第五章
侵入性技术
第一节 超声介入技术
超声引导下介入技术是疼痛康复中最重要的侵入性技术之一(彩图5-1-1)。超声作为可视化治疗的工具,具有精准、动态、绿色以及方便使用等优点,是康复医生的新武器。超声介入治疗根据介入目标的深度选择线阵探头(高频)和凸阵探头(低频),进针的技术主要有平面内技术和平面外技术。
已有大量研究证明,超声引导下注射,其准确性大大高于没有工具引导的“盲打”。超声引导的介入治疗在疼痛康复领域主要有两方面,其一为肌骨疾病本身的病变,针对其炎症进行注射治疗,其二为神经卡压性病变的治疗或疼痛区域的局部阻滞治疗。由于篇幅所限,本节仅举几个例子介绍此技术。
一、肌骨关节囊性病变的可视化治疗
肌骨关节囊性病变常由损伤引起,如腘窝囊肿、关节腔积液、滑膜炎伴积液、腱鞘囊肿等。既往多数采用常规理疗或手术的方法进行治疗,超声引导下穿刺抽液并注药是近年来发展起来的可视化治疗技术,其准确、微创、用药量少,且效果确切,目前已得到临床的广泛认可(彩图5-1-1)。
图5-1-1 超声引导下肩关节滑囊注射
(一)适应证
1.骨关节的滑膜炎伴积液。
2.滑囊炎伴积液。
3.腱鞘囊肿。
4.肌骨关节脓肿。
5.肌骨关节血肿。
6.肌骨关节术后局部积液。
(二)禁忌证
1.凝血功能异常:凝血酶原时间>30s,凝血酶原活动度<40%,血小板计数<50×10 9 /L)。
2.近期使用抗凝、抗聚类药物,需停用后再行此治疗。
3.局部皮肤破溃,无安全进针路径。
4.患者不能配合。
(三)术前准备
1.仪器及物品
(1)超声设备:
彩色多普勒超声仪,徒手或使用穿刺引导支架。
(2)穿刺针:
最常用22~23G的PTC穿刺注射针,对于囊液黏稠(如腱鞘囊肿)可采用16或18GPTC穿刺注射针。
(3)消毒用物品:
超声介入穿刺包(内含弯盘1个、止血钳1把、组织钳1把、消毒杯1个、无菌洞巾1块、消毒棉球3个、纱布4块),送检试管,注射器,消毒液。
(4)药品:
1)局麻药:2%盐酸利多卡因注射液;
2)生理盐水、类固醇类药物或自体富血小板血浆(PRP)。
(5)急救仪器及药物:
如生理监护仪,电除颤仪,以及常规急救药物。
2.患者准备
(1)治疗前可行其他影像学检查,并注意结合其他影像学结果进行分析。
(2)治疗前检查血常规、凝血功能和血清四项等指标。
(3)术前与患者和/或其家属谈话,重点说明治疗目的、简要过程、风险和可能的并发症、费用等,并签署知情同意书。
(四)操作方法
1.体位:
采取舒适的治疗体位,如平卧位、侧卧位、俯卧位或坐位等。
2.确定穿刺路径:
首先采用二维超声确定囊性病灶的部位,再用彩色多普勒超声显示病变及其周围的血流,必要时采用能量多普勒观察血供情况,对适合超声引导介入治疗者,选择安全穿刺路径,即避开周围较大血管、器官等重要结构,在体表做标记。
3.穿刺点消毒及局麻:
对穿刺部位进行常规皮肤消毒,铺巾。采用无菌消毒膜包裹超声探头。若使用穿刺引导装置者,需正确安装穿刺引导架;浅表部位多采用徒手穿刺。再次用彩色多普勒确定进针路径的安全性,或在彩色引导下穿刺进针,先在进针点处采用2%盐酸利多卡因行局部麻醉。
4.超声引导可视化治疗术:
在超声引导下,用PTC针进行穿刺,进入囊性病变处,拔除针芯,抽出积液,观察液体颜色及性状,并送检,如常规生化、细胞学检查、肿瘤细胞查找或细菌培养等。对单纯腱鞘囊肿、滑膜积液等,常规注射类固醇类药物。注射完毕,放入针芯、拔针。
5.术后观察及随访:
治疗后常规局部按压30min,观察无特殊不适后患者可离开。对于非感染性积液治疗后,建议第1周、1个月和3个月分别进行常规超声检查随访,同时行疼痛和肌骨关节功能评分。
(五)注意事项
1.对于较黏稠的积液,如腱鞘囊肿,积液难以抽出时,一是使用粗些的穿刺针,如18G甚至16G的PTC穿刺针;二是采用生理盐水置换的方法。
2.积液或囊液抽出后用生理盐水冲洗,全部抽出后再注射治疗药物,效果更佳。对于感染性积液,可以根据药敏结果,用敏感性抗生素冲洗。
3.对于囊肿、积液或脓肿引起导致神经卡压者,应先抽出液体,使用生理盐水反复冲洗,全部抽出,再注入相应的治疗药物。
4.对于感染性积液,单纯冲洗效果不佳,可以在穿刺后置入引流管,引流更彻底,避免反复穿刺。
5.超声引导可视化治疗后,可配合使用不同康复理疗技术以加快恢复,巩固疗效。
6.对于肌骨关节术后局部积液,超声引导穿刺抽液后可注射自体PRP,以促进恢复。
(六)不良反应和并发症预防
1.疼痛
穿刺部位疼痛,如膝关节髌上囊、手指或脚趾等部位穿刺时疼痛较明显,因采用皮肤局麻,多数可以忍受。
2.气胸
对肩部、胸部治疗时可发生,由于采用超声引导可视化操作,多数可以避免,即使出现,也是极少量气体,可自行吸收。
3.血肿或药物入血
系穿刺过程中误伤血管所致,采用彩色引导和注射前回抽可以有效避免。
(七)术后记录内容和要求
1.基本信息
患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号、术前诊断。
2.图像部分
采集的图像最好四张以上,包括治疗前囊肿或积液的二维图像、彩色多普勒图像或能量多普勒图像,穿刺针到达靶目标的图像,积液、囊肿或脓肿抽吸前后的图像,注药时的图像,治疗结束时的图像等。
3.文字描述
(1)术前诊断与手术名称:
如右手腕腱鞘囊肿的超声引导穿刺抽液并注药治疗术。
(2)一般情况:
患者所取的治疗体位,治疗前的准备程序,如常规消毒、铺巾,麻醉方式、麻醉用药名称及用量。
(3)治疗过程:
引导方法、穿刺针的规格、进针次数,注射药物的名称、浓度及剂量;囊肿、积液治疗时抽出积液量,用生理盐水冲洗的量,是否全部抽出,再注射药物的名称、浓度及剂量。有无使用辅助方式引导穿刺治疗,如超声造影、虚拟导航等。
(4)术后复查:
治疗后局部按压30min,超声检查局部有无出血、伤及周围结构等。
(5)结果评估:
对手术过程和效果的总体评价,记录患者治疗过程中的表现及反应,术中处理、用药及效果等。
(6)术后注意事项:
术后需告知并预防可能的并发症,如出血、气胸等,治疗后避免剧烈活动,并保持穿刺部位干燥24h,如有异常,应及时随诊。
4.署名:
包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
二、肌骨关节肌腱韧带损伤的可视化治疗
肌骨关节肌腱、韧带损伤与多种因素相关,如运动不当,年龄因素,全身性疾病等,导致局部疼痛和功能障碍。为缓解症状,常服用局部止疼药物、进行局部常规康复理疗或全身治疗的方法。超声引导下局部穿刺注药治疗可有效缓解症状,改善肢体功能活动,由于其准确、微创、用药量少,且效果确切,已在临床得到广泛推广应用。
(一)适应证
1.肌腱损伤,如部分撕裂、肌腱炎。
2.韧带损伤,部分撕裂。
3.滑膜炎或滑囊炎。
4.腱鞘炎。
5.肌骨关节损伤术后恢复期。
6.肌骨关节其他辅助装置损伤,如滑车炎。
(二)禁忌证
1.凝血功能异常:凝血酶原时间>30s,凝血酶原活动度<40%,血小板计数<50×10 9 /L)。
2.近期使用抗凝、抗聚类药物,需停用后再行此治疗。
3.局部皮肤破溃,无安全进针路径。
4.患者不能配合。
(三)术前准备
1.仪器及物品
(1)超声设备:
彩色多普勒超声仪,徒手或使用穿刺引导支架。
(2)穿刺针:
最常用22~23G的PTC穿刺注射针。
(3)消毒用物品:
超声介入穿刺包(内含弯盘1个、止血钳1把、组织钳1把、消毒杯1个、无菌洞巾1块、消毒棉球3个、纱布4块),送检试管或玻片,注射器,消毒液。
(4)药品:
1)局麻药:2%盐酸利多卡因注射液;
2)生理盐水、类固醇类药物或自体富血小板血浆。
(5)急救仪器及药物:
如生理监护仪,电除颤仪以及常规急救药物。
2.患者准备
(1)治疗前可结合其他影像学检查结果进行分析。
(2)治疗前检查血常规、凝血功能和血清四项等指标。
(3)术前与患者和/或其家属谈话,重点说明治疗目的、简要过程、风险和可能的并发症、费用等,并签署知情同意书。
(四)操作方法
1.体位:
采取舒适的治疗体位,如平卧位、侧卧位、俯卧位或坐位等。
2.确定穿刺路径:
首先采用二维超声确定肌骨关节病变部位,再用彩色多普勒显示病变血供及其周围的血管情况,必要时采用能量多普勒进行评估,对适合超声引导介入治疗者,选择安全穿刺路径,即避开周围较大血管、器官等重要结构,在体表做标记。
3.穿刺点消毒及局麻:
对穿刺部位进行常规皮肤消毒,铺巾。采用无菌消毒膜包裹超声探头。若使用穿刺引导装置者,需正确安装穿刺引导架;浅表部位多采用徒手穿刺。再次用彩色多普勒确定进针路径的安全性,或在彩色引导下穿刺进针,先在进针点处采用2%盐酸利多卡因行局部麻醉。
4.超声引导可视化治疗术:
在超声引导下,用PTC针进行穿刺,在病变旁注射利多卡因局麻。之后根据不同病情不同药物进行治疗:
(1)病变旁多点注射类固醇类药物;
(2)病变内多点注射自体PRP。注射完毕,放入针芯、拔针。
5.术后观察及随访:
治疗后常规局部按压30min,观察无特殊不适后患者可离开。对于非感染性积液治疗后,建议第1周、1个月和3个月分别进行常规超声检查随访,同时行疼痛和肌骨关节功能评分。
