌。麻风菌素试验的晚期反应阴性、可疑或弱阳性。
中间界线类(borderline type, BB)
皮损有多种形态和颜色。同一患者可有斑疹、斑块、浸润和结节同时存在,皮损数量及形态介于瘤型及结核样型之间。有的近似界线类偏结核样型而有卫星状皮损,有的近似界线类偏瘤型而有较多的结节。有时,同一皮损既有瘤型表现,也有结核样型表现。
皮损分布往往较广,不太对称,表面平滑,边界可清楚或部分模糊。皮损颜色不定,呈橘黄色、黄褐色、红色或紫红色。同一皮损可以同时有两种以上颜色,不同颜色可为同心形而成多色环,有的呈靶状,有的可呈徽章形,或是皮损中央为近似正常皮色的“空白区”或“打洞区”,其内缘清楚并常隆起,外缘渐平而呈斜坡状,部分清楚及部分不清楚(图12-8,图12-9)。
图12-8 中间界线类麻风(一)
图12-9 中间界线类麻风(二)
多数浅神经粗大但不太硬,知觉障碍往往较轻。鼻黏膜往往充血,眉毛外侧部分往往稀少,腹股沟及腋窝等处浅淋巴结常肿大。
细菌涂片上有较多的麻风杆菌。麻风菌素试验的晚期反应阴性或可疑。大多数将向瘤型转变。
界线类偏瘤型(borderline lepromatous type, BL)
皮损为斑疹、斑块、浸润、丘疹及结节,数目较多,广泛分布而不十分对称。皮损表面光滑而无鳞屑,有时中央有内缘清楚而外缘模糊的“空白区”。面部常有浸润,鼻黏膜充血肿胀,到了晚期,面部可有瘤型的狮面脸,甚至鞍鼻的表现,有的有角膜炎或鼻黏膜溃疡,眉毛尤其外侧部分、睫毛及头发都常稀疏或脱落。浅部淋巴结肿大,有的甚至有内脏损害。
浅神经均匀地粗大但不硬,两侧对称,伴有感觉变化。
查菌结果是阳性,麻风杆菌很多,而麻风菌素试验呈阴性反应。
瘤型(lepromatous type, LL)
是症状严重的极型,除了侵犯皮肤和黏膜处,还可侵犯淋巴结、骨髓、肝脾等网状内皮系统和眼球及睾丸等器官,但个人症状的严重程度不同。
症状较轻的,皮肤干燥,有红斑、丘疹,眉毛部分脱落,神经粗大,有感觉障碍,大、小鱼际肌可以轻度萎缩。
症状较重的,有红斑、浸润性斑块、弥漫性浸润及结节。黏膜充血,可有结节及浅溃疡。神经粗大,肌肉萎缩,有感觉障碍及运动障碍,常引起穿孔性溃疡等神经营养性损害。眼球前部常有小结节及浸润性损害。淋巴结、肝、脾及睾丸皆可肿大。
症状严重的,有斑块、弥漫性浸润、结节、大疱、溃疡等皮损,面貌变形而成“狮面脸”。神经损害引起显著的感觉及运动障碍。肌肉瘫痪萎缩。骨骼残毁及畸形,男子女性型乳房,眼可失明,淋巴结肿大,肝、脾、睾丸、肾脏及卵巢等器官都可波及而发生相应的症状。
瘤型很稳定,向界线类逆转的可能性不大,更不能自然痊愈,病理组织内有大量泡沫状组织细胞及麻风杆菌,麻风菌素试验呈阴性反应。
1.皮肤损害
初起皮损往往是较小、较多的淡红斑或红斑,表面肿胀光亮,也可有褐红色或色素减少斑,感觉轻度过敏或减退,但不消失。边界不清楚,广泛地对称分布于面部、四肢和躯干,尤其胸背部位。鼻黏膜可以充血而出现鼻塞现象,眉毛往往稀疏。边界模糊的斑疹可发展成浸润斑或浸润性斑块。
浸润性斑块隆起扁平,光滑干燥而无汗,感觉减退或麻木,边界模糊。
浸润性结节被称为麻风瘤(leproma),自然发生或由浸润斑或斑块发展而成,柔软而有韧性,近似正常皮色或呈淡红或褐黄色,表面光滑干燥并无毳毛,感觉减退或麻木,边界模糊而逐渐隐没于附近皮肤内。结节的大小及数目不定,往往很多而发生于面部,尤其眶上,额部、耳垂、鼻唇、两颊及颏部,大小不等的结节可相融合而使面部凹凸不平,鼻部肥厚并常有扩张的血管,口唇和耳朵也肥厚变形,眉毛及睫毛尤其外侧稀少或脱尽,毳毛脱落,头发也稀疏,因而面貌丑陋凶恶,令人望之生畏,这种特殊面貌被称为“狮面脸”(facies leontina)。浸润性结节也常对称分布于四肢,尤其前臂、小腿伸侧及手背、足背,但罕见于掌跖,有时零星分布于臀部及躯干等处,有时结节消退或扩展成大斑块,可以破溃成难愈的无痛性溃疡而流出浆性脓液。
弥漫性浸润可能是由无数浸润斑融合而成,可出现于面部、四肢及躯干,甚至遍及全身各处。皮肤弥漫肿胀,并有蜡样光泽,呈黄褐色或土黄色,边界不清楚。皮肤无汗干燥,天气炎热时,患者可因全身不出汗而不舒适,甚至发热,毛发常稀少或脱发,四肢皮肤往往发凉发绀,小腿前侧皮肤常有获得性鱼鳞病,浸润处感觉减退或麻木。浸润消退时,皮肤萎缩松弛,用指捏压即显出薄皱纸样细纹。
2.神经损害
周围神经如尺神经、正中神经、桡神经、腓总神经、胫神经,尤其耳大神经粗大而如绳索,有时周围神经干某段肿大成球状,结节状或梭形而有压痛,鹰嘴窝处尺神经粗大如小指。神经损害引起麻木斑、肌肉瘫痪、手足青紫发凉或营养性溃疡等变化。
感觉障碍逐渐发展,成片皮肤有发麻、针刺、蚁爬感或灼热等异常感觉,分布不规则,也不对称,不受神经分布区的限制,但麻木区最常发生于手足、前臂、小腿及背部。初起时,局部皮肤不能区别冷热,浅感觉失去,以后痛觉消失,最终失去深触觉而完全麻木,皮肤往往光滑变薄。
