第四章
疼痛康复技术
第一节 物理因子治疗
一、电疗法
应用电流或电磁场预防和治疗疾病的方法,通常包括:低频电疗法、中频电疗法和高频电疗法等。
(一)低频电疗法
1.定义
将频率1000Hz以下的脉冲电流称作低频电流,或低频脉冲电流。应用低频脉冲电流治疗疾病的方法称为低频电疗法,又称低频脉冲电疗法。低频电疗法包括:神经肌肉电刺激疗法、经皮电刺激神经疗法、电体操疗法、功能性电刺激疗法、痉挛肌电刺激疗法、感应电疗法、电兴奋疗法、电睡眠疗法、间动电疗法、超刺激电疗法、直角脉冲脊髓通电疗法、脊髓电刺激疗法、微电流疗法、高压脉冲电疗法等。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
1)止痛作用与促进血液循环作用:各种扭挫伤、肌筋膜炎、瘢痕、粘连、慢性炎症等软组织疾病;颈椎病、腰椎间盘突出症、各种骨关节疾病、脉管炎等血管疾病等;
2)兴奋神经肌肉作用:各种神经炎、脑与脊髓损伤所致的肢体瘫痪、废用性肌萎缩、尿潴留、肌张力低下、弛缓性便秘、癔症性瘫痪、外周神经损伤等。
(2)禁忌证:
1)全身情况:出血倾向、癫痫,传染性疾病、各种重要脏器疾病急性进展期和危重期;
2)局部情况:金属异物及结核病灶局部,有心脏起搏器,心前区、颈动脉窦区、体腔、孕妇腰腹部等特定部位,皮肤过敏、破损、感染、皮疹等区域。
(二)中频电疗法
1.定义
将频率1~100kHz的脉冲电流称作中频电流,用中频电流治疗疾病的方法叫做中频电疗法。中频电疗法包括等幅中频电疗法、低频调制中频电疗法、干扰电疗法、音乐电疗法等。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
1)促进血液循环、消炎止痛:各种扭挫伤、肌筋膜炎、各种神经炎、颈腰椎病、各种关节损伤与疾病等;
2)兴奋神经肌肉:废用性肌萎缩、尿潴留、中枢神经和周围神经伤病所致运动功能障碍等;
3)软化瘢痕、松解粘连:瘢痕与挛缩、浸润硬化与粘连、血肿机化、血栓性静脉炎、乳腺增生等。
(2)禁忌证:
出血倾向、金属异物局部、有心脏起搏器、心前区、孕妇腰腹部。含有低频成分的中频电疗法需参照低频电疗法的禁忌证。
(三)高频电疗法
高频电流是指频率高于100kHz,波长为1mm到3000m的电流。应用高频电流治疗疾病的方法称为高频电疗法。
短波、超短波疗法:
1.定义
应用波长10~100m的高频电流作用于人体以治疗疾病的方法,称为短波疗法;应用波长1~10m(频率30~300MHz)的超高频电场作用人体以治疗疾病的方法称为超短波疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
1)各种非特异性、急性、亚急性和慢性炎症,肺炎、支气管炎、肌筋膜炎、扭挫伤、骨关节病、骨折与伤口延期愈合,胃溃疡、十二指肠溃疡、肠炎、胆囊炎、肾炎、神经炎、前列腺炎、盆腔炎等。
2)高热治疗与放疗、化疗综合治疗适用于皮肤癌、乳癌、淋巴结转移癌、恶性淋巴瘤、宫颈瘤、膀胱癌、骨肿瘤、消化道癌、肺癌等。
(2)禁忌证:
恶性肿瘤(高热治疗时除外)局部、局部出血倾向、金属异物局部、装有心脏起搏器、青光眼局部、妊娠、活动性结核。
(四)毫米波疗法
1.定义
毫米波为频率30~300GHz,波长1~10mm的高频电磁波,介于微波波长的高段。应用毫米波治疗疾病的方法称为毫米波疗法,又称为极高频率电疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
各种炎症、胃溃疡、十二指肠溃疡、神经炎、疱疹后神经痛、慢性阻塞性肺疾病、颈椎病、面神经炎、关节损伤、骨折、扭挫伤、伤口愈合迟缓、烧伤、肾盂肾炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、颞下颌关节功能紊乱综合征、癌痛、恶性肿瘤、放疗后皮肤反应等。
(2)禁忌证:
妊娠、植有心脏起搏器、活动性结核、眼部疾患者。
二、光疗法
利用各种光辐射能作用于人体,治疗疾病的方法称为光疗法。常用光线为红外线、紫外线、激光等。
(一)红外线疗法
1.定义
应用电磁波谱中的红外线部分治疗疾病的方法称为红外线疗法。红外线为一种不可见光线,波长为0.76~400μm。根据波长可将红外线分为短波红外线(0.76~1.5μm)和长波红外线(1.5~400μm)。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
各种亚急性及慢性损伤和炎症、浸润块、硬结、肠粘连、肌痉挛、电刺激及按摩前准备、主被动功能训练前准备等。
(2)禁忌证:
急性损伤、化脓性炎症、循环障碍、局部皮肤感觉障碍、血栓性深静脉炎、认知功能障碍、恶性肿瘤、水肿及出血倾向、老弱年幼患者等。
(二)紫外线疗法
1.定义
采用紫外线治疗患者的方法。紫外线是指紫光外,波长范围为180~400nm的不可见光。医用紫外线常分为三段:长波紫外线320~400nm,中波紫外线280~320nm,短波紫外线180~280nm。由于短波紫外线治疗仪操作简便,目前临床为常用。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、乳腺炎、淋巴结炎、静脉炎、软组织急性化脓性炎症、伤口感染、伤口延迟愈合、皮下淤血、急性关节炎、急性神经痛、肺炎、体腔急性感染、溃疡等。光敏治疗适用于银屑病、白癜风等。