(五)注意事项
1.肌腱、韧带撕裂较重者,应果断采用手术治疗,以免耽误病情。
2.类固醇和局麻药物不能注射到肌腱、韧带内,以免导致其脆性增加;而自体PRP注射治疗时,应将PRP多点注射到病灶处,以便于损伤恢复。
3.局部注射颗粒相对大的药物时,应注意摇匀后再注射,注射前注意回抽,以免入血。
4.对于慢性肌腱病伴钙化者,可采用超声引导下钙化捣碎治疗,用生理盐水冲洗。
5.对于全身性疾病所致局部骨关节病变,如痛风、银屑病等,应在治疗全身疾病的同时,辅助局部治疗。
6.对肌骨关节损伤术后恢复期者,应先抽出局部液体,再注入相应的治疗药物。
7.超声引导可视化治疗后,可配合使用不同康复理疗技术以加快恢复,巩固疗效。
(六)不良反应和并发症预防
1.疼痛:
穿刺部位疼痛,如钙化性肌腱炎捣碎治疗,或在手指或脚趾等部位穿刺时疼痛较明显,注意使用局麻药物。
2.气胸:
对肩部、胸部治疗时可发生,由于采用超声引导可视化操作,多数可以避免,即使出现,也是极少量气体,可自行吸收。
3.血肿或药物入血:
系穿刺过程中误伤血管所致,采用彩色引导和注射前回抽可以有效避免。
(七)术后记录内容和要求
1.基本信息:
患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号、术前诊断。
2.图像部分:
采集的图像最好四张以上,包括治疗前病变的二维图像、彩色多普勒图像或能量多普勒图像,穿刺针到达靶目标的图像,病变治疗前后的图像,注药时的图像,治疗结束时的图像等。
3.文字描述
(1)术前诊断与手术名称:
如左肩冈上肌腱部分撕裂的超声引导穿刺注药治疗术。
(2)一般情况:
患者所取的治疗体位,治疗前的准备程序,如常规消毒、铺巾,麻醉方式、麻醉用药名称及用量。
(3)治疗过程:
引导方法、穿刺针的规格、进针次数,注射药物的名称、浓度及剂量是否先抽出积液再注药治疗,所注射药物的名称、浓度及剂量,以及注射部位(病灶旁或病灶内)。有无使用辅助方式引导穿刺治疗,如超声造影、虚拟导航等。
(4)术后复查:
治疗后局部按压30min,超声检查局部有无出血、伤及周围结构等。
(5)结果评估:
对手术过程和效果的总体评价,记录患者治疗过程中的表现及反应,术中处理、用药及效果等。
(6)术后注意事项:
术后需告知并预防可能的并发症,如出血、气胸等,治疗后避免剧烈活动,并保持穿刺部位干燥24h,如有异常,应及时随诊。
4.署名:
包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
三、超声引导的神经阻滞
随着超声技术的发展,许多外周神经可以被超声清晰显示,从而为在超声引导下方便地进行神经阻滞提供了保障。通过颈部、腰部和腹部神经节阻滞或毁损可以治疗顽固性疼痛。由于超声引导的神经阻滞或毁损,其微创、准确性高,药物用量少,已受到临床的广泛认可。
(一)适应证
1.外周神经卡压后疼痛、麻木等。
2.外周神经支配区的阻滞麻醉。
3.颈交感性头痛、头晕。
4.肿瘤侵犯腹腔神经节导致顽固性疼痛。
5.所有能被超声直接显示的外周神经,或通过血管神经束超声间接定位的外周神经,根据临床需要均可以进行超声可视下局部阻滞。
(二)禁忌证
1.凝血功能异常:凝血酶原时间>30s,凝血酶原活动度<40%,血小板计数<50×10 9 /L)。
2.近期使用抗凝、抗聚药物,需停用后再行此治疗。
3.局部皮肤破溃,无安全进针路径。
4.患者不能配合。
(三)术前准备
1.仪器及物品
(1)超声设备:
彩色多普勒超声仪,外周神经阻滞多徒手,深部神经节阻滞或毁损多使用穿刺引导装置。
(2)穿刺针:
最常用21~23G的PTC穿刺注射针,或21G多孔酒精注射治疗针。
(3)消毒用物品:
超声介入穿刺包(内含弯盘1个、止血钳1把、组织钳1把、消毒杯1个、无菌洞巾1块、消毒棉球3个、纱布4块),送检试管2个,注射器,消毒液。
(4)药品
1)局麻药:2%盐酸利多卡因注射液,或其他阻滞麻醉药物;
2)无水乙醇用于肿瘤侵犯所致神经节毁损治疗;
3)糖皮质激素,用于抗炎和免疫抑制时。
(5)急救仪器及药物:
如生理监护仪,电除颤仪,以及常规急救药物。
2.患者准备
(1)治疗前可结合其他影像学结果进行评价。
(2)术前检查血常规、凝血功能和血清四项等指标。
(3)术前与患者和/或其家属谈话,重点说明治疗目的、简要过程、风险和可能的并发症、费用等,并签署知情同意书。
(四)操作方法
1.体位:
可灵活采取治疗体位,如平卧位、侧卧位、俯卧位或坐位,必要时采用靠垫协助固定。
2.选择穿刺路径:
二维超声观察目标神经或神经节。彩色多普勒显示外周神经病变及其周围结构的血流情况,必要时采用能量多普勒观察血供,进行综合判定。选择安全的穿刺路径,避开穿刺路径上较大血管、器官等重要结构,避免对外周神经束干直接穿刺,选择穿刺点,并在体表做标记。
3.穿刺点消毒及局麻:
对穿刺部位进行常规皮肤消毒、铺巾。采用无菌消毒膜包裹超声探头。若使用穿刺引导装置者,需正确安装穿刺引导架。再次用彩色多普勒确定进针路径的安全性,或直接在彩色多普勒引导下进行穿刺。在进针点处采用2%盐酸利多卡因行局部浸润麻醉。
4.神经阻滞或神经节毁损术
(1)外周神经阻滞术:
在超声引导下,采用PTC针进行穿刺,进入靶神经干侧旁,拔除针芯,注射0.2ml左右2%盐酸利多卡因注射液,观察液体对神经干的包绕及推挤情况,必要时调整针尖位置,以便于将药物准确注射到靶神经侧旁并形成包绕,避免药物注射到神经干内。对于囊肿、积液或脓肿所致神经卡压者,应先抽出液体,使用生理盐水反复冲洗,全部抽出,再注入相应的治疗药物。注射完毕,放入针芯、拔针。
(2)腹腔神经节毁损术:
多用于腹腔神经节被肿瘤侵犯的情况。在彩色多普勒引导下,将PTC穿刺针进入腹主动脉主要分支腹腔干、肠系膜上、下动脉起始部等腹腔神经节处和其旁肿瘤内,拔除针芯,先注射0.2~0.5ml的2%盐酸利多卡因注射液,观察液体浸润情况并确定位置,之后,多点注射无水乙醇,进行靶神经节毁损。注射后即刻患者会述原疼痛减轻。注射完毕退针前,使用利多卡因冲针体和针道再拔针,避免无水乙醇损伤周围正常结构或引起疼痛。
5.术后观察及随访:
治疗后局部按压30min,观察无特殊不适后患者可离开。建议于治疗后第1周、1个月和3个月分别进行常规超声检查随访,同时行疼痛评分。
(五)注意事项
1.正确识别外周神经与其他结构,如肌腱、韧带等,避免药物误注、误伤。
2.对于超声不能直接显示的外周神经,如肩胛上神经、肋间神经等可借助其走行在血管神经束这一结构,在彩色多普勒引导下,准确将药物注射到血管旁。
3.颈交感神经节和脊神经节后支阻滞需要借助周围的解剖结构,避免药物注入或流入椎管导致严重并发症。
4.在颈部臂丛神经阻滞时,彩色引导避开椎动脉,并边观察边缓慢注药,避免药物流入椎管。在锁骨上臂丛神经阻滞时,避开锁骨下动脉和右肺尖。
5.神经性疼痛在超声引导可视化阻滞后,可配合使用康复理疗技术以巩固疗效。
6.超声引导的腹腔神经节毁损,经腹穿刺时,穿刺路径上周围大血管和重要器官多,注意彩色多普勒引导,且注药时要缓慢,边推药,变观察,不能刺伤或注入无水乙醇到周围大血管和器官中。
(六)不良反应和并发症预防
1.非麻醉需要的臂丛神经根、颈神经节或腰部脊神经根阻滞时,会引起注射平面的脊髓麻痹,高位者呼吸肌受累,导致窒息。与药物沿神经鞘膜进入椎管有关,预防措施:一是超声引导准确识别靶目标;二是缓慢推药,边观察患者的反应,边注药;边观察药物局部弥散,边注药。
2.气胸:对肩部、胸部穿刺时极少数情况下可发生,超声引导可视化操作,绝大多数可以避免。
3.血肿或药物入血:系穿刺过程中误伤血管所致,采用彩色引导和注射前回抽可以有效避免。
(七)术后记录内容和要求
1.基本信息
患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号、术前诊断。
2.图像部分
采集的图像最好四张以上,包括术前靶神经的二维图像、彩色多普勒血流图或能量多普勒图像,术中穿刺引导线设置、穿刺针到达靶目标的图像,或积液、囊肿或脓肿抽吸前后的图像,注药时的图像,治疗结束时声像图等。
3.文字描述
(1)术前诊断与手术名称:
如左颈部肌间沟处臂丛神经C 6 的超声引导穿刺阻滞治疗术。
(2)一般情况:
患者所取的治疗体位,治疗前的准备程序,如常规消毒、铺巾,麻醉方式、麻醉用药名称及用量。
(3)治疗过程:
引导方法、穿刺针的规格、进针次数,注射药物的名称、浓度及剂量;囊肿、积液卡压治疗时抽出积液量,用生理盐水冲洗的量,是否全部抽出,再注射药物的名称、浓度及剂量;有无使用辅助方式引导穿刺治疗,如超声造影、虚拟导航等。
(4)术后复查:
30min后超声检查局部有无出血、伤及周围结构等。
(5)结果评估:
对手术过程和效果的总体评价,记录患者治疗过程中的表现及反应,术中处理、用药及效果等。
(6)术后注意事项:
术后需告知并预防可能的并发症,如出血、气胸等,治疗后避免剧烈活动3天,并保持穿刺部位干燥24h,如有异常,应及时随诊。
4.署名
包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