肌肉逐渐萎缩瘫痪,某些面部肌肉及手足的小肌肉变性常最明显。下眼睑往往下垂并向外翻出而不能合眼,并常发生震颤,眼球运动不灵活。手指因指间肌受损而不能伸直,但呈半屈的形态而称为“爪形手”,掌部肌肉萎缩而称为“猿手”,骨骼的吸收可使手指或足趾残缺变短而成畸形,有时指趾甲变形及肥厚。其他肌肉受损症状如面肌瘫痪时不能用口吹气,腿部因肌肉瘫痪而行走困难。
营养性溃疡多数发生于四肢,尤其常见于手背、足背、肘弯及足底等常受挤压摩擦的部位,特别是足底容易发生足穿孔性溃疡(malum perforans pedis),最常见于足底前部着地处,呈空洞状,不觉疼痛,难愈合,有时有死骨形成。疱液透明或带血的水疱或大疱可以出现于麻木尤其易受外伤的手指背侧、足趾及肘部外侧,以后干涸而常遗留色素减退斑,或是破裂后发展成难愈的溃疡。营养性溃疡常见于水肿发绀的四肢,特别常见于小腿,容易继发慢性淋巴水肿,可以逐渐发展成麻风性象皮病(leprous elephantiasis)。
3.黏膜损害
鼻部常有麻风损害,鼻部是瘤型麻风最常侵犯的部位之一。鼻黏膜往往苍白、干燥及萎缩,鼻黏膜萎缩的可达47.94%,鼻涕往往增多或常结痂,有时流出带血的脓样分泌物,或鼻黏膜充血肿胀而易发生鼻塞及鼻血。弥漫性浸润或结节常见于鼻黏膜,结节溃破后成为难愈的溃疡。严重时,鼻中隔溃烂穿孔,鼻软骨毁坏,鼻毛脱失,于是鼻骨塌落而成畸形。
口黏膜及咽喉黏膜常苍白干燥或充血糜烂,也可发生结节及红色或黄红色弥漫性浸润,容易溃破及结痂。扁桃体可以红肿或是萎缩而不可见,也可发生溃疡而于愈合时形成瘢痕。腭垂和会厌的结节可以妨碍发音和呼吸,声带的结节能使语音嘶哑。
4.眼损害
在瘤型麻风很常见。动眼神经受损时眼球转动不灵活,面神经受损时眼睑外翻而使角膜长期暴露,容易引起角膜炎及溃疡形成。
眼球前部的结构如泪腺、角膜、巩膜和虹膜睫状体都容易发生损害,而脉络膜、视网膜和视神经不常发生麻风性结节。角膜往往混浊或发生灰白色小点,或发生小结节或弥漫性炎症。巩膜可有弥漫性浸润或散在的结节。虹膜睫状体也常波及,尤其虹膜边缘处常有针头大小的小结节,虹膜有炎症时容易和角膜粘连。眼损害严重时,角膜混浊隆起,眼球萎缩陷落或发生溃疡及瘢痕形成,两眼可以完全变盲。
5.其他
属于网状内皮系统的器官组织最易发生损害。大多数患者的淋巴结肿大,颈部、腋下和腹股沟等处,可触及肿大的浅表淋巴结。骨髓被波及时发生贫血;肝脏往往肿大,但不引起自觉症状,肝功能可以正常;脾脏也可肿大。
性腺尤其睾丸常受侵而萎缩,睾丸可缩到豆粒大小,使患者失去生殖力及阳痿,年轻男患者有女性型乳房,胡须稀少、脱落及声调尖细等女性性征。有时,睾丸弥漫性肿大及坚硬,或是形状不规则并有结节,可以溃破,睾丸鞘膜可有结节,附睾也可肿大。卵巢被波及时可使月经失调。
胃肠及肺脏等其他内脏一般没有临床表现,但患者常因肾小球肾炎或肾脏有淀粉样变性引起肾衰竭而死亡。
组织样麻风瘤(histoid leproma)是散布于四肢和躯干等处的皮肤或皮下组织的结节,数目不定,一般为几个至几十个,被认为界线类偏瘤型或瘤型的特型,往往发生于长期不规则治疗或治愈后复发及对砜类药物有耐药性的患者。有的和麻风反应同时出现或出现于麻风反应之后。典型损害是淡黄红到褐红色半球形的坚实结节或扁平隆起,相邻的可相融合而像瘢痕,表面有蜡样光泽,直径1~15mm,最大的可达5cm。
【麻风反应】
麻风反应是指在治疗前、治疗中、治疗后,由于机体免疫状态的改变,而突然出现的麻风症状和体征。临床上可出现原有皮损红肿、扩大或骤然出现许多新皮损,或有剧烈的周围神经肿胀、疼痛,虹膜睫状体炎、淋巴结炎、睾丸炎或发热等全身症状。麻风反应可出现麻风病所有的急性症状,而麻风反应引起的症状常是麻风患者就诊的首要原因。
麻风反应是免疫状态发生变化的表现,分为两型。
Ⅰ型麻风反应是一种迟发性超敏反应(Ⅳ型免疫反应),属机体对麻风杆菌抗原的细胞免疫反应,主要发生于界线类麻风患者(BT、BB、BL)。 TT和LL为两极型麻风,免疫功能稳定,一般不发生Ⅰ型反应。Ⅰ型麻风反应的临床表现为,原有皮损充血红肿和/或出现新皮损,常伴有神经炎,但黏膜及内脏损害少见,淋巴结轻度肿大,全身症状较轻。
升级反应:Ⅰ型反应伴有特异性细胞免疫增强,经过反应向TT端转变,称为升级反应。升级反应多发生在BT、BB患者接受治疗6个月左右,而BL患者可在更长时间后发生。升级反应的皮肤症状:原有皮损可向四周扩张、疼痛、高出皮面,新损害如红斑、斑块或结节可以出现,境界清楚,皮损消退后可脱屑,反应剧烈时可以发生坏死和溃疡。升级反应的神经症状:一条或多条神经干发生急性肿胀,伴有显著的疼痛和触痛,可有神经脓肿形成。亦可突然发生垂足、垂腕、爪形手、面瘫,如果不及时治疗可引起永久性畸残。另外,神经的功能性障碍还可表现为肌肉麻痹而有吞咽困难、失声、进食呛咳等症状,应及时给予适当治疗。