(2)禁忌证:
恶性肿瘤、出血倾向、活动性结核、急性湿疹、红斑狼疮、日光性皮炎、卟啉病、着色性干皮病、皮肤癌变、血小板减少性紫癜、光过敏症。
(三)激光疗法
1.定义
利用激光器发射的光治疗疾病的方法。激光是受激辐射而发的光,它既具有一般光的反射、折射、干涉等物理特性,又具有相干性好、高单色性、高方向性、高亮度等特性。激光疗法分为低能量激光疗法和中、高能量激光疗法。康复医学科中以低能量激光疗法为主,主要为半导体激光疗法和氦氖激光疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
疖、蜂窝织炎等软组织炎症吸收期;伤口延迟愈合、慢性溃疡、疱疹后神经痛、面肌抽搐等。
(2)禁忌证:
恶性肿瘤、皮肤结核、高热、出血倾向。
三、磁疗法
利用磁场作用于人体治疗疾病的方法,称为磁疗法,亦称磁场疗法。磁疗法分为:静磁场疗法和动磁场疗法。
(一)静磁场疗法
1.定义
利用恒定磁场治疗疾病的方法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
高血压病、各种关节病、冠心病、胃肠炎、支气管炎、各种神经痛、神经衰弱、扭挫伤、腱鞘炎、静脉炎、血栓性脉管炎、筋膜炎、肋软骨炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、肾结石、输尿管结石、肱骨外上髁炎、耳郭浆液性软骨膜炎、外耳道疖肿、神经性耳鸣、鼻炎、睑腺炎、角膜炎、溃疡、带状疱疹、痛经、臀部注射硬结、瘢痕、骨折愈合迟缓。
(2)禁忌证:
有心脏起搏器、局部出血倾向、孕妇下腹部。
(二)动磁场疗法
1.定义
利用动磁场治疗疾病的方法,在应用产生动磁的仪器时,磁场的方向、强度会发生变化。包括旋转磁疗法(利用旋转的动磁场进行治疗的方法)和电磁场法(低频交变磁疗法、脉动磁疗法、脉冲磁疗法)。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
同静磁场疗法。
(2)禁忌证:
同静磁场疗法。
四、超声波疗法
(一)超声波疗法
1.定义
频率高于20kHz的声波称为超声波。应用500~5000kHz的超声能作用于人体以治疗疾病的方法称为超声波疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
各类软组织扭挫伤、乳腺炎、瘢痕、组织内硬结、前列腺炎、肾结石、输尿管结石、各类骨关节病、颈腰椎病、各类脉管炎、消化道溃疡、慢性胃炎、便秘、胆囊炎、脑卒中、脊髓损伤、各类神经痛、周围神经损伤、瘙痒症、鼻窦炎、耳聋、颞下颌关节功能紊乱综合征、视网膜病变及眼内病变等。
(2)禁忌证:
恶性肿瘤局部(高强度聚集超声波治疗肿瘤时除外)、化脓性炎症、活动性结核局部、出血倾向局部、植入心脏起搏器局部、孕妇腹部、儿童骨骺部。
(二)超声药物透入疗法
1.定义
将药物加入接触剂中,药物经皮肤或黏膜透入体内的治疗方法,又称超声透入疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
与超声波疗法相同。
(2)禁忌证:
导入药物过敏者,其余与超声波疗法相同。
五、冷疗法
(一)冷疗法
1.定义
利用低于体温与周围空气温度但高于0℃的低温,使机体发生一系列功能性改变而达到治疗目的的方法称为冷疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
急性软组织扭挫伤、高热、中暑、肌肉痉挛、关节炎急性期、骨关节术后肿痛、烧伤、烫伤、鼻出血、上消化道出血、偏头痛、神经痛等。
(2)禁忌证:
雷诺病、阵发性冷性血红蛋白尿症、冷过敏,慎用于局部血液循环障碍、感觉障碍、认知障碍者。
(二)冷冻疗法
1.定义
利用0~-100℃的低温冷却和冻结生物组织,产生生理性或代谢性抑制或结构破坏,治疗某些疾病的方法称为冷冻疗法。温度低于-100℃以下的治疗为深度冷冻疗法或超低温疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
治疗体表的良性或恶性肿物,如皮肤与黏膜癌、息肉、单纯血管瘤、皮肤各类疣与赘生物、色素痣、条纹状汗孔角化病、结节性痤疮、结节性痒疹、肥厚性扁平苔藓、瘢痕疙瘩或子宫颈糜烂等。
(2)禁忌证:
雷诺病、严重的寒冷性荨麻疹、冷球蛋白血症、冷纤维蛋白血症、严重冻疮、老年、幼儿等对冷冻治疗不耐受者。
六、热疗法
利用加热的各种热源为介质(如水、蜡、泥、中药等),直接接触人体将热传递至体内以治疗疾病的方法称为传导热疗法,包括石蜡疗、干热敷、湿热敷、药物热敷、电热、泥疗、中药热熨等,是外源性的温热疗法。
(一)石蜡疗法
1.定义
利用加热熔解的石蜡作为温热介质,敷于局部将热能传导到机体,达到治疗目的的方法称为石蜡疗法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