(吕发勤 樊龙昌 毕 胜)
第二节 C形臂透视介入技术
一、C形臂X线机
C形臂X线机(图5-2-1),除自动化程度高外,一般还具有全身各部位的透视摄片功能。此外,还可进行各种特殊造影及介入治疗。其主要构成分为几个部分:控制台、高压发生装置、影像增强器电视系统和多功能遥控床。在疼痛康复中,C形臂透视介入技术主要用于脊柱源性疼痛的治疗。
图5-2-1 C形臂X线机
二、C形臂介入手术技巧
(一)标准前后位像
在正常的脊柱序列中,每个节段都不是完全规整排列的,这就造成了脊柱曲度(如生理前凸,手术床上欠佳的体位)、病理性曲度(如侧弯及旋转侧弯),或者二者都有。进行治疗时,为提高效率及安全度,推荐将C形臂适当的前后倾及侧倾以获得拟检査及治疗节段的标准前后位像。如果要获得标准的前后位像,需要将C形臂侧倾调整,同理在几何学上相似的调整过程也被用于获得“标准侧位像”。
将C形臂前后倾以获得最佳的标准前后位像。椎体终板,也就是环状骨突,覆盖了椎体上下水平表面。透视过程中,将椎体终板上下成一线对于获得一个清晰的影像以及在治疗中引导穿刺针到达靶点是一个至关重要的技术。例如,进行椎间盘造影时,其路径图要求观察终板应处于平行状态。将C形臂影像增强器向头侧或者尾侧倾斜以获得满意的透视图。调整主要是优化下一椎体的上终板,使之在透视仪上看上去成一水平线,而非一椭圆形。
将C形臂侧倾以获得最佳的标准前后位像。根据病人的情况将C形臂侧倾以获得最佳的标准前后位像,将病人的棘突调整至椎体的正中线,使棘突与双侧椎弓根距离相等。标准正位像并不是要求0°侧倾(垂直)。如果病人有多个节段需要接受治疗,就需要针对每一个节段调整以获得标准正位像。
(二)标准侧位像
在正常的脊柱序列中,每个节段都不是完全整齐排列的,这就造成了脊柱曲度(如生理前凸,手术床上欠佳的体位)、病理性曲度(如侧弯及旋转侧弯),或者二者都有。进行治疗时,为提高效率及安全度推荐将C形臂适当的侧倾及摆动以获得拟检查及治疗节段的标准侧位像。
将C形臂前后倾以获得最佳的标准前后位像。此时C形臂需要从标准正位时的角度旋转90°侧倾来获得侧位像。当C形臂倾斜角度不够时,可以让手术床侧倾来协助获得侧位像。当病人接受多个节段治疗时,应根据各自节段分别调整以获得满意的标准侧位像。
颈椎的标准侧位像需要通过使侧位的影像团块重叠来获得。如果病人处于俯卧位或者仰卧位,可以通过C形臂的摆动来获得,同时可能需要C形臂和手术床的一些额外侧倾调整来协助获得。如果病人处于侧卧位,其标准侧位像可以通过C形臂前后倾斜,偶尔需要额外的侧倾来获得。有时需要分别针对各个层面进行调整。胸椎的标准侧位像可以通过对齐肋骨来获得。如果有脊柱侧弯,侧位像可以通过将C形臂从标准正位像上位置侧倾90°来获得。
将C形臂摆动以获得最佳的标准侧位像。可以通过摆动C形臂使得椎体终板重叠以获得标准侧位像。这与病人侧卧位行侧位像透视时通过调整C形臂向头侧倾斜或者尾侧倾斜相仿。另外,在L 5 水平,可通过摆动C形臂重叠髂耻线。如果病人有多个节段需要治疗,应该针对每个节段分别拍摄标准侧位像。
(三)确认脊柱节段
1.颈椎 对于有正常脊柱节段的病人,在正位像或者侧位像中从颈胸部向头侧计数,或者从C( 2 枢椎齿状突)向下计数。进行治疗时常常需要斜入路进针(如经颈椎椎间孔),通过定位颈椎最上部的椎间孔来明确节段,最上的椎间孔就是C 2 —C 3 椎间孔,其内走行的是C 3 脊神经,明确后再向下计数。注意最上方的椎间孔(C 2 —C 3 )走行的是C 3 脊神经根,穿刺针在C 5 —C 6 椎间孔。
2.胸椎 对于有正常脊柱节段的病人,在正位像上从颈胸段向尾侧计数或者从T 12 向头侧计数明确节段可以用肋骨作为标记物进行计数,但必须注意,一些病人并没有12根肋骨。
3.腰骶椎 如果病人有正常的脊柱节段,在正位像上从骶骨向头侧数序列来确定层面,这有点像MRI读片大约15%的人群会发生变异的序列。最典型的脊柱序列变化发生在第1骶椎腰化或者第5腰椎骶化。虽然有人认为病人有第1骶椎腰化,但很少有病人有6节腰椎。一些病人在颈胸段或者胸腰段有变异的节段,或者兼而有之。怀疑有变异节段时,应行脊柱MRI检查,从C 2 向腰骶部计数来明确序列。
4.将患者临床症状与已有的影像学上见到的病理解剖学关联,随后应将在介入治疗时获得的影像学检查与先前看见的病理解剖学影像相关联。例如,如果病人有右侧L 5 或者S 1 神经根的症状,MRI提示L 5 骶化,L 5 —S 1 受压,L 5 椎间孔狭窄,此时最重要的是将侧位透视影像与腰椎MRI相关联,这样才能明确在合适的位置进行注射。经常有操作者过于关注腰椎计数(如从T 12 向尾侧计数,而不是从骶椎向头侧计数),而不是简单将相关影像关联(如矢状位MRI和腰椎侧位透视影像)。
(四)椎间孔斜位像
1.椎间孔斜位像有助于优化影像和穿刺路径。
解剖决定了穿刺路径。介入医师针对病人设计一个完美的穿刺路径图时,解剖学上的变异,如前凸、侧弯(非旋转侧弯),以及侧方滑脱常常是巨大的挑战。虽然在前后位(后前位)时,透视图像非常完美,但斜位像上常常显示位置欠佳。解剖几何学上的评估能帮助介入医师有效地获得最佳路径图,同时也能减少所有在场人员的X线辐照,缩短介入治疗时间。
获得斜位像时,将影像增强器头尾侧倾斜会分别增加路径图上穿刺针头侧或者尾侧的矢量。当脊柱侧弯的病人接受斜入路介入治疗时(如内侧支阻滞,经椎间孔硬膜外类固醇激素注射,关节内注射),前后位上的最佳图像未必是到达靶点的最优路径图,C形臂常需要针对侧弯进行补偿性头侧倾或者尾侧倾。不仅是不同的层面,而且针对不同侧,分别将C形臂侧倾或者前后倾斜以优化穿刺路径图。
因为双侧的组织结构重叠,治疗者无法进行有效区分,向一个方向轻度倾斜透视仪,靠近影像增强器的组织结构将会向相反方向旋转,以区分同侧及对侧的颈椎结构。
2.颈椎椎间孔斜位像
除了标准像(正位和侧位),在许多颈椎的相关介入治疗中,椎间孔斜位像能提供可供引导或者确认穿刺针位置的额外指引。无论病人是仰卧、俯卧还是侧卧都能提供斜位像。通过将透视仪射线束平行于神经根孔的斜位出口方向(大约45°)即可获得椎间孔斜位像。这个不经常用到的技术还可以帮助观察颈椎关节及关节面,这些在其他体位都很难看到。椎间孔斜位像的关键是无论病人的体位如何,将神经根孔置于与治疗者同侧。待治疗的关节突关节在神经根孔的背侧。
3.对侧斜位观察棘突椎板线
另一种可供考虑的选择是用对侧斜位像来更好地观察棘突椎板线。这种图像常常用于引导颈椎,因为肩关节可能会妨碍侧位像的观察,对侧斜位像有助于更好地观察颈椎的结构。同时也有助于对胸椎的观察,因为即便以胸椎正位像也不能很好地观察到上下椎板间隙。对于腰段区域,特别是一些体型巨大的病人,侧位像不能很好观察时,应用对侧斜位像能进行更有效的观察。
(五)其他穿刺技巧
双侧的介入治疗中区分两根重叠的穿刺针,建议:
1.摆动C形臂有助于将两根针互相区分开。
2.在使用弯针的情况下,右侧的穿刺针可以将槽口冲向头侧,左侧的穿刺针可以槽口向下。当穿刺针在侧位影像上互相重叠时将有助于进行区分。
3.在一次调整中只改变两根穿刺针中一根的位置。
4.使用不同规格和尺寸的穿刺针。
5.从一根穿刺针中拔出针芯,比起还有穿刺针芯的影像,它显得更透亮。
6.因临近穿刺针的阻挡,常常妨碍了对相关穿刺针尖的定位。将邻近穿刺针的套头简单变位就会利于拟治疗穿刺针尖的观察。
三、X线辐射防护
X线具有电离辐射的各种特性,而C形臂X线机是集光、机、图像处理技术为一体的移动式X射线机,可连续或间断发射X线,一方面可用于不同手术的影像检查,清晰地分辨病因,对疾病进行诊断,准确进行图像导航定位,发挥影像诊断导向手术的主导作用。另一方面,参与手术的医务人员及患者不断直接或间接接受电离辐射,致使医务人员受到职业照射、患者受到医疗照射的损害。根据美国科学院发布的电离辐射生物学效应报告,低剂量电离辐射也具有使人健康危险性增加的潜在危害。有关具体防护措施请参阅有关资料。
(陈 超)
第三节 射频消融术
一、概述
(一)发展历史
射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根及椎间盘组织等部位,使其蛋白质凝固变性,以阻断神经冲动的传导或解除压迫的微创介入治疗方法。射频消融术包括传统用于神经热凝的连续射频技术(continous radiofrequency,CRF)及其后出现的调整神经传导的脉冲射频(pulsed radiofrequency,PRF)、局部线性热凝的双极射频,髓核固缩减压作用的弯形电极及双针冷水循环电极的椎间盘射频热凝等新型射频技术。
第一种已知的射频消融术是在1931年,Krischner用经皮穿刺三叉神经半月节电凝法治疗三叉神经痛神经节。在20世纪50年代后期Cosman和Aronow利用射频在1MHz范围的连续波制成了第一台商用射频仪。1997年,Sluijter在国际疼痛学会欧洲联合会第二次年会上首次提出脉冲射频这种治疗慢性疼痛的新型技术。
(二)射频镇痛治疗设备