降级反应:Ⅰ型反应伴有特异性细胞免疫降低,经过反应向LL端转变,称为降级反应。降级反应多发生在未治疗或不规则治疗的患者,临床上较少见。反应可出现新的境界不清楚的皮损。未经治疗的患者,容易反复发生降级反应,随着反应次数的增加和细菌指数的升高,损害更具LL端特征。
Ⅰ型反应的病程较长,一般需6~12个月甚至更长时间才能消退。升级反应时如果只有皮肤损害,无伴神经损害,病程相对较短,一般可在1~3个月消退。结核样型及界线型皮损消退时遗留鳞屑,斑块可萎缩变平,溃疡愈合而遗留瘢痕,神经损害可以改善但常因急性及严重反应而已有较重的损伤。Ⅰ型反应如及时治疗,神经损害及畸残发生率减少。
Ⅱ型麻风反应是免疫复合物反应,属于体液免疫反应。主要发生在LL和BL患者,治疗前、治疗中、治疗后均可发生,且随着抗麻风治疗其发生率逐渐上升。这是因为经过治疗后所释放的麻风杆菌抗体与抗原结合,产生免疫复合物所致。Ⅱ型反应不伴有细胞免疫光谱上的转型,因此没有升级、降级反应之分。
Ⅱ型反应的主要皮损是红色隆起的结节或斑块,由豆粒至鸡蛋大小,数目不定,称为麻风性结节性红斑。可出现于四肢、面部及躯干,或广泛地分布于全身各处,可能是血管类型过敏反应的阿瑟斯样反应。面部可发生水肿性红斑而像丹毒,耳部及四肢等处可出现水肿而多形的红斑,偶然发生水疱、大疱、脓疱、出血及溃疡;或有化脓的或非化脓的皮下脂膜炎。经过数日或1周左右以后,反应的皮损可渐消退,而新皮损往往成批地陆续出现,可使反应过程持续数周或数月,甚至数年之久。严重的Ⅱ型反应可引起高热、寒战、神经干肿大疼痛、骨痛、肌痛、关节痛或关节炎、鼻血、喉喘鸣、虹膜睫状体炎、乳腺炎、睾丸炎、附睾炎、淋巴结炎及肝脾大都可发生。血液白细胞增多,蛋白尿可出现。在亚急性尤其慢性反应阶段,麻风性结节性红斑往往更多,并常有紫红色或红色皮下结节(慢性结节性脂膜炎),往往融合成浸润性硬块而附着于下方的组织。此外,神经、黏膜及骨骼的麻风性损害都加重。瘤型患者,尤其全身虚弱有继发性感染或继发性淀粉变性者,容易在Ⅱ型反应过程中死亡。
卢西奥(Lucio)现象是少见的严重Ⅱ型反应,通常发生于墨西哥、中美洲及部分南美地区。患者有非结节的弥漫性瘤型麻风,皮肤有弥漫的浸润及蜡样光泽,不出汗,毛发稀疏,尤其眉毛、睫毛及体毛常消失不见,面部圆满及四肢等处皮肤弥漫肥厚而像黏液性水肿,常伴有毛细血管扩张,四肢麻木且常有鱼鳞病样表现。鼻黏膜常有严重损害或鼻部残毁,而眼损害往往轻微。卢西奥现象是四肢等处有散布的点状红斑,中央有出血性坏死而称坏死性红斑(erythema necroticans),被认为血管内发生栓塞而使真皮坏死的多发血管炎性反应;水疱、大疱及浅溃疡可以发生,相邻的溃疡可相融合,愈合时成片的瘢痕形成。
Ⅰ型及Ⅱ型麻风反应可以同时出现,界线类较易有两型的特点,如斑块明显红肿,神经干粗大疼痛,还有淋巴结炎、急性虹膜睫状体炎、睾丸炎及附睾炎等反应。
【流行病学】
麻风的传染性很强,而致病性低,多数人在感染后临床症状不明显,仅一小部分人在感染后经2~5年,甚至10年以上才有临床表现,通常由瘤型或界线类传染而来,麻风菌素试验阴性者较易感染。但其发病机制尚不十分清楚,临床表现的复杂性与免疫反应的多样性密切相关。
1.传染源
到目前为止,麻风病公认的传染源是未经治疗的麻风患者,主要是多菌型(MB)的患者。其皮肤及黏膜损害处含有大量的麻风杆菌。细菌常随破损的皮肤和鼻分泌物排出体外引起传播。皮肤查菌阴性的少菌型(PB)患者作为传染源的作用仍未完全清楚,但可以肯定这类患者的传染性要低于MB麻风患者。麻风杆菌曾经接种于多种动物而未成功,直到1960年才在小白鼠的足垫成功地接种。在先天没有胸腺的裸鼠或切除胸腺并用X线做全身性照射而降低免疫功能的小白鼠身上接种麻风杆菌后,就能大量繁殖。九带犰狳是南美洲的一种低等哺乳动物,也可接种。后来,有麻风杆菌可接种于欧洲刺猬及朝鲜花栗鼠的报告。动物接种的成功有利于麻风治疗效果的观察及麻风杆菌耐药性等问题的研究。直到现在,还未证实任何体外培养麻风杆菌已经成功。
2.传染途径
麻风主要由直接接触而传染。皮肤及黏膜带菌者,特别是皮肤及口、鼻黏膜破溃的瘤型与界线类患者的唾液鼻涕及飞沫可以侵入正常人的口、鼻黏膜,皮肤及黏膜排出的细菌也可经微小伤口进入正常人的皮肤。
间接接触传染的可能性较小。食品、用具、食具、衣服、被褥等可以是媒介物,污染麻风菌的手指掏挖鼻孔容易将病菌带入鼻黏膜。此外,带菌的尘埃和蚊、蚤、虱、蝇、臭虫等叮咬可能传染麻风,但不能证实,仅能在吮血昆虫的肠道内偶然发现麻风杆菌。
家族之内接触密切,家族成员容易传染,尤其儿童对麻风杆菌的抵抗力比成人低,更易受染。
3.易感人群
