问诊
十问篇
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,
九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,
再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
(一)问寒热
恶寒:加衣被,近火取暖,寒热不减(外邪侵袭,卫阳被遏);
畏寒:加衣被,近火取暖,寒热缓解(阳气不足,失去温煦);
恶风:遇风觉冷,避之可缓。
1.恶寒发热
恶寒发热,卫阳被遏不能达于肌表则恶寒,邪正相争则发热。
恶寒重发热轻:风寒表证;
发热重恶寒轻:风热表证;
发热轻而恶风:伤风表证。
2.但寒不热
实寒:寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病);
虚寒:素体阳虚,不能温煦肌表(久病)。
3.但热不寒:壮热、潮热、微热
但热不寒是指病人只发热而无怕冷感觉的症状:里热证。
壮热:指患者自觉热甚,或恶热,喜弃衣被,扪之肌肤烙手,测其体温在39℃以上者。
潮热:病人定时发热或定时热甚,有一定规律,如潮汐之有定时。
1)日晡潮热:热势较高,日晡热甚,兼腹胀便秘等。属阳明腑实证。下午3~5时热甚;
2)骨蒸潮热:午后和夜间有低热。多属阴虚火旺;
3)湿温潮热:午后明显,身热不扬。多属湿郁热蒸;
4)瘀血潮热:午后和夜间有低热,兼见肌肤甲错,舌有瘀点瘀斑,属瘀血积久,郁而化热。
微热:长期发热而热度不高或自觉发热而体温正常:气虚、血虚、阴虚、气郁导致。
小儿夏季热(气阴不足):夏季气候炎热时长期发热,兼见烦躁、口渴、无汗、多尿至秋凉时不治自愈。
4.寒热往来
往来无定时:少阳病;
往来有定时:疟疾。
(二)问汗
特殊汗出:自汗、盗汗、绝汗、战汗。
局部汗出:头汗、阴汗、半身汗、手足心汗。
1.自汗与盗汗
自汗:气虚证和阳虚证;
盗汗:阴虚证;
自汗与盗汗并见:气阴两虚证。
2.绝汗:大汗不止
亡阳之汗:冷汗淋漓(如水);
亡阴之汗:汗热而黏腻如油。
3.战汗:邪正交争,疾病好转或恶化的转折点。
先恶寒战栗,而后
A.汗出的症状汗出后热退脉缓:邪去正安;B.汗出后仍身发高热,脉来急疾:邪盛正衰。
黄汗:风湿热邪交蒸。
4.局部汗出(头汗、半身汗、手足心汗、阴汗)
头汗:上焦热盛;中焦湿热;虚阳上越。
半身汗:中风、痿证、截瘫。
手足心汗:阴经郁热;阳明燥热;脾虚运化失常;中焦湿热郁蒸证。
阴汗:下焦湿热郁蒸。
濈然汗出多出现在阳明热证之初,伤津不重,故全身皆有汗出,而手足濈然汗出和手足漐漐汗出多出现在阳明化燥成实,伤津较重的阶段,所以,都表现为手足汗出。
(三)问疼痛“不通则痛”“不荣则痛”。
1.疼痛的性质及其临床意义
胀痛:气滞;
刺痛:瘀血;
冷痛:寒证;
灼痛:热证;
重痛:湿邪困阻;
酸痛:风湿侵袭,气血亏虚,肾虚,气血不运;
绞痛:瘀血、气滞、结石、虫积;
空痛:阴精不足、气血亏虚;
隐痛:精血亏虚,或阳气不足;
走窜痛:气滞,行痹;
固定痛:瘀血、寒湿、湿热、热壅血瘀;
掣痛:筋脉失养、筋脉阻滞不通所致。
2.头痛
阳明经:前额部连眉棱骨痛;
少阳经:侧头部痛,痛在两侧太阳穴附近为甚;
太阳经:后头部连项痛;
厥阴经:巅顶痛;
太阴经:全头重痛;
少阴经:脑中痛,或牵及于齿。
3.胸痛
左胸心前区憋闷作痛,时痛时止:胸痹;
胸痛彻背,背痛彻心,面色青灰,手足青冷:真心痛;
胸痛,颧赤盗汗,午后潮热,咳痰带血:肺痨;