目前根据临床各科治疗的需要有不同的射频治疗仪,用于疼痛治疗的射频仪器专门设置有神经刺激功能,可发现和准确定位感觉神经和运动神经,用射频电流阻断或改变神经刺激功能,可达到解除疼痛的治疗目的,这种物理性神经热凝技术能极好的控制热凝灶的温度及范围,治疗后能减轻或消除疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。
射频仪由射频发生器,射频温差电极、射频穿刺套针、弥散电极板组成。
射频发生器是射频电压源的输出终端,当它与置于人体身上的电极相连时,就形成了射频损毁的电回路(图5-3-1)。人体回路指射频穿刺套针穿刺到位后,温差电极放入套管内,射频仪产生的射频电流从温差电极尖端流向置于患者臀部或腿部表面的弥散电极,温差电极与弥散电极之间构成射频发射器的电压,人体组织和两个电极构成回路。温差电极和弥散电极之间的电压差,在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流,形成电场。电场使温差电极周围组织中的离子做往返运动,离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热。因而,是组织本身产生了热量,而不是穿刺针,组织的热量使损伤电极的温度升高,而电极针尖数毫米以外的组织温度则下降,热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。
图5-3-1 射频产生的电场与电流模式图
射频仪(图5-3-2)具有监测和治疗两大基本功能。
图5-3-2 射频仪
1.监测功能
射频仪面板上有监测和显示针尖上的阻抗,神经刺激的脉冲频率、电压或电流、所选择的工作模式,针尖的实际温度,实际治疗时间,治疗输出的电流或电压,加热的曲线图等。
2.治疗功能
分为热凝模式、脉冲模式、椎间盘热凝模式,预设置的温度、计划治疗的时间、输出的脉冲和电压等。
(三)射频镇痛的原理
射频分连续射频(图5-3-3)和脉冲射频(图5-3-4),前者也称射频热凝(毁损)或标准射频。连续射频和脉冲射频的镇痛原理不同。
图5-3-3 连续射频
图5-3-4 断续的脉冲射频
1.连续射频
CRF的工作原理是由射频发生器发射出连续的交流电,通过射频电极到达局部组织后形成回路,使组织中的电解质离子在电场的作用下快速移动,离子流在组织内的摩擦使组织产热,通过可控温度作用于神经节、神经干和神经根、椎间盘等部位,使其蛋白质凝固变性,阻止痛觉信号通过神经传导,对诱发的突触活动产生持续抑制,是一种物理性神经阻滞疗法。
周围感觉神经存在两种类型不同直径的感觉纤维。第一类是Aδ纤维和C纤维,主要司痛觉、温度觉的传导,对热耐受性差,当温度高于60℃时易受破坏。第二类是Aδ和Aβ纤维,司触觉传导,对热耐受性强,即使温度保持在75℃~80℃时仍能保持其传导功能。当射频温度在70℃~75℃时,传导痛温觉的Aδ和C纤维被破坏,传导触觉的A和Aβ纤维功能保存,从而去除疼痛保留运动和触觉。
2.脉冲射频
PRF工作原理与CRF不同,该技术应用间断性的(脉冲频率为2Hz)、短时的(电流持续作用时间为20ms)、频率为500kHz的高频交流电作用于靶组织。虽然一个周期内高频电流在持续作用的20ms内使靶组织受到高电压(最早提出的输出电压为45V)并可产生热量,但在随后的480ms的间歇期内热量被消散,从而保证电极尖端的温度不超过42℃,因此不会造成靶组织的热损伤。
PRF的镇痛机制仍在进一步研究中,目前形成的共识是通过射频电流产生的电场效应导致靶神经组织的分子结构发生变化从而达到缓解疼痛的目的,所以有人称脉冲射频为射频神经调节治疗。推测其镇痛机制可能是:①激发了处理疼痛信号传入中心疼痛通路的可塑性改变,如激活脊髓背角小胶质细胞;②激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制;③类似于电流击穿了电容器,改变了神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用;④调整了中枢神经中的疼痛介质如P物质和内啡肽的含量。
(四)射频镇痛治疗的手术模式
1.射频的电刺激定位(stimulation)
一般在应用标准模式和脉冲模式治疗之前,要做电刺激确定射频位置。射频的电刺激定位可以帮助临床医师从功能上准确分辨感觉及运动神经,避免运动神经的损伤,使手术更精确及安全。
2.射频热凝模式
(1)标准射频损毁模式(standard lesioni,SL)
也称为连续射频模式,是传统的单极射频治疗技术。操作者将电极针穿刺后,用电刺激定位确定神经的类型及距离,启动仪器将射频能量输送到目标组织内,使组织内的离子高速运动产生热量,在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶,从而产生组织热凝。常用于射频热凝术的温度为75℃,这样在调温射频治疗后患者则既能缓解疼痛又能保留触觉。射频温度高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维。
目前SL常用于脊柱关节脊神经根损毁术、背丛神经节损毁术、交感神经切除术、三叉神经节损毁术、蝶腭神经节损毁术、经皮脊髓(前侧柱)损毁术、椎间盘脊神经根损毁术、肋间神经的射频损毁术等方面。
(2)双极射频热凝模式
由Matthew Kline首先发现并应用于临床。双极射频损毁机制与单极射频热凝相似,不同的是电流同时在两点的单极射频针之间加热,产生一个比单级射频损毁范围大得多的线性损毁灶。双极射频其中一极作为射频电极针,另外一极作为电极板,以形成射频的电流回路,患者身上不需要放另外的体表电极板。适用于骶髂关节疼痛和椎间盘疾患的治疗,治疗前不需要电刺激定位,直接进入双极治疗模式。
3.脉冲射频模式
脉冲射频是断续的、高强度的能量输出,静止期有利于散热,电极尖的温度不超过42℃,避免了温度明显升高和神经损伤的可能性。脉冲射频能量的作用点与连续射频不同,其针尖部分的离子流较针的其他部分更强大,因此脉冲射频电极针应与目标神经垂直。目前脉冲射频参数的设定尚无金标准,一般要求峰值电压不超过45V或者峰值电压下温度不超过42℃。脉冲射频损毁模式适用于射频热凝损毁模式的禁忌证,尤其是外周混合型神经痛患者,根据一项Meta分析显示,脉冲射频对于神经性疼痛疗效确切,副作用小,如三叉神经痛、疱疹后神经痛等。
4.椎间盘热凝模式
椎间盘射频热凝有多种方法,最早是设计有弯针围绕椎间盘外面毁损窦椎神经,后来有直针进入髓核射频热凝、弯针在髓核内或弯针在纤维环内射频热凝、髓核内低温射频打槽和双针双极冷水循环髓核射频热凝减压等。射频针上的双极回路产生射频热能,加热后椎间盘髓核的胶原蛋白因受热变性而缩小体积,使之回缩减压以及封闭纤维环裂缝以治疗疼痛。
射频热毁损过程可程序化,毁损温度及时间均可调整。椎间盘热凝模式主要适用于椎间盘源性疼痛。
二、传统射频热凝损毁技术
(一)适应证
1.慢性疼痛经保守治疗或药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者。
2.患者能够接受神经热凝损毁后所产生的皮肤麻木、烧灼或虫爬样异常感觉,甚至肌肉无力等并发症。
3.经诊断性神经阻滞后疼痛缓解,且缓解程度大于50%。
(二)主治病症
1.三叉神经痛、舌咽神经痛。
2.无明显诱因的蝶腭神经痛、丛集性头痛、偏头痛和搏动性头痛,可行蝶腭神经节射频热凝治疗。
3.脊神经后支痛或小关节疼痛综合征,可进行颈、胸、腰星状神经节或交感神经节射频热凝治疗。
4.头、枕、颈、胸、下肢顽固性躯体疼痛,根据疼痛所属神经分布,选择枕大神经、枕小神经、耳后神经或肋间神经射频治疗或颈、胸、腰、骶椎脊神经后根节热凝治疗。
5.外周各神经支疼痛,如颞神经、枕神经、肋间神经、尺神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经、指神经等,可行周围神经射频热凝治疗。
6.盘源性疼痛如颈性头痛、颈性头晕、腰痛、腰腿痛,行椎间盘射频热凝减压治疗。
7.周围神经卡压综合征,可在卡压部位行神经周围的卡压软组织松解治疗。
(三)手术方法
选择合适体位-影像定位-麻醉(根据需要选择局部或全身麻醉)-穿刺-50Hz感觉电刺激测试-2Hz运动电刺激测试-给予连续射频治疗(60~80℃,60~90s,两个射频周期)(图5-3-5)。
图5-3-5 三叉神经半月节射频热凝损毁术
(四)注意事项
1.治疗前操作者需充分掌握治疗区域的解剖结构,避免损伤周围组织,必要时可注射造影剂加以鉴别。
2.排除穿刺治疗的禁忌如感染、凝血障碍,不合作者(精神障碍)。
3.老年患者或合并心脑血管疾病的患者,应充分做好术前准备工作,术中心电监护。
三、脉冲射频技术
脉冲射频技术(pulse radiofrequency,PRF)通过脉冲式传播热量,有效避免了局部组织因高热而导致的热损伤和潜在损害。近年来,PRF迅速发展并广泛应用于临床各种慢性疼痛,尤其是神经性疼痛的治疗中,有效性与安全性被广泛接受和证实。
(一)主治病症
1.疱疹后神经痛的治疗:
背根神经节的PRF对于治疗带状疱疹和疱疹后神经痛的病例是一种有用的治疗方法。特别是在患有顽固性疼痛的带状疱疹患者中,应考虑将PRF应用于脊髓背根神经节以控制疼痛和预防疱疹后神经痛。
2.颈源性头痛:
颈源性头痛患者进行寰枢关节PRF治疗,观察患者疼痛的缓解情况。
3.脊柱疾病引起的根性疼痛:
如颈神经根性疼痛及腰骶神经根性疼痛。
4.膝关节骨性关节炎:
有报道显示,膝关节骨性关节炎患者针对隐神经或股神经、胫神经或者行关节腔内PRF治疗后,患者VAS评分或NRS评分可显著改善,且未发现不良反应。
(二)操作方法
选择合适体位-影像定位-麻醉(根据需要选择局部或全身麻醉)-穿刺-50Hz感觉电刺激测试-2Hz运动电刺激测试-给予脉冲射频治疗(42℃,120~240s,两个治疗周期)。根据治疗的靶点详细设定参数,在此不再详细介绍。
四、双极射频技术
双极射频是通过两个平行放置的相同规格的射频电极同时输出射频能量,两个电极之间形成射频回路,从而产生比单极射频更广的损毁区域。
1.主治病症
(1)慢性骶髂关节疼痛:
由于骶髂关节腔较大、支配骶髂关节神经走行的不固定性,以及行单极射频时需要感觉刺激确保治疗位置的正确性,故单极射频对操作技术要求较高,操作较麻烦。双电极射频不需要感觉刺激引导,不需要直接对神经进行射频毁损,操作更加简单。
(2)椎间盘源性下背痛:
盘源性下背痛占腰腿痛发生率的39%,其病理机制为盘内部退化,研究显示双极射频治疗椎间盘源性腰痛的效果明显优于单极射频。目前国内使用的几个主要射频仪(包括进口和国产者)均有双极射频之装备,其中以具有双极双路双控温功能者更能提供使用之便利。
2.操作方法
(1)慢性骶髂关节疼痛
2001年Ferrante等首次发表了关于骶髂关节双极射频毁损的文章。具体操作方法为:在放射线引导下,于骶髂关节下缘穿入第1支射频电极针,依次在此针头侧1cm及2cm处穿入第2支、第3支电极针,先给予第1根针及第2根针双极射频毁损,温度90℃时间为90秒,再给予第2根针及第3根针双极毁损,如此类推,依次交替进行一直到骶髂关节的上缘为止。
2012年Awisul报道了一例成功应用常规双极射频技术治疗慢性骶髂关节疼痛的病例。具体操作方法为:将RF针放置在L 5 内侧分支处,另外的RF针放置在骶骨孔的每个侧面上,用于S 1 、S 2 和S 3 神经根的侧支。L 5 内侧分支神经,在80℃下进行常规RF90秒。对于S 1 、S 2 和S 3 侧支神经,使用双极模式,每次同时激发2个RF针。仍然是80℃,90s(图5-3-6)。
图5-3-6 双极射频治疗慢性骶髂关节疼痛
(2)盘源性腰痛
2004年Tsou等首次将双极射频应用于椎间盘源性腰痛的治疗上,在内镜下切除靛胭脂造影检查发现的蓝染的髓核组织,然后将双极射频电极针通过导管放置于蓝染的纤维环(前后)裂隙中进行治疗。当在内镜视野下观察到肉芽组织被完全消融及裂隙缩小时停止射频治疗。经过两年的随访,Tsou等认为这种手术可切除纤维环裂隙处退变的髓核,修补裂隙,同时可消除长入裂隙中的致痛神经末梢感受器,病人疗效满意。
操作方法:俯卧位,腹部垫圆柱形软枕,使其腰背平直。在棘突旁开6~8cm的位置行穿刺点定位,定位完成后行局麻,根据CT定位及引导采用后外侧入路将射频穿刺套针分别从健侧及患侧穿入突出椎间盘的中后1/3处,即突出物的前方。拔出针芯,插入射频电极针,使两电极针尖端间距离预期在0.8cm之内,先用50Hz感觉测试,2Hz运动觉测试,确认无神经根刺激症状后,给予70℃、180s1次,75℃、180s 1次,80℃、180s 3次连续射频治疗(图5-3-7)。
图5-3-7 双极常规射频治疗椎间盘源性腰痛(正侧位)
五、射频纤维环成形术
椎间盘内电热疗法(intradiscal electrothermal therapy,IDET),全称椎间盘电热法纤维环成形术(intradiscal electrothermal annuloplasty),作为一种微创治疗椎间盘源性疼痛(discogenic pain)的新技术。由美国康复医师Jeffrey Saal和Joe Saal提出,并于20世纪90年代末首先在美国应用于临床,Saal于1998年在第13届北美脊柱年会上报道了这种方法,并提出了体内治疗有效的温度调控范围。此方法通过封闭纤维环内小裂隙,加固椎间盘结构、加热灭活椎间盘内炎症因子及降解酶及使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活,起到治疗作用。IDET的特点是温度可控性和近距离加热,对周围正常组织伤害较小等。
1.工作原理
在数字减影血管造影(DSA)监视下,通过穿刺套管针把一根柔韧导管送入到病变椎间盘,导管内的电热导丝热凝盘壁(最好靠近破损纤维环),通过长约5cm的工作头(IDET治疗电极总长约30cm)加热至于90℃,使得临近工作头的组织温度升至60~65℃,从而椎间盘内胶原蛋白结构改变,并销毁纤维环内痛觉神经末梢,达到治疗的目的。此方法具有创伤性最低、相对安全、局麻下操作病人恢复快和治疗效果较好等特点。
2.适应证
IDET适用于保守治疗无效的轻中度椎间盘源性腰痛,由于它是通过消除椎间盘内的病理因素而达到治疗目的,因此必须排除椎间盘外因素所致的腰痛,严格的病例选择是IDET成败的关键。
(1)连续性腰痛超过6个月,主要症状是腰痛,轻微压迫患处即可诱发病人明显疼痛;
(2)保守治疗无效(包括常规治疗、行为修正治疗、神经阻滞治疗、物理治疗及口服消炎镇痛药等)。
(3)直腿抬高试验阴性;神经根性症状轻微(无神经根侵犯)。
(4)经系统体检无异常发现;
(5)MRI检查无脊髓受压表现,并提示椎间盘内有高信号区;
(6)病变节段椎间盘造影能诱发典型的腰痛,同时相邻的1或2个节段诱痛实验阴性;
(7)进行椎间盘造影:在低注射≤1.25ml的情况下重现性质相同的疼痛。
(8)主要为低背部疼痛,久坐后疼痛加重。
(9)无心理社会问题。
3.禁忌证
(1)椎间盘高度小于正常的40%;
(2)患者既往有脊柱手术史;
(3)存在椎管狭窄;
(4)MRI提示脊髓受压改变,严重椎间盘突出;
(5)有椎间盘突出症神经根压迫症状(如下肢疼痛、肌肉萎缩、反射异常等);
(6)非椎间盘病变引起的腰痛;
(7)椎间盘、穿刺部位或全身感染者;
(8)继发于占位的神经压迫;
(9)高龄患者,有严重的出血倾向者;
(10)怀孕者。
4.操作方法
(1)穿刺部位局麻,可同时使用少量的静脉镇静药。
(2)定位穿刺:患者取俯卧位、腹下垫枕,根据CT、MRI和X线等影像学资料和病人的症状体征,在相应病变椎间盘棘突间隙健侧旁开6~8cm(根据病人体形胖瘦、椎体大小调整),穿刺针斜向内与皮肤大致呈45°角,在DSA或C形臂监视下动态进针。穿刺针刺到神经根产生放射痛时,应略退针,稍微调整进针方向再缓慢刺入。
穿刺针直达椎间盘髓核中央或纤维环内层与髓核交界处,针尖在椎间盘正确位置的影像显示:在前后透视观察,导针位于椎间盘穿刺侧的中外1/3交界处;侧位则刚突破纤维环内层进入髓核,在侧位透视观察到其抵达椎间盘的中间1/3处;上下位则导针位于椎间隙的中点(图5-3-8,图5-3-9)。
(3)通过IDET模式自动设置(Baylis射频治疗系统)温度及时间。目前IDET的加热温度及时间没有统一的标准。目标温度80~90℃,整个加热时间一般15~17分钟。温度进程由65℃开始逐渐上升,13min时温度高达90℃,在此水平持续4min,即整个加热过程为17min,90℃的导管温度可在纤维环上产生60℃~65℃的温度,可根据具体情况自行设定目标温度及时间。术毕导丝连同套管针一起拔出,热凝使构成盘壁的胶原纤维收缩变韧,从而促进撕裂或破裂处闭合。病变处的神经末梢被烧灼,敏感性降低,疼痛传入信号阻断,疼痛缓解。
图5-3-8 导丝在椎间盘对侧转向后方(正位)
NT:针尖;DM:远侧标记点。
图5-3-9 导丝在椎间盘前方转向后方并返回中线(侧位)
PM:近段标记点;PB:脊柱。
5.并发症
IDET是一种安全微创的治疗方法,其并发症少见,综合文献报道其并发症有以下几种:
(1)引导针断裂,导针断裂是发生率较高的并发症,其发生率为0.05%。
(2)神经根损伤在Saal等进行的一项大规模回顾性调查中,行IDET术的1675名患者中共发现6个病例,经治疗,仅1名患者未痊愈。
(3)术后椎间盘突出其机制目前尚不明确。
(4)穿刺部位表皮灼伤根据FDA的报告,35000人中共发生8例。
(5)马尾综合征,国外报道,在l例L 5 椎间盘IDET术中,由于导管未置入椎间内,加热后损伤马尾神经,导致患者大小便失禁及左下肢功能受限。
(6)术后并发椎间隙甚至椎管内感染。
6.术后康复
术后24h选择平卧位或侧卧位休息;第1个月病人正常行走,并可进行下肢的伸展练习;第2个月开始进行腰背肌训练;第3个月功能锻炼强度逐渐增加,尽量避免提物、弯腰及长久坐位;滑雪、跑步、网球等较剧烈的运动项目要在治疗5个月后进行。
六、椎间盘双极水冷射频治疗
双极水冷式射频(water-cooled bipolar radiofrequency),也称双极水冷椎间盘成形术,不仅具有传统双极射频损毁范围大的特点,同时将利用冷水系统不断冷却电极,一方面使电极周围温度低于45℃,避免损伤对针尖作用靶点以外的正常组织,又可使纤维环后部温度超过45℃发挥毁损痛觉神经组织的作用(彩图5-3-10)。