骨关节损伤与术后粘连、关节僵直、肌腱和韧带的扭挫伤恢复期、肌筋膜炎、慢性骨关节炎、瘢痕、腱鞘炎、冻伤、慢性软组织损伤、神经炎、肌痉挛、皮肤美容等。
(2)禁忌证:
出血倾向、开放性伤口、感染性炎症局部、急性创伤早期、活动性结核局部、孕妇腰腹部等。
(二)泥疗法
1.定义
将加热至适当温度的泥敷贴或涂抹在人体体表以治疗疾病的方法。泥类物质为介体。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
骨关节损伤与术后粘连、关节僵直、肌腱和韧带的扭挫伤恢复期、肌筋膜炎、慢性骨关节炎、瘢痕、腱鞘炎、冻伤、慢性软组织损伤、神经炎、肌痉挛、皮肤美容等。
(2)禁忌证:
出血倾向、开放性伤口、感染性炎症局部、急性创伤早期、活动性结核局部、孕妇腰腹部等。
七、压力疗法
(一)正负压疗法
1.定义
利用不同压力设备,通过不同压力调节作用于人体治疗疾病的方法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
单纯性静脉曲张,四肢动脉粥样硬化,周围血液循环障碍,外伤后血管痉挛,雷诺病,弛缓性瘫痪合并循环障碍,免疫性疾病引起的血管病变,糖尿病性血管病变,局部循环障碍引起的皮肤溃疡、压疮、组织坏死,淋巴水肿和预防手术后下肢深静脉血栓形成。
(2)禁忌证:
出血倾向,静脉血栓形成和血管栓塞早期,动脉瘤,大面积坏疽,血管手术后,治疗部位有感染灶和恶性肿瘤。
(二)正压顺序循环疗法
1.定义
采用正压装置作用于人体,对各种疾病进行治疗的方法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
肢体创伤后水肿,淋巴回流障碍性水肿,截肢后残端肿胀,神经反射性水肿,肩-手综合征,静脉淤滞性溃疡。
(2)禁忌证:
肢体重症感染未得到有效控制,近期下肢深静脉血栓形成,大面积破溃性皮疹。
八、肌电生物反馈疗法
1.定义
通过反馈仪将肌电信号叠加输出,转换成患者能直接接受的反馈信息(如颜色、数字、声响),患者根据反馈信息对骨骼肌进行放松训练或对瘫痪肌群进行运动功能训练的方法。
2.适应证与禁忌证
(1)适应证:
偏头痛、紧张性头痛、颈椎病、腰椎病、高血压病、失眠、神经症、焦虑症、痉挛性斜颈、脑卒中偏瘫、脊髓损伤及周围神经损伤等。
(2)禁忌证:
意识障碍和认知障碍者。
(张 琳 敖丽娟)
第二节 手法治疗
手法是术者运用手或身体其他部位,通过各种技巧性动作,作用于患者一定部位或穴位,达到治疗和预防疾病的目的的方法。目的是提高组织延展性,增加关节运动范围,并减轻软组织肿胀、炎症以止痛。
公元前5世纪到前4世纪,古希腊希波克拉底就详细记载了手法治疗的疗效和适应证。18世纪后欧美等国就开始对手法进行科学的研究。物理治疗开始于20世纪初期,在第一次世界大战期间被称之为“重建助手”。在Mary McMillian的大力帮助下,这个术语后来演变成为专业的“物理治疗师”。到了20世纪50年代,来自世界各地的物理治疗师在他们的教学中变得更加专业。医师和物理治疗师促进手法治疗和操作治疗的发展在很多专业领域产生了较大的影响。第二次世界大战之后,脊柱疗法变得越来越受欢迎,一直持续到1957年,物理治疗发展起来。出现了一批国际公认的诸如麦肯基技术(McKenzie,MK)、博巴斯技术(Bobath technique)、澳式手法、Mulligan手法、美式脊椎矫正手法等手法。他们认为椎体序列的正常与否与功能的正常或障碍有关。
(一)概述
西方的手法技术大体包括被动拉伸,软组织松动术、关节松动术和正骨。被动拉伸必须持续一段时间,以便让肌肉自我调整,适应拉长后的新的放松位置。软组织松动术通过增加组织的流动性来降低组织粘连。为了增加组织流动性,它可能包括瘢痕组织的交叉摩擦按摩手法,也可以使用肌肉扳机点释放技术和筋膜释放技术。关节松动术可以用来缓解由于关节活动受限造成的疼痛。当关节松动无效且没有整复操作的禁忌证时,可以使用整复手法即正骨用来提高关节活动度。
(二)目标
根本目标是使组织变形以拉长结缔组织。为了产生持久性的塑形性变化,必须先进行微破坏。当肌纤维或纤维束受到足够大的张力负荷时,它就会断裂,发生微损伤。当负荷解除时,肌纤维会回缩建立新的结缔组织长度。当微损伤没有发生,但是产生新的长度时,称之为蠕变(creep),这是肌纤维长度的暂时性增加。通过手法治疗进行疼痛治疗可能是由于产生了新的结缔组织静息长度,或理论上是由于松动和整复激活了疼痛抑制机制。
(三)手法分类
1.软组织松动技术(soft tissue mobilization)
软组织松动技术是通过对肌纤维或纤维束张力拉伸产生持久性的塑形性变化而恢复肌纤维长度和弹性以达到松解粘连的手法。软组织松动手法可以提高组织延展性、缓解疼痛、消除软组织炎症水肿。其中软组织松动手法最具有代表性的是筋膜手法。筋膜手法包括肌筋膜扳机点疗法、意大利筋膜手法、筋膜牵拉疗法三类。