麻风杆菌侵入人体后,是否发病及发病后的表现,取决于被感染者机体对麻风杆菌的特异性细胞免疫力。绝大多数人对麻风杆菌有特异性免疫力,在麻风菌侵入后能迅速建立有效的免疫反应,将麻风杆菌杀死而不发病。只有少数有细胞免疫缺陷的人感染麻风杆菌后有可能发病。麻风流行病学表明,麻风患者家属发病率较高,除长期密切接触外,遗传素质对麻风传染的易感性值得研究。有人统计,虽然有长期密切接触,但麻风患者的配偶发生麻风的并不太多,发病率一般不超过5%。相对的,有报告称某个连锁的 HLA 隐性基因可导致麻风的发病,并且这一隐性基因在与麻风患者有血缘关系的个体中出现频率较高,似乎印证了遗传素质在很大程度上影响了麻风的发病。在流行地区长期居住的人和麻风患者接触的机会较多,往往或多或少地获得免疫性,常比非流行地区的居民有较强的抵抗力。非流行地区居民迁到流行地区时较易发生麻风;麻风蔓延到非流行地区时,如不积极预防,可以迅速流行。
【组织病理】
麻风杆菌侵入皮肤或黏膜后,由血流或经淋巴管扩散,由于免疫力的大小差异,而有不同的组织病理学变化。
麻风杆菌在皮肤内繁殖生长,也喜欢侵入神经,先由皮肤浅部沿神经纤维进入真皮深部而引起炎性浸润或肉芽肿性变化。当皮肤组织的免疫力较强时,就发生结核样反应以阻止细菌扩散而使其停留于皮肤及神经组织内,如果免疫力很低,真皮中麻风杆菌虽被组织细胞吞噬,仍可在组织细胞中繁殖生长而使其成为泡沫细胞,麻风杆菌还可经淋巴管侵袭网状内皮系统的淋巴结、肝、脾及骨骼,也可经血流侵犯睾丸、附睾、卵巢及眼球等器官。
1.未定类
皮肤、黏膜、神经及淋巴结内有单纯炎性浸润,血管、神经纤维、毛囊、汗腺和皮脂腺附近有些淋巴细胞、少量的组织细胞及成纤维细胞。
2.结核样型
在早期,血管附近有灶性浸润,主要为淋巴细胞,还有上皮样细胞及成纤维细胞,先出现于真皮浅部,以后扩展到深部。浸润灶逐渐发展成结核性浸润,上皮样细胞群中有胞质不完整的组织细胞,有时可见朗汉斯巨细胞。上皮样细胞群的外围是淋巴细胞及成纤维细胞。浸润可接表皮而没有带状无浸润区,毛囊、汗腺及皮脂腺附近常有浸润。
以后,浸润中央部分的上皮样细胞增多,细胞群中可有一些淋巴细胞,朗汉斯巨细胞的细胞质可以变性而呈网状。此时,外围的淋巴细胞减少,而成纤维细胞增多,上皮样细胞群为胶原纤维包绕而类似类肉瘤病。组织内没有或仅有很少的麻风杆菌。
周围神经干有相似的组织变化,除有上皮样细胞及淋巴细胞浸润外,也可找见朗汉斯巨细胞。神经严重受损时可有干酪样变性或液化性坏死而成所谓的神经脓肿,神经纤维完全毁坏或断折成碎丝。受侵的淋巴结有结核样浸润。
3.界线类
(1)界线类偏结核样型类似结核样型,但麻风杆菌略多,表皮下方开始出现无浸润带。真皮内,上皮样细胞较松散,淋巴细胞已见减少,神经纤维间可有组织细胞及上皮样细胞浸润,周围有些淋巴细胞。组织内有微细的脂粒,类脂质染色弱阳性(图12-10,图12-11)。
图12-10 界线类麻风组织病理(一)
图12-11 界线麻风类组织病理(二)
(2)中间界线类的组织变化不定,这和取材有关。有的组织切片中,可见弥漫散布的上皮样细胞及淋巴细胞,而朗汉斯巨细胞很少或不见;有的切片中有较多的组织细胞及麻风杆菌(+~++),组织中有较粗的脂粒,类脂质染色弱阳性或阳性。
(3)界线类偏瘤型有肉芽肿性变化,主要由组织细胞构成,有的组织细胞呈泡沫状。上皮样细胞很少,淋巴细胞也不多,可环绕神经,神经纤维往往变性。皮损内有很多麻风杆菌,神经纤维间大量麻风杆菌沿神经干排列成鱼群逆水而游的状态。表皮萎缩,表皮下方有明显的无浸润带,脂粒较大较多,类脂质染色阳性。
4.瘤型
含有麻风杆菌的组织细胞构成肉芽肿。由于细胞免疫反应低弱,组织细胞不像在结核样型中可以完全消化麻风杆菌而变成上皮样细胞,麻风杆菌反而在组织细胞质内繁殖生长,于是组织细胞变大而呈泡沫状,可称为麻风细胞(lepra cell),耐酸性染色的麻风杆菌在细胞质内聚集成菌球,细菌的蜡状外壳衍化而成的类脂质使胞浆呈泡沫状,染色较淡的细胞核呈圆形或卵圆形。在组织细胞之外尤其血管及神经附近也常有不少麻风杆菌,麻风细胞之间常有一些成纤维细胞及分散的少数淋巴细胞。
瘤型皮损中几乎充满了不见边界的泡沫状组织细胞,弥漫性浸润的上缘和表皮之间为含有胶原纤维的无浸润带,浸润的下缘可抵达皮下组织。到晚期时,表皮明显萎缩,成纤维细胞增多,而泡沫状麻风细胞减少,但体积变大,圆形泡沫状物质很像大的空泡或呈空圈状,含有很多麻风杆菌。
组织样麻风瘤被认为瘤型的特殊型,可能也是一种特殊的界线类偏瘤型,表皮萎缩,表皮下方有带状无浸润区,泡沫状组织细胞的数量不定但泡沫往往不多,上皮样细胞一般不存在,麻风杆菌往往细长而完整或聚集成菌球。但是组织细胞有丰富的细胞质,常呈梭形或多边形而排列成波浪形、巢状或漩涡状,像是细胞型皮肤纤维瘤。浸润为限界性,周围有结缔组织包绕而像包膜。
瘤型受损神经的神经膜变薄,神经束疏松。神经膜内、神经束内及神经束之间有淋巴细胞、浆细胞及泡沫状组织细胞,耐酸染色法可显示麻风杆菌在神经干中排列成鱼群逆流而行的状态。其他受损器官及组织在尸检时可以查见瘤型浸润灶及大量麻风杆菌,有些瘤型患者的脾脏、睾丸、附睾、肝脏及肾脏等器官有淀粉样变性而有类淀粉蛋白沉着。
【实验室检查】
1.细菌学检查
对已经确诊或诊断可疑的患者应该定期对皮损进行细菌学检查。