双极水冷式射频的具体作用机制主要分为两点:(1)水冷射频温度设定较普通射频低25~30℃,但其在单位时间内高强的场效应使细胞之间发生高速震荡,震荡的结果使组织的大分子变成小分子,在此过程中释放能量,细胞膜内外发生变化,水分溢出。(2)热效应使局部血液循环增加,特别是软骨板微孔渗透作用加速,盘内外代谢产物交换加快,P物质、肽类、炎性血管及微细神经组织被同时灭活,是生物电阻抗降低的基础。
双极水冷射频的优势:(1)减少了总的治疗时间及对操作者的依赖性;(2)保证了对后外侧纤维环伤害感受器的治疗;(3)最小限度介入椎间盘;(4)纤维环损伤小;(5)同时完成椎间盘塑形及纤维环修复工作。椎间盘髓核组织的变化是减容不减量。相对保证了椎间高度,解除了椎间盘组织对脊髓和神经根的压迫,体现了真正意义上的微创治疗理念。
图5-3-10 双极水冷射频示意图
1.适应证
(1)腰痛时间超过6个月,主要为腰痛,久坐后疼痛加重;
(2)保守治疗无效;
(3)检查无神经根受累体征,神经功能正常;
(4)MRI T 2 加权像上无后方纤维环高信号区,显示无硬膜囊受压;
(5)椎间盘高度至少保持40%~50%;
(6)病变节段椎间盘造影能复制的腰痛。
2.禁忌证
(1)患者既往有脊柱手术史;
(2)椎间盘、穿刺部位或全身感染者;
(3)严重椎管狭窄;
(4)MRI提示脊髓受压改变,严重椎间盘突出;
(5)有椎间盘突出症神经根压迫症状(如下肢疼痛、肌肉萎缩、反射异常等);
(6)重度椎间盘突出或者椎间盘脱垂;
(7)非椎间盘病变引起的腰痛;
(8)继发于占位的神经压迫;
(9)高龄患者,有严重的出血倾向者。
3.术前准备
术前患者行视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数;腰椎正侧位片、CT、MRI检查,记录椎间隙高度、观察椎间盘信号改变及突出情况;其他术前常规检查;医患双方签署手术协议书。
4.操作方法
(1)病人俯卧位,腹部垫枕10~15cm。
(2)定位穿刺:CT或C臂定位,克氏针放置病变椎间隙透视定位向线,常规消毒、铺巾。1%利多卡因局部麻醉。在病变间盘两侧同时穿入穿刺针,入路为安全三角入路。进针后根据影像调整针至最佳位置:侧斜位显示同侧射频针呈点状且位于上关节突外缘;侧位显示两个射频针重叠在一起,位于椎间隙中央且与椎间盘平行;前后位显示双极射频针位于椎弓根内侧缘,不透光标记及射频针其余部分必须位于椎间隙。
(3)电阻抗检测及电刺激:固定射频穿刺针,放入射频电极,检测阻抗以判断针尖处的组织性质。然后行电刺激测试,先予以50Hz感觉功能测定,2Hz运动功能测定。
(4)射频热凝:两根穿刺针分别插入射频电极,连接到射频仪,两根电极分别连接水冷系统。启动双极射频热凝模式及冷水泵,选择45℃1个热凝周期,每个周期15min射频参数治疗。
七、椎间盘靶点射频治疗
我国疼痛科医生发挥了射频穿刺套针直径小,射频技术能精确定位神经距离和控制热凝温度的优势,将射频针穿刺到突出物内加温,使突出物回缩,缓解对神经的压迫与刺激,达到不影响椎间盘内髓核的作用,称为椎间盘靶点射频。
(一)颈椎间盘靶点射频治疗
1.适应证
(1)影像学检查示椎间盘膨出或“包容性”突出,纤维环和后纵韧带无破裂,且与临床表现相符。
(2)保守治疗2个月无效。
(3)椎间盘高度不小75%。
2.禁忌证
(1)椎间盘脱出。
(2)髓核游离。
(3)骨性椎管狭窄。
(4)侧隐窝狭窄。
(5)椎间隙狭窄,椎间盘高度小于75%。
(6)症状迅速发展。
(7)出现高位肌麻痹或马尾神经症状。
3.手术步骤
(1)体位
采用颈椎前路入路治疗,患者取仰卧位,颈下垫一圆枕头,头稍后仰伸直,双肩尽量下拉。
(2)定位
术前选定要治疗的病变椎间盘,在颈部皮肤上放置金属物,在X线侧位像上确定穿刺的准确位置,在皮肤上标记穿刺点(图5-3-11)。
图5-3-11 术前定位
(3)穿刺进针
常规消毒、铺无菌洞巾,操作者位于患者右侧,左手中、示指在患者胸锁乳突肌内缘至气管旁之间触摸到颈动脉搏动后,将其推向外侧。手指经过血管鞘与气管之间,向内探索触摸到骨质。如果触到坚硬平坦骨质可能是椎体,稍有弹性的并隆起的为椎间盘纤维环。右手持射频穿刺针,于示指与中指之间的缝隙进针,直接穿刺进入椎间盘,C臂X光机透视引导下将穿刺针针尖至突出靶点位置,摄颈椎正位片,显示针尖位于靶点位置,可进行射频热凝治疗(图5-3-12,图5-3-13)。
图5-3-12 射频针到达颈椎间隙(正位)
图5-3-13 射频针到达颈椎间隙(侧位)
(4)运动感觉测试
1)运动测试:启动2Hz、1.2V~3.0V的运动刺激,观察患者颈肌及肩部、前臂肌肉有无搐动,如无搐动表示射频热凝范围内无运动神经,可进行下一步安全操作。
2)感觉测试:启动100Hz、0.8~3.0V的感觉刺激,应无颈肌及肩部、前臂肌肉的异常感觉,或疼痛。如有异感或疼痛,应将针后拔1~2mm,直至异感或疼痛消失。
(5)射频热凝
针尖位置确定后,小心观察下启动射频加温热凝功能,先从60℃、持续30s开始,一旦有肌肉搐动或异感则应停止加温或拔出电极。并测试70℃、80℃、90℃各30s,仍无明显异常,可进行射频热凝治疗。选用60℃、70℃、80℃、90℃、95℃各治疗60s。治疗时患者患病肢体可能有皮肤温热感。
治疗时,操作者必须在患者旁边,密切观察并询问患者感觉,准备随时停止电极加热。当患病的区域有温热感时为正常反应,一旦有麻木,剧烈的疼痛等异常感觉时,应立即停止加温,待异感消失后,可降低一个温度重新开启热凝功能。
4.并发症
常见穿刺侧的咽喉部疼痛。颈动脉、甲状腺动脉或椎动脉损伤出血,引发颈前血肿。
喉返神经损伤或交感神经损伤症状。椎间隙感染。脊髓、脊神经根或臂丛损伤。
5.注意事项
(1)患者应清醒、合作,能和医生清晰准确地交流其感受,才能进行颈椎间盘靶点射频。
(2)颈椎为多重要血管和器官的部位,穿刺时操作者认真从血管鞘和器官之间进针。
(3)穿刺进入皮肤或椎间盘后,医生要密切关注患者的感受和表现情况。因为颈椎间盘体积小,患者咳嗽或吞咽动作均可使已进入椎间盘内的针尖脱出盘外划伤甲状腺或颈前面的大血管。
(4)针尖进入椎间盘后,要反复进行正侧位透视来判断针尖位置,缓慢分次推进,或调整针尖在椎间隙内的位置。粗暴或大幅度进针容易向后损伤脊髓或向对侧伤及椎动脉或脊神经。
(二)腰椎间盘靶点射频治疗
1.适应证
(1)椎间盘轻度突出与症状侧吻合的根性腿痛,造影显示裂缝与症状侧吻合的盘源性腰痛。
(2)临床症状典型,影像学检查与临床症状体征相符合。
(3)迫切要求非开刀手术治疗者,理解射频治疗可能发生的风险。
2.禁忌证
(1)症状与影像不符合
(2)纤维环钙化
(3)椎管骨性狭窄
(4)凝血功能不正常
(5)急性感染性疾病
(6)脏器功能衰竭
3.手术步骤
(1)体位
采用腰椎前后正中入路治疗,患者取俯卧位,骨盆前方垫一平枕,以增大腰椎棘间有利于穿刺。
(2)定位
术前选定要治疗的病变椎间盘靶点,在腰部皮肤上放置金属物,在X线正位像上确定穿刺的准确位置,并以记号笔标记穿刺点。
(3)穿刺定位
常规消毒、铺无菌洞巾,操作者在X线侧位像引导下将穿刺针在靶间隙的椎间盘后缘,上下居于CT扫描见椎间盘突出中间层。正位像显示针尖位于椎间盘突出一侧的靶点位置。
穿刺入路的选择:
1)椎间孔前入路:采用横突上安全三角入路,C形臂X射线机透视下定位拟穿刺椎间隙。
2)椎板内侧缘入路:仅适用下腰椎间盘治疗。X正位:上终板重叠,棘突中位,标志椎板内侧点,在标志点注射局麻至椎板。
3)椎板外侧缘入路:适合上腰椎椎间盘极外侧型突出。
4)联合入路:针对较大突出物,可分别行后外侧入路和椎板内侧缘进针,对突出物的不同方向或不同平面做射频热凝治疗(图5-3-14,图5-3-15)。
图5-3-14 穿刺针到达突出物靶点处(正位)
图5-3-15 穿刺针到达突出物靶点处(侧位)
(4)运动、感觉测试
1)运动测试:启动2Hz、1~3V的运动刺激,观察患者臀部肌肉及下肢肌肉有无搐动,如无搐动表示射频热凝范围内无运动神经,可进行下一步安全操作。
2)感觉测试:启动100Hz、0.8V~3V的感觉刺激,无臀部肌肉及下肢肌肉的异常感觉或疼痛。表明热凝范围无感觉神经,如有异感或疼痛,应将针后拔1~2mm,直至异感或疼痛消失。
(5)射频热凝
五档加热各60s:①60℃,②70℃,③80℃,④85℃,⑤90℃,直至患侧该脊神经支配的原患病区域有温热感后,即到达靶温度,再持续240s。原患病区域有温热感,表明椎间盘组织热传导至神经根,针尖位置正确。90℃、60s无异感,将针外拔1mm,再加温,至出现温热感。腰部出现痛或温热感,为纤维环热凝所致,患者若能够接受则不停机,间隙加温可减轻反应。
4.并发症
(1)术后头痛:
去枕平卧3天,补液,必要时硬膜外注射氯化钠注射液20ml,每日一次。
(2)脊神经异感:
硬膜外注射复方倍他米松注射液+静注甘露醇+地塞米松10mg。
(3)后支异感:
局部注射类固醇。
(4)感染:
静注抗生素。
(张照庆 武 欢)
第四节 椎体成形术
一、发展历史
经皮椎体成形术起源于法国,于1984年由亚眠大学医院介入神经放射学家Gakibert和Deramond进行,他们将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入被血管瘤破坏的C 2 椎骨,患者的慢性疼痛得到缓解。关于该手术的正式文献报道于1987年发表,被称为经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)。后来PMMA采用类似的经皮技术,辅以透视引导,被应用于原发或继发椎体肿瘤、侵袭性椎体血管瘤、骨质疏松引起的压缩性骨折,均获得了良好的疗效。美国的介入神经放射学家于1993年率先引进此技术,开始压缩性骨折的PVP治疗,并于1997年在 American Society of Neuroradiology 上发表文章介绍这一技术。随后放射学家和骨科学家开始广泛应用PVP技术,并且随着时间的推移在材料和方法方面进行了改进,以最小化外渗的风险,从而提高安全性。截至2000年,美国共有超过1000名椎体疾病尤其是椎体压缩性骨折患者接受PVP治疗,许多研究已证实PVP临床治疗效果满意。该技术的最大优点是能够有效缓解疼痛,稳定骨折椎体,早期活动,改善了椎体骨折患者的生活质量。美国的放射权威机构制定了PVP的操作规范,进一步推动了PVP的发展。
然而,椎体成形术存在无法恢复椎体高度并且及高压骨水泥通过静脉通道栓塞到肺部及通过脊髓外渗导致严重的神经系统并发症的问题。作为所有这些问题的解决方案,20世纪90年代美国的Wong等设计了椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP),目的是稳定椎骨骨折并恢复椎骨高度使其尽可能接近骨折前水平。PKP疼痛缓解程度与PVP相似,这两种方法的不同主要在于所使用的手术技术,PVP涉及将液体PMMA注射到骨折椎骨的封闭空间中,但PKP首先在椎体内部形成腔,然后用部分固化的PMMA控制填充腔。1998年,PKP得到美国FDA的批准应用于临床,Lieberman和Dudeney在Belkoff和Mathis实验研究的基础上,在人体首次进行了PKP。2002年,PKP技术引入我国。2009年,美国放射学会(ACR),美国神经放射学会(ASNR),美国神经介入手术学会(SNIS),美国脊柱放射学会(ASSR)和美国介入放射学会(SIR)合作发布了椎体成形术的官方实践指南。
目前,PVP及PKP技术已经成为世界公认的能够有效治疗椎体压缩性骨折的微创手术方法。
二、PVP与PKP的治疗原理
关于PVP、PKP的原理方面仍有争议,PMMA的化学毒性,放热聚合过程中的热坏死和固化骨水泥提供的机械稳定性是椎体成形术中缓解疼痛的可能机制。
研究调查了聚合温度的影响。然而,所有这些研究椎体成形术排除了感觉神经缓解疼痛的原因的热坏死。排除“化学效应”和“热效应”作为椎体成形术中疼痛缓解的可能原因后,“机械稳定”可被视为缓解疼痛的最可能机制。椎骨骨松质也可以是疼痛的来源。在椎体骨折的荧光检查期间,如果由于骨坏死而存在裂隙,则常常见到端板运动。通常,患有活动性骨折的患者在咳嗽、呼吸、打喷嚏或弯曲时会感到疼痛。疼痛主要涉及到端板的运动和小梁骨折的微动,这两个条件是骨质疏松性骨折的组织学研究中最常见的的研究结果。因此,PVP或PKP后立即缓解疼痛很可能与骨水泥固化后的裂隙运动停止有关。根据骨折的程度,需要注射不同体积的骨水泥,以恢复椎骨的原始机械稳定性,骨水泥固化后疼痛立即缓解,因此多数人认为恢复脊柱稳定性才是PVP、PKP临床疗效的作用原理。
三、适应证与禁忌证
(一)手术适应证
目前PVP与PKP绝大多数用于多种病因引起的椎体压缩性骨折(vertebral compression fractures,VF)的治疗中,常见的原发性疾病种类有:
1.经传统的手术治疗无效、疼痛进行性加重的骨质疏松性压缩性骨折患者;
2.侵袭性血管瘤、骨髓瘤和各种椎体转移性肿瘤引起的椎体压缩骨折;
3.因椎体骨折可能长期卧床形成压疮等并发症者;
4.伴有持续和严重疼痛的椎体骨折,疼痛时间超过3~4周者;
5.骨折后椎体塌陷伴有后凸畸形者;
6.恶性肿瘤的椎体转移、椎体血管瘤和多发性骨髓瘤肿瘤未波及椎体后壁者。
(二)手术禁忌证
1.急性椎体骨折及椎体高度的完全丧失;
2.椎板减压术、椎体骨质破坏和椎体塌陷大于2/3;
3.椎体骨折造成严重的压迫脊髓症状;
4.椎体后壁的破坏或肿瘤向椎管延伸;
5.PMMA或其他骨水泥产品过敏导致PVP无效;
6.成骨细胞转移肿瘤;
7.不可纠正的凝血功能障碍和局部或全身感染;
8.孕妇。
四、椎体成形术
(一)术前评估与检查
术前应全面评估与检查。与椎体压缩性骨折相关的疼痛通常局限于骨折水平,并且疼痛可能以“带状”方式向前腹部双侧放射,坐姿、站立、负重或运动通常会导致疼痛加剧。患者可能无法进行日常生活,在严重的情况下,可能需要用静脉麻醉药进行疼痛控制。在伴有脊髓压迫的椎体压缩性骨折中可见肠或膀胱失禁。
在体格检查中,在患椎部位或相邻水平的棘突上触诊出现疼痛,严重或多重压迫畸形患者可能出现后凸姿势。患者很少出现麻木、刺痛,若存在这种情况则表明可能存在神经损伤。
术前应完善血液检查,包括血小板和凝血功能。血小板计数<50000/dL或INR(国际标准化比值)>1.8应作为禁忌证。术前神经系统检查并记录。应该检查任何现有的诊断成像测试,并且应该排除其他潜在的背痛原因,如退行性椎间盘疾病、小关节疾病、椎管狭窄或感染。临床评估还应包括评估患者的潜在骨质疏松症、骨密度评估和适当的药物治疗。
影像学检查对于压缩性骨折的评估至关重要。胸椎或腰椎的常规X线照检查最常用于诊断VF(图5-4-1)。此外,磁共振成像(MRI)在VF的诊断中至关重要。MRI(彩图5-4-2)可以准确地确认急性或亚急性VF的存在,评估VF的形态,并能排除椎间盘突出症、椎管狭窄等并发症。此外,MRI可发现X线无法发现的隐匿VF,能准确判断骨折是否新鲜,由于存在骨髓水肿,急性、亚急性或不愈合的VF在T 1 加权序列上呈低信号,在T 2 加权和短反转时间反转恢复(STIR)序列上呈高信号。
对于无法进行MRI检查的患者,可以使用核医学骨扫描来确定VF的敏锐度。CT也可以证明VF的存在(图5-4-3)。此外,CT能够评估椎体后壁的完整性并排除任何骨折碎片的后倾。
图5-4-1 术前正侧位X线片示L 1 椎体压缩性骨折
图5-4-2 术前MRI可鉴别新鲜及陈旧性骨折
图5-4-3 术前CT示L 3 压缩性骨折
(二)手术方法
1.手术体位
颈椎区穿刺应用前外侧入路及C 2 椎体病变采用经口腔穿刺入路时,患者取仰卧位。胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。经椎弓根入路方法降低了损伤节段神经的发生率、降低了椎旁骨水泥渗漏的危险,但是肿瘤病变侵犯椎弓根时,使得椎弓根在影像学显影不清楚时应谨慎使用。
2.确定穿刺点、消毒麻醉
根据术前影像学检查确定责任椎及累及范围,确定选用单侧穿刺还是双侧穿刺,定位穿刺点,确定进针角度及深度(图5-4-4,彩图5-4-5)。
常规穿刺区域消毒,局麻。C 2 椎体采用口腔穿刺者,需全身麻醉。
图5-4-4 术前正位克氏针定位标记
图5-4-5 术中穿刺图
3.穿刺路径选择
(1)前外侧入路
用于颈椎穿刺。患者仰卧位,肩下垫枕,头部后仰。穿刺点标记后常规消毒铺巾,局麻。中指、示指在气管与颈动脉之间按压到椎体前缘,并将颈动脉推向外侧,气管推向对侧,在侧位透视下穿刺针取与椎体矢状面成15°~25°角,与颈动脉内侧将穿刺针送入椎体前缘,并刺入椎体,用双向透视确定进针位置(彩图5-4-6,图5-4-7,图5-4-8,图5-4-9)。
图5-4-6 颈椎前路穿刺
(2)椎弓根入路
在正位透视下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开2~3cm处,穿刺针与人体矢状面成15~20°角。术中双向透视证实穿刺方向,当从左侧椎弓根入路时,进针点应位于10点位置;从右侧椎弓根入路时,进针点应位于2点位置(彩图5-4-10,彩图5-4-11)。
经椎弓根进针法是最常用的穿刺途径,具有以下优点:①明确的解剖标志共定位及穿刺;②避免引起其他结构(如神经根、肺)的损伤;③通过椎弓根能高效地完成手术,经椎弓根途径能防止骨水泥反流时漏到椎间孔。
图5-4-7 颈椎前路穿刺正位定位
图5-4-8 颈椎前路穿刺侧位定位
图5-4-9 颈椎前侧路PVP
图5-4-10 椎弓根入路进针点示意图
图5-4-11 进针点位于椎弓根影的2或10点处
(3)椎弓根后外侧入路
椎弓根后外侧入路可用于难以进行椎弓根入路的情况,如椎弓根小、椎弓根裂或椎弓根螺钉等器械。穿刺入路基本与椎弓根入路相同。皮肤切口应位于棘突外侧三横指宽。在胸椎中进行这种方法时,应避免胸膜损伤和血胸。套管针应位于椎体的前1/5~1/4处,应评估骨水泥渗漏,如果严重,应更换套管针尖的位置,并应重新检查渗漏,如前所述。