筋膜(fascia)是一种鞘状、层状或任何其他类型的可剥离的皮下结缔组织,联结、包裹和分隔肌肉和其他内部器官。筋膜过度使用损伤可造成功能紊乱。因此近年来通过对筋膜进行被动的手法治疗和主动的运动训练,取得良好康复效果,所以筋膜相关疗法逐渐成为焦点。筋膜手法是通过释放肌筋膜异常张力降低疼痛。
(1)肌筋膜扳机点疗法(myoficial trigger point therapy)
筋膜扳机点疗法由Janet Travell发展,并且和David Simons共同完成了《肌筋膜疼痛和机能障碍》。基本方法:治疗师使用手指、手掌、手臂或肘对扳机点施加压力进行压迫,然后持续到扳机点开始变软,这种“融化(melting)”的感觉治疗师和病人都可以感受到。当使用某些工具例如针具代替治疗师时,这就是干针疗法。扳机点疗法需要治疗师有良好的触诊能力,可以触诊出病人的条索或硬结,以施加恰到好处的压力,既能最大程度作用到相应组织,又能避免过于疼痛引起病人肌肉反抗。
(2)意大利筋膜手法(fascial manipulation)
意大利筋膜手法由意大利物理治疗师Luigi Stecco发展和创立,治疗目标是改善身体结构和运动效率,关注的不仅是症状本身,还包括整个身体网络。筋膜手法已被证明能有效治疗肌肉骨骼疾病,如髌腱炎、肩袖损伤、创伤后亚急性颈部疼痛、慢性踝关节不稳、颞下颌关节紊乱综合征、腕管综合征、慢性下背痛、髋关节置换术后。该疗法定义了人体14个节段,所有节段都在六个空间方向运动或维持稳定,每个节段包括六个肌筋膜单元以控制不同的运动。肌筋膜单元包含一个协调中心和一个感知中心:协调中心指使远端关节运动的所有力的向量的合成点,是一个明确的点,通常是实施治疗的部位;感知中心因关节囊、肌腱和韧带牵引力而产生,当肌筋膜单元某一方向的力不协调时或关节囊感受器受到异常牵拉、过度刺激时,感知中心可以产生痛感,是一片范围,通常是评估病人主诉疼痛的部位。
(3)筋膜牵拉疗法
筋膜牵拉疗法(stretch to fascial stretch therapy)由Ann Frederick和Chris Frederick共同创立,将持续性关节牵引和肌筋膜牵拉结合,治疗师使用固定带稳定患者不需牵伸的部分,以“解剖列车”提出的筋膜链走向进行牵伸,来促使患者最大程度放松,提高牵拉效果。牵拉要点包括:牵伸前先牵引关节,多角度、多平面牵伸;必须持续一段时间,让肌肉筋膜自我调整适应拉长的位置;牵伸肌筋膜链而不是单一某块肌肉,牵伸顺序由身体核心(腰椎-骨盆-髋关节)到四肢;使用本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)收缩-放松-静态伸展技术,配合呼吸。
2.关节松动术(joint mobilization)
关节松动术是指治疗者在关节活动允许的范围内完成的一种针对性很强的手法技术操作,操作时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。
(1)手法等级:
关节松动术将操作时的手法分为四级。根据关节在附属运动或生理运动时是以疼痛为主还是以僵硬为主来选择手法的等级。Ⅰ、Ⅱ级用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限,Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬,Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的活动受限。
(2)治疗作用:
主要表现在三个方面,即缓解疼痛、增大关节活动范围、增加本体反馈。动物实验及临床观察均发现,关节不活动可以引起组织纤维增生,关节内粘连,肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动术可以促进关节液流动,增加关节软骨和软骨盘的营养,缓解疼痛;可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放,提高痛阈;Ⅲ级、Ⅳ级手法直接牵拉关节周围的软组织,可以保持或增加其伸展性,增大关节活动范围。
(3)临床应用:
主要适用于因力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍,包括关节疼痛、肌紧张及痉挛;因制动导致的关节活动降低;进行性关节活动受限。而对于因关节活动过度、外伤或疾病引起的关节肿胀(渗出增加)、炎症以及恶性疾病和未愈合的骨折不在关节松动治疗范围之内。
3.拉伸技术
拉伸是指肌肉和软组织被拉长的过程。拉伸的方式有多种,根据肌肉被拉长的方式,拉伸练习包括有弹性拉伸、动力性拉伸、静力性拉伸和PNF拉伸等技术类型。其中PNF拉伸是proprioceptive neuromuscular facilitation stretch的简称,又称本体促进技术。是通过刺激人体本体感受器,来激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动,促进瘫痪肌肉收缩,同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力,缓解肌痉挛。从练习形式上看和静力性伸展方法相似,但机制上有本质的不同。PNF的生理学理论依据是利用反牵张反射(当肌肉收缩达到一定强度时,张力作用于腱器官使之兴奋,通过Ⅰb类传入纤维反射性的抑制同一肌肉,使肌肉收缩停止,出现舒张)而达到使肌肉放松的目的,肌肉做等长收缩,会对肌肉产生强烈的刺激,肌肉中的腱梭会将信号传入中枢神经,反射性地使肌肉放松,反牵张反射产生。也就是说,被牵拉肌肉的主动收缩能抵消所产生的牵张反射,其收缩后放松加大,再者就是拮抗肌的收缩也可以加大主动肌的放松。