对于未定类、结核样型及界线类偏结核样型,应在2~3个不同皮损处取材;对于中间界线类、界线类偏瘤型或瘤型,常应在眉弓、颧部、下颌、耳垂及其他浸润明显处,选取6~8处取材,也常须由黏膜特别是鼻黏膜取材,必要时穿刺淋巴结,由抽出液查找麻风杆菌。
取材时先戴消毒手套,用乙醇对取材处皮肤消毒后,左手拇指及示指紧捏取材处皮肤,使该处贫血而苍白以防取材时出血。然后右手持消毒手术刀,在左手拇指及示指间所捏的皮肤上做一个切口,深度约为2mm而达真皮,切口长度3~5mm。此时,用刀尖刮取切口两侧的组织液涂搽于玻璃片上,涂成不带血的圆形薄膜,厚度适当而均匀。涂片后放开左手,用消毒棉球压迫止血,然后包扎以防感染。刀口在火焰上消毒后,在另处如法取材及涂片。对鼻黏膜取材时,先用消毒棉蘸生理盐水拭净鼻黏膜,然后用刀尖轻轻地刮取鼻中隔前下方鼻黏膜的组织液,涂片后送到化验室染色查菌。
涂片上麻风杆菌的密度分为6级:
在100个视野内,细菌平均数为1~10条——+。
在10个视野内,细菌平均数为1~10条——++。
一个视野内细菌为1~10条——+++。
一个视野内细菌超过10条——++++。
一个视野内细菌超过100条——+++++。
一个视野内细菌超过1 000条——++++++。
细菌密度指数(BI)=加号数总和÷检查涂片数(包括未见细菌的涂片)。所得结果只取整数及小数点后两位数。
细菌形态指数(MI)=所有涂片上完整细菌的总和÷所有涂片上分散细菌的总和。所得结果只取整数而不取小数点后数字。
检查细菌形态指数的目的是观察抗麻风药的疗效、细菌的耐药性及麻风反应的影响。砜类等药物的应用及免疫力的增强能使麻风杆菌由完整的形态变成断裂或颗粒状态;在抗麻风药治疗6个月后,MI是零时表明疗效良好,否则就该改换药物。因此,在计算形态指数时,只数涂片上染色均匀且菌体完好的细菌数,在计数涂片上分散的细菌数时不计数菌团数。MI虽有帮助确定疗效及观察细菌耐药性的价值,但麻风杆菌完整与否不易辨别,染色较差时更难准确,而且计数耗费时间,因而在一般情况下不进行此种检查法。
另一判定疗效的检查法是计数病理组织切片中浸润面积,然后求取组织学指数:组织学指数(HI)=麻风浸润在病理组织切片中所占面积/10×细菌指数。组织学指数很难准确,只供临床判定疗效时参考。
2.麻风菌素试验
此试验表明身体对麻风的免疫力,可以帮助确定麻风的类型及判断预后,并对治疗效果做出评估,但不是诊断麻风的试验方法。中间界线类、界线类偏瘤型及瘤型麻风的免疫力低,麻风菌素试验呈阴性反应;界线类偏结核样型呈弱阳性反应,结核样型的免疫力强而呈阳性反应,未定类的反应不定。试验结果呈阳性反应的麻风患者预后良好,治疗后不能由阴性变阳性是疗效不良的表现。
麻风菌素(lepromin)是由含有大量麻风杆菌的瘤型组织所制成的灭菌混悬液,可由麻风瘤或瘤型患者的淋巴结或死亡后肝脾组织制成。
麻风菌素制备法:将麻风结节组织放入玻璃杯内,加入生理盐水煮沸30~60分钟,取出后,除尽表皮与脂肪并记录重量。切成小块后,研细成糊状;每克加生理盐水20ml后,搅拌成混悬液,用4~6层无菌纱布过滤;滤渣磨细后,每克加生理盐水10ml,用原纱布过滤。两次滤液混合后,加入石炭酸(占0.5%),用安瓿分装后,在高压下消毒(120℃,20分钟)贮藏在冰箱内备用。
由上法制取的麻风菌素含有可溶的人体组织及细菌提取物,可靠性较差,不如完全用麻风杆菌制成的纯净抗原或可溶性杆菌蛋白制成的细菌蛋白质抗原,麻风杆菌有两种抗原性物质,一种是细菌本身的蛋白质,也是麻风杆菌的特殊性抗原;另一种是细菌外壁的黏多糖,对其他分枝杆菌也有抗原性。达门德拉(Dharmendra)是用氯仿及乙醚使杆菌脱脂而提取出细菌蛋白质的混悬液,这种纯化的达门德拉抗原有良好的特异性,但制备较难而不能广泛供应,目前所常用的仍是麻风菌素。
麻风菌素试验是用麻风菌素0.1ml在前臂或上臂内侧做皮内试验,经24~48小时后,局部往往出现浸润性红斑而像结核菌素试验的反应,被称为费尔南德斯(Fernandez)反应,表明身体对麻风杆菌有较高的敏感性,可能是细胞免疫的延迟过敏性反应,红斑的直径为5~10mm时为可疑(±),10~15mm时为弱阳性(+),15~20mm时为阳性(++),20mm以上时为强阳性(+++)。绝大多数费尔南德斯反应阳性者将于4周左右发生光田(Mitsuda)反应,但也有少数尔南迪兹反应阴性者将发生阳性光田反应。
麻风菌素试验一般是指光田反应,可表明身体的免疫力,也是细胞免疫的延迟过敏反应,麻风菌素0.1ml皮内注射约经4周(3~5周)后,注射处出现红色浸润性结节,一般在第4周时发展到高峰,然后逐渐消退,浸润的直径在3mm以内时为可疑(±),3~5mm时为弱阳性(+),6~10mm时为阳性(++),超过10mm或结节中央坏死而有溃疡形成时为强阳性(+++)。阳性程度由结核样型向瘤型递减,TT通常为++,BT为++,BB为+,BL为±,LL为-。因此,阳性程度越高,是抵抗力越强、预后越好的表现,这一试验对麻风的分型及疗效的观察也有重要价值。