(4)单侧、双侧椎弓根穿刺的选择
依据手术前常规的X线正位片,第一步从明显压缩的一侧椎弓根穿刺并注入骨水泥,假如手术中,经单侧椎弓根注入填充不足时,这时有必要考虑另一侧辅助注入。一般来说,单侧椎弓根穿刺的创伤比较小,所需手术时间短,穿刺次数少,从而减少了器械费用和放射暴露。双侧椎弓根穿刺能够更好获得骨水泥的填充,并且减少各侧椎体注射时的压力,从而降低了骨水泥渗漏的危险。
(三)椎体穿刺
在C臂透视下或CT引导下进行穿刺,在穿刺过程中,应采用分步进针法,反复多次观察并调整进针角度及深度,避免伤及动脉。
在X线透视下确定椎弓根的位置,常规消毒铺巾后,在拟定的穿刺通路采用1%利多卡因行全层局麻至骨膜,穿刺针逐层刺入进入到椎板皮质,正位X线透视证实针尖位于椎弓根外上象限,由外上向内下经椎弓根内穿入,直至针尖抵达椎体的前中1/3交界,应避免穿破椎体前方皮质,导致前方结构受损(图5-4-12、图5-4-13、图5-4-14、图5-4-15)。
(四)骨水泥注射
1.操作过程
穿刺完成后,按说明书推荐比例配制骨水泥,在稀粥期用加压注射器抽取,待骨水泥进入牙膏期时,即可向椎体内注射。注射骨水泥前可先注射造影剂以检查是否有血管渗漏。如果血管渗漏严重,则应改变套管针尖端的位置,并应使用造影剂注射再次检查是否存在血管渗漏。当骨水泥到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免PMMA进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后,应在骨水泥硬化前拔针(图5-4-16,图5-4-17)。
图5-4-12 穿刺针进入椎弓根(正位)
图5-4-13 穿刺针进入椎弓根(侧位)
图5-4-14 穿刺针到达要求部位(正位)
图5-4-15 穿刺针到达要求部位(侧位)
2.骨水泥用量
关于PKP术中到底注射多大量的骨水泥更合适,目前尚无统一意见。一般来说,胸椎需要3~4ml,腰椎需要4~5ml。Baroud等认为骨水泥渗漏与其注射量呈正相关,胸椎骨折的注入量5~6ml、腰椎骨折的注入量7~9ml比较合适。Bellkoff等通过实验发现,若要恢复胸椎、胸腰椎、腰椎强度,只需分别注入骨水泥4ml、8ml、4ml,而各部位只需要注射2ml骨水泥即可恢复其刚度。Nieuwenhuijse等通过研究认为,对椎体压缩性骨折引起的疼痛,行PVP时缓解患者疼痛的骨水泥最佳注射量为椎体体积的24%。Molloy等则认为椎体骨折后其强度和刚度的恢复与注入的骨水泥剂量无明显相关性。所以,在保证疗效的前提下建议使用小剂量骨水泥治疗椎体压缩性骨折。
图5-4-16 骨水泥注射中
图5-4-17 骨水泥注射完成
3.骨水泥材质。
目前临床上最常用的填充材料是PMMA,它的生物惰性,易于处理,良好的生物力学强度和成本效益,使PMMA成为骨水泥的理想选择。然而,PMMA推注椎体后经过一定时间会产生发热聚合反应,凝固后硬度很大,发生骨水泥渗漏后去除难度较大,故新型骨水泥的研制越来越受到重视。磷酸钙(calcium phosphate,CAP)水泥是一种新型、可生物降解、生物相容性较好的可注射填充材料,而且不放热,无细胞毒性。但是其刚度恢复相比PMMA较差,降解速度难以控制,遇到血液和体液后难以固化,这些缺陷引起的远期效应有待进一步研究。硫酸钙具有良好的生物相容性、可生物降解、聚合反应时无高热释放、影像学显影效果好、单体无毒性、良好的骨传导性和骨诱导性等优势,但其缺陷与磷酸钙水泥类似。
五、椎体后凸成形术
术前准备、体位、麻醉、穿刺技术与PVP基本相同。
患者俯卧位。操作前先将显像仪器在脊柱正位及侧位处放置。正位X线投照方向必须与椎弓根在同一直线上,终板呈一线影,两侧椎弓根的形状必须对称并与棘突的间距相等。侧位像确定椎弓根的倾斜度(由头侧向足侧倾斜)。在正位X线透视下定位进针点,即椎弓根卵圆形投影边缘的2点(右侧)或10点(左侧)处。在一侧椎弓根处离正中约三横指处钻入带芯穿刺针,由外上向内下缓慢穿入椎体。保持进针方向平行于椎弓根的上下缘,正位透视针尖影像应不超过椎弓根的内侧壁,侧位显示针尖到达椎体后壁,则进针方向正确。放入可扩张球囊,由后上向内下倾斜。连接已吸入造影剂的注射装置,在连续X线透视下观察球囊扩张和骨折复位情况(图5-4-18)。当骨折已复位或可膨胀式骨填充器(IBT)与椎体皮质相接触或IBT达到最大压力值或IBT达到最大容积时,停止扩张。球囊扩张满意后,吸出造影剂,取出球囊,将处于牙膏期的骨水泥注入椎体。通过X线机观察骨水泥的充盈情况,骨水泥将到椎体后缘后停止灌注,在骨水泥完全凝固前立即拔出通道(图5-4-19)。
图5-4-18 术中置入球囊后的影像
图5-4-19 术中扩张椎体的影像
六、PVP、PKP的临床疗效及并发症
(一)PVP、PKP的临床疗效
目前,PVP和PKP(彩图5-4-20)已成为公认的能够有效治疗椎体压缩性骨折的微创手术疗法,越来越多的患者愿意接受这种治疗方案,国内外均有大量文献报道PVP及PKP的有效性,多中心临床随机对照试验及循证医学研究证明,术后具有满意的镇痛和稳定椎体的作用。
图5-4-20 PKP手术器械
PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的长期疗效仍有争议,同时也存在并发症,如骨水泥渗漏、新发椎体再骨折等。对于伴有持续疼痛的压缩性骨折患者,传统治疗是卧床休息、镇痛、腰带固定、物理疗法等,但这些保守治疗只有部分有效,大约有1/3的患者遭受持续性疼痛、进展功能受限和活动缺失。
(二)PVP及PKP手术并发症
PVP的并发症主要是骨水泥渗漏,一项研究发现术后近50%的患者会出现局部并发症。然而,超过95%的并发症主要是泄漏到周围组织和椎旁静脉栓塞,成为无症状型并发症,对治疗结果没有影响。文献报道PKP临床并发症较低,一般低于10%,且多数研究认为其并不导致严重的临床后果。根据临床PVP、PKP并发症的严重程度做简介。
1.轻度并发症
术后疼痛短暂加剧;短暂性动脉低血压;水泥渗漏到椎间盘间隙或进入椎旁软组织;或造成新的椎骨骨折。
PKP、PVP术后疼痛暂时增加的情况很少发生。它是由PMMA产热引起的炎症反应的结果。这种疼痛很少持续超过几个小时,可以使用镇痛药(甾体或非甾体)治疗。
瞬发性动脉低血压是一种较罕见的并发症,可由注射PMMA引起,虽然目前发生机制尚不明确,但它往往可自行缓解。
PKP、PVP期间水泥渗入椎间盘虽然没有明确的临床后果,但可造成相邻椎体骨折的风险增加。因此,建议在针从椎骨的中心横向和远的地方在位于中央的断裂,调整水泥稠度使得水泥更黏稠,使其不易发生渗漏。此外,调整到较小体积的水泥也可以降低泄漏的风险(并且可能仍然提供足够的稳定性和疼痛缓解),当发生椎间盘泄漏时立即停止注射。
骨水泥漏入椎旁软组织(图5-4-21)发生率在6%至52%之间,通常不会引起严重的后果。大量骨质疏松症患者在手术后出现新的骨折,这些新骨折中有三分之二发生在与先前治疗相邻的椎骨中。
图5-4-21 骨水泥渗入椎旁软组织和肌肉
2.中度并发症
重度并发症包括感染,水泥渗漏到硬膜外或椎间孔。
任何经皮手术都有感染的风险。这是一个可以消除的并发症。可造成椎间盘炎,骨髓炎,甚至是硬膜外感染,需要手术以去除。
骨水泥外渗到硬膜外或椎间孔是一种罕见的并发症。如果不采用CT检查,临床上大多数病例不会被发现。Chiras等报道由于骨水泥渗漏压迫脊髓造成的截瘫发生率只有0.4%。这种情况发生在穿刺针穿过椎板而不是椎弓根,特别是在椎弓根较小的胸椎中,往往导致非常严重的并发症。
3.严重的并发症
严重的并发症通常与水泥渗漏到椎旁静脉(图5-4-22)有关,导致肺栓塞、心脏穿孔、脑栓塞甚至死亡。椎旁静脉渗漏可能是由于高血管病变和水泥液体稠度的结合。这种渗漏也可能产生神经根痛。肺水泥栓塞是椎体成形术的罕见并发症,它可以是无症状的,据报道发生率高达4.6%,并且与椎旁静脉渗漏的频率直接相关,但与治疗的椎体数量无关。如果有症状,患者则会感觉胸部不适、低血压、呼吸困难,可以立即或延迟发作,最终可能导致死亡。治疗手段:吸氧;短期抗凝;Ⅳ类固醇;或者在严重的情况下,使用导管辅助介入技术进行Ⅳ类固醇治疗。
心脏穿孔是椎体成形术中极为罕见的并发症,文献中只有一例病例报告,可能致命,是心包积血和心脏压塞的原因。
图5-4-22 骨水泥椎旁静脉渗漏
(三)并发症的预防措施
1.术前选好合适病例,CT检查椎体后壁完整性,剔除椎体后壁破裂者;
2.选择腰椎的经椎弓根路径并选择胸椎中的肋椎交界处。
3.精准熟练的穿刺技术穿刺过程中尽可能避免皮质损伤。
4.按照制造商的建议优化水泥调配比例,不改变建议粉末聚合物和液体聚合物的比例。
5.在注射前确定最佳水泥黏度,防止过早浆状推注,注射过程应全程在X线透视下完成,以减少渗漏。
6.骨水泥推注压力不应过大,适可而止,骨水泥推注的量和治疗效果并不成正比关系。如果发生水泥渗漏,建议停止手术。
(张照庆 武 欢)
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