4.整复手法
整复手法是在关节完全极限运动基础上,调整移位(或半脱位)结构,使其达到结构和功能的恢复或部分恢复的手法。包括整脊疗法(chiropraciic)和整骨疗法(osteopathy)。整脊疗法是以脊柱手法为其基本内涵,整骨疗法分成脊柱手法和周围手法两大类,其中脊柱手法是整个疗法体系中最为重要的组成部分。所以两者都是倾向于脊柱关节紊乱所导致各种不同症状的调整和治疗。整个手法主要是关节调整,包含关节极限内运动(mobilization)和关节极限后调整(manipulation)两个部分。其施术原则一般是:先松解软组织,再最大幅度地活动开受累关节,然后再冲破关节受限,恢复原有的结构和/或运动功能。施术前,发现受累脊柱节段成为治疗的关键,所以发现功能受限的脊柱节段作为检查的重点。
(徐 辉)
第三节 水疗在疼痛康复中的应用
水疗法(hydrotherapy)即利用水来做治疗,或以水为介质的医疗保健技术,也可称为水中治疗(aquatic therapy,AT)。根据主动运动成分的多少,可将水疗技术分为浴疗法(balneotherapy)和水中运动疗法(aquatic exercise,AE)两大类。水疗在疼痛康复中的应用历史悠久,根据历史文献或考古证据,在多个人类文明中,很早就利用水疗来强身健体、缓解疼痛、治病疗伤。例如,公元前5世纪到公元前4世纪前后,古希腊的希波克拉底就已经利用水来治疗疾病,并将水视为一种补药和止痛药。古罗马士兵很早就发现水疗可以缓解肌肉酸痛。在中国、日本、印度等亚洲文明中,通过温泉浸浴等方式来缓解疼痛也很常见。早期的水疗以被动治疗为主,现代水疗以主动水中运动治疗为主。
不同于其他物理治疗形式,水疗综合了多种治疗成分,如温度、机械刺激、运动、化学溶剂等。因此,水疗应用于疼痛康复的可能机制包括多个方面。首先,根据疼痛控制的闸门学说,温热、静水压、湍流等感觉刺激有助于在脊髓层面调控疼痛,同时多重信号也增加了传向大脑的信息数量,降低了大脑对疼痛的感知,从而在一定程度起到缓解疼痛的作用。其次,浸于温热水中时,自主神经系统的平衡受到影响,副交感神经兴奋性增强,中枢网状系统活化,从而起到镇静、放松、催眠的作用,进而对患者的生理及心理产生积极的治疗效应,有助于改善慢性压力状态,缓解焦虑及抑郁,减轻慢性疼痛、提高睡眠质量,提升生活质量,改善亚健康状态。再者,进行水中运动时,浮力的减重效应使关节承重减小,有助于缓解因运动造成的疼痛。同时,通过特定的动作,叠加运动疗法的治疗效应,也可以控制疼痛,例如,有人将筋膜理论及麦肯基技术应用于水中运动治疗,以加强缓解疼痛的治疗效果。此外,在浮力的作用下,对于一些动作,如下蹲、上台阶、向前倒下、步行等,在水中进行时相对于陆上更为安全且痛感降低。最后,水疗环境也是进行核心稳定性训练的良好介质。目前,陆上核心稳定性与核心力量训练多采用非稳定训练的形式,其关键在于利用动态不稳定的支撑面创造一个动态的训练环境,借此加大核心肌群工作负荷,增强神经-肌肉刺激,进而提高康复效果。基于浮力、比重、黏滞阻力、静水压等物理性质,水环境形成了一种良好的动态训练环境,在其中进行核心稳定性与核心力量训练具有诸多优势,例如,水的浮力既可减轻脊柱及关节负荷,又可辅助力弱肢体主动运动,有助于早期康复。
综上所述,水疗在缓解疼痛方面具有一定的理论基础,临床可操作性较强,应用范围较广。目前,已有一些循证医学及临床研究论文发表。下面,分别针对水疗在不同类型疼痛康复中的应用进行简要总结。
(一)水疗在腰痛康复中的应用
循证医学方面,一项系统综述表明,水中运动疗法是治疗腰痛的一种有效方法,有助于减轻疼痛症状并改善患者的功能能力,提高其生活质量。其他系统综述也支持水中运动疗法有助于缓解腰痛症状的观点,一些学者还特别关注到水中运动治疗对妊娠期腰痛的影响,认为水中运动疗法对腰痛孕妇有较好的疗效。
临床研究方面,多项研究表明,水中运动治疗有助于缓解腰痛患者的疼痛症状,促进功能恢复。例如,有学者调查了水中运动治疗对妊娠期腰痛的影响,水中运动组腰痛的疼痛强度低于对照组,且其休假时间缩短,这表明,孕妇进行水中运动训练并没有产生额外的风险,水中运动治疗有助于缓解妊娠期下背痛并且减少妊娠相关的离岗时间。另一项临床实验表明,相比于陆上治疗,水中运动疗法在缓解妊娠期下背痛症状及减少妊娠相关的离岗时间方面效果更好。
综合上述证据及专家意见,将水中运动治疗应用于腰痛的推荐强度定为:强支持。需要注意的是,尚无充分证据支持水中运动疗法治疗腰痛的效果优于其他保守治疗,鉴于下背痛的复杂性及治疗方法的多样性,推荐在常规保守治疗无效时尝试水疗或水中运动疗法,或者在常规治疗的基础上合用水疗。