麻风菌素试验也能显示正常人对麻风的抵抗力,但无诊断意义。在流行区久住或常和患者密切接触的人容易对麻风杆菌产生某种程度的免疫力,麻风菌素试验常呈阳性反应,这些人不易感染麻风,即使发生麻风,一般是良性型而不是瘤型,而反应阴性的在流行区容易受染,受染后容易发生瘤型麻风。在非流行地区,健康人对麻风菌素试验可随年龄的增长而渐呈阳性,表明免疫力逐渐加强,但由于他们从未接触过麻风杆菌,对麻风杆菌不敏感,因此费尔南德斯反应常呈阴性。不论以前是否接触过卡介苗,正常人的麻风菌素试验都有由阴性渐变阳性的趋势。
3.免疫学检查
近年来,随着免疫学的进展,在麻风诊断方面也有一些新的方法。
(1)麻风抗体吸收试验:
与梅毒螺旋体吸收试验基本相同,只是以麻风杆菌为抗原,检测人体血清中是否存在麻风杆菌的特异性抗体,并可测定其滴度。此法的特异性及敏感性均较高,特别是对麻风的早期诊断具有参考意义。
(2)酶联免疫吸附法:
此法是以麻风杆菌提取的特异性抗原(酚糖脂)采用酶标方法检测患者血清中有无此抗体。此法有较高的特异性,其滴度与体内麻风杆菌的数量成正比,治疗后其滴度可随之下降。
(3)聚合酶链式反应(PCR):
2001年麻风菌全基因组测序完成,对麻风的分型提供了依据。由于对麻风基因组有了较深入的了解,因此PCR技术检测麻风菌DNA的研究已进入临床。PCR具有很高的敏感性与特异性,特别是对麻风基因分型的研究,对流行病学和对于复发和再感染的鉴别具有积极意义。
(4)其他实验室检查:
瘤型患者常有贫血;红细胞沉降率加快,在麻风反应期更快;血清球蛋白增多而白蛋白减少。麻风尤其瘤型麻风患者的梅毒血清试验常呈假阳性反应;在发生麻风反应时,瘤型患者有假阳性梅毒血清反应的更多。
常见的并发症有结核等。麻风尤其瘤型麻风能引起继发性淀粉样变性,刚果红染色的无定形类淀粉蛋白沉积于各处组织,特别是肝脏、消化道及睾丸或肾脏内,肾脏的淀粉样变性常是瘤型患者死亡的原因。为了及早发现各种并发症,对麻风尤其瘤型麻风患者应进行有关的各项实验室检查。
【临床试验】
1.组胺试验
此试验能显示皮肤中自主神经的损伤,虽不是诊断麻风的特殊试验法,但可与脊髓空洞症和白癜风、白色糠疹等色素减退斑或其他非麻风的斑性损害鉴别。
常用的简便方法是将一滴1∶1 000二磷酸组胺溶液滴在感觉麻木斑或色素减少斑上,另一滴滴在邻近的正常皮肤上作为对照。然后,用针尖轻刺滴液处多次,在1~2分钟内,对照的正常皮肤被刺处水肿并有鲜明的红晕,而未定类、结核样型及界线类麻风的色素或感觉减退斑没有或只轻微潮红。白癜风及白色糠疹等非麻风性皮损在试验后都有鲜明的红斑。
另一试验法是由皮内注射1∶1 000二磷酸组胺注射液。在色素减退斑或感觉麻木斑处皮内注射0.05ml,另取正常皮肤一处作为对照。在1~2分钟内,受试患处不潮红,而对照处依次出现毛细血管扩张、微动脉扩大及局部组织水肿的三联反应而有鲜明的风团。
2.出汗试验
此试验表明皮肤的交感神经控制汗腺的能力,虽不是诊断麻风的特殊试验法,但有和组胺试验相同的应用价值,特别适用于组胺试验不能使因皮肤颜色较深而难明显看出潮红的患者。
试验时,选取麻风皮损及正常皮损各一处,分别涂搽米罗溶液,此溶液是含有2%碘及10%蓖麻油的无水酒精。干燥以后,分别用1∶1 000毛果芸香碱0.1ml、1%氯化甲基胆碱0.1ml做皮内注射,然后均匀地撒敷一层淀粉。在数分钟内,由于汗液使淀粉和碘变湿而发生作用,对照的正常皮肤处淀粉由白色变成蓝色,而无汗的受试处淀粉不变色。
3.立毛肌试验
立毛肌试验以1/10万苦味酸烟碱0.1ml分别注于皮损和正常皮肤的皮内,前者立毛肌不能收缩,无“鸡皮”现象,表明神经末梢受损。后者则有“鸡皮”出现,表明神经末梢未受损。
4.皮肤感觉的检查
检查皮肤的轻触觉时,嘱咐患者闭眼,用棉花轻触皮损及相对正常的皮肤,并要患者用手指指出接触部位。手指所指的部位与棉花轻触的检查位置距离在5cm以内,为轻触觉正常;否则为轻触觉障碍或缺失。试验温度觉时,可用一个盛冰水的试管及一个热水试管触试皮肤,观察能否区别冷热。试验痛觉时,可用针尖轻刺。
【诊断】
由于社会歧视麻风的现象还有所存在,因此对麻风的诊断必须慎重。误诊将会给患者及其家属带来精神上和肉体上的痛苦;而漏诊或误诊为其他疾病,则会延误治疗,使病情加剧,同时也会带来麻风病的流行和扩散等公共卫生问题。麻风病的诊断要点有以下几点。
1.浅感觉障碍与闭汗
浅感觉障碍与闭汗是麻风病最常见和较早期的表现,也是患者就医的主要原因之一。浅感觉障碍与闭汗主要在皮损部位,以及受损的周围神经所支配的麻木区。
2.神经粗大
神经粗大是麻风病的重要特征和诊断依据之一。但这一表现并非麻风病所特有,神经鞘瘤、多发性神经纤维瘤、肥大性增殖性神经炎也伴有神经粗大。临床上仅有周围神经粗大,伴相应功能障碍而无皮损,诊断难以确定者,可做神经细胞针吸法检查抗酸杆菌;或做神经手术探查、病理检查和抗酸染色,以助诊断。