胸痛,壮热,咳吐脓血腥臭痰:肺痈。
4.胁痛
胸胁胀满,口苦,苔黄腻:肝胆湿热;
胸胀痛,易怒,气恼加重,脉弦:肝郁气滞;
胁痛,患侧肋间胀满,咳唾引痛:悬饮痛,饮停胸胁。
5.脘痛:
实证:进食后疼痛加剧;
虚证:进食后疼痛缓解;
突然剧痛暴作,出现压痛及反跳痛:穿孔;
疼痛失去规律,痛无休止而明显消瘦者:胃癌。
6.腹痛
大腹:脾胃;
小腹:膀胱、大小肠及胞宫;
少腹:肝经;
全腹痛,有压痛及反跳痛:腹部脏器穿孔;
脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛,向大腿内侧及阴部放射,尿血:结石。
7.腰痛
腰部经常酸软而痛:肾虚;
腰部冷痛沉重,阴雨天加重:寒湿;
腰部刺痛,或痛连下肢:瘀血阻络;
腰部突然剧痛,向少腹部放射,尿血:结石阻滞。
(四)问头身胸腹
1.头晕
头晕而胀,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦数:肝火上炎;
头晕胀痛,头重脚轻,舌红少津,脉弦细:肝阳上亢;
头晕且重,如物裹缠,胸闷呕恶,苔白腻:痰湿内阻。
2.胸闷
胸闷,心悸气短:心气不足,或心阳不足;
胸闷,咳喘痰多:痰饮停肺。
3.腹胀
喜按:虚证,如:脾虚;
拒按:实证,如:胃中积滞。
鼓胀:腹部胀大如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴露。
(五)问耳目
1.问耳
耳鸣,实:突发耳鸣,声大如雷,按之鸣声不减,“耳鸣如潮”。
耳鸣,虚:渐起耳鸣,声细如蝉,按之可减,“耳鸣如蝉”。
2.问目
1)目痛:
红肿疼痛明显:肝火上炎,暴发火眼等;
微痛并感干涩:阴虚火旺。
2)目眩:眩晕症。
3)目昏:视物不清(视力减退);
雀盲:每至黄昏视物不见;
歧视:视一为二。
(六)问睡眠
1.失眠:阴虚;
2.嗜睡:阳虚。
(七)问饮食与口味
1.渴不多饮:
渴不多饮,兼身热不扬,头身困重,苔黄腻:湿热证;
口渴饮水不多,兼身热夜甚,心烦不寐,舌红绛:温病营分证;
渴喜热饮,饮水不多,或饮后即吐:痰饮内停;
口干但欲漱水而不欲咽,兼面色黧黑,或肌肤甲错:瘀血内停。
2.食欲与食量
消谷善饥,兼多饮多尿,形体消瘦:消渴病;
消谷善饥,兼大便溏泄:胃强脾弱;
饥不欲食:胃阴不足。
3.除中:
危重病人,本来毫无食欲,突然索食,食量大增,胃气败绝。
4.口味
口淡:脾胃虚弱证,寒证;
口甜:脾胃湿热或脾虚;
口黏腻:痰热内盛、湿热蕴脾及寒湿困脾;
口酸:肝胃郁热或饮食停滞;
口涩:燥热伤津,或脏腑热盛;
口苦:心火上炎或肝胆火热;
口咸:肾病或寒水上泛。
(八)问二便
1.大便异常
1)便质异常
完谷不化:脾虚、肾虚或食滞胃肠;
溏结不调(时干时稀):肝郁脾虚,肝脾不调;
大便先干后稀:多属脾虚。
2)排便感异
肛门灼热:大肠湿热;
里急后重:湿热内阻;
排便不爽:湿热蕴结、肝气犯脾,食滞胃肠;
滑泻(脾虚中气下陷):脾肾虚衰;肛门重坠。
2.小便异常
尿次异常
小便频数,小便短赤,频数急迫:湿热蕴结下焦;
小便频数,小便澄清,夜间明显:肾阳虚或肾气不固。
癃闭
小便不畅,点滴而出为“癃”;小便不通,点滴不出为“闭”。
实证:湿热蕴结、瘀血、结石、湿热、败精阻滞、阴部手术;
虚证:老年气虚,肾阳不足,膀胱气化不利。
排尿感异常
小便涩痛:湿热蕴结,膀胱气化不利;
余沥不尽:肾气不固,膀胱失约;
小便失禁:肾气不固,下焦虚寒;
遗尿:肾气不固,膀胱气化失约。