(二)水疗在纤维肌痛康复中的应用
循证医学方面,Bidonde等撰写了水疗在纤维肌痛治疗方面的系统综述,结果显示,与对照组相比,利用百分制量表进行疼痛评价,水疗组疼痛评分的均值低7分,水疗组的其他主要结局指标表现也较好,具体如下:整体功能评分提高6分,自感身体功能状态评分提高4分,僵硬程度评分改善18分,肌力改善的标准差高0.63,六分钟步行试验步行距离多37m。
临床研究方面,一项随机对照试验显示,对于久坐不动的纤维肌痛妇女,经过15周的水中和陆上跑步训练,两组患者的有氧运动能力、心肺体适能都有所提高,疼痛也都有所缓解,相对而言,水中运动组的心理效益更大,心理状态改善更多,抑郁症状缓解更多。另有研究显示,水中运动可以有效改善纤维肌痛患者的症状,疗效持续约6~24个月。
综合上述证据及专家意见,将水疗在纤维肌痛康复中的推荐强度定为:弱支持。推荐在常规保守治疗无效时尝试水疗,或者在常规治疗的基础上合用水疗。
(三)水疗在关节炎康复中的应用
循证医学方面,Bartels等的系统综述总结了水疗在髋关节及膝关节骨性关节炎患者的临床证据,结果如下:12项随机对照试验显示,与对照组相比,水疗组的短期止痛效果较好,同时,水疗组患者的残疾程度较低,其中有10项研究显示,水疗组的生活质量较高。此项研究还显示,与对照组相比,疼痛评分和残疾评分的平均值低5分,生活质量评分的平均值高7分(值范围0~100分)。Barker等有关水中运动治疗在肌肉骨骼系统疾病(骨性关节炎、类风湿性关节炎等)中的疗效的Meta分析显示,与不运动组相比,水中运动治疗组的疼痛评分有中等程度的改善,身体功能评分也有所提高,同时,生活质量有所改善。另有系统综述显示,有证据支持水疗可以缓解类风湿性关节炎患者的疼痛评分并改善整体健康状态,但是长期效应尚不明确。Verhagen等的系统综述研究了浸浴治疗对类风湿性关节炎的临床疗效,结果显示,浴疗组在疼痛强度方面有一定疗效,疼痛评分平均值降低0.5分,但结果无统计学差异。一项类似的系统综述指出,水中运动和一般水疗均可缓解类风湿性关节炎患者的疼痛并改善健康状态,同时还可促进放松,缓解僵硬,增强肌力。Lu等的Meta分析显示,对于膝关节骨性关节炎,水疗组与常规组在以下结局指标方面并无统计学差异:疼痛评分,身体功能评分,僵硬评分,生活质量。
临床研究方面,几项临床实验表明,对于骨性关节炎患者,水中运动与陆上运动均能增强肌力、扩大关节活动度、增加肌肉周径、改善步行能力,相对而言,水中运动组疼痛程度明显下降,关节僵硬明显缓解,生活质量提高更多。有研究指出,水中运动对骨性关节炎患者的治疗效益可维持6周左右。
综合上述证据及专家意见,将水疗在关节炎康复中的推荐强度定为:强支持。推荐在常规保守治疗无效时尝试水疗,或者在常规治疗的基础上合用水疗。
(四)水疗在多发性硬化疼痛康复中的应用
循证医学方面,尚无水疗在多发性硬化疼痛康复中应用的系统评价或Meta分析文献的发表。
临床研究方面,有学者进行了一项有关水疗对多发性硬化患者的疗效的随机对照研究,结果显示,经过水中太极治疗,水疗组患者的疼痛程度显著降低,疗效可维持10周左右。此外,水疗组患者在痉挛、疲劳、残疾程度等方面也有显著改善。
综合上述证据及专家意见,将水疗在多发性硬化疼痛康复中的推荐强度定为:弱支持。推荐在常规保守治疗无效时尝试水疗,或者在常规治疗的基础上合用水疗。
除了腰痛、纤维肌痛、骨关节炎、多发性硬化等疾病之外,也有水疗应用于复杂性局部疼痛综合征、肩-手综合征、帕金森病、神经性疼痛等方面的文献发表,但这些方面的高质量循证医学及临床研究相对较少,有待于进一步研究,此处不再详述。目前,尚无研究支持水疗在疼痛康复方面优于其他项目,因此,在制定水疗处方时,要充分考虑患者的个人意愿及社会经济条件,比如,对于存在恐水心理或者不愿在公共场合穿泳衣的患者,不建议进行水疗,对于肥胖、无法负重或者老年患者,水疗的收益较大,可以推荐进行水疗。
随着康复医学的发展,水疗在疼痛领域的应用正在从以被动为主的浴疗法转向以水中运动为主的综合治疗方法。例如,针对脊柱问题已经开发出了一系列水中特有的脊柱松动术,可综合利用手法、湍流拖拽、漂浮器械等进行脊柱松动。这些技术可与其他水中运动治疗技术联合使用,如巴德拉格茨泳圈治疗、水中脊柱操、牵张、放松及水中筋膜手法治疗等。
对于大多数疾病,所能检索到的水疗研究多为综合性水中治疗,治疗方案既包括以被动为主的浸浴治疗,又包括以主动运动为主的水中运动,且研究设计质量有待提高。在未来的研究中,需要加强具体水疗技术在特定疾病中的应用研究,并细化运动类型、频率、强度等治疗参数的收集,从而为临床应用提供更好的证据支持。
(丛 芳 崔 尧)
第四节 作业治疗
一、作业治疗简介