3.皮肤涂片或组织病理中查到麻风杆菌
皮肤涂片或组织病理切片抗酸染色查到麻风杆菌是麻风诊断的可靠依据,但查菌阴性者不能排除麻风病。另外,鼻腔和其他皮肤病也可能有抗酸杆菌污染,查菌阳性时应结合临床,全面分析,避免误诊。
4.特异性组织病理变化
详见各型麻风组织病理。
麻风病诊断要具备上述两项或两项以上要点。
【鉴别】
1.斑疹
白癜风、白色糠疹、贫血痣、银屑病或花斑癣、炎症后白斑、玫瑰糠疹、药疹、离心性环状红斑等红斑性皮损,尤其在发生麻风反应时常误认为风湿热、结节性红斑、药疹或多形性红斑。
2.丘疹及斑块
银屑病、类肉瘤病、环状肉芽肿、蕈样肉芽肿、盘状红斑狼疮、寻常狼疮、硬斑病、持久隆起红斑、播散性环状肉芽肿、扁平苔藓、利什曼疹、汗管瘤、皮肤淋巴瘤、皮肤淋巴细胞浸润、银屑病及各种感染性肉芽肿。
3.结节
结节性梅毒疹、黄瘤病、结节性红斑、皮肤淋巴瘤、毛发上皮瘤、蕈样肉芽肿、利什曼疹、类肉瘤病、组织细胞增生病、胫前黏液性水肿、黏液水肿性苔藓、神经纤维瘤病。
4.神经障碍
脊髓空洞症的感觉障碍是节段性,痛觉消失而触觉存在,上肢尤其指部肌肉可软弱无力,神经干及淋巴结不肿大,组胺试验及出汗试验均阴性。有神经障碍的其他疾病包括脊髓灰质炎、中毒性或多发性周围神经炎、股外侧感觉异常。穿孔性溃疡可出现于糖尿病、脊髓痨和脊髓空洞症。
【治疗】
氨苯砜(DDS)是治疗麻风的主要药物,每日口服100mg相对无毒性,且价格低廉。但单一用药容易使麻风菌产生耐药性,界线类偏瘤型及瘤型患者的耐药率高达4.5%,常须同时应用其他抗麻风药。近来裸鼠试验证明,每日用氨苯砜加氯法齐明联合给药12周,可杀灭≥99.999%的活菌。这一试验观察结果也已在临床试验中证实。氨苯砜可引起麻风反应,反应严重时可减量或停药,等到反应显著减轻或消失后开始服药。氨苯砜治疗后常见轻度溶血性贫血,除伴有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏的患者外,严重的溶血性贫血极少见。
氯法齐明(clofazimine lamprene, B-663)的疗效和氨苯砜相似,并可控制麻风反应,适用于对氨苯砜过敏或耐药的患者。治疗麻风反应时,200~400mg/d,麻风反应控制后逐渐减量并加用泼尼松。患者可长期服药而无不良反应,有时眼眶及鼻部附近和掌跖皮肤可呈红褐色,躯干及四肢弥漫对称发红,渐变红褐色及紫褐色,在暴露部位尤其显著,结膜也可呈红褐色,停药多日以后,色素沉着才渐消退,皮肤可干燥脱屑而像鱼鳞病。少数患者嗜睡、眩晕,或有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应。
利福平(利福霉素,rifampicin, rifampin, RFP)是一种广谱抗生素,能抗结核杆菌、麻风杆菌、葡萄球菌及链球菌等,是目前对麻风菌最有效的杀菌性药物,其抗菌活性比任何其他单一抗麻风药物都强。不良反应为食欲减退或腹胀感等轻微胃肠反应,或有感冒症状,面部及颈部皮肤可潮红发痒,血清转氨酶可暂时增高,偶然发生贫血或紫癜,应该禁用于肝肾不良者及孕妇。利福定(异丁基哌嗪利福霉素)是相似的抗生素,100~150mg/d,对新发的瘤型及界线类偏瘤型和耐氨苯砜的患者都有疗效。
乙胺丁醇(ethambutol)可和利福平合用,0.8g/d,不良反应是球后视神经炎。
乙硫异烟胺(ethionamide)及丙硫异烟胺(prothionamide)是异烟酸类衍化物,成人250mg/d(0.1~0.3g),3次/d,可代替其他抗麻风药长期应用。不良反应很少,可引起胃肠反应。
氧氟沙星(ofloxacin)对麻风杆菌的杀菌作用介于利福平和氯法齐明之间。临床试验结果表明,治疗麻风病的最适剂量是400mg/d,22次剂量可杀灭瘤型麻风患者体内99.99%的活菌。其不良反应有恶心、腹泻等胃肠道反应以及头痛、眩晕等中枢神经系统症状。严重的不良反应较少见。
氨硫脲(结核氨,thiosemicarbazone, TB)及硫安布新(丁氨苯硫脲,thiambutosine, diphenyltiourea, DDT)都是硫脲类抗麻风药,均因疗效不理想或很快产生耐药已被临床淘汰。
由于耐药病例的不断增加,单一使用任何一种抗麻风药物治疗均可能出现耐药。因此,WHO于1981年推荐对麻风病采用联合化疗,即MDT方案。MDT是采用两种或两种以上作用机制不同的有效杀菌性化学药物治疗。
1.多菌型(MB)麻风治疗方案
监服利福平,每月1次,每次600mg(每千克体重10mg),体重不到35kg者每次服450mg。自服氨苯砜,100mg/d。监服氯法齐明,每月1次,每次300mg。同时,每日自服1次,每次50mg,拒服氯法齐明者可改服乙硫异烟胺,自服300mg/d。
总疗程为24个月。
各年龄组药物剂量见表12-2。
表12-2 各年龄组用药剂量
2.少菌型麻风治疗方案