作业治疗(occupational therapy,OT),又称为作业疗法,是康复医学重要的一个分支,在2001年WHO颁布《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)后,将其定义为:作业治疗是指协助残疾者和患者选择、参与、应用有目的的和有意义的活动,以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能,增进健康,预防能力的丧失及残疾的发生,以发展为目的,鼓励他们参与及贡献社会。它的发展起源于古希腊时期,医学家希波克拉底就用乘骑、劳动等方法来治病。现代作业治疗作为一门专业学科则起源于美国。自20世纪初开始,现代作业治疗经历了曲折而复杂的发展过程。William Rush Dunton被誉为“OT之父”,他早于1895年已应用作业活动治疗精神患者。Susan Tracy是史上首位作业治疗师,她发现作业活动对骨科患者康复的重要性,于1911年成立作业治疗课程。1914年,世界第一所正式的作业治疗学校美国法维尔职业学院成立,两次世界大战使作业治疗的原理、技术和使用范围得到进一步的发展,作业治疗的重点由残疾人逐步发展到对骨关节疾病、心脑血管疾病等慢性病引起的躯体功能障碍。1952年,正式成立作业治疗最权威组织世界作业治疗师联合会(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)。目前有66个成员国,成员国以本国的作业治疗师协会或作业治疗学会为参与单位,培训作业治疗师的学校必须达到WFOT的要求,得到WFOT的认可。中国作业治疗虽起步较晚,但近年来发展迅速,于2018年5月18日,正式成为WFOT成员。
二、作业治疗程序
1.收集主观资料:
主要是由患者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对疼痛不适的主观感觉、担心忧虑、病史和用药史、家族史和社会生活史等。
2.客观资料:
包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果,以及医生观察到的患者的态度、行为等。
3.疼痛评估:
①完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、轻重程度及预后等。②疼痛评估的内容应包括疼痛的起因(如膀胱充盈、切口、感染、炎症、骨折、体位、尿路感染和便秘),是否存在焦虑、恐惧、抑郁心理,疼痛对日常生活能力(如沐浴、穿衣、吃饭、起床、坐起、走路)及躯体功能活动(如变换体位、咳嗽、深呼吸等)的影响。③上述不包括癌性疼痛、老年性疼痛、儿童疼痛的评估,作业治疗师将主要关注疼痛对患者作业表现的影响。评估患者性能降低后对其日常工作、角色的影响,实现身体和心理健康,应考虑个人的能力、优势、应对策略、生病前的功能、作业模式和目标。④作业治疗师制定以患者为中心的治疗目标时,需了解患者的作业身份、价值观、信仰、角色和利益。⑤作业治疗师也需进行核心活动技能分析,以确定其参与受限的程度。通过活动了解患者对身体、情感、认知和社会需求,评估个人的具体缺陷和环境中的障碍。⑥与患者建立合作关系,对不同环境进行评估,包括患者居家环境、工作场所或教育场所。患者的主动配合是有效治疗的关键。⑦针对上述提到的评估疼痛的内容,在作业治疗的干预中,相关评估量表有:加拿大作业表现评估量表,健康调查量表,功能独立性量表,运动功能评估量表,疼痛及功能表现评估,作业表现历史访谈,疼痛与作业表现评估,生活习惯对参与性与自主性影响的问卷评估。⑧评估领域包括有:工作评估,现场分析,工效学工作评估,作业表现、作业、角色、活动或参与日常生活的分析,功能能力(能力和局限性)分析,职业简介与职业历史,工作能力评估,家庭转移技能的评估。
4.疼痛问题的处理计划:
处理计划是针对问题而提出的,体现以患者为中心、预防为导向,以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、对患者的教育等。回归职业是作业治疗的最终目标。确定目标后,执行相应的治疗计划。
在作业治疗程序中,可以采用人类作业模式(model of human occupation,MOHO)理论或者人、环境与作业模式(person-environment-occupation model,PEO)理论进行分析。
三、疼痛的作业治疗干预
作业治疗的疼痛干预是复杂的,涉及几个治疗因素:治疗师、患者、干预背景、环境。复杂的干预措施包括一系列已知效果和未知机制。在慢性疼痛的作业治疗干预时,作业治疗关注的主题是作业表现的局限性以及在有疼痛和疲劳的情况下,个人对自己活动表现的满意度。主要包括以下几个方面的干预方法:
1.活动管理
长期疼痛缓解的目标可以通过以活动为手段或目标的作业治疗来实现。费舍尔等研究发现,随着有意义和愉快的作业活动的增加,疼痛会随之减少。核心干预方法是活动管理,包括活动分析、技能的发展、活动的适应能力、解决问题的能力,确定优先次序,规划和调整活动以解决失衡问题。
疼痛引起的作业表现主要包括五个方面:①疼痛行为(如退缩、不安、愁眉苦脸、防卫、呻吟);②缺乏专业知识;③作业失衡;④情绪压力;⑤身体或环境的压力。慢性疼痛的作业失衡会以不同的方式扰乱日常生活。在许多情况下,与各种生活角色有关。