自服氨苯砜,100mg/d。兼服利福平,每次600mg,每月1次。
疗程为6个月。
在多菌型及少菌型麻风治疗过程中出现麻风反应时,一般不应中断治疗,但应根据反应的严重程度给予适当的处理,对于有严重反应特别是有神经疼痛、触痛或神经功能明显障碍者以及皮肤症状明显而有破溃危险者,可短期停用化疗药物如氨苯砜及利福平,而氯法齐明可继续使用。
在临床方面,治疗前明确诊断和分型。治疗过程中,多菌型麻风每3个月复查1次,少菌型每6个月复查1次,记录病情变化、麻风反应和药物不良反应。
在细菌方面,治疗前查菌计算细菌密度指数和形态指数,治疗过程中,多菌型麻风每6个月查菌1次,阴转后3个月1次,少菌型麻风菌阴性者每年查菌1次,阳性者至少每6个月查菌1次。
在组织病理方面,治疗前活检1次,在治疗过程中,细菌阴转的多菌型及接近临床治愈患者的原活检处再取标本作组织病理学检查,对疗效做出评价。
在化验方面,治疗前做血、尿、粪便常规及肝肾功能(包括谷丙转氨酶和尿素氮)检查。在治疗过程中,根据需要随时检查有关项目,口服乙硫异烟胺或丙硫异烟胺者,尤应注意肝肾功能的检查。
3.未定类
治疗前细菌结果阳性者,按瘤型麻风临床治愈标准判定,治疗前细菌检查结果阴性者,按结核型麻风临床治愈标准判定。
住院或者院外治疗达到上述标准者,经治医疗机构应给予临床治愈证明书。
【麻风反应的治疗】
麻风反应严重的患者常需卧床休息。砜类药物可暂时停服或减量,引起麻风反应的其他因素要尽量消除或避免,有便秘、发热、疼痛或失眠时给予对症处理。
1.Ⅰ型麻风反应
皮质类固醇激素类药物是Ⅰ型麻风反应的首选药物。泼尼松40~60mg/d,口服,待病情缓解后逐渐减量。治疗持续时间为4~6个月。伴有神经炎的中度或重度Ⅰ型麻风反应,治疗时间可延长至12个月左右。使用皮质类固醇激素类药物时应注意,凡患有高血压、糖尿病、结核、消化道溃疡的患者应慎用,长期应用时还应注意向心性肥胖等不良反应。雷公藤对轻、中度Ⅰ型麻风反应有效。
2.Ⅱ型麻风反应
沙利度胺(反应停)是Ⅱ型麻风反应的首选药物。开始剂量为400mg/d,待症状控制后逐渐减量至25~50mg/d为维持量。不良反应有白细胞减少、头晕、视物模糊等。此药能引起畸胎,孕妇禁用以免胎儿发生畸形。氯法齐明(B-663)既是抗麻风药,也能控制麻风反应,但消除麻风性红斑结节的效果较慢,开始量为口服100mg/d,以后可逐渐增到2~4次,麻风反应被控制后即可减量,同时可服泼尼松。
1%酒石酸锑钾或葡萄糖酸锑钠注射液可每日或隔日由静脉注射3~6ml,以4~6次为一个疗程,虽常有效,但毒性较大而已罕用,心及肝功能不良者须禁用。
雷公藤对细胞免疫和体液免疫都有明显抑制作用,也有明显抗炎作用。去皮,根块煎服20g/d,此药对Ⅰ型和Ⅱ型麻风反应都有一定的疗效。其不良反应有白细胞减少及恶心、胃肠不适等。
3.神经痛的局部治疗
麻风反应使神经干发炎而剧烈疼痛时,可在疼痛的神经周围注射普鲁卡因溶液,或用透明质酸酶3ml溶于生理盐水或2%普鲁卡因注射液20ml中,每周注射5~6ml。有人用乙醇普鲁卡因注射液(0.5%普鲁卡因500ml,96%乙醇65ml,50%葡萄糖60ml)每日或隔日注射一次,一次10~40ml。神经脓肿的存在或神经干过度肿大都可使神经鞘压迫神经而引起剧烈的疼痛,切开神经鞘或是割去一小片,疼痛立即减轻或消失。尺神经受压而疼痛时,可以行手术移到肘前。
手术及其他治疗:麻风常引起残疾或畸形,可根据情况施行适当的整形手术,例如,骨科手术、眼睑矫形术、肌腱移位术、植眉术或耳后头皮的移植、肥厚耳鼻及男子女型乳房的矫形术。营养性溃疡要保持清洁,应该防止继发感染,除净溃疡内坏死组织,溃疡下方有死骨时要移除。营养性溃疡很难愈合,敷撒白糖可以促使肉芽形成。
口、鼻及眼的黏膜损害可局部应用利福平溶液。麻风性急性虹膜睫状体炎患者可每日肌内注射糜蛋白酶5mg及用1%阿托品溶液或0.5%~1%氢化可的松溶液滴眼,有虹膜粘连时可施行眼前房穿刺术。
物理疗法如体育疗法及按摩等可以酌用,针刺疗法可能减轻运动障碍。针刺合谷、曲池、少海、内关、外关、肩贞等穴位被应用于治疗爪形手。
【预防】
麻风是可以预防的慢性传染病。在流行地区,要向群众宣传防治麻风的知识,消除群众麻风恐惧和对麻风患者歧视的心理。
在流行地区,广大群众和医务人员要积极合作,边调查、边隔离、边治疗,控制传染源及切断传染途径。定期普查要和线索调查相结合,及时发现患者,可根据病情及当地情况进行适当的处理,患者尤其含菌多的瘤型患者应该适当的隔离。一般地,传染性强的患者可进入麻风病院进行治疗,而查菌阴性的患者可在门诊部定期诊治。彻底治疗是预防工作的重要一环。
改善生活居住及卫生条件可增强群众对麻风的抵抗力。对麻风患者的家属及密切接触者应该定期检查,麻风菌素试验阴性的家属,尤其儿童以及麻风防治人员最好接种卡介苗。WHO发布的《全球麻风防治策略(2016—2020年)》指出,政府的支持和参与是实现麻风防控目标的基本保障。