作业失衡包括三个方面:①“活动模式的不均衡”,侧重于患者日常活动的时间分配和不同的作业环境。作业治疗可以受益于在休息、工作和休闲之间失衡时缺乏活动或过度活动的患者。②“缺乏应对策略”,重点是处理日常生活所需的技能。当患者存在慢性疼痛时,常常将生活管理作为日常的技巧和解决方案的应对策略。当目前的应对策略失效或需求增加时,对慢性疼痛患者的作业治疗服务可以包括学习新的应对策略。③“缺乏愉悦的活动”,强调了患者生活中缺乏活动是如何造成疼痛的。患者如果没有或很少从事这些能给他们正能量或者使他们愉悦的活动,他们可能会造成作业失衡。作业治疗师可以帮助患者重新找回令他们愉快的活动或者找到新的活动来弥补其缺陷。
2.自我管理
有研究发现,男性相对女性来说,更易受到疼痛的影响,而且随着时间的推移对疼痛的适应能力也比女性差。对于这种差异可能的解释为慢性疼痛可以通过各种不同的因素调节对个体生活满意度的影响。持续的痛苦经历,以及找到合适的治疗方法有一定的困难度,很可能会恶化心理健康。来自健康科学的文献表明,女性经历的疼痛发生率较高,但通常出现与疼痛相关的焦虑较少以及有较强的适应能力。此外,由于社会规范、自尊以及在社会中所起的作用,慢性疼痛可能会对女性产生不同于男性的影响,虽然长期的疼痛可能会抑制社会交往、人际关系和压力水平,但自我管理可以帮助减轻这些后果。男性和女性在参与自我管理策略方面在一定程度上有不同的选择。研究发现,女性在管理慢性病和将自我保健融入日常生活方面更加主动。作业治疗师需考虑到男女性主动参与的积极性,以及健康教育,让患者改变生活习惯去应对疾病。作业治疗师可以帮助患者可以将一天的活动预先安排好,包括休息在内,让患者书写疼痛日记,记录一天的活动类型、疼痛持续时间、疼痛程度、什么情况下疼痛加重等。
3.人体工效学的应用
人体工效学亦称“人类因素工程学”“人类因素学”,是人体科学与技术科学之间的交叉学科。研究人与机器、环境之间的相互关系。它以人-机-环境系统为研究对象,将心理学、生理学、解剖学、人体测量学、生物力学等有关学科的知识应用于系统设计,使之与人的生理和心理特点相适应,以提高整个系统的效能,维持和增进人的安全、健康和工作生活的舒适感。不符合人体工效学的姿势和动作容易造成人体的伤害,如经常不恰当地弯腰及搬运动作容易腰部扭伤、背痛及腰椎间盘突出症等。作业治疗师应当给予患者相应的姿势教育和应用人体工效学,提供舒适的工作生活环境。
4.放松训练
常用于情绪压力管理。常用的有:①正念冥想法,其已成为一种越来越流行的治疗慢性疼痛的方法和其他长期疾病的方法,它是通过鼓励患者参与一种特定的集中注意力的方法,可以培养更大的意愿去接受令人厌恶的经历。②承诺支持法,鼓励参与者重新评估他们自身经历的关系,将重点放在制定基于价值的目标上。
5.关节保护和能量节省技术
关节保护技术是一套用于管理疼痛和疲劳的指南及预防策略,类风湿关节炎患者伴有其他症状,其目的是在日常活动表现中,利用人体工效学和生物力学保护正常的关节结构,和防止异常的结构加重畸形等。减少关节压力和能量消耗,促使其参与有意义的作业活动。
6.物理或环境改造
物理和环境压力有时会对患者构成障碍或慢性疼痛。①“物理伤害”需要作业治疗的指标不是损伤,而是由于工作表现不佳受到的影响。②“不真实的物理环境”是指当工作场所或家庭等物理环境导致残疾或以任何方式限制作业表现时,对专业治疗的需要,家庭改造可能需要考虑性能的优化和资源节约。③针对“高负荷工作”患者,作业治疗可以为患者提供任何与职业相关的帮助,作业治疗师可以通过实地考察,在现实生活中去评估,明确患者真正在身体,情感以及环境上的需求。
7.矫形器与辅助
在不同类型的疼痛中,采用不同的矫形器或者辅助具,可以帮助患者调整结构与肌肉的失衡,保护关节,限制关节活动,提供外部支持来达到减轻疼痛或者在无痛中参与日常生活等作用。
8.镜像治疗
患者通过集中注意力观察健侧的镜像,从而激活镜像神经元及同侧大脑皮区,利用大脑的可塑性,完成认知学习的过程,让积极的程序在大脑里产生,大脑重组的目的是使之正常化,从而缓解或消除疼痛。主要适应证包括:截肢、幻肢痛;当患侧不能触碰时的复杂性区域性疼痛综合征;外周或者中枢神经损伤;感觉过敏、感觉迟钝;普遍疼痛。
9.疼痛引起的睡眠问题的干预
从作业治疗角度来看,睡眠其实也属于一种修复性的作业治疗方法。它主要的功能是帮助我们从一天劳累工作后恢复精力,以更好的状态进行明天的工作。作业治疗师可以通过制定一个睡眠管理项目来解决失眠患者的忧虑。基于PEOP准则,以作业为基础的睡眠干预项目旨在:减少身体机能对睡眠的不良影响;改善有助于睡眠的环境;调整白天的活动,注重作业平衡。
10.疼痛引起的情绪问题的干预
慢性疼痛会造成一定的限制性并消耗能量。额外的负担或斗争会对患者的生活造成负面影响,也会降低应对慢性疼痛的能力。①在“情绪压力”中的“痛苦困扰”,患者无法摆脱这种痛苦。作业治疗师可以帮助支持他们来改变处境。如交流治疗方法,自我询问和反思等。②“抑郁情绪”,慢性疼痛患者往往有继发性心理问题,如感到沮丧。可以通过作业活动帮助患者处理慢性疼痛带来的情绪后果。活动既是一种手段,也是一种目标。
(李旭红